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Manual de Endodoncia
Chiapas Paulo César Ramos Núñez
Manual de Prácticas
Introducción a la
Endodoncia
Endodoncia
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Fig 1-1 (a) Incisivo central superior con periodontitis crónica que se manifiesta
como una imagen radiolúcida. (b) Molar inferior con radiolucidez típica de la
periodontitis peri-radicular.
Fig 1-2 Histológicamente, una lesión periapical a veces aparece como (a) un
granuloma, o (b) un quiste.
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Fig 1-3a Los microorganismos orales representan una amenaza constante para la
salud de la pulpa. Además de la respuesta inmune de la pulpa vital, el esmalte y la
dentina sirven como barreras físicas contra la invasión, lo que impide la
periodontitis apical
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Fig 1-4 Tratamiento de la pulpa vital. (a) Diente con una restauración que fallo en
el sellado coronal y presencia de caries recurrente diagnosticado como
inflamación reversible; (b) eliminación de caries; (c) colocación de ácido para el
grabado de esmalte y dentina; (d) restauración final.
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Fig 1-5 Órgano dentario con caries expuesta y pulpitis irreversible (ver capitulo 2).
El tratamiento más predecible para la prevención de periodontitis apical es la
pulpectomía. (Dr. Leif Tronstand)
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BILIOGRAFÍA
1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8th ed. St Louis: Mosby, 2002
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Diagnóstico de pulpitis
reversible, pulpitis
irreversible y necrosis
pulpar
También hay que reconocer que las herramientas de diagnóstico que se utilizan
actualmente en la odontología son muy primitivas y más bien imprecisas. Por esta
razón, es esencial para obtener la mayor información posible, una serie de
pruebas diferentes, en vez de confiar en una prueba favorita en particular.
Sintomatología
Queja principal
Se le debe preguntar al paciente por las razones que lo (la) llevaron al consultorio
dental. Esto podría dar importantes pistas sobre el estado de la pulpa y si es vital o
necrótico, reversible o irreversible (Fig 2-1).
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Es importante considerar el efecto que pueden tener los diversos estímulos sobre
el complejo dentino-pulpar, específicamente el líquido dentinario (licor) (fig 2-2),
considerando que estímulos térmicos como frío o calor pueden dilatar o contraer el
licor dentinario, desplazando a los odontoblastos hacia el interior y exterior
respectivamente, mientras que la deshidratación (aplicación de aire) o las
soluciones hiperosmóticas (dulce) tienden a desplazarlos hacia el exterior. El
movimiento de líquidos en el complejo dentino-pulpar provoca el movimiento del
odontoblasto (prolongación y cuerpo) y la deformación de las fibras nerviosas Aδ
iniciando un potencial de acción en la membrana nerviosa generando el impulso
nervioso hacia la corteza cerebral haciéndose perceptible como dolor (teoría
hidrodinámica)
Fibra
Deshidratación
Calor
Sol hiperosmóticas
Frío
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Pulpa Vital: (a) sin molestia, o (b) dolor al contacto con líquidos calientes o fríos o
al contacto con sustancias salinas o azucaradas.
Pulpa Necrótica: (a) sin molestia, o (b) dolor al morder, presión, dolor constante.
Ausencia de dolor en respuesta a la temperatura. Puede haber presencia de dolor
pero no es necesariamente severo.
Diagnóstico diferencial
Historia de la queja principal: El clínico debe llenar las lagunas dejadas por los
pacientes en su descripción de el por qué se necesita el tratamiento, debe
complementar el diagnóstico con las pruebas semiotécnicas necesarias para
recopilar los signos y síntomas.
Pulpa necrótica: Se deben realizar diversas preguntas para confirmar que el dolor
no está relacionado con los cambios térmicos y que se presenta al momento de
morder, a la presión que se ejerce, etc.
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En esta etapa, el clínico debe tener una muy buena idea de cómo diagnosticar el
diente en cuestión. El resto del proceso de diagnóstico se dirige a determinar que
diente encaja en este diagnóstico.
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Pruebas de diagnóstico
Como se señaló anteriormente, las pruebas utilizadas para el diagnóstico de la
pulpitis o necrosis son subjetivas y primitivas. Como tal, cuando se prueba un
diente sospechoso, el resultado siempre debe compararse con los resultados
obtenidos de las pruebas realizadas en un diente que es saludable (diente testigo).
La prueba debería repetirse varias veces para asegurarse de que la respuesta del
paciente es consistente. En general, la prueba de diagnóstico es capaz de
diferenciar sólo entre una pulpa necrótica y una pulpa vital. Actualmente no son lo
suficientemente precisas para diferenciar entre una pulpitis reversible y una
pulpitis irreversible.
Pruebas térmicas
Prueba de frio
Fig. 2-3 Los agentes más efectivos para usar en una prueba de frio son
diclorodifluorometano (-40 º C) (mostrado aquí) o hielo seco (-70 º C), que debe
ser puesto en contacto directo con el tercio incisal de la superficie de la diente. La
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prueba también puede realizarse con un cubo de hielo o cloruro de etilo, siendo
menos efectivas (-4 º C).
En la actualidad, las pruebas con calor no son tan eficaces. El mejor método de
prueba para la sensibilidad al calor en el diente, es bañarlo con agua caliente. El
primer paso es identificar el cuadrante afectado. A continuación, con el paciente
en posición supina, un dique de goma se coloca en el diente más posterior en el
cuadrante. Se usa una jeringa para rociar agua caliente suavemente sobre el
diente hasta que éste cubierto por la solución (Fig. 2-4).
Fig. 2-4 Para la prueba térmica de calor, el diente en cuestión es aislado con un
dique de goma y con agua caliente suavemente se rocía con una jeringa hasta
cubrir todo el diente. Este protocolo se puede repetir varias veces.
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Fig 2-5 Para la prueba eléctrica, se coloca un electrodo en contacto con el borde
incisal del diente para hacerse la prueba. Dentífrico es usado para asegurar un
buen contacto y como medio de conducción.
Prueba de la cavidad
Cuando una restauración que se ha hecho con anterioridad evita que el estímulo
térmico o eléctrico pase a través de ésta, ninguna de las pruebas de diagnóstico
descritas aquí será eficaz. En tales casos, la única opción es taladrar una ventana
en la restauración para permitir que la prueba sea realizada. Dado que la
perforación en la corona y la dentina produce flujo de fluidos en los túbulos, esto
en sí mismo, cuando se realiza sin anestesia, en una medida eficaz de la vitalidad
de la pulpa y se le conoce comúnmente como una cavidad de prueba. En nuestra
opinión, la prueba de la cavidad debe realizarse solamente como último recurso, y
siempre en una situación que anticipa una pulpa normal o inflamada reversible. Al
realizar una prueba de cavidad, el rocío copioso de agua deberá usarse.
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Fig 2-6 (a) La prueba de percusión es simple pero a la vez es un útil método de
examinación. El mango de un instrumento de mano es usado para tocar los
dientes en dirección vertical. (b) La prueba de palpación evalúa sensibilidad,
hinchazón, la fluctuación, en los tejidos subyacentes.
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Hallazgos Radiográficos
No es por casualidad que los hallazgos radiológicos figuran tan bajo en la lista de
pruebas de diagnóstico. Es importante recordar que una radiografía es una
imagen bidimensional en escala de grises y por lo tanto la información de
diagnostico que ofrecen es muy limitada. ¡Con demasiada frecuencia, los médicos
se basan exclusivamente en la radiografía para el diagnóstico completo!
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Fig 2-7 Aspecto radiológico típico de (a) necrosis Pulpar con periodontitis apical
crónica, y (b) vital y la pulpa inflamada reversible
Hallazgos clínicos
Después de evaluar los síntomas del paciente y los resultados de la prueba de
diagnóstico, el médico debe ser capaz de llegar a un diagnóstico y determinar que
diente es el culpable. En la mayoría de los casos, los hallazgos clínicos validarán
el diagnóstico. A veces, sin embargo, los hallazgos clínicos pueden llevar al
médico a cambiar el diagnóstico.
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Lecturas sugeridas
1. Cohen R Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8 th ed. St Louis: Mosby,
2002.
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Fig. 3-3. La técnica de la bisectriz. La forma del paladar hace que la colocación de
la película sea difícil, para ésta técnica. Ésta dificultad debe tomarse en cuenta
cuando se calcula la longitud estimada en la radiografía, por lo tanto habrá mayor
distorsión. Ésta técnica no es recomendable para los procedimientos
endodóncicos debido a la mayor distorsión radiográfica por la posibilidad de
elongamiento o escorzamiento de la imagen en la radiografía.
En ocasiones la película deberá dirigirse hacia la línea media del paladar, en estos
casos habrá que usarse un rollo de algodón entre la película y los dientes para
mantener el paralelismo diente-película-cono. (Figura 3-4)
Una vez procesada la película, con una regla digital o regla Vernier puede
emplearse para medir la radiografía del diente de su aspecto más coronal (punto
de referencia) al vértice radiográfico de la raíz. (Fig. 3-5) Aunque esta medida es
sólo una estimación, no obstante, el clínico debe recordar siempre que, podrá
tratar de manera segura el tercio medio y cervical de la raíz, pero necesitará de
una longitud de trabajo precisa para la instrumentación del tercio apical..
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Fig. 3-5a: Un regla puede ser utilizado para estimar la longitud de trabajo en una
radiografía preoperatoria en paralelo (Ra, ápice radiográfico; Rp, punto de
referencia).
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Está más allá del alcance de este manual repasar la anatomía y enumerar el
número de conductos en cada órgano dentario, es suficiente decir que el
tratamiento de conductos adecuado, es imposible sin un conocimiento cuidadoso
de la anatomía de la raíz y configuración interna las siguientes figuras muestran la
longitud promedio de los órganos dentarios así como el número o frecuencia de
conductos (fig 4-6a y b). Recuerde que usted nunca encontrará más conductos de
los que usted está buscando.
Lo que se presenta a continuación son varios tips para guiar a los lectores de
cómo hacer cavidades de acceso en línea recta, lo que permite una mejor
oportunidad para instrumentar de mejor manera el conducto radicular:
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3. En dientes con múltiples conductos, los orificios son simétricos uno del otro
(Fig 3-9) si un orifico es encontrado a un lado de la línea trazada
imaginariamente mesiodistalmente a través del piso de la cámara pulpar,
debemos esperar encontrar otro orificio equidistante en el lado opuesto de
la línea. Si el orificio se localiza exactamente en ésta línea, es probable que
sólo un conducto éste presente, y no será necesario buscar otros.
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Fig 3-11 Remoción de caries y restauraciones con filtración. Sellado del dique de
hule para evitar filtración con Temp Bond (Kerr®)
Fig. 3-12 Técnica aséptica. (a) el acceso sin dique de goma. (b) la colocación de
un dique de goma. (c) la desinfección del campo operatorio con clorhexidina o
betadine.
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Fig. 3-13a Mantener la asepsia utilizando una pinza estéril al curvar una lima (a la
izquierda). Cuando la lima se coloca en una placa de agar sangre (arriba), no se
produce el crecimiento de microbios.
Fig. 4-13b, Cuando un dedo enguantado se utiliza para curvar la lima (izquierda),
los microbios crecen alrededor de ella en la placa de agar sangre (arriba).
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Por otra parte, en un diente cuyo diagnóstico fue necrosis pulpar y periodontitis
apical, los mejores resultados son esperados cuando el diente es obturado de 0.5
a 1mm coronal al vértice radiográfico (Fig 3-17). También estudios han
demostrado que el obturar sobrepasando la constricción apical, diámetro menor
(CDC) se obtiene ¡el peor pronóstico¡ para el tratamiento. Es importante
establecer la longitud de trabajo para la instrumentación que está a, o corta de, el
diámetro menor para la obturación del conducto radicular. Mediante la creación de
un tope en el ápice, se puede usar presión para la colocación del material de
obturación y llenar la totalidad del conducto. De este modo, el material puede
moverse en una dirección lateral, de esta manera llenar la forma del conducto (Fig
3-18). El llenado de un conducto sin tope mecánico en el ápice es análogo a
obturar una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal sin tener una banda matriz. El
material podría pasar al ligamento periodontal, favoreciendo en ocasiones el
fracaso del tratamiento de conductos.
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Fig. 3-15 Vista mesial de los dientes anteriores. La constricción “natural” en el área
apical es 0.5 a 1 mm del ápice radiográfico.
Fig. 3-16 Vista mesial de los dientes anteriores. Radiografía que muestra la lima
en el ápice de la raíz, probablemente significa que ha penetrado en la constricción
apical.
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Fig. 3-17 Tazas de éxito para los dientes con pulpas vitales y no vitales
(pretratamiento). Para ambas categorías, la taza alta de éxito es obtenida cuando
los dientes están obturados cortos del vértice radiográfico. En particular en los
dientes no vitales, la tasa de éxito disminuye cuando hay sobreobturación (larga) o
subobturación (corta).
Fig. 3-18 La caja apical o tope en dentina crea una matriz que permite el llenado
óptimo del espacio.
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• Eliminar microorganismos
Una vez que todas las caries y las restauraciones con filtración se han eliminado,
el acceso en línea recta se ha alcanzado, y un ambiente aséptico se garantiza
mediante el uso de un dique de goma bien sellado y desinfectado en su
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La exploración del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 se
realiza antes de tomar la radiografía de la longitud de trabajo real. Es importante
entender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos no los
encuentran. El clínico debe buscar un canal y crear una vía patente hacia el
diámetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio pueden
seguir éste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas "rígidas" de
acero inoxidable (n º 8, no. 10, no.15, o no. 20)..
Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el médico cuando se trata de
negociar un obstáculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstáculo, un
escalón se crea siendo difícil de sobrepasar. (Fig 3-21).
Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular será necesario usar una
lima de mayor calibre, como lima apical inicial (LAI) para obtener la longitud de
trabajo real, esto permitirá si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpieza
del tercio apical.
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Fig 3-19 Curvatura en los últimos milímetros de una lima de acero inoxidable. El
operador desliza el instrumento en el conducto con un movimiento de limado en
sentido de las manecillas del reloj.
Fig. 3-20 Movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj para deslizar
la lima precurvada hacia el diámetro menor.
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Fig. 4-21b Pasando por alto un obstáculo en el canal. La lima precurvada debe ser
retirado ligeramente y con movimientos en sentido de las manecillas del reloj,
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Técnica de retroceso
Se utiliza en conductos ligeramente curvos, como las raíces vestibulares de los
molares superiores, raíces mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores e
incisivos laterales superiores.
En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre lima
y lima desde la conductometría real, irrigando entre cada lima y recapitulando con
la lima maestra apical (50) para evitar la obstrucción del conducto por el barrillo
dentinario (restos de dentina derivados de la instrumentación)
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Esta técnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectomía) y sigue
una secuencia en sentido apicocoronal.
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Fig. 3-22 Técnica de retroceso modificada. Paso 1: se crea un espacio en los dos
tercios coronales del canal mediante la realización de la técnica de retroceso
tradicional.
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Fig. 3-23 Paso modificado de nuevo la técnica. Paso 2: el tercio apical del
conducto se instrumenta a tamaños biológicamente aceptables para crear un tope
apical.
Técnica de Shoji
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En la primera fase habrá que determinarse el diámetro apical inicial. Una vez
establecido por ejemplo: 35 comenzamos la limpieza y ensanchado del CDC para
dar la forma de retención siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45, 50, 55. La
lima 55 será la lima maestra apical y el diámetro apical final.
Técnica de Ohio
En la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercios
coronales del conducto, permitiendo la eliminación de interferencias para la
introducción de limas 30 y 35 a conductometría, a continuación utilizamos la fresa
gates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40
hasta la conductometría real.
Técnica de Oregón
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en tercio cervical nuevamente para ampliar la luz del conducto y se irriga con
EDTA.
Ventajas:
• Simplifican la preparación del conducto al constar de 3 limas de
conformación (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminación (Finishing
files, F-1, F-2, F-3)
• Fácil preparación de conductos curvos
• Conformación apropiada del conducto (ahusamiento)
• Condiciones adecuadas para la obturación vertical o lateral
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Obturación.
Después de haber irrigado con alcohol etílico al 96% para deshidratar las paredes
del conducto y favorecer mejor adhesividad del sellador a las paredes y minimizar
la interfase sellador pared dentinaria gutapercha, el conducto es secado con
puntas de papel y se selecciona la punta de gutapercha estandarizada a la
longitud de trabajo que en general corresponderá al último instrumento empleado
durante la instrumentación (lima maestra apical). El cono seleccionado deberá
quedar ajustado y exigir cierto esfuerzo para retirarlo. Entonces se introduce al
conducto mediante un instrumento una gota de sellador, el cual será mezclado de
acuerdo a las indicaciones del fabricante. Enseguida, el cono principal es cubierto
con sellador y se coloca dentro del conducto (Fig 3-24).
Una vez colocado el cono principal a longitud de trabajo dentro del conducto se
introduce el condensador 7 del instrumento 7D11 (Hu-Friedy Silva Herzog), o el
D11T (Hu- Friedy) o MA57 (Hu Friedy) el cual deberá alcanzar la longitud de 1 a 2
mm antes de la longitud de trabajo o conductometría; si no se alcanza esta
longitud significa que el o los conductos no fueron preparados de manera
adecuada, lo que significa que la conicidad o forma de conveniencia no es la
apropiada para la obturación, por lo tanto habrá que considerarse la posibilidad de
conformar nuevamente el conducto, lo cual permitirá también que la obturación
sea eficiente. Si se alcanza la longitud, se realizan movimientos de lateralidad (fig.
3-25), se retira el condensador y se lleva un cono accesorio enrollado a mano
(puntas médium-fine) que es pasado por xilol de 2 a 3 segundos (fig 3-26). Esto se
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permite lograr una masa compacta de gutapercha por acción química. Después de
xilol la gutapercha se impregna de sellador y se introduce en el espacio dejado por
el condensador, así se continua hasta introducir más conos accesorios (figs 3-27,
28 y 29). Se toma radiografía de penacho para observar la condensación de la
gutapercha si es la adecuada continuamos con los siguiente.
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Fig 3-28. El conducto se continúa llenando con puntas Fig 3-29. Un instrumento Glick Número 1 es calentado
medium fine y es tomada una radiografía de penacho. para cortar penacho.
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