Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
CURS
TERAPIE OCUPAŢIONALĂ
Uz intern
2009
1
Curs nr. 1
Terpia ocupaţională
2
- Terapia ocupaţională este o „terapie funcţională” având ca obiectiv educarea
pacientului la cel mai înalt nivel funcţional posibil care să-i permită să
efectueze toate activităţile vieţii acestuia. Acest obiectiv se poate atinge prin
trei direcţii de lucru:
o adaptând activităţile individului în aşa fel încât „să facă” ce ar trebui
„cu ce poate”;
o adaptând mediul înconjurător la deficientul funcţional al pacientului;
o adaptând meniera unei persoane de a realiza o sarcină.
3
7. Cunoştinţele asupra creşterii şi dezvoltării copilului şi a perturbărilor tardive
detreminate de abaterile de la dezvoltarea normală.
4
Definirea termenilor. Rolul terapiei ocupaţionale
În fiecare etapă a vieţii, în viaţa fiecărei individ, există activităţi (ocupaţii)
optime pentru menţinerea stării de sănătate şi pentru societate.
Rolul terapiei ocupaţionale constă în:
- evaluează tipurile de activităţi ocupaţionale trecute şi prezente, pe care le
poate executa individul;
- identifică disfuncţiile privind activităţile ocupaţionale;
- identifică comportamentele disfuncţionale din gestică şi impactul lor asupra
activităţilor ocupaţionale;
- remediază sau compensează disfuncţiile din activităţile ocupaţionale şi din
gestică;
- facilitează sau structurează schemele de mişcare din activităţile ocupaţionale,
în funcţie de vârstă şi de rolul pe care îl are de îndeplinit pacientul în viaţa
zilnică.
5
Terapia ocupaţională este definită ca fiind forma de tratament care foloseşte
activităţile şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a
desfăşura activităţile necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi de a
diminua deficienţe fizice.
Termenul de ocupaţional se referă la folosirea direcţionată spre un anumit
scop a timpului, energiei, la suscitarea interesului pentru participarea activă la ADL,
la activităţi de muncă şi producţie, la activităţi de joacă şi destindere. Conceptul de
ocupaţie include şi conceptul de modele de performţă ocupaţională.
Activităţile practice sunt utilizate singure sau asociate cu terapia adjuvantă:
ortezarea, echipamentele de asistenţă, bio-feed-backul: se folosesc pentru a dirija
procesul şi scopul terapeutic urmărit şi nu concentrarea pe mişcări şi contracţii izolate.
Esenţială pentru eficienţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a
pacientului la tratament.
Sintagma de sarcini selectate include:
- acele sarcini care-l ajută pe pacient în mod optim să atingă obiectivele
terapeutice;
- sarcinile necesare integrării pacientului în condiţiile de mediu.
Bazele filozofice ale terapiei ocupaţionale au fost puse în 1979 de AOTA (Asoc.
Americană de terapie ocupaţională), aceste se referă la următoarele considerente:
- Omul este o fiinţă activă a cărei dezvoltare este influenţată de utilizarea unor
activităţi practice.
- Folosindu-şi capacitatea de motivaţie intrinsecă fiinţele umane sunt capabile
să-şi influenţeze sănătatea fizică şi mintală, ca şi mediul fizic şi social, prin
intermediul unor activităti utile, practice.
- Viaţa umană include un proces de continuă adaptare, ceea ce înseamnă o
continuă schimbare funcţională care promovează supravieţuirea şi
„actualizarea” individului. Factorii biologici, psihologici şi de mediu pot
întrerupe procesul de adaptare în orice moment al ciclului de viaţă. Afectarea
procesului de adaptare poate determina disfuncţii. Activităţile practice
facilitează procesul adaptativ.
Terapia ocupaţională este bazată pe folosirea activităţilor funcţionale pentru a obţine
maximum de adaptare a organismului la mediul său de viaţă.
6
Esenţa terapiei ocupaţionale este participarea activă a pacientului la activităţile
în scopul îmbunătăţirii performanţei funcţionale. Utilizarea procedurilor facilitării,
este acceptată de terapia ocupaţională numai în măsura în care se folosesc pentru a
pregăti pacientul pentru o bună participare la procesul terapeutic.
7
10. Terapistul ocupaţional se va preocupa să pregătească bolnavul pentru
executarea activităţilor practice. In acest scop poate folosi metode ajutătoare şi
complementare:
- exerciţii terapeutice;
- tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP);
- agenţi fizici;
- stimulare senzorială;
- orteze (atele);
- asistare prin instalaţi, dispozitive.
11. Folosirea exclusivă a metodelor preliminare şi complementare în afara
contextului de activitate ocupaţională, nu se consideră terapie ocupaţională.
Terapeutul ocupaţional trebuie să-l ajute pe bolnav să devină independent, cât
se poate, în sfera activităţilor ocupaţionale, încă de la debutul bolii. In multe situaţii
de disfuncţii intervine încă din perioada operatorie şi postoperatorie.
Stadiile tratamentului
Stadiul I. Metode adjustate (auxiliare)- sunt proceduri care pregătesc pacientul pentru
activităţile ocupaţionale.
- sunt premergătoare activităţilor practice
- includ: - exerciţii fizice
- tehnici de facilitare şi inhibiţie
- posturări
- stimulare senzorială
- procedură ce folosesc agenţi fizici şi terapeutici
- preocuparea principală a terapeutului este evaluarea şi remedierea
componentelor performanţei ocupaţionale.
8
- skating boards (placă de alunecat);
- clădirea unor cuburi sau conuri;
- confecţionarea de cârlige de rufe;
- stimulatoare de conducere auto;
- stimulatoare de activităţi profesionale (echipamentul computerizat Baltimore);
- activităţi care se desfăşoară în masă.
Ajutoarele tehnice sunt unelte, instrumente sau dispozitive temporare sau definitive,
utilizate intermitent în scopuri precise: deplasare, autoîngrijire, autoservire,
practicarea unor profesiuni, jocuri sportive, alte activităţi sociale. Ele se împart în 5
clase.
9
2. Activităţi productive complementare sunt mai numeroase decât precedentele şi
includ activităţi productive recente, care necesită calificare, experienţă şi
cunoştinţe în domeniu. Exemple: cartonajul, marochinărie, strungăria,
tipografia, dactilografia.
3. Activităţi de expresie sunt utilizate mai ales în tratamentul bolnavilor mintal şi
includ ocupaţii speciale cu caracter artistic: desen, pictură, sculptură, gravură,
mânuire de marionete etc.
Aceste trei categorii de activităţi au ca rezultat realizarea unui produs final,
care poate fi valorificat, reprezentând aşa numita terapia ocupaţională retribuită,
prin care pacientul îşi poate completa veniturile.
4. Activităţi corporale luidice sunt numeroase şi includ jocuri de mişcare, jocuri
sportive sau părţi componente ale acestora, tenis de masă, trasul cu arcul.
5. Activităţi corporale recreative sau de loisir sunt foarte apreciate: şah cu piese
grele (uneori magnetizate), fotbal cu pompiţe suflătoare, o minge de ping-pong
este dirijată de curentul de aer al unor paie prin care sufla jucătorii
6. Activităţi de readaptare prin care mediul se adaptează capacităţii funcţionale a
disabilului, încât acesta dobândeşte independenţă de comunicare, de
participare la acţiuni sociale şi activităţi curente.
10
- aparate ortopedice prefabricate: atele gonflabile, atele articulare pentru leziuni
ligamentare ale genunchiului;
- aparate de acţiune preventivă asupra deformaţiilor utilizate mai ales in
poliartrita reumatoidă, confecţionate din gips sau materiale termoplastice
uşoare, de tipul polietilinei şi neoprenului.
Ortezele aplicate definitiv se utilizează în sechelele leziunilor traumatice:
pseudoartroză, articulaţii blocate. Ortezele nu trebuie să provoace compresiuni
tegumentare sau osteoarticulare superioare toleranţei minime, deoarece pot produce
escare sau fenomene dureroase.
Intrebări:
1. Ce este terapia ocupaţională?
2. Care sunt principalele activităţi ale TO?
3. Care sunt ipotezele despre modelul de performanţă ocupaţională?
4. Care sunt stadiile tratamentului?
11
Curs nr.2
12
economie, armonie (psihomotricitate). In caz de eşec ireductibil, se vor
folosi compensaţiile.
Terapia ocupaţională are două determinări: - specifică funcţională;
- nespecifică, globală (sau ocupaţională).
Activităţile practice utilizate sunt sistematizate cu mai multe clase, terapeutul
recomandând practicarea uneia sau mai multor clase – recomandarea este precedată
de un bilanţ complex, şi anume:
- bilanţ cutanat, important în condiţiile aplicării unor proteze sau orteze;
- bilanţ neurologic;
- bilanţ funcţional care cuprinde: bilanţ articular, muscular, al aptitudinilor
gestuale şi al nivelului de independenţă în viaţa cotidiană (autoîngrijire,
autoservire posibilităţi de comunicare şi deplasare);
- analiza efectelor activităţilor susceptibile de a fi realizate din punct de vedere
cinetic, organe şi fiziologic;
- alegerea scopului activităţii practice;
- obţinerea acordului şi a participării pacientului.
Indicaţii metodice:
1. Să fie profesia pacientului sau, dacă e posibil, o ocupaţie obişnuită, cunoscută:
tricotat, brodat, tâmplărie, împletit de nuiele ş.a.
2. Să fie simplă, uşor de înţeles şi de executat;
3. Să fie utilă, iar produsele să poată fi comercializate;
4. Să fie adaptată caracteristicilor ergofuncţionale ale segmentelor care trebuie
recuperate (Ex. pe recuperarea mâinii se vor indica activităţile cu solicitarea
prehensiunii);
5. Să fie variată pentru a evita monotonia;
6. Să fie executată în grup, pentru a avea emulaţie;
7. Să solicite efort progresiv: ritmul şi intensitatea activităţilor să cunoască, iar
perioadele de repaos să se scurteze;
8. Intregul proces al muncii va fi îngreunat prin mijloace specifice cazului:
instrumente din ce în ce mai grele, manevrabile din poziţii din ce în ce mai
dificile, materiale de prelucrat din ce în ce mai rezistente, activităţi practice
din ce în ce mai fine.
In acest fel pacientul îşi redobândeşte capacitatea funcţională şi de muncă
normală sau cât mai aproape de normal.
13
9. Să se execute permanent sub supravegherea cadrelor de specialitate pregătite
tehnic şi cu calităţi pedagogice ce le recomandă.
Abordarea bomecanică este cea mai adecvată pentru pacienţi care prezintă
leziuni neurologice periferice şi ortopedice, dar au S.N. central intact. Aceşti bolnavi
pot controla muşcări izolate şi scheme specifice de mişcare, dar prezintă limitarea
mobilităţii articulare, a forţei şi rezntenţei musculare.
Se indică în reumatisme inflamatorii; obiectivul terapiei ocupaţionale constă în
corectarea mişcărilor şi gesturilor afectate, pentru restabilirea posibilităţilor de
comunicare a bolnavului cu mediul înconjuror.
Recomandarea tehnicilor se face după analiza fiecărui caz, în funcţie de stadiul
procesului inflamator, mărirea deformărilor, frecvenţă şi intensitatea durerilor.
Terapia ocupaţională se indică în fazele de remisie, fiind contraindicată în
puseu inflamator.
Dintre tehnici se recomandă: cusut, gravare modelat cu ceară etc.
Abordarea biomecanică se indică de asemenea în:
- reumatismul degenerativ;
- afecţiuni postraumatice ale membrelor, care prin frecvenţă şi gravitate
reprezintă indicaţie majoră a terapeiei ocupaţionale (amputaţi, fracturi, arsuri);
14
- afecţiuni ale S.N. periferic;
- distrofii musculare.
15
proces dinamic care-i cere pacientului să devină membru în echipa de recuperare.
Terapia ocupaţională se concentrează pe minimalizarea barierelor disabilităţii în
îndeplinirea rolurilor ocupaţionale.
Metodele de tratament sunt:
1. Evaluarea şi antrenarea activităţilor de autoîngrijire.
2. Achiziţionarea şi antrenamentul pentru folosirea dispozitivelor de asistare.
3. Îmbrăcăminte adaptată disfuncţiilor bolnavului.
4. Activităţi casnice şi îngrijirea copilului.
5. Simplificarea muncii şi conservarea energiei.
6. Activităţi legate de profesie.
7. Activităţi de relaxare, în timpul liber.
8. Antrenarea cu proteze.
9. Utilizarea căruciorului cu rotile.
10. Evaluarea şi adaptarea locuinţei.
11. Transportul în comun.
12. Adaptari arhitecturale.
13. Achiziţia şi antrenamentul în folosirea ajutoarelor pentru comunicare.
16
2. Analiza datelor şi identificarea problemelor. Din datele culese se vor stabili
disfuncţiile din aria performanţelor ocupaţionale şi se va nota care dintre
acestea beneficiază de mijloace terapeutice din domeniul terapiei
ocupaţionale, şi care de alte mijloace terapeutice.
3. Selectarea schemei de tratament. In funcţie de natura deficitului se va alege
cea mai potrivită modalitate de abordare terapeutică.
4. Stabilirea obiectivelor tratamentului. Scopurile sunt exprimări cu caracter
general despre refacerea funcţională pe care o urmărim în viitor. Ele sunt
obiective pe termen lung ale recuperării. Obiectivele reprezintă etapele
intermediare pe care ni le propunem pentru atingerea scopului următor.
17
11. Ce tipuri de exerciţii şi activităţi sunt mai utile şi suscită interesul pacientului.
12. Ce echipamente speciale şi adaptări la echipamentele terapeutice sunt necesare
pentru ca performanţa pacientului să fie la un nivel cât mai ridicat.
18
- informaţii privind serviciile de asistenţă la domiciliu şi instituţiile în care
pacienţi pot fi internaţi.
Întrebări:
19
Curs nr. 3
20
2. Tehnici complementare: sunt reprezentate de celelalte activităţi utilizate de
terapia ocupaţională: marochinăria, cartonaj, tipografie, dactilografia,
computer, ambalaj, bucătărie, lăcătuşărie. Se poate utiliza parţial sau total
gestualitatea activităţii.
3. Tehnici de readaptare sunt foarte importante, ele reprezintă activităţile vieţii
zilnice. Pentru creşterea performanţelor sunt necesare unele adaptări şi
echipamente speciale.
4. Tehnici de exprimare, includ toate preocupările cu caracter artistic şi pe cele
cu rol de comunicare. Au un puternic impact asupra psihicului. Exemple:
desenul, pictura, sculptura, gravura manipularea marionetelor, muzica, scrisul,
vorbitul, gestica expresivă.
5. Tehnici recreative sunt utilizate în pauzele dintre celelalte tehnici, de exemplu:
şah, table, ţintar, fotbal de masă, jocuri de cărţi etc. Jocurile pot fi adaptate
pentru deficitul pacientului, ca şi greutate sau volum.
6. Tehnici sportive, care au pe lângă caracterul recreativ au şi alt rol (badminton,
golf, tenis de masă, tras cu arcul, popice, înot ciclism – se pot utiliza doar părţi
gestuale ale acestor sporturi, în funcţie de pacient.
A.Metodele esenţiale au fost introduse în sens terapeutic în anul 1928 (de Dunton)
considerându-se că, ceea ce contează este scopul final al activităţii şi nu activitatea
motorie care realizează acest scop, căci prin urmărirea scopului activităţii se obţin
rezultate în recuperarea fizică şi mintală, mai rapid şi mai complet. Activităţile
esenţiale trebuie să aibă un scop final iar ceea ce rezultă să fie un produs concret, util,
evental rentabil.
In timpul A.O. pacientul va fi atent la ceea ce realizează şi nu cu ce
amplitudine îşi mişcă articulaţiile sau ce forţă musculară au dezvoltat muşchii.
Mişcările se efectuează spontan automat, oboseala apare mai târziu. De asemenea,
pacientul va descoperi involuntar compensările necesare cu care se poate ajuta pentru
a rezolva problemele date de deficitul funcţional.
21
Activitatea ocupaţională trebuie să trezească interesul pacientului. In alegerea
activităţii ocupaţionale trebuie ţinut cont de următoarele:
- să aibă un scop direct;
- să se justifice pentru un anumit pacient, adică să fie acceptată de acesta;
- să solicite o participare activă fizică şi mintală;
- să realizeze recuperarea deficitelor prezentate de pacient;
- să dezvolte abilităţi care să mărească performanţe de viaţă;
- să nu fie periculoase, să nu producă leziuni, să nu polueze;
- să fie variate, să nu plictisească, să nu fie costisitoare;
- să existe condiţiile pentru a putea fi executate.
22
3. Orteza pentru realizarea unei rezistenţe permanente în vederea cereşterii forţei
pentru o anumită mişcare. Este o orteză dinamică de tracţiune.
Ortezele sunt confecţionate din plastic, metal, gips, lemn realizând „contracţii”
rigide ale segmentelor. Există şi posibilitatea realizării unei contracţii simple felxibile,
care realizează o semimobilizare (permit o mobilizare minimă). Contracţia simplă are
ca obiective:
- reduce starea de tensiune tisulară, prin poziţionarea segmentului în „poziţia
scurtată”;
- permite o cicatrizare sau unificare în poziţie corectă;
- reduce durerile;
- blochează apariţia edemului;
- reduce deviaţiile.
23
1) Scopul final pe termen lung al asistenţei care urmează să fie aplicată, se
stabileşte de pacient-familie şi terapeut. Pacientul şi familia îşi expun opţiunile
pentru acele aspecte ale vieţii bolnavului considerate ca necesare de a fi
recâştigate cu prioritate. De exemplu:
- să nu fie o povară prea mare pentru familie;
- să poată să se îngrijească singur;
- să poată munci măcar cu program redus;
- să poată să-şi cunoască copiii;
- să poată efectua anumite activităţi în gospodărie etc.
Tratamentul trebuie să limiteze dorinţele exagerate, care nu sunt în
corcondanţă cu capacităţile fizice şi cognitive reale ale pacientului..
2) Identificarea ariei de performanţă” reprezintă domeniul în care pacientul îşi
realizează „scopul final”. Ariile de perofmanţă sunt:
- activităţile vieţii zilnice (ADL);
- activităţile de muncă (profesionale);
- activităţile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri.
Scopul final al pacientului se poate încadra în una, două sau în toate cele trei
arii de performanţă.
3) Identificarea deficitelor din „componentul de performanţă” este necesară
pentru determinarea dificultăţii sau incapacităţii de a realiza scopul din aria de
performantă. Stabilirea restantului funcţional se face prin evaluarea
pacientului ocupaţional.
Există 3 mari „componente de performanţă”:
a. Componenta senzomotorie, cuprinde toate aspectele legate de funcţiile motorii
şi senzitivo-senzoriale:
- aspecte neuromusculare: activităţile reflexe, amplitudine de mişcare, forţă
şi rezistenţă, echilibru etc.
- aspecte de integrare senzorială: tactile, proprioceptive, vizuale, auditive,
vestibulare.
- Aspecte motorii: toleranţă la efort, coordonare, control motor, abilitate,
mers etc.
b. Componenta cognitivă apreciază calităţile proceselor cerebrale: memoria,
atenţia, abstractizarea, orientarea, gândirea, capacitatea de calcul etc.
c. Componenta psihosocială este apreciată prin cele 3 elemnte ale acesteia:
24
- elementul psihologic: aprecierea de valori, de interes, autoconcepţie,
iniţiere de activităţi, stări de indiferenţă etc.
- elemente sociale: comportament social, comunicare cu cei din jur,
modalităţi de integrare, activitătile de grup etc;
- elemente de autoîngrijire, de exmplu aspectul exterior fizic - nu se referă
la ADL-uri.
Pe baza analizei „componentelor de performanţă” terapeutul va alcătui
programul de lucru. Stabileşte de asemenea termenele de perioade scurte pentru
atingerea obiectivelor ariei de performanţă.
Terapia ocupaţională propune să rezerve aspecte esenţiale pentru o anumită
ocupaţie şi ignoră deficienţele care nu interferează cu realizarea scopului final.
Priorităţile terapeutului sunt reprezentate de acele componente de performanţă, care se
implică direct cu nivelul de independenţă necesar ariei de performanţă dorită.
Pe parcursul desfăşurării activităţilor terapeutice pacientul va fi evaluat: se vor
aprecia obiectivele atinse se vor putea atinge altele sau se vor face schimbări în
metodele aplicate.
Terapia prin muncă. Munca are un rol prioritar în viaţa omului, pierderea capacităţii
de muncă având urmări negative importante:
- schimbarea statului de viată;
- senzaţia de dependenţă, care duce la depresie;
- scăderea resurselor economice.
25
In anul 1923, programul de recuperare rpin activităti de muncă a fost denumit
„Work – Hardening” (WH) = străduindu-te în sau prin muncă, iar din 1970 acest
program a devenit obligatoriu în recuperarea bolilor din diverse cauze.
Comisia americană de acreditare a facilităţilor de reabilitare defineşte WH ca
fiind programul de tratament bine structurat, cu scop precis, individualizat, având
drept obiectiv maximizarea obligaţiilor unei persoane pentru a se putea întoarce la
muncă.
In funcţie de starea funcţională a pacientului, WH îl pregăteşte pentru:
- întoarcerea la vechea muncă;
- întoarcerea la o muncă asemănătoare, dar modificată în unele elemente;
- întoarcerea la o cu totul altă muncă, adică reprofesionalizare.
Organizarea WH trece prin mai multe etape:
I. Analiza meseriei
Trebuie cunoscute în detaliu cerinţele la locul de muncă pentru muncitori:
poziţie, manevre, urcat-coborât scări, împins-tras-ridicat obiecte etc; condiţiile
senzoriale: vedere, auz, miros, condiţiile psihologice: capacitatea de acomodare la
mediul de muncă; factorii locali de risc: efort, frig, poluare, postură, zgomot.
26
III. Alcătuirea WH (work hardining) individual
Pe baza actelor obţinute, etapa următoare constă în stabilirea de către terapeut
împreună cu pacientul, a planului de lucru. Acesta îşi propune următoarele
scopuri:
- creşterea progresivă a duratei de lucru zilnică, pe măsura creşterii
torelanţei (se începe cu 2 ore pe zi);
- creşterea gradului şi pe rând a capacităţilor fizice deficiente;
- ameliorarea posturilor şi biomecanicii corpului, în timpul muncii;
- dezvoltarea unor strategii pentru controlul durerilor când acestea există,
prin medicaţie, poziţii;
- dezvoltarea abilitătilor de autoîngrijire la locul de muncă, de a evita
incidentele şi accidentele, de a şti când trebuie să solicite ajutor pentru
executarea unor manopere;
- dezvoltarea unui comportament corect la locul de muncă: punctualitatea,
atitudine, respectarea standardelor etc.
IV. Punerea în aplicare a planului WH. Pentru aceasta există trei modalităţi:
1 – aplicarea ca atare a tuturor condiţiilor pentru exercitarea unei munci;
2- aplicarea doar, parţială a muncii;
3- simularea muncii.
27
Întrebări:
1. Care sunt confor şcolii franceze cele două tipuri de ergoterapie?
2. Cums se clasifică tehnicile utilizate de ergoterapie?
3. De ce trebui ţinut cont în alegerea activităţii ocupaţionale?
4. Cume este organizat „work hardening”?
5. Care sunt avantajele WH?
28
Curs 4
29
Deasemeni de vor efectua:
- evaluarea mediului social, cultural şi fizic al pacientului;
- identificarea factorilor de mediu cu rol facilitator, dar şi cu rol nefavorabil.
Structura tratamentului pe aceste baze solicită maximum de participare a pacientului
la procesul de tratament.
Metode de evaluare:
1.Documentul medical (foaia de observaţie) furnizează date privind:
- diagnosticul;
- prognosticul;
- istoricul bolii;
- regimul de tratament curent;
- date sociale (condiţii de viaţă şi de muncă);
- date psihologice;
- alte tratamente recuperatorii urmate;
- evoluţia şi tratamentul zilnic.
30
- ora trezirii;
- activităţi din cursul dimineţii – pe ore;
- igiena;
- îmbrăcatul;
- activităţi: profesionale, casnice, de petrecere a timpului liber;
- îngrijirea copiilor;
- odihna;
- activităţi sociale;
- cina;
- activităţi din cursul serii – pe ore;
- activităţi de relaxare;
- pregătirea pentru culcare;
- somnul din cursul nopţii.
Se va nota durata fiecărei activităţi. Dacă pacientul are tulburări de
memorie/comunicare datele se vor obţine de la membrii familiei.
Al doilea orar zilnic culege date despre schemele de activitate după debutul
bolii. Se va nota cine îl ajută pe pacient să-şi desfăşoare activităţile zilnice şi câtă
asistenţă necesită.
Din compararea celor două orare se vor trece concluzii despre nevoile,
obiectivele şi etaloanele la care se raportează pacientul, satisfacţiile şi insatisfacţiile,
relaţiile interpersonale şi motivaţia pe care o are pentru a participa active la procesul
terapeutic.
Obiectivele tratemntului se vor ierarhiza pe baza priorităţilor şi nevoilor
pacientului.
Terapeutul are ocazia să vadă dacă pacientul este o persoană activă, antrenată
în activitatea zilnică va cunoaşte rolurile interesele, activităţile pacientului şi se vor
aprecia posibilităţile reale de a se reface capacitatea funcţională.
31
Terapeutul va observa şi modul în care bolnavul desfăşoară activităţi de
autoîngrijire, casnice, de mobilizare şi transfer, pe care le execută în mediul real sau
simulate. Se va determina nivelul de independenţă, viteza de execuţie, abilitatea,
necesarul de echipamente speciale şi posibilitatea tratamentului ulterior.
32
Activităţi practice. Unul din principiile de bază ale terapiei ocupaţionale
stabilit de Dunton în 1918 este acela că activităţile ocupaţionale trebuie să aibă o
finalitate utilitară sau mintală. Activităţile practice au un scop autonom şi intrinsec, pe
lângă funcţia motoare necesară îndeplinirii unei sarcini. O angajare individuală în
activităţi practice concentrează atenţia pe scopul activităţii şi mai puţin pe gesturile
necesare pentru realizarea obiectivului propus.
Activităţile practice utilizate în terapia ocupaţională au un scop terapeutic.
Steinbeck afirmă că pacientul antrenat într-o activitate practică este motivat să
execute mişcarea pe o perioadă mult mai lungă, decât un exerciţiu analitic.
Activităţile practice din terapia ocupaţională au următoarele obiective
terapeutice:
- să dezvolte şi să menţină forţa, rezistenţa, toleranţa la efort, mobilitatea,
coordonarea.
- să utilizeze mişcări automate şi voluntare în timpul executării unor sarcini
direcţionate spre un anumit scop;
- să utilizeze deprinderile profesionale ale bolnavului;
- să amelioreze senzaţia, percepţia şi funcţia cognitivă;
- să îmbunătăţească socializarea şi să susţină echilibrul emoţional al pacientului;
- să crească independenţa bolnavului în desfăşurarea rolurilor sale ocupaţionale.
33
5. Dacă i-a plăcut sau nu şcoala
6. Activităţile din timpul liber în anii de şcoală
7. Grupul social la care aparţinea subiectul
8. Nivelul educaţional al părinţilor
9. Eventualele planuri de viitor privind educaţia
10. Proiecte privind cariera profesională
Istoricul profesional
1. Ultima meserie practicată
2. Profesii anterioare
3. Pregătire profesională specială
4. Ce agreează şi ce nu din meseria pe care o practică
5. Ce meserie i-ar plăcea cel mai mult
6. Preferinţă de a lucra singur sau împreună cu alţii
7. Dacă lucrează singur sau în echipă
8. Relaţiile cu colegii de muncă
9. Cine supraveghează desfăşurarea activităţilor profesionale
10. Planuri de viitor privind munca şi eventual schimbarea meseriei
Influenţe culturale
1. Grupul cultural în care pacientul se identifică
2. Descrierea tradiţiilor culturale semnificative pentru pacient (practici religioase,
sărbători de familie, festivităţi, îmbrăcăminte)
3. Credinţe specifice despre sănătate şi boală
4. Descrierea lucrurilor care au mare importanţă şi sunt valoroase pentru pacient
(maşini, bijuteriile, jucării, tablouri, tradiţii de familie sau noţiuni abstracte:
onestitatea, integritatea morală etc.)
34
Orarul zilnic. Se va nota orarul zilnic al pacientului într-o zi tipică din săptămână şi
într-o zi de week-end, detaliat, oră de oră.
Rolurile ocupaţionale. Se vor înregistra toate rolurile ocupaţionale ale pacientului: ex.
Monitor, soţ, frate etc.
Balanţa activităţilor. Se va nota procentual timpul utilizat de pacient pentru fiecare din
acţiunile ocupaţionale (autoîngrijire, activităţi casnice, îngrijirea copiilor etc.)
sarcinile pe care pacientul trebuie să le îndeplinească în raport cu etapa de viaţă în
care se află.
Analiza activităţilor. Pentru a selecta cele mai adecvate activităţi terapeutice, trebuie
făcută o analiză atentă a activităţilor pacientului. Activităţile practice trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii:
- să fie orientate spre un anumit scop;
- să aibă importanţă pentru pacient;
- să implice participarea mintală şi fizică a pacientului;
- să fie adaptabilă, gradabilă, adecvată vârstei pacientului;
- să dezvolte deprinderi care să favorizeze creşterea performanţelor
ocupaţionale.
Adaptarea activităţilor se va face la nevoile specifice ale pacientului, de ex. pacientul
trebuie învăţat să mănânce cu o singură mână, folosind o atelă cu ajutorul căreia să
apuce un tacâm.
Gradarea activităţilor se referă la alegerea unui ritm adecvat şi modificarea sa în
funcţie de performanţa maximă a bolnavului. Se vor evita mişcările nenaturale şi
rezistenţa excesivă opusă mişcărilor, deoarece pacientul nu se va mai concentra pe
finalitatea activităţii, ci pe mişcările componente, ceea ce va reduce satisfacţia
pacientului privind performanţele activităţii.
Gradarea activităţilor are ca scop:
- creşterea forţei musculare, a mobilităţi, rezistenţei şi toleranţei;
- creşterea coordonării;
- dezvoltarea deprinderilor sociale, cognitive şi de percepţie.
a) Forţă musculară poate fi gradată prin creşterea rezistenţei:
- schimbarea planului mişcărilor din planul fără gravitaţie în contragravitaţie şi
prin adăugarea de greutăţi;
- folosind instrumente cu greutate crescândă;
35
- gradând textura materialelor, de la moale la rezistent, de la fin , la aspru;
- schimbarea cu o altă activitate mai mult sau mai puţin rezistentă. Ex. Ataşarea
de gâtul mâinii a unui săculeţ cu nisip creşte rezistenţa la mişcarea braţului în
timpul coaserii macrameului.
b) Mobilitatea articulară. Activităţile pentru menţinerea sau creşterea mobilităţii
pot fi gradate prin poziţionarea materialului sau a echipamentului, astfel încât
să solicite o mai amplă mişcare articulară.
Ex. Poziţionarea unei table de şah mari în plan vertical pentru a obţine unghiul
dorit de flexia a umărului în timpul jocului.
c) Rezistenţă şi toleranţa. Rezistenţa poate fi gradată prin trecerea de la muncă
grea la muncă uşoară şi creşterea duratei activităţii.
Creşterea toleranţei la mers şi poziţia ortostatică se face prin creşterea timpului
de activitate care se desfăşoară în picioare şi prin creşterea duratei şi distanţei
în activitatea ce necesită mers.
d) Coordonarea şi controlul muscular pot fi gradate prin reducerea mişcărilor
grosiere rezistente şi creşterea mişcărilor de fineţe necesare în timpul
activităţilor propuse. Ex. Progresie de la tăiatul lemnelor cu fierăstrăul la
folosirea unui ferestrău de bijutier.
e) Deprinderi sociale, percepţiile şi cognitive. Pentru gradarea deprinderilor
cognitive, programul de tratament începe cu activităţi simple, în una sau două
etape, care solicită un nivel minimal de judecată, elaborarea de decizii şi
capacitatea de rezolvare a problemelor.
Pentru a grada deprinderile sociale, iniţial pacientul va fi antrenat în activităţi în
care interacţionează numai cu terapeutul, apoi cu încă un alt pacient şi în final va
participa la activităţi în grup.
In cadrul grupului, terapeutul poate să faciliteze progresia pacientului de la
etapa de observator la cea de participant şi apoi de lider al grupului. Terapeutul va
reduce supravegherea şi ghidarea pacientului dându-i un grad crescut de
independenţă.
Selecţia propriu zisă a activităţilor
In tratamentul disfuncţiilor fizice se selectează activităţi care se refacă funcţia
mobilităţii. Aceste activităţi trebuie să aibă anumite caracteristici:
36
- Trebuie să antreneze mai ales mişcarea, decât poziţia articulaţiilor afectate,
deci să permită contracţia şi relaxarea alternativă a muşchilor şi să permită
mişcarea articulară pe toată aria de mobilitate.
- Trebuie să asigure repetivitatea mişcărilor de un număr controlabil de ori
pentru a fi în beneficiul bolnavului.
- Trebuie să permită gradarea mai multor parametrii, cum ar fi: rezistenţa,
amplitudinea, coordonarea, complexitatea.
In activităţile practice sunt folosite exerciţii active şi rezistive; exerciţii pasive
şi active asistate sunt mult mai greu de aplicat.
Activităţile selectate trebuie să suscite interesul pacientului; activitatea va fi
mult mai eficientă dacă se oferă solicitarea pacientului.
Activităţi facilitatoare sunt activităţi simulate create de terapeut pentru a
realiza o etapă intermediară a tratamentului. Nu sunt considerate activităţi practice
deoarece nu au un scop intrinsec, o finalitate practică prin care să angajeze
participarea fizică şi mintală a pacientului. Ele au scopul de a antrena nişte scheme
de mişcare, nişte deprinderi senzorial motorii, perceptuale şi cognitive necesare
bolnavului pentru a activa acasă şi în comunitate.
Modalităţile complementare sunt metode preliminare activităţilor practice şi
au ca scop pregătirea pacientului pentru performanţa ocupaţională.
Întrebări:
1. Care sunt stadiile evaluării?
2. Ce metode de evaluare folosim în TO?
3. Ce cuprind informaţiile obţinute de la pacient, familie, prieteni, apropiaţi?
4. Cum se face selecţia propriu zisă a activităţilor?
37
Curs 5
Terapia neurosenzorială
38
gâtului, declanşat prin această poziţie, va avea efect de întărire asupra muşchilor slabi
ai membrului superior.
4.Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin mişcări spontane care
oscilează între extrema flexiune şi extrema extensiune. Sunt mişcări ritmice şi au un
caracter ireversibil.
5.Dezvoltarea deprinderilor motorii este exprimată într-o succesiune ordonată
de modele de mişcare şi postură. La copilul normal, această secvenţă este demonstrată
de dezvoltarea locomoţiei, pe care copilul o învaţă în următoarea succesiune:
rostogolire->târâre->mers de-a buşilea->ridicare în ortostatism-> mers în picoare.
Copilul învaţă să-şi utilizeze mâna în diferite tipuri de mişcare în cadrul diferitelor
posturi: la început, se întinde după un obiect şi se agaţă din postura cea mai stabilă-
culcat pe spate sau pe burtă. Pe măsură ce se dezvoltă controlul postural, copilul îşi
foloseşte mâinile şi din decubit lateral, din şezând şi din stând.
Utilizarea extremităţilor în mişcări complexe, de ansamblu necesită
interacţiunea cu schemele de mişcare ale capului, gâtului şi trunchiului.
6.Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendinţă de ciclicitate, evidenţiată prin
trecerea de la dominanţa flexorilor la cea a extensorilor.
Un obiectiv principal al tratamentului prin facilitare neuromusculară
proprioceptivă este acela de a stabili o balanţă între antagonişti; alternanţă dintre
anatgonişti ajută la dezvoltarea balanţei musculare. În dezvoltarea sa, copilul merge
întâi de-a buşilea, adică se balansează înainte (predominanţa extensorilor) şi înapoi
(predominanţa flexorilor), pe mâini şi pe genunchi. Balansul şi controlul postural
trebuie obţinute înainte de a începe mişcările din aceste posturi.
7.Etapele dezvoltării motorii au o succesiune ordonată. Copilul încheie
dezvoltarea unei etape, înainte de a trece la următoarea (o activitate mai avansată)
Pentru a stabili în ce postură să poziţionăm bolnavul, trebuie să ţinem cont de
etapele dezvoltării motorii normale. Dacă o tehnică sau o postură nu este eficientă,
trebuie să încercăm reeducarea activităţii respective într-o altă postură.
8.Locomoţia depinde de contracţia reciprocă a flexorilor şi a extensorilor, iar
menţinerea posturii necesită o ajustare continuă a nuanţelor dezechilibrului. Acesta
este principiul fundamental care stă la baza unui obiectiv principal al facilitării
neuromusculare proprioceptive- adică refacerea echilibrului dintre antagonişti.
9.Perfecţionarea abilităţilor motorii este dependentă de învăţarea motorie.
39
Stimularea multisenzorială de către terapeut facilitează învăţarea motorie a
pacientului şi este parte integrantă a facilitării neuromusculare proprioceptive.
10.Frecvenţa stimulărilor şi activităţilor repetitive sunt folosite pentru a
promova învăţarea actelor motorii şi pentru a dezvolta forţa şi rezistenţa.
In dezvoltare, copilul repetă actele motorii până când reuşeşte să le
stăpânească. Acest lucru devine evident când observăm un copil care învaţă să
meargă. El cade frecvent, dar repetă efortul până când stăpâneşte actul motor.
11.Activităţile orientate spre un anumit scop, cuplate cu facilitarea
neuromusculară proprioceptivă, sunt folosite pentru a grăbi învăţarea mersului şi a
activităţilor de autoîngrijire.
Când se aplică facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) la
autoîngrijire, obiectivul este îmbunătăţirea abilităţii funcţionale.
Componente ale învăţării motorii din punct de vedere al FNP
a- Învăţarea motorie necesită o abordare multisenzorială. Pentru a obţine
răspunsul dorit folosim sistemele: auditiv, vizual şi tactil.
b- Combinarea corectă a stimulării senzoriale trebuie ajustată pe măsură ce
pacientul progresează.
c- Se va ţine seama şi de capacitatea intelectuală şi de abilitatea de a coopera
a fiecărui pacient.
Referitor la stimularea auditivă. Comenzile trebuie să fie:
- scurte şi clare;
- să survină la timp în raport cu executarea actului motor;
- tonul vocii influenţează calitatea răspunsului motor;
- tonul blând se foloseşte pentru a linişti şi încuraja bolnavul;
- medierea verbală se foloseşte pentru a învăţa pacienţii cu acident cerebral
vascular (AVC) să utilizeze scaunul cu rotile în condiţii de securitate.
40
Stimularea tactilă. Din punct de vedere al dezvoltării, sistemul tactil se
maturizează înaintea celor auditiv şi vizual. Sistemul tactil este mai eficient pentru că
permite discriminarea spaţială şi temporală.
-După Affolter, în cursul dezvoltării, perceperea informaţiilor kinestezice şi tactile
este fundamentală pentru acumularea experienţelor afective şi cognitive.
– Este important pentru pacient să simtă schemele de mişcare.
– Prin facilitarea neuromusculară proprioceptivă aportul tactil este completat prin
contactele normale ale terapeutului care ghidează şi întăresc răspunsul dorit:
- atingerea uşoară a pacientului, pentru a ghida mişcarea;
- folosirea stretchingului pentru a iniţia mişcarea;
- opunerea de rezistenţă pentru a intensifica mişcarea ;
- pentru creşterea vitezei şi acurateţei mişcării, este necesară exersarea repetată,
prin care pacientul câştigă schemele habituale, pe care apoi le efectuează
automat, fără efort voluntar.
41
După stabilirea planului de tratament evaluarea continuă pentru aprecierea
eficenţei tratamentului şi reajustarea acestuia.
Evaluarea se face în sens craniocaudal şi proximodistal.
1)Funcţiile vitale şi de relaţie:
-respiraţia
-deglutiţia
-funcţia cardiovasculară
-musculatura feţei şi a gurii
-controlul vizual/ocular
3)Trunchiul superior
4)Extremităţile superioare
5)Extremităţile inferioare
Segmentele se observă individual în cadrul schemelor de mişcare specifice,
dar şi în activităţile complexe în care intervine interacţiunea dintre segmente.
42
5.Este pacientul capabil să adopte o postură şi să o menţină? Dacă nu , care sunt
posturile sau schemele de mişcare pe care nu le poate efectua?
6.Deficitul este localizat cu predilecţie proximal sau distal?
7.La care stimulare senzorială ar răspunde mai bine (pacientul)?
8.La care facilitare neuromusculară proprioceptivă ar răspunde mai bine pacientul?
43
-Diagonala 1- D1- flexie-extensie
-Diaginala 2 – D2- flexie extensie
Ca puncte de referinţă fiind umărul pentru membrul superior şi şoldul pentru mebrul
inferior.
Mişcările asociate cu fiecare diagonală se observă în activităţile de
autoîngrijire şi alte ADL-uri.
Scheme unilaterale
1)Extremitaea superioară D1 flexie
-ridicarea, abducţia şi rotirea scapulei;
-flexia-extensia cotului;
-supinaţia antebraţului;
-înclinarea radială a articulaţiei radiocarpiene;
-flexia şi adducţia degetelor;
-adducţia policelui.
2)Extremitatea superioară D1 extensie
-coborârea, adducţia şi rotirea scapulei
-extensia , abducţia şi rotirea internă a umărului
-extensia/flexia cotului
-pronaţia antebraţului
-extensia şi abducţia degetelor
-abducţia policelui
3)Membrul superior D2 flexie
-ridicarea, adducţia, rotaţia scapulei;
-cotul în flexie/extensie;
-supinaţie antebraţului;
-extensia şi abducţia degetelor;
-extensia policelui.
4)Membrul superior D2 extensie
-coborârea, abducţia, rotaţia scapulei
-extensia, adducţia umărului
-pronaţia antebraţului
-flexia şi adducţia degetelor
5)Membrul inferior D1 flexie
44
-flexie, adducţie, rotirea externă a şoldului
-genunchiul în flexie/extensie
-extensia degetelor
6)Membrul inferior D1 extensie
-flexie, abducţie, rotirea internă a şoldului
-genunchiul în flexie/extensie
-flexia plantară şi eversia piciorului
-extensia degetelor
7)Membrul inferior D2 flexie
-flexia, abducţia, rotirea internă a şoldului
-genunchiul in flexie/extensie
-dorsiflexia şi eversia piciorului
-extensia degetelor
8)Membrul inferior D2 extensie
-extensia, adducţia şi rotăţia externă a şoldului
-genunchiul în flexie/extensie
-flexia plantară şi inversia piciorului
Scheme bilaterale
1)Scheme simetrice
Membrele (pereche) efectuează mişcări în acelaşi timp
2)Scheme asimetrice
Membrele efectuează mişcări spre o parte a corpului, în acelaşi timp.
3)Scheme reciproce
Membrele (perechi) efectuează mişcări în acelăşi timp, în scheme opuse cu efect
stabilizator asupra corpului, gâtului şi trunchiului.
Pentru activităţile care necesită un nivel crescut de balans, un membru efectuează D1
extensie, iar celălat D2 flexie.
45
-scheme diagonale reciproce- extremităţile de părţi opuse se mişcă în acelaşi timp.
Scheme totale. În FNP sunt numite scheme totale de mişcare şi postură şi posturile din
cursul dezvoltării. Schemele totale necesită interacţiunea dintre componenetle
proximale (cap, gât, trunchi) şi cele de la extremităţi. La fel de importantă ca
menţinerea unei posturi este şi adaptarea acesteia.
Utilizarea schemelor totale în FNP este susţinută de următoarele:
-Schemele totale de mişcareşi de postură fac parte din dezvoltarea motorie normală a
fiinţei umane.
-Folosirea schemelor toatale creşte capacitatea de a adapta şi a menţine posturi care
sunt importante în toate activităţile.
Proceduri
1.Comenzi verbale
2.Stimulare vizuală
3.Contactele normale:
- Presiunea mâinilor kinetoterapeutlui este facilitatorie şi serveşte ca indicaţie
senzorială pentru a ajuta pacientul să înteleagă direcţia în care se va executa mişcarea.
– Nivelul presiunii aplicate depinde de tehnica utilizată şi de răspunsul dorit;
-Localizarea contactului este aleasă în raport cu muşchii, tendoanele, articulaţiile
responsabile pentru schemele de mişcare dorite.
4.Stretchingul – aceasta este utilizat pentru a iniţia mişcarea voluntară şi pentru a
întări şi a creşte viteza de răspuns în muşchi slabi. Procedura se bazează pe principiile
lui Sherington, de inervaţie reciprocă.
5.Tracţiunea facilitează receptorii articulari realizând o îndepărtarea a suprafeţelor
articulare care se pare că ar uşura mişcarea.
46
Tracţiunile sunt contraindicate la pacienţii cu simptome acute (după fracturi sau
intervenţii chirurgicale)
6.Compresiunea în ax facilitează receptorii articulari prin compresiunea exercitată la
nivelul suprafeţelor articulare. Ea promovează stabilitatea şi controlul postural.
7.Rezistenţa maximală aplică principiul lui Sherington, cel al iradierii- schemele şi
muşchii puternici întăresc componentele slabe. Ea este definită ca cel mai ridicat nivel
de rezistenţă care poate fi aplicat unei contracţii active ce permite întreaga excursie de
mişcare.
Terapia neuroevolutivă
Metoda Bobath în tratamentul hemiplegiei adultului
În cazul bolnavilor cu hemiplegie, terapia ocupaţională îşi propune să
faciliteze învăţarea actelor motorii, să favorizeze refacerea funcţională, cu scopul
dobândirii unui grad cât mai mare de independenţă funcţională.
În timpul perioadei de refeacere bolnavul hemiplegic foloseşte în exces partea
sănătoasă, pentru a suplini tulburările senzoriale şi deficitul motor.
Aceasta are ca rezultat tulburările privind bolnavul, aliniamentul, postura,
forţa, tonusul şi coordonarea. În terapia neuroevolutivă se urmăreşte evitarea
schemelor anormale de mişcare: se acordă mai puţină atenţie dezvoltării mişcărilor
compensatorii.
În timpul tratamentului, bolnavul este încurajat să folosească ambele jumătăţi
ale corpului. Un principiu de bază al tratamentului neuroevlutiv este simetria şi
aliniamentul trunchiului şi pelvisului, care influenţează aliniamentul membrelor
inferioare.
Echipamentele de asistare sunt folosite numai pentru securitatea bolnavului şi
nu ca resort primar sau ca substitut al tratamentului.
Evaluarea specifică
Pacientul va fi observat din faţă, din spate şi din profil. Se va urmări simetria
corpului, comparând tot timpul partea paralizată cu cea sănătoasă.
Bolnavul va fi observat sub aspect:
47
-static:-stând
-şezând
-culcat
-dinamic – în timpul mişcării se vor observa trunchiul şi gâtul.
48
schemelor pe care se instalează spasticitate şi sunt ghidate de terapeut prin punctele
„cheie “ de control.
Tehnicile de normalizare a tonusului muscular prouse de Bobath sunt:
-încărcarea părţii paralizate a corpului;
-rotaţia trunchiului;
-antepulsia scapulară;
-înclinaţia spre înainte a pelvisului;
-facilitarea mişcărilor lente; controlate;
-poziţioanrea corectă.
49
Întrebări :
1. Care sunt principiile de tratament ale FNP ?
2. Care sunt întrebările care urmează evaluarea ?
3. Ce proceduri se folosesc în FNP?
4. Care sunt principiile tratamentului neuroevolutiv ?
50
Curs 6
Metoda Brunnstrom în recuperarea hemiplegiei
51
2. Reflexul de apucare. Presiunea profundă aplicată în palmă şi apoi deplasată
distal declanşează reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi
flexiunii degetelor.
3. Reacţia instinctivă de apucare strânsă a unui obiect pus în palmă şi care nu
poate fi eliberat odată ce reacţia a fost declanşată.
4. Reacţia instinctivă de apărare. La ducerea braţului înainte şi în sus se produce
în mod reflex hiperextensiunea degetelor, inclusiv a policelui. Astfel, poziţia
ridicată a membrului superior paralizat este facilitatorie pentru extensiunea
degetelor. In stadiile iniţiale ale hemiplegiei aceste reacţii reflexe sunt
considerate normale; în stadiile avansate activitatea reflexă este inhibată,
apărând mişcările normale.
5. Reflexele posturale se utilizează fie pentru creşetrea, fie pentru scăderea
tonusului muscular (de ex. Schimbarea poziţiei capului declanşează reflexe
tonice).
6. Reacţiile asociate se pot folosi pentru îniţierea şi promovarea sincineziilor în
studiile precoce, oferind rezistenţă grupurilor de muşchi contralaterali.
(Flexiunea membrului inferior afectat se foloseşte pentru declanşarea sinergiei
de flexiune a membrului superior homolateral).
7. Stimularea tegumentelor de la nivelul unui muşchi prin tapotament cu pulpa
degetelor produce contracţia muşchilor şi facilitează sinergia schemei de
mişcare în care este implicat muşchiul respectiv. Contracţia musculară este
facilitată atunci când muşchiul este plasat în poziţie alungită. Strechingul
muşchiului facilitează contracţia acestuia şi are efect inhibitor asupra
antagonistului. Mişcările sunt facilitate şi prin stimularea vizuală (oglinzi,
casete video) sau auditivă (stimuli auditivi repetitivi, cu ton imperativ).
52
h) Ambulaţia.
53
Obiectivele sunt:
- creşterea tonusului muscular;
- stimularea sinergiilor pe bază reflexă.
Stadiul II
M.I. – se dezvoltă spasticitatea, apoi schiţe de mişcare voluntară
M.S. – începe spasticitatea
54
- apar sinergiile şi reacţiile asociate
Mâna – prehensiunea grosieră
- schită – de flexiune a degetelor
Stadiul III
M.I. – spasticitatea atinge maximum
- sunt prezente sinergii de flexiune
- triplă flexie în şezând şi ortostatism
M.S. – creşte spasticitatea
- sinergiile sau componentele lor pot fi executate
Mâna – prehensiune grosieră
- priză în cârlig
Stadiul IV
M.I. – flexia genunchiului depăşeşte 900 în şezând;
- flexia dorsală a piciorului, când călcâiul stă pe podea
M.S. – spasticitatea scade
- mişcările combinate, derivate din sinergii devin posibile
Mâna – prehensiune grosieră
- se dezvoltă prehensiunea laterală
- un mic grad de extensie a degetelor şi mişcare a policelui
Stadiul V
M.I. – flexia genunchiului plus extensia şoldului în ortostatism
- flexia dorsală a piciorului plus extensia genunchiului şi a şoldului
M.S. – sinergiile diminuă
- mişcări combinata posibile, derivate din sinergii
Mâna – sunt posibile prehensiunea palmară cu apucarea sferică şi cilindrică
- eliberarea obiectelor din mână
Stadiul VI
M.I. – abducţia şoldului şi în ortostatism
- rotaţia internă şi externă combinată cu înversie şi eversie de gleznă, în şezând
M.S. – spasticitatea absentă cu excepţia mişcărilor rapide
55
Mâna – toate tipurile de prehensiune
- mişcări individuale ale degetelor
- extensia voluntară completă.
Întrebări:
1. Ce urmăreşte evaluarea motorie (metoda Brunnstrom)?
2. În ce stadii se poate aplica TO in metoda Brunnstrom?
3. Ce activităţi ocupaţionale se folosesc în stadiile III şi IV?
56
Curs 7
Exerciţii terapeutice
Indicaţii şi contraindicaţii
Exerciţiile terapeutice sunt cele mai eficiente în tratamentul afecţiunilor
ortopedice, reumatismale şi în leziunile de neuron motor periferic care produc pareză
flească sau paralizie.
Sunt contraindicate la pacienţii cu stare generală alterată, inflamaţii articulare
acute, stări postoperatorii precoce.
Forţa musculară poate fi redusă după denervare totală sau parţială, în activitate
sau neutilizare. In această situaţie pot apărea scheme de substituţie sau mişcări trucate.
57
Când diminuarea forţei musculare este definită, anumite scheme de mişcări
substitutive sunt de dorit, pentru a compensa performanţa funcţională.
Pentru ca forţa musculară să crească, muşchiul trebuie să se contracte până la
capacitatea maximă, de un număr suficient de ori. Exerciţiile se bazează pe contracţia
contra unei rezistenţe mari, repetată de câteva ori. Exersarea în exces poate duce la
oboseală musculară, durere şi reducere temporară a forţei de contracţie. De aceea
exerciţiile trebuie să fie în concordanţă cu capacitatea muşchiului şi nivelul de
toleranţă la oboseală a pacientului. Mulţi pacienţi împing exerciţiile dincolo de aceste
limite, în speranţa grăbirii procesului de recuperare. Fapt pentru care tratamentul
trebuie să evalueze atent forţa şi capacitatea de contracţie a muşchiului şi să observe
pacientul sub aspectul apariţiei semnelor de oboseală: reducerea performanţei,
confuzie, transpiraţie, reducerea amplitudinii articulare şi incapacitatea de a executa
numărul de repetiţii cerute.
Forţa de contracţie depinde de numărul de unităţi motorii recrutate: aceasta se
poate obţine prin creşterea sarcinii sau a vitezei de mişcare solicitată, sau când
muşchiul începe să obosească. Unităţile motorii recrutate repetitiv se hipertrofiează şi
îşi cresc forţa musculară, ca răspuns la creşterea rezistenţei.
Mecanismul intim al creşterii forţei musculare este stress-ul metabolic al
muşchiului. Parametrii pe care îi putem manevra pentru a obţine stress-ul muşchiului
sunt:
- tipul de exerciţii;
- intensitatea (rezistenţa) opusă contracţiei musculare;
- rata sau velocitatea contracţiei (numărul de repetiţii) în perioada de timp;
- frecvenţa exerciţiilor (nr. de ex./zi).
58
Intensitatea poate fi variată prin tipul de exerciţiu ales, de la complet asistat la
complet rezistiv. Alegerea se bazează pe testarea forţei musculare.
- In cazul muşchiului incapabil de contracţie se va practica exerciţiul pe
muşchiul sau grupul de muşchi contralateral, cu efect de tonizare a muşchiului
afectat, prin iradiere.
- Pentru muşchiul cu valoarea 1 şi 2 se aplică exerciţii active asistate, prin
greutăţi.
- Muşchii cu valoarea 3 şi 4 vor fi antrenaţi în exerciţii fără şi respectiv cu
gravitaţie.
- Muşchilor cu valoare 4 şi 5 li se vor aplica exerciţii active cu rezistenţă,
nivelul acesteia crescând odată cu creşterea forţei musculare.
- Variaţia planului de mişcare va determina eliminarea sau introducerea
gravitaţiei la mişcare. Când muşchiul nu poate mobiliza segmentul contra
gravitaţiei, exerciţiul se aplică în plan fără gravitaţie, dar o se adaugă un
dispozitiv segmentului de membru, care va acţiona ca o rezistenţă opusă
mişcării.
59
Se utilizează exerciţii şi activităţi ritmice, aerobe, susţinute care interesează un
număr mare de grupe musculare, cu ar fi: înotul, mersul pe jos, mersul pe bicicletă,
joggingul, anumite sporturi şi jocuri.
Pentru a ameliora fitness-ul cardiovascular, exerciţiile se execută:
- de 3-5 ori pe săptămână;
- cu 60-90 % din frecvenţa cardiacă maximă sau;
- cu 50-80 % din consumul maxim de O2;
- se recomandă 50-60 minute exerciţii ritmice susţinute / şedinţă.
Exerciţii de coordonare
Coordonarea este activitatea combinată a mai multor muşchi şi reprezintă un
răspuns automat prin feed-back proprioceptiv senzorial.
60
Kettke diferenţiază controlul neuromuscular de coordonare. El defineşte
controlul ca „activitatea conştientă a unui muşchi individual sau iniţierea conştientă a
unei engrame preprogramate”.
Engrama este o schemă de activitate musculară reprezentată în SNC. Engrama
se formează numai dacă există un număr mare de repetări a unei mişcări sau activităţi.
Odată cu repetarea efortului conştient al pacientului scade şi mişcarea devine din ce în
ce mai automată. Când o engramă este declanşată, schema de mişcare însuşită se
produce automat.
Educaţia şi controlul neuromuscular implică învăţarea pacientului să-şi
controleze fiecare muşchi individual şi să conştientizeze mişcările.
Exerciţiile de coordonare sunt folosite pentru a dezvolta engrame şi scheme de
mişcare în care sunt implicaţi mai mulţi muşchi.
61
In timpul exerciţiilor kinetoterapeutul va controla: aliniamentul articulaţiilor,
evitarea mişcărilor substitutive, respectarea vitezei şi a unghiului de mişcare şi
respiraţia corectă.
62
Exerciţii pasive. In exerciţiile pasive nu există contracţie musculară. Au rolul de a
menţine mobilitatea articulaţilor şi de a preveni contracţiile, deformările şi
adezivitatea ţesuturilor.
Pentru a realiza aceste obiective, exerciţiile trebuie executate minimum de 2
ori pe zi a câte 3 repetări.
Se folosesc pentru muşchii cu forţă 0 sau 1 sau când exerciţiile active sunt
contraindicate din cauza stării generale, alterate a pacientului.
Stretching pasiv. Se utilizează pentru creşterea mobilităţii şi constă în mişcarea pasivă
a unei articulaţii pe tot sectorul de mobilitate, urmată de întinderea blândă dar fermă,
aplicată la capătul arcului de mişcare.
Când muşchiul este activ, mişcarea de-a lungul arcului de mobilitate se va
executa activ de către pacient, iar kinetoterapeutul va interveni la capătul arcului de
mişcare, prelungind-o puţin peste această limită, pentru a întinde ţesuturile moi.
Stretchingul pasiv presupune o cunoaştere aprofundată a anatomiei articulare
şi a fiziologiei muşchiului şi se va face la recomandarea şi sub supravegherea
medicului.
Se va aplica muşchiului în stare de relaxare şi nu se va forţa dincolo de limita
apariţiei durerii.
Un stretching incorect poate produce fracturi, rupturi musculare şi edeme
inflamatorii.
63
Au ca scop (obiectiv) îmbunătăţirea forţei musculare şi a coordonării, pe
schemele normale de mişcare. Pentru atingerea acestui obiectiv, pacientul trebuie să
înveţe controlul precis al muşchiului, etapă esenţială în coordonarea optimă la
persoanele cu afecţiuni neuromusculare.
Pacientul trebuie să fie cooperant, capabil să înveţe instrucţiunile; să se afle
într-un mediu care să nu-i distragă atenţia pentru a-i permite să se concentreze la
program. Se impune absenţa durerii articulare pe tot parcursul arcului de mişcare şi
integritatea propriocepţiei. Pentru a compensa sau substitui limitarea propriocepţiei se
poate folosi feed-back-ul vizual sau tactil, dar coordonarea dobândită nu va fi la fel de
bună.
Tehnică. Bolnavul trebuie să conştientizeze mişcarea propusă şi muşchiul care
activează.
Muşchiul va fi activat anterior prin mişcarea pasivă repetată, pentru a se
declanşa reflexul de întindere. Tegumentul care acoperă corpul muscular şi tendonul
va fi stimulat.
Conştientizarea mişcării va fi întărită prin demonstrarea ei de către
kinetoterapeut şi/ sau executarea ei de către pacientul, cu membrul ne afectat.
Cu scop facilitator se poate efectua lovirea uşoară cu palma sau cu pulpa
degetelor, a corpului muscular.
Terapeutul îi va arăta pacientului inserţiile muşchiului, localizarea sa şi modul
de acţiune; îl va instrui să se concentreze la acţiunea muşchiului. Tegumentul poate fi
bătut uşor în direcţia de acţiune a muşchiului,
Tegumentul poate fi bătut uşor în direcţia de acţiune a muşchiului, în timp ce
pacientul se concentrează la senzaţia de mişcare, iar kinetoterapeutul execută pasiv
mişcarea respectivă.
Exerciţiul se desfăşoară în următoarea succesiune:
a) Pacientul este instruit să se gândească la mişcare, în timp ce kinetoterapeutul o
execută pasiv şi loveşte uşor tegumentul de la inserţia tendonului spre direcţia
de mişcare.
b) Pacientul va fi instruit să contracte muşchiul în timp ce terapeutul execută
mişcarea pasiv şi stimulează tegumentul în acelaşi mod.
c) Pacientul execută mişcarea de-a lungul întregului arc de mişcare, cu asistenţă
din partea kinetoterapeutului şi cu aceeaşi stimulare cutanată.
d) Pacientul execută independent mişcarea, folosind modelul primei mişcări.
64
Dacă forţa musculară este bună, exerciţiul de coordonare se desfăşoară contra unei
minime rezistenţe sau complet asistat, atunci când forţa musculară este redusă.
Progresia de la o etapă la alta în performanţa exerciţiului, se va face în funcţie de
reuşita unei etape fără mişcări de substituţie. Fiecare etapă se va executa de 3-5 ori /
şedinţă de antrenament, pentru fiecare muşchi, în funcţie de toleranţa la efort a
pacientului.
Exerciţii de coordonare
Au ca obiectiv dezvoltarea abilităţii de a executa scheme de mişcare
multimusculare mai rapid, mai precis şi cu mai multă forţă, decât atunci când ele sunt
executate prin controlul individual al fiecărui muşchi.
Dezvoltarea coordonării este condiţionată de un număr mare de repetări.
Pentru ca pacientul să conştientizeze mişcarea, la începutul antrenamentului, aceasta
va fi simplă şi executată lent.
Tehnica. Exerciţiile se divid în componente pe care pacientul le poate executa singur.
Se va menţine un nivel redus de efort prin diminuarea vitezei şi rezistenţei, cu scopul
de a preveni extinderea excitaţiei la muşchii care nu fac parte din schema dorită.
Când schema de mişcare poate fi divizată în unităţi pe care pacientul le poate
executa corect, acestea vor fi repetate de mai multe ori sub control voluntar (la fel ca
la controlul neuromuscular).
Terapeutul trebuie să acorde suficientă asistenţă astfel încât mişcarea să fie
precisă şi pacientul să se poată concentra pe senzaţia de mişcare. Deoarece
concentrarea pe mişcare oboseşte, sunt necesare perioade repetate de odihnă.
După ce pacientul stăpâneşte bine mişcările componente, exerciţiul va fi
divizat în etape compuse din mai multe unităţi, care vor fi executate de mai multe ori.
Etapele, bine însuşită se vor lega una de alta în cadrul schemei complete de
mişcare, progresiv până când acesta va fi corect şi complet executată.
Exerciţiul poate fi gradat ca forţă, viteză şi complexitate, dar cu precauţii;
efortul crescut determină incoordonarea, mişcări incorecte şi formarea unor engrame
greşite, pe cortex.
Dacă impulsul nervos din SNC iradiază la muşchii implicaţi în schema de
mişcare, vor rezulta mişcări necoordonate, iar repetarea lor va duce la fixarea unor
scheme greşite şi la persistenţa incoordonării.
65
Factorii care cresc necoordonarea sunt: forţa musculară scăzută, tulburările de
balans, excesul de rezistenţă opusă mişcării, durerea, oboseala, emoţiile puternice,
imobilizarea prelungită.
Aplicaţii la activităţile practice. Terapia ocupaţională poate fi folosită pentru
dezvoltarea coordonării, forţei şi rezistenţei.
Pentru antrenarea coordonării şi reducerea neuromusculare se utilizează
mişcări repetitive care necesită coordonare şi precizie.
66
- introducerea segmentului de membru în cuva cu apă cu gheată.
3. Terapia contrastantă
- băi contrastante care stimulează dezvoltarea circulaţiei colaterale cu reducerea
secundară a edemului şi a durerii. Se contraindică la persoanele cu tulburări de
circulaţie.
Întrebări:
67
68