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Que el lector sea capaz de establecer los factores de riesgo, el diagnóstico

diferencial, el valor de los diferentes estudios de gabinete así como el
tratamiento médico y las indicaciones de tratamiento quirúrgico. ?

  ?

Êl reflujo gastroesofágico (RGÊ es un evento fisiológico presente en todas

las edades; el de tipo ?
 es aquel que es capaz de producir
enfermedad. Por lo tanto, se puede considerar a la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ÊRGÊ como el cuadro clínico secundario al retorno
anormal del contenido gástrico al esófago. Ên la mayor parte de los casos el
RGÊ es de tipo? 

 es decir, no se relaciona con anomalías anató-
micas sino con alteraciones funcionales; se considera de tipo se  

cuando está vinculado a anomalías anatómicas como la hernia hiatal. No se
conoce la prevalencia de la ÊRGÊ en la población general en nuestro medio,
pero es una causa común de consulta en pediatría, en pa rticular en menores
de un año. ?

     cc ?

No se ha identificado ninguno relacionado con la ÊRGÊ de tipo primario. ?
 
c ?

„os pacientes con ÊRGÊ tienen diversas alteraciones funcio nales en las que
participan el esófago, el estómago y el duodeno, posiblemente mediadas por
gastrohormonas. „a conse- cuenciafinal es un patrón de RGÊ anormal que
condiciona una exposición prolongada y recurrente del esófago al ácido
clorhídrico y a los pepsinógenos del jugo gástrico, dando lugar alas
manifestaciones clínicas de la ÊRGÊ y a esofagitis péptica. ?

 ?

No parece intervenir. ?

   !c"##"  ?

Programas informativos sobre el RGÊ y la ÊRGÊ a la comunidad.

c !cc $ # ?
No existe. „a detección temprana de la ÊRGÊ se debe realizar en las visitas
periódicas al médico familiar o pediatra. ?

     ?

## "% #&
 #c # ?

Êl RGÊ es un evento fisiológico normal que se presenta con ca racterísticas

particulares desde etapa de RN hasta la vida adul ta. Cuando participan
factores funcionales propios del huésped, condicionan un patrón de RGÊ
anormal y originan las diversas manifestaciones clínicas de la ÊRGÊ. Êntre
estos factores se pueden mencionan ?
#&actividad motora propulsiva desorganizada del cuerpo esofágico;
&periodos de presión disminuida del esfínter esofágico inferior;
&retraso del vaciamiento;
&gastroduodenitis péptica;
c&alteraciones en el complejo migratorio motor;
$& reflujo duodenogástrico anormal;
&hipogastrinemia;
'&la hernia hiatal es una anomalía anatómica que en algunos casos se
asocia
a ÊRGÊ, con lo cual favorece la incompetencia del esfínter esofágico
inferior.
„a ÊRGÊ es relativamente frecuente en los niños con daño neurològico,
quizá en relación con lesión del sistema nervioso au tónomo. ?
Ên la mayor parte de los casos, estos trastornos funcionales suelen corregirse
de manera espontánea con el crecimiento ydesarrollo, ya que a los 12 meses
85% de los casos con ÊRGÊ patológico se habrá resuelto y a los cuatro años
98%.?
##"% # ?

„as manifestaciones clínicas suelen presentarse en los prime ros días o

semanas de la vida y se presentan a diferentes niveles: ?
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1.2
 Êl diagnóstico del RGÊ y de la ÊRGÊ es clínico y
ante la sospecha debe manejarse como tal. Sin embar go: ?
a.?si se desea comprobar la presencia del RGÊ y determinar si éste es
fisiológico o patológico, el estudio indicado es la pH-metria de 24 h;
b.?si se quiere determinar si es primario o secundario, porque existe duda
de un proceso obstructivo o de malformación del tracto
gastrointestinal, deberá solicitarse una SÊGD;
c.?si existe sospecha de esofagitis o estenosis esofágica, se debe
considerar realizar endoscopia con toma de biopsias: la SÊGD también
es útil en caso de estenosis esofágica y hernia hia tal;
d. si se requiere conocer el vaciamiento gástrico, sin duda el mejor estudio
es el gammagrama con ^Tc oral, aunque también puede valorarse por
ultrasonido. ?
2. 2    
    . Serie
esofagogastroduodenal (SÊGD . Sensibilidad diagnóstica de 50%. Ên
condiciones normales un lactante puede presentar de 3 a 4 episodios de
RGÊ en 5 min de fluoroscopia, los cuales disminuyen hasta. 1 o 2 para el
año de edad, por lo cual la presencia radiológica de RGÊ no es necesaria -
mente anormal, por lo que la SÊGD no puede diferenciar entre RGÊ
fisiológico y patológico. „a SÊGD es de gran utilidad para detectar ÊRGÊ
secundario a obstrucción, malformación congènita del tracto digestivo,
hernia hiatal y estenosis esofágica, además de dar in formación gruesa
sobre la motilidad esofágica. „a fluoroscopia es útil en el caso de menores
con alteración de la mecánica de la deglución, en especial aquellos con
daño neurològico. 3 
'  %+! Se consi-
dera el estándar de ?   para el diagnóstico de RGÊ y de ÊRGÊ. Ês
conveniente que se realice durante 24 h, ya que el RGÊ patológico se
presenta con mayor frecuencia porla noche. Êste procedimiento está
indicado en la evaluación preoperatoria de ÊRGÊ, en menores con mani-
festaciones atípicas o irritabilidad (llanto incontrolable , en casos sin
respuesta al tratamiento, en síntomas respiratorios crónicos y apnea. ?
    (4  
 Êste procedimiento
permite identificar las consecuencias de la ÊRGÊ sobre la mucosa
esofágica (esofagitis péptica , anormalidades anatómicas como la hernia
hiatal, complicaciones como la estenosis esofágica y el esó fago de Barrett
(metaplasiadel epitelio esofágico, que es un factor de riesgo para
desarrolla de adenocarcinoma del esófago . ?
3   Su principal indicación es la confirmación de
acalasia (trastorno motor del esófago que se presenta como una
obstrucción funcional de la unión esofagogástrica y que puede producir
un cuadro clínico similar al de laÊRGÊ. Suele ser útil en el estudio de
casos de disfagia crónica en los que se ha descartado estenosis.

    56 Ês el procedimiento de mayor
utilidad para evaluar el vaciamiento gástrico. Permite además identificar
episodios de RGÊ con una sensibilidad similar a la de la SÊGD. ?
3.6  „os objetivos terapéuticos son modificar y mejorar factores
que condicionan RGÊ, mantener un es tado nutricio óptimo, evitar
complicaciones como la estenosis esofágica y disminuir la ansiedad
familiar. 3   
 y . „as medidas iniciales pueden ser
 eficaces e incluyen posición semi-Fowler (elevación de la cabecera de la
cuna en decúbito dorsal o lateral , e instrucción al familiar sobre la técnica
de alimentación. Se recomienda espesamiento de la fórmula mediante la
adición de cereal de arroz (50 a 20 g por biberón , o bien con el uso de
fórmulas comerciales antirre- flujo adicionadas de almidón de maíz (SMA
AR, Nan AR . Êstas fórmulas se consideran como antirregurgita-?
?
es exclusivamente sintomático y están in dicadas en lactantes con RGÊ
fisiológico. ?
## c$##"!  ?

„os?
? 
 alcalinizan o neutralizan la acidez gás trica y, al

disminuir la esofagitis, mejoran la presión del esfínter esofágico inferior. Êl
gel de hidróxido de aluminio y magnesio se maneja a 1 m„
g dosis, 4 a 8
dosis diarias por 6 a 8 semanas. ?
„os?   ? ?   ?  como la ?

 son eficaces
para controlarlos síntomas de RGÊ y están indicados en casos de RGÊ con o
sin esofagitis. Su dosis es de 1 a 3 mg
g dosis cada 12 h por 8 a 12
semanas. ?
„os?   ? ? 
? 

? ?   han demostrado ser muy
eficaces en el manejo delaÊRGÊ, en particular cuando existe esofagitis
péptica. Êl ?

 se maneja de 1-3 mg
g día en una dosis por 8 a 12
semanas con efecto máximo si se administra 30 min antes del desayuno. Êl ?


 a dosis de 1 a 2 mg
g día cada 12 h, también puede usa rse en
pacientes pediátricos, con resultados equivalentes a los del omeprazol. ?
„os medicamentos?   se han utilizado por decenios en el
tratamiento de la ÊRGÊ. „a? 

se consideró el procinétíco de
elección por años, pero evidencias recient es de efectos cardiovasculares
adversos (arritmia y alargamiento del QT han establecido controversias en
su manejo. Êstá contraindicada en pacientes con cardiopatia congènita, QT
prolongado congènito, desequilibrio acidobásico y electrolítico, diarrea y
convulsiones. No se debe utilizar de manera simultánea con macrólidos
(claritromicina o eritromicina , antirretrovirales,
etoconazol o sus
derivados y jugo de toronja, ya que inhiben la vía metabòlica del citocromo
P450. Dosis: 0.2 mg
g dosis, 3 a 5 dosis, 8 a 12 semanas. ?
„a?



es un procinético que ha mostrado efi cacia en el
manejo de la ÊRGÊ; no se recomienda en menores de un año de edad por la
posibilidad de efectos extrapiramida - les. Dosis: 0.2 mg
g dosis, 3 a 5
dosis, 8 a 12 semanas. ?
Êl? 


 ?    deberá ser valorado en casos con estenosis
esofágica, episodios de ahogamiento asociados a RGÊ, hernia hiatal con
esofagitis péptica, RGÊ severo en niños con o sin alteración en la mecánica
de la deglución, neumonía recurrente y asma grave.?

  c'# " # ! ?

„a secuela de mayor trascendencia es la estenosis esofágica, la cual origina
desnutrición, anemia por hemorragia oculta e im- pactación de cuerpos
extraños. Êl manejo de la estenosis debe dirigirse a la rehab ilitación del
esófago enfermo combinando el tratamiento médico antirreflujo, la
funduplicatura y las dilataciones esofágicas. Ên casos seleccionados y
cuando hay fia- caso en la rehabilitación, se puede realizar sustitución del
esófago por colon o estómago. Durante la rehabilitación, es necesario el
manejo psicológico y emocional tanto del enfermo como de la familia. ?
  ?

Asistir a centros de tercer nivel para observar los algoritmos de diagnóstico

y tratamiento de los pacientes con ÊRGÊ de los diferentes grupos etarios y
reafirmar la aplicación de criterios terapéuticos. ?


   #  ?
Corresponde a este nivel la diferenciación del RGÊ fisiológico del
patológico, el tratamiento de los casos no complicados, la identificación de
factores de riesgo y ante la necesidad de estudios especializados, el envío al
nivel correspondiente. ?
c #  ?

Corresponde al pediatra la detección de la ÊRGÊ y el trata miento de los

casos no complicados, entre los que se ubican la mayor parte de los niños
con ÊRGÊ. Ante problemas de diagnóstico, de diagnóstico diferencial o de
tratamiento, referir al paciente a un servicio de gastroenterología pediátrica. ?
c # ?

„a realización y evaluación de estudios especiales para diag nóstico y

diagnóstico diferencial como medición del pH esofágico, estudio
gammagráfico de vaciamiento gástrico, endosco - pia y manometría
esofágica, corresponden al tercer nivel de atención por un servicio de
gastroenterologíapediátrica. Casos seleccionados en este mismo nivel
podrían referirse al servicio de cirugía pediátrica para tratamiento quirúrgico
junto con la participación de servicios de apoyo para la rehabilitación social
y emocional del paciente y de su familia. ?


 ?

ö. „as siguientes aseveraciones son ciertas en el lactante ?

con enfermedad por reflujo gastroesofágico, excepto: ?
a.?Ês una enfermedad de etiología desconocida en la que ocurren
alteraciones de las funciones motoras del esófago y del estómago, así
como de la secreción gás trica;
b.?el espectro clínico es amplio y puede originar mani festaciones
digestivas y del aparato respiratorio alto y bajo;
c.?en la evaluación clínica del lactante con reflujo gas troesofágico están
indicados estudios de gabinete en todos los casos;
d.?los casos con reflujo gastroesofágico no complicado pueden manejarse
inicialmente con posición semi- Fowler y espesamiento de la fórmula;
e.?broncoaspiración, estenosis esofágica y desacelera ción del crecimiento
son indicaciones de tratamiento quirúrgico antirreflujo.
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Êl concepto de estreñimiento o constipación implícala presencia de uno o

más de los siguientes síntomas: evacuación dura, escíbalos, defecación con
esfuerzo y o dolorosa, evacuación de heces grandes que pueden tapar el
inodoro o evacuaciones en frecuencia menor a tres por semana, en ocasiones
asociadas a dolor abdominal recurrente o a encopresis, Silos síntomas per-
sisten por lo menos durante dos semanas enlaciantes y preesco- lares y por
más?  12 semanas en escolares y niños mayores, se define como?
 
 ?    Éste usualmente no tie ne como causa subyacente
una enfermedad estructural, endocrina o metabólica y en esos casos se
define como? 
?Cuando tiene como etiología una de estas causas, se
considera   
 „a encopresis se define como una expulsión fecal
crónica o la aparición de materia fecal en la ropa interior de un niño o niña
con una edad de desarrollo de cuatro años o más cuya an atomía de colon y
recto es normal. ?
Êl estreñimiento es un problema frecuente en pediatría. Por lo menos 3%
délas consultas al pediatra general y 10 a25% de los casos que se remiten al
gastroenterdlogo pediatra se deben a estreñimiento crónico. ?

     1
  2 ?

cc?

„a leche materna, el tipo de fórmulas utilizadas y la introduc ción de

alimentos sólidos puede afectar el patrón de evacuacio nes. Êl estreñimiento
es favorecido por dietas bajas en fibra, ingestión de pocos líquidos y por la
pérdida neta de los mismos, infecciones como enfermedad de Chagas y
tuberculosis intestinal. Algunos medicamentos causan estreñimiento como
un efecto secundario; entre ellos se pueden mencionar antiinfla matorios no
esteroideos, anticonvulsivantes, antisicóticos, antidepresivos,
antiespasmódicos, minerales y bario para estudios radiológicos. ?
 
c?

„a frecuencia de las evacuaciones se ha determinado en diferentes edades

pediátricas; los lactantes tienen un promedio de 3 a 4 evacuaciones .al día
durante la primera semana de vida y esta frecuencia disminuye a un
promedio de 1,4 evacuaciones por día a los 2 años de edad y 1.0 a los 4 años
de edad (cuadro 20-11 . Ês probable que factores genéticos se asocien a
estreñimiento crónico funcional (ÊCF , pues se ha documentado que en más
de 60% de los niños con estreñimiento funcional, sus ?
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padres y o hermanos también lo padecen; tal vez por trastornos de la

motilidad, modulados por factores ambientales. ?
 „os defectos anatómicos o estructurales, trastornos endocri nos y
metabólicos y causas neurológicas ocasionan estreñimiento de origen
orgánico por mecanismos diversos. ?
 cc?

›n modo de vida sedentario puede predisponer al estreñimien to. Êl estrés y

los cambios en la vida diaria pueden alterar la fre cuencia de las
evacuaciones, como ocurre durante vacaciones, campamentos, el regreso a
clases la disponibilidad de baños. ?

   !c"##"  ?

„os hábitos tanto de alimentación como de defecación en niños y
adolescentes, además de influir en la salud inmediata, pueden tener un
impacto positivo o negativo en su salud futura como adultos. ?
c !cc%$ # ?

Ên el tracto gastrointestinal la fibra dietética tiende a prolongar el

vaciamiento gástrico y en el intestino grueso suaviza y agranda las heces,
disminuyendo el tiempo que la materia fecal permanece en el colon. „a
Academia Norteamericana de Pe diatría recomienda una ingestión diaria de
fibra dietética de 0.5 g
g y la Fundación Nort eamericana para la Salud
recomienda que la ingestión mínima diaria de fibra dietética en niños y ado -
lescentes de 2 a 20 años de edad sea de la edad del niño + - 5 g. Êl consumo
de líquidos recomendado en conjunto con la fibra es de 1 500 a 2 000 m„ (6
a 8 tazas al día , para lograr un contenido de agua suficiente que favorezca
heces blandas. ?

     ?

## "% #&
 #c # ?

Êl organismo desarrolla mecanismos especiales de control para evitar la

salida involuntaria de gases, heces y orina. „a regulación inconsciente de la
defecación es un fenómeno normal después del nacimiento. „a regulación
consciente se alcanza
promedio a los 28 meses de edad. „a?   
?
 es la capacidad del
organismo para saber el momento en que está llena la ampolla rectal, para
discriminar si el material presente incluye heces formadas, líquidas o gases y
para retener dicho material hasta que sea conveniente su expulsión. „as
estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecación son el
esfínter anal externo, el músculo puborrectal, el esfínter anal interno y el
recto........?
##"% # ?

„a fisiopatología del estreñimiento crónico funcional en niños no se conoce

totalmente y quizá sea un evento multicausal; los factores asociados que
parecen desempeñar algún papel fisio- patológico incluyen al circulo vicioso
de defecación dolorosa con retención de heces (figura 20-11 , factores
genéticos en forma de trastornos de la raotilidad intestinal y factores dietéti -
cos. Con frecuencia el estreñimiento funcional se asocia a eva cuaciones
dolorosas o dolor anorrectal, de lo que resulta reten ción voluntaria de las
heces para evitar una defecación no placentera; los eventos que pueden
llevar a este círculo vicioso incluyen el temor al entrenamiento en el retrete,
cambios en la rutina de la dieta, eventos de estrés, enfermedades intercurren -
tes, no disponibilidad de inodoro o que el niño pospone la e vacuación por
estar ocupado. ?
„a retención prolongada de las heces puede llevar a acumula ción de ellas
en el colon distal, a reabsorción de líquidos y a un incremento en su tamaño
y consistencia. Cuando las paredes del recto se dilatan, puede ocurrir
manchado fecal o encopresis y después de varios días sin evacuar, el niño
puede presentar irritabilidad, distensión abdominal, dolor abdominal tipo
cólico y disminución de la ingestión de alimentos. ?

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Más de 90% de los casos pediátricos de estreñimiento son del tipo de
retención funcional. Êl diagnóstico del ÊCF es clínico y para ello se
recomienda realizar una historia clínica completa, con énfasis en el tiempo
de la primera evacuación después de nacer, tiempo de evolución, frecuencia
de las evacuaciones, consistenciay tamaño de las heces, si la defecación es
dolorosa o se ha presentado sangre en las heces y si el niño tiene dolor
abdominal. Ês importante interrogar sobre la ingestión de me dicamentos que
pueden asociarse a estreñimiento como anticoli- nérgicos,
anüconvulsivantes y antiinflarnatórios no esteroideos. ?
›n examen físico en el niño con estreñimiento debe incluir ૵además de
la exploración general y abdominal૵ la inspección de la región perianal,
con la cual se pueden diagnosticar entidades como ano ectópico y
enfermedad hemorroidaria, así como un tacto rectal para obtener datos que
pudieran sugerir enfermedad de Hirschsprung (ver tema . ?
›na?


? 
??

 puede ser muy útil al investigar la
presencia o ausencia de retención fecal, su exten sión y verificar si la
columna lumbosacra es normal en un niño encoprético sin masas fecales, en
niños que vehementemente rechazan el examen rectal o en aquellos muy
obesos.?
Êl papel principal de la?


 
?
 
 es en la evaluación de
niños con estreñimiento severo y refractario al tratamiento en quienes el
diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung necesita ser descartado.' ?
„a?  

? ? 
 es innecesaria en los casos de estreñimiento no
complicado; sin embargo, es particularmente útil en la iden tificación de
casos con enfermedad de Hirschsprung en los que se puede demostrar la
zona de transición entre el segmento aganglió- nico estrecho y el segmento
no afectado que se aprecia dilatado. ?
„a? 
? 
 ૵la que se puede obtener por succión o mediante una
miectomía transanal૵ permite obtener información histológica e
histoquímica de gran utilidad para el diagnóstico de enfermedad de
Hirschsprung u otras entidades con estreñimiento refractario como la
displasia ganglionar. ?
 #!  $cc #" ?

„os defectos anatómicos o estructurales congénitos que oca sionan

obstrucción completa del colon distal se diagnostican en el periodo neonatal
૵como son las anormalidades anorrecta- les૵, con un espectro de defectos
que van desde el ano imperforado hasta el ano desplazado en sentido
anterior, síndrome del tapón de meconio y enfermedad de Hirschsprung.
Cuando la pseudoobstrucción intestinal o la enfermedad de Hirschsprung
afectan un segmento largo del intestino delgado y grue so, se manifestará
durante la lactancia, pero si la enfermedad afecta un segmento corto, los
signos y síntomas pueden ser intermitentes y el diagnóstico puede retrasarse.
„os trastornos endocrinos y metabólicos pueden causar estreñimiento
secundario; estados de deshidratación, diabetes insípida, hipotiroidismo,
hipercalcemia y acidosis tubular renal. „as causas neurológicas pueden
consistir en lesiones de la médula espinal que provoquen alteraciones a nivel
del sacro. „os padecimientos del SNC yeriférico que a menudo conllevan
estreñimiento son parálisis cerebral, distrofias musculares y enfermedades
degenerativas. ?
## c ?

Para el tratamiento del ÊCF en niños se recomienda un es quema dividido en

etapas: ?
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recuperará progresivamente el calibre y la sensibilidad nor males en el
transcurso de algunos meses. ?
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„os niños con estreñimiento crónico funcional no presentan se cuelas. Êl

médico de primer contacto y la familia deberán estar atentos alas recaídas
que son comunes, sobre todo en niños con encopresi s, por lo que es
necesario reanudar el tratamiento farmacológico cuando el paciente presenta
una recidiva. ?

  c'# " # ! ?

Ên algunos casos se requiere la intervención o apoyo psicológi co,
orientación y consejo familiar; en otros es útil la biorretro-?
a ?
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