CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL

CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL “SANCHEZ”

“SANCHEZ” MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIA
MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIA ODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS
ODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORAS
ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORAS Teléfono: 3762655 Celular: 999683680
Teléfono: 3762655 Celular: 999683680

Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________

Dirección: DATOS DE LA PACIENTE Teléfono: _____________

Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH

Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___/___/___

DNI: __________________

HISTORIA GINECOLOGICA
DATOS DE LA PACIENTE

Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________

Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja):Si No / NoSabe R/C: _ Dirección: Teléfono: _____________

FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH

Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectables

NO NO Píldoras
DIU Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___/___/___
Preservativo DNI: __________________
Natural
Ligadura HISTORIA GINECOLOGICA
Antecedentes de Its : SI ______ NO

Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja): Si No / No sabe R/C: _

DATOS CLINICOS
FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI

Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectable

NO NO Píldora
Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana: DIU
P.V.G (Verrugas): Otros: ________ Preservativo
Natural
………………………………………………………… Ligadura
………………………………………………………... Antecedentes de Its: SI ______ NO

FECHA: ___/___/___ FIRMA:

Nº de Colegiatura: DATOS CLINICOS
Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO Preservativo
Natural
Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana: Ligadura
Antecedentes de Its : SI ______ NO
P.V.G (Verrugas): Otros: ________

………………………………………………………… DATOS CLINICOS

………………………………………………………...

FECHA: ___/___/___ FIRMA: Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO

CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL
CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL Candida: “SANCHEZ”
“SANCHEZ” Trichomona: MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIA
MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIA Vaginosis ODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS
ODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS Bacteriana: ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORAS
ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORAS P.V.G (Verrugas): Teléfono: 3762655 Celular: 999683680
Teléfono: 3762655 Celular: 999683680 Nº de
Colegiatura:
Otros: ________

…………………………………………………………
………………………………………………………...

FECHA: ___/___/___ FIRMA:

Nº de Colegiatura:

Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________

Dirección: DATOS DE LA PACIENTE Teléfono: _____________

Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH

Edad: _____ Fecha de Nacimiento : ___/___/___

DNI: __________________

HISTORIA GINECOLOGICA

Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja):Si No / NoSabe R/C: _

FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI

DATOS DE LA PACIENTE
Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectables
Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________
NO NO Píldoras
Dirección: Teléfono: _____________
DIU
 Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH

Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___/___/___

DNI: __________________

HISTORIA GINECOLOGICA

Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja): Si No / No sabe R/C: _

FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI

Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectable

NO NO Píldora
DIU
Preservativo
Natural
Ligadura
Antecedentes de Its: SI ______ NO

DATOS CLINICOS

Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO

Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana:

P.V.G (Verrugas): Otros: ________

…………………………………………………………
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FECHA: ___/___/___ FIRMA:

Nº de Colegiatura: