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TETRAPARESIA
TETRAPARESIA ESPASTICA:
Los severos: son los que tienen el peor pronóstico, desde el punto de vista de
funcionalidad, también son niños con mucha deformidad, muchas alteraciones
biomecánicas, y la hipertonía puede aparecer incluso a las pocas semanas, o
en otros casos en los primeros meses ya tenemos el componente espástico,
que a diferencia del diparetico es en el transcurso del tiempo, en el espastico
aparece rápidamente.
Normalmente se ven a acompañados de distintos grados de epilepsia,
microcefalia, retardo mental que es variable, déficit visual, déficit auditivo,
normalente son chicos con multidez, que así se les llama cuando tiene varias
alteraciones en varios sistemas. Y son niños que se mueven muy poco porque
la espasticidad es muy fuerte y entonces generan posturas anormales que se
mantienen por largo tiempo y por lo tanto eso genera deformidades, esas
posturas anormales.
Esta postura se mantiene incluso si yo quiero tapar la vista del niño para que
vea luz por el otro lado, o intentar alcanzar la línea media, no lo logra y se
queda pegado en esa posición por lo tanto cuando ustedes quieren evaluar
tono muscular de las extremidades superiores o inferiores y el chico esta con la
cabeza girada hacia un lado, probablemente va a hacer mucho mas fácil hacer
extensión en un lado y cuando traten de evaluar el otro lado les va a costar
hacer la extensión, entonces eso puede generar falsos negativos en la
evaluación, hay que llevar la cabeza a la línea media para evaluar el tono.
Por lo tanto las terapias dirigidas a estos chicos tienen mucho que ver con lo
que es mantención, mantener alineamiento postural, y tratar de que estas
deformidades que uno sabe que tienen, tratar de retrasarlas o de alguna
manera tratar de mantener flexibles las articulaciones, incluso la columna
mantenerla flexible, con lo que un hace como kine mas todo lo que es el apoyo
ortésico, y también se trabaja mucho con la familia porque requiere de atención
diaria.
Este chico tampoco va a llegar al sedente por si solo, lo voy a tener que llevar
al sedente.
Tienden a hacer entonces: la cifoescoliosis, anteposiciones de cabeza y cuello,
hombros protraídos, incluso como en rotación interna, columna con cifosis,
pelvis en retroversión, las extremidades inferiores tienden a la extensión (en la
foto es un chico mas grande, probablemente es un chico que ya tiene un
acortamiento muscular y de los tejidos por eso se ve en flexión de rodilla, pero
si ustedes lo movilizan el tono esta aumentado hacia la extensión), los pies a la
plantiflexión, en EESS aparece patrón flexor, que es el típico patrón anormal de
EESS.
Entonces si yo analizo esto, para empezar no tengo la EESS en caso de que
me caiga, no hay posibilidad de que aparezcan reacciones de protección, el
hecho de que sea inestable a nivel axial tampoco da la posibilidad de generar
ajustes posturales en sedente para evitar las caídas.
Por lo tanto si yo quiero trabajar en sedente con este chico que cosas podría
hacer, como tendría que partir trabajando: estabilizando pelvis, generando
descargas de peso, posicionando de mejor manera para favorecer las
descargas de peso, para que luego de la descarga y estabilización de pelvis,
genere algún tipo de control voluntario de tronco, darle una mejor base a la
columna ara que se enderece, considerando que ya sus mecanismos de
estabilidad axial son deficientes, que es propio de estas patologías.
En los casos que adquieren un control en sedente, lo hacen en flexión, es un
niño que tiene buen nivel cognitivo que busque los mecanismos, ya que el
punto de vista de la planificación motora es un aspecto cognitivo del
movimiento. Entonces lo que hacen estos niños es aumentar la flexión y ahí se
quedan, equilibran el centro de masa en los contactos que tienen, pero basta
que los muevan un centímetro, para caer. Aunque logre esto por si solo, lo
hace con compensaciones que no son funcionales.
Aquí además la posición de la cabeza dirige al cuerpo, si el chico llega a girar
la cabeza para un lado, rápidamente aparece un tónico cervical asimétrico y va
a tender a caer, porque no puede disociar hemicuerpo, y además como no
tiene buena estabilidad a nivel axial, gira y reclina, eso quiere decir que se va a
la extensión, todo el cuerpo va a la extensión, y si hacen mucha flexión todo el
cuerpo se les va a la flexión. La posición de la cabeza va a dirigir y orientar lo
que pasa con el cuerpo.
Por lo tanto los grandes problemas que tienen los niños con tetraparesias
espásticas:
- Primero tienen tonos anormales, que pueden ser variables, pueden ser
severos o moderados (leves, difícil, pasarían a ser diparéticos). Que genera
activación muscular en los primeros meses lo que genera inestabilidad a nivel
axial y posteriormente la imposibilidad de disociar movimientos
TETRAPARESIAS ATETÓSICAS:
Dijimos que una espástica moderada podría terminar en una atetósica, también
puedo no hacerlo.
Para empezar, cuando inician su desarrollo, sus primeros meses tienen un tono
muscular bajo, aparecen como hipotónicos. Escasa actividad antigravitatoria
por lo tanto todo lo que yo esperaría hasta los 3 meses, enderezamiento de la
cabeza en la vertical, las pruebas de tracción a sedente, ya e van a ver
disminuidas o ausentes por esta causa.
El reflejo galant se mantiene por mucho más tiempo, y a veces puede ser
unilateral, aparece en un puro lado.
A medida que pasa el tiempo y a medida el niño intenta hacer más actividades
instrumentales, van a aparecer los patrones anormales de aducción y rotación
interna.
Decúbito Ventral: los primeros meses partíamos con hipotonía, por lo tanto no
se levanta contra la actividad, no realiza actividades antigravitatorias, como la
extensión de la cabeza, enderezamiento sobre los antebrazos.
El niño con atetosis es mucho más inestable que el espástico, pero tiene
mejores posibilidades desde el punto de vista funcional, en la medida en que
uno lo intervenga por supuesto.
Entonces aquí vemos que si al niño lo hago mirar hacia arriba se cae
rápidamente hacia la extensión y se sitúa apoyado en el suelo, rápidamente se
empiezan a disparar, apareciendo entonces las reacciones asociadas,
perdiendo la posibilidad de hacer descargas de peso.
Entonces estos niños siempre son inestables en sedente, en sedente solo hay
puntos de contacto no descargas de peso.
Estos chicos si logran el giro, pero en bloques, sobre el lado afectado, sobre el
lado que le es menos útil o que tenga menor funcionalidad. Aquí aparece
también el reflejo tónico cervical asimétrico al girar la cabeza. Puede lograr un
giro, no es el mejor, pero es funcional.
Estos chicos requieren siempre tener apoyos para sentirse más seguros, en
sedente por ejemplo; son niños que no quieren moverse mucho si no están en
una situación de seguridad.
Manipula con una mano, como les decía, son incapaces de sacar la actividad
bimanual.
Entonces estrategias que ellos utilizan, y que uno favorece también con la
intervención. Por ejemplo, puedo hacer que manipule un objeto con una mano,
y que la otra la mantenga apoyada en una mesa para que no aparezcan los
movimientos anormales, que cargue peso, y que tenga este estimulo
propioceptivo.
Acá vemos otro niño que está trabajando, le están manipulando un lado, pero
¿que vemos aquí? Reacciones asociadas, ahí se esta haciendo un juego y
tratando de que manipule algo; pero si yo no controlo la posición, donde se
generen las descargas de peso abajo, se va a ver inestable el sedente. Y si el
sedente es inestable yo difícilmente voy a poder hacer que descargue peso en
EESS que esta quedando suelta.
Tengo que fijarme que haya descarga de peso abajo, estabilidad pélvica,
estabilidad de la columna y descarga de peso del brazo, haciendo un brazo de
apoyo en el fondo, para que pueda manipular con la otra mano.
Este tampoco es un niño que llega por si solo al bípedo, es un niño que
requiere asistencia, requiere que uno lo ponga en el bípedo.
¿Pero que sucede cuando esta en el bípedo?
Son mas que nada los diparéticos los que hacen marcha, los tetraparéticos la
verdad es que no lo logran, a menos que uno les pasara un carrito, uno de
esos carritos altos, donde ellos puedan apoyar EESS, hay unos carros que
tienen apoyo axilar y manillas al centro, entonces ellos descargan peso ahí y se
empujan con las EEII, pero no hay una suerte de enderezamiento de EEII, es
solamente un impulso, y como los carritos son cerraditos con ruedas, se
desplazan, pero no es una marcha independiente, pero si me sirve para hacer
una marcha terapéutica, porque también tiene beneficio hacer este tipo de
marcha aunque no descarguen el peso, tiene los mismos beneficios que la
bipedestación, y también tenemos el componente psicológico, es muy
importante desde el punto de vista emocional del niño.
Por lo tanto, los problemas que vamos a encontrar en estos chicos son:
- Generan asimetrías.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
- Trabajar los rangos medios fuera del colapso (yo mantengo controlada la
posición, en un rango medio que sea funcional, generando las
descargas de peso y la propiocepcion adecuados, para que el niño no
vaya a caer).
¿Hay niños que tengan un buen nivel cognitivos y que se den cuenta que para
que desaparezcan los movimientos atetósicos tienen que hacer descargas de
peso?
Si, tu encuentras niños con estas características y CI normal; pero ahí también
esta el tema psicológico, porque muchos son manipuladores, niños
sobreprotegidos por la familia, entonces a veces ellos pueden hacer mas
cosas, o colaborar mas en la terapia, pero no lo hacen porque están
acostumbrados a que le hagan todo, porque son niños con mucha
sobreprotección, pero los encuentras con CI normal.