Tercer Periodo Del Parto y La Hemorragia

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto
UUNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA

HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ
SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA
MANAGUA, NICARAGUA
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL

PARTO Y LA HEMORRAGIA POSPARTO
EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ
EN EL PERIODO DE 1 OCTUBRE A DICIEMBRE
DEL 2004.
AUTOR: Dra. Vilma Noelia Martinez Castro.

Residente de Ginecoobstrecia IV
TUTOR: Dr. Juan Jose Almendarez Martinez.

Medico de base de ginecologia y obstetricia.
ASESOR METODOLOGICO: Dr.Edgar Narváez Msc en farmacología clínica.
Managua, Nicaragua.
Dra.Vilma Martínez Castro

INDICE:
DEDICATORIA ___________________________________ 3
OPINIÓN DEL TUTOR___________________________________5
RESUMEN ______________________________________6
INTRODUCCIÓN ______________________________________ 8
ANTECEDENTES_______________________________________10
JUSTIFICACIÓN _______________________________________16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _______________________17
OBJETIVOS __________________________________________18
MARCO TEORICO _____________________________________19
DISEÑO METODOLOGICO ______________________________50
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ____________________57
RESULTADOS _________________________________________60
DISCUSION DE RESULTADOS ___________________________64
CONCLUSIONES ______________________________________68
Dra. Vilma N. Martinez Castro 2

RECOMENDACIONES __________________________________70
BIBLIOGRAFÍA _________________________________________71
ANEXOS ______________________________________________76
"La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada y se ha
descuidado porque las que sufren son personas ignoradas con menos
fuerzas e influencia sobre como se emplea los recursos nacionales, son
pobres y por encima de todo, MUJERES."
Dr. Mahler conferencia maternidad sin riesgo Nairobi 1987.

DEDICADATORIA
A la memoria del ser que me enseño, que el mundo está en las

manos de aquellos que tienen el coraje de soñar y de correr el
riesgo de vivir su sueño, mi padre el Sr. Edmundo Castro
Pastran. (q.e.p.d)
A mi hijo César Noel, por su sacrificio, compresión, y sobre

todo por que desde su llegada se convirtió en el impulso
medular que da sentido a mi vida

Dra. Vilma N. Martínez Castro
Agradecimiento
A dios por darme los elementos para existir en esta vida.

A mis padres Vilma

OPINIÓN DEL TUTOR:
Cada año en todo el mundo muere cerca de 600.000 mujeres de edades comprendidas entre
15 y 49 años, como resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto y el
puerperio, siendo la hemorragia la primera causa de muerte.
La hemorragia es por consiguiente, una de las causas mas comunes de

mortalidad materna en el mundo. El 99% de ellas se presenta en países en vías
de desarrollo. En estos países, la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad
materna principalmente por la falta de instalaciones para la atención del parto y
también, a un pobre estado de salud de las madres.
Asimismo, las técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel
periférico se desconocen en gran medida y esto puede llevar a que se realice el
manejo expectante.
El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto reduce la perdida de
sangre y la hemorragia después del nacimiento.
La revisión de los ensayos que abordan este tema encontró que el manejo activo
de esta etapa, incluyendo la administración de fármacos, el pinzado oportuno del
cordón y su tracción controlada, es mas eficaz que el manejo expectante, para
prevenir la hemorragia postparto.
Por tal razón la importancia de este estudio en el Hospital Fernando Vélez Paíz
debido a que la gran mayorías de las muertes maternas son evitables mediante
aplicación de tecnologías simple como el alumbramiento activo.
La importancia de este estudio, radica en la evaluación de aplicación de un

protocolo consensuado con los especialista, protocolo que impulsa una estrategia
de prevención de mortalidad materna a través de la profilaxis de la hemorragia
postparto y su tratamiento adecuado. Sus resultados nos brinda una panorámica
de los aspectos que aun hay que mejorar.
Felicito a la Dra. Martinez, por ser una de las impulsadoras en la aplicación de

esta estrategia, y la invito a continuar con el mismo ahinco a profundizar en el
tema.
Dr. Juan José Almendares Martinez.

ERSIDANOMA DE NICARAGUA
HOSPITAL
RESUMEN
El presente estudio Manejo activo del tercer periodo del parto y la hemorragia
posparto en el hospital Fernando Vélez Paiz en el periodo de 1 octubre a
diciembre del 2004. corresponde a la fase final de una investigación realizada en
cuatro fases .
Fases generales:
1. Fase I : Fase de diagnóstico realizada por el MINSA
2. Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo.
3. Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA.

Para este estudio se tomo dicha fase como prueba piloto y de validación del
protocolo.
4. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del

personal al protocolo elaborado.
El objetivo general de la fase iv se oriento a Evaluar el cumplimiento del

manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto y el tratamiento de la
hemorragia posparto del Hospital Fernando Vélez Paiz . En el periodo de Octubre
a Diciembre del 2004.
Para lo cual se realizo un estudio de tipo Descriptivo de corte transversal. Estudio
de utilización de medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción.2
Siendo la muestra final 355 pacientes sin hemorragia posparto y 12 pacientes con
Hemorragias posparto (100%), para este segundo grupo muestral la selección se
realizo por conveniencia, obteniendo una muestra total 367 casos.
En el estudio se encontró:
EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer entre
19-35 años, nulípara, con embarazo a término, de zona urbana con controles
prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera espontánea a
este hospital.
La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo

siendo los mas frecuentes bajo nivel socioeconómico, primigesta adolescente,
multiparidad, CPN deficiente, infección de vías urinarias entre otros. Durante

periodo del parto como: expulsivo, hipo dinamia, nuliparidad, adolescencia, ruptura
prematura de membrana etc.
Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en porcentaje

reducido en este estudio siendo en orden frecuencia asma, gastritis, anemia los
predominantes.
En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de los

medicamentos durante el embarazo siendo en orden de frecuencia: amoxicilina,
clotrimazol y otras.
En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo del III periodo siendo los
médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente con la técnica. No se
encuentran reportada en expediente la información sobre los acápites que abarca
el alumbramiento activo (masaje, pinzamiento del cordón, y tracción sostenida).
En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes periodos del

partos siendo los mas frecuente Dextrosa 5% , oxitocina 5 UI y rociverina; en el
segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa 5%y el tercer periodo oxitocina 10UIy
acetaminofen.
La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor que la

preexistentes en otros estudio de este hospital (en el 3.2%)
Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina,

desgarro del canal del parto y restos placentarios, siendo los fármacos mas
utilizados en este tratamiento 5UI, dextrosa al 5%, hartman. y se observándose
aplicación de medidas no farmacológicas en todos los casos de hemorragia como
masajes, legrado y reparación de desgarro.
No se presento ninguna histerectomía, ni muerte materna por hemorragia posparto

en el periodo de estudio.

INTRODUCCIÓN
Cada 20 minutos fallece una mujer embarazada en las América.

Aproximadamente 590 000 mujeres, en todo el mundo mueren cada año, una de
cada cuatro de estas mujeres mueren a causa de hemorragias y una proporción
sustancial de estas muertes son a consecuencia de la hemorragia posparto.1
La mortalidad materna se considera un indicador de disparidad e inequidad social
y económica de los países.(3,24)
Se presentan en las América 770,000 hemorragias, 170,000 son severas,

realizando 140,000 transfusiones.(33)
Entre las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia

(especialmente hemorragia postparto, 25 %), sepsis (15 %), alteraciones
hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia, 12 %), y labor prolongada
o detenida (8 %)36
La hemorragia post parto es por consiguiente, una de las causas más comunes
de mortalidad materna en el mundo. El 99% de ellas se presenta en países en
vías de desarrollo.33
En estos países, la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad materna

principalmente por la falta de instalaciones para la atención del parto y también, a
un pobre estado de salud de las madres. Asimismo, las técnicas de manejo
precisas del tercer periodo del parto a nivel periférico se desconocen en gran
medida y esto puede llevar a que el manejo expectante aumente la magnitud del
problema de la hemorragia postparto. 33
En Nicaragua hubo 154 muertes maternas en el año 1998, cifra que se incrementó
a 175 en 1999. Al igual que en años anteriores, en 1999 las causas obstétricas
directas ocuparon el primer lugar (119 mujeres; 68% del total); de éstas, casi la
mitad de las muertes maternas fueron debidas a hemorragia postparto (HPP) (56,
47%). 45
Durante el primer nonestre del año 2000 las causas obstétricas directas siguieron
siendo el principal motivo de muerte materna (101; 64% del total) y más de la
mitad se debieron a una HPP (57 casos; 57%), porcentaje sensiblemente superior
al observado en años anteriores, en el 2001 se observo que del total de muertes
materna 113 (29 % )fueron por hemorragias post parto y el 2002 se presento en el
26.4% de las causas de muertes maternas.7
La muerte de una mujer por motivo de la maternidad debe ser entendida como la

expresión de la relativa desventaja que experimentan importantes sectores

femeninos de la región de las Américas en el logro de sus derechos
fundamentales y de la maternidad deseada.3
Según las evidencias científicas disponibles se puede reducir hasta en un 45% la
mortalidad materna asociada a hemorragia postparto si se realiza un manejo
activo del tercer periodo del trabajo de iarto; sin embargo esta práctica no se
realiza de Manera rutinaria a nivel nacional, siendo esta una tecnología de
aplicación simple que promueve la salud de las mujeres y la maternidad sin
riesgos.
En Noviembre a Diciembre del año 2003 en el Hospital Fernando Velez Paiz, se

efectuó un diagnostico de situación de la prevención y tratamiento de la
hemorragia post parto, posteriormente se realizaron intervenciones educativas de
acuerdo a los resultados del diagnostico inicial.34
En el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se elaboró un protocolo del

manejo activo del tercer periodo para la prevención y tratamiento de la HPP,
realizado con la metodología de de formulación de protocolos terapéuticos y
Medicina Basada en Evidencias, con el consenso de todos los Gineco obstetras y
enfermeras del departamento.35
La primera evaluación del Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP que

valida este protocolo fue realizada por el Ministerio de Salud con el proyecto grupo
Internacional para la reducción de la morbi mortalidad asociada a hemorragia
puerperal (GIRMMAHP).
El presente estudio se realizó en el Hospital Fernando Vélez Paiz, donde se

realizará una segunda evaluación que nos ratifique la aplicación de dicho
protocolo.

ANTECEDENTES
La HPP es una de las patologías más frecuentes e importantes, por lo cual ha sido
objeto de estudios en diversos países. En la literatura internacional revisada
encontramos los siguientes estudios:
En febrero de 1999 se realizó una revisión de 6 ensayos clínicos aleatorizados

relacionados al uso de sintometrina profiláctica vs. Oxitócica en el alumbramiento,
los cuales fueron obtenidos del registro de estudios clínicos del grupo Cochrane
de Embarazo y Parto.7
Tales estudios (Dumoulin 1981, Khan 1995, MC Donald 1993, Mitchell 1993, Yoen
1995); fueron llevados a cabo en unidades de maternidad de Finlandia, Reino
Unido, Hong Kong, Emiratos Árabes Unidos y Australia, en las cuales se
practicaba el manejo activo del tercer período del trabajo de parto, y usaban
oxitócicos profilácticos. En los 5 estudios se hizo comparación de sintometrina vs.
Oxitocina, variando en esta última la dosis entre 5 UI utilizada en algunos estudios
y 10 UI utilizada en otros.25,38
En comparación con oxitocina, la sintometrina se asoció a una pequeña reducción

en el riesgo de HPP (OR 0.74, IC del 95% 0.65 a 0.85).Cuando se usaban 5 UI de
oxitocina el OR fue 0.36 (C del 95% 0.23 a 0.55), y con 10 UI de oxitocina el OR
fue 0.81 (IC de 95% 0.70 a 0.94); siendo la ventaja de sintometrina aún más
reducida.
Las tasas de HPP registradas variaban considerablemente entre un ensayo y otro

del 1 al 17%, debido a la estimación visual de la pérdida de sangre, instrumento de
medición principal de los ensayos incluidos en esta revisión. Una medición más
objetiva de la pérdida de sangre consistió en la determinación de la hemoglobina
posparto que se llevó a cabo en dos de los estudios.38
La información sobre placenta retenida o su remoción manual, se obtuvo de 5

ensayos (Nieminen 1963, Mitchell 1993, Mc Donald 1993, Khan 1995, y Yuen
1995).No se registraron diferencias significativas entre el grupo que recibió
sintometrina y cualquiera de las categorías por dosis de oxitocina sola. 25,38
La información sobre vómitos y aumento de la presión arterial diastólica se

presentó en 3 ensayos (Mc Donald, Khan y Yuen). 25,38
En marzo del 2000, se realizó una revisión de 5 ensayos clínicos aleatorizados

relacionados al manejo activo del tercer estadío del trabajo de parto comparado

con el expectante, los cuales fueron obtenidos en el registro de ensayos clínicos

mantenidos y actualizados por el grupo Cochrane de Embarazo y Parto.7
Tales estudios (Abu Dhabi 1997, Brighton 1993, Bristol 1988, Dublin 1990,
Hinchingbrooke 1998); se llevaron a cabo en unidades de maternidad del Reino
Unido, Irlanda y Abu Dhabi. 25,38
En los primeros 4 el manejo activo del tercer período del trabajo de parto era la
práctica de rutina, y en el quinto los dos tipos de manejos eran habituales. Los
últimos 4 ensayos restringieron los criterios de inclusión a mujeres embarazadas
con un solo feto y presentación cefálico, pero el primer estudio incluyó mujeres
con embarazos múltiples y presentación de nalgas. 25,38
El oxitócico utilizado en el manejo activo fue ergometrina iv en el estudio de

Dublin, oxitocina im. en el de Abu Dhabi, y una mezcla de oxitocina y ergometrina
(sintometrina) por vía im. en los otros 3 ensayos. El manejo activo del tercer
período del trabajo de parto se asocia con reducciones significativa de los
siguientes riesgos: pérdida de sangre materna (diferencia promedio balanceada –
79,33 mililitros, IC 95% -94.29 a –64.37); HPP mayor de 500 ml (RR 0.38, IC del
95% 0.32 a 0.36); prolongación del tercer estadio del trabajo de parto (diferencia
promedio balanceada –9.77 minutos, IC del 95% -10.00 a –9.53). 25,38
El manejo activo se asoció con un aumento en el riesgo de náusea (RR 1.83, IC

del 95% 1.51 a 2.23), vómitos y presión arterial elevada (debido probablemente al
uso de ergometrina) en la madre. 7,25,38
La remoción manual de la placenta y la HPP fueron más comunes después del

manejo activo en el ensayo de Dublin, pero estos efectos no se observaron en
otros estudios (en el caso de Brighton, con un número de casos mucho menor sólo
una mujer tuvo retención placentaria. La inconsistencia principal está en la
necesidad de la remoción manual de la placenta. 7,25,38
Una explicación posible sería que el oxitócico en el manejo activo fue solamente
oxitocina o sintometrina administrada generalmente por inyección im. Excepto en
el ensayo Dublin, en el que se suministró 0.5 mg de ergometrina por infección iv;
además la necesidad de remoción manual se observó en pacientes en los cuales
el tercer período del trabajo de parto duró más de 40 minutos. 7,25,38
En Julio de 1998 se realizó una revisión de 7 ensayos clínicos aleatorizados

relacionados al uso de prostaglandinas para la prevención de HPP, los cuales
fueron obtenidos del registro de estudios clínicos del grupo Cochrane de
Embarazo y Parto.
Tales estudios (Egipto 1993, Holanda 1991, Holanda 1995, Sudáfrica 1998, Reino
Unido 1994, Estados Unidos 1990 e India 1988)se llevaron a cabo en unidades de
maternidad de dichos piases. En 6 de los ensayos se utilizó prostaglandinas

inyectables (Pgf2alfa en 4 de los estudios y PGE2 en 2 de los estudios) y uno de

ellos utilizó misoprostol rectal (Sudáfrica 1998). Las principales limitaciones de
estos estudios fueron las muestras pequeñas, las cuales fueron menores de 500
pacientes en todos los estudios.52
En 2 de los estudios la administración de prostaglandinas fue endometrial en la
sección uterina quirúrgica de la cesárea (EEUU 1990 y Reino Unido 1994). Las
prostaglandinas inyectables estuvieron asociadas con disminución de pérdida
sanguínea (diferencia promedio balanceada –72 ml, IC 95% -70 A –75) y la
duración del tercer período del trabajo de parto fue acortada con respecto a otros
uterotónicos. 52
La HPP severa ocurrió en 2 de los estudios, pero la diferencia no fue

estadísticamente significativa con respecto a los otros estudios. Los efectos
adversos (vómitos, diarrea y dolor abdominal) fueron más comunes con las
prostaglandinas cuando se comparan con otros agentes uterotónicos.33
En el 2001 se realizó una revisión de 11 ensayos clínicos que incluyen el uso de

Misoprostol para la prevención de HPP. La búsqueda de los ensayos fue
conducida por la U.S Pharmacopeia (USP) quienes evaluaron la calidad
metodológica de los estudios, encontrando que 9 estudios eran del primer nivel de
evidencia, 1 estudio del segundo nivel y 4 estudios del tercer nivel de
evidencia.21,22,23
El Comité de expertos de USP llego a la conclusión de que el misoprostol es

efectivo en la prevención de HPP ya que reduce la pérdida sanguínea postparto
cuando es administrado oral o rectalmente y lo recomiendan como una alternativa
en la prevención de HPP; especialmente en la situación donde la oxitocina y otras
drogas uterotónicas no son aplicadas y recomiendan dosificarlo como dosis única
de 400-600 microgramos oral o rectalmente inmediatamente después de la salida
del bebé para la prevención de HPP. 21,22,23
A nivel nacional se encontraron pocos estudios sobre hemorragia postparto,

dentro de los cuales figuran los siguientes:
En Noviembre del 2000 el Ministerio de Salud realizó un estudio de utilización de

medicamentos en el Hospital Alemán Nicaragüense con el fin de crear un
protocolo farmacoterapéutico de la Hemorragia Postparto, en el cual se realizó una
revisión de 279 expedientes clínicos, donde se identificaron 44 casos de
hemorragia postparto correspondiendo al 15.7% de las pacientes en estudio.33
En este estudio durante el período comprendido entre el expulsivo y el

alumbramiento hubieron 50 mujeres (18.3%) a quienes se administró algún
fármaco, de acuerdo con los datos consignados en el expediente. De ellas, 47
recibieron oxitocina, 2 recibieron ergometrina. Siendo la indicación que figuraba en
el expediente de las 49 pacientes hipotonía uterina. 33
Un total de 192 mujeres (69.1% del total) recibieron algún fármaco tras el

alumbramiento. Destaca la ergonovina (115 mujeres, 39.6% de la muestra total),

que se administró sola en 110 pacientes y combinada con oxitocina en las 5
restantes. Sólo 15 mujeres (5.4%) recibieron oxitocina en esta fase, 10 de
ellas como monofármaco y 5 en combinación con ergometrina. 33
De las 44 pacientes que presentaron hemorragia se obtuvieron los siguientes
resultados:
Un 53.2% de las pacientes presentaban factores de riesgos durante el embarazo y

el otro 56.8% no tenían datos en el expediente clínico, dentro de los cuales los
principales factores de riesgos eran: infección de vías urinarias (9.1%), amenaza
de parto prematuro (6.8%), producto macrosómico (4.5%), adolescencia (4.5%) y
pre-eclampsia (4.5%).33
Las causas básicas de HPP la constituyeron en su mayoría: hipotonía uterina

(75%), restos posparto (15.9%), desgarros del canal del parto (4.6%), retención
placentaria (4.5%).33
Al 100% de las pacientes con factores de riesgo se les administraba profilaxis de

HPP (de las cuales al 69.2% se le administró oxitocina y al 30.8% ergonovina).A
las pacientes sin factores de riesgos se administraba profilaxis a un 77.3% (de las
cuales a un 64.7% se utilizaba oxitocina y en un 35.3% ergonovina). 33
En el tratamiento de HPP el principal fármaco o solución empleada fue la

ergonovina (52.3%), oxitocina (29.5%), hartmann (9.1%), paquete globular (6.8%)
y un 2.3 % no se encontraron datos en el expediente clínico. 33
Según la categoría de quien atendió los partos, se encontraron diferencias en

cuanto a la aplicación de profilaxis y manejo de la hemorragia postparto. 33
Profilaxis:
Médicos preinternos: Del total de pacientes atendidas por este grupo el 100%
fueron sin factores de riesgo y no se le aplicó profilaxis farmacológica de la HPP a
ninguna. 33
Médicos internos: El 80% presentaba factores de riesgos y sólo se le administró a

un 20% de las pacientes. El 20% no presentaba factores de riesgos y se le
administró profilaxis al 100% de las pacientes. 33
Enfermeras obstetras: Del total de pacientes atendidas el 50% presentaban

factores de riesgos y se aplicó profilaxis a un 30% de las pacientes. El 50% no
presentaba factores de riesgos y se utilizó profilaxis en un 10% de estas
pacientes. 33
Médicos residentes: El 100% de las pacientes no presentaban factores de riesgos

y la profilaxis se aplicó a un 66.7%.33

Médicos ginecoobstetras: en este grupo el 68.4% presentaba factores de riesgos y

solo se administró profilaxis a un 26.3%. El 31.6% no presentaba factores de
riesgos y se le administró a un 21% de las pacientes. 33
Tratamiento:
Médicos internos: Del total de pacientes atendidas por este grupo, en el 75% se
utilizó ergonovina y en el 25% oxitocina. 33
Enfermeras obstetras: En el 25% utilizaron oxitocina y 75% ergonovina. 33
Médicos residentes: En este grupo se utilizó ergonovina en el 100% de las

pacientes en estudio. 33
Médicos ginecoobstetras: Del total de pacientes en estudio en el 50% se

administró ergonovina, 28.1% oxitocina, 12.5% hartmann y un 9.4% paquete
globular. 33
En el último trimestre del 2002 se realizó la primera evaluación del Protocolo de

Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto en el Hospital Alemán
Nicaragüense.45
Se analizaron un total de 177 casos, de los cuales 147 fueron por revisión de
expedientes clínicos y 30 por observación directa en sala. Los resultados
revelaron que:
Del total de las pacientes en estudio, se encontró que el 66.7% tenían factores de
riesgo, el 27.7% no tenían factores de riesgo y en el 5.6% no figuraba el dato en el
expediente. 45
Al 31% del total de las pacientes se le aplicó profilaxis inmediata, no se le aplicó

profilaxis al 56% y en el 13% no habían datos en el expediente. 45
Se utilizó oxitocina en el 52.5% del total de pacientes, al 45.2% no se le aplicó y

en el 2.3 % no existían datos en el expediente. 45
Usaron ergonovina en el 15.8% del total de las pacientes, no se utilizó en el 79.1%

y en el 5.1% no habían datos en el expediente. 45
Se presentaron 19 casos de HPP correspondiendo al 10.7% del total de la

muestra; el 85.9% cursaron sin HPP y en el 3.4% no figuraba el dato en el
expediente. 45
De las pacientes que presentaron HPP, al 63.2% no se le aplicó profilaxis; en el

21% sí se aplicó y en el 15.8% los datos no aparecían en el expediente.
Para el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se realizaron dos estudios,

por el ministerio de salud con el proyecto grupo internacional para la reducción de

la morbilidad y mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP) el
primero se elaboró con selección de 5 mujeres atendidas por parto al día y todos
los casos de HPP durante período observación en Período del 16 noviembre al 15
diciembre del 2004, donde se evaluaron 156 mujeres. 34
En el segundo estudio realizado en el mismo centro, se selecciono 5 mujeres

atendidas por parto al día y todos los casos de HPP durante período del 16 al 31
agosto del 2004, la muestra estudiadas fue 82 pacientes. Tomando como fuente
de información el expediente clínico. 35,34
Se encontró en ambos estudios que la edad media de la mujer es 22 años, con 39

semanas de gestación y que se realizaron 3 controles prenatales. Se encontraron
como factores riesgos: primiparidad, gran multigesta, anemia, óbito, no CPN. En el
74% de las pacientes acudieron por demanda esponta nea. 35,34
No se reportó medicamentos utilizados durante el embarazo. Los factores de

riesgo intraparto identificados fueron inducto conducción, ruptura prematura de
membrana, circular de cordón, hipodinamia, meconio.
Con respecto al manejo activo el 93.9% realizaron pinzamiento del cordón de

manera inmediata. El 89% hicieron masaje uterino. El 91.5% realizaron tracción
del cordón. El uso profiláctico de la oxitocina se hizo en el 87.6% y en el 79.2%
se utilizo inducto conducción. 35.34
Los medicamentos más frecuentes utilizados en el tercer periodo del parto fue
Dextrosa, Oxitocina, Acetaminofen, seguido de Dimenhidrinato y Rociverina. 35,34
Manejo activo del tercer periodo; 18% presentaron hemorragia postparto , de

éstas el 90% no se le habia realizado el manejo activo. Las causas de hemorragia
postparto fueron: desgarros vaginales, hipotonía uterina, desgarros cervicales,
retención placentaria y hematoma vaginal. 35,34
Respecto al manejo farmacológico de la hemorragia postparto ; el 47% utilizaron

solo Oxitocina y el 8.7% utilizaron Ergonovina. 35,34
En ambos estudio se valora la aplicación del manejo activo siendo del 80% en el
primero y del 86% en el segundo. 35,34

JUSTIFICACION
El Hospital Fernando Velez paiz en el año 2004 se formuló e implementó el
Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP con el que se pretende mejorar la
calidad de atención en el parto y reducir la morbi-mortalidad materna por ésta
causa. Con éstos objetivos se pretendían alcanzar: (1) la prevención adecuada
para reducir la aparición de hemorragia tras el parto. (2) el manejo apropiado de
las pacientes que la presenten.
La viabilidad de esta intervención se puede considerar desde tres puntos de vista

diferentes: el económico, la calidad de las instalaciones y la disponibilidad de
personal de salud capacitado.
En Nicaragua el costo de 10 IU de oxitocina es de 6 córdobas y el de 0,5 mg de

ergometrina es de 8 córdobas. También se debe tomar en cuenta el costo de las
jeringas y las agujas. En muchos países en vías de desarrollo estos costos por
mujer pueden ser excesivos.
La ergometrina requiere conservarse siempre refrigerada y la mayoría de los

países en desarrollo no puede garantizar, de manera confiable, la conservación de
la cadena de frío en todos sus centros de salud. Asimismo, el personal que
atiende el parto debe tener el entrenamiento adecuado para el manejo activo de la
tercera etapa del parto. En vista de lo anterior, antes de implementar esta
intervención, los planificadores de salud deben sopesar los beneficios de la nueva
política contra sus costos, recordando las dificultades que hay que superar. 19
Se ha realizado dos evaluación una para el diagnóstico de la magnitud del

problema y otra para valorar el grado de adherencia al protocolo así como su
impacto en la reducción de la HPP, según la metodología de formulación de
Protocolos Terapéuticos.
Se realiza una tercera evaluación posteriormente a las intervenciones y así

actualización del protocolo a la luz de nuevas evidencias disponibles.
Con el presente trabajo pretendemos evaluar el cumplimiento tanto del manejo

activo del tercer período del trabajo de parto como el tratamiento de la HPP, y
realizar recomendaciones pertinentes para la actualización del protocolo. Los
resultados obtenidos pretenden contribuir en mejorar la calidad de atención del
parto y de alguna manera brindar recomendaciones a las normas y protocolos del
MINSA para que sean implementadas en el ámbito nacional; y por tanto contribuir
en la reducción de la mortalidad materna por esta causa.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es el cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de
parto y manejo de hemorragia postparto, por parte del personal de salud del
Hospital Fernando Vélez Paíz según el Protocolo Normado en el período del 1° de
octubre al 31 de diciembre del 2004?

OBJETIVO GENERAL:
Evaluar el cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto y
el tratamiento de la hemorragia postparto del Hospital Fernando Vélez Paiz . En
el periodo de Octubre a Diciembre del 2004.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Conocer el perfil sociodemográfico y antecedentes obstétricos de las pacientes

en estudio.
2. Identificar factores de riesgos durante el embarazo , el trabajo de parto y

discriminar factores de riesgo maternos que puedan incrementar la morbilidad
y la mortalidad asociada a hemorragia puerperal.
3. Evaluar cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto
según la categoría del personal que asistió el parto.
4. Identificar los fármacos utilizados durante el embarazo, trabajo de parto y

puerperio inmediato.
5. Identificar las causas básicas de hemorragia posparto y su tratamiento

farmacológico y no farmacológicas de dichas pacientes.
6. Valorar el manejo, según protocolo de la Hemorragia post parto.

MARCO TEORICO
Cada año en el mundo mueren 600.000 mujeres a causa de complicaciones del
embarazo, parto y puerperio en edades comprendidas de 15 a 49 años, de las
cuales se estima que aproximadamente 150.000 mueren por Hemorragia Posparto
(HPP).1
Entre las causas principales sobresalen: la hemorragia (especialmente la HPP

25%), sepsis (15%), alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente
eclampsia, 12%), y labor prolongada o detenida (8%)(1 )La gran mayoría de estos
decesos suceden en países en desarrollo.45
Según los indicadores actuales de mortalidad materna reflejan que la HPP, es la

principal causa de ésta. La HPP se ha presentado con mayor frecuencia en
pacientes de la zona rural(71%) y se presenta con mayor frecuencia en el grupo
etáreo de 19-34 y en mujeres con 1-3 partos como antecedente.11,5
En Nicaragua los datos más recientes reflejan que el 62% de la mortalidad

materna se deben a HPP, un 23% a Síndrome Hipertensivo Gestacional, un 11% a
Sepsis y un 4% a Aborto. 11,5
Hemorragia Posparto:
Hemorragia Posparto (HPP) según la OMS, se define como la pérdida de 500 ml

de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período
intraparto o postparto inmediato o un descenso del hematocrito del 10 % o más en
las primeras dos horas posparto. La hemorragia post parto tiene una incidencia del
13%.5,14,41
Actualmente se considera que cualquier pérdida de sangre que conlleve a una

alteración hemodinámica de la paciente debe ser considerada como HPP. Algunos
consideran 500 ml como punto de corte y estiman que el promedio de pérdida de
sangre de partos vaginales con feto único es de 500 ml (casi 1000 para gemelar).
Es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad

de pérdida sanguínea tiende a subestimar el volumen real de pérdida entre un 43
a un 50%; motivo por el cual la incidencia de HPP varía en los diferentes estudios
entre 2.5 a 16%ii,14,41.iii
Cuantificación de la pérdida sanguínea.

La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta

mezclada con el líquido amniótico, a veces con orina. El manchado de sangre en
las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de
soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la
magnitud de la perdida sanguínea.19
Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de

producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia
post parto iv
FISIOPATOGENIA:
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras

musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el
alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio
progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no
tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la
superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se
hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media
abdominal. 14,41.v
Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del

torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se
separa del útero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones
continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar
el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo
retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que
existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y
se produce la hemorragia. 49
.
El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su
expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina
y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario
durante y después de la separación. 14,41.vi
Alumbramiento:
Se le conoce así al momento del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta

y las membranas ovulares.
El mecanismo fisiológico del alumbramiento consta de 4 tiempos: Desprendimiento

de la placenta, desprendimiento de las membranas ovulares, descenso y
expulsión de la placenta. 14,41.vii
Desprendimiento de la placenta:
De inmediato al parto el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido. No

obstante todavía la placenta permanece un tiempo (unos minutos) adherida a él;

pero a continuación del nacimiento se agregan fuertes contracciones rítmicas las
cuales son motivo fundamental de desprendimiento de la placenta. 14,41.9
El desprendimiento de la placenta puede realizarse a través de 2

mecanismos:
Baudelocque Shultze: el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta,

formando así un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el
desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su
expulsión por la cara fetal. Este mecanismo representa el 80% de los casos siendo
el más frecuente; y está en relación con la localización placentaria predominante
en las regiones altas del cuerpo uterino. 14,41.9
Baudelocque Duncan: el desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la

placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por el
mismo borde o sea por la cara materna de la placenta. Representa el 20% de los
casos y depende de la inserción placentaria en el segmento inferior la cual es
menos frecuente. 14,41.viii
Signos de desprendimiento (signos corporales).
La paciente experimenta después del nacimiento del niño un estado de bienestar,

las contracciones uterinas que son indoloras permiten la adaptación del útero de
la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo
o a 2 a 3 centímetros por debajo de él. 14,41.ix
La consistencia uterina varía según el momento de la palpación; ya que es dura

durante las contracciones y elástica en las pausas. A medida que la placenta se
desprende el útero se torna más globuloso y asciende a nivel del ombligo,
lateralizándose levemente hacia el flanco derecho: Signo de Schroeder. 14,41.x
Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre durante el

alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque Duncan se exterioriza una
cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la pérdida
hemática; mientras que el alumbramiento tipo Baudelocque Shultze, una discreta
cantidad se acumula entre la placenta y el útero que se eliminan junto con ella.
14,41 19
.
Se denomina tiempo corporal al período durante el cual toda la placenta está

dentro del cuerpo uterino, durante el cual las contracciones se registran
perfectamente. A medida que la placenta atraviesa el canal del parto, la acción de
las contracciones sobre la presión placentaria es menor. 14,41.19
Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y tiempo

corporal prolongado cuando la expulsión placentaria se realiza entre 10 y 30

minutos. Se considera retención placentaria cuando el alumbramiento se produce

después de 30 minutos desde el nacimiento. 14,41.19
Desprendimiento de las membranas ovulares:
Las membranas se desprenden por el mismo proceso que el de la placenta. Las

contracciones del útero lo hacen de tal manera que pliegan primero las
membranas y las desprenden después; finalmente el mismo peso de la placenta
en su descenso terminará por desprender por simple tironeamiento. 14,41.19
Descenso de la placenta: Desprendida la placenta ésta desciende del cuerpo al

segmento, y de aquí a la vagina lo que ocurre por actividad contráctil del útero y
mayormente por el peso de la misma.
Signos de descenso (signos segmentarios):
Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello el ascenso

y la teralización máxima del fondo uterino. 14,41.19
Signo de Ahlfeld: se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el cordón
umbilical y a medida que se produce el descenso placentario, la misma se aleja
del lugar inicial. 14,41.19
Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar

hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica, si el cordón umbilical
permanece inmóvil indicará que la placenta está desprendida constituyendo el
signo de kustner positivo; mientras que si el cordón umbilical asciende la placenta
no ha descendido aún, siendo este signo negativo. 14,41.19
Signo de Strassman: si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la

propagación de ondas al mover el fondo uterino se considera que la placenta no
ha descendido siendo el signo negativo. La no propagación de ondas indicará el
descenso placentario lo cual indica un signo positivo. 14,41.19
Signo de Fabre o signo del pescador: se cumple el mismo principio del signo de
strassman con la excepción de que el movimiento lo realiza la mano que sostiene
el cordón umbilical y la mano colocada en el fondo uterino recibe o no las
propagaciones de onda.20,24
Signos de expulsión (signos vaginales):

Al llegar la placenta a la vagina el útero experimenta su mayor descenso. El fondo
uterino se sitúa a 5 a 6 centímetros por debajo del ombligo, constituyendo el signo
de mayor descenso del fondo uterino. 14,41.19

La retracción uterina determina que las fibras musculares obliteren los vasos,
siendo éste el signo del globo de seguridad de Pinard, que confiere al útero una
consistencia leñosa. 14,41.19
Expulsión de la placenta:
Pueden presentarse dos situaciones:
a. La absolutamente normal: Se repiten algunos pujos y éstos con el agregado

del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario permiten la
expulsión placentaria hasta el exterior (espontánea).
b. La placenta desprendida y descendida continúa alojada en la vagina, por lo

que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento manual).
14,41 19
.
CLASIFICACION
La HPP puede ser primaria o secundaria:
Primaria: Pérdida hemática superior a 500 ml originada en el canal del parto

dentro de las 24 posteriores al parto.
Secundaria: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que

tiene lugar entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (12
semanas). 33
Tenemos que considerar algunas definiciones:
Parto normal: Es el de inicio espontáneo entre la semana 37 y 42 de la gestación,

en presentación cefálica y de bajo riesgo al inicio del primer período, y que
continúa así durante el segundo período y el alumbramiento. También se
denomina así a la expulsión de un feto con un peso mayor de 2500 gramos.45
Primer período: Los signos de inicio del trabajo de parto son: contracciones
dolorosas con cierta regularidad, borramiento o dilatación del cuello, perdida de
líquido amniótico y fluido hemático. 45
Segundo período: Los signos de inicio del segundo período del parto son:
sensación de urgencia, rotura (a menudo espontánea) de las membranas y
dilatación completa. Finaliza con la expulsión del feto. 45
Tercer período: Alumbramiento: Expulsión de placenta y membranas. 45

FACTORES PREDISPONENTES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Ciertos factores aumentan la posibilidad de que se presente hemorragia excesiva

después del parto. La mayor parte interfiere con el mecanismo normal de la
hemorragia.24,28,39,45
A) Sobredistensión uterina: Si el útero esta sobredistendido por gemelos, feto

grande, hidramnios o multiparidad, las fibras musculares se han estirado hasta un
punto en que no son capaces de retraerse con la rapidez y contraerse con la
firmeza suficiente para ocluir los vasos abiertos en forma rápida después del parto.
24,28,39,45
B) Trabajo de parto prolongado: Por contracciones ineficaces de la tercera

etapa del trabajo de parto. 24,28,39,45
C) Lesiones: Puede haber una hemorragia importante a partir de laceraciones

vaginales, rotura uterina, desgarros de cuello, o incluso de episiotomía. Algunos
autores afirman que la hemorragia promedio por episiotomía mediolateral es de
casi 250 ml. 24,28,39,45
Existen factores que influyen en que la HPP sea fatal o no. La alta incidencia de
anemia entre las mujeres de los países en desarrollo contribuye a la mortalidad:
una mujer que ya esta anémica no puede tolerar una pérdida de sangre que una
mujer saludable podría hacerlo. 24,28,39,45
Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países
en desarrollos ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales, motivos
económicos, servicios de salud de baja calidad, o servicios con difícil acceso.
Si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el parto a

menudo no esta preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho en el
traslado de la misma a un hospitalxi; es por ello que en la actualidad se habla una
y otra vez que si bien es cierto que la HPP NO SE PUEDE PREVENIR NI
PREDECIR , existen medidas económicas y sencillas que se deben de considerar
al momento de atender un parto y una de ellas es la implementación del manejo
activo del tercer periodo del trabajo de parto. 24,28,39,45
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO.
Existen dos fuentes de HPP primaria:
1. El sitio placentario.
2. Trauma del aparato genital.

Sitio placentario:
Contracción y retracción uterina ineficaz: Las contracciones uterinas débiles en la

tercera etapa, quizás no desprendan de manera total la placenta, así permanece
en el segmento superior del útero y evita la retracción efectiva del sitio
placentario. 24,28,39,45
La actividad uterina puede ser ineficaz luego de un parto prolongado, útero

atónico (paciente multigesta) o cuando existe hemorragia prenatal como en el
caso de placenta previa.
Ejemplo de lo antes mencionado tenemos las siguientes causas:
Trastornos del alumbramiento:
Hipotonía uterina: El útero luego de haber expulsado la placenta no se retrae ni se

contrae, alterándose de esta forma la hemostasia. Es la causa más frecuente de
hemorragia postparto. Clínicamente se observa que el útero después de haberse
desocupado por completo sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que
el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no
se ha formado el Globo de seguridad de Pinard. 24,28,39,45
Al estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su

consistencia pero rápidamente vuelve ha su estado normal. El tratamiento
comprende el masaje del útero a través de la pared del abdomen, que deberá
prolongarse mientras el órgano no se mantenga permanentemente retraído; y la
administración de oxitócicos. 24,28,39,45
Placenta retenida: Definida como la no expulsión de la placenta dentro de los 30

minutos que suceden a la expulsión del producto. La cavidad uterina ocupada por
la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa.
24,28,39,45
En el tratamiento se plantean tres situaciones:

¾ Placenta totalmente adherida: La hemorragia está ausente, y por ello debe
procederse en primer término a una expectación suficiente de media hora. Al
término de este período debe recurrirse sucesivamente a masajes uterinos y el
uso de oxitócicos, ambos procedimientos para reactivar la contractilidad; y ante el
fracaso de las medidas anteriores, el alumbramiento manual. 24,28,39,45
¾ Placenta parcialmente desprendida: La hemorragia es habitual y se

procede de acuerdo a la gravedad de la misma. 24,28,39,45
¾ Placenta desprendida y retenida en el útero: Se realiza presión

continua y sostenida del útero y suaves extracciones del cordón umbilical. 24,28,39,45

Cotiledón retenido: Retención de una parte de la placenta (unidad funcional). Con

cierta frecuencia no es toda la placenta la que se retiene si no uno o varios
cotiledones. 24,28,39,45
En la mayoría de los casos esto obedece a la realización de maniobras

intempestivas durante el alumbramiento tales como tironeamiento del cordón
umbilical. 24,28,39,45
El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta que deberá ser

efectuado después de todo alumbramiento, se observa así la ausencia de uno o
más cotiledones. 24,28,39,45
El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado

instrumental y el uso de uterotónicos. 24,28,39,45
Manejo Inadecuado de la tercera etapa: Después de un parto normal, si no se

administra útero tónicos, el útero permanece silencioso durante pocos minutos; la
placenta esta por completo adherida y no hay hemorragia, pero si se manipula el
útero durante este intervalo, se puede separar la placenta de manera parcial y se
reiniciará hasta que las contracciones uterinas completen la separación de la
placenta. 24,28,39,45
Placenta adherida de manera anormal: Algunas veces partes de la placenta se

adhiere de forma anormal:
o Placenta acreta: Casi todas las vellosidades corionicas penetran a

través de la decidua (invaden miometrio).
o Placenta increta: Penetración a través del miometrio.
o Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta

percreta total), algunos cotiledones (placenta percreta parcial), un
solo cotiledón (placenta percreta focal).
Coagulación intravascular diseminado (CID) y otros trastornos de la

coagulación:
La CID se relaciona en particular con el desprendimiento prematuro de la

placenta, pero también puede suceder en caso de embolia amniótica y luego
de retención uterina de un feto muerto durante algunas semanas. Cuando se
trata de desprendimiento de placenta la liberación de tromboplastina del
tejido placentario al torrente sanguíneo consume el fribinogeno. 24,28,39,45
En los otros casos el mecanismo es menos seguro, pero hay depleción

rápida de factores de coagulación y plaquetas que resultan en una
hemorragia catastrófica. 24,28,39,45

Defectos de la coagulación:
Los defectos de coagulación a pesar de que exhiben altas tasa de letalidad, son
poco frecuentes. La coagulopatía obstétrica más frecuente es la
hipofibrinogenemia. 24,28,39,45
Se denomina hemorragia por hipofibrinogenemia a la causada por la disminución

del fibrinógeno por debajo de sus niveles críticos (200 a 400 mg/dl). 24,28,39,45
El accidente hemorrágico por esta causa se presenta como culminación de una

serie de procesos obstétricos sumamente variados, que tienen en común un
período final de sangre que no coagula y que al no ser tratada de forma
conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución fatal.24,28,39,45
Traumas del aparato genital:
Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras

incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas operaciones
obstétricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo
el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero). 24,28,39,45
El cuadro se instala con útero clínicamente normal, bien retraído y contraído, con
correcta coagulación sanguínea y expulsión completa de la placenta.
El examen directo de la lesión permite confirmar el diagnóstico; y se recurre al

tacto intrauterino cuando la lesión radica en el cuerpo del mismo.
CUADRO CLINICO:
Signos y síntomas:
¾ Sangrado transvaginal de moderado a grave, rojo rutilante

¾ Sangrado transvaginal a chorro, masivo, abundante
¾ Signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas: mareo, sudoración,
náusea, taquicardia, hipotensión arterial. 24,28,39,45
El signo más característico de la HPP, es la hemorragia vaginal: Sangrado vaginal

que varía de moderado (500 ml) a grave (1000 ml); acompañado o no de
alteraciones hemodinámicas. 24,28,39,45
Los signos clínicos más comunes son:

1. Hemorragia mayor a 500 ml.

2. Sangre roja rutilante y brillante.
3. Palidez generalizada.
4. Hipotensión arterial.
5. Frecuencia del pulso acelerada (mayor de 100 Lat. /min.).
6. Sudoración.
7. Piel húmeda, mareos, náuseas y lipotimia.
8. Shock.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la paciente obstétrica la

hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse (especialmente
en mujeres que han recibido oxitocina). Por tanto hay algunos signos que
requieren un tratamiento con la misma urgencia que una hemorragia
manifiesta:
¾ Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto.
¾ Frecuencia respiratoria superior a 15 por minuto.
¾ Reducción del volumen urinario.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HPP:
Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP,
entre ellos pre-eclampsia, embarazo múltiple, episiotomía, trabajo de parto
prolongado; entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o más de
estos factores puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una
hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de
riesgo conocidos o identificados. 24,28,39,45xii
Prenatales:
1. Primigesta.
2. Gran multípara (mayor de 5).
3. Embarazo múltiple.
4. Anemia.
5. Várices.
6. Grandes trayectos a pie.
7. Fibromatosis uterina.
8. Púrpura trombocitopenica.
9. Enfermedad de Von Willebrand.
Perinatales:
1. Embarazo múltiple.

2. Placenta previa.
3. Placenta previa más cesárea previa.
4. Polihidramnios.
5. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.
6. Óbito fetal.
7. Eclampsia.
8. Hepatitis.
Durante el trabajo de parto
1. Parto prolongado.
2. Cesárea.
3. Inducción con oxitocina.
4. Parto precipitado.
5. Aplicación de fórceps.
6. Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado.
7. Corioamnioitis.
8. Coagulación intravascular diseminada (CID).
Durante el periodo cercano al parto:
1. Parto domiciliar
2. Placenta previa
3. Placenta previa con cesárea previa.
4. DPPNI
5. Útero sobredistendido
6. Polihidramnios
7. Embarazo gemalar
8. Macrosomia fetal
9. Preeclampsia y eclampsia
10. Hepatitis

Toda mujer tiene riesgo de presentar HPP, independientemente de factores de

riesgo para HPP
Causas de hemorragia posparto.
1. Atonía uterina, (la causa más común),
2. Retención parcial de placenta,
3. Anillos de contracción,
4. Inserción anormal de placenta, (placenta acreta, increta y percreta, placenta

subcenturiata)
5. Laceración del útero y del canal del parto ( desgarros perineales, cervicales
y vaginales
6. Inversión uterinas
7. Coagulopatias materna
Después de la expulsión de la placenta.
1. Inercia uterina
2. Retención de restos placentarios o membranas
3. Laceraciones del canal del parto
4. Coagulopatía materna
5. Atonía uterina
6. Rotura uterina
7. Inversión uterina
Al considerar la hemorragia posparto, hay que distinguir dos situaciones:

La prevención (profilaxis) para minimizar la probabilidad de que se presente
hemorragia. 24,28,39,45
El manejo (tratamiento) cuando se diagnostica una hemorragia tras el parto, bien

porque no se ha llevado a cabo una profilaxis adecuada, o porque, a pesar de ella,
se produce la hemorragia24,28,39,45

PREVENCION DE LA HPP:
En la prevención tenemos que considerar que existen 2 formas de aplicarlas:

Manejo expectante y manejo activo del tercer período del trabajo de parto.
Manejo expectante (en mujeres sin factores de riesgo):
En la mujer que no presenta factores de riesgo y en aquella en la que el primero y

segundo período del trabajo de parto se han desarrollado con normalidad, se
aconseja el manejo expectante (fisiológico). Se define como una conducta de no
intervención donde se aguarda a la aparición de los signos de separación y se
permite que la placenta salga de manera espontánea o con la ayuda de la
gravedad o la estimulación de los pezones.
También se conoce como manejo conservador o fisiológico, y está muy difundido
en algunos países europeos del norte y en ciertas unidades en los Estados Unidos
y Canadá. También es de práctica habitual en los partos domiciliares en el mundo
en desarrollo.xiii 24,28,39,45
Cuando se expulsa el feto el cordón está agrandado y es de color azul. Unos

minutos después el cordón se adelgaza y deja de latir. Cuando el cordón umbilical
deja de latir es el momento de pinzarlo y cortarlo. 24,28,39,45
Tras un período variable (habitualmente entre 10 y 30 minutos), la placenta se

separa del útero. En este momento hay un sangrado vaginal pequeño y la
placenta se expulsa (menor de 400 ml). 24,28,39,45
Entre el nacimiento y el alumbramiento se recomienda:
1. Observación atenta de la mujer (cantidad de sangre pérdida, altura y

contracción del útero, presión arterial y pulso).
2. Recomendar a la mujer que orine para vaciar la vejiga.
3. Pedir que amamante al neonato (ayuda a la liberación de oxitocina natural).
24,28,39,45
No se recomienda:
1. Tirar del cordón.
2. Presionar con el puño el abdomen de la mujer
3. Realizar una “revisión uterina” (no hay pruebas de que esta práctica sea
útil) y conlleva un riesgo notable de infección y de traumatismo mecánico.
Tras el alumbramiento hay que revisar la placenta cuidadosamente para verificar

que la expulsión haya sido completa y continuar la observación materna durante
un tiempo prudente (pérdidas hemáticas, presión arterial, pulso, temperatura).
24,28,39,45
Si no se produce el alumbramiento en el tiempo prudencial:

Realizar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer, a la

altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares.
Si continúa sin haber respuesta, considerarlo una complicación del tercer período
del trabajo de parto. 24,28,39,45
Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto): realizar una exploración
suave del canal del parto y la cavidad uterina a fin de extraer los restos.
Realizar un legrado instrumental con precaución y de ser posible se llevara a cabo
bajo sedación y anestesia general. 24,28,39,45
Iniciar perfusión de oxitocina; si ya la recibía, considerar un incremento de la dosis.
Signos de alerta durante y después del tercer periodo:
Hemorragia anormal antes de la expulsión de la placenta. La hemorragia no

se detendrá hasta el alumbramiento. Se recomienda administrar oxitocina y
realizar una tracción controlada del cordón umbilical. 24,28,39,45
No se recomienda:
1. Administrar ergometrina (ergonovina) a pesar de su eficacia bien
documentada, poseen gran inestabilidad en climas tropicales y mayor
frecuencia de reacciones adversas.
2. Tirar del cordón.
3. Presionar con el puño el abdomen de la mujer.
4. Realizar una revisión uterina.
Hemorragia anormal tras el alumbramiento:
Se recomienda:
1. Poner al neonato sobre el pecho de la madre.
2. Vaciar la vejiga urinaria.
3. Iniciar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer a la
altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares.
Se debe notar como el útero se endurece y la hemorragia se detiene. En caso

contrario se debe administrar oxitocina.
No se recomiendan las medidas anteriormente mencionadas. 24,28,33,39,45
Prevención en mujeres con factores de riesgo:
Factores prenatales:
Se recomienda que, en estos casos, el parto sea atendido en un centro
hospitalario con recursos para responder a cualquier posible emergencia.
Al ingreso se debe:
Canalizar una vía en prevención de posibles complicaciones.

Practicar como mínimo los siguientes exámenes:(hematócrito, tipo sanguíneo y

factor Rh) y signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca materna y fetal).
Ser atendida por el médico especialista y, en caso de no encontrarse por el
médico de mayor jerarquía que se encuentre en la unidad. 24,28,33,45
Durante el parto:
Primero y segundo período: manejarlo como un parto normal. Se debe propiciar

el rápido contacto entre el neonato y el pecho de la madre. 24,28,39,45
Tercer período: Se recomienda realizar manejo activo el cual, es un proceso en

el que los clínicos eligen intervenir en la expulsión de la placenta mediante el uso
de los siguientes procedimientos:
¾ Administración profiláctica de un oxitócico (Oxitocina 10 UI IM),
inmediatamente después del nacimiento del bebe (antes que pasen dos
minutos).
¾ La administración de oxitocina a la mujer inmediatamente después del parto

es por sí sola la intervención más importante utilizada para prevenir la
hemorragia posparto.xiv
¾ Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical.
¾ Alumbramiento activo mediante esfuerzo materno o tracción controlada del

cordón umbilical.
¾ Control periódico de signos vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca) y

observación atenta del estado general de la mujer.
En ocasiones se utiliza un derivado ergótico o la combinación de oxitocina mas

ergometrina. Las evidencias científicas actuales permiten afirmar que, a pesar de
su eficacia bien documentada los derivados ergóticos especialmente la ergonovina
tiene muy baja estabilidad en los climas tropicales y/o con la exposición a la luz;
además producen efectos indeseados (náuseas, vómitos y cefalea) con frecuencia
y son más caros que la oxitocina. 24,28,33,45
La combinación de oxitocina + ergometrina es tan efectiva como la administración

de oxitocina sola y, además, produce efectos indeseados con mayor frecuencia
que la oxitocina sola. 24,28,33,45
El manejo activo se asocia con disminución HPP mayor de 500 ml en un 62% y

mayor de 1000 ml (severa) en un 67%.Por cada 1000 mujeres que se realice
manejo activo se evitan 83 hemorragias postparto. Se necesitan tratar 12 mujeres
para evitar una hemorragia posparto. El manejo activo también esta asociado a
disminución de anemia, y necesidad de transfusión sanguínea posparto. 24,28,33,45
El manejo activo rutinario es superior al expectante en termino de perdida de

sangre, hemorragia postparto y otras complicaciones del tercer estadio del periodo

de parto, sin embargo esta asociado con mayor de efecto secundario

desagradable (como vómitos y nauseas) e hipertensión cuando se usa
ergometrina. El manejo activo debe ser la elección en los casos de mujeres que
esperan tener un parto vaginal en un hospital de maternidad. 24,28,33,45
Tratamiento de la hemorragia:
La hemorragia posparto debe considerarse una emergencia grave. El éxito

terapéutico depende de:
1. Su diagnóstico rápido.
2. Identificar la causa.
3. Aplicar las medidas terapéuticas generales.
4. Solucionar las causas que producen la HPP.
En la paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial pueden

retrasarse (especialmente si han recibido oxitocina).Por tanto, hay que tomar en
cuenta algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia que
una hemorragia manifiesta:
¾ Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por min.

¾ Frecuencia respiratoria superior a 15 por min.
¾ Reducción del volumen urinario. 24,28,39,45
El tratamiento de HPP y la urgencia de la actuación dependen del estado general

de la paciente:
¾ Si la paciente se encuentra en estado de shock, se realizará manejo

hemodinámico.
¾ Si se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico.
Manejo hemodinámico (paciente con shock):
Tras el diagnóstico de la HPP se recomienda iniciar el manejo de la paciente con

el objetivo de lograr una restauración hemodinámica.
1. Canalizar dos venas con bránula número 18.
2. Lactato de ringer (Hartmann), de acuerdo al compromiso hemodinámico de

la paciente; administrar la infusión a 40 gotas por minuto o rápidamente,
hasta lograr la restauración hemodinámica.
3. Si la paciente no mejora, administrar coloides (plasma fresco, etc).
4. Considerar la posibilidad de administrar un paquete globular, y

5. Si es necesario, administrar dopamina, una vez que la paciente esté

hidratada. 24,28,39,45
En caso de HPP se utilizara:
Bolo iv lento de 5UI de oxitocina, seguido de una infusión de 1000 ml de solución

de electrolitos con 10 UI de oxitocina e infundirla a una velocidad adecuada para
el control de la atonía uterina, en caso necesario la dosis puede llegar a ser de 40
UI. 24,28,39,45
La Solución para infusión continua 20 UI de oxitocina se prepara disolviendo

4ampollas de 5UI en 1000 ml de disolvente no hidratante asegurando la
homogeneidad de la muestra, el cual se administra a 60 gotas por minuto , si no
cedió administrar 10 UI de oxitocina diluida en 10 cc de agua destilada, se
continua masaje con manejo hemodinámica, si continua el cuadro de hipotonía se
administra segundo bolo de oxitocina diluido en 10 cc de agua destilada , se
continua masaje uterino y manejo hemodinámica, de persistir para ganar tiempo
realiza masaje y compresión bimanual del útero, compresión de aorta abdominal y
manejo de choque, se lleva a sala en cuanto sea posible para realización de
laparotomía exploradora donde según sea el caso se realizará ligadura de arteria
uterinita y ovárica, histerectominal total abdominal o ligadura de arteria iliaca
interna. 24,28,39,45
La administración en bolo intravenoso de más de 6 UI se ha asociado a

hipertensión que, a menudo, se acompaña de vasodilatación cutánea y taquicardia
refleja. 24,28,39,45
Signos de alarma:
¾ Hemorragia anormal: Tratarla como hemorragia posparto.
¾ No contracción del útero (atonía) detectada mediante palpación abdominal.
¾ Hipotensión materna.
¾ Manifestaciones de intoxicación acuosa (convulsiones, hiponatremia,

somnolencia).Se trata de un efecto indeseado de la oxitocina.
En el caso que la paciente se encuentre estable hemodinámicamente se

procederá a:
Identificar la causa
La causa más frecuente de HPP es la hipotonía o atonía del útero. Para conocer
la causa, primero debemos palpar el útero; si este se encuentra contraído, se
procederá a la revisión del canal del parto24,28,39,45
a) Atonía refractaria: puede ocurrir a pesar de haber administrado previamente

oxitocina por vía iv o im. Se debe realizar ajustes de dosis –respuesta de la

infusión de oxitocina, sin exceder las 20 miliunidades/min. 24,28,39,45
b) sangrado uterino: verificar la expulsión de la placenta completa.
En caso de que el alumbramiento haya sido completo, la causa más frecuente es

la falta de contracción uterina (atonía).En este caso se recomienda iniciar masaje
del fondo del útero a través de la pared abdominal; si no responde iniciar perfusión
de oxitocina, si ya esta siendo perfundida con oxitocina, llevar a cabo un ajuste de
dosis–respuesta de la infusión sin exceder las 20 miliunidades/min.
Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto):
1. Se debe realizar una exploración suave del canal del parto y la cavidad
uterina a fin de extraer los restos.
2. Realizar un legrado instrumental con precaución y, de ser posible se llevará

a cabo bajo sedación o anestesia general.
3. Iniciar perfusión de oxitocina.
c). Sangrado del tracto genital inferior: ya sea por episiotomía, desgarro del cuello
uterino o de la vagina. En este caso se deben reparar las lesiones
correspondientes. 24,28,39,45
d).Lesión uterina: puede causar hemorragia masiva, a pesar de una buena

contracción uterina. Si existen laceraciones del cuello que se extienda hasta el
ligamento ancho o de ruptura uterina (que generalmente se presenta con colapso),
se requiere laparotomía urgente. Puede ser necesaria la ligadura de las arterias
ilíacas o histerectomía para salvar la vida de la paciente. 24,28,39,45
e).Alteraciones de la coagulación: sangrado profuso, sangrado en los lugares de

venopunción o tiempo de coagulación prolongado, son sugestivos de coagulación
intravascular diseminada (CID); la CID se asocia comúnmente a algunas
complicaciones obstétricas como la eclampsia o embolismo de líquido amniótico.
24,28,39,45
Fármacos administrados en el tratamiento de la HPP.

En el tratamiento de la HPP, se utilizan fármacos como: oxitocina, ergonovina y,
oxitocina más ergonovina (sintometrina) y prostaglandinas.
Tradicionalmente, los preparados de oxitocina y ergonovina han sido usados como

agentes uterotónicos para profilaxis de HPP. Estos agentes, aunque efectivos en
la disminución de la perdida sanguínea, tienen la desventaja de inestabilidad en

climas tropicales y también requiere jeringas y personal adiestrado para su

administración.43
Uso de oxitocina:
La oxitócica es una hormona peptídica que favorece la contracción uterina. Es un

derivado del cornezuelo de centeno. La oxitocina sufre destrucción enzimática en
el tracto gastrointestinal, pero ésta es rápidamente absorbida a través de las
membranas mucosas, luego de ser administrada oral o intranasalmente. Es
metabolizada por el hígado y riñones, con una vida media plasmática de sólo unos
pocos minutos (de 2 a 10 min.).Solamente pequeñas cantidades son excretadas
en la orina. 43
La oxitocina es una hormona peptídica compuesta por 9 aminoácidos secretada

por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis. Posee un
efecto estimulante sobre el miometrio. La sensibilidad del útero a esta hormona
peptídica depende de la densidad de receptores oxitócicos en el órgano blanco.
En el curso del embarazo el número de receptores en el miometrio, decidua y
especialmente en el cuerpo del útero incrementan; entre más avanzado el
embarazo se necesitan menos dosis para la estimulación uterina. 43
Se puede utilizar por vía intramuscular (im) o intravenosa (iv), en bolo o en

perfusión continua, para inducir labor o aumentar las contracciones en mujeres
con inercia uterina secundaria. 43
Por vía im el tiempo preciso para que aparezca la acción es de 3 a 5 minutos; el

efecto dura de 2 a 3 horas. Con uso iv, la acción aparece de inmediato y su
duración es de 1 hora en el caso de administrarse en bolo. También puede
administrarse en forma de perfusión. 43
El uso de oxitocina se asocia a algunos efectos indeseables como:
1. Retención acuosa que puede conducir a hiponatremia, edema pulmonar,

convulsiones y coma (especialmente tras la perfusión prolongada).
2. Hipertensión arterial grave o complicaciones de la misma.
3. Arritmias cardíacas.
4. Náuseas, vómitos.
5. Más raramente reacciones anafilácticas.
Se recomienda la administración lenta del bolo para evitar la hipotensión (en no

menos de 2 minutos).
Es importante tener presente el riesgo de intoxicación acuosa y limitar la ingesta

de líquidos, así como realizar la administración de electrolitos en lugar de sueros
glucosados. 43

Uso de ergonovina:
Es un derivado ergótico, y es una amina derivada del ácido lisérgico, el cual

principalmente excita la musculatura lisa y vasos. A las dosis usadas para un
efecto en el útero (0.2 a 0.5 mg), las acciones vasoconstrictoras son bajas. A
concentraciones bajas todos los derivados ergóticos causan incremento de la
frecuencia y ritmo de las contracciones uterinas; a concentraciones altas tienen
como efecto una contracción continua de la musculatura uterina. 43
La ergometrina es rápidamente absorbida después de la administración oral o

parenteral (im), aumenta las contracciones uterinas en aproximadamente 5 a 15
min. después de una dosis oral, y 2 a 3 min. después de una dosis im .La
eliminación parece ser principalmente por metabolismo hepático. 43
La ergometrina posee una acción más poderosa en el útero que la mayoría de los
alcaloides ergóticos, especialmente en el útero puerperal.
El maleato de ergometrina puede ser usada en la prevención y tratamiento de

HPP causada por atonía uterina al provocar una contracción y tono uterino
sostenido; comprime los vasos sanguíneos en la pared uterina y disminuye el flujo
sanguíneo. .Hay estudios que evidencian que la ergometrina (ergonovina) tiene
muy baja estabilidad en climas tropicales y con la exposición a la luz; además
produce aumento de reacciones adversas como náuseas, vómitos, cefalea e
hipertensión. 43xv
La combinación de oxitocina 5UI más ergometrina 500 microgramos ( μgs ):

(sintometrina), es tan efectiva como la administración de oxitocina sola, pero se
asocia con mayor frecuencia a reacciones adversas, principalmente hipertensión.
43xvi
Uso de prostaglandinas:
Las prostaglandinas tienen potentes propiedades uterotónicas y son usadas

ampliamente en la práctica obstétrica. Las preparaciones de prostaglandinas se
comercializan como inyectables, tabletas o gel; de acuerdo a su intento de uso.
Estos agentes no causan hipertensión lo cual los hace aplicables en pacientes
hipertensos. 43
En el manejo de la tercera etapa de labor, las prostaglandinas han sido usadas

para la HPP intratables, cuando las otras medidas fallan. Hasta la fecha, las
principales desventajas las prostaglandinas han sido su costo. 43
Recientemente, el misoprostol, una prostaglandina E1 análoga usado oralmente

la enfermedades ulcero pépticas ha sido también reportadas para el manejo de la
tercera etapa de labor. El misoprostol es barato, administrado oralmente y estable
a temperatura ambiente. Hay considerable experiencia con el uso de misoprostol,

tanto para enfermedad ulceropéptica como un uterotónico en obstetricia y

ginecología, y la droga ha sido generalmente segura.xvii
Una revisión basada en evidencia por U.S .Pharmacopea (USP) concluyó que el
misoprostol es efectivo y seguro en la prevención de HPP, siendo recomendado
como un agente alternativo en su prevención, especialmente en situaciones donde
la oxitocina y otras drogas uterotónicas no son aplicables. 43
En dicha revisión se recomienda en dosis unida de 400 a 600 microgramos (mcg)

inmediatamente después de la salida del bebé. 43
Los principales efectos de las prostaglandinas son náuseas, vómitos, dolor

abdominal y diarrea, siendo una notable excepción el misoprostol.xviii

ALGORITMO DE PROTOCOLO DE MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO Y

HEMORRAGIA POSTPARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ.
E m b a ra z a d a e n tra b a jo
d e p a rto
(c o n o s in fa c to re s d e
rie s g o )
A d m in is tra c ió n in m e d ia ta o x ito c in a 1 0 U I
IM , s i e s H ip e rte n s a o s e d e s c o n o c e T A 5 U I
(in m e d ia ta m e n te d e s p u é s n a c im e in to
M a n e jo a c tivo h o m b ro a n te rio r)
P in z a m ie n to y s e c c ió n in m e d ia ta c o rd ó n
SI HPP te rc e r u m b ilic a l
p e río d o p a rto T e n s ió n c o n tro la d a c o rd ó n u m b ilic a l
M a s a je u te rin o
In v e s tig a r c a u s a V ig ila n c ia c o n s ta n te s m a te rn a s (T A, F C )
p o s ib le , re v is a r
c a n a l d e l p a rto
Alo ja m ie n to c o n ju n to
No HPP
(v ig ila n c ia p u e rp e rio )
a to n ía o
R e s to s
D e s g a rro s h ip o to n ía
p la c e n ta rio s
u te rin a
SI SI
SI
C e d ió H P P (c o n tin u a r o xito c in a
h a s ta te rm in a r )
1 . L e g ra d o S u tu ra r
d ig ita l -D e s c a rta r re te n c ió n
2. LU I p la c e n ta o re s to s
-C o n tin u a r m a s a je
N o c e d ió
u te rin o e x te rn o HPP
- A d m in is tre d o s is
A lo ja m ie n to m a yo re s d e o x ito c in a A d m in is tre
Cede HP P
c o n ju n to (2 0 U I d ilu id a s e n A d m in is tre b o lo IV s e g u n d o b o lo IV
P e rs is te H P P
(v ig ila n c ia 1 .0 0 0 m l d e s o lu c ió n le n to d e 1 0 U I le n to d e 2 0 U I
p u e rp e rio ) g lu c o s a d a a l 5 % o o x ito c in a d ilu íd o s o x ito c in a
rin g e r, IV a 6 0 g o ta s 10 cc agua N o c e d ió d ilu íd o s 1 0 c c
p o r m in u to ); m o d ifiq u e d e s tila d a HPP a g u a d e s tila d a .
la p a u ta s e g ú n c o n tin u e m a s a je C o n tin u e
re s p u e s ta u te rin o m a s a je u te rin o
M a n e jo M a n e jo M a n e jo
h e m o d in á m ic o h e m o d in á m ic o h e m o d in á m ic o
P ra c tiq u e m a s a je
u te rin o p a ra
g a n a r tie m p o :
- c o m p re s ió n
P e rs is te H P P b im a n u a l ú te ro , p e rs is te H P P
- c o m p re s ió n
a o rta a b d o m in a l
M AN E J E E L
SHOCK
-L a p a ro to m ía e x p lo ra d o ra ,
-lig a d u ra d e a rte ria u te rin a y o vá ric a ,
-h is te re c to m ía to ta l a b d o m in a l
-lig a d u ra a rte ria ilía c a in te rn a

GUIA PARA LA PREVENCION Y

MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO, HOSPITAL Dr.
FERNANDO VELEZ PAIZ. (24)

DEFINICIÓN.
Es la pérdida de más de 500 cc de sangre o un descenso del hematocrito del 10 %

o más en las primeras dos horas posparto. La hemorragia post parto tiene una
incidencia del 13%.
Cuantificación de la perdida sanguínea.
La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta

mezclada con el líquido amniótico, a veces con orina. El manchado de sangre en
las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de
soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la
magnitud de la perdida sanguínea.
Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de

producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia
post parto.
CUADRO CLÍNICO.
El sangrado puede ser rojo, rutilante y producirse a un ritmo lento durante varias
horas; puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entra
repentinamente en estado de pre-shock (mareos, sudoración, náuseas,
taquicardia, hipotensión arterial) o en franco estado de shock . El sangrado
también puede presentarse de manera continua, intermitente, por episodios,
bruscamente y hasta en forma masiva, todo sangrado siempre debe considerarse
una emergencia dadas las repercusiones en la economía de la mujer.
Las consecuencias inmediatas de una hemorragia post parto pueden ser anemia
aguda, shock hipovolémico, muerte materna
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST PARTO.
El manejo activo del tercer período del parto debe aplicarse a todas las mujeres
independientemente que presenten o no factores de riesgo. Con la aplicación del
manejo activo del tercer período del parto se puede contribuir a reducir la
morbimortalidad por esta causa hasta en un 50 %. (Nivel de recomendación A1)
Manejo activo del tercer periodo del parto
Se entiende por manejo activo a la decisión clínica de intervenir en este proceso

usando determinadas maniobras y/o fármacos que acorten el tercer período del
parto.

En el manejo activo se incluyen:
¾ La administración inmediata de oxitocina;
¾ Pinzamiento y sección inmediata cordón umbilical
¾ La tensión controlada del cordón umbilical
¾ El masaje uterino
Administración de fármaco inmediatamente después del nacimiento del

bebé.
El fármaco de elección es la oxitocina a dosis de 10 U.I intramuscular

inmediatamente después del nacimiento del producto, en pacientes hipertensas o
en las que no se conoce sus cifras tensionales la dosis recomendada es de 5 UI
IM o IV. (Recomendación A1)
Si existe una vena canalizada o si aparece sangrado después de la administración

de oxitocina intramuscular, indique una infusión de 500 ml de glucosa al 5% más
10 UI de oxitocina IV a 20 gotas por minuto (20 mUI por minuto), modificar
velocidad del goteo si no se ha expulsado la placenta o ante la presencia de
sangrado trans-vaginal anormal. En casos de presentarse o persistir el sangrado,
incrementar a 40 mUI por minuto, según necesidad o modificar la concentración
de oxitocina a 20 UI de en 500 ml de glucosa al 5%, IV a 20 gotas por minuto.
Mantener la administración de la infusión venosa por 6 horas.
Pinzamiento y sección inmediata del cordón umbilical.
Inmediatamente después del nacimiento, pinze y corte el cordón umbilical. Palpe

el fondo uterino para investigar contracciones uterinas, vigile el sangrado trans
vaginal.
Tensión controlada del cordón umbilical.
Tensione con una mano de manera controlada y firme el cordón umbilical pinzado,
evaluando continuamente el grado de adherencia de la placenta a la pared uterina.
Con la otra mano explore el abdomen y determine si al hacer tensión del cordón
se transmite movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza significa que la
placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensión controlada del cordón.
Si hay contracción uterina, mantenga firme el útero, mientras se efectúa la tensión
leve del cordón umbilical. Esta última maniobra previene la inversión del útero.
Establezca la tensión controlada del cordón, cuando se presente contracción

uterina y repítala con cada contracción uterina y cuando considere que la placenta

ha llegado al segmento inferior del útero (signo de desprendimiento y descenso de

la placenta).
Antes de los 3 minutos después de aplicada intramuscularmente la oxitocina, no

tensione el cordón, espere los signos de desprendimiento (descenso del cordón,
pequeño sangrado trans-vaginal significativo del desprendimiento y la presencia
de contracción uterina)
Nunca aplique tensión al cordón umbilical, sin determinar la contracción uterina por
encima del pubis con la otra mano.
Una vez expulsada la placenta, ayude al nacimiento de las membranas,

permitiendo que el peso de la placenta por gravedad efectúe tracción sobre las
membranas o realice rotación de la placenta sobre las membranas que permitan
su desprendimiento y expulsión
.
Masaje en el fondo uterino.
Es con el fin de estimular la contracción uterina y la expulsión de la placenta y

posteriormente la formación del globo de seguridad de Pinard.
Si no se presenta sangrado activo mayor de lo esperado en este período, si la

paciente estaba canalizada mantenga la infusión venosa con oxitocina por 6 horas
a 40 gotas por minuto. Independientemente que la administración de oxitocina fue
por via endovenosa o intramuscular:
¾ vigile constantemente los signos vitales,
¾ la magnitud del sangrado y
¾ la formación del globo de seguridad de Pinard.

ELEMENTOS CLAVES PARA EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA RETENIDA
¾ Estabilizar hemodinámica mente (Soluciones o sangre)

¾ Administrar oxitocina
¾ Tome muestra de sangre (Hto y Hb) y prepare para hacer pruebas cruzadas y trasfundir
sangre total si es necesario
¾ Si tiene condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no hacer
sedación con 10 mg. de diazepam diluidos en 10 cc de agua destilada y pasar IV lento.
¾ Asepsia y antisepsia
¾ Extracción manual con útero contraído por personal entrenado
¾ Practique legrado digital
¾ Revisión de placenta y anexos a fin de determinar si esta completa o no
¾ Revise integridad del útero y canal del parto, empuje manualmente por via abdominal hacia
arriba el útero y descarte laceraciones de los fondos de sacos vaginales. Revise cuello,
labio anterior, posterior, comisura, vagina, vulva y periné.
¾ Revise formación del globo de seguridad de Pinard
Si las membranas se desgarran y no se expulsaron completamente coloque una

valva de Simms y auxiliado con una pinza de Foerster (anillo) extraiga las
membranas retenidas que sobresalen del cuello uterino.
Si sospecha retención de restos de placenta o membranas, prepare condiciones

para un legrado uterino instrumental (con legra Hunter o Wallich o Pinard)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO O SANGRADO ACTIVO.
Elementos esenciales para el manejo:

¾ tratar el choque,
¾ identificar el origen del sangrado,
¾ controlar el sangrado del canal del parto,
¾ asegurar contracción uterina y
¾ remoción de la placenta o restos placentarios
En presencia de sangrado activo, si no se extrajo o se extrajo en forma incompleta

la placenta y membranas, mantenga la estabilidad hemodinámica y proceda según
las siguientes condiciones.
Los derivados ergóticos (ej. ergometrina) son medicamentos efectivos y

tradicionalmente han sido empleado para la prevención o tratamiento de la HPP,
sin embargo según las evidencias científicas disponibles, este producto es muy
inestable en climas tropicales (almacenamiento recomendado es a 8º C) por lo
que en países tropicales no se recomienda su uso.

Placenta retenida con o sin sangrado activo.
¾ Valore el estado general.

¾ Vigile signos vitales
¾ Valore y prevenga signos y síntomas de pre-shock o schock
¾ Canalice vena con bránula No 18 (si la paciente no está canalizada)
¾ Si existe estado de shock o inestabilidad hemodinámica administre
solución IV de Lactato de Ringer, 1000 ml a 40 gotas por minuto o
infusión rápida, según necesidad.
¾ Si la paciente no está con oxitocina endovenosa administre 1,000 ml. de
suero glucosado al 5% mas 10 UI de oxitocina IV iniciando a 40 gotas
por minuto, para provocar contracciones uterinas y lograr la expulsión de
la placenta, practique maniobra de credé si no se logra la expulsión de
la placenta.
¾ si fracasa, practique extracción manual de placenta conforme a
Elementos Claves para extracción manual de placenta retenida.
¾ Una vez extraida la placenta, si no se presenta sangrado activo mayor
de lo esperado en este período, mantenga la infusión venosa con
oxitocina por 6 a 8 horas a 30 a 40 gotas por minuto y vigile los signos
vitales, la presencia de sangrado y la formación del globo de seguridad
de Pinard.
Placenta extraída o expulsada.
¾ Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más.

¾ Mantenga la infusión de oxitocina por unas 6 horas
¾ Continue masaje uterino para mantener el globo de seguridad de pinard
¾ Confirme los valores de Hematócrito y Hemoglobina, trasfunda si es
necesario conforme criterios de transfusión .
¾ Brindar conserjería sobre utilización de un método anticonceptivo
En caso de sangrado uterino incontrolable
El manejo médico puede fallar en el control de la hemorragia post parto, por eso el
personal médico y obstétrico, deben estar preparados para practicar un manejo
quirúrgico de inmediato si se considera necesario.
En los casos de hemorragias no controlables, a fin de ganar tiempo para la

realización de otras intervenciones definitivas, se pueden realizar las siguientes
maniobras:
Compresión bimanual del utero.
¾ Bajo anestesia general o sedación.

¾ Con guantes estériles introduzca una mano en la vagina y forme un
puño.

¾ Coloque el puño en el fondo del saco anterior y aplique presión contra la

pared anterior del útero.
¾ Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrás del
útero aplicando presión contra la pared posterior del útero.
¾ Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la
contracción uterina.
Compresión de la aorta abdominal.
¾ Bajo anestesia general o sedición.

¾ Aplique presión transabdominal hacia abajo con un puño cerrado
directamente sobre la aorta abdominal.
¾ Comprima encima y ligeramente a la izquierda del ombligo
¾ Con la otra mano palpe el pulso femoral para verificar que la contracción
sea adecuada
¾ Si el pulso femoral no es palpable la presión ejercida es adecuada.
¾ Si el pulso femoral es palpable, la presión ejercida es inadecuada
¾ Mantenga la presión hasta lograr el control del sangrado.
Manejo de la hemorragia pos parto según causa especifica.
Útero hipotónico o atónico.
¾ verifique que la placenta y sus anexos se extrajeron completamente

¾ continúe el masaje externo del útero
¾ administre dosis mayores de oxitocina, 20 UI diluidos en 1000 ml de
solución glucosada al 5% o Ringer, iv. a 60 gotas por minuto, modifique
según respuesta.
¾ si no cede la hipotonía, administre directamente 10 UI de oxitocina iv.
lento, diluidos en 10 cc de agua destilada,
¾ si pasados 5 minutos el sangrado y la hipotonía o atonía no cede
administre un segundo bolo de 20 UI de oxitocina iv. lento, diluidos en
10 cc de agua destilada.
¾ practique masaje interno del útero, de preferencia bajo sedación,
combinado con el masaje externo.
¾ Si el problema no cede, a fin ganar tiempo realice:
Compresión Bimanual del utero,
Compresión de aorta abdominal
Si la atonía no cede y el sangrado continúa, proceda a realizar:
Laparotomía exploradora
Ligadura de arteria uterina y ovárica
Histerectomía total Abdominal
Ligadura de arteria iliaca interna

Desgarros del cuello uterino, la vagina o el periné
Son la segunda causa mas frecuente de hemorragia post parto, pueden coexistir
con un útero hipotónico o atónico, en presencia de un útero contraído, las posibles
causas de hemorragia son los desgarros uterinos, del cuello del útero, de la vagina
o del periné.
¾ en este caso identifique el origen del sangrado y proceda a suturar los
desgarros que se hallan presentado.
¾ Si el sangrado no cede y procede del interior del útero a pesar de estar
contraído, piense en la probabilidad de desgarros del útero o de una
coagulopatía.
Desgarros parcial o total del útero (rotura uterina):
¾ Laparotomía exploradora
¾ Sutura de desgarros
¾ Histerectomía total abdominal.
Retención parcial de placenta.
Si la retención de placenta es parcial, puede no haber sangrado y estar el útero

contraído, proceda a hacer un legrado digital para extraer los restos de cotiledón o
membrana retenida, en caso necesario un legrado instrumental con cureta de
Wallich, de Hunter o Pinard.
Hay que tener presente la posibilidad de una placenta acreta, que durante la
extracción o sobre todo si es forzada, puede provocar lesiones uterinas o
perforación uterina y ser esta la causa del sangrado, en estos casos si no cede el
sangrado, es recomendable la Histerectomía Total Abdominal.
Si el sangrado no cede piense en la probabilidad de una coagulopatía.
Inversión uterina
Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del útero,

puede tener o no adherida una parte o toda la placenta.
Ocurre en el postparto inmediato, cuando se ha traccionado excesivamente el

cordón o por la presión uterina excesiva, ante una hipotonía o atonía uterina y el
útero se invierte, la parte interna se vuelve externa y sale a través del cuello hacia
la vagina o al exterior de la vulva.
Como causa predisponente observamos el aumento intempestiva de la presión

intraabdominal (tos, vomito), útero relajado, cordón corto, placenta de inserción
fúndica, maniobra de Credè mal ejecutada.

El síntoma principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal), dolor que puede
conducir a shock neurogénico, sangrado variable, imposibilidad de restitución
espontánea y tardíamente sepsis.
Su restitución debe hacerse de inmediato, bajo anestesia general con halotane, el

cual es un relajante de la musculatura uterina o sedación, con el objetivo de
practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción.
Procedimiento:
¾ Bajo asepsia y antisepsia, primero retire la placenta y membranas.
¾ Haga la restitución digitalmente, la mano entra en la vagina, la punta de

los dedos llegan alrededor de la unión utero-cervix y el fondo uterino
firmemente sostenido por la palma de la mano, todo el conjunto del
útero es levantado firmemente en la cavidad pélvica hacia la cavidad
abdominal, otra forma es con el puño cerrado, empujar la parte invertida
del útero a través del cuello a fin de volverlo a su posición normal.
¾ Cuando no es posible en esta forma debe recurrirse a la restitución en

forma combinada abdomino-vaginal o si fuera necesario una
laparotomía exploradora para restituir al útero.
¾ Administre antibióticos
¾ Administre oxitocina en la forma indicada hasta que el útero se ha

restituido manualmente y no retire la mano hasta que el útero responda
a la oxitocina.

DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. Estudio de utilización de

medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción.2
Lugar: Hospital Fernando Vélez Paiz, el cual está ubicado en la ciudad de

Managua y pertenece al SILAIS Managua. Brinda atención ambulatoria e
internamiento materno infantil, cuenta con 150 camas actualmente, 4 quirófanos.
Período: En el período comprendido entre el 1° de octubre y el 31 de diciembre del

2004.
Universo: Todas las mujeres que ingresaron al servicio de Labor y Parto en el

período en estudio.
Muestra: Para el cálculo de la muestra, se utilizó la siguiente fórmula, la cual tiene

un error permisible máximo del 5%, la cual nos revela el numero mínimo de casos
a revisar para el estudio, pero este numero puede ser mas o igual al resultado:
σ 2 a( pq)
N=
e2
Donde:
N= tamaño de la muestra.
σ 2 a = desviación normal correspondiente a la probabilidad a de exceder el error

permisible máximo (en este caso corresponde a 1.96, que comprende el 95% en
una población de la distribución normal).
p= tasa de prevalencia.
q= 1-p.
e = error permisible máximo.
Dado que no existen datos a nivel nacional sobre prevalencia de HPP, se

tomaron datos a nivel internacional de una población similar a la de nuestro país
(Zimbabwe); la cual es de 8 por cada 100,000 partos atendidos. En el Hospital
Fernando Vélez Paiz se atendieron 3468partos en el año 2004, por lo que en un
trimestre se atendieron 1137 partos, 851 por vía vaginal y 286 cesáreas
Realizando una regla de tres de la prevalencia internacional de HPP relacionada
con el número de partos del Hospital Fernando Vélez Paiz se obtuvo una
prevalencia de aproximadamente 0.27.

8 X 8 * 3,468
= X = X = 0.2774
100000 3,468 100000
(1.96) 2 (0.2774)(0.7226) 0.77004

N= = = 308
0.0025 0.0025
Tipo de muestreo:
Se realizó a través de un muestreo aleatorio simple tipo “lotería”. Se

tomaron al azar 360 expedientes clínicos de pacientes que acudieron a la atención
del parto, en el período en estudio y se enumeraron previamente. Se elaboró una
lista de los partos realizados en el periodo de estudio dividido por el número de
muestra 308 dando como resultado una constante (4) que fue el intervalo que se
ocupo para clasificar los expediente. Siendo la muestra final 355 pacientes sin
hemorragia posparto y 12 pacientes con Hemorragias posparto (100%), para este
segundo grupo muestral la selección se realizo por conveniencia, obteniendo una
muestra total 367 casos.
Criterios de inclusión:
¾ Todas las pacientes que presentaron parto vía vaginal en el Hospital

Fernando Vélez Paiz en el período en estudio.
¾ Todas las pacientes que presentaron hemorragia posparto en el periodo de

estudio definiendo esta, aquella que la perdida de sangre fue igual y
superior a 500ml en el transcurso de las 24 horas siguientes al parto y
aquellas que tuvieron reducción del 10% del hematocrito.
Criterios de exclusión:
Todas las pacientes en las que se haya practicado cesárea.
Métodos e instrumentos para la recolección de datos
Ejecución del estudio de utilización de medicamento:
Para la realización de este estudio se tomo en consideración las siguientes fases:
4. Fase I : Fase de diagnóstico realizada por el MINSA
5. Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo realizando las

siguientes actividades:
¾ Sesión Plena Hospitalaria

¾ Sesión Grupal por los servicios de Gineco Obstetricia: dirigidos a

Médicos de Base, Residentes, estudiantes de Medicina y personal
de enfermería.
¾ Consenso de los especialistas en Gineco Obstetricia para
elaboración del protocolo realizada por la autora de este estudio.
6. Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA.
Para este estudio se tomo dicha fase como prueba piloto y de validación del
protocolo.
5. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del

personal al protocolo elaborado.
Para la recolección de los datos se hizo mediante una ficha preelaborada en la

que se plasmó la información obtenida de los expedientes clínicos (Notas
médicas, Notas de enfermería, Hoja de medicamentos, Hoja de signos vitales). Se
realizó un rastreo piloto en la institución en estudio con la ficha de recolección de
datos (fase III del estudio )
En el primer numeral se valora datos generales de las pacientes en estudio

reflejando No expediente, edad, referida, procedencia, fecha de ingreso
En el segundo acápite se recolectó los antecedentes Gineco obstétricos: semanas

de gestación, gesta, para, aborto, cesáreas, legrado, No de CPN y su lugar de
realización, riesgos durante el embarazo, enfermedades concomitantes y
medicamentos utilizados durante el embarazo.
En el tercer acápite se valorara la atención del parto y refleja los actores de

riesgos, los medicamentos utilizados en los diferentes periodos del parto (I, II, III) y
el cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de parto
¾ USO DE OXITOCINA SEGÚN PROTOCOLO: Se tomara como “SI”

la aplicación de 10 UI intramuscular (antes de transcurridos 2
minutos después de la salida del bebé). Todo lo que difiera lo
anterior se tomara como “NO”.
¾ OTROS FARMACOS: En este acápite se describirán otros fármacos

tales como: ergonovina, oxitocina en infusión de dextrosa y
acetominofen .
¾ PINZAMIENTO Y SECCION PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL:

Se tomará como “SI” si se aplicó la oxitocina según el protocolo. Si
no se aplicó oxitocina se tomará como “NO”.
¾ ALUMBRAMIENTO ACTIVO MEDIANTE TRACCION

CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL: Se tomará como “SI” si
se aplicó la oxitocina según el protocolo. Si no se aplicó oxitocina se
considerará como “NO”.

¾ MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE

PARTO: El manejo activo del tercer período del trabajo de parto
incluye cuatro medidas:
¾ Uso de oxitocina.
¾ Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical.
¾ Alumbramiento activo mediante tracción controlada del cordón
umbilical.
¾ Control periódico de signos vitales.
Según los estudios clínicos controlados randomizados sobre manejo activo

del tercer período del trabajo de parto, que según la metodología de
Medicina Basada en Evidencia, son considerados como primer nivel de
evidencia; señalan que la medida más significativa e importante del manejo
activo es la aplicación de oxitocina prealumbramiento (antes de transcurrido
2 minutos después de la salida del bebé). Dada las limitantes de que
algunas de las medidas incluidas en el manejo de activo (Pinzamiento y
sección precoz del cordón umbilical y el alumbramiento activo mediante
tracción controlada del cordón umbilical); no están plasmada en el
expediente clínico. En nuestro estudio consideraremos la aplicación de
oxitocina como cumplimiento del manejo activo del tercer período del
trabajo de parto por lo antes descrito.
Se tomará como “SI” si se aplico oxitocina según el protocolo. Si no se

aplicó oxitocina se considerará como “NO”
Se encuentra dos numeral que revelan sobre si existe manejo expectante y

presencia de Hemorragia posparto:
IV acápite nos valora el manejo de Hemorragia farmacológico y no

farmacológico, el desenlace de la misma y categoría de atención de las
pacientes
¾ Se valora la presencia de hemorragia posparto y sus causas básicas,

además este numeral consta de tres acápites.
¾ HEMORRAGIA POSTPARTO: Se considerará como “SI” todo sangrado

mayor o igual a 500 ml. Todo lo que difiera se tomará como “NO”.
¾ CAUSA BÁSICA: Se describirá la causa que provocó la hemorragia

posparto.
¾ En el cuarto numeral se describen los fármacos utilizados en el tratamiento

de la HPP y la categoría del que asistió la HPP. Este numeral consta de
dos acápites:
¾ FARMACOS: Se describirán los fármacos utilizados para tratar la HPP.

¾ CATEGORÍA DEL QUE ASISTIÓ LA HPP: En este acápite se describirá el

cargo del personal que asistió la HPP.
Métodos de análisis de la información:
La información recolectada se analizó mediante procesamiento computarizado,

con ayuda de Word, hoja de cálculos Excel y el programa estadístico EPI INFO
Version 6 del CDC de Atlanta. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas
simples de frecuencias expresadas en porcentajes.
VARIABLES.
4. Edad
5. Procedencia.
6. Ocupación.
7. Gesta.
8. Paridad.
9. Aborto.
10. Cesárea.
11. Legrado.
12. Factores de riesgo durante el embarazo
13. Enfermedades concomitantes
14. Medicamentos durante el embarazo
15. Factores de riesgo intraparto
16. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto.
17. Categoría del personal de salud.
18. Hemorragia posparto.
19. Causa de HPP.

20. Fármacos.
21. Manejo de la HPP.
PLAN DE ANÁLISIS.
¾ Características sociodemográficas.
¾ Antecedentes obstétricos.
¾ Categoría del personal de salud que asistió el parto.
¾ Factores de riesgo durante el embarazo e intrapart0
¾ Enfermedades concomitantes con el embarazo
¾ Aplicación del manejo activo del tercer período del trabajo de parto.
¾ Relación entre la aplicación del manejo activo y la categoría del personal de

salud que asistió el parto.
¾ Otros fármacos prescritos en los diferentes periodo del parto y el numero

de fármacos utilizados por pacientes
¾ Fármacos prescrito durante el embarazo
¾ Frecuencia de la hemorragia posparto.
¾ Relación entre el número de gestas con la presencia de HPP.
¾ Relación de la edad con la aparición de HPP.
¾ Causas de la HPP.
¾ Fármacos utilizados en el tratamiento de la HPP.
¾ Medidas no farmacológica en el manejo de la hemorragia posparto.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
DEFINICIÓN
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
CONCEPTUAL
Período de tiempo 10-15 años
comprendido desde Años cumplido desde 15- 18 años
1. Edad
el nacimiento hasta la el nacimiento 19-34años
fecha de ingreso. >35 años
Lugar de Origen de Urbano.

Lugar de Origen.
3.Procedencia la Persona. Rural
Número total de 0
Cantidad total de embarazos de la 1
5. Gesta
embarazos. gestante antes del 2
embarazo actual. 3 a más
Número total de 0
Cantidad total de partos de la gestante 1
6. Paridad
partos vía vaginal. antes del embarazo 2
actual. 3 a más
Interrupción del 0
embarazo antes de Número total de 1
las 20 semanas de abortos de la 2
7. Aborto
gestación o producto gestante antes del 3 a más
con peso menor o embarazo actual.
igual a 500 grs.
Intervención
quirúrgica por la cual Número total de 0
se extrae al feto cesáreas de la 1
8. Cesárea
a través de las gestante antes del 2
paredes del abdomen embarazo actual. 3 a más
y el útero.
Número total de 0
Raspado del
legrados de la 1
9. Legrado contenido de la
gestante antes del 2
cavidad uterina.
embarazo actual. 3 a más
-Uso de Si
Medidas clínicas y -Oxitocina 10 UI IM 2
uterotónicos. No
10. Manejo farmacológicas que Minutos
activo del trabajo se utilizan con el fin inmediatamente
de Parto. de prevenir o evitar la después de la salida
hemorragia posparto. del feto.

-Pinzamiento y Si
sección precoz del No
cordón umbilical.
-Alumbramiento -Tracción controlada Si

activo. del cordón umbilical.. No
-Otros fármacos. -Otros fármacos Ergonovina

utilizados en el Oxitocina
manejo activo. Ninguno
Asistencia del
Personal de Salud
Parto.
11. Categoría del que atendió el parto. -Médico de base.
Cargo Jerárquico que
personal de -Médico Residente..
desempeña el
Salud. -Médico Interno..
personal de salud.
Estado agudo de
insuficiencia
Pérdida sanguínea circulatoria con déficit
12. Hemorragia mayor o igual a 500 de perfusión capilar - Si
Posparto. ml posterior a un que conlleva a - No
parto vaginal. hipoxia.
-Restos postparto.
-Retención placentaria.
13. Causas de Condición que origina -Hipotonía uterina.
Hemorragia la hemorragia -Desgarro Cervical.
Posparto. posparto. -Desgarro Vaginal.
-Coagulopatía.
-Ninguna.
-Hartmann.
Sustancia con acción
-Dextrosa 5% +
farmacológica que se
Fármacos utilizados oxitocina.
administra por
14. Fármacos. Manejo de la HPP en el manejo de la -Paquete Globular.
cualquier vía, para
HPP. -Plasma Fresco.
atacar o evitar una
-Ergonovina.
patología.
-Ninguno
Legrado
Medidas clínicas
Reparación de
farmacológicas y/o
Medidas no desgarros
15. Manejo de la quirúrgicas aplicadas
farmacológicas Masaje
HPP. para la corrección de
Histerectomía
la HPP.

Duración del < 36 .6

17. semanas de embarazo desde la 37- 41.6
Semanas
gestación concepción al > 42 semanas
nacimiento
Sin complicaciones
La condición de
18. desenlace Con complicaciones
vitalidad del paciente
Muerte
Anemia, Hepatitis,
asma, gastritis, Hernia,
19.enfermedades Patología que se
Expediente: historia HTA, infecciones de
concomitant encuentre asociada
clínica vías urinaria, leucorrea,
es al embarazo
migraña, obesidad y
alergias.
Bajo nivel
Se refiere a los socioeconómico,
factores de riesgos primigesta,
20.factores de
preconcepcionales y Expediente: historia adolescencia, CPN
riesgos
del embarazo que clínica deficiente, IVU,
durante
estuvieron presente Leucorrea, RPM,
antes del parto alteraciones en la edad
del embarazo etc.
21Fármacos farmacológica que se Amoxicilina
usados administra por Expediente: historia Clotrimazol
durante el cualquier vía, para clínica TMS
embarazo atacar o evitar una Ampicilina y otros.
patología.
Expediente: Nota Dextrosa, oxitaciona,
22. Fármacos farmacológica que se Periodos:
Medica de recibo al Hartman, ergonovina,
usados administra por I
servicio de Ly P y acetominofen,
durante el cualquier vía, para II
hoja de rociverina,
parto atacar o evitar una III
medicamentos dimenhidrinato etc
patología.
Ninguno
Cantidad de Centro de salud Tarjeta de control 1-3
CPN
controles realizados Hospital Prenatal 4-6
Mayor de 7
Expulsivo,
hipodinamia,
Se refiere a los
primigesta,
23.factores de factores de riesgos Expediente: Nota
adolescencias, RPM,
riesgos que estuvieron Medica de recibo al
multiparidad,
intraparto presente durante el servicio de Ly P
alteraciones en la edad
parto
gestacional, circular de
cordón etc.

RESULTADOS
En relación a las características sociodemográficas con respecto a la edad se

encontró que el grupo etareo más frecuente fue el de 19-35años con 69.2%
(254), seguido por el grupo 15-18 años con 25.8% (95), no se encuentra
variación entre el grupo que presentó hemorragia posparto y el que no presento
(cuadro No 1).
Con respecto a la procedencia se encontró que el 70.3% provenían de la zona

urbana y el 29.7% provenían de la zona rural, comportándose en ambos grupos de
igual manera (Cuadro No 1).
En relación a la variable que establece, si la paciente fue referida, se identificó

que el 71.4% de las pacientes no fueron referidas y existe un 3.8% que no fue
consignado en el expediente clínico (cuadro No 1).
Con respecto a los antecedentes obstétricos en relación a la gestación se

encontró que la mayoría de las pacientes atendidas fueron multigesta, con
41.7%(153), éstas pacientes tenían más de 3 embarazos según la tabulación de
los datos en este estudio, seguido de las primigesta con 38.7% (142) (cuadro
No.2).
Según la variable paridad, demostró que el mayor grupo de mujeres atendidas

eran nulíparas con 42.2% (155), seguidas de las multíparas con 37% (136,
seguidas por las grandes multíparas con un 20.7% (76) las cuales tenían más de
tres partos (cuadro No2).
En cuanto a la presencia de antecedentes de cesárea se observó que sólo el

1.4% (5) tenían dichos antecedentes (cuadro No.2)
Referente al aborto se observó que el 13.4%(49), tenían antecedente de aborto y

que al 9.8% (36) se les realizó legrado.
Con respecto a la variable edad Gestacional más frecuente en un 89.7% fue 37-41
6/7 Semanas de Gestación, comportándose igual en ambos grupos .(cuadro No3)
En relación al número de controles prenatales, se encontró que el 20.8% no

tenían ningún control y el 27.8% era deficientes, no se presentó diferencia en el
grupo que tubo hemorragia pos parto (cuadro No 3).

En las mujeres atendidas en labor y parto el 98% presentaba factores de riesgo

en el embarazo y en el grupo de las que presentaron hemorragia pos parto, el
100% tenia factores de riesgo durante el embarazo (cuadro No4).
De los factores de riesgos pre concepcionales , se observó que en orden de

frecuencias se presentaron; bajo nivel socioeconómico con el 25%(92), primigesta
22.9%(84), adolescentes 17.9%(66), multiparidad 11.1%(41), añosa 1.4%(4),
otras factores del embarazo se presentan en menos del 1%(cuadro No5)
En los factores de riesgos del embarazo se destacan en orden de frecuencia:

CPN deficiente 36.8% (135), infección de vías urinarias 30.8% (113), leucorrea
25.3%(93, sin CPN 12.5%(46), fecha de ultima menstruación desconocido
5.1%(19), anemia 3.5% (13), ruptura prematura de membrana 2.9%(11),
postérmino 2.1% (8), pretérmino 1.9 % (7), feto grande 1.6 %(6), y otros factores
de riesgo del embarazo con porcentajes menores del 0.8%; CIUR,
Oligohidramnios, Gemelares e hipertensión. (cuadro No 6).
Referente a las patologías del embarazo se encontró que solo el 8.1% de los
pacientes tuvieron algún tipo de patologías y entre los principales se encontraron:
asma con 33.3% (10), gastritis 13.4% (4), hipertensión arterial , infección urinaria y
leucorrea en el 10% cada una de ellas (3 casos en cada patología), anemia en el
6.7%(2) y otros con un 3% cada uno (cuadro No 7) .
Al evaluar los factores de riesgo intraparto se encontró que el 82 % (301) de los

pacientes tenían algún factor de riesgos al momento del parto ( cuadro No 8).
Entre los factores de riesgos intraparto que se encontró en el estudio que los más
frecuentes fueron : expulsivo 28. 23% (85), hipodinamia uterina 21.9% ( 66),
primigesta 15.9% (48), adolescente 9.3 %(28) ruptura precoz de membrana 6.9 %
(21), multiparidad 5.3% (16), y otras que fueron menor al 4% (cuadro No 9).
En relación al manejo del tercer período del trabajo del parto se encontró que el
95.9% (352) se le realizo manejo activo (cuadro No 10) .
La realización del manejo activo del III periodo en el mes de octubre fue de
94.9%(113),en Noviembre del 96.1% y en diciembre del 96.6%.( cuadro No 11)
Con respecto a la categoría de atención del parto se observa que el número mayor
de partos, 57.2%(210) fueron atendidos por residentes de primer año, pero la
aplicación de manejo activo según proporción de pacientes atendidos fue
realizado por los residentes de primer año con 97.7 %, seguidos de los de tercer
año con un 96.2%(cuadro no 11, 12 ).
En relación a los fármacos usados durante el embarazo el 53% (195) de los

pacientes usaron fármacos en el embarazo y entre los más frecuentes utilizados
están: amoxicilina 48.7% (95), clotrimazol 42% (82) ,trimetropin sulfa 6.1% (4)
ampicilina 2.5 % (4) y existen otros con menos de 1.5 ( cuadro No14) .

En cuanto a los fármacos utilizados durante el I periodo del parto, se determinó

que sólo el 44.7% (164) de los pacientes recibieron fármacos, de los cuales el
23.2% (38) de los pacientes recibieron un fármaco, el 49.4% (81) recibieron 2
fármacos, en el 25 %(41) recibieron 3 fármacos y el 2.4% (4) recibieron 3
fármacos .( cuadro No 15)
Al analizar los fármacos utilizados durante primer periodo del parto se encontraron
que los más usados en orden de frecuencia fueron: oxitocina con un 73.1% (120)
, Dextrosa al 5% en un 71.3% (117), rociverina en el 45.7 % (75), dimehidrinato
16.4% (27) y ergonovina, ampicilina, gentamicina, hidralacina con 0.6%
respectivamente (un caso cada uno ) ,(cuadro No 16) .
En relación a los fármacos utilizados en el segundo periodo del trabajo de parto

se encontró que solo el 7.9 % (29) de los pacientes recibieron tratamiento con
fármacos de los cuales el 17.3% de los pacientes recibieron un fármaco y el
82.7% (24) recibieron dos fármacos (cuadro No 17).
En cuanto a los fármacos utilizados en el segundo periodo del parto se

encontraron en orden de frecuencia : oxitocina 24.1% (7), Dw 5% 13.7% (4),
hartman y misoprostol 3.4 % respectivamente (un caso cada uno ) , (cuadro No
18).
Con respecto a los fármacos utilizados en el tercer periodo del trabajo del parto se
encontró que en el 98%(360) de los pacientes recibieron algún tipo de fármaco
(cuadro No19)
Al evaluar los fármacos utilizados durante el tercer periodo del parto se encontró
que los mas usados en orden de frecuencia fuera: oxitocina 10UI con 98%, ( 553)
y acetaminofen con un 9. 4% (34) , Dextrosa al 5% con 5.8% (21) y oxitocina 5UI
con 1.3% (5) y ergonovina con un 0.8 % (cuadro No 20).
Se observó con respecto al manejo expectantes y su correlación con la presencia

de hemorragia postparto encontramos, que el 58.4% de la pacientes que
presentaron hemorragia se realizó manejo activo y en las pacientes que no
tuvieron hemorragia fue el 98%. (cuadro 21)
En cuanto a los fármacos utilizados en el tratamiento de la hemorragia postparto

se identificaron en orden de frecuencia : oxitocina 20UI en un 100% de los
pacientes (12), Dextrosa al 5% en un 83.1% (10), hartman 41.6% (5), ergonovina
33.3%(4) y paquete globular 16.6% (2), (cuadro No22) .
En relación a las medidas farmacológicas utilizadas en el tratamiento postparto se

encontró que el 91.6% de las pacientes se les realizó algún tipo de medida
farmacológicas, siendo éstas en orden de frecuencia : masaje uterino 54.5 % (6),
reparación de desgarro vaginal 27.3 % (3), legrado uterino 18.1 %(2), y reparación
perineal 9.1% (1), no se observó en el estudio la realización de laparotomía

exploratorio (HTA, ligadura de arterias uterinas, ligadura arteria iliaca interna).

(cuadro No23 ) .
Con respecto a las causas de hemorragias postparto se identificaron en orden de

frecuencia: hipotonía uterina 41.7% (5), desgarro de tejidos blando 23.3%(4),
restos placentarios 8,3% (1) y causa desconocidas 16.7%(2) , (cuadro No24).
En relación a las complicación de la hemorragia postparto se encontró que el
100% de los casos tuvieron complicación, que en todas fue anemia, pero no se
presento ningún caso de muerte (cuadro No25).
Con respecto al manejo de la Hemorragia postpartp se observó que en el 83.3 %

de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa. (cuadro no26).
Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las dos
pacientes que se le realizaron legrado, una de ellas tenia resto posparto y el otra
con causa desconocida. (Cuadro 27).
Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de
las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución, no se reportan uso de
masaje uterino, ni manejo hemodinámico; en las pacientes que su causa fue
hipotonía se manejaron con masaje uterino, solución de oxitocina 1000cc más 20
UI y manejo hemodinámica en el 100% de los casos (cuadro 27)

DISCUSION:
El estudio fue realizado con una muestra de 367 pacientes atendidas en sala de
labor y parto con un intervalo de confianza del 95% en periodo del primero de
octubre al 31 de diciembre del 2004.
En relación a las características sociodemográficas de las pacientes en estudio

con respecto a la edad se encontró que la mayoría de las pacientes atendidas se
encontraban entre las edades de 19 a 35 años en un 60.2%, lo que se
correlaciona con los hallazgos encontrados en el estudio del MINSA en este
hospital donde la media es de 22 años concordando con los datos epidemiológicos
nacionales que estiman que la mayoría de los partos se dan entre las edades 19 –
34 años (cuadro No.1).
Este mismo grupo etareo fueron los que mayormente presentaron hemorragia
posparto lo cual difiere del estudio realizado en el hospital Alemán para el año
2000, donde encontraron que fue en la adolescencia tardía la que se presentaba
con mayor frecuencia , siendo en este estudio el segundo lugar de frecuencia
25.8% (cuadro No 1)
Con respecto a la procedencia de las mujeres atendidas la Mayoría eran

procedentes de zona urbana (70.3%) que es un dato semejante a los estudios
realizados en hospitales de Managua (Alemán en el año 2000, Fernando Vélez
Páiz en el año 2004). (cuadro No.1).
En su mayoría las pacientes no fueron referidas en un 71.4%, devengando

atención espontánea lo que concordó con el estudio que realizó el proyecto grupo
internacional para la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a
Hemorragia puerperal (GIRMMAHP) donde se presento en un 74.4% (cuadro
No.1)
En cuanto a los antecedentes obstétricos el número de gestas más frecuentes

fueron: las primigestas 38.7/ y nuliparidad 42.3% esto concuerda con el estudio
realizado en este hospital GIRMMAHP 2004 y el Hospital Alemán que encontró
que el grupo más frecuente 46.5% tenían de 1 a 2 gestaciones con antecedente,
manteniéndose igual comportamiento en aquellos pacientes que presentaron
postparto. (Cuadro No. 2)
En relación con el antecedente de cesárea no fue relevante y sólo se presentó en

un 1.4% ya que los registros de labor y parto de este hospital muestran que la
mayor indicación de cesárea es la cesárea anterior.(Cuadro No. 2)

Con respecto al antecedente aborto se presento en el 49%, lo que no concuerda

con los datos que se obtuvieron en el estudio del hospital Alemán en el año 2000,
donde se encontró que este dato se presento en un 6.5% (Cuadro No.2)
Los embarazos a términos fueron los de mayor frecuencia encontrados en un

89.7%, lo que concuerda con los datos epidemiológicos nacionales que
mencionan que la mayoría de los partos se productos en edades comprendidas
entre las 37 a 41 6/7 semanas de gestación. (CUADRO 3)
El porcentaje de paciente con CPN eficientes es del 20.8% y en un 27.8%

presentaron un número de controles deficientes, sin valorar todos aquellos que no
son de buena calidad que no era objetivo de estudio. Se considera alarmante que
cerca del 50% de los pacientes se encontraban en este grupo lo que constituye un
riesgo para evolución en algún momento del embarazo y parto. (CUADRO 3)
El comportamiento anterior, es diferente en el grupo que se presentó hemorragia

postparto, siendo en éstas donde se encontró el mayor número de CPN (2 a 7).
En su mayoría estos CPN (96.6%) fueron realizados en centro de salud (cuadro
No.3)
En relación a los factores riesgos encontrados durante el embarazo en las mujeres

atendidas el 98% tenían más de algún riesgo presentándose más frecuente: bajo
nivel socioeconómico, Primigesta, adolescente, multiparidad, controles prenatales
deficientes o malos, infección de vías urinarias, leucorrea, alteraciones en edad
gestacional, lo que concuerda con lo descritos en los datos epidemiológicos de
morbilidad materna en América Latina, estos difiere del estudio realizado por
MINSA en nuestro hospital los cuales encontraron un porcentaje mayor (35% ) de
las pacientes que no tenían factores de riesgo (cuadro No. 4,5,6)
Las patologías concomitantes se reportaran en un 30% de los casos, asma,

gastritis y anemia los más frecuentes los que coinciden con lo determinado por la
literatura de enfermedades medicas y embarazo .(cuadro No.7)
Los factores de riesgos intraparto se encuentren en un 82% paciente, siendo en

orden frecuencia: expulsivos, hipodinamia, Primigesta, adolescente, estos datos
concuerda con el estudio del MINSA que realizaron en nuestro hospital en 2003
pero difieren el porcentaje de pacientes que no tenían factores de riesgos ya que
es mayor. (cuadro No.9,10)
En el cumplimiento del manejo activo se dio en el 95.9% de los pacientes en

estudio, lo que es mayor que los datos encontrados en el estudio del MINSA
87.5% y del hospital Alemán 86.5% esto nos indica la aceptación de técnica para
profilaxis de hemorragia postparto que esta siendo implementada en el mundo
para disminuir la morbimortalidad materna. CLAP – Clínica basada en
evidencia(Cuadro No. 11).

La mejora en el cumplimiento del manejo activo se dio en el tercer mes 96.6% lo

que coincide con las intervenciones realizada aumento a partir del por lo que
consideramos que la divulgación y promoción del protocolo se debe realizar de
manera periódica y sistemática para mantener el porcentaje del manejo activo, y
así aumentar la adhesión del personal para el cumplimiento del protocolo.(cuadro
No. 11,12,13).
Los medicamentos durante el embarazo se encontró que el 53% utilizaron algunos

tipos de fármaco siendo lo más común: amoxicilina, clotimazol, y trimetropin
sulfametosaxol datos que difieren de la fase 1 y 3 del estudio realizado por
GIMMAHP donde 98% y 100% deciente respectivamente, y no utilizan ningún
fármaco, lo cual no concuerda con los datos arrogados por la literatura sobre el
uso de médicamente en mujeres embarazadas en las América latina(caso N014.)
En este momento el cumplimiento del manejo activo según la categoría del que
asistió al parto evidencio que en su mayoría fueron realizados por residente de I
año, siendo estos los que atiende en su mayoría los partos debido a que en el
pesum dichos residentes de primer año . por ser el HFVP un hospital docente el
existe un pesum por año de la especialidad, siendo los residentes de primer año
los que les corresponde la atención de los partos bajo supervisión. (CUADRO13)
Con respecto a los fármacos utilizados en el I periodo del trabajo de parto se

presentaron en un 44.7% en la mayoría se utilizó 2 fármacos.( CUADRO15)
El en 49.2% de las pacientes se utilizó dextrosa al 5% con oxitocina al 5%, dichos

resultados no son comparables con estudios anteriores en este hospital en el año
2003 por el MINSA. Cabe señalar la presencia de fármacos como rociverina, que
no se encontró la justificación de su uso en el trabajo de parto (Cuadro No16)
En relación al manejo expectante del III periodo se encontró que aquellos que
tenían hemorragia postparto se presento en 58.3% en correlación a las que se
realizo manejo activo fue en un 41.6% lo cual concuerda con el estudio GIRMM
AHP (Cuadro No.21 ).
En relación a los fármacos en el segundo periodo del trabajo de parto, se utilizó en

la mayoría en combinación de Dw5% mas oxitocina 5 unidades internacionales en
un 82.7%. (cuadro No.17, 18).
En el manejo del tercer periodo el 98% se utilizó fármacos, siendo en su gran

mayoría oxitocina 10 unidades IM lo cual es lo indicado para profilaxis de la
hemorragia postparto, aunque el pinzamiento del cordón, masaje uterino y tracción
sostenida del cordón, fueron los elementos que solo se encontraron en 4
expedientes clínicos, por lo que se tomó como alumbramiento activo positivo las
paciente que se aplicó la oxitocina perialumbramiento ya que estudios
radmniomizados en medicina basada en evidencia revela que es la principal
acción de la técnica (cuadro No19,20.)

La frecuencia de hemorragia postparto fue 3.26% en este estudio, siendo menor

que en la encontrada en estudios del MINSA en este hospital donde en un 1 mes
se encontró 10 casos de hemorragia postarto ..
En relación a las causas de hemorragia postparto la mas frecuente fue la

hipodinamia, seguida de desgarro del canal del parto los cuales concuerda con
todos los estudios preprotocolizados nacionales e internacionales (Cuadro No.24 ).
En relación al manejo farmacológico de la hemorragia postparto se encontró que

el 100% de casos se utiliza oxitocina 20 unidades y que la ergonovina se utiliza en
33% que concuerda con los resultados de estudios basados en la evidencia
refiere que la ergonovina en clima tropical es menos estable disminuyendo se
debe disminuir su uso. (cuadro22)
Con respecto al manejo de la Hemorragia postpartp se observó que en el 83.3 %

de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa, lo que se define
en nuestro protocolo de manejo como un de los primeros pasos después de
considerar que se encuentra ante la eventualidad de una hemorragia posparto
(identificación de la causa). (cuadro no26).
Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las dos
pacientes que se le realizaron legrado, una de ellas tenia resto posparto y el otra
con causa desconocida, se administró oxitocina en infusión en ambos casos , pero
no se reporto manejo hemodinámico . (Cuadro 27).
Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de
las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución, no se reportan uso de
masaje uterino, ni manejo hemodinámico lo que se encuentra no apropiado al
protocolo de nuestro hospital; en las pacientes que su causa fue hipotonía se
manejaron con masaje uterino, solución de oxitocina 1000cc más 20 UI y manejo
hemodinámica en el 100% de los casos, cumpliéndose el protocolo en el 1005 de
los casos (cuadro 27)

CONCLUSIONES
1.EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer
entre 19-35 años, nulípara, con embarazo atérmino, de zona urbana con
controles prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera
espontánea a este hospital.
2.1La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el

embarazo siendo los mas frecuentes bajo nivel socioeconómico, primigesta
adolescente, multiparidad, CPN deficiente, infección de vías urinarias entre
otros. Durante periodo del parto como: expulsivo, hipo dinamia, nuliparidad,
adolescencia, ruptura prematura de membrana etc.
2.2Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en

porcentaje reducido en este estudio siendo en orden frecuencia asma,
gastritis, anemia los predominantes.
3.En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo del III periodo ,
siendo los médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente con
la técnica. No se encuentran reportada en expediente la información sobre
los acápites que abarca el alumbramiento activo (masaje, pinzamiento del
cordón, y tracción sostenida). Siendo evidente que en la prevención y el
tratamiento de la hemorragia posparto este estudio muestra la apropiación
del protocolo en el 98%
4.1En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de

los medicamentos durante el embarazo siendo en orden de frecuencia:
amoxicilina, clotrimazol y trimetropin sulfa.
4.2En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes

periodos del partos siendo los mas frecuente DW 5% , oxitocina 5 UI y
rociverina; en el segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa al 5% y el tercer
periodo oxitocina 10UI y acetaminofen.

5.La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor

que la preexistentes en otros estudio de este hospital.
5.1Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía

uterina, desgarro del canal del parto y restos placentarios, siendo los fármacos
más utilizados en este tratamiento 5UI, dextrosa al 5%, Hartman. Y se realizaron
en la mayoría de los casos manejo no farmacológico. No se presentó ninguna
histerectomía, ni muerte materna por hemorragia postparto en el periodo de
estudio.
6.Se aplicación el protocolo con sus medidas farmacológicas y no

farmacológicas, en todos los casos de hemorragia por causa de hipodinamia
uterina, no así en el resto de causa ( desgarros y resto posparto), que se cumplió
parcialmente el protocolo.

RECOMENDACIONES
1. El Ministerio de Salud debería de promover y divulgar el protocolo de
prevención y manejo en todas las unidades de Salud; a través de cursos,
seminarios, talleres, haciendo énfasis en aquellas zonas con mayor incidencia
de casos.
2. Los SILAIS deberían implementar capacitaciones y talleres, sobre la

importancia de la aplicación del manejo activo a las parteras que atienden
partos domiciliares, a través del personal médico adiestrado, personal de
enfermería y brigadistas que atienden a comarcas alejadas
3. La Facultad de Medicina debería de fortalecer y profundizar sobre el tema en

el pensum académico de las áreas clínicas en lo asignatura de Gineco-
obstetricia.
4. Se recomienda manejo activo del alumbramiento en pacientes de alto y bajo

riesgo con parto domiciliar o institucional, ya que las evidencias científicas
publicadas recientemente así lo aconsejan.
5. Se recomienda una nueva divulgación y promoción del Protocolo para que

todo el personal recuerde la importancia del manejo activo y hemorragia
posparto según protocolo, así como plasmar en el expedientes los acápites
que este involucra
6. Dar a conocer a todo el personal de salud los resultados para lograr un

consenso en el cumplimiento del protocolo y de esta manera reducir la
hemorragia postparto con medidas sencillas y de bajo costo, ya que la HPP
sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad materna en Nicaragua.
7. Se recomienda analizar sistemáticamente los expedientes clínicos de las

pacientes que presenten HPP, además de valorar y discutir críticamente las
causas desencadenadas.
8. Evitar el uso de ergonovina para el manejo activo y el tratamiento de la HPP,

por su inestabilidad en climas tropicales y mayor asociación a efectos
indeseables; tomando en cuenta que no en todas las bodegas de hospitales y
centro de salud donde se atienden partos se puede mantener la cadena de
frío y las condiciones de almacenamiento necesarias.

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FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN.
I.- DATOS GENERALES:
1.- EDAD --------------------------------------------------------------------------------------

2.- REFERIDA --------------------------------------------------------------------------------
3.- PROCEDENCIA -------------------------------------------------------------------------
4.- FECHA Y HORA DE INGRESO-------------------------------------------------------
II.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
1.- SEMANAS DE GESTACIÓN:----------------------------------------------------------

2.- GESTA --------------------------------------------------------------------------------------
3.- PARA:----------------------------------------------------------------------------------------
4.- ABORTO-------------------------------------------------------------------------------------
5.- CESARIA-----------------------------------------------------------------------------------
6.- LEGRADOS---------------------------------------------------------------------------------
7.- NO. DE CONTROLES PRENATALES ----------------------------------------------
8.- LUGAR DE REALIZACIÓN -------------------------------------------------------------
9.-FACTORES DE RIESGOS DURANTE EL EMBARAZO -------------------------
10.- ENFERMEDADES CONCOMITANTES --------------------------------------------
11.- MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO:
(MEDICAMENTOS, VIA , DOSIS E INTERVALO, DURACIÓN,
INDICACIÓN)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
III.- ATENCIÓN DEL PARTO:
1.- FACTORES DE RIESGONINTRAPARTO----------------------------------------------

2.- MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO------------------------
3.- PINZAMIENTO ------------------------------------------------------------------------------

4.- MASAJE UTERINO---------------------------------------------------------------------------

5.- TRACCIÓN DEL CORDÓN ---------------------------------------------------------------
6.- MEDICAMENTO I,II, Y III PERIODO DEL PARTO---------------------------------
7.- DOSIS E INTERVALO, DURACIÓN, MOMENTO----------------------------------
8.- MANEJO EXPECTANTE -----------------------------------------------------------------
9.- PRESENTO HEMORRAGIA POSTPARTO -----------------------------------------
10.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOS E INTERVALO,
DURACIÓN
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.- MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS --------------------------------------------------
12.- DESENLACE DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO-------------------------------
13.- CATEGORIA DEL QUE ASISTIO EL PARTO --------------------------------------

CUADRO NO. 1
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE PACIENTES ATENDIDAS EN

LABOR Y PARTO
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE
SIN CON TOTAL n =

HEMORRAGIA HEMORRAGIA 367
n= 355 N= 12
EDAD N0. % N0. % N0. %
10‐ 15 5 1.4 1 8.3 5 1.4

15 – 19 92 25.9 3 25 95 25.8
20 – 34 246 69.3 8 66.7 254 69.2
> 35 12 3.4 0 0 20 5.4
PROCEDENCIA
URBANA 248 69.9 10 83.4 258 70.3
RURAL 107 30.1 2 16.6 109 29.7
REFERIDAD
SI 87 24.5 4 33.3 91 24.8
NO 254 71.6 8 66.7 262 71.4
NO SE REPORTA 14 3.4 0 0 14 3.8

Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.F.V.P. 1Octubre-Diciembre

CUADRO NO. 2
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS

EN LABOR Y PARTO
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ ,
1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE
ANTECEDENTES SIN CON TOTAL N=

GINECOOBSTETRICO HEMORRAGIA HEMORRAGIA 367
n= 355 n= 12
GESTA N0. % N0. % N0. %
PRIMIGESTA 133 37.5 9 75 142 38.7

BIGESTA 69 19.5 3 25 72 19.6
MULTIGESTA 153 43.0 0 0 153 41.7
PARA
NULIPARA 146 41.1 9 75 155 42.3

MULTIPARA 133 37.5 3 25 136 37
GRAN MULTIPARA 76 21.4 0 0 76 20.7
CESAREA
SI 5 1.4 0 0 5 1.4
NO 350 98.6 12 100 362 98.6
ABORTO
SI 49 13.8 0 0 49 13.4
NO 306 86.5 12 12 318 86.6
LEGRADO
SI 36 10.1 0 0 36 9.8
NO 319 89.9 12 100 331 90.2

CUADRO NO. 3
ANTECEDENTES GINECOOSBTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS

EN LABOR Y PARTO
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ ,
ANTECEDENTES SIN CON TOTAL n=

GINECOOBSTETRICO HEMORRAGIA HEMORRAGIA 367
n= 355 n= 12
EDAD GESTACIONAL N0. % N0. % N0. %
< 36 18 5 2 16.7 20 5.4

36 – 41 6/7 319 89.9 10 83.3 329 89.7
> = 42 18 5 0 0 18 4.9
NUMERO DE CPN
NINGUNO 74 20.8 2 16.7 76 20.8

1-3 99 27.9 3 25 102 27.8
4–6 120 33.8 2 16.7 122 33.2
>7 62 17.5 5 41.6 67 13.2
LUGAR DE REALIZACION
DEL CPN
CENTRO DE SALUD 272 96.8 11 91.6 283 96.6
HOSPITAL 9 3.2 1 0.4 10 3.4

CUADRO NO. 4
FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS DURANTE EL EMBARAZO

EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO
FACTORES DE RIESGO SIN CON TOTAL n=

DURANTE EL HEMORRAGIA HEMORRAGIA 367
EMBARAZO n= 355 n= 12
N0. % N0. % N0. %
SI 348 98 12 100 360 98.1
NO 7 2 0 0 7 1.9
CUADRO NO. 5
FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES ENCONTRADOS DURANTE

EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO
n =348
FACTORES DE RIESGO No %
PRECONCEPCIONALES
Bajo nivel socioeconómico 92 26.4
Primigesta 84 24.1
Adolescencia 66 18.9
Multiparidad 41 11.7
Añosa 5 1.4
Talla baja 4 1.1
Insuficiencia venosa 3 0.8
Periodo ínter genésico corto 3 0.8
Analfabetismo 2 0.6
Maltrato familiar 2 0.6
Antecedente de CaCu 1 0.3
Obesidad 1 0.3
Rh negativo 1 0.3
Mioma 1 0.3
Cesárea anterior 1 0.3

CUADRO NO. 6
FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO

EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO
n = 348
FACTORES DE RIESGO DEL No %
EMBARAZO
Control prenatal deficiente 135 38.8
Infección de Vías Urinarias 113 32.5
Leucorrea 93 26.7
Sin CPN 46 13.2
FUM Desconocido 19 5.4
Anemia 13 3.7
RPM 11 3.2
Postermino 8 2.3
Pretermino 7 2.0
Feto grande 6 1.7
CIUR 3 0.8
Oligoamnios 3 0.8
Gemelares 3 0.8
Hipertensión 3 0.8

CUADRO NO. 7
PATOLOGIA DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y

PARTOS
PATOLOGIA DEL EMBARAZO FRECUENCIA n= 367

N0. %
SI 30 8.1
NO 337 91.9
TIPO DE FACTOR
Anemia 2 6.6
Hepatitis 1 3.3
Asma 10 33
Gastritis 4 13
Hernia Umbilical 1 3.3
Hipertensión arterial 3 10
Infección de vías urinarias 3 10
Leucorreas 3 10
Migraña 1 3.3
Obesidad 1 3.3
Rinitis alérgica 1 3.3

CUADRO NO. 8
FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES

ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO
FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL FRECUENCIA n=

EMBARAZO 367
N0. %
SI 195 53.1
NO 172 46.9
TIPO DE FÁRMACO n195
Amoxilina 95 48.7
Clotrimazol 82 42
Trimetropin sulfa 12 6.1
Ampicilina 4 2.5
Alfa metil dopa 1 0.5
Nizoral 1 0.5
Sulfato ferroso 1 0.5
Hidralazina 1 0.5
loratadine 1 0.5

CUADRO NO. 9
FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS INTRA PARTO EL EMBARAZO EN

LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO
VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE
FACTORES DE RIESGO INTRA PARTO FRECUENCIA n=367

EMBARAZO
N0. %
SI 301 82
NO 66 18
CUADRO NO. 10
FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS INTRA PARTO EL EMBARAZO EN

TIPO DE FACTOR n301 No %

Expulsivo 85 28.23
Hipodinamia 66 21.9
Primigesta 48 15.9
Adolescencia 28 5.3
Rpm 21 6.9
Multiparidad 16 5.3
Postermino 14 4.6
Circular de cordón 12 4.0
Presencia de Meconio 10 3.3
CIUR 9 3.0
Pretemino 7 2.3
Hipertensión Arterial 6 2.0
Oligoamnios 8 2.6
Embarazo Gemelar 2 0.6
Cervico vaginitis 2 0.6
Cesárea anterior 1 0.3

CUADRO NO. 11
MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR

Y PARTO HOSPITAL
FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE
MANEJO n= 367
N0. %
SI 352 95.9
NO 15 4.1
CUADRO NO. 12
MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO DURANTE EL

ULTIMO TRIMESTRE 2004 HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ ,
MES Hemorragia postparto No Hemorragia postparto

MANEJO MANEJO
SI NO SI NO
No % No % No % No %
OCTUBRE 1 14.3 2 40 108 32.8 12 44.5
NOVIEMBRE 5 71.4 2 40 114 34.7 5 18.5
DICIEMBRE 1 14.3 1 20 107 32.5 10 37
TOTAL 7 100 5 100 329 100 27 100
CUADRO NO. 13

FRECUENCIA DE ATENCION POR RECURSO CON MANEJO DEL TERCER

PERIODO DEL PARTO EN EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS
EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ , 1 OCTUBRE – 31
DE DICIEMBRE
CATEGORIA DEL RECURSO QUE ATENDIO N0. %

MEDICO DE BASE 5 1.36
RESIDENTE DE 4TO AÑO 14 3.8
RESIDENTE DE III AÑO 54 14.7
RESIDENTE DE II AÑO 74 20.7
RESIDENTE DE IER AÑO 210 57.2
ESTUDIANTE 10 2.7
TOTAL 367 100
CUADRO NO. 14
FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN
FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL FRECUENCIA n=367

EMBARAZO
N0. %
SI 164 44.7
NO 203 57.3
CANTIDAD DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS No %
1 fármaco 38 23.2
2 fármacos 81 49.4
3 fármaco 41 25
Mas de 3 fármacos 4 2.4

total 164 100%

CUADRO NO. 15
FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN

MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ
PAIZ , 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE
TIPO DE FARMACO No %
DEXTROSA 5% 117 71.3

RILATEN 75 45.7
DIMITRINATO 27 16.4
OXITOCINA 120 73.1
AMPICILINA 1 0.6
GENTAMICILA 1 0.6
ERGONOVINA 1 0.6
HIDRALACINA 1 0.6

CUADRO NO. 16
FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE

PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL
FARMACOS UTILIZADOS SEGUNDO PERIODO FRECUENCIA n=367

DEL EMBARAZO
N0. %
SI 29 7.9
NO 338 92.1
CANTIDAD DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS No %
1 fármaco 5 17.3
2 fármacos 24 82.7
3 fármacos 0 0
Mas de 3 fármacos 0 0
Total 29 100%
CUADRO NO. 17
FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGÚNDO PERIODO DEL TRABAJO DE

TIPOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL N0. %

SEGUNDO PERIODO DEL EMBARAZO
OXITOCINA 7 24.1
DEXTROSA 5% 4 13.7
HARTMAN 1 3.4
MISOPROSTOL 1 3.4

CUADRO NO. 18
FARMACOS UTILIZADOS TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER FRECUENCIA n=367

PERIODO DEL EMBARAZO
N0. %
SI 360 98
NO 7 2
CUADRO NO. 19
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE

TIPO DE FÁRMACO N360 No %
DEXTROSA 5% 21 5.8
OXITOCINA 10 UI 353 98
OXITOCINA 5 UI 5 1.3
ERGONOVINA 3 0.8
ACETOMINOFEN 34 9.4

CUADRO NO. 20
MANEJO EXPETANTE DEL III PERIODO Y SU CORRELACION CON LA

PRESENCIA DE HEMORRAGIA POST-PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN
LABOR Y PARTO HOSPITAL
MANEJO EXPETANTE SI NO TOTAL

N0. % N0. % N0. %
HPP 7 1.9 5 41.6 12 3.2

NO HPP 348 58.4 7 58.4 355 96.8
TOTAL 355 100 12 100 367 100

CUADRO NO. 21
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-

PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
TIPO DE FARMACO N0. %
DEXTROSA 5% 10 83.3
OXITOXINA 20 UI 12 100
ERGONOVINA 4 33.3
HARTMAN 5 41.6
PAQUETE GLOBULAR 2 16.6

CUADRO NO. 22
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA

HEMORRAGIA POST-PARTOEN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
N0. %
SI 11 91.6
NO 1 8.4
LEGRADO 2 18.1
MASAJE 6 54.5
REPARACION DE DESGARRO VAGINAL 3 27.3
REPARACION PERINIAL 1 9.1
TOTAL 11 100
CUADRO NO. 23
CAUSAS DE HEMORRAGIA POST-PARTO UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO
CAUSAS DE HEMORRAGIA POST-PARTO

N0. %
HIPOTONÍA 5 41.7
DESGARRO DE TEJIDO BLANDO 4 33.3
DESCONOCIDAS 2 16.7
RESTO PLACENTARIO 1 8.3
TOTAL 12 100

CUADRO NO. 24
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO EN EL EMBARAZO

DE LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA POST-

PARTO
N0. %
SIN COMPLICACIÓN 0 0
CON COMPLICACION 12 100
MUERTE 0 .0
TOTAL 12 100

GR A FI C O 1
GR U P O D E E D A D D E P A C I E N T E S E N E L E ST U D I O D E L M A N E J O A C T I V O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T OY H E M OR R A GI A P OST
P A R T O. H FV P
1 D E OC T U B R E A L 3 1 D E D I C I E M B R E D E L 2 0 0 4
300
69.2%
250
200
150
100
25.8%
1.4%
50
5.4%
0
Fuent e: Cuadr o No 1
10 a 14 15 – 18 19 - 35 > 35
GR A FI C O 2
P R OC ED EN C I A D E P A C I EN TES
ES T U D I O M A N EJ O D EL TER C ER P ER I OD O D EL P A R T O
Y D E LA H EM OR R A GI A D EL P OS T P A R T O
H FVP . 1 D E OC TU B R E A L 3 1 D E D I C I EM B R E D EL 2 0 0 4
300
70.3%
250
200
150
100
29.7%
50
URBANA RURAL

GR A FI C O 3
C ON D I C I ON D E R E FE R E N C I A D E P A C I E N T E S
D E L E ST U D I O M A N E J O A C T I V O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T O Y D E H P P
H FV P . 1 D E OC T U B R E A L 3 1 D E OC T U B R E D E L 2 0 0 4
300
71.4%
250
200
150
100
24.8%
50
3.8%
Fuente: Cuadro No 1
SI NO NO SE REPORTA
GR A FI C O N o 4
A N T E C E D E N T E S D E GE ST A C I ON E S D E P A C I E N T E S D E L E ST U D I O
M A N E J O A C T I V O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T O Y H E M OR R A GI A P OST P A R T O H FV P . 1 OC T U B R E A L 3 1 D E D I C I E M B R E D E L
2004
160
140 38.7%
41.7%
120
100
80
19.6%
60
40
20
PRIMIGESTA BIGESTA MULTIGESTA

GRAFICO NO 5
PARIEDAD DE PACIENTES DEL ESTUDIO
MANEJO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO
HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
160
140
42.3% 37%
120
100
80
20.7%
60
40
20
Fuente: Cuadro No 2NULIPARA MULTIGESTA GRAN MULTIGES
GR A FI C O N O 6
A N T E C E D E N T E S D E C E SA R E A D E P A C I E N T E S
C ON M A N E J O A C T I V O D E L T E R C E R P E R I OD O
400
98.6%
350
300
SI
250 NO
200
150
100
50 1.4%
0

GR A FI C O N O 7
A N T E C E D E N T E D E A B OR T OS Y LE GR A D OS E N M U J E R E S D E L E ST U D I O
M A N E J O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T O Y T R A T A M I E N T O D E H P P
H FV P . 1 D E OC T U B R E A L 3 1 D E D I C I E M B R E D E L 2 0 0 4
350
300
250
200
86.6% 90.2%
150
100
50
13.4% 9.8%
0
A B OR T OS LE GR A D OS
SI
Fuente: Cuadro No 2 NO SI NO

GRAFICO NO 8
SEMANAS DE GESTACION DE MUJERES
DE ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL III PERIO DO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO. HFVP. 1 DE
OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
350
89.7%
300
250
< 36
36 – 41 6/7
200
> = 42
150
100
4.9%
50
5.4%
0
Fuente: Cuadro No 3
GRAFICO NO 9
CPN REALIZADOS EN PACIENTES
DEL ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL II PERIODO Y DE HEMORRAGIA
PO ST PARTO. HFVP 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
>7
13% NINGUNO
21%
4–6 1 a3
33% 28%
Fuente: Cuadro No 3

GRAFICO NO 10
LUGAR DONDE SE REALIZAN CPN
A LAS MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO
HFVP
1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
HOSPITAL
3%
CENTRO DE SALUD
97%
Fuente: Cuadro No 3
GRAFICO NO 11
FACTORES DE RIESGOS EN EL EMBARAZO DE LAS MUJERES
ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO Y DE LA HPP
HFVP. 1 DE O CTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
n=367
350
98%
300
250
200
150
100
50 100%
2%
0
SIN HEMORRAGIA CON HEMORRAGIA
Fuente: cuadro No 4
SI NO

GRAFICO NO 12
FACTORES DE RIESGOS PRECONCEPCIONALES EN MUJERES DEL ESTUDIO
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE
AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
otros
6%
Mul tiparidad
14% Bajonivel socioeconómico
30%
Adolescencia
22%
Primigesta
28%
Fuente: cuadro No 5
GRAFICO NO 13
FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO EN MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO
DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO. HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
140 135
120
113
CPN deficiente
Infección de Vias Urinari as
100 Leucorrea
93
Sin CPN
FUM Desconocido
Anemia
80
RPM
Postermino
Pretermino
60 Feto grande
CIUR
46 Oligoamnios
Gemelares
40
Hipertensión
19
20
13
11
8 7 6
3 3 3 3
0
Fuente: cuadro No 6

GRAFICO NO 14
FARMACOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO EN MUJERES DEL ESTUDIO
MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO
HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
200
195
190
185
53.1%
180
175
170
165
46.9%
160
Fuente: cuadro No 14
SI NO
GRAFICO NO 15
TIPOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO
EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
48,7
50
45 42
40
Amoxilina Cl otrimazol Trimetropin sulfa
35
Ampicilina Alfa metil dopa Nizoral
30 Sul fato ferroso Hi dralazina loratadine
25
20
15
10
6,1
5 2,5
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
0

GRAFICO NO 16
FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO EN MUJERES
DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP.
350
SI NO
300
250
82%
200
150
100
18%
50
Fuente: cuadro No 8
GRAFICO NO 17
FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO DE MUJERES EN ESTUDIO
DE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE
AL 31 DE DICEIMBRE DEL 2004
30
28,2
Expulsivo
Hipodinamia
Primigesta
25
Adolescencia
RPM
22
Multipari dad
Postermino
20 Circul ar de cordón
Presencia de Meconio
CIUR
16 Pretemi no
Hipertensión Arterial
15 Oligoamnios
Embarazo Gemelar
Cervico vaginitis
Cesarea anterior
10 9,3
5,3
5 4,6
4
3,3
2,6
2 2,3 2
0,6 0,6 0,3
0
Fuente: cuadro No 9

GRAICO NO 18
PACIENTES A LAS QUE SE LE REALIZO
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ.
400
350
96%
300
250
200
150
100
4%
50
Fuente : Cuadro No 10 SI NO
CUADRO 19
FARMACOS UTILIZADOS EN EL PRIMER PERIODO DEL PARTO
203
250
164
200
150
100
50
SI NO

GRAFICO NO 20
FARMACOS ADMINISTRADOS EN EL PRIMER PERIODO DEL PARTO
HFVP. 1 DE O CTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
80 73,4
71,3
70
60
46
50
40
30
16,4
20
10
0,6 0,6 0,6 0,6
0
Fuente : Cuadro No 16
DEXTROSA 5% RILATEN DIMITRINATO OXITOCINA AMPICILINA G ENTAMICILA ERGO NOVINA HIDRALACINA

GRAFICO NO 22
FARMACO S UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL
TERCER PERIODO
98
100
90
80
70
60
50
40
30
20 9,4
5,8
1,3 0,8
10
Fuente: cuadro no 20
DEXTROSA 5% OXITOCINA 10 UI OXITOCINA 5 UI ERGONOVINA ACETOMINOFEN
GRAFICO NO 22
RELACION DE LA HPP Y EL MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO
HPP NO HPP
98
100
90
80
70
58,3
60
50
41,6
40
30
20
10
2
0
MANEJO ACTIVO DEL III MANEJO EXPECTANTE DEL III
PERIODO

GRAFICO NO 23
FARMACOS UTILIZADOS EN LA HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL III
PERIDO DEL PARTO
100
100
90
83.3
80
70
60
41,6
50
33,3
40
30 16,6
20
10
Fuente : Cuadro No 22 DEXTROSA 5% OXITOXINA 20 UI ERGONOVINA HARTMAN PAQUETE GLOBULAR
CUADRO NO 24
CAUSAS DE HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ
41,7
45
40 33,3
35
30
25
16,7
20
15 8,3
10
Fuente : Cuadro No 24 HIPOTONÍA DESGARRO DE TEJIDO BLANDO DESCONOCIDAS RESTO PLACENTARIO

GRAFICOS NO 25
CUMPLIMIENTO DEL MANEJO ACTIVO EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL 2004
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ.
100%
5 3,8 3,36
80%
60%
94,9 96,1 96,6
40%
20%
0%
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Fuente : c uadro No 11
MANEJO ACTIVO MANEJO EXPECTANTE
GRAFICO 26
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS APLICADAS PARA EL MANEJO
DE LA HEMO RRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004
60
LEGRADO
MASAJE
54,2
REPARACION DE DESGARRO VAGINAL
REPARACION PERINIAL
50
40
30
23,3
20 18
10 9,1
0 Fuente: C uadro No 23

Tercer Periodo Del Parto y La Hemorragia

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Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

UUNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL

AUTOR: Dra. Vilma Noelia Martinez Castro.

TUTOR: Dr. Juan Jose Almendarez Martinez.

ASESOR METODOLOGICO: Dr.Edgar Narváez Msc en farmacología clínica.

Dra.Vilma Martínez Castro

OPINIÓN DEL TUTOR___________________________________5

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _______________________17

MARCO TEORICO _____________________________________19

DISEÑO METODOLOGICO ______________________________50

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ____________________57

DISCUSION DE RESULTADOS ___________________________64

Dra. Vilma N. Martinez Castro 2

"La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada y se ha

fuerzas e influencia sobre como se emplea los recursos nacionales, son

pobres y por encima de todo, MUJERES."

Dr. Mahler conferencia maternidad sin riesgo Nairobi 1987.

Dra. Vilma N. Martinez Castro 3

A la memoria del ser que me enseño, que el mundo está en las

A mi hijo César Noel, por su sacrificio, compresión, y sobre

Dra. Vilma N. Martinez Castro 4

Dra. Vilma N. Martínez Castro

A dios por darme los elementos para existir en esta vida.

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OPINIÓN DEL TUTOR:

La hemorragia es por consiguiente, una de las causas mas comunes de

La importancia de este estudio, radica en la evaluación de aplicación de un

Felicito a la Dra. Martinez, por ser una de las impulsadoras en la aplicación de

Dr. Juan José Almendares Martinez.

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2. Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo.

3. Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA.

4. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del

El objetivo general de la fase iv se oriento a Evaluar el cumplimiento del

La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo

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Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en porcentaje

En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de los

En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes periodos del

La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor que la

Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina,

No se presento ninguna histerectomía, ni muerte materna por hemorragia posparto

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Cada 20 minutos fallece una mujer embarazada en las América.

Se presentan en las América 770,000 hemorragias, 170,000 son severas,

Entre las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia

En estos países, la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad materna

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expresión de la relativa desventaja que experimentan importantes sectores

En Noviembre a Diciembre del año 2003 en el Hospital Fernando Velez Paiz, se

En el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se elaboró un protocolo del

La primera evaluación del Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP que

El presente estudio se realizó en el Hospital Fernando Vélez Paiz, donde se

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En febrero de 1999 se realizó una revisión de 6 ensayos clínicos aleatorizados

En comparación con oxitocina, la sintometrina se asoció a una pequeña reducción

Las tasas de HPP registradas variaban considerablemente entre un ensayo y otro

La información sobre placenta retenida o su remoción manual, se obtuvo de 5

La información sobre vómitos y aumento de la presión arterial diastólica se

En marzo del 2000, se realizó una revisión de 5 ensayos clínicos aleatorizados

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