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Management del Jumper’s


knee negli sport di salto
Analisi retrospettiva della letteratura
di Rosario D’Onofrio, M. Armeni, V. Manzi

a patologia ten- ciare a una patologia

L dinea del ginoc-


chio si eviden-
zia maggior-
mente negli sport di
salto, dove la ripetitività
tendinea la presenza di
una degenerazione del
tessuto tendineo, defi-
nita in clinica tendinosi,
un termine utilizzato già
del gesto tecnico atleti- dai ricercatori tedeschi
co crea un overstress prima degli anni qua-
a carico dell’appara- ranta e recentemente ri-
to estensore del gi- proposto da Puddu [3] e
nocchio. Nel volley il da Nirschl [4]. Perugia et
Jumper’s knee rimane, al [5] evidenziarono la
rispetto agli altri sport "discrepanza straordi-
di salto, una delle pato- naria tra la terminologia
logie di maggior ri- generalmente adottata
scontro. I più colpiti so- (relativa all’infiammazio-
no i centrali, nella misu- ne) per queste condi-
ra del 33% rispetto agli zioni e il loro substrato
altri giocatori, per una istopatologico che è
maggiore frequenza di estesamente degenera-
salti e ricadute con tivo". Così la nostra at-
tempi di ammortizza- tenzione deve, in una
mento molto brevi, co- prospettiva riabilitati-
sì come succede ai pi- va, indirizzarsi con-
vot nel basket, che cettualmente a un
eseguono una media quadro clinico ricolle-
di 65 - 75 salti a partita. gabile con una pato-
L’incidenza epide- logia dove prevalga il
miologica delle tendi- processo degenerati-
nopatie si diversifica vo e non quello in-
in relazione al livello e fiammatorio. L’obietti-
all’intensità dell’attività sportiva. classificazione di tendinopatia inser- vo è contrastare le lesioni a carico
La maggior parte dei riscontri clinici zionale prossimale all’apice rotuleo del collagene piuttosto che il decre-
evidenziano uno stato degenerativo basata sull’evoluzione del sintomo mento dell’infiammazione, avendo
del tessuto tendineo, che risulterà dolore e sulle limitazioni funzionali: ben chiare entrambe le differenzia-
estremamente invalidante per la vita 1° step - dolore solo dopo attività zioni cliniche (vedi fig. 1).
sportiva dell’atleta. In questa re- sportive, senza limitazione funzionale; Risulta da studi presenti in letteratu-
view analizziamo gli aspetti ezio- 2° step - dolore all’inizio dell’attività, ra che per le tendinopatie sono sta-
patologici clinici e i principi riabili- scompare dopo il warm – up; te sviluppate numerose classifica-
tativi da seguire e attuarsi in 3° step - dolore durante e dopo l’at- zioni, la più affidabile delle quali rima-
un’atleta con jumper’s knee. tività sportiva, con limitazione funzio- ne quella proposta da Bonar (fig. 2).
nale;
TENDINOSI E TENDINITI 4° step - completa rottura. EZIOPATOLOGIA E BIOMEC-
Nel 1973 Blazina [1] e successiva- Recentemente la ricerca scientifica CANICA
mente Roels e coll. [2] proposero una ha dimostrato che è possibile asso- L’eziopatogenesi del “Jumper’s
rehab

knee” rimane ancor oggi molto di- IMPLICAZIONI DELLA DIAGNOSI DI TENDINOSI
scussa: non è possibile stabilire
COMPARATA CON QUELLA DI TENDINITE
una correlazione tra intensità, Tratto Overuse Tendinosi Overuse Tendinite
qualità dello stress, insorgenza Prevalenza Comune Rara
della patologia e relativi tempi di Tempo di recupero, dopo
recupero necessari agli adatta- presentazione 6-10 wk Dopo alcuni giorni a 2 wk
menti. Gli autori sono comunque Tempo per il recupero totale,
concordi nel definire il ginocchio del dopo uno status cronica 3-6 mesi 4-6 wk
saltatore come una patologia cro-
nica, da overstress, microtrauma- La probabilità di recupero totale
tica dell’apparato estensore del allo sport da una sintomatologia 80% 99%
cronica
ginocchio, in associazione a mo-
menti torsionali tibiali esterni ad
angoli di flessione marcati del gi- Focus sulla terapia conservativa Incoraggiamento di maturazione Modalità Anti-infiammatore
della sintesi di collagene e forza
nocchio (nella fase eccentrica du-
rante l'atterraggio, dopo una schiac- Ruolo della chirurgia Asportazione del tessuto Non conosciuto
ciata o un muro, o dopo un rimbalzo abnorme
sotto i tabelloni). Lo studio del dolo- Prognosi dopo chirurgia 70%-85% 95%
re, ci permette di dare un volto clini- Tempo di recupero dopo 4-6 mesi 3-4 settimane
co alla classificazione del jumper’s chirurgia
knee: aumenta durante la discesa
Fig. 1 da K. Khan, MD, J. L. Cook, J. E. Taunton, MD; Overuse Tendinosis, Not
delle scale e il paziente non è capace Tendinitis Part 1: A New Paradigm for a Difficult Clinical Problem The Physician and
di stare seduto col ginocchio piegato Sportsmedicine 28,5, May 2000
per lunghi periodi, tale da coniare il
classico segno clinico "the cinema CLASSIFICAZIONE
sign". A scopo puramente didattico Diagnosi patologica Patologia macroscopica Caratteristiche istologiche
è possibile in ogni modo ricollegare Disorientamento,
“il ginocchio del saltatore” a: disorganizzazione e
1. fattori intrinseci (disfunzioni del- Degenerazione intratendinea separazione delle fibre
l’apparato estensore, squilibri mu- (dovuta generalmente collagene per au-mento
scolari); Tendinosi all’invec-chiamento, a della matrice extracellulare
2. fattori estrinseci (superficie di microtraumi o a muco-ide, aumento della
gioco, calzature, errori nella struttura compromissione vascolare) prominenza cellulare e
dell’allenamento, storie atletiche degli spazi vascolari, con o
ecc.). senza neo-
Se vogliamo, questa patologia può vascolarizzazione e necrosi
essere più semplicemente ricollega- focale o calcificazione
ta a un sovraccarico dell’apparato Modificazioni degenerative
estensore del ginocchio come affer- Degenerazione sintomatica con evidenza di rottura,
mato da Perugia in un lavoro del Tendinite/rottura parziale del tendine con distruzione inclusa proliferazione
1996 “… superato un punto critico, vasco-lare e risposta fibroblastica e
si passa in una fase d’eccesso di infiammatoria riparatoria miofibroblastica, emorragia
carico in cui si verificano lesioni o e granulazione
modificazioni degenerative dei tes-
suti” [7]. Così, l’eziologia delle tendi- Degenerazione mucoide.
nopatie da sport è sicuramente Paratendinite Infiammazione dello strato Infiltrato mono-nucleare
meccanica e ricollegabile a micro- esterno del tendine con o senza deposito di
traumi ripetuti e ipersollecitazioni (paratendine) fibrina focale ed essudato
funzionali dovute “…all’eccesso di Modificazioni degenerative
carico, improvviso o ciclico, eserci- Paratendinite associata a (come nella tendinosi) con
tato sulla giunzione osteo – tendinea Paratendinite con tendinosi degenerazione intratendinea degenerazione mucoide
specifica”. Montorsi et al. [8], affer- con o senza fibrosi e cellule
mano che il ginocchio del saltatore infiammatorie nel tessuto
si verifica in relazione alle costanti alveolare del paratendine.
sollecitazioni eccentriche “… che
superano la capacità di assorbimen- Fig. 2. Classificazione di Clancy modificata secondo Bonar
to del tendine stesso” e non legate
rehab

ANATOMIC CHARACTERISTICS ASSOCIATED


esclusivamente “... alla ripetitività e co dell’articolazione femoro-rotulea, WITH PATELLAR TENDINOPATHY
al numero dei salti, pur elevato, o al- “condropatia femoro-rotulea” o “sin-
Limb or Joint Symptoms
la diversa anelasticità dei terreni di drome rotulea”, diventano chiari fat- Excessive range of pronation,
gioco”. Puddu et al., quando parla- tori predisponenti per successive excessively fast pronation (even
no di tendinopatia inserzionale sot- patologie a carico del tendine rotu- within a normal range), pes planus,
tolineano che la “dolorabilità prossi- leo. Le correzioni biomeccaniche Foot rigid cavus foot, poor dorsiflexion
male” è la più frequente, mentre richiedono un controllo costante (eg, due to anterior impingement
quella distale è caratteristica dell’età delle “deficienze anatomiche” e syndrome)
evolutiva, e le tendinosi sono a cari- funzionali attraverso una valuta- Hyper or hypomobile patella
co “del ventre tendineo” [9]. Il tendi- zione delle dinamiche posturali. leading to poor mechanism of
ne, comunque, non reagisce al so- Le varianti anatomiche che predi- Knee patellofemoral movement, tight
vraccarico con fenomeni di ipertro- spongono alla “patellar tendinopa- band between iliotibial band and
patella
fia, ma con mutazioni enzimati- thy” sono elencate nella figura 3.
che, vascolari e metaboliche [10]. Il dolore è presente durante la ge- Thigh Tight iliotibial band
L’articolazione che mostra, in re- stualità tecnico atletica specifica: Hip Coxa vara, femoral anteversion
lazione allo suo status anatomico 1. nella fase di decelerazione e nel Figura 3 - Caratteristiche anatomiche associate
e biomeccanico, il primo chiaro cambio di direzione; a tendinopatia patellare, da: J. L. Cook, K. M.
Khan, N. Maffulli 9 Overuse Tendinosis, Not
Link fattore predisponente per patolo- 2. in caso di arresti improvvisi; Tendinitis :Applying the New Approach to
gie da overuse, è quella femoro- 3. nella fase di atterraggio dopo un Patellar Tendinopathy The Physician and
Sportmedicine – Vol. 28 - NO. 6 - June 2000
rotulea [11]. Secondo John King le salto.
patologie traumatiche a carico del A esso si associano tumefazione che assolutamente deve essere
tendine rotuleo sono localizzate in localizzata e limitazione funziona- risolto. Diventa importantissimo,
tre aeree ben distinte: le, accompagnata sempre da de- eventualmente, correggere succes-
1. “the patella pole”, il classico sivamente la componente biomec-
jumper's knee che interessa princi- canica legata all’atterraggio dopo un
palmente il congiungimento osso- salto. Questo risulta essere un im-
tendine al polo inferiore della patella; portante fattore per migliorare “the
2. “the middle third”, tendinopatia energy-absorbing capacity” dell'arto
a carico del terzo medio del corpo inferiore alla giunzione muscolo
principale del tendine di patellare; scheletrica e dell'articolazione del-
3. “the distal pole”, distale, sull’in- l'anca e della caviglia. Nell’ambito
serzione dell’apofisi tibiale. del trattamento conservativo della
La rotula svolge, durante l’azione durata di 4-6 mesi [12] (che rimane
l’indirizzo d’elezione), la personaliz-
zazione del progetto riabilitativo è
determinante e questo deve assolu-
tamente tenere conto della storia cli-
nica e atletica.

CONCETTUALITÀ E STRATE-
GIE TERAPEUTICHE
Quando parliamo di atleti l’attenzio-
ficit biomeccanici a carico dell’in- ne deve essere rivolta al manteni-
tera catena cinetica dell’arto infe- mento della condizione fisica ac-
riore: quisita, e questo è possibile attra-
- decremento dei livelli di forza, so- verso programmi di corse in ac-
prattutto eccentrica, del quadricipite; qua alta diversificate in relazione
- decremento dell’elasticità dell’unità agli obiettivi, che, successivamen-
muscolo-tendinea; te, in base all’evoluzione del proces-
- decremento della flessibilità degli so clinico di guarigione, lasceranno il
ischio crurali; posto a esercitazioni più appropriate
- limitazione della funzionalità artico- a secco. L’utilizzo di un taping o di
dell’apparato estensore del ginoc- lare dell’articolazione del ginocchio. un cinturino infrapatellare, per
chio - sia esso in catena cinetica Quindi viene rappresentato e foto- esempio, attenua notevolmente gli
aperta che chiusa – un importante grafato uno stato di squilibrio mu- stress tensionali diretti sul tendine ro-
ruolo biomeccanico di “distribu- scolare in termini di forza e flessi- tuleo, provocando, così, un decre-
tore di forze”. Una patologia a cari- bilità tra agonisti e antagonisti mento importante del dolore e
rehab
rehab
conseguentemente un recupero a resistere agli stress meccanici;
funzionale precoce e un rapido re- - stimolare i meccanocettori.
cupero della propriocettività [13]. Il programma terapeutico è variega-
Il progetto riabilitativo è stato studia- to, non esistendo delle linee guida
to in letteratura da molti autori, utiliz- omogenee. Queste strategie tera-
zando dolore, velocità e resistenza peutiche prevedono un mix di in-
come parametri di base per stilare terventi: criomassage, terapia fi-
Link un iter terapeutico che fa riferimen- sica tradizionale (ultrasuoni, tens
to al concetto espresso da Fyfe [14]: ecc.) o di ultima generazione (te-
“man mano che il tendine si rafforza il carterapia, ipertermia) ed esercizi
dolore dovrebbe diminuire”. terapeutici per il recupero della
Gli obiettivi fisioterapici proposti in funzione muscolare che utilizza-
fase acuta sono: no, almeno inizialmente, il regime
1. controllo del dolore e dell’infiam- isometrico in tutte le sue diversifi-
mazione associato a un training ec- cate forme. Bisogna tener presente
centrico; che l’isometria massimale ha l’in-
2. sedute di Massaggio Trasversale conveniente di sollecitare il muscolo
Profondo (a giorni alterni, per 15-20’). in modo troppo intenso, situazione a
La logica terapeutica che ci spinge a rischio nella fase iniziale di ripresa
utilizzare massaggio trasversale pro- dell’attività muscolare [17, 18]; priori-
fondo, “deep friction”, sarà la ricerca tario è, invece, l’utilizzo dell’iso-
di una guarigione biologica mobiliz- metria totale. Le terapie mediche e
zando i tessuti nella sede di lesione. fisioterapiche a base di FANS non
steroidei e/o corticosteroidi sono
usate nella patologie da overuse per
il loro ruolo così definito "antinfiam-
matorio": risulta utile evidenziare co-
me, anche in letteratura, non si trovi-
no studi omogenei rispetto alle som- necessariamente il processo di ri-
ministrazioni farmacologiche. parazione del collagene” [19, 20].
Per K. M Khan [19] il dolore nelle pa- I programmi di potenziamento ec-
tologie tendinee sorge attraverso centrici, come il “decline single leg
due meccanismi: squat” (fig. 5) su piano inclinato di
- dal processo infiammatorio; 25° può aiutare i processi di ripara-
- da una separazione di fibre di col- zione del collagene migliorando l'atti-
lageno in forme più severe di tendi- vità biochimica [21]. Gli atleti per que-
nopatie. sto esercizio vengono istruiti a eser-
Entrambi i punti si integrano dopo citarsi su un dolore moderato al ten-
una lesione acuta di 1° o di 2° livello. dine, e avanzare nella progressione,
È stato ipotizzato dall’autore che aumentando il carico, solo quando
probabilmente non esiste una questo dolore decrementa [22]. Lin
k
correlazione tra struttura di colla- Questo studio indica che esercizi
L’immobilità ha effetti sfavorevoli sul gene, dolore e tendinite patellare, eccentrici effettuati in forma di
decorso del processo di riparazione dal momento che: “Eccentric Decline Squat” offrono
e può rallentare e cronicizzare la - nelle ricostruzioni del lca con tendi- maggiori miglioramenti clinici e di
guarigione [15]. ne rotuleo il dolore al ginocchio è mi- recupero funzionale rispetto a un
Ridulfo [16] mette in luce gli obiettivi nimo anche se le strutture di colla- programma terapeutico classico
fisiologici dell’utilizzo del Mas- gene sono state incise; per tendinopatia patellare, a van-
saggio Trasversale Profondo: - gli atleti sono generalmente liberi taggio di atleti che hanno l’esi-
- inibire la formazione di aderenze; dal dolore, nonostante la persisten- genza di continuare la loro attività
Link - produrre iperemia locale, che dimi- za di anormalità del collagene per sportiva senza interromperla.
nuisce il dolore e aumenta la veloci- due o più anni. L'idea centrale di questi esercizi ec-
tà di eliminazione della sostanza P, Se l’ipotesi degli autori trova validità centrici su piano inclinato, che trova
metabolita che quando si accumula scientifica, la gestione clinica - tera- ampi riscontri nell’attuale letteratura,
produce ischemia e dolore); peutica sarebbe “cambiare l’attivi- è che dovrebbero essere effettua-
- facilitare la produzione di fibre di col- tà biochimica, piuttosto che cer- ti, come precedentemente speci-
lagene orientate nel modo più idoneo care di ridurre infiammazione o ficato, all'interno della “percezio-
ne del dolore da parte del pazien- centrici siano uno strumento tera- 15. Cyriax J. HTextbook of Orthopaedic
te” [23] e questo in relazione alle peutico efficace nel trattamento medicine Vol.II: Treatment by mani-
pulation massage and injection, 11th
stesse strategie terapeutiche utiliz- del ginocchio del saltatore, anche edition Ballière Tindall 1984, London
zate, con successo, per atleti con se non ci sono protocolli standard 16. Ridulfo G Le lesioni nell’atleta Ghedini
tendinopatia achillea. che facciano da linee guida. Gli Editore –Milano 1990
Da qui nasce lo spunto per definire i studi disponibili indicano che i pro- 17. Cometti G. Methodes de muscola-
parametri dell’utilizzo degli “eccen- grammi di trattamento dovrebbero tion du sportif et reeducation Ed. IBI1999
tric decline squats exercises” per il includere decline board ed essere 18. Cometti G. Les Methodes modernes
de muscolation,donnes Pratiques 2.UFR
trattamento del jumper’s knee. compiuti in un presenza del “dolo-
Staps—1998
Praticamente, in generale, abbiamo re”, con una sospensione dell'attivi- 19. M Khan J L Cook, N Maffulli and P
queste modalità applicative: tà sportiva nel primo periodo di trat- Kannus Where is the pain coming from in
1. l’esercizio deve essere strutturato tamento. tendinopathy? Imay be biochemical, not
con una frequenza di una volta o only structural, in origin Br J Sports Med
due volte al giorno; REFERENCES 2000
1. Blazina M. Kerlan R. Jumper’s knee. 20. Khan KM, Cook JL, Bonar F.
2. il ciclo di “trattamento” deve pro-
Orthop. Clin. North am 4, 665 – 678 1973. Histopathology of common overuse
trarsi per almeno 12 settimane; 2. Roeles J. Martens S. M. Patellar tendon conditions: update and
3. si inizia con tre serie di 10/15 ripe- tendinitis. Am. J. Sports Med. 6; 362 implications for clinical management.
tizioni; 1978. Sports Med 1999;27:393–408).
4. il dolore riscontrato durante l’ese- 3. Puddu G, Ippolito E, Postacchini F: A 21. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P.
cuzione degli esercizi deve essere classification of Achilles tendon disease. Heavy-load eccentric calf muscle training
ben tollerato. Am J Sports Med 1976. for the treatment of chronic Achilles
4. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow: tendinosis. Am J Sports Med 1998
Nel momento in cui il dolore de- 22. Rosario D’Onofrio, Enrico D’Andrea,
the surgical treatment of lateral epicon-
crementa, durante l’esecuzione dylitis. J Bone Joint Surg (Am) 1979. Alfonso De Nicola Training eccentrici co-
degli eccentric decline squat 5. Perugia L, Postacchini F, Ippolito E: me strategie terapeutiche Notiziario del
exercies, si incrementa il numero The Tendons: Biology, Pathology, Clinical settore tecnico FIGC ,1-2 2008; 37 – 43
di ripetizioni (15–20–25–30). Lo Aspects .Milan, Italy, Editrice Kurtis, 1986 23. Stanish, W.D. Rubinovich R.M.,
step successivo prevede l’aumento 6. Khan, KM., Cook, JL., Bonar, F, Har- Curvin S Eccentric Exercise in Cronic
court, P., & Astrom, M) Histopathology Tendinitis Clin. Orthop. 208- 65-68 1986
della velocità esecutiva dell’eser-
of common tendinopathies: update and 24. Alfredson H.., Pietila H. Achilles Ten-
cizio e solo in ultima analisi si in- implications for clinical management dinosis and calf muscle strength. The
crementa il carico. Da evidenziare Sports Med 27, 393-408.- 1999) effect of short-term immobilization after
l’importanza di applicazioni: 10’ di 7. Perugia, Camilloni. Le rotture mio surgical treatment American Journal of
crioterapia proposta alla fine del trai- tendinee. Atti congresso SITRAS 27 – 35 Sports Medicine 26- 166-171 1998
ning + 10’ di stretching degli ischio 1996. 25. Alfredson H, Pietila H. Cronic Achilles
8. Montorsi A, Sacchetti GL Boschi S. tendinitis and calf muscle strength Ame-
crurali + 10’ di crioterapia + stret-
Trauma epidemiology and injury me- rican Journal of Sports Medicine, 1996
ching del quadricipite. A proposito di chanisms in volleyball J. Sport Traumal.
crioterapia, è giusto evidenziare Rel. Res. 22: 159 – 171, 2000.
che applicazioni sull’apparato mu- 9. G. Puddu, M, Cipolla. Patellar Tendi- ROSARIO D’ONOFRIO
scolare decrementano i livelli di forza nopathies. Journal of Sports Trauma-
concentrica/eccentrica. tologiy 1, 41 –48 1999. Dottore fisioterapista, diplomato ISEF,
10. Tagliabue D. Fontana G. Muscle and Master in Posturologia presso
tendon lesions in basketball. Italian J. Of
CONCLUSIONI sports traumatology 5;2 125-133.
l’Università La Sapienza di Roma. E'
Nella difficile gestione dell’atleta con 11. John King Patellar dislocation and docente al Corso di Laurea Magistrale
tendinopatia rotulea i training eccen- lesions of the patella tendon Br J Sports in Scienze e tecniche delle attività mo-
trici sono diventati un trattamento Med 2000; 34:467-470) torie preventive ed adattate
d’elite. In letteratura sono stati indivi- 12. Werner S. Alcuni studi scientifici dell'Università degli Studi di Roma
duati 7 articoli scientifici post anno eseguiti a Stoccolma sulla riabilitazione "Tor Vergata" E' stato fisioterapista
del “Ginocchio del Saltatore” Atti, corso
2000, con un totale di 162 pazienti, della Nazionale Italiana di Pallamano
Internazionale Riabilitazione Sportiva 93-
che hanno praticato esercitazioni 94 Perugia 1997 Senior A maschile e della Nazionale
eccentriche. I risultati di questi studi 13. Jerosch, J. & Prymka, M. (1996) Italiana di Basket Femminile senior A.
sono tutti positivi, ma la qualità degli Knee joint proprioception in normal Preparatore atletico e allenatore, ha
studi è sostanzialmente diversifica- volunteers and patients with anterior pubblicato a oggi oltre 133 lavori
ta. Il contenuto dei programmi è va- cruciate ligament tears taking special scientifici, su riviste nazionali di inte-
riegato, e la maggior parte dei proto- account of the effect of a knee bandage resse specifico nel campo della riedu-
Arch Orthop Trauma Surg 115, 162-166
colli è basata su esercizi a casa, ef- 14. Fyfe I., Stanish W.D. The use of ec-
cazione e riabilitazione dello sport e
fettuati due volte al dì per 12 setti- centric training and stretching in the trea- della preparazione atletica. Su questi
mane. Quasi tutti gli studi, comun- tment and preventione of tendon injuries stessi temi ha relazionato a oltre 51
que, suggeriscono che training ec- Clinic sports medicine 3, 601 – 1992 Congressi, come “Invited Lecture”.