VI° Edizione

CONCORSO NAZIONALE
POESIA e NARRATIVA
“Città di Potenza…per ricordare Elisa”

SCHEDA DI ADESIONE

Cognome_____________________________ Nome ____________________________________

Data di nascita ________________________Luogo _________________________Prov. _______

Indirizzo ________________________________________ Nr. Civico _____________________

Località _____________________________Prov. _________________C.A.P._________________

Recapiti telefonici ____________ ________________ e-mail ________________________

Desidero partecipare alla :

Sezione A- Poesie singole, in lingua italiana ( da 1 a 3 poesie in 7 copie delle quali solo 1 firmate )

Sezione B-- Narrativa: tema libero ( Max tre cartelle 3 copie delle quali 1 firmata )

DICHIARAZIONE

- Dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, che tutte le opere inviate per la partecipazione al
vostro concorso, sono di mia esclusiva creazione.
- Dichiaro altresì d’aver preso visione ed accettare le norme del regolamento.

- Data _______________________ Firma per esteso __________________

- Segnare con una “X” la o le sezioni prescelte.