-FARMACOLOGIA _ CLINICA PARACapitulo 4 Agentes Antimicrobianos Hola! 2s este el eonsuttorio del Dr. Brown? Ayer fui operado deta encia y el Dr. Brown me ‘brescribié pldoras paraprevenir lainfeccidn. Estasme ocasionaron nduséas ahora tengo dolor {de estémago. ;Qué debo hacer? :Se relaciona este problema con fa medicacién? Los agentes antimicrobianos suprimen o des- fruyen el crecimiento de los microorganismos. Se dividen en dos categorias: antibidticos y sulfonamidas. En odontologia, los antibidti- 605 se emplean con mayor frecuencia, por lo ‘que se les considerar4 principalmente en este capitulo. La terapéutica antimicrobiana moderné se inicio cuando Paul Ehrlich traté la sifilis con arsfenamina y substancias quimicas orgéni- ‘eas. Tiempo después, en 1936, fueron intro- ucidas las sulfonamidas para el tratamiento de infecciones. Los antibidticos estuvieron disponibles clinicamente en 1941. Desde en- tonces, estuvieron a disponibitidad gran ni- mero de ellos, siendo constantemente eva- luados. ANTIBIOTICOS Los antibiéticos son substancias quimicas producidas originalmente por microorganis- ‘mos, y retardan o destruyen el crecimiento de Jos mismos. En la actualidad, algunos anti- bidticos son sintetizados quimicamente. El antibitico ideal debera: 1, Ser selectivo y efectivo contra los micro- organisms sin lesionar al hiiesped. ”2 2, Destruir alos microorganismos (accién bactericida) mas que retardar su crecimiento (aceién acteriostitica). 3. No volverse ineficaz como resultado de la resistencia bacteriana. 4. No ser inactivado por enzimas, protei- nas plasméticas 0 liquido tisular. 8. Alcanzar rapidamente niveles bacterici- das en el cuerpo y mantenerlos por largos pe- riodos. {6 Poseer los menas efectos audversos po- sibles. Dependiendo del antibidtico, existen varios ‘mecanismos de acci6n, como son los siguientes: 1. Inhibi lar. 2. Alteracion de Ia permeabilidad de la membrana celular bacteriana. 3. Alteracién de la sintesis de los compo- nentes celulares bacterianos. ‘4. Inhibicion del metabolismo celular bac- teriano. jon de a sintesis de la pared celu- CONCEPTOS GENERALES ara el entendimiento de la farmacologia de los antibidticos, es necesario describ ciertos terminos basicos. Resistencia — Losmicroorganismosa veces son resistentes 0 no se ven afectados por un antibiotico. La re- sistencia puede ser: (I) natural, esto es, que cst presente antes del contacto con la droga, © Q) adquirida y desarrollarse durante 1a exposicion ala droga. Fl desarrollo de aresis- tencia adquirida es genético, com un cambio cen el DNA del mieroorganisino, el cual se he- reda para subsecuente generacion. Una vez ‘que se desarrolla resistencia a un amtibietico, &ta persiste, por lo que se debe encontrar un ‘nuevo antibiético que pueda destruiralacepa resistente. Los microorganismos resistentesauna dro- ‘2a en particular frecuentemente som resisten- tesa otros agentes quimicos relacionados con clagente antimicrobiano. A esto ele denomi- cAPTULo 4 na resistencia eruzada, La resistencia cruzada cocasionalmente también puede ocurrir con dos agentes quimicos diferentes. ‘La resistencia alos antibioticos usualmente resulta por la nactivaci6n del antibiotico por ‘enzimas bacterianas, por el desarrollo bacte- riano de una ruta metabolica alterna no afec- tada por el antibidtico, 0 por alteraciones ‘quimicas en la bacteria que previenen el paso ola union del antibidtico. La efectividad del antibiotico puede verse reducida por una terapéutica inadecuada. Por ejemplo, si se administra una droga en una ctapa tardia delaenfermedad, ésta pudierano controlar el gran némero de microorganismos. En ocasiones, no se observa mejoria ‘aun cuando los microorganismos sean sen- sibles al antibidtico, Esto es un peligro adi- cional, ya que dosis bajas solo destruyen a los microorganismos mas débiles, permitiendo {que los més fuertes sobrevivan, multiplicando- se, y posiblemente tomandose resistentes a la droga. Por lo tanto, el amtibidtico sirve para permitirel erecimiento delos microorganismos ‘menos susceptibles sin la competencia de ta ‘bacteria mais susceptible ya destruida por el an- tibiético. A este fendmeno see denomina pre- sidn selectiva, El proceso de seleccién aumen- tado demicroorganismos menossusceptibles 0 dde microorganismos resistentes ocurre de una ‘manera escalonada. Por ello, es imperativo ‘que la concentracion del amtibidtico que mata- rita esos microorganismos sea alcanzada en el sitio de la infeccién, También esto puede ‘curr siel tratamiento noes osuficientemen- te prolongado, En vista de lo anterior, es im portante quclos pacientes tomen lamedicacion prescrita a los intervalos prescritos. También frecuentemente los pacientes suspenden de ma- nera prematura el tratamiento debido a que se “sienten mejor”, Finalmente, los antibidt cos pueden resultar inefectivos sino aleanzan los nivelesterapéuticos en donde se localiza la infeccién, o son antagonizados al interactuar ‘con otras drogas. Variable de actividad Este trmino se refiere a los diferentes tipos de ‘mieroorganismos que pueden ser afectadlosAGENTESANTIMICROBIANOS por un antibiético. Los antibidticos pueden afectar s6lo a unas pocas especies de microor- ganismos y poser una variable de accion tada, o afectar a una amplia variedad y poseer tuna gran variable de actividad. Los antibioti- cos de amplio espectro solo son necesarios sila {nfecci6n es causada por una variedad de mi- croorganismos. Con frecuencia, una infeccion causada por un microorganismo responder ‘mas facilmente a un antibidtico de espectro li mitado selectivo para ese microorganismo. Superinfecciones ‘Cuando los pacientes reciben antibioticotera- pia, la supresion de un grupo de microorganis- ‘mos puede permitir el crecimiento de otro gra- po de bacterias normalmente presentes, pero ‘que no causan enfermedad. En gran cantidad pueden producir una infeccién superimpuesta amada superinfeccion, Tipode accion Los antibiéticos son bacteriostaticos o bacteri cidas. Los bacteriostaticos inhiben el creci ‘miento ya multiplicaciOn de los microorganis- ‘mos, en tanto que los antibioticos bactericidas ‘matan o destruyen a los microorganismos (ver figura 4-1). En general, los antibioticos bacte- riostaticos alteran las vias metabolicas 0 sin- tesis de componentes celulares, En compara- cidn, las drogas bactericidas impiden la sinte- sis 0 funcion de la pared celular, de la mem- brana celular o de ambas. Cuando dos antibioticos bactericidas se ad- ministran juntos pueden ejercer un efecto ma- BACTERICIDA 3 ‘yor que cuando se administran por separado, ‘Acesto se le llama sinergismo amibidtico. Sin embargo, algunas veces cuando un antibi6tico bacteriostitico y uno bactericida seadministran Juntos, su efectividad se reduce. A esto se le Tama antagonismo. En la mayoria de las in- fecciones dentales, no es necesaria la tera- péutica combinada. Sin embargo, en la profi Taxis de pacientes con historia de fiebre reumética, siest4 indicadala terapeutica com- binada de antibidticos sinérgicos, ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGIA Los antibiéticos mas utilizados en odontologia se encuentran en el cuadro 4-1, los cuales se enlistan de acuerdo ala frecuencia de uso, sien- doen primer término los més coménmente uti- Cuadro 4-1, Antibidticos utiizados en odontologia Aecion Antibidtico Becteriostatico Bactoricida oniciinav 7 Pentel y ‘mpiina y Enomicinas J y 2 Cetalosporinas v Nistatna y Bacivacina / Lincemicina J Vancomicing Estreptomicina i + astimorico = io uss BACTERIOSTATICO © + aximoTico = © SIN CRECIMIENTO Figura 41 Modo de accion de los antipistices. ei“4 lizados. La dosis varia deacuerdo con la droga cempleada. ‘Sin embargo, con la administraci6n oral, la Ninos: Dosis igual que ‘en adultos. Sin ombar Feducir cada dosis Setv durante 30 min, ar W2h antes del pro- ‘ceaimiento y entonces 00 mg de entromicina ‘cada 6h por 8 costs ‘nos: Vancomicina, 20markg IV por 30 min ‘at como antes la do- sis simple que no ax oda a el auto, y Ta dosi total que no exceda de 45 gikg par 28 h Segue oper eritomicina (omaha) cada an ord dosis ° Aduitos: Peniclina ‘acuosa 1,000,000 de ‘unidades, ms pent lina G precaina 600,000 unidades, 1M; ademas estrepromict- fha(t @)30.min antes al procedimiento, Re Detir diario por 2cias ‘después del proved Imiento 0 dar'500 mg Se peniclina Vcada por 8 dosie."= ‘Minos: Penicilina ‘cuosa, 0,000 ‘unidadestka, mas pent lina 6 procaine 600,000 unicades, 1M: ‘ademas, estrentomici fa 20 maikg, 1M, 30, min antes de procedi miento, Seguir con 500 Ing (rab de penicitina Veada® h por 8 desis. Pra nines de menos 140.0 xg, adosis ce penielina debe ser de 250 mg cadasn pors dosis 4AGENTES ANTIMICROBIANOS sr Cuadro 4. Antibiotics sugerldos para a profilaxis on procedimientos dentales* Mayoria de enterme. ddades cardiacas Valeules caridacas Procesimiento hipertratiesiiopatien Drostetices, Todos fos otros pro. igual que antea Tgual ave antes Toual que antes ‘cedimientas dental, orelempio: extrac ° ones dentales, cre- Jengeatmetere Adultow:Peniclina _Adutos: Vancomicig, ontales ginavits scv0sa,r000.000d6 given Sanco” ea.mis ent daa mag Gerecenaicor” — ciewdracaa™ —Gu"eie ran Shrosprocedinlon, ©0400 unidades iv; SSpProngimientoy Peace” ademis,covepiomiel eats dine ee tsdentales, im arr ah Sominoiee ol : Ragoconslmina. pean Rept Mee Yncomicin, bl ete Hope Ua dosia no abajodelmargen $5508 del proce mento o aer00 mg Gingival lonadode Ga penictina Vv caae lacares abaiodel — Ehpor 8 doa: ‘margen gingival, ‘ia que no exceda de 45 maikg por 24h. Esto Ssequido por ertrom plcacion de ‘euos, 30.000 unida- ina 40 mang) cade oh Blezas ortocénti-desikg, mae penteina Cini10™0! Gprocaina, 600,000 es unidades IM, ademas estreptomicina, 20, ‘Matha, IM, 30 min an {28 del procodimiento Seguir con 500 mg de periciina V or horas per 8 ritos menoree de 50, kg, lacoste de peniit ‘a debe ser de 250 mg cada 6h por 8 dosts "= shits Sencar ontanis ace caae pe -=seaciblcn condctartataraoaesgeensings saree mee a StevenscTohnsoas ees elsndrome de Ottos efectos colateralesincluyen nfusea, seeeraidohnoon ertema nudoso y dermatl- _vémito, darrea,dolordecatoe ‘marep, vér- fe gorerativa. La sensibilidad hacia una sul- igo, tinnitus y depresion neon Tesseneralmente indica sensibilidad a todas ‘La terapluiea com sate vidas puede las sulfonamidas, ‘casionar efectos toxicos en el sistema urinasse rio debido ala formaci6n de cristalesde sulfo- ‘namida en la orina. Es importante un volu- ‘men urinario adecuado para disminuir este efecto, También y debido.a quealeunas sulfo- rnamidas no son solubles en medio alcalino, se ‘adminisiran agentes como bicarbonato deso- dio junto con la terapéutica para hacer a la orina mas alcalina. También han ocurrido discracias sangui reas con esta terapéutica, Los signos elinicos asociades aellas son irritacion dela garganta, Fiebre, palidez o ictericia. Estos sintomas de- ben observarse en pacientes com terapéutica a largo plazo, asi como con cuentas sanguineas periddicas durante la misma. Estas drogas cruzan la placenta y se excretan por la leche. Por lo tanto, las sulfonamidas pueden causar ‘problemas en nifios, y no se deberan admi- histrar a mujeres prefiadas o lactantes, MANEJO CON ANTIBIOTICOS DEL PACIENTE CON DIVERSOS PROBLEMAS. ‘CARDIACOS Los pacientes con antecedentes de proble- ‘mas cardiovasculares requieren profilaxiscon antibidticos ‘La ocurrencia y extension de las bacterie- imias después de los procedimientos dentales vatian de acuerdo con la extensién del proce- dimiento y con el grado del traumatismo y sa- lud de los tejidos gingivales. La terapéutica profiléctica antibiética se recomienda para los procedimientos dentales en los que es pro- bable que causen sangrado gingival, para dis- ‘minuir el riesgo de bacteriemias que conducen a Ia infeccién cardiaca (endocarditis bacte- riana subaguda), ‘Streptococeus viridans, microorganismo que se encuentra en el espacio subgingival, po- see afinidad por las valvulas cardiacas lesio- nnadas.otejido cardiaco débil Este microorga- rnismo puede alojarse en los tejidos cardiacos ¥y producir endorearditis bacteriana, enferme- {dad que amenaza la vida. Por lo tanto, estos pacientes deben premedicarse con antibioti- cos como los descritos en el cuadro 49. La pregunta respecto a Ia profilaxis antibidtica en un paciente que ha tenido antecedentes de caprruLos fiebre reumatica, pero sin signos de dato car dinco, se dejaajuicio del dentist. Siel dentis- ‘tacsté seguro deque un médico ha examinado al paciente con tales antecedentes y no ha en- ‘conitado signos de dafio cardiaco, noes nece- saria la terapéutica profilactica. ‘Este tema se puede encontrar con mayor de- talle en el apéndice F. RESPUESTA AL CASO DE ESTE CAPITULO CCiertos antbidticos se wilican algunas veces des- pués dela cirugia periodontal. Sise prescribe una tetraciclina 0 ertromicina, uno de las efectos cola- Ierales de estas drogas es el malestargastrotesti- ‘nal, néusea yolgunas veces darrea. Este problema sepuede resolveralsuspender a medica. Antess de que la medicacién se suspend, se deberd comu- rnicar al paciente que las ome con alimentos ynun- ‘ea con el esimago vacto. Sin embargo, cuando se ‘advierte en relacién con la medicacién con tera- cling fexcepto doxicclina (sbramicina) ym nociclina (Minocin, Vectrin}Jelconsurmo eoncom {ante de alimento no debe inclu productos que contengan metals, debido a que metales como el hier yel calcio fjan aa teracilinaen el intesti no. El resultado de esta union es que a tetraciclina ‘adminisirada no se puede absorber en ef sistema ‘gastrointestinal hacta (a corriente sanguinca en cantidades suficlentemente grandes como para ‘ejercer un efecto terapéutico, PREGUNTAS 1, Defina un antibiotico y mencione a los cuatro mas cominmente prescritos en ‘odontologia, 2, Enliste los cuatro posibles mecanismos de accién de los antibisticos. 3. {Cudl es el efecto colateral més comin asociado conla terapéuticacon penicilina? 4. Compare la variable de actividad de la critromicina, penicilinas y tetraciclinas. '5. 4Cuales son los efectos colaterales mas comunes de las tetraciclinas? 6, ,Cémo es que Ia tetraciclina decolora fos dientes en forma permanente?‘otic Valve Prosthesis in Sixty-eight Pas ears Ns C.F. Sumner, and Miter, “Perio. Saat Dressings,” Dent chine wey, am, 134 i hel. J. , 1969, Suni, S. 8. “The Healing of Cioorat Wound Asin ta Deprved, Anbioue sep toed spilt Rats," Oral Surg, 17:443, 19ea Tedesco, F. 1, R eh Med. $1:429-433, Teele in Beast Mik Br eg, ae 4:568, 1969, Meme Ls Antimicrobial Agents Peicting « S. Goodman and A, Thera (6), The Phammacotgieal et Iorsewte th ed, MacMila, New wore 975,