CORTICOTERAPIA TÓPICA.

Los glucocorticoides tópicos son, sin duda, los medicamentos mas usados en
dermatología, (en México se encuentran disponibles, en la actualidad, más de cincuenta
presentaciones comerciales diferentes), pero no siempre son los fármacos mejor utilizados. Un
principio indispensable para la prescripción de los esteroides (y de cualquier otro fármaco) es el
conocimiento preciso de la enfermedad a tratar y de los medicamentos que van a ser
prescritos.
Los efectos farmacológicos de los glucocorticoides tópicos son similares a los
observados después de la administración sistémica, efectos que son resultado de la interacción
de los esteroides con los receptores citoplasmáticos presentes en las células dérmicas y
epidérmicas. Los corticoesteroides suprimen la inflamación, disminuyen la quimiotaxis de
leucocitos y la actividad fagocitaría de monocitos y macrófagos; inhiben la capacidad de
presentación antigénica de las células de Langerhans y disminuyen el rango de mitosis de los
fibroblastos y la síntesis de colágeno, con aumento del catabolismo del mismo.
Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorio no ataca la causa fundamental
de la enfermedad, la supresión de la inflamación posee enorme utilidad clínica, sin embargo, en
todo caso, los esteroides tópicos proporcionan un tratamiento sintomático y no tienen efecto
curativo, por lo cual el tratamiento con este tipo de fármacos deberá ser apoyado por medidas
generales y tratamientos complementarios.

EFICACIA Y EFECTOS INDESEABLES.

Tanto la eficacia de un esteroide tópico como los efectos indeseables derivados de su

uso, dependen directamente de su biodisponibilidad, la que a su vez estará condicionada por la
dosis, factores que modifican la penetración percutánea y la potencia del medicamento.

DOSIFICACION.

La mayor parte de la terapia tópica con esteroides se establece por una relación dosis
respuesta, sin considerar la cantidad de gramos de medicamento aplicado por superficie
corporal.

POTENCIA DEL MEDICAMENTO.

La potencia del medicamento varía, dependiendo de la naturaleza misma del esteroide,

de su concentración en el preparado comercial y de su capacidad de penetración. De acuerdo
a esto, un mismo esteroide base, podrá estar clasificado como de baja o mediana potencia;
(Vg. hidrocortisona, de potencia baja y butirato de hidrocortisona, de potencia media.

ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO.

La selección del corticoesteroide tópico en términos de potencia y vehículo depende de

la naturaleza, localización y extensión de las lesiones, la edad del paciente y la duración del
tratamiento.

POTENCIA.

Baja potencia. Son de elección para aplicar en cara, orejas, párpados, genitales y
pliegues, debido a que el estrato córneo es más delgado. La humedad y la oclusión de las
áreas intertriginosas favorecen mayor absorción del medicamento. El efecto oclusivo del pañal
favorece mayor absorción del esteroide tópico. La piel eccematosa, ha perdido su integridad
y presenta absorción aumentada, por lo que se aconseja potencia baja o media.
Mediana potencia. Son los indicados para aplicar en tronco, brazos, piernas, piel
cabelluda, palmas y plantas. En piel seca, fisurada o liquenificada, se sugiere potencia media
alta. Extensión de las lesiones. Cuando el área a tratar es muy extensa es preferible
utilizar esteroides de baja a media potencia, para evitar posibles efectos sistémicos de su
absorción.
Alta potencia. Son adecuados para piel gruesa, hiperqueratósica, donde la absorción
está disminuida. Son de elección en palmas, plantas y uñas.
DURACION DE TRATAMIENTO.

El tratamiento con esteroides de mediana y alta potencia no debe exceder de tres

semanas, cuando fuera necesaria la administración de esteroides por tiempo prolongado, es
preferible utilizar esteroides de baja potencia y en forma intermitente, alternando periodos sin
tratamiento, con el fin de disminuir la frecuencia de taquifilaxia.

EFECTOS INDESEABLES.

Los efectos colaterales indeseables, del uso de glucocorticoides tópicos, se presentan

como consecuencia de su uso inadecuado.

EFECTOS ADVERSOS SISTÉMICOS.

Los efectos colaterales sistémicos están condicionados por la absorción del
medicamento a partir de la piel, se observan fundamentalmente en niños que han recibido
esteroides tópicos en superficies extensas (20% ó más de la superficie corporal total) y en piel
que ha perdido su función de barrera.

EFECTOS ADVERSOS LOCALES.

Atrofia. Se presenta por el efecto antimitótico de los esteroides que interfiere con la
cinética celular epidérmica. Es el efecto indeseable más conocido e involucra la epidermis,
dermis y ocasionalmente el tejido celular subcutáneo. Clínicamente se observan lesiones
deprimidas, brillantes, con aspecto de papel de cigarro y telangectasias; en genitales los labios
menores pueden tornarse flácidos y colgantes. En la piel atrófica puede desarrollarse púrpura y
equimosis por falla en el tejido de sostén de los vasos y fragilidad capilar. Las estrías atróficas
en pliegues se presentan por acción del esteroide sobre las fibras elásticas y colágenas, que
terminan por desaparecer. Efectos relacionados con la actividad vascular. Se expresan como
palidez, eritema y necrosis. El uso de esteroides oclusivos o de alta potencia en pliegues,
puede llevar a la necrosis, con úlceras de difícil manejo.

Figura 1.- Atrofia por esteroides.

Dermatitis perioral. Se presenta en pacientes que han usado esteroides fluorinados por largos
periodos de tiempo, presentando un cuadro similar a la rosacea con eritema persistente,
telangectasias, pápulas y pústulas de distribución centro facial.
Córticorrebote. Se observa exacerbación de la dermatosis al suspender súbitamente un
esteroide que se ha administrado durante tiempo largo.
Taquifilaxis. Definido como la pérdida de efectividad del medicamento después de dosis
repetidas, requiriendo el uso de mayor dosis o esteroides de más potencia para control de la
dermatosis.
Dermatitis alérgica de contacto a esteroides. Resulta paradójico que los corticoides usados
para tratar trastornos alérgicos en forma exitosa, sean capaces de generar dermatitis por
contacto alérgica. Actualmente hay casos de todo el mundo reportados en la literatura, sin
embargo las primeras publicaciones al respecto datan de 1959, cuando Burckhardt comunica
los primeros casos de sensibilización a hidrocortisona. La frecuencia varía dependiendo de
varios factores, como son la naturaleza y cantidad del esteroide usado en cada país, hábitos de
prescripción, el conocimiento del médico acerca de la existencia de esta sensibilización, la
selección de pacientes y su referencia a los centros especializados para efectuarles pruebas
epicutáneas, la existencia de una rutina de aplicación de la serie de esteroides y su adecuada
lectura e interpretación. Tomando en cuenta el uso masivo de los esteroides tópicos, la
sensibilización a ellos es muy baja; diversos autores, fundamentalmente europeos, mencionan
que la frecuencia de sensibilización a esteroides va de 0.5 a 4.6% en la población general y
que éstos representan 2.9% como causantes de dermatitis por contacto.

Figura 2. – Atrofia asteroidea por contacto.

La sensibilización es más frecuente en pacientes adultos, sin embargo puede ser

observada a cualquier edad y existen factores que predisponen a la presentación del problema,
como el uso de múltiples esteroides tópicos y el tratamiento oclusivo. El paciente alérgico a
glucocorticoides presenta un cuadro dermatológico atípico, que se exacerba con el uso de
esteroides; rara vez encontramos lesiones agudas, con gran eccema, en general se trata de
dermatosis subagudas o crónicas que no responden al tratamiento con esteroides tópicos.
Pacientes con dermatitis atópica, úlcera crónica de pierna, complejo vasculocutáneo y
dermatitis de manos son particularmente vulnerables a la dermatitis por contacto a esteroides.
Muchos pacientes sensibilizados reaccionan a más de un esteroide, en las pruebas
epicutáneas, esto sucede en parte, porque la mayoría de los pacientes han sido multitratados
con diversos productos con cortisona, haciendo sensibilización concomitante, sin embargo
existe la posibilidad de reacción cruzada entre diversos esteroides, como es el caso de
hidrocortisona y pivalato de tixocortol (que no es de uso dermatológico y no se encuentra en el
comercio en México). Coopman y colaboradores plantean que las reacciones cruzadas ocurren
primariamente entre cierto grupo de esteroides.

Los efectos colaterales de los esteroides tópicos son variables de persona a persona, y se ven
influidos por diversos factores:
Susceptibilidad individual; Que se relaciona con el rango de depuración metabólica del
medicamento y la variación individual de absorción del esteroide. Tenemos la experiencia
personal de pacientes que han utilizado esteroides tópicos por 10 años, sin efectos indeseables
y otros que en 15 días de uso manifiestan severos daños.
Potencia del esteroide. Es de gran importancia, la hidrocortisona ofrece mayor seguridad de
uso aún cuando se use por tiempo prolongado, en tanto que el propionato de clobetasol puede
producir efectos indeseables a corto plazo, aún cuando se aplique en pequeñas áreas.
Cantidad del esteroide aplicado. La aplicación de dosis masivas de medicamento, en pocos
días condiciona mayor absorción, con la posibilidad eventual de daño sistémico.
Dermatosis extensas, severas, con pérdida de la función de barrera; métodos oclusivos y
factores regionales (piel delgada, pliegues) incrementan la absorción del fármaco sin importar
el tipo de esteroide.
Edad del paciente. En el niño hay más riesgo de absorción sistémica. El anciano por tener piel
más delgada, manifiesta efectos indeseables locales más fácilmente.
El uso de glucocorticoides potentes por vía tópica se relaciona con incremento de la toxicidad
local y sistémica.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Boasch J. Efectos indeseables de la corticoterapia tópica. Piel 1987; 2: 343-346

2. Carreras E. Formulación tópica en dermatología. Piel 1989; 4: 397-404

3. Ribera M. Terapéutica dermatológica. Medicina Integral 1999; 33: 3-11

4. Sierra X. Panorama actual de la corticoterapia tópica. Piel 1996; 11: 217-230