TEMA 10: PARTO NORMAL.

FISIOLOGIA Y ASISTENCIA

1. CONCEPTOS:

El parto es un proceso fisiológico natural, debiendo procurar comodidad y seguridad a la

parturienta e hijo. Sin embargo, pueden sobrevenir complicaciones materno-fetales con gran
rapidez y de forma inesperada. Así, lo que pretendemos en el parto normal pretendemos
cuidar, no medicalizar, no realizar conductas no indicadas, ayudar, SIN PERDER LA VIGILANCIA.

El parto es la terminación del embarazo con 22 semanas o más de edad gestacional. El parto es
un viaje en el cual hay un motor que es el útero, concretamente la parte fúndico-corporal que
produce contracciones que empujan al feto, que es el pasajero. El viaje se hace por la vía del
parto que es el canal óseo del parto (pelvis) y el canal blando del parto (cuello, vagina, vulva
periné). El parto tiene tres elementos: útero, bebe y canal del parto (óseo y blando). Las
variedades de parto son:

 Según la edad gestacional:

o Pretérmino
o A termino
o Postérmino
 Inicio:
o Espontaneo
o Inducido o provocado: se puede hacer con PG o con oxitocina
 Según la presentación:
o Cefálico
o De nalgas
o No hay transverso porque el parto así es imposible
 Según la evolución:
o Parto eutócico: el parto se desarrolla normalmente y termina con salud
materno-fetal
o Parto distócico: parto con complicaciones, patología…
 Según el numero de fetos:
o Monofetal
o Múltiple
 Vía del parto:
o Vía vaginal o vía baja
o Vía alta o abdominal (cesárea)

-PERIODO DE GESTACION:

Repasando los distintos mamíferos parece que hubiese un reloj biológico del parto para cada
especie.

 En la especie humana partimos de un ciclo menstrual en el que la mujer queda

gestante.
 Fase 0: Se inicia el embarazo que se caracteriza por la estabilidad del miometrio por lo
que es una fase no dinámica (no hay contracciones enérgicas capaces de expulsar el
 feto. Existe una inactividad miometrial para el desarrollo del feto. Durante esta fase el
cuello está cerrado y se dan las modificaciones gravídicas necesarias para alojar al feto.
 Fase 1: despertar uterino: el útero se despierta para transformarse en un órgano
dinámico capaz de expulsar el feto.
 Fase 2: es el parto propiamente dicho
 Fase 3: es el puerperio y la lactancia. De esta fase se vuelve al ciclo menstrual para
buscar una nueva oportunidad de embarazo.

2. FASE 1: EL DESPERTAR UTERINO

La pregunta es ¿Por qué se inicia el despertar uterino? No se puede dar una respuesta firme a
esta pregunta. El animal mas estudiado ha sido la oveja en la que se vio que antes del parto
había un descenso de la progesterona, un pico de estradiol y un incremento de la PG. Así la
hipótesis del Liggins dice: el hipotálamo fetal estimularía la hipófisis fetal que produciría ACTH
que estimula la suprarrenal fetal para formar cortisol. El cortisol actuaria sobre placenta y la
placenta sufriría un cambio en la síntesis de esteroides aumentando la síntesis de estradiol y
disminuyendo la de progesterona. Este cambio es el necesario para que los lisosomas de las
membranas ovulares que liberarían fosfolipasa A2 que actuaria como precursores de PG en la
decidua y amnios y estas PG producirían la contracción uterina y maduración cervical parto.

En la mujer, sin embargo, se ha visto que en la mujer no hay aumento de cortisol ni

modificaciones hormonales como en la oveja. Pero en la mujer sí que participan las PG de
origen decidual y del corioamnios. Así, la hipótesis de liggins se acepta desde la participación
del corioamnios.

Los apoyos clínicos a favor de las PG son:

 Se puede frenar el parto con inhibición de PG

 Inducción de trabajo de parto y maduración del cuello con PG ya sea en feto vivo o
muerto
 Inducción del aborto con PG
 Utilidad de PG en el tratamiento de la hemorragia postparto

Las hipótesis más modernas dicen que en el amnios se sintetiza CRH. Esta CRH aumenta a
partir de la 30 semana. Sin embargo, el parto se inicia en las 40 semanas. Este desfase parece
ser porque la progesterona materna se une a los receptores placentarios de CRH inhibiendo la
acción de la CRH. Entre la 3 y 36 semanas aumenta el cortisol fetal que hace que madure el
pulmón y además desplaza la progesterona del receptor placentario. Es decir, parece ser que
no tiene que bajar directamente la progesterona sino que esta es desplazada en su función por
el CRH. La CRH cuando empieza actuar produce la síntesis de PG.

También se ha visto que en la gestación hay una proteína que se une a CRH y la inhibe. Parece
ser que al final de la gestación esta proteína disminuye.

Estos son los dos mecanismos que podemos considerar como responsables del inicio del parto.

Por lo tanto, en el humano, no baja la progesterona cuantitativamente, sino que es una

disminución a nivel de los receptores. Es el cortisol el que desbloquea los receptores. La CRH
ocupara los receptores y estimulara la síntesis de PG. La CRH estimula el crecimiento de la
suprarrenal del feto. Esta, produce cortisol fetal que a su vez estimula a la placenta para que
produzca la CRH. Por lo tanto vemos que se da un mecanismo de feedback positivo.

Durante esta fase:

 Aumentan los receptores de oxitocina en el miometrio

 Aumentan las uniones GAP o brecha
 Se dan fenómenos de despolarización de membrana
 Liberación de calcio y unión actina y miosina
 Contracciones uterinas dolorosas, más potentes que las de BH
 Colagenolisis del cuello lo que se conoce como maduración cervical. Esto explica la
dilatación y borramiento del cuello. A este cuello se le llama maduro. El cuello que
existe durante del embarazo es largo y se llama cuello formado. Cuando comienza
el parto, las contracciones traccionan del cuello hacia el segmento inferior. Así, la
altura del cuello uterino disminuye hasta que el espesor del cuello es finísimo. Este
fenómeno es lo que se llama borramiento.
 Sintomatología de preparto o pródromos
o Aumenta la dinámica uterina: las contracciones se van haciendo mas
recuentes y a veces dolorosas. Como consecuencia:
 Acomodación de la cabeza fetal al estrecho superior por flexión de
la cabeza. Como consecuencia la altura uterina es menor.
 La acomodación de la cabeza a la pelvis supone una compresión de
las estructuras; paresias, orinar más a menudo.
 Inicio de la maduración cervical
 Expulsión del tapón mucoso cervical: se da días antes del parto y
puede tener sangre.
 La bolsa amniótica se desprende del útero y se forma una bolsa
que es una estructura anatómica.

2. FASE 2: EL PARTO

 Periodo de dilatación:
o Inicio: 2 cm de dilatación y dos contracción dolorosas cada 10 minutos
o Final se alcanza cuando se da la dilatación completa (10 cm)
 Periodo expulsivo:
o Inicio en el momento de la dilatación completa
o Finaliza con la expulsión del feto
 Alumbramiento:
o Inicia cuando se ha expulsado el feto
o Finaliza con la expulsión de la placenta
 Postparto:
o Inicia con la expulsión de la placenta
o Finaliza hacia las dos horas posparto
2.1 DILATACION:

La dilatación se inicia con dos cm y dos contracciones dolorosas en 10 minutos. Desde estos
dos cm de dilatación tenemos que llegar a la máxima dilatación que son 10 cm. La curva
cm/tiempo que representa la dilatación se puede dividir en dos periodos:

 Fase latente: desde el inicio de la dilatación hasta los 3-4 cm. Es de duración variable.
En ella, se afina el segmento inferior ya que el útero, con sus contracciones, tira de él.
En ese momento, están aumentando las PG que producen contracciones y
colagenolisis por lo que se producen el ablandamiento y borramiento del cuello.
 Fase activa: desde los 4 cm hasta la dilatación completa. Es una dilatación más
completa y más rápida. En la fase activa las contracciones uterinas van aumentando.
Cuando inicia la fase activa son 3 contracciones cada 10 minutos y al final, la
frecuencia de las contracciones, es de 5 contracciones cada 10 minutos.
En esta fase se da el reflejo de Ferguson-Harris que consiste en el estimulo de la
compresión que la cabeza fetal produce sobre el cuello del útero. Este estimulo viaja al
hipotálamo donde, en respuesta, se libera oxitocina.
El mecanismo intrínseco de la dilatación durante la fase activa es el estiramiento del
segmento interior del útero gracias a las contracciones del fondo uterino. Este
estiramiento tiene lugar gracias a un vector de fuerzas que tiene dos componentes; un
componente horizontal que es el responsable de la dilatación y otro vertical (hacia
arriba) que se anula gracias a la presión que ejerce la cabeza del feto.
Además, durante esta fase aumentan el gasto cardiaco. La duración en la nulípara es
de 4,5 horas y en la multípara es de 2,5 horas.
Las fases de la dilatación activa son:
o Aceleración
o Pendiente máxima
o Desaceleración

-EL PAPEL DE LA OXITOCINA EN EL PARTO:

Oxitocina significa parto rápido. Se libera en pulsos (3pulsos cada 10 minutos relacionada con
la frecuencia de las contracciones), se libera de forma nocturna. Situaciones de estrés, miedo o
temor pueden inhibir la producción de oxitocina. Sus funciones son:

 Estimula la producción de PG
 Provocar las contracciones uterinas
 contracciones mioepiteliales en la glándula mamaria
 orgasmo y eyaculación
 La oxitocina no empieza el parto sino que entra en escena en la fase activa por el
reflejo de ferguson Harris. Por lo tanto, podríamos decir que la oxitocina mantiene el
parto. También hay oxitocina en la lactancia cuando el bebe tira del pezón
2.2 EXPULSIVO:

Los planos del canal óseo o planos de Hodge son cuatro:

 Plano I: borde superior del pubis hasta promontorio.

 Plano II: paralelo al primero pero por el borde inferior del pubis. Es el plano de los
elevadores del ano, donde el feto hace una rotación interna y flexiona la cabeza para
colocar el occipucio (fontanela meno) mirando al pubis. Este movimiento helicoidal es
lo que se llama rotación interna o intrapelvica.
 Plano III: paralelo a los previos pero por la espinas ciáticas
 Plano IV: paralelo a los tres anteriores pero pasando por el cóccix

-MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO:

CONCEPTO DE ENCAJAMIENTO:

Para entrar en la pelvis el feto realiza un movimiento de flexión de la cabeza. Una vez que ha
entrado en la pelvis de la madre, realizara una serie de movimientos para adaptarse a los
distintos planos.

El biparietal del feto tiene que pasar por los conjugados anatómicos, es decir, tiene que
pasar el diámetro anterioposterior del estrecho superior. Si la fontanela menor no llega a
tercer plano significa el que biparietal no ha atravesado todavía el estrecho superior. Cuando
la fontanela menor llega a tercer plano significa que el biparietal ha pasado el estrecho
superior. Esto lo detectamos durante el expulsivo mediante un tacto vaginal y esto indica
que hay proporción de tamaños y el feto cabe por la pelvis. Esto es condición sine qua non
para hacer operatoria vaginal (fórceps o vacuum).
Cuando el feto ya ha bajado le queda desprenderse y esto lo hace por deflexión. Cuando el
biparietal está rodeado por la vulva se dice que la cabeza esta coronada. Tras esto se produce
la salida de la cabeza fetal.

Después, el feto tiene que sufrir otra rotación para que pueda salir el diámetro acro-acromial.
Así, se acomoda un hombro debajo del pubis y otro encima del sacro. Esta rotación se llama
rotación externa. Esta rotación externa, restituye la posición que el feto tenía en el estrecho
superior por lo que si tenemos que ayudar al feto a rotar hacia la posición en la que estaba.
Para ello debemos conocer la posición inicial del feto; si estaba en posición izquierda,
pondremos el occipital hacia el lado izquierdo y viceversa.
En resumen, los movimientos que hace el feto son:

 Flexión de la articulación occipito-atloidea

 Rotación interna
 Extensión de la articulación occipito-atloidea
 Rotación externa que restituye la posición inicial

En algunos partos, la rotación interna no se hace a occipito-anterior sino que se hace hacia
occipito-posterior. Esto ocurre en muy pocos casos.

2.3 ALUMBRAMIENTO:

Tras la expulsión del feto las contracciones uterinas continúan. Estas permiten el
desprendimiento y la expulsión de la placenta y las membranas. Esta fase dura entre 10 y 14
minutos. No se debe traccionar del cordón umbilical para extraer la placenta si no existen
signos de desprendimiento placentario. Si lo hiciésemos, la madre podría sufrir una inversión
uterina que es un cuadro mortal para la madre. Los signos de desprendimiento son:

 Signo de Kustner: cuando sale el bebe hago una presión supra-púbica tirando en
dirección craneal. Si la placenta no ha salido y yo tiro, el cordón sube hacia la vulva. Sin
embargo, si no sube, significa que la placenta esta desprendida.
 Signo de Ahlfeld: ponemos un punto de referencia (unas pinzas) en el plano vulvar y
esperamos. Si la placenta se desprende, nuestro punto de referencia desciende.

La retirada de la placenta se realiza básicamente por dos maniobras:

 Maniobra de Brandt-Andrews: Cuando hemos comprobado estos signos es cuando

podemos traccionar del cordón. Esta tracción se hace mediante presión supra-púbica y
tirando suavemente del cordón.
 Maniobra de Dublin: Conforme la placenta sale por su propio peso, la rotamos para
que las membranas formen un cordón más resistente y puedan salir sin problema.

Cuando la placenta ha sido expulsada es necesario realizar una valoración de la cara fetal y
materna para asegurarnos de que no faltan lóbulos placentarios.

2.4 POSPARTO:

Dura una hora. El útero se retrae sobre si mismo pinzando las arterias espirales y produciendo
la hemostasia. Esto es lo que se conoce como el fenómeno de las ligaduras vivientes de Pinard.
El útero se retrae tanto que tiene consistencia de madera y por debajo del ombligo. Este útero
duro y bajo ombligo se llama globo de seguridad.

La placenta se desprende a nivel de la decidua basal. Sin embargo, en el útero, queda una
parte de la decidua para regenerar el endometrio.

2.5 DETALLITOS AL FINAL DEL PARTO:

En algunos casos, podemos ver que las mujeres después del paro tienen hemorragias
subconjuntivales. No tienen importancia y se dan por el empuje que realiza la mujer.

La cabeza del bebe esta deformada por el paso por el canal. Puede tener un edema que se
llama tumor de parto o caput succedaneum. Estas modificaciones desaparecen a los dos días.

3. ASISTENCIA AL PARTO NORMAL:

Debemos ver el parto con un sentido humano y debemos verlo como el momento más
hermoso y trascendente de la vida humana. El parto en el hospital se aboga por una asistencia
menos intervencionista porque el parto es un proceso fisiológico al que hay que dejar
evolucionar, siempre bajo vigilancia. Nuestra situación tiene que estar en equilibrio entre la
seguridad materno-fetal y el respeto a la fisiología. Actuaremos si es preciso, en interés de la
madre y del hijo.

Debemos tener RESPETO, INFORMACION, AUTONOMIA. La mujer debe poder elegir si quiere
acompañante y quien quiere que sea.

-GESTANTES SUBSIDIARIAS DE ESTA ASISTENCIA:

Son aquellas gestantes que son de bajo riesgo y aquellas gestantes que en el inicio del parto
todo transcurre normalmente. Un parto normal es aquel:

 Se inicia de forma espontanea

 Aquel con presentación cefálica
 Edad gestacional de 37-40 semanas
 Evolución normal

Las gestantes de alto riesgo y las parturientas normales que solicitan epidural?????

-LLEGADA AL AREA DE PARTOS:

 Historia clínica
 Exploración obstétrica: altura uterina, Leopold, y tacto vaginal
 CTGB sobre todo si es una mujer de alto riesgo
 Evaluación del riesgo con la cartilla de embarazo en mano, conociendo como ha sido el
embarazo. A continuación decidimos:
o No Ingreso: toda mujer en pródromos o en fase latente de dilatación es
informada para que sepa cuando tiene que acudir y es dada de alta.
o Ingreso: se hace cuando se inicia el parto. Se ingresa cuando la mujer está en
fase activa (4 cm).
 Tanto si la damos de alta como si no, será informada de lo que vamos a hacer

-PERIODO DE DILATACION:

 Acompañamiento por parte de la persona que ella elija

 La parturienta debe recibir en todo momento un apoyo emocional y psicológico por el
personal del paritorio (matronas, residentes, obstetra, enfermeras…).
  Entorno ambiental: debe cuidarse el ambiente (armarios cerrados…). Dar sensación de
casa no de hospital.
 No aplicar enema ni rasuración por sistema.
 La mujer puede y debe tomar soluciones isotónicas, líquidos azucarados etc. ya que en
el parto el gasto energético es equiparable a ir de aquí a torrelavega a paso rápido y
sin parar.
 Dejamos que la mujer elija la posición que sea más cómoda para ella si no tiene
epidural. Si la mujer tiene epidural no hay sensibilidad en las piernas y tendrá que
estar echada o sentada.
 Vigilancia fetal electrónica:
o externa y puede hacerse de forma continua o discontinua.
o También puede hacerse de forma interna pero esto requiere rotura de la bolsa
y requiere una implantación de un electrodo milimétrico que se implanta en la
calota fetal.
 Tacto vaginal debe ser limitado para evitar infecciones. Hacerlo cada 3-4 horas.
 Analgesia: las contracciones de parto duelen porque son tan intensas que tira del
cuello hacia arriba y de abrir el cuello. Esto es lo que produce el dolor, la apertura del
cuello. La actitud y el comportamiento de los profesionales que asisten el parto es el
factor que más influye en la satisfacción materna. Los métodos son:
o No farmacológicos:
 Inmersión en agua
 Masaje en la zona lumbo-sacra
 Inyección en sacro de agua estéril o suero
o Métodos farmacológicos:
 Oxido nitroso
 Petidina
 Analgesia epidural: es el procedimiento principal pero aporta unos
periodos expulsivos más largos y mayor incidencia de parto
instrumental (fórceps), uso de oxitocina e hipotensión materna.
 En la dilatación deberemos:
o Preservar la bolsa
o No aplicar oxitócicos si el parto evoluciona favorablemente
o Partograma: es una grafica de cómo evoluciona la dilatación (cm/tiempo).

-EXPULSIVO:

Hasta hoy, se pasaba a paritorio cuando había dilatado y la mujer ayudaba con el pujo.

Desde el 2009 partimos el expulsivo en:

 Fase pasiva: dejamos que las contracciones hagan el trabajo para que la mujer no se
agota. Esta fase dura tanto para primípara como multípara con epidural o primípara
sin epidural dos horas, excepto en la mujer multípara sin epidural que dura una hora.
 Fase activa: la mujer colabora con el pujo. Dura en todos los casos una hora, excepto
en primípara con epidural en la que dura dos horas.
Es muy importante durante este periodo el control de la frecuencia fetal.

Haremos control del periné para que la cabeza se desprenda lentamente y no sufran daños ni
la madre ni el niño.

Haremos episiotomía será una práctica individualizada y el objetivo es que estemos en un 35%
de episiotomías. Se ha sabido que la episiotomía selectiva parece tener beneficios en
comparación a la sistemática (que se hacía para evitar desgarro, evitar incontinencias y evitar
prolapso).

-PERIODO DE ALUMBRAMIENTO:

 No separamos a madre y a hijo

 Tenemos que favorecer el contacto piel con piel y se inicia la lactancia (método de la
madre canguro)
o El recién nacido sobre el abdomen-tórax de la madre, interactúa con la madre
para iniciar el proceso de vinculación
o No se practicaba en el siglo XX en casi ningún hospital europeo, sobre todo del
sur.
o Porque es un periodo sensible y crucial que no se va a repetir jamás
o Porque es el periodo de adaptación a la vida extrauterina
 Inicio de la respiración alveolar
 Adaptación cardiorrespiratoria
 Adaptación metabólica
 Temperatura
o Estado de alerta por catecolaminas
o Las ventajas del contacto piel con piel:
 Mayor frecuencia y duración de la lactancia
 Mejor agarre al pecho
 Efecto beneficioso en la vinculación
 Disminución del tiempo de llanto
 Mejor estabilidad cardiorrespiratoria
 Menor grado de ingurgitación mamaria
 Menor grado de ansiedad materna
 Activación gastrointestinal de la madre mejora
 Estimula el cariño y el afecto de la madre y estimula el apego materno
 No tiene efectos adversos
 Damos un margen de media hora para que se desprenda la placenta, siempre y cuando
no haya hemorragia.
 Ligamos el cordón cuando este deja de latir
 Este periodo (postparto) dura una hora.

La teoría del contacto piel con piel se basa en la fisiología. Antes de que el niño empiece a
succionar, solo con que el bebe toque el pecho de la madre, se comienza a liberar oxitocina
gracias a los receptores que existen en el pecho de la madre y que viajan hasta hipotálamo
donde estimulan la liberación de oxitocina. También percibir el llanto y el olor del bebe son
estímulos para liberar oxitocina

 La oxitocina mejora la interacción entre ambos

 aumenta la temperatura de la glándula mamaria y este aumento de temperatura es el
que guía al bebe.
 Además, la oxitocina disminuye el estrés materno y da tranquilidad
 aumenta el umbral del dolor
 reduce la tensión arterial
 ansiolítica
 mejora la receptividad social.

El bebe busca el pezón y cuando lo encuentra empieza a succionar. Lo único que succiona es el
calostro pero este estimulo genera unos pulsos rápidos de oxitocina (cada 90 segundos). Esta
oxitocina sale por el calostro y favorece la reducción de estrés en el bebe, mejora la relación
madre-hijo y también mejora la temperatura del bebe.