FISA

GHID DE INVESTIGATIE PSIHOLOGICA (PSIHOLOGIE CLINICA)

I. DATE GENERALE : nume,sex, varsta, studii, ocupaţie, stare civiia

II. DATE ANAMNESTICE RELEVANTE : ( cu posibile efecte
psihologice/psihopatologice)
A. FAMILIA DE ORIGINE :
- structura familiei, nivei socio-cuitural si material, climat familial (armonios;
hiperprotectiv; conflictual, tensionat, agresiv, carentat afectiv, etc)
- familie monoparentala ( si prin divorţ, deces)
- fratria ( nr.frati, poziţia in cadrul fratriei)
- absenta familiei (abandon, cadru institutionalizat, adopţie)
- alte evenimente cu potential stresant
- AHC (antecedente heredo-colaterale), daca a avut bolnavi in familie, boli psihice.
B. RUTA SCOLARA
- performanta şcolara ( estimare l.Q. !)
- adaptare si integrare in microgrupul şcolar ( dificultati, tulb. comportament etc)
C. RUTA PROFESIONALA
- randament, performanta; fluctuatie; suprasolicitare fizica si/sau psihica; incidente,
accidente de munca;
- integrare in grup, relationare cu colegii, cu şefii
D. FAMILIA ACTUALA
- structura si dinamica (tip de familie, divorţ, casnicii successive, deces partener)
- climat familial: functional(armonios) /disfunctional (tensionat, conflictuai, agresiv,
boala cronica a partenerului, infirmitate, invaliditate etc)
- copii (nr., probleme fizice/psihice, toxicomanii, accidente, infirmitati, decese)
- absenta familei actuale (celibat)
- alte situatii speciale ( detentie, accidente, incendii,catastrofe naturale (seism,
inundaţii)
E. ISTORICUL BOLII PSIHICE
- debut, durata, dinamica, tratamente, internări;
- A.P.P. somatice ( debut, dinamica, tratamente)
- Antecedente patologice personale
III. DATE DE OBSERVAŢIE
- aspect general - tinuta, postura, vestimentatie,(accesorii, coloristica, adecvare),
igiena;
- comportament nonverbal - mimica, expresivitate, gestica ( atentie la mâini)
- comportament verbal - flux, debit, intonaţie, intensitate, initiativa de comunicare;
bagaj lexical (atenţie la plâns)
- nivel de cooperare si participare la examinare ( cooperant, participa la probe; sau
necooperant, neparticipare)
IV. ACUZE SUBIECTIVE
Trebuiesc notate si verificate

V. REZULTATE (interpretarea rezultatelor probelor psihologice corelate cu datele

anamnestice relevante si datele de observaţie)
- aspecte cognitive ( nivel I.Q. daca este relevant!!! ; deterioare cognitiva)
- personalitate premorbida (normala, accentuata, tulb. de personalitate)
- tulburare psihica actuala

CONCLUZII : (sinteza celor 3 aspecte sus mentionate)

Ex. : Profil psihopatologic ( se specifica tipul si eventual intensitatea) .... la o
personalitate (tip de personalitate).... cu nivel intelectual ....(I.Q. si/sau deteriorare,
dupa

(facultativ; daca se cere ): PROGNOZA EVOLUŢIEI CAZULUI

Chestionarul de autoevaluare a sănătăţii mentale

NUME Şl PRENUME: CNP: SEX:
VÂRSTA: OCUPAŢIA: INSTITUTIA:
1. Aţi avut vreodată probleme emoţionale / psiho-comportamentale? Dacă da.
Specificaţi.
2. In prezent consideraţi că aveţi o problemă emoţională / psiho-
comportamentală? Dacă da. care este problema dvs.?

3. Alţii consideră că aveţi o problemă emoţională/ psiho-comportamentală? Dacă da.

cine şi ce problema?

4. De ce au început problemele emoţional / psiho-comportamentale pe care le aveţi

acum?
5. De ce credeţi că aveţi aceste probleme?
6. Aţi beneficiat de tratament pentru problemele emoţionale / psiho-comportamentale
în trecut? 'Dacă da. specificaţi?
CONFIDENTIAL – DATE CU CARACTER PERSONAL PRELUCRATE IN CONF. CU
ART. 9 DIN LEGEA NR. 213/2001 APROBATE PRIN HG 788/2005.

7. Care a fost / este reacţia persoanelor apropiate faţă de problemele dvs.

8. Care a fost / este reacţia persoanelor cu care lucraţi faţă ele problemele dvs.?
9. în viaţa cotidiană suntem confruntaţi adesea cu situaţii negative care sunt asociate
cu dificultăţi în funcţionarea cotidiană (de ex. realizarea sarcinilor in familie, la
serviciu, în relaţiile interpersonale). Citiţi în continuare descrierile generale ale
funcţionării vieţii cotidiene şi. alegeţi nivelul care descrie cel mai bine starea dvs.
actuală.
- funcţionarea superioară într-un domeniu larg de activităţi.
- funcţionarea bună într-un domeniu larg de activităţi.
- unele dificultăţi în activităţile importante.
- deteriorare uşoară
- deteriorare medie
- deteriorare severă
- deteriorare severă in situaţii multiple
- deteriorare severă până la incapacitatea de funcţionare
- dificultăţi în a funcţiona independent
- dificultăţi în a funcţiona independent tară să-şi prejudicieze sieşi sau altora

9a. Menţionaţi pe scurt activităţile !a care v-aţi referit la pct. 9 (ex. în familie, la
serviciu, în relaţiile interpersonale etc.).

10. în viaţa cotidiană suntem confruntaţi adesea cu situaţii negative (ex. probleme de
familie) care sunt asociate cu probleme psiiio-comportamentaie. Ele se exprimă in
stări de tensiune- anxietate, tristeţe, depresie, nemulţumire-furie, remuşcări-vinovălie
etc.. Citiţi în continuare descrierile generale ale tabloului psiho-emoţional şi alegeţi
nivelul care descrie cel mai bine starea dvs. actuală.
- nu apar manifestări psiho-emoţionale negative
- manifestări psiho-emoţionale minime
- manifestări psiho-emoţionale uşoare, asociate cu evenimente negative
- manifestări psiho-emoţionale uşoare, neasociate cu evenimente negative specifice
- manifestări psiho-emoţionaie moderate
- manifestări psiho-emoţionale intense
- manifestări psiho-emoţionale severe
10.a. Menţionaţi manifestările psiho-comportameniaie dominante la care v-aţi referit
la pct.10.

11. Bifaţi răspunsul care vi se potriveşte în interiorul căsuţei corespunzătoare. (Lăsaţi

nebifat în cazul în care nicio situaţie nu se aplică).
Ati avut vreodată:
- Dispoziţie euforică (asemănătoare cu o „beţie"), comportamente necontrolate (ex.
contacte sexuale neprotejate frecvente, cheltuieli extravagante etc.) şi nevoia de
somn mult redusă care să dureze o săptămână sau mai mult?
- Dispoziţie excesiv de iritabilă, cu furie, certuri, episoade în care aii spart lucruri,
care să conducă la dificultăţi în relaţiile cu ceilalţi şi care să dureze o săptămână sau
mai mult?

12. Bifaţi răspunsul care vi se potriveşte în interiorul căsuţei corespunzătoare. (Lăsaţi

nebifat în cazul în care nicio situaţie nu se aplică).
Vi s-a întâmplat vreodată:
- Să primiţi mesaje speciale prin TV., radio, ziare sau diferite lucruri din jurul dvs.?
- Ca unele persoane să facă lol posibilul pentru a vă discredita sau răni?
- Să aveţi senzaţia că aveţi puteri speciale, pe care alţii nu le au ?
- Să aveţi senzaţia că ceva nu este în regulă cu corpul dvs.. deşi medicii nu au găsit
nimic (de ex. v-aţi gândit că aveţi cancer sau aila boală foarte gravă)?
- Să fiţi convins că ceva nu este în regulă cu corpul dvs.?
- Să aveţi senzaţia că aţi comis o crimă sau ceva rău pentru care trebuie să fiţi
pedepsit(ă)?
- Să aveţi experienţe religioase ieşite din comun?
- Să auziţi lucruri pe care alţii nu le pol auzi ( de ex. sunete sau vocile unor oameni
" ' vorbind sau şoptind intre ei)?
- Să aveţi viziuni sau să vedeţi lucruri pe care alţii nu Ic văd?
- Să aveţi senzaţii ciudate in diferite părţi ale corpului?
13. Bifaţi răspunsul care vi sc potriveşte în interiorul căsuţei corespunzătoare:
- V-a trecut prin minte. îu ultimele două săptămâni, că ar fi mai bine să muriţi?
- V-aţi gândit în ultima lună să vă sinucideţi?
- Ati încercat în ultima lună să vă sinucideti?

14. Bilali răspunsul care vi se potriveşte. în interiorul căruţei corcspunzătoare. (Lăsaţi

nebifat în cazul în care nicio situaţie nu se aplică).
- In prezent luaţi medicaţie? Dacă da. ce anume (specificaţi, în câmpul disponibil la
pct. 14a).
- Consumaţi, de regulă, mai mult de două pahare de băuturi alcoolice pe zi? Dacă
da. ce anume (specificaţi in câmpul disponibil la i4a).
- Consumaţi droguri sau alte substanţe interzise? Dacă da. ce anume (specificaţi în
câmpul disponibil la 14a).
14a. Specificaţi (dacă este necesar) detaliile pentru întrebările de la pct. 14.

15. Bifaţi răspunsul care vi se potriveşte. In legătură cu următoarele afirmaţii (lăsaţi

nebifat cazul în care nicio situaţie nu se aplică):
- Dacă promit ceva, atunci mă ţin întotdeauna de cuvânt indiferent de costuri şi de
inconvenientele care intervin .
- Toate obiceiurile mele sunt corecte şi de apreciat.
- Mi-am însuşit uneori lucruri (de ex. fie şi o bucată de hârtie sau un creion) care
aparţineau altcuiva.
- Am uneori tendinţa de a mă lăuda.