Гипергомоцистеинемия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

Введение
Гомоцистеин – серосодержащая аминокислота, которая является промежуточным про-
дуктом обмена аминокислот метионина и цистеина. Метионин – единственный источник гомо-
цистеина в организме. Содержание гомоцистеина в пищевых продуктах ничтожно, и потребно-
сти человека в метионине и гомоцистеине обеспечиваются именно метионином пищи. Важная
роль в обмене гомоцистеина принадлежит витаминам В6, В12 и фолиевой кислоте. Высокий
уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия) свидетельствует или о нарушении ме-
таболизма гомоцистеина; или о дефиците фолиевой кислоты, витаминов B6, B12; или о нару-
шении функции почек. В почках 70 % гомоцистеина превращается в метионин. Пациенты с по-
чечной недостаточностью имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [3].
Ретроспективные и проспективные исследования показывают тесную связь гипергомоцистеи-
немии и сердечно - сосудистых заболеваний: венозные и артериальные тромбозы, тромбоэм-
болия легочной артерии, инсульт и инфаркт миокарда [5, 6]. У людей с повышенным уровнем
гомоцистеина повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия
[11]. При сочетании гипергомоцистеинемии и сахарного диабета чаще возникают сосудистые
осложнения - заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др. Во время
беременности повышенные уровни гомоцистеина приводят к нарушениям фетоплацентарного
кровообращения, что может быть причиной невынашивания беременности и бесплодия в ре-
зультате дефектов имплантации зародыша.
Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы
Проведенные клинические исследования (HOPE) 2 [7] и NORVIT [1] показали, что назна-
чение фолиевой кислоты, витамина B6 и витамина B12 не уменьшает количество повторных
инфарктов. Однако, Refsum H. и Smith A.D. высказали ряд критических замечаний по поводу
данных, полученных в этих исследованиях, которые являются весьма вероятными [8]:
 Средние уровни гомоцистеина, витамина B6, витамина B12 и фолиевой кислоты у паци-
ентов были в пределах нормального диапазона в обоих исследованиях. Поэтому ника-
кого большого эффекта ожидать не следовало.
 70 % пациентов в исследовании (HOPE) 2 получали продукты из муки, обогащенной фо-
лиевой кислотой. Поэтому контрольная группа также имела хорошие уровни гомоци-
стеина в крови.
 Продолжительность исследований (2 - 3 года) была слишком коротка, так как атеро-
склероз развивается за десятилетия.
 Повторный анализ данных, полученных в исследовании VISP (при исключении пациен-
тов с почечной недостаточностью), показал снижение количества инсультов на 21% [9,
10].
 С 1998 года в США и Канаде были введены Национальные программы по обогащению
муки фолиевой кислотой. Проведенные исследования показали значительное сокраще-
ние смертности у женщин от инсульта через 5 лет (см. рис. 1). Уровень гомоцистеина в
крови у населения также уменьшился [12].
  Исследование мужчин и женщин в возрасте 50 - 70 лет с увеличенными уровнями гомо-
цистеина в крови, показало, что при назначении фолиевой кислоты в течение более 3-х
лет, уровень гомоцистеина уменьшился на 26 % [2].
Снижение смертности от инсульта у женщин в США и Канаде после обогащения
муки фолиевой кислотой показано на диаграмме ниже

195

185

175
Смертность на 100 т.........

165

155

145

135

125

115
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Годы
США Канада

Рис. 1. Летальность от инсульта у женщин в США и Канаде до и после обогащения муки фо-
лиевой кислотой (число случаев на 100.000) [12].
Среднее снижение летальности от инсульта в Канаде было -1,0 % ежегодно с 1990 года
до 1997 года и увеличилось до -5,4 % ежегодно с 1998 года до 2002 года (p <0,0001).
Резюме
Выше сказанное свидетельствует о важности поддержания нормального уровня липи-
дов и гомоцистеина в крови. Согласно недавним исследованиям очень важно исследовать уро-
вень гомоцистеина в крови регулярно, например, в возрасте 30 лет, 40 лет, 50 лет, 60 лет, и
т.д. Ранняя профилактика (см. данные по применению муки обогащенной фолиевой кислотой)
показала положительные результаты.
Исследование уровня холестерина и гомоцистеина в крови после инфаркта миокарда,
инсульта или в случае деменции и попытки снижения их уровня не особенно полезны, так как
степень атеросклеротического поражения сосудов едва ли может быть уменьшена. Невозмож-
но достигнуть каких-либо больших успехов, даже постоянно проводя витаминотерапию, за 2 – 3
года. Поэтому очень важно объяснить пациентам значение ранней профилактики гипергомоци-
стеинемии.
Рекомендуется проверять уровень гомоцистеина у всех лиц с артериальными или ве-
нозными тромбозами в анамнезе, ишемической болезнью сердца. В обязательном порядке
следует проверять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими ослож-
нениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрас-
те до 45 - 50 лет.
Детальный обзор значения гипергомоцистеинемии был представлен международным
экспертом проф. Wolfgang Herrmann в 2006 году в журнале Clin Lab [4].
№ исследования: 04.01.170 – Гомоцистеин
Материал для исследования: сыворотка крови
Метод исследования: иммунохемилюминесценция
Единицы измерения: мкмоль/л
Референсные значения: 3,7 – 13,9 мкмоль/л*
* - Референсные значения приведены по данным NCCLS Document C28-A, Wayne (PA): NCCLS;
1995.
Повышение уровня гомоцистеина (гипергомоцистеинемия):
 Дефицит витаминов В6, В12, фолиевой кислоты
 Почечная недостаточность
 Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасыва-
ния витаминов (синдром мальабсорбции)
 Сахарный диабет
 Гипотиреоз
 Лейкоз
 Генетические дефекты ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина (редко)
 Курение, алкоголизм, употребление большого количества кофе
 Прием некоторых лекарственных препаратов: метотрексат, противосудорожные препа-
раты (фенитоин и др.), закись азота, метформин, эуфиллин, гормональные контрацеп-
тивы (не всегда)
Дополнительные исследования: 04.01.390 – Витамин B12; 04.01.395 – Фолиевая кислота
Литература
1. Bonaa K.H. et al. // N Engl J Med 2006;354(15):1578-88.
2. Durga J. et al. // Lancet 2007; 369: 208-16.
3. Faria-Neto J.R. et al. // Braz J Med Biol Res 2006;39 (4):455-63.
4. Herrmann W. // Clin Lab 2006; 52: 367-374.
5. Kazemi M.B. et al. // Angiology 2006;57(1):9-14.
6. Kothekar M.A. // Indian J Med Sci 2007;61(6):361-71.
7. Lonn E. et al. // N Engl J Med 2006;354(15):1567-77.
8. Refsum H., Smith AD. // N Engl J Med 2006;355:207.
9. Spence J.D. et al. // STROKE 2005;36(11):2404-09.
10. Toole J.F. et al. // JAMA 2004;291:565-75.
11. Wald D.S. et al. // BMJ 2006;333:1114-17.
12. Yang Q. et al. // Circulation 2006; 113: 1335-1343