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Amilcar Valladares 1
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico:
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Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
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Problemas escolares (académicos), (conductuales):
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¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
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¿Qué no le gusta de la escuela?:
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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
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Entrevista Psicológica infantil – adolescente. Amilcar Valladares 3
4. Intereses y pasatiempos:
5. Desarrollo Psicosexual:
Preadolescencia y adolescencia:
6. Síntomas Neuróticos:
7. Castigos:
8. Observaciones finales:
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