Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Amniorrexe Prematura
ANAMNESE (24/08/05)
Identificação:
Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de
produção de produtos cosméticos, natural de
Tianguá-CE, procedente do Guará I-DF.
Queixa Principal:
Perda de líquido pela vagina há 4 dias.
Relato de Caso
Menarca: 12 anos;
Coitarca: 13 anos;
Antecedentes Obstétricos:
G2 C1 AØ
DUM: ?
IG (eco 31/03/05 → 10s + 4d): 31 s + 3 d
1ª gestação (1995), PCAT sem intercorrências,
feminino , 3065 g, viva e saudável.
Parto cesárea por ausência de passagem (sic).
Realizou 4 consultas de pré-natal.
Relato de Caso
Antecedentes Patológicos:
Nega doenças prévias significativas, cirurgias
(além da casárea), traumas, internações anteriores,
transfusão de hemoderivados e alergia
medicamentosa.
Antecedentes Familiares:
mãe - HAS e AVC.
Relato de Caso
Exames Complementares:
USG (21/08): IG= 31s+3d;
CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm;
DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g;
BCF= 144 bpm; LA ↓
USG (22/08): IG= 31s+4d
CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm;
DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g;
percentil 25 – 50; LA ↓ (3+/4)
Relato de Caso
Exames Complementares:
Hemograma 20/08
Hematócrito 36,7 %
Hemácias 3,61 x 106/mm3
Hemoglobina 12,7 g/dl
Leucócitos 14.900
Segmentados 67 %
Linfócitos 24 %
Bastões 2%
Monócitos 4%
Eosinófilos 3%
Plaquetas 257.000
Relato de Caso
Exames Complementares:
EAS 20/08
Densidade 1005
pH 6,5
Proteínas -
Glicose -
Acetona -
Hemoglobina Traços
Bilirrubina -
Urobilogênio -
C.E.D. 10 - 15 p/c
Leucócitos 3 - 5 p/c
Hemácias Raras
Cilindros -
Flora bacteriana +
Muco +
Relato de Caso
Exames Complementares:
VDRL (20/08): não reagente.
Relato de Caso
Diagnósticos:
# Gestação única tópica de 31s + 3d;
# ROPREMA;
# Oligodrâmnio.
Relato de Caso
Condutas:
Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08)
Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 – 1 dia) C.O.
Definições:
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas
corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto,
independente da idade gestacional.
Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das
membranas antes do termo.
Período de Latência: intervalo entre a rotura das
membranas e o início do trabalho de parto.
Amniorrexe Prematura
Epidemiologia:
A incidência de AP varia de 3 a 18,5%
Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestação a
termo apresentam AP
AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP
e é responsável por cerca de 30% de todos os partos
prematuros
É maior e contribui mais para partos prematuros em
populações de baixo nível sócio econômico e maiores
índices de DSTs
Amniorrexe Prematura
Etiologia:
Fatores de risco: fumo, gestações múltiplas,
descolamento prematuro da placenta, uso de cocaína,
antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos
ou lacerações cervicais, fadiga e longas horas de trabalho,
deficiência de vitamina C e E.
Amniorrexe Prematura
Complicações:
Parto Prematuro
Infecção materna, fetal ou neonatal
Hipoxia e asfixia secundárias à compressão ou prolapso
de cordão umbilical
Deformação fetal com restrição de crescimento,
compressão de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potter-
like síndrome)
Maiores taxas de cesáreas
Amniorrexe Prematura
Complicações:
Parto prematuro:
É a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos
casos de amniorrexe prematura
A duração do período de latência é inversamente
proporcional à idade gestacional
> 37 s – TP dentro de 24h em 90% dos casos
28-34 s – TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos
< 26 s – TP dentro de 1 semana em 50% dos casos
Complicações da prematuridade: SAR, hemorragia
intraventricular e enterocolite necrosante
Amniorrexe Prematura
Complicações:
Infecção:
Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade
de infecção e esta tende a ser de maior gravidade
Materna: corioamnionite
Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infecção do trato
urinário
Complicações da infecção para o feto: SAR, dano ao
sistema nervoso central
Amniorrexe Prematura
Avaliação da paciente:
Confirmação do diagnóstico: história clínica; exame
especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG;
amniocentese
Determinação da idade gestacional: DUM, pré-natal,
USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relação L/E
no líquido amniótico
Investigação de infecção materno-fetal: sintomas e sinais
clínicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG
Estabelecer se a paciente está em trabalho de parto:
dinâmica, dilatação cervical, CTB
Excluir sofrimento fetal: ecodoppler
Amniorrexe Prematura
Condutas:
Hospitalização até o parto
Interrupção imediata da gravidez em caso de em
trabalho de parto avançado, corioamnionite ou sofrimento
fetal
Tocolíticos: Não são efetivos em prolongar a gestação em
casos de amniorrexe prematura
Corticóides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a
hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco
de infecção materna e neonatal
Amniorrexe Prematura
Condutas:
Antibióticos: Reduzem o risco de infecção materna e
perinatal e também mostram-se eficazes em aumentar o
período de latência provavelmente por tratar uma infecção
que foi a causa da rotura
Antibioticoprofilaxia para estreptococos do
grupo B é mandatória quando do trabalho de parto para
pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a
paciente tiver uma cultura recente negativa
Amniorrexe Prematura
Condutas:
IG > 34 semanas:
≤ 12h: conduta expectante para parto espontâneo
>12h: indução – ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de
misoprostol 25-50 mg 1cp se índice de Bishop < 5
cesárea – indicações formais ou falha de indução
>18h: antibioticoterapia – penicilina G cristalina 5.000.000
UI + 2.500.000 UI 4/4h
Amniorrexe Prematura
Condutas:
24 < IG > 34 semanas:
Corticoideterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses)
dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses)
Antibióticoprofilaxia/terapia:
ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48h
amoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias
Tratamentos de vanguarda
Obrigada!
Referências Bibliográficas
DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management
of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics
and Gynecology. vol.190 p.183-187. 2004
GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK,
R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, 2004. cap.38
p.723-739.
HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm
rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of
vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p.164-
168. 2005
LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams
Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, 2001. cap.27 p.689-728
MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current
approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of
North America. vol.32 p.411-418. 2005
REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrícia
Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap.26 p.317-321
Caso Clínico
• Rn de Zilmar Benedita Alves
Reg: 151166-2
• Dados maternos:
- Idade: 38 anos
- Procedência: Guará
- Tipagem sangüínea: O+
- G:II P:0 C:I A:0
- N° de consultas de pré-natal: 4
• Dados do parto: Cesárea por presença de aminiorexe
desde 29° semana.
• Bolsa rota em 20/08/05 às 9:30 hs
Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs
Caso Clínico
• Dados do RN:
- Idade gestacional: 34 semanas
- Sexo: Masculino
- Apgar: 9 e 10 NÃO NECESSITOU DE
- Peso ao nascimento: 2145g REANIMAÇÃO NA SALA
DE PARTO
- Estatura: 43 cm
- Perímetro Cefálico: 31 cm
- Placenta: 505g
- Classificação do RN: AIG
• Conduta ao nascimento:
- Solicitado TORCH e Hemocultura
- Prescrito Cefepime + Amicacina
Evolução Clínica
• 12/09/05
RN em berço aquecido, eupneico, corado,
boa perfusão.
Conduta:
Colhidos Hemograma e Hemocultura.
Colher HMG de novo e PCR com 2
normais suspender ATB
Evolução Clínica
• 13/09/05
RN em berço aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) –
sem resíduos.
TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 – 35°C. Eliminações
ausentes
Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando icterícia (?),
acianótico, reativo.
Fontanela plana
Pulmões limpos
Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes
Abdômen: flácido, sem VMG, RH presente.
Perfusão: OK
Dx : 88mg%
Conduta: Seio Materno + LHB no copo
Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia
Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Frações
Evolução Clínica
• 14/09/05
IGPC: 34 + 2 Idade: 50 hs Peso atual: 2050g
D2 de Cefepime + Amicacina
RN em berço aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias, sugando
melhor o seio materno.
FR= ok Diurese= 2,2ml/kg/h
Ao exame: corado, eupneico, ictérico (+/4+), boa perfusão.
ACP e abdome: NDN
Edema em MSD por infiltração por necrólise.
Dx : 70mg%
Conduta: Suspensa hidratação venosa
Colhido 3°HC, PCR e avaliar suspensão de ATB
Às 16hs: Resgate de exames
Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12,3 BD: 0,5
Conduta: Fototerapia
Evolução Clínica
• 15/09/05
IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs
D3 de Cefepime + Amicacina
RN em berço aquecido, foto halógena. Pico febril isolado de
37,8°C. Evacuando. Sugando bem.
FR= ok Dieta= 2ml/kg/h
Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictérico leve
zona III
ACP e abdome: NDN
Sem edema.
Recebido resultado de Sorologias: todas negativas
Evolução Clínica
• 16/09/05
IGPC: 34 + 4
D4 de Cefepime + Amicacina
Icterícia
RN em berço aquecido, foto halógena. Suga bem
Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictérico até zona III
ACP e abdome: normal
Conduta: Foto Azul
PCR de 14/09: 0,1 (negativo)
Aguardando hemocultura
Evolução Clínica
• 17/09/05
RNPT, 34s, no 5° dia de vida com:
Icterícia neonatal IGPC: 34+6
Sepse suspeita Peso atual: 2050g ( ↑15g)
D5 de Cefepime + Amicacina
Evoluindo bem, em fototerapia azul. No momento não observei qualquer
icterícia. Boa aceitação do seio, com ganho ponderal. Diurese e
dejeções preservados. Curva térmica normal.
Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem perfundido.
AR: MVF sem RA
ACV: BNF 2T, sem sopros
Abdome: flácido, sem VMG
Ext.: perfundidas sem deformidades
Resgate de exames
Bilirrubina Total: 16 BI: 15,2 BD: 0,8
Conduta: Fototerapia mantida
Evolução Clínica
• 18/09/05
Pré Termo: 34s 6 dias de vida
Icterícia neonatal IGPC: 34+6
Infecção suspeita não confirmada
D6 de Cefepime + Amicacina
Ao exame: bebê parece bem, pouco ictérico, em foto azul,
hidratado, corado, acianótico.
AR: MVF sem RA
ACV: BNF 2T, sem sopros
Abdome: flácido, sem VMG
Ext.: sem edemas
Conduta: Suspenso ATB
Evolução Clínica
• 19/09/05
Infecção suspeita usou ATB por 5 dias
Hemocultura: negativa
IGPC: 34 + 2
Idade: 8 dias
Peso atual: 2075g (↑15g)
Icterícia: Mãe O+
RN em berço aquecido e foto azul. Suga bem.
Ao exame: corado, eupneico, icterícia leve zona II
ACP e abdome: NDN
Sem edema
Resultado de exames: Tipagem sangüínea do RN - B+
Coombs direto negativo
Conduta: Desligada fototerapia (praticamente ictérico)
Alta com orientação e retorno em 48hs para avaliar icterícia
Exames Laboratoriais
Data 12/09/05 13/0905 14/09/05
HM 3,84 4,77 4,38
HG 15,3 16,7 16,1
HT 43,31 49,5 46,6
VCM - 108 106,4
HCM - 34,9 36,7
CHCM - - 34,5
PLAQ 219.000 234.000 227.000
LEUC 13.600 11.200 11.200
. Seg 65 50 59
. Bast 01 00 03
. Linf 30 47 36
. Mono 03 00 01
. Eos 01 03 01
Exames Laboratoriais
Data 12/09/05 13/0905 14/09/05 17/09/05
Bili. Total 8 12,8 16
. BD 0,4 0,5 0,8
. BI 7,6 12,3 15,2
Toxoplasmose HAI – neg
Elisa IgG – FR
Elisa IgM – neg
Chagas HAI – FR
CMV IgG – FR
IgM - neg
Rubéola IgG - FR
PCR negativo saiu
Resultado 0,1
dia 19/09/05
Hemocultura Negativa
Discussão
• Infecção perinatal constitui causa
importante de morbi-mortalidade;
• Até a década de 60 para evitar-se a
infecção segregava-se o recém-nascido
• Contudo o Rn infectado é isolado para
evitar a contaminação de outros RNs – o
que exalta a necessidade de cuidados
vigorosos com a assepsia
Vias de infecção fetal
• Os principais mecanismos de infecção
fetal são via transplacentária e via
ascendente
• Raramente, o feto pode se infectar por
extensão de áreas adjacentes (peritônio e
genitália) ou como conseqüência de
métodos invasivos e para diagnóstico ou
terapêutica intra uterina;
Vias de infecção fetal
Por via transplacentária, o germe que
atingiu diretamente a corrente sanguínea
materna pode levar a:
• Infecção placentária sem infecção fetal
• Infecção fetal sem infecção placentária
• Infecção placentária e fetal
• ausência de infecção placentária e fetal
Vias de infecção fetal
• A via ascendente é a seguida por agentes
bacterianos encontrados na flora vaginal ou
digestiva materna;
• As infecções ascendentes são observadas ,
principalmente após a ruptura prematura de
membranas, sendo a incidência aumentada em
proporção direta ao tempo de bolsa rota;
• São bastante conhecidos os trabalhos de Gosselin,
relacionando a presença de bactérias na cavidade
amniótica com o tempo de bolsa rota, chegando a
quase 100% após 24 horas de bolsa rota.
Vias de infecção fetal
• A manipulação excessiva da gestante
também favorece a contaminação da
cavidade amniótica, mas não implica
obrigatoriamente o comprometimento fetal
• Em apenas 5-10% doa casos de
amnionite se observa infecção fetal
• Pode-se encontrar bactérias no líquido
amniótico, com bolsa íntegra, em 5% dos
casos.
Vias de infecção fetal
• Nos casos em que houve comprometimento
fetal a porta de entrada pode ter sido: pele,
cordão umbilical e as cavidades naturais
(ouvido, narinas , olhos e boca). Por
aspiração ou deglutição, o líquido amniótico
contaminado atinge a árvore respiratória ou
o aparelho digestivo fetal, podendo por aí
disseminar-se hematogenicamente ou
produzir pneumonias ou gastrenterites.
Introdução
• O risco para infecção bacteriana perinatal
é 100 x maior na amnionite e rotura
prematura de mebranas
• Sepse neonatal – incidência : 1 – 10
casos / 1000 nascidos vivos a presença
de RPM aumenta 5x
• A corioamnionite ocorre em 28% das
infecções associadas ao óbito em RN
baixo peso
Discussão
• A causa da ruptura prematura de membranas é
desconhecida e é uma complicação freqüente
na gestação.
• A infecção pode preceder a RPM (neutrófilos,
bactérias e proteases)
• A incidência de RPM pode ser de 3-18%
• Blott observou: todas as mães com infecção
entram em trabalho de parto em 48 hs devido a
ação das citocinas, o aumento de
prostaglandinas que induz contração uterina.
• O risco de amnionite aumenta quanto mais
prolongada a RPM.
• A infecção ocorreu em 5-44% dos casos
• Incidência de infecção é maior nos RN até 34
semanas. A partir de 34 semanas há o
aparecimento de substâncias protetoras do
líquido amniótico (LA) como peptídeos
catiônicos, betalisina, complexo de Zinco,
transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto
confirma porque os RN a termo são de menor
risco de desenvolver seqüelas de corioamnionite.
• Em estudo de Mataloum e cols, dentre os
fatores de risco considerados, apenas a
IG < ou =34 semanas, hemograma de 24
hs alterado e hemocultura positiva
selecionaram de forma significante os
casos de risco para infecção neonatal.
• No estudo de Bomela e cl, realizado na África do Sul
(Pediatr Infect Dis J 2000; 19:531-5), envolvendo 100
RN com suspeita de sepses, o antibiótico foi suspenso
se PCR 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibiótico
(hemocultura ). O valor preditivo negativo foi de 99%,
ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de
100 RN neste estudo como não requerendo
antibioticoterapia posterior.
• a dosagem da PCR auxilia no diagnóstico da sepses 24-
48hs após o seu início.
• a presença de hemocultura é fundamental no
diagnóstico de sepses comprovada.
• Sepse Precoce: < 72 h
Quando iniciar antibiótico:
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
COLHER
- Hemograma, PCR, PL, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
AMPICILINA + GENTAMICINA
+ EVOLUÇÃO RUIM