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INFECCIONES URINARIAS (IU)
CONCEPTO: Es el estado inflamatorio del aparato Urinario, producto de la reacción ante una noxa
de naturaleza infecciosa.
Pueden ser causadas por Bacterias (la más común), Virus u Hongos. Las IU Abarcan una
variedad de cuadros clínicos cuyas manifestaciones dependerán de los mecanismos de defensa de
quien la padece y del grado de agresividad y cantidad de bacterias que causen la infección. Es
decir, Para que se instale una IU en el Aparato Urinario deben interactuar factores dependientes del
huésped y del microorganismo responsable:
Huesped: déficit en el Estado Inmunitario, Fact. Riesgo
Microorganimo: Estirpe de gran agresividad (virulencia), N° Inóculo
EPIDEMIOLOGÍA:
◊ La Importancia de las IU se debe a que:
⇒ Tienen una Elevada Incidencia
⇒ Porque Afecta a Ambos Sexos
⇒ Presencia de Enf. Obstructiva (enlentecimiento del volo urinario)
⇒ Algunos Gérmenes producen litiasis (Proteus Mirabilis)
⇒ Por las Implicancias Socio-económicas
⇒ Por su importancia en RN y Ancianos
⇒ Por su trascendencia durante el Embarazo
⇒ En la HTA (Pielonefritis)
◊ Un 2% de los niños y un 8% de las niñas tendrán un episodio de infección urinaria antes de los
10 años de edad.
◊ Un 15% de los hombres menores de 35 años tendrán un episodio de infección urinaria.
◊ Un 25-35% de las mujeres entre 20 y 40 años sin factores de riesgo tendrán una infección
urinaria.
◊ De las infecciones que se presentan en un hospital el 40% es de origen urinario.
ETIOLOGÍA:
La mayoría de las bacterias responsables de esta patología provienen del intestino grueso y entran
en la vejiga en forma ascendente luego de haberse instalado inicialmente en la uretra, es decir,
colonizan la zona uretral y periuretral.
Cocos Gram + y Bacilos Gram - Virus Hongos y Otros
Gram -
Staphylococus E. Coli Herpes Candida Albicans
Epidermidis Virus
Staphylococus Aereus Citrobacter Chlamydias
Streptococus Feacalis Enterobacter Mycoplasma
Streptococus Grupo Klebsiella Ureaplasma
“D” Urealiticum
Neisseria M. Morgagnii
Gonorrhoeae
Proteus Mirabilis
Pseudomona
Aeruginosa
*Hay más de 150 cepas de E. Coli colonizando el perineo, pero sólo las cepas 1; 2; 4; 8 y 74 poseen la
virulencia necesaria para afectar el urotelio
A Nivel prostático:
• Fact. Protéico + Zinc = Bactericida Anti-Gram + / Anti-Gram -
A Nivel Vesical:
Glucosaminoglucano o GAG (impermeabilizador del Urotelio)
A Nivel Renal:
Síntesis de Ig
Doble sist. De vascularización (en la corteza)
En resumen, el aparato urinario posee mecanismos de defensa frente a la agresión bacteriana, por
ejemplo el flujo constante de orina que las elimina por arrastre; la presencia de receptores
presentes en las células de la mucosa urinaria que son capaces de atrapar a las bacterias y por la
acción de sustancias o moléculas bactericidas de la orina.
Si las bacterias vencen estas defensas y generan una respuesta inflamatoria en el individuo
(huésped), de acuerdo a la magnitud y localización de la misma la infección se manifestará como:
Cistitis Aguda _ Cistouretritis
Prostatitis
Pielonefritis aguda
Bacteriuria asintomática,etc.
VIAS DE DISEMINACIÓN:
VÍA ASCENDENTE o CANALICULAR: La más utilizada por los microorganismos (Ej. E. Coli)
- Masaje de la Uretra
- Relaciones Sexuales
Mujeres - Uretra corta y su proximidad a Área Vejiga Uréteres
Pelvis Parénquima
áreas vulvares y perirrectales Perineal (multiplicación) Renal Renal
- Uso de diafragma con Jaleas
Espermicidas
Varones Cateterización
VÍA HEMATÓGENA: Es menos frecuente que los microorganismos la utilicen. Sin embargo
hay microorganismos que utilizan esta vía alternativa para causar IU a partir de un foco
séptico existente en algún lugar del organismo; tal es el caso de Mycobacterium
Tuberculosis, Staphylococo Aureus, Candida. En pacientes con Sepsis y/o Endocarditis
estáfilocócica, es común que por esta vía se establezcan en el riñón abscesos.
VÍA LINFÁTICA: Los datos a cerca de esta vía de diseminación son poco concluyentes en
los casos de pielonefritis, posiblemente la utiliza el Acinetobacter (Sd de Hertz- Boyer).
• Edad: las personas mayores de 65 años presentan una predisposición mayor para el
desarrollo de infecciones urinarias por diversas causas.
IU Primarias
Según Evolución Recaídas
IU Secundarias
Reinfecciones
IU Altas: Pielonefritis
Según Ubicación en Ap Urinario
IU Bajas: Cistouretritis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo Vesical
Dolor Lumbar
Urgencia Miccional
Fiebre
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis + Examen Físico = Puño-percusión (+) o Puntos Ureterales (+)
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Orina Completa + Sedimento Urinario
Urocultivo
Laboratorio de Orina Recuento de Colonias
Identificación de Gérmen
Antibiograma
Urograma Excretor
Imagenología Uretro-Cistografía
TAC Abdominopelviana
Para entender mejor estos conceptos debemos entender el significado de los siguientes términos:
BACTERIURIA = Se entiende por ella a la simple presencia de bacterias en orina.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA:
o Criterio Clásico o Standard: Es cuando hallamos un Recuento de Colonias igual o mayor a
100.000 UFC/ml (en pacientes con retención de orina de más de 3 Hs, con densidad y pH
normales).
o Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000
UFC/ ml , acompañado de síntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por
campo)
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BACTERIURIA DE VÍAS = Revela que el origen de la infección se encuentra en vejiga y/o uretra (vía
urinaria baja).
IU Altas: Usar ATB que alcance buena concentración en orina y en parénquima renal
durante 7-10 días (máximo 14 días) como por ejemplo Beta Lactámicos (Amoxicilina),
Aminoglucócidos o Quinolonas Fluoradas (Ciprofloxacina); sea como monodrogas u
asociación
IU Bajas: Usar ATB que alcancen buena concentración en orina durante 3 -7 días
(máximo 10 días) como por ejemplo Nitrofurantoina o Quinolona ya sea como monodrogas o en
asociación. Ante sospecha de Prostatitis emplear ATB que alcance buena concentración en
parénquima prostático como por ejemplo Quinolona Fluorada, Rifampicina o Macrólidos,
Trimetroprima, Ceftriaxona.
IU por Recaída: Repetir el Urocultivo 14 días post- ATB y extender tratamiento 4-6
semanas
RECIÉN NACIDOS = Realizar Hemocultivo, realizando un Tratamiento como para Sepsis (ya
que el 90% de las IU en RN se comportan como sepsis general).
- Ampicilina + Cefotaxima
Tto. ATB
- Ampicilina + Gentamicina (tener en cuenta que es ototóxica y nefrotóxica)
LACTANTES = (niños menores de 18 meses de vida) Considerar toda IU como una IU alta (sin
necesidad de realizar el diagnóstico de localización). Para el tratamiento podemos emplear :
o Cefalosporinas de 1ra. Generación.
o Nitrofurantoína
o Gentamicina o Amikasina (sobre todo en IU repetidas y algunas bacteriemias)
Pielonefritis aguda: Es la inflamación de la pelvis renal (vía urinaria alta) y del riñón causada por
una infección. Se caracteriza por presentar dolor lumbar unilateral o bilateral (de uno o ambos
riñones) que se puede extender al abdomen inferior (bajo vientre) asociado a fiebre,
escalofríos, náuseas y vómitos. Puede asociarse a cistitis.
El Tratamiento se realiza con Antibióticos durante 10 a 14 días. Dependiendo de la presencia
de factores de riesgo y gravedad del cuadro podrá requerir de internación hospitalaria, estudios
complementarios y antibióticos endovenosos.
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CLASIFICACIÓN:
Uretritis Gonocócica (UG)
• ETS que transcurren con Exudado Uretral
Uretritis No Gonocócica (UNG)
Fisiopatogenia:
◊ Tras la relación sexual ingresa por un mecanismo espirativo post-eyaculación (fosa navicular?)
◊ Penetra la submucosa de la Fosa Navicular, generando inflamación y edema
◊ Desde el 2do día de producida la infección y hasta 10 días después produce Leucorrea, la cual
tiende a curar espontáneamente tras 4 a 6 meses.
Sintomatología:
• Ardor Miccional y Escozor Uretral
• Uretrorragia Purulenta (leucorrea o Blenorragia)
• Polaquiuria y urgencia miccional (uretra posterior)
• Escalofríos y Fiebre
• Prostatitis
Diagnóstico:
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1.- de Orientación:
Anamnesis = (antecedente de contacto sexual sin protección + St y Sg como
escozor y blenorragia)
Ex. Físico = Inspección
2.- de Certeza:
Laboratorio: (no es necesario realizar cultivo: son diplococos intracelulares)
Frotis del Exudado = Tinción con azul de metileno – Gram
Escobillado Uretral (si es necesario)
Complicaciones:
Periuretrales = Postmanipulación: Absceso Periuretral, Prostatitis Flegmonosa, Estrechez
de Uretra, Vesiculitis – Esterilidad, Orquiepididimitis – Cistitis, etc.
Bacteriemia
Blefaroconjuntivitis
Endocarditis, Artritis.
Tratamiento: ATB:
◊ Penicilina Benzatinica 2,4 Mills. IM (única dosis)
◊ Amoxicilina 500mg vía Oral c/8hs x 5 días
◊ Quinolonas 500mg vía Oral (única dosis)
◊ Trimetroprima + Sulfametoxazol
◊ Tetraciclinas
◊ Ciprofloxacina 500mg (única dosis) + Doxiciclina 100mg c/12hs x 7 días (para
tratamiento de infección simultánea con Chlamydias)
* Es muy importante hacerle tomar conciencia al paciente de que debe efectuarse igual tratamiento
a todos sus contactos sexuales.
Etiología:
⇒ Chlamydia Trachomatis = 50% de los casos
⇒ Mycoplasma Genitalum (cepa T de Ureaplasma Urealiticum) = 20% de los casos
⇒ Trichomona Vaginalis = 20% de los casos
⇒ Gardnerella Vaginalis
⇒ Otros gérmenes (Haemophilus, E. Coli, etc.) 10% de los casos
Uretritis por Chlamydia: Microorganismo Gram – que se comporta como un parásito intracelular
obligado. Existen 15 serotipos diferentes implicados en Infecciones Urogenitales (serotipos más
destacados: D – E – F – G – H – I – J y K)
Las infecciones por Chlamydias suelen asociarse a Herpes Genital, Gonorrea (por Gonococo), Sífilis
Produce Uetritis No Gonocócica y Uretritis Post Gonocócica las que cursan con:
Uretrorragia Transparente o Purulenta y Escozor Uretral, Ardor Miccional.
Diagnóstico:
Escobillado Uretral = Hacer 2 Frotis (extendidos):
a.- Microscopía (100x) = Muestra más de 10 Leucocitos x Campo
Tratamiento: ATB:
Macrólidos
Eritromicina
Azitromicina = 1g (única dosis)
Tetraciclina
Doxiciclina (derivado sintético de las tetraciclinas) = 100mg c/12hs x 7 días
Minociclina
Trimetroprima - Sulfametoxazol
* Es muy importante hacerle tomar conciencia al paciente de que debe efectuarse igual tratamiento
a todos sus contactos sexuales.
* Es muy importante hacerle tomar conciencia al paciente de que debe efectuarse igual tratamiento
a todos sus contactos sexuales.
b.- ETS ACOMPAÑADAS DE LESIONES MUCOSAS:
Lesión inicial: Pápula o pústula que luego evoluciona hacia úlcera indurada, en sacabocado e
“indolora”. Habitualmente se localiza en el Glande o en el Surco Balano Prepucial… Tiende a la
curación , pero en ocasiones persiste por infecciones sobreagregadas.
Puede tener otras localización según hábitos sexuales (C. Anal – Oral simult) por ejemplo en el ano,
el recto, los labios, la lengua, la garganta, el cérvix, los dedos o, rara vez, en otras partes del
cuerpo
Los Ganglios Satélites a la lesión suelen infartarse (ganglios de Ricord); mayormente ocurre en los
Ganglios Inguinales, pero son indoloros.
Como la lesión produce tan pocos síntomas, suele ser ignorada. Alrededor de la mitad de las
mujeres infectadas y un tercio de los hombres infectados no sabe que padecen de sífilis.
Diagnóstico: Partimos de la premisa que dice: “Toda úlcera localizada en pene es sifilítica hasta
que se demuestre lo contrario”
⇒ Microscopía de campo Oscuro = Permite visualizar el Treponema Pallidum
⇒ Serología = (VDRL, FTA abs) Inicialmente es negativa
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Diagnóstico Diferencial:
◊ Sarna / Ectoparásitos
◊ Herpes genital
◊ Chancro blando
◊ Cáncer de Pene
◊ Eritroplasia de Queyrat
Tratamiento: ATB:
Penicilina Benzatínica 2,4 Mlls. IM 4 dósis (c/u a intervalo de 4 días)
Tetraciclinas 2gr x día durante 14 días
Lesión: Ulceración en el Glande o Surco Balano Prepucial, de aspecto sucio, de olor característico y
muy dolorosa. Se acompaña de mal estado general, Fiebre de hasta 39°C y Adenopatía Inguinal
(de aparición tardía: 2 – 3 semanas post infección)
Diagnóstico:
Anamnesis = Antecedentes de malos hábitos higiénicos o Prepucio Redundante
Cultivo
Prueba de Ducrey (Seroreacción cutánea)
Tratmiento: ATB:
Tetraciclinas / Eritromicina / Trimetroprima - Sulfametoxazol
CONDILOMA (HPV):
Agente Etiológico: Papiloma Virus humano o HPV (en inglés)o Papovirus. La trnasmisión del HPV
puede ocurrir de 2 maneras:
A.- Por Contacto Directo = En general decimos que la infección tiene lugar al entrar en contacto
directo con una fuente de virus infeccioso y se facilita mucho cuando existen abrasiones en el
punto de contacto. Habitualmente, las verrugas comunes (verrugas vulgares) se contagian de esta
manera, es decir al entrar en contacto con una lesión de un individuo infectado por HPV y se
propagan por autoinoculaciones posteriores; las verrugas plantares se adquieren pisando
superficies contaminadas, por lo general en duchas y piscinas públicas
B.- Por Contacto Sexual = La infección viral con ciertos serotipos del HPV relacionados con la
producción de Verrugas Genitales ocurren durante el coito
Existen más de 50 serotipos, siendo los tipos 6, 11, 16 y 18 los responsables de las Lesiones
genitales. Los tipos 6 y 11 se asocian con lesiones de tipo benigno, mientras que los tipos 16 y 18
pueden inducir lesiones con potencial maligno (oncogénico)
Lesiones: Son Lesiones Papilares Cutáneas (pápulas, verrugas o nódulos) que pueden remitir o
diseminarse (condiloma acuminado), normalmente asientan en la región anogenital. En la mujer
aparecen en vulva, periné y ano, aunque pueden extenderse a vagina y cuello uterino y, a veces,
presentarse allí sin que haya lesiones externas. En el hombre, predominan en el frenillo y en el
surco balanoprepucial, pudiendo ascender por el meato uretral. Por lo general, las verrugas
perianales son características de los varones homosexuales. Generalmente los pacientes no
presentan sintomatología e incluso la verruga desaparece en el lapso de meses; pero el ADN viral
permanece en el núcleo de las células infectadas y puede, junto a otro cofactor, inducir a
transformaciones preoneoplásicas o neoplasias malignas. Por último, la transmisión intraparto del
HPV al recién nacido o el contagio de individuos adultos a través de las prácticas sexuales
bucogenitales produce lesiones en la mucosa laríngea que se conocen como papilomas laringeos.
Son raros y suelen verse en niños preescolares nacidos de madres infectadas.
Manifestaciones Clínicas: Si la verruga o excrecencia asienta en el Glande o prepucio produce
Fimosis (lo cual predispone a sobreinfecciones, responsables de la secreción purulenta); Si la lesión
orada el Prepucio: Tumor de Buscke Lowenstein.
Diagnóstico:
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Anamnesis y Examen Físico
Penescopía – Hisopado Uretral
Histopatología:
Hibridación de ADN (Bx) = permite detectar el genoma de distintos tipos de HPV en
extractos de biopsias
Inmunomarcaión para la capside del Virus (Bx)
PCR = permite detectar e identificar una amplia gama de serotipos virales obtenidos en las
muestras
Tratamiento:
Sol de Podofilino
Fluorouraclo
Ác. Tricloroacético
Electrocoagulación
Criocirugía
Laser de CO2 = Tto de éxito variable que puede dar lugar a recurrencias
* Esta multiplicidad de tratamientos, sólo representa la escasa eficacia de los mismos.
HERPES GENITAL
El 90-95% de los casos es causada por el VHS-2.
La infección prevalece más en las mujeres que en los varones. Cuando ocurre en la gestante
constituye un riesgo potencial muy importante para el RN. La infección se localiza
frecuentemente en el Cervix (Cervicitis Herpética) donde puede ser asintomática. Las
ulceraciones profundas y la hiperplasia provocadas son típicas de la infección primaria.
En menos del 25% de los casos existen lesiones vulvares asociadas, que pueden
extenderse a regiones vecinas. La infección primaria vulvar es más frecuente en la adolescente y
en la mujer joven. Asimismo, la sintomatología es mucho más manifiesta en la primoinfección que
en los casos de recurrencia, en los que hay menos afección del estado general y menos síntomas
locales, entre los que predomina la disuria.
Las lesiones en la mucosa vaginal son raras.
Los episodios recurrentes pueden causar fusión labial y estenosis uretral.
En los varones, la infección herpética es menos aparente ya que se trata de un grupo de vesículas
aisladas o úlceras superficiales en el prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el
escroto y las áreas adyacentes del perineo. La uretritis es rara y puede presentarse en forma
aislada o asociada a otras infecciones venéreas.
En los homosexuales el VHS, después del gonococo, es el germen patógeno más frecuente en el
área anorrectal. Se aísla hasta en el 30% de los pacientes con síntomas anorrectales (entre los que
se destacan dolor intenso, tenesmo y exudación rectales) que se acompañan de constipación y la
retención urinaria aguda. Ambos se atribuyen a espasmo reflejo de los esfínteres anal y vesical,
respectivamente.
Diagnóstico:
Cultivo en Cél. Pulmonares Embrionarias Humanas
Inminofluorescencia Directa
Fijación del Complemento = Trata establecer si hay seroconverción de la Ig M (esto es
sólo útil para las
primoinfecciones. Rara vez resulta útile en caso de infecciones recurrentes).
Tratamiento:
Aciclovir por vía oral, a dosis de 400 mg/8 h, durante 10 días puede ser beneficioso en la
primoinfección. En los pacientes que presentan recidivas muy frecuentes se recomienda,
como dosis supresiva, aciclovir, 400 mg 2 veces al día, durante períodos prolongados.