Gestão da Qualidade Total

3º Trabalho Prático

Análise FMEA

Docente: Realizado por:

Prof. Isabel Horta Bruno Macedo
Diogo Campos
Hélder Barbosa
Manuel Leite
Rui Correia
Tiago Gonçalves
Índice

Índice de tabelas........................................................................................................... 2
Índice de gráficos.......................................................................................................... 2
1. Introdução ................................................................................................................. 3
2. Objectivos ................................................................................................................. 3
3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) [7] ............................................................. 4
4. Deepwater Horizon – Plataforma de perfuração de poços de petróleo a ultra
profundidade ................................................................................................................. 7
5. Aplicação do FMEA e Diagrama de Pareto ............................................................. 10
5.1 FMEA ................................................................................................................ 10
5.2 Diagrama de Pareto .......................................................................................... 12
6. Conclusão ............................................................................................................... 13
Bibliografia .................................................................................................................. 14

Índice de tabelas

Tabela 1 - Tabela FMEA ............................................................................................. 11

Índice de gráficos

Gráfico 1 - Diagrama de Pareto das causas que possam ter levado ao acidente da
Deepwater Horizon. .................................................................................................... 12

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1. Introdução
No âmbito da disciplina de Gestão da Qualidade Total do 5º ano do Mestrado
Integrado em Engenharia Mecânica, foi-nos proposto a realização de um trabalho
sobre explosão da plataforma de petróleo ao largo do Golfo do México que ocorreu no
mês de Abril de 2010, tomando como base para a solução do problema a FMEA.

2. Objectivos
O objectivo deste trabalho consiste, na realização de um FMEA e na
construção do diagrama de Pareto dos Modos de Falha, sobre a explosão da
plataforma de petróleo ao largo do Golfo do México que ocorreu no mês de Abril de
2010.

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3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) [1]

O FMEA (Failure modes and effects analsys) é um método utilizado para

identificar as causas que levam componentes, sistemas ou processos a deixar de
cumprir a sua função. É um método normalmente qualitativo ou semi-quantitativo mas
pode se tornar quantitativo com recurso a uma escala de classificação da falha. Este
método pode ser aplicado durante a fase de projecto/design, produção ou operação de
um sistema físico obtendo-se melhores resultados quando aplicado na fase de
projecto/design. No entanto também pode ser aplicado a processos e procedimentos.

O FMEA identifica todos os possíveis modos de falha das diversas partes de

um sistema (um modo de falha é o que se observa a falhar ou executar
incorrectamente); os efeitos que as falhas podem ter sobre o sistema; os mecanismos
de falha; como evitar as falhas e / ou minimizar os efeitos das falhas no sistema.

O FMEA pode ser usado para: auxiliar na selecção de alternativas de projecto;

assegurar que todos os modos de falha dos sistemas e processos, e seus efeitos
sobre o sucesso operacional foram considerados; identificar modos de falha humana e
efeitos; fornecer uma base para o planeamento de testes e manutenção de sistemas;
melhorar procedimentos e processos.

De modo muito simplificado pode-se considerar 3 áreas fundamentais

dependentes que possibilitam o resultado final, que são: o input; o processo do FMEA
e; o output.

No input é necessário existir informações detalhadas sobre os elementos do

sistema, processos ou procedimentos, estas informações devem incluir: desenhos ou
fluxograma do sistema a ser analisado e seus componentes, ou as etapas de um
processo; a compreensão da função de cada etapa de um processo ou componente
de um sistema; detalhes dos parâmetros ambientais e outros que podem afectar a
operação; informações históricas sobre falhas quando disponível.

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O processo do FMEA segue as seguintes etapas:

1. Definir o âmbito e objectivos do estudo;

2. Montar uma equipe;
3. Compreender o sistema / processo a ser submetido ao FMEA;
4. “Dissecar” o sistema em seus componentes ou etapas;
5. Definir qual função de cada etapa ou componente;
6. Para cada componente ou etapa listados identificar:
a. Como cada parte concebível a falhar?
b. Quais os mecanismos que poderiam produzir estes modos de
falha?
c. Os efeitos que poderiam acontecer se as falhas ocorrem?
d. A falha é inofensiva ou prejudicial?
e. Como é a falha detectada?
7. Identificar as disposições inerentes ao projecto para compensar a falha.
8. Classificar cada uma das falhas identificadas tendo em conta a
probabilidade para ocorrerem, qual a gravidade das consequências
caso ocorram e de acordo com a capacidade de detecção da falha.

A combinação destes parâmetros, probabilidade, gravidade e detecção define o

nível prioritário de risco (RPN) dessa dada falha e é uma forma fácil e rápida de
analisar e classificar o tipo de falhas existentes em sistemas, processo,
procedimentos… O RPN é obtido através da multiplicação dos parâmetros acima
mencionados e tendo em conta uma escala de avaliação de cada parâmetro
previamente definida. Após identificados os modos de falha e seus mecanismos
(efeitos, causas…) podem ser tomadas e implementadas acções correctivas
começando pelos RPN de maior nível.

Todo o processo do FMEA deve ser documentado num relatório que deve
conter: os detalhes do sistema que foi analisado; a forma como o processo foi
realizado; suposições feitas durante a análise; fontes de dados utilizadas; os
resultados; recomendações para análises posteriores; etc.

Este é um processo contínuo, portanto mesmo após a aplicação das acções

correctivas deve-se proceder a um novo FMEA e assim continuamente, de forma a
contribuir para uma melhoria contínua.

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 O output principal do FMEA é a lista de modos de falha, os mecanismos de
falha e efeitos de cada componente ou etapa de um sistema ou processo. Também
apresenta as causas da falha e as consequências para o sistema como um todo.
Outro factor importante fornecido pelo FMEA é NPR pois através dele podemos
identificar quais os modos de falha que mais urgentemente se deve actuar.

Tal como outras metodologias de identificação e análise de modos de falha, o

FMEA apresente pontos fortes e pontos fracos, os pontos fortes são: amplamente
aplicável a equipamentos, recursos humanos e os modos de falha do sistema e de
hardware, software e procedimentos; identificação de modos de falha de
componentes, suas causas e seus efeitos sobre o sistema, e apresentá-los num
formato facilmente legível; contribuir para o desenvolvimento de programas de
monitorização, destacando principais características a serem monitorizadas; etc.

Os principais pontos fracos são: só pode ser usado para identificar modos de
falha simples e não modos combinatórios de falha; pode tornar complicado a análise
de sistemas complexos.

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4. Deepwater Horizon – Plataforma de perfuração
de poços de petróleo a ultra profundidade
No passado dia 20 de Abril deste ano de 2010, ocorreu uma explosão na
plataforma petrolífera Deepwater Horizon, levando ao seu afundamento 2 dias depois
em águas de aproximadamente 1500 metros de profundidade.

A plataforma era propriedade da Transocean e estava arrendada até 2003 pela

empresa British Petroleum sendo considerada uma das plataformas mais modernas e
com um excelente histórico de segurança. [2]

A Deepwater Horizon era uma plataforma RBS-8D de quinta geração, semi-

submersível, construída em 2001 com destino a perfurar poços de petróleo em águas
ultra-profundas, deixando a parte de extracção para outras plataformas. A plataforma
tinha capacidade para operar em águas até 2400 metros de profundidade e
apresentava uma capacidade máxima de perfuração de 9100 metros. [3]

Este tipo de plataformas utiliza um sistema de posicionamento dinâmico com

recurso a motores e GPS (Global Positioning System) para mantê-la sempre na
mesma posição. [2]

O processo de perfuração de um poço de petróleo em offshore (em oceano)

passa por várias etapas até atingir o resultado final. A primeira etapa é o envio do BOP
(blowout preventer– é uma larga e especializada válvula usada para selar, controlar e
monitorizar poços de gás e óleo) para o ponto onde se situará o poço. O BOP é
enviado junto com o primeiro riser (tubos que fazem a ligação entre o poço e a
plataforma) e após a sua colocação pode-se começar a perfuração. A perfuração é
realizada através de uma sonda que contém diversos equipamentos responsáveis pela
elevação do petróleo. O método normalmente utilizado na perfuração de rochas é o
método de perfuração rotativa, na qual as rochas são perfuradas pela acção da
rotação e peso aplicados a uma broca existente na extremidade de uma coluna de
perfuração. Os fragmentos da rocha são removidos continuamente através de um
fluido de perfuração ou lama, este fluido é injectado por bombas para o interior da
coluna de perfuração através da cabeça de injecção, ou swivel, e retorna à superfície
através do espaço anelar formado entre as paredes do poço e a coluna. Ao atingir
determinada profundidade, a coluna de perfuração é retirada do poço. O espaço
anelar entre os tubos do revestimento e as paredes do poço é cimentado com a
finalidade de isolar as rochas atravessadas pela broca, permitindo então o avanço da

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perfuração com segurança. Após a operação de cimentação, a coluna de perfuração é
novamente descida no poço, tendo na sua extremidade uma nova broca de diâmetro
menor do que o diâmetro do revestimento seguindo-se nova perfuração até ser
atingida a profundidade necessária. [4]

Na altura da explosão a plataforma estava na fase final da perfuração do poço,

na qual se reforça com cimento o poço. Esta é uma etapa delicada, pois há
possibilidade de os fluidos entrar no revestimento da tubulação do poço e devido a
pressões elevadas serem libertados descontroladamente.[2] [3]

Ainda não há conclusões específicas sobre a causa do acidente com a

plataforma, no entanto há fortes indícios sobre duas principais causas: i) problemas no
processo de cimentação e; ii) falha do Blowout Preventer (BOP). Segundo inquérito
interno da BP a explosão ocorreu porque a tampa do poço teria falhado devido a uma
bolha de metano que escapou do poço, foi lançada pela coluna de perfuração e se
expandiu rapidamente, porque rompeu várias barreiras de segurança e lacres de
cimento até explodir. Tudo isso teria ocorrido ao longo da cimentação. Depois da
explosão, o BOP deveria ter sido activado automaticamente e, em caso de falha, podia
também ser accionado manualmente pelo operador de perfuração, evitando o
derramamento de petróleo. Imagens de raio-x mostram que as válvulas internas de
prevenção do BOP estavam parcialmente fechadas restringindo em parte o fluxo de
petróleo. [5]

Há também documentos internos à companhia BP de que um engenheiro de

perfuração sênior chamado Mark E. Hafle alertou que o revestimento de metal que a
empresa queria usar no poço poderia sofrer um colapso sob altas pressões. No
entanto, ele relativizou afirmando que a ocorrência do problema estaria associada a
um cenário pessimista raro, mas possível. [5]

Investigações indicam que antes da explosão os operadores da plataforma

receberam três alarmes sobre problemas de fluxo no poço. O primeiro alarme teria
ocorrido 51 minutos antes da explosão, quando o fluxo superou o padrão de
bombeamento. O segundo aviso teria ocorrido aos 41 minutos antes da explosão,
quando houve um inesperado aumento de pressão. O último alerta veio 18 minutos
antes da explosão, “diante de pressões anormais e da presença de lodo, quando o
bombeamento foi interrompido abruptamente”. Também há indícios de que os
operários da plataforma tentaram controlar a pressão antes da explosão através de
intervenções mecânicas para controlar a pressão, mas logo depois, o fluxo saiu do

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controle, a pressão aumentou dramaticamente e ocorreu a explosão. Mesmo diante
das informações que vão surgindo ao longo das investigações ainda não foi possível
identificar a causa que está na raiz do acidente. Por isso, não se pode presumir a priori
que tenha havido problemas técnicos, falha humana, ou mesmo negligência de
alguma das empresas envolvidas nas actividades, seja ela a operadora ou as
prestadoras de serviço. Diante da magnitude das consequências desse evento é
razoável esperar que as investigações sejam conduzidas com eficiência e celeridade,
a fim de que seja identificada a causa para evitar outras ocorrências dessa natureza.
[5]

A explosão causou a morte a 11 pessoas e desde que começou o vazamento,

logo a seguir à explosão até Julho o poço lançou para o oceano cerca de 4,9 milhões
de barris de petróleo, causando grandes prejuízos à vida animal, turismo e à economia
da região sendo considerado o pior desastre já ocorrido com a exploração d petróleo
no mundo. [6]

Uma pesquisa realizada por dois especialistas, David A. Savitz e Lawrence S.

Engel, afirma que 50000 trabalhadores foram expostos durante o derrame do
Deepwater Horizon em águas profundas e que enfrentam graves riscos psiquiátricos,
bem como sintomas físicos. [7]

Por fim, ainda não é possível avaliar com exactidão as causas do acidente nem
a proporção dos danos causados, pois este foi o primeiro acidente com esta
dimensão.

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5. Aplicação do FMEA e Diagrama de Pareto
5.1 FMEA

Failure Modes And Effects Analysis Worksheet

Process: Deepwater Horizon Process Responsibility: BP
Component: Creation 12/12/2010
Date:
Team: FMEA BP Team Revision 15/12/2010
Date:

Código Diagrama
Occurrence

Detection

de Pareto
Severity

RPN
Effect(s) of
Imagem do Componente Requirements Failure Mode(s) Cause(s) of Failure Current Control(s) Recommended Action(s)
Failure

Libertação
Erro de montagem Erro de Montagem por parte Verificação/teste da montagem após a Verificação/teste da montagem após a sua montagem
descontrolada de 10 5 2 100 A
da BOP da equipa tecnica sua montagem por uma 2ª equipa técnica
crude/gas

Blowout em mau estado de Verificar regularmente o estado de Verificar regularmente o estado de conservação do
5 8 400 B
conservação conservação do Blowout Blowout por uma 2ª equipa técnica

Negligencia do operador 5 Não disponivel 10 500 C Não disponivel

Monitorização parcial dos sinais de Monitorização constante dos sinais de alerta enviados
Falha dos componentes
5 alerta enviados pelos sensores de 3 150 D pelos sensores de segurança, interrompendo a
electricos
segurança operação assim que se verificarem probelmas
Colocação do
BOP
Libertação
Falha durante o
descontrolada de 10
funcionamento
crude/gas
Monitorização parcial dos sinais de Monitorização constante dos sinais de alerta enviados
Falha dos componentes
5 alerta enviados pelos sensores de 3 150 E pelos sensores de segurança, interrompendo a
hidráulicos
segurança (variações pressão) operação assim que se verificarem probelmas

Monitorização parcial dos sinais de Monitorização constante dos sinais de alerta enviados
Falha da valvula de teste 5 alerta enviados pelos sensores de 3 150 F pelos sensores de segurança, interrompendo a
segurança operação assim que se verificarem problemas

Monitorização constante dos sinais de alerta enviados

Danos na broca de
6 7 336 G pelos sensores de segurança, interrompendo a
perfuração
operação assim que se verificarem problemas
Colocação dos Erro de montagem Problemas de Verificação/teste da montagem após a
8
Riseres do Raiser perfuração sua montagem
Monitorização constante do estado dos Riseres
Danos no "corpo" do riser 5 3 120 H (sistemas video) e interromper a operação assim que se
verificarem problemas

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 Monitorização constante dos sinais de alerta enviados
Danos na broca de
6 7 336 I pelos sensores de segurança, interrompendo a
perfuração
operação assim que se verificarem problemas
Falha durante o Problemas de
8
funcionamento perfuração

Monitorização constante do estado dos Riseres

Danos no "corpo" do riser 5 3 120 J (sistemas video) e interromper a operação assim que se
verificarem problemas

Monitorização constante dos sinais de alerta enviados

Danos na broca de
5 7 280 K pelos sensores de segurança, interrompendo a
perfuração
operação assim que se verificarem problemas

Erro de montagem Problemas de

8 Danos no colar de
da Broca perfuração 5 7 280 L Não disponivel
perfuração

Monitorização constante do estado dos Riseres

Perfuração do Danos no Riser 5 Verificação Regular do estado dos 7 280 M (sistemas video) e interromper a operação assim que se
Solo componentes verificarem problemas

Monitorização constante dos sinais de alerta enviados

pelos sensores de segurança dos motores,
Danos da mesa giratória 5 3 120 N
interrompendo a operação assim que se verificarem
Falha da Broca problemas
Problemas de
durante o 8
perfuração
funciomanento

Danos coluna perfuração 5 4 160 O Não disponivel

Monitorização constante do estado das zonas de

Fissuras devidas à má
5 Verificação/teste após a sua aplicação 3 150 P cimentação (sistemas video) e interromper a operação
qualidade dos materiais
assim que se verificarem probelmas

Libertação
Cimentação Erro de montagem descontrolada de 10 Monitorização constante dos sinais de alerta enviados
crude/gas Falha da bomba de injecção Verificação Regular do caudasl/pressão pelos sensores de segurança dos motores das bombas,
5 3 150 Q
de "cimento" das bombas interrompendo a operação assim que se verificarem
probelmas

Má aderencia do cimento Limpeza das lamas e algas antes de

5 3 150 R Não disponivel
devido às lamas/algas aplicar o cimento

Tabela 1 – Tabela FMEA

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5.2 Diagrama de Pareto

De seguida é apresentado o gráfico de pareto para os modos de falha e causas

apresentadas na tabela anterior.

Gráfico 1 - Diagrama de Pareto das causas que possam ter levado ao acidente da
Deepwater Horizon.

Através do gráfico de pareto é possível verificar que as causas potenciais para

o acontecimento deste acidente foram a negligência do operador do BOP (C.), Blowout
em mau estado (B) e danos na broca de perfuração proveniente do erro de montagem
dos raisers (G) e danos na broca de perfuração proveniente da falha de funcionamento
(I). Pelo contrário, a causa que menos possibilidade tem de estar envolvida no
acidente é o erro de montagem do BOP por parte da equipa técnica (A).

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6. Conclusão
Podemos concluir que a utilização do método de FMEA ajuda-nos muito a
identificar e a resolver possível falhas que possam ocorrem ao longo de um processo.
O caso de estudo que foi proposto foi um bom exemplo para aplicar o FMEA, só que
para o aplicar correctamente necessitávamos de mais informações, porque as que
identificamos como mais importante estavam muito incompletas, porque nem sempre
era possível chegar uma clara decisão sobre a causa do acidente.

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Bibliografia
[1] - Risk management – Risk assessment techniques - IEC/ISO 31010:2009

[2] – “Acidente no Golfo do México teria sido erro humano” – Último Segundo -
http://ultimosegundo.ig.com.br/ciencia/meioambiente/acidente+no+golfo+do+mexico+t
eria+sido+erro+humano/n1237600542783.html#0 – visitada em 08/12/2010

[3] – “Deepwater horizon” – Wikipédia -

http://pt.wikipedia.org/wiki/Deepwater_Horizon - visitada em 08/12/2010 - visitada em
08/12/2010

[4] -
http://www.tecnicodepetroleo.ufpr.br/apostilas/engenheiro_do_petroleo/perfuracoes.PD
F - visitada em 08/12/2010

[5] – “Acidente em plataforma operada pela BP e iniciativas de contenção

do vazamento” – Infopetro - http://infopetro.wordpress.com/2010/06/21/acidente-em-
plataforma-operada-pela-bp-e-iniciativas-de-contencao-do-vazamento/ - visitada em
08/12/2010

[6] - BP nega ter sido única responsável por vazamento no Golfo – BBC-
http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2010/09/100908_golfodomexico_relatorio_rp.
shtml - visitada em 08/12/2010

[7] - Deepwater Horizon: 50.000 expostos a riscos para a saúde -

http://port.pravda.ru/science/20-09-2010/30432-deepwater_horizon-0/ - visitada em
08/12/2010

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