FECHA DE SOLICITUD:

CARNÉ CULTURAL
UNIVERSIDAD POPULAR DE GUAREÑA NUMERO SOLICITUD:

1. SERVICIO QUE SOLICITA

ALTA CARNÉ CULTURAL MODIFICACIÓN DE DATOS

BAJA CARNÉ CULTURAL DUPLICACIÓN

2. DATOS DEL SOLICITANTE (ESCRIBA EN MAYÚSCULAS)

NOMBRE
1º APELLIDO
2º APELLIDO
DNI O PASAPORTE
FECHA DE NAC. DIA MES AÑO
PAIS NAC.
SEXO
CALLE
Nº ESC PISO LETRA
LOCALIDAD C.P.
PROVINCIA
TEL. FIJO
TEL. MOVIL
E-MAIL

3. QUISIERA RECIBIR INFORMACION DE LAS ACTIVIADES CULTURALES A TRAVES DE:

SMS E-MAIL CORREO ORDINARIO TODAS

4 AUTORIZACIÓN ENVIO DE INFORMACIÓN CULTURAL

SI NO

Conforme a la ley de servicios de la sociedad de la informacion y de comercio electrónico, y a la vigente ley organica 15/1999, de
13 de dic, de proteccion de datos de carácter personal (BOE 14 Dic), le informamos de que sus datos están incluidos en nuestra
base de datos con la finalidad de mantenerle informado de las actividades culturales programadas por la Universidad Popular del Ayto. de
Guareña, en las modalidades de sms, e-mail y correo postal, y que el ayuntamiento no vende ni comparte con ninguna otra empresa.

El solicitante del carné cultural declara que los datos incorporados a la presente solicitud han sido facilitados por el propio solicitante
quién asume la veracidad y corrección de los mismos por lo que se hace responsable de las inexactitudes o errores que contenga.
El solicitante exime expresamente al Ayuntamiento de Guareña de cualquier responsabilidad derivada de la incorrección o falsedad de
los datos facilitados y le AUTORIZA a realizar las comprobaciones que resulten imprescindibles para la verificación de los datos
expuestos.

MANIFIESTO que, como titular del Carné Cultural, quedo obligado/a a cumplir el reglamento de funcionamiento y las normas de uso
del mismo.

FIRMA DEL SOLICITANTE

Guareña, de de 201..