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INFECTOLOGÍA PRÁCTICA
Departamento de Pediatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Recibido: 29 marzo 2004
Aceptado: 3 enero 2005
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Infección urinaria en niños - F. Cavagnaro S.M.
y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp tengan una causa clara para su compromiso clí-
y Pseudomonas sp. La proporción de estas últi- nico. En todo caso debe siempre considerarse
mas bacterias se eleva principalmente en infec- como una causa a descartar en todo niño febril
ciones intrahospitalarias, pacientes inmunocom- sin foco claro5,6,8.
prometidos, asociadas a malformaciones de la Recién Nacidos: habitualmente parecen grave-
vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación mente enfermos, con signos sugerentes de sepsis,
urológica, condiciones en que también pueden alternando irritabilidad con letargia, rechazo de
sumarse Citrobacter freundii, Acinetobacter spp alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; la fiebre
y Candida spp. Además, en recién nacidos (RN) puede estar ausente o presentarse con hipoter-
es posible encontrar Streptococcus agalactiae mia. En aproximadamente un tercio de los RN
(comúnmente llamado β-hemolítico grupo B), y con ITU coexiste una bacteriemia provocando
en adolescentes Staphylococcus saprophyticus1,7. un cuadro muy severo con síndrome séptico y
ocasionalmente meningitis.
Lactantes: destacan signos de enfermedad
Manifestaciones clínicas sistémica, fiebre, vómitos, dolor abdominal, irri-
tabilidad, peso estacionario. Algunos padres lo-
El espectro clínico de la ITU es muy amplio, gran percibir la orina de mal olor. Evidencias de
pudiendo ir desde una bacteriuria asintomática infección fuera del tracto urinario, como respira-
hasta la urosepsis. El cuadro clínico sugerente de torio o gastrointestinal, no eliminan la posibilidad
ITU es variable, siendo más específico en la de existir una ITU en niños pequeños.
medida en que el niño es mayor y puede verbalizar Preescolares y niños mayores: habitualmente
sus síntomas. Esto debe sensibilizar a los pedia- presentan síntomas referidos a la vía urinaria
tras a sospechar ITU en neonatos y lactantes que como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y
se vean enfermos, con o sin fiebre, y que no ocasionalmente enuresis. Estos síntomas tam-
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bién pueden corresponder a otros cuadros tan lesiones obstructivas, en 5 a 10%. Pueden en-
disímiles y frecuentes a esta edad como vaginitis, contrarse cicatrices renales en aproximadamente
vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria. Cuando hay 10% de los niños estudiados por ITU1,4.
compromiso renal, además del dolor en la(s) Los factores que aumentan el riesgo de daño
fosa(s) lumbar(es), coexisten usualmente sínto- renal se enumeran en la Tabla 26,14. En nuestro
mas sistémicos como fiebre, compromiso gene- país, la infección urinaria es causa aproximada-
ral y vómitos. mente de 12% del total de las IRC observadas en
En la historia clínica es importante preguntar niños10.
por episodios febriles previos, especialmente en
lactantes (que podrían corresponder a ITU); edad
de control del esfínter vesical y de inicio del Criterios de diagnóstico
adiestramiento para su control voluntario; hábito
miccional, características del chorro; constipa- La confirmación del diagnóstico de ITU debe
ción y antecedentes familiares. hacerse a través de cultivo de una muestra de
En el examen físico es importante medir la orina tomada en condiciones que sean bacterio-
presión arterial, evaluar el crecimiento, buscar la lógicamente confiables. Junto al cultivo debe to-
palpación de masas abdominales o de globo marse una muestra para examen químico y mi-
vesical; efectuar un meticulosos examen genital croscópico de la orina buscando la presencia de
buscando malformaciones como epispadia o bacterias en la tinción de Gram, proteinuria,
hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones
de labios menores, fimosis y balanitis; examinar leucocitarias. La presencia de algunos de estos
la columna lumbosacra buscando signos de elementos en el examen de orina es sugerente de
disrafia espinal como nevos, fositas pilonidales, ITU (Tabla 3), y puede ayudar a seleccionar una
hemangiomas y desviación del pliegue interglúteo6. población en la que se puede iniciar antibioterapia
Diagnóstico y terapéutica
El manejo está dirigido a prevenir o minimizar Tabla 2. Factores asociados a mayor riesgo de daño
renal por ITU
el daño renal y a evitar secuelas a largo plazo
como la hipertensión arterial y la insuficiencia
renal crónica (IRC). Esto es especialmente im- • Edad menor de un año
portante en el lactante y en el preescolar con ITU • Retardo en el inicio del tratamiento antimicrobiano
febril, en quienes es muy elevada la posibilidad
de presentar en forma asociada una malforma- • Obstrucción de la vía urinaria (anatómica o neuro-
génica)
ción de vía urinaria con uropatía obstructiva o
reflujo vésico-ureteral. De acuerdo a diferentes • Existencia de reflujo vésico-ureteral severo
series, la posibilidad de presentar reflujo vésico- • Recurrencia de episodios de pielonefritis aguda
ureteral para un lactante bajo un año de edad con
• Existencia de un riñón displásico
una ITU febril oscila entre 30 y 50%, y de portar
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precoz, mientras se espera el resultado del trolan esfínter, en que el inicio del tratamiento no
urocultivo1,7,11, pero teniendo en mente que pue- puede ser retrasado para una posterior confirma-
den haber ITU con análisis citoquímico de orina ción5,13.
normal, y al revés, pacientes con examen Infección alta versus baja. Los criterios para
citoquímico alterado con urocultivo negativo7. definir si el episodio de ITU se acompaña de
Obtención de la muestra de orina. El error compromiso renal (ITU alta o pielonefritis agu-
diagnóstico más común es la interpretación equi- da) o no (ITU baja), son clínicos, de laboratorio e
vocada de los resultados de los exámenes de imagenológicos. Un lactante febril con infección
orina por una recolección inadecuada de la mues- urinaria o un niño mayor con urocultivo positivo,
tra o por una demora excesiva en el traslado al compromiso sistémico, fiebre y dolor en una o
laboratorio para su procesamiento. La muestra ambas fosa(s) renal(es), deben considerarse afec-
debe ser obtenida por personal entrenado, en el tados por una pielonefritis aguda. Apoyan este
laboratorio o en un sitio cercano a él, con el diagnóstico un hemograma con leucocitosis y
objeto de disminuir los riesgos de contaminación. desviación a izquierda, VHS > 50 mm/h, y PCR y
Idealmente debe ser obtenida de la primera orina procalcitonina altas6,15,16. Sin embargo, el método
de la mañana, previo aseo genital con agua de elección para confirmar la existencia de
jabonosa, y sembrada en forma inmediata; si esto pielonefritis aguda es la cintigrafía renal estática
último no es posible, debe ser mantenida en con Tc99 DMSA14,16,17.
refrigeración a 4° C hasta el momento de su
procesamiento en el laboratorio (por un período Tratamiento
máximo de 24 horas)5,7,12.
En niños que controlan el esfínter vesical, la El tratamiento anti infeccioso de una ITU per-
muestra de orina debe ser tomada de la parte sigue tres objetivos: erradicar la infección, preve-
media de la micción (segundo chorro). En nir el daño renal y resolver los síntomas agu-
lactantes hospitalizados debe efectuarse dos3,5.
cateterismo vesical o punción vesical. En aque- Frente a la sospecha clínica de un cuadro de
llas situaciones en que se utiliza bolsa recolecto- ITU, el tratamiento debe ser iniciado precozmente
ra, la que debiera reemplazarse cada 30 minutos una vez tomadas las muestras para cultivo y
en caso de no haber emisión de orina, téngase examen químico-microscópico. Esto es manda-
presente que un urocultivo negativo permite des- torio en lactantes febriles, dada la asociación
cartar el diagnóstico de ITU, pero uno positivo entre retardo en la iniciación de tratamiento y el
no lo asegura: si se considera que 5% de los daño renal secuelar5,14,18.
lactantes febriles tienen ITU, y que la especifici-
dad del método es de ~70%, el valor predictor Elección de antimicrobianos según edad y
positivo para ITU de un cultivo tomado por bolsa condición clínica del paciente (Tabla 4).
es sólo de 15%. Por esta razón parece necesario En lactantes bajo 3 meses de edad y en pacien-
insistir en la utilización de técnicas más confiables tes inmunocomprometidos debe utilizarse la vía
de obtención de orina (cateterismo vesical, pun- parenteral, orientando la elección a cubrir bacilos
ción vesical) en aquellos niños que aún no con- gramnegativos y asociar una aminopenicilina
Tabla 4. Indicación empírica inicial de antimicrobianos según la edad y la condición basal del paciente
Lactante > 3 meses y Cefalospina oral 1ª gen Cefalospina oral 2ª gen Ajustar según cultivo
mayores, buen estado general en 72 horas
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(ampicilina) activa sobre Enterocococcus sp, tra- zada en pielonefritis aguda por su baja concentra-
tamiento que se deberá adecuar una vez recibido ción en el plasma y en el tejido renal3,6.
el resultado del urocultivo y estudio de suscepti- Los medicamentos más recomendados para el
bilidad in vitro. Pueden utilizarse aminoglucósidos, tratamiento de la ITU en niños y sus dosis están
durante un período no mayor a 72 horas por su enumerados en la Tabla 5. El uso de quinolonas
potencial toxicidad renal y otológica, a la espera (p. ej: ciprofloxacina) ofrece en general, una bue-
de la información bacteriológica del caso y com- na cobertura contra Pseudomonas sp y Proteus
pletar 10 a 14 días de plazo total con otro sp, y su indicación en niños -restringida por
antimicrobiano de acuerdo a la susceptibilidad in temor a una toxicidad articular, lo que no ha sido
vitro6,19,20. corroborado por evidencias clínicas- pudiera ser
En niños sobre tres meses de edad, con considerada en situaciones que lo ameriten19.
pielonefritis aguda y mala tolerancia oral, se re- En la Tabla 6 se enumeran aquellas indicacio-
comienda utilizar la vía parenteral, cefalosporinas nes para hospitalizar un paciente con ITU: condi-
de 3ª generación o aminoglucósidos hasta con- ciones de riesgo para su diseminación hema-
trolar la fiebre y los síntomas sistémicos, para tógena, que dificultan cumplir adecuadamente el
luego continuar con una cefalosporina oral de 1ª tratamiento o anticipan un fracaso del mismo.
(o 2ª) generación de acuerdo a la susceptibilidad
in vitro de la bacteria.
En caso de bacterias resistentes a los antimi-
crobianos de primera línea y según el estudio in Tabla 6. Indicaciones de hospitalización
vitro, se puede usar cefalosporinas de 3ª genera-
ción por vía oral, en terapia ambulatoria.
• Recién nacidos y lactante bajo 2 meses de edad
En casos menos severos puede utilizarse des-
de el comienzo una cefalosporina oral de 1ª y/o • ITU febril con importante compromiso del estado
de 2ª generación5,6,19. general, a cualquier edad
La duración mínima recomendada para el tra- • Sospecha de urosepsis
tamiento de una pielonefritis aguda es de diez • Hiperemesis que impida la administración de trata-
días y para una ITU baja de siete días. Trata- miento oral
mientos más abreviados han tenido menores ta-
sas de erradicación de bacterias en niños. Las • Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre persis-
tente)
bacteriurias asintomáticas (urocultivo positivo en
paciente sin síntomas ni alteraciones en el sedi- • Antecedentes de malformaciones urinarias (espe-
mento urinario) no debieran tratarse, con excep- cialmente obstructivas) o fuerte sospecha de ella
ción de las adolescentes embarazadas6,19,20. • Deshidratación aguda
La nitrofurantoína es un excelente medica-
• Riesgo social
mento para ser utilizado en ITU bajas y como
profilaxis de mantención, pero no debe ser utili- • ITU que afecta a adolescente embarazada
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El tratamiento en el recién nacido debe ser ción de eventuales alteraciones anatómicas y/o
controlado siempre por especialista. funcionales, debe ponerse especial énfasis en: su
El enfoque diagnóstico y el manejo inicial de la adecuada hidratación, que asegure un buen flujo
ITU se encuentran resumidos en la Figura 1. urinario; educación de hábitos miccionales, espe-
cialmente un completo y frecuente vaciamiento
vesical; corregir la técnica de higiene perineal;
Prevención
combatir la constipación cuando exista6.
Como medidas generales, en todo paciente La lactancia materna parece ofrecer significa-
con antecedentes de ITU, además de la correc- tiva protección contra la ITU en lactantes, por lo
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que debiera ser estimulada2. La circuncisión como La uretrocistografía miccional puede efectuar-
intervención para disminuir la tasa de ITU en se después de 72 horas de iniciado el tratamiento
varones es aún controversial, no habiendo hasta antimicrobiano, si un urocultivo de control intra-
el momento estudios controlados y randomizados tratamiento es negativo.
que certifiquen su utilidad3,13. El uso de sustan- Otros exámenes que pueden ser de utilidad y
cias acidificantes de la orina no han mostrado deben ser discutidos con el especialista, son el
una gran utilidad para evitar la ITU, a excepción cintigrama renal estático (DMSA), método de
del jugo de arándano (cranberry), que pareciera elección para detectar compromiso parenqui-
tener una especial utilidad en este sentido13. matoso en la pielonefritis aguda o cicatrices rena-
les, el cintigrama renal dinámico (DTPA o MAG3)
para estudio de uropatías obstructivas y la uro-
Profilaxis antimicrobiana dinamia, indicada en ITU recurrente con estudio
imagenológico normal, o en ITU asociada a sos-
Si bien aún no existen ensayos clínicos bien pecha de disfunción vesical, tanto clínica como
realizados en este aspecto, la mayoría de los radiológica6,14.
estudios demuestra una clara disminución en la
tasa de recurrencias de ITU en pacientes en
riesgo3,5,9,13. Seguimiento
Se considera pertinente efectuar profilaxis
antimicrobiana en las condiciones enumeradas en En pacientes afectados por una pielonefritis
la Tabla 7. aguda debe efectuarse control de sedimento de
La profilaxis se efectúa con nitrofurantoína en orina y urocultivo al tercer día de iniciado el
una dosis diaria de 2 mg/kg/día. En lactantes bajo tratamiento antimicrobiano. Una vez terminado
tres meses de edad, en pacientes con intolerancia éste, tanto en caso de ITU baja como de pielo-
a la nitrofurantoína o en pacientes con clearance nefritis aguda, se recomienda efectuar controles
de creatinina menor de 35 ml/min/1,73 m2 de clínicos y exámenes de orina con cultivo al quin-
superficie corporal, se puede utilizar cefadroxilo to día post tratamiento, luego en forma mensual
en dosis de 15 mg/kg/día6. por tres veces, luego bimestral por tres veces y
luego semestral hasta completar dos años de
seguimiento6.
Estudio nefrourológico
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Correspondencia a:
Felipe Cavagnaro Santa María
fcavagna@med.puc.cl
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