Hernias Inguinales.

HERNIAS INGUINALES
ÍNDICE
Página
 Agradecimientos 4
 Introducción 5
 Objetivos 7
 Anatomía de la región inguinal
o Perspectiva anterior 8
o Perspectiva posterior 15
 Epidemiología 19
 Etiología 21
 Manifestaciones clínicas 23
 Diagnóstico
o Examen físico 24
o Investigaciones radiológica 26
 Sistemas de clasificación
o De Corbellini 28
o De Harkins 28
o De Casten 28
o De Mcvay 29
o De Gildbert 29
o De Nyhus 30
o De Bendavid 31
o De Aachen 32
o De Stoppa 32
o De Campanelli 33
o De Zollinger 33
 Hernia directa e indirecta

o Hernia indirecta 36
o Hernia directa 37
 Hernia de Richter 39
 Tratamiento de hernias inguinales
o Anterior abierta, sin prótesis
 Técnica de Marcy 42
 Técnica de Bassini 42
 Zurcido de Moloney 44
 Técnica de Shouldice 45
 Reparación de Mcvay 46
UNPRG - FMH Pá gina 2

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o Anterior abierta, con prótesis

 Hernioplastía de Lichtenstein 48
 Tapón y parche de malla 49
o Preperitoneal abierta, sin protesis 51
o Preperitoneal abierta, con protesis
 Técnica de Read Y Rives 51
 Técnica de Wantz, Stoppa Y Rives 52
 Técnicas de Nyhus Y Condon 53
o Herniorrafia laparoscópica inguinal 54
 Complicaciones de las reparaciones de hernias inguinales 58
 Conclusiones 59
 Bibliografía 60
AGRADECIMIENTOS
Extiendo mis más sinceros agradecimientos a cada uno de los instructores

que estuvieron a cargo de las distintas charlas otorgadas en la Universidad
Nacional Pedro Ruiz Gallo, dentro de la Cátedra de Cirugía General y Abdominal,
ofrecido por la Facultad de Medicina Humana, por su dedicación y deseos de

HERNIAS INGUINALES
ofrecernos una información útil en el día a día que hace nuestra realidad como
médicos peruanos. Al doctor Humberto Vera, por su dedicación a la cirugía y por
hacer de ésta una especialidad confiable y prestigiosa en manos de médicos
formados por su tutoría.

HERNIAS INGUINALES
INTRODUCCIÓN
Las referencias del tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal datan del siglo
primero; empero, no fue sino hasta el siglo XV cuando se publicaron descripciones
formales de reparaciones hernianas. Las operaciones más comunes fueron
castración con cauterización de la herida o desbridamiento del saco herniano en la
que se permitía la cicatrización por segunda intención. Estas intervenciones
iniciales reflejaban una falta total de conocimientos de la anatomía de la ingle. Los
médicos respetables rara vez recomendaban la reparación a sus pacientes porque
el tratamiento era radical. En la primera mitad del siglo XVIII, Sir Astley Cooper
sugirió in braguero en lugar del procedimiento quirúrgico y pensó que la única
indicación para operar una hernia era la estrangulación.
A finales del siglo XVIII se anunciaron cambios notables a medida que se

comprendió mejor la anatomía de la ingle. En 18881, un cirujano francés, Lucas –
Championnière , efectuó la ligadura alta del saco de una hernia inguinal indirecta
en el anillo interno, con cierre primario de la herida. A Edoardo Bassini (1844 –
1924) se le considera el padre de la cirugía moderna de la hernia inguinal. Tras
incorporar las disciplinas en desarrollo de la antisepsia y anestesia con una nueva
operación que incluyó la reconstrucción del piso inguinal junto con la ligadura alta
del saco herniano, redujo de manera considerable la morbilidad. Se acepta de
manera unánime que este concepto propició el advenimiento de la era quirúrgica
moderna de la herniorrafia inguinal y se mantiene vigente. La operación dio por
resultado que la tasa de recurrencias se redujera a una quinta parte de la
aceptada hasta entonces y durante la mayor parte del siglo XX se consideró el
estándar ideal para la reparación de una hernia inguinal.
Lotheissen, McVay, Halsted, Shouldice y otros describieron modificaciones de la

reparación de Bassini como intento para disminuir adicionalmente la tasa de
recurrencia y evitar complicaciones. Con estas modificaciones se consiguen tasas
de recurrencias bajas cuando las llevan a cabo cirujanos expertos. Sin embargo,
estudios basados en población demostraron una tasa de recurrencia inaceptable
de 15 % en la práctica general. Además, estas operaciones se consideran
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relativamente dolorosas debido a la tensión originada por la aproximación de

tejidos que en condiciones normales no se encuentran en aposición.
Aunque el principio de Bassini del refuerzo de la pared posterior aún es válido en

la práctica quirúrgica, su operación perdió aceptación y sólo se recurre a ella en
casos seleccionados en los que está contraindicado utilizar materiales protésicos.
Esto se debe a la introducción del concepto según el cual se debe evitar la tensión
durante le herniorrafia, postulado por Lichtenstein, quien asumía teóricamente que
mediante una prótesis en malla para llenar (crear un puente) el defecto herniano,
en lugar de cerrarlo con suturas como en la reparación de Bassini y sus
modificaciones, se evitaba la tensión y se lograba una operación menos dolorosa.
Asimismo, pensaba que la falta de tensión reducía la incidencia de relajación de
suturas y se obtenía en consecuencia una tasa de recurrencias más baja.
Después del éxito de la técnica sin tensión, los investigadores se enfocaron en

disminuir de modo adicional la morbilidad sin amenazar la tasa de recurrencia
baja. Gilbert desarrolló una técnica de inversión del saco herniano y taponamiento
del defecto con una prótesis en malla. Este método lo depuró Rutkow con la
adición de un parche incrustado sobre el triangulo de Hesselbach para prevenir el
desarrollo de una hernia directa. Esta operación se conoce hoy día como “tapón y
parche”.
También puede utilizarse el espacio preperitoneal para reparar una hernia inguinal
y algunos autores lo proponen con firmeza por la ventaja mecánica que supone
colocar una prótesis atrás de la pared abdominal. El espacio preperitoneal puede
abordarse a través de una incisión en el abdomen bajo, de manera transabdominal
durante la laparotomía o con guía laparoscópica. Al margen del método de
penetración en el espacio preperitoneal, se utiliza una prótesis grande que se
extiende más allá de los márgenes del orificio miopectíneo y envuelve al saco
visceral. Esta revisión general breve de la historia de la herniorrafia inguinal
proporciona una base para una visión amplia del problema de la herniación
inguinal.

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OBJETIVOS
1. Establecer el papel de la anatomía inguinal en la formación de hernias.
2. Conocer la epidemiología de las hernias inguinales.
3. Reconocer los diversos factores causales y desencadenantes de hernias
inguinales.
4. Señalar los signos y síntomas que se hallan en un paciente con síndrome
herniario.
5. Diagnosticar de forma hernias inguinales.
6. Comprender y conocer los diversos sistemas de clasificación de hernias
inguinales.
7. Conocer las diferencias clínicas entre hernias indirectas y directas.
8. Caracterizar una hernia de Richter.
9. Analizar las diferentes técnicas quirúrgicas de reparación de hernias
inguinales.

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ANATOMÍA
La anatomía de la ingle se entiende mejor cuando se observa desde el acceso
utilizado para practicar la herniorrafia. En operaciones abiertas eso significa desde
la piel a las capas más profundas. En intervenciones laparoscópicas o
preperitoneales debe considerarse la anatomía desde la cavidad abdominal a la
piel. Un hecho común a ambas perspectivas es el esqueleto óseo se la pelvis,
constituido por los dos los huesos grandes de la cadera que son los límites
anterior y externo, y el sacro y el cóccix en la parte posterior (fig.1). Cada hueso
de la cadera se subdivide en iliaco, isquion y pubis, que se unen alrededor del
acetábulo (figura 2).
Figura 1: Pelvis Ósea
1. Perspectiva anterior ( abierta)

La piel de la pared anterior e inferior del abdomen esta inervada por ramas
cutáneas anteriores y externas de las ramas ventrales de los nervios
intercostales inferiores y las ramas ventrales de los dos primeros nervios
lumbares. Estos nervios siguen entre los músculos anchos laterales del
abdomen y a continuación penetran en la piel a través del tejido subcutáneo.
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Las primeras capas que se encuentran debajo de la piel son las fascias de
Camper y Scarpa en el tejido subcutáneo. La única importancia de estas dos
radica en que pueden reaproximarse cuando se desarrollan lo suficiente para
proporcionar otra capa entre un piso inguinal reparado y el exterior. Los
principales vasos sanguíneos de esta capa de grasa son los epigástricos
superficiales y los iliacos circunflejos superficiales, que son ramas de los
femorales.
Figura 2: Las cuatro partes principales

del hueso de la cadera
La aponeurosis del músculo oblicuo mayor (o externo) es la siguiente

estructura que se encuentra a medida que se prosigue la disección de la pared
del abdomen. El musculo se origina en las superficies posteriores de las ocho
costillas inferiores y en su origen se interdigita con los músculos serrato mayor
y dorsal ancho (figura 3). La porción posterior del musculo está orientada en
sentido vertical y se inserta en la cresta del iliaco. La parte anterior del músculo
sigue para abajo en una dirección oblicua hacia la línea media y el pubis. Las
fibras anteroinferiores de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor dispuestas
de modo oblicuo se doblan sobre si mismas para formar el ligamento inguinal
(sinónimos: arco crural, arco de Falopio, arco femoral, arco inguinal, ligamento

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de Falopio, ligamento de Poupart y ligamento inguinal). Esta estructura se

inserta en la parte externa de la espina iliaca anterosuperior. La inserción
interna del ligamento inguinal es doble en la mayoría de las personas. Una
porción se inserta en el tubérculo púbico y el hueso del pubis. La otra parte se
despliega en abanico y abarca la distancia entre el ligamento inguinal
propiamente dicho y la cresta pectínea del pubis. La porción an abanico se
denomina ligamento Lacunar (sinónimos: ligamento de Gimbernat). Se funde
en la parte externa con el ligamento de Cooper (pectíneo) . Las fibras más
internas de la aponeurosis del oblicuo mayor se dividen en un pilar externo y
otro interno para formar el anillo inguinal externo o superficial, a través del cual
pasa el cordón espermático o el ligamento redondo, y ramas de los nervios
abdominogenital menor y genitocrural. El resto de las fibras internas se inserta
en la línea blanca después de contribuir a formar la hoja anterior de la vaina del
recto.
Los vasos espermáticos internos (plexo venoso pampiniforme y arteria
testicular) y la rama genital del nervio genitocrural se unen al conducto
Figura 3: A. músculo oblicuo mayor, B. músculo oblicuo menor, C. músculo transverso del abdomen

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deferente en el anillo inguinal interno para formar el cordón espermático. Las

estructuras del cordón espermático incluyen varias capas de revestimiento; la
más interna se denomina fascia cremastérica y contiene los haces musculares
del musculo cremaster, ambos derivados del musculo oblicuo menor. El
recubrimiento más externo es la fascia espermática externa, que se continúa
con la fascia de revestimiento del oblicuo menor. La falta de obliteración del
proceso vaginal es la condición esencial para la formación de una hernia
inguinal indirecta congénita.
Las fibras del musculo oblicuo menor se despliegan en abanico (ver figura
3) apegadas a la forma de la cresta iliaca. Las fibras superiores se insertan en
las últimas cuatro costillas, en tanto que las fibras más bajas se orientan por si
mismas de manera inferointerna hacia el pubis para seguir paralelas respecto
de las fibras aponeuróticas del oblicuo mayor. Estas fibras forman un arco
sobre el ligamento redondo o cordón espermático y constituyen la parte
superficial del anillo inguinal interno (profundo).
En el espacio entre el musculo oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo
mayor se encuentran varios nervios importantes y casi todos los cirujanos
piensan que deben respetarse si se desea evitar una morbilidad
postoperatoria considerable (figura 4 y 5). El primer nervio lumbar se divide en
los nervios abdominogenital menor y mayor. El nervio abdominogenital menor
pasa a través del anillo inguinal externo para seguir con el cordón espermático,
en tanto que el abdominogenital mayor penetra el oblicuo mayor para inervar la
piel superior del pubis. Las fibras del músculo cremáster, que proceden del
músculo oblicuo menor, reciben inervación del genitocrural (L1, L2).
El músculo transverso del abdomen (véase figura 3) se origina en el
ligamento inguinal, la parte interna de la cresta iliaca, la fascia endoabdominal
y los seis cartílagos y costillas inferiores, en donde se interdigita con las fibras
diafragmáticas externas. Las fibras del transverso también forman lo que se
denomina arco aponeurótico (figura 6). En teoría la contracción del transverso
del abdomen da lugar al desplazamiento del arco hacia abajo en el sentido del
ligamento inguinal y por consiguiente constituye un mecanismo obturador que

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refuerza el área más débil de la ingle cuando se eleva la presión

intraabdominal. El área situada abajo del arco es variable.
Figura 4: Relación de
los 5 nervios
principales de la
ingle con otras
referencias
anatómicas
Figura 5: Distribución
sensorial de los nervios
importantes de la ingle.
El triangulo inguinal de
Hesselbach es el sitio de hernias inguinales directas. Cuando se describe

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desde la superficie anterior, el ligamento inguinal forma la base del triangulo, el

borde del recto del abdomen forma el borde interno y los vasos epigástricos
inferiores son el borde superoexterno. Sin embargo, cabe señalar que
Hesselbach describió en realidad como base el ligamento de Cooper.
La fascia endoabdominal es la fascia profunda que recubre la superficie
interna de los músculos transversos del abdomen, iliaco, psoas, obturador
interno, y porciones del periostio. Por lo general la fascia se subclasifica según
sea el músculo que recubre.
Para el cirujano, la fascia transversal es tal vez la estructura peor
comprendida de la bibliografía sobre hernias inguinales. Cooper la describió
por primera vez de manera detallada. Desde esa época existe un gran debate
sobre su fuerza relativa, su estructura laminar (una o dos capas) y su
importancia en el éxito de una herniorrafia inguinal. La fascia transversal es la
estructura que define la pared anterior (superficial o del lado de la piel) del
espacio preperitoneal.
También es importante la fascia transversal porque forma referencias
anatómicas que se conocen como análogos o derivados. Los análogos de la
fascia transversal importantes para el cirujano de hernias, son el arco
ileopectíneo, el haz illeopectíneo, los pilares del anillo inguinal profundo y el
ligamento de Cooper. Los pilares superior e inferior forman un cabestrilo de
fascia transversal, una estructura en forma de “capucha de monje” alrededor
del anillo inguinal profundo. Este cabestrillo tiene importancia funcional, ya que
los pilares del anillo se traccionan hacia arriba y afuera por la contracción del
transverso del abdomen, lo que da por resultado una acción valvular que ayuda
a impedir la formación de una hernia indirecta (ver figura 6). El haz ileopectíneo
es la banda engrosada de la fascia transversal que sigue paralela al ligamento
inguinal, localizada en un plano más superficial. Se inserta en la cresta iliaca
en la parte lateral y el tubérculo púbico en la medial. La inserción se incurva de
manera inferoexterna 1 a 2 cm. para fundirse con el ligamento de Cooper y
termina alrededor de la porción media de la rama superior del pubis. El

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ligamento de Cooper es una condensación del periostio y o un análogo

verdadero de la fascia transversal.
Figura 6: Análogos de la fascia transversal desde una perspectiva abdominal.
Abajo del haz ileopectíneo se encuentran los elementos anatómicos críticos

que conducen al desarrollo de una hernia femoral. El arco ileopectíneo (figura
7) separa el compartimiento vascular que contiene los vasos femorales del
neuromuscular que incluye el músculo psoas iliaco y los nervios crural y
femorocutáneo. El compartimiento femoral está revestido por la vaina femoral
que tiene tres subcompartimientos: externo, que incluye la arteria femoral y la
rama crural del nervio genitocrural; medio, que contiene la vena femoral; e
interno, el fondo de saco en forma de cono que se conoce como conducto
femoral. Habitualmente este último es una bolsa ciega de 1 a 2 cm. que se
inicia en el anillo femoral y se extiende hasta el nivel de la fosa oval. El anillo
femoral está limitado por la rama superior del pubis en la parte inferior y la
vena femoral en la externa. El haz ileopectíneo, con su inserción curva en la
rama del pubis, es el borde anterior e interno. El conducto incluye grasa
preperitoneal, tejido conjuntivo y ganglios linfáticos, incluido el ganglio de

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Cloquet en su entrada, el anillo femoral. En conjunto, este contenido

constituye el cojín femoral que permite a la vena femoral una expansión, como
podría ocurrir durante una maniobra de Valsalva; asimismo, es un tapón para
impedir que penetre en el músculo el contenido abdominal. Existe una hernia
femoral cuando el extremo ciego del conducto femoral se transforma en una
abertura (el orificio femoral) a través del cual puede salir el saco peritoneal.
Figura 7: Vistas anterior y posterior del agujero miopectíneo de Fruchaud
2. Perspectiva posterior ( laparoscópica)
Desde la ventajosa posición laparoscópica es posible obtener una visión

excelente de la pared anterior del abdomen. Son obvios los pliegues
peritoneales que corresponden a referencias anatómicas importantes en el
espacio preperitoneal (figura 8). El pliegue umbilical medio se extiende desde
el ombligo hasta la vejiga urinaria y recubre el uraco, el remanente casi
siempre fibroso de la alantoides fetal. En algunos pacientes, el uraco suele ser
permeable una distancia variable. El pliegue umbilical interno está formado por
la porción obliterada subyacente de la arteria umbilical fetal. Esta estructura
parecida a un cordón, similar al uraco, puede ser permeable en una parte de su
trayecto. El pliegue umbilical externo cubre la arteria epigástrica inferior en su

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trayecto hacia la vaina posterior del Recto y penetra en ella a nivel de la línea
arqueada.
Figura 8: Referencias anatómicas peritoneales cuando se observan la ingle desde el interior del abdomen.
Entre los ligamentos medio e interno suele existir una depresión
denominada fosa supravesical, éste es el sitio de las hernias del mismo
nombre. La fosa que se forma entre los ligamentos medio y externo es la fosa
medial; es el punto de las hernias inguinales directas. La fosa externa está
menos delineada que las otras dos. El ligamento umbilical externo y el recto del
abdomen forman el borde interno de la fosa. Esta fosa carece de borde externo
ya que más bien la concavidad se atenúa de manera gradual. El anillo inguinal
profundo se ubica en la fosa externa, justo afuera de los vasos epigástricos
inferiores.
Cuando se corta el peritoneo y se penetra en el espacio preperitoneal es

posible reconocer los elementos anatómicos fundamentales para una
herniorrafia preperitoneal (véase figura 6). El espacio preperitoneal en la línea
media, atrás del pubis, se conoce como espacio de Retzius, mientras que

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hacia los lados se denomina espacio de Bogros. Tal vez la referencia

anatómica aislada más importante es la arteria epigástrica inferior. Esta rama
de la arteria iliaca externa representa el principal riego de la pared anterior
profunda. Por lo regular se encuentra un vaso anastomótico entre los vasos
obturadores y los epigástricos inferiores y forma un arco sobre el ligamento de
Cooper. Se conoce como corona de la muerte (corona mortis) y es notable por
la hemorragia profusa que puede ocurrir si se daña durante la reparación de
una hernia inguinal preperitoneal o del ligamento de Cooper (figura 9).
Figura 9: Vasos sanguíneos importantes en e espacio preperitoneal.
Otras referencias anatómicas que es necesario identificar son el anillo

inguinal interno justo afuera del surgimiento de los vasos epigástricos
inferiores, la arteria y la vena espermática internas y los conductos deferentes,
que se unen para formar el cordón espermático justo antes de penetrar en el
anillo interno. El haz iliopectíneo, que se inserta en la cresta iliaca en la parte
externa, cruza bajo el anillo interno para constituir su límite inferior y al mismo
tiempo contribuye al borde anterior de la vaina femoral; se continúa hasta su
inserción en el tubérculo púbico. El ligamento de Cooper se extiende a lo largo
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de la rama del pubis desde el tubérculo inferoexterno y cruza bajo los vasos
femorales. Desde este punto de observación, se identifica con facilidad el anillo
femoral limitado por la vena femoral afuera, el ligamento de Cooper abajo y el
haz iliopectíneo en la parte superior. Desde esta perspectiva no es posible
advertir el ligamento inguinal ya que es más superficial. Pero es posible ver su
extensión hacia abajo y afuera, el ligamento Lacunar (Gimbernart), desde su
inserción en el tubérculo púbico al curvarse a lo largo de la rama del pubis
para constituirse en el borde interno del anillo femoral.

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EPIDEMIOLOGÍA
Setenta y cinco por ciento de todas las hernias de la pared del abdomen
ocurren en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en frecuencia a las
directas en una relación 2:1 y las hernias femorales constituyen una proporción
mucho menor. Son más comunes las hernias inguinales del lado derecho. La
proporción de hernias inguinales entre varones y mujeres es de 7:1. En
Estados Unidos se practican cada año alrededor de 75 000 herniorrafias
inguinales, en comparación con 25 000 femorales, 166 000 umbilicales,
97 000 incisionales y 76 500 hernias diversas de la pared abdominal.
Las hernias femorales corresponden a menos del 10 % de todas las

inguinales, pero 40% de ellas se presenta de forma urgente con incarceración
o estrangulación. La tasa de mortalidad en una reparación urgente es mucho
más alta que la electiva. Las hernias femorales son más comunes en personas
de mayor edad y varones en los que se reparó antes una hernia inguinal.
Aunque el número absoluto de hernias femorales en varones y mujeres es casi
igual, la incidencia en estas últimas es cuatro veces mayor que la de los
varones por la frecuencia total más baja de hernias inguinales en mujeres.
No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre la incidencia o la

prevalencia de hernias inguinales. La variabilidad de los informes publicados es
en verdad asombrosa si se toma en cuenta la frecuencia con que afectan a la
población las hernias inguinales y su efecto socioeconómico concomitante. La
principal razón de ello es la falta de criterios objetivos para establecer de
manera consistente el diagnóstico preciso.
La prevalencia de hernias inguinales en varones depende con claridad de la

edad. Son comunes las hernias congénitas en personas con bajo peso al nacer
con preponderancia por el lado derecho.
Abramson y colaboradores informaron, que el riesgo total existente de un

varón de sufrir una hernia inguinal fue de 18% y durante la vida 24%. El riesgo

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durante la vida de herniación bilateral fue de 39% (edad de 25 a 34,31% ; 65 a

74,45% ; más de 75, 79%).
Tabla 1: Prevalencia de Hernia inguinal según la edad de presentación.
Edad (años) 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 +
Prevalencia
12 15 20 26 29 34
Actual (%)
Prevalencia durante
15 19 28 34 40 47
la vida (%)
Actual = no se incluyen las hernias reparadas.
Durante la vida = se incluyen las hernias reparadas.

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ETIOLOGÍA
Aún está muy lejos de comprenderse por completo la etiología de una hernia
inguinal, pero sin duda es multifactorial.
Tabla 2 : Posibles causas de herniación inguinal

 Tos
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Obesidad
 Esfuerzo
o Estreñimiento
o Prostatismo
 Embarazo
 Peso al nacer menor de 1500 g
 Antecedente familiar de una hernia
 Maniobras de Valsalva
 Ascitis
 Posición erguida
 Trastornos congénitos del tejido conjuntivo
 Síntesis defectuosa de colágeno
 Incisión previa en el cuadrante inferior derecho
 Aneurismas arteriales
 Tabaquismo
 Levantamiento de objetos pesados
 Esfuerzo físico (?)
La predisposición familiar tiene un papel. Cada vez existen más pruebas

que indican que los trastornos del tejido conjuntivo predisponen a la formación
de hernias y alteran la formación del colágeno. Por ejemplo, el latirismo se
acompaña de una mayor incidencia de hernia inguinal en animales y pueden
utilizarse en el laboratorio latirógenos para producir hernias. Cannon y Read
usaron una concentración de Hidroxiprolina en la vaina del recto como un
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medio para producir colágeno y demostrar que estaba disminuido en pacientes

con hernias inguinales. Estos clínicos señalaron la importancia del
metabolismo defectuoso del colágeno en fumadores que da lugar a la
formación de hernias e idearon el término enfisema metastásico.
Se conoce bien una prevalencia más alta de hernias inguinales en

pacientes que padecen ciertos trastornos congénitos del tejido conjuntivo. En
niños con luxación congénita de la cadera se identifican hernias inguinales con
una frecuencia cinco veces mayor en mujeres y tres veces más en varones
comparados con niños sin la enfermedad.
Es posible que la función del ejercicio físico en el desarrollo de una hernia

inguinal sea menos importante de lo que se pensaba. En menos de 10% de los
individuos existe una relación de causa y efecto entre un episodio de
levantamiento de un artículo pequeño y el desarrollo de una hernia inguinal,
excepto en circunstancias en las que intervienen problemas laborales.
Además, los atletas ( aun los levantadores de pesas) no tienen al parecer una
incidencia excesiva de hernias inguinales.

HERNIAS INGUINALES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con hernias inguinales presentan una amplia variedad de cuadros
clínicos, desde la ausencia de síntomas hasta un padecimiento que pone en
peligro la vida originado por estrangulación del contenido incarcerado de la hernia.
En personas asintomáticas puede diagnosticarse la hernia mediante un

examen físico de rutina o cuando buscan atención médica por un abultamiento
doloroso en la ingle. Es más probable que induzcan síntomas las hernias
indirectas que las directas.
Es un problema el dolor intenso de la ingle consecutivo a tensión inguinal

porque muchas veces los sujetos también tienen una hernia inguinal asintomática
concurrente, que se descubre cuando se centra la atención en la tensión inguinal.
Si se determina de modo inapropiado que el dolor proviene de la hernia, se
establece el medio para el síndrome doloroso posterior a la herniorrafia.
Las descripciones de los enfermos de la molestia por hernias sintomáticas

son muy variables. Muchos comentan una sensación de pesantez o tiramiento
incómodo que tiende a empeorar a medida que transcurre el día. El dolor suele ser
intermitente y es común que se irradie al testículo. Otros enfermos se aquejan de
dolor agudo localizado o difuso. Los individuos con dolor en especial intenso tal
vez necesiten reclinarse durante un tiempo breve o utilizar otras técnicas que
alteren la postura. En ocasiones, los enfermos deben reducir de forma manual la
hernia para obtener alivio. Aunque las hernias inguinales tienden a ocurrir con
mayor frecuencia en quienes llevan a cabo labores pesadas, es muy raro un
antecedente de inicio súbito de un objeto pesado, excepto en trabajadores.

HERNIAS INGUINALES
DIAGNÓSTICO
A. EXAMEN FÍSICO:
El examen físico es el mejor medio para determinar la presencia o ausencia de

una hernia inguinal. El diagnóstico puede ser obvio en la inspección simple
cuando existe un abultamiento visible. En casos dudosos debe considerarse el
diagnóstico diferencial.
Tabla 3: Diagnóstico Diferencial de la hernia inguinal

 Afección maligna
o Linfoma
o Sarcoma retroperitoneal
o Metástasis
o Tumor testicular
 Testicular primario
o Varicocele
o Epididimitis
o Torsión testicular
o Hidrocele
o Testículo ectópico
o Testículo no descendido
 Aneurisma o seudoaneurisma de arteria femoral
 Ganglio linfático
 Quiste sebáceo
 Hidraadenitis
 Quiste del canal de Nuck (mujeres)
 Varice safena
 Absceso del psoas
 Hematoma
 Ascitis

HERNIAS INGUINALES
En las hernias que no son aparentes es necesario revisar el canal inguinal con los
dedos (figura 10). Esto se lleva a cabo mejor con el paciente acostado o de pie. El
examinador debe colocar la yema del dedo índice en la parte más inferior del
escroto y dirigirlo hacia el anillo inguinal externo. A continuación se pide al
paciente que puje. No se acostumbra ya la costumbre de pedirle al enfermo que
tosa porque eso lleva a un diagnóstico excesivo de hernias por la dificultad de
diferenciar un abultamiento expansible normal de músculo de una hernia
verdadera, sobretodo en asténicos.
Figura 10: Examen digital del conducto inguinal.

HERNIAS INGUINALES
Muchos autores han demostrado que la precisión con que es posible

distinguir en clínica hernias inguinales directas o indirectas antes de la operación
es baja. Sin embargo la enseñanza tradicional indica que una hernia indirecta
ejerce cierta fuerza contra la punta del dedo. Además la aplicación de presión en
el punto inguinal medio ( a mitad entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo
púbico y justo arriba del ligamento inguinal) con la yema del dedo controla una
hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una hernia directa no
se afecta con esta maniobra.
Una hernia femoral se presenta como una tumefacción abajo del ligamento
inguinal y justo afuera del tubérculo púbico. Las hernias femorales se diagnostican
en exceso por la presencia de un cojín adiposo femoral prominente, la llamada
seudohernia femoral. Los individuos delgados tienen a menudo abultamientos
bilaterales prominentes abajo del ligamento inguinal dentro de los vasos
femorales. Son asintomáticos y desaparece de manera espontánea cuando el
paciente asume una posición supina. No están indicadas medidas quirúrgicas.
B. INVESTIGACIONES RADIOLÓGICAS
Algunas veces se justifica una investigación radiológica para diagnosticar con

precisión la causa del dolor o una masa en la ingle, ya que el examen físico puede
ser equívoco. Un medio diagnóstico radiológico es la herniografía, que en ciertas
circunstancias ayuda a evitar una exploración quirúrgica innecesaria. Su principal
inconveniente es la invasividad. Es útil el ultrasonido pero depende en buena
medida del operador. Cada vez se usan más técnicas de imagen transversales
para valorar afecciones de la ingle. Las hernias se observan como una dilatación
anormal del diámetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente
simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal, o ambas cosas.
El desarrollo de exploraciones IRM de imágenes dinámicas parece en

particular prometedor. En la actualidad se depuran esas tecnologías con el ajuste
fino de las ponderaciones para imágenes y la adición de medios de contraste

HERNIAS INGUINALES
intraperitoneales. La IRM y TC pueden revelar otras causas de dolor en la ingle

por su capacidad para observar estructuras relacionadas con ésta área.
Figuras 11 y 12: Hernia inguinal

indirecta con contenido de
epiplón. Se demuestra la
importancia de la exploración de
pie. El decúbito (a) solo permite
detectar el saco herniario
(flechas). b: Imagen compuesta en
posición de pie. La hernia es
identificada con una H y rodeada
de punta de flechas. P: Tubérculo
del pubis. T: Testículo.

HERNIAS INGUINALES
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
Son múltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un tratamiento

en el caso de las hernias inguinales.
A. Clasificación de Corbellini (1905):

Tabla 4: Clasificación de las Hernias Inguinales según Corbellini
 Punta de hernia.
 Hernia funicular.
Intrainguinales
 Hernia inguinoescrotal o
inguinolabial.
 Saculares.
Retroinguinales  Lipomatosas.
 Viscerales.
Mixtas
B. Clasificación de Harkins (1959) :

 Grado I: Hernia indirecta del niño.
 Grado II: Hernia indirecta en el niño mayor y adulto joven saludable.
 Grado III: Tipo intermedio (hernias indirectas grandes, hernias inguinales
en adulto jóvenes, pequeñas hernias en ancianos con tejidos fuertes y
algunas directas con cuellos del saco estrechos).
 Grado IV: Tipo avanzadas (recurrentes, femoral, directas y otras hernias
indirectas no especificadas).
C. Clasificación de Casten (1967)

 Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto.
(lactantes y niños).
 Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño,
distorsionado.
 Estadio III: hernias directas y femorales.

HERNIAS INGUINALES
D. Clasificación de Mac Vay (1970)
 Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción

del anillo interno.
 Estadio 2: hernia inguinal mediana.
 Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño.
 Estadio 4: hernias femorales o crurales.
Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de Cooper.
E. Clasificación de Gildbert (1989) :

Tabla 5: Sistema de Clasificación según Gildbert
• Tipo I:
Hernia indirecta con anillo
interno pequeño, estrecho,
apretado apto para la colocación
de una prótesis prolene® de
6x11 cm plegada en forma de
paraguas a través del orificio.
• Tipo II:
Anillo interno
moderadamente aumentado
de tamaño no más de 4cm
con capacidad aún de
sostener la prótesis.

HERNIAS INGUINALES
• Tipo III:
Anillo interno con más de 4
cm y un componente de
deslizamiento o escrotal que
puede incidir sobre los vasos
epigástricos.
• Tipo IV:
Hernia directa, todo el piso
del conducto inguinal esta
defetuoso.
• Tipo V:
Pequeños defectos
diverticulares de 1 o 2 cm de
diametro
F. Clasificación de Nyhus (1991):

Está basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de la
pared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio
de técnica quirúrgica individualizada. Consta de 4 tipos:

HERNIAS INGUINALES
 Tipo 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal

profundo tiene un tamaño, forma y estructura normales. Generalmente se
producen en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los bordes del
triángulo de Hesselbach están bien definidos y son normales. El saco
indirecto llega hasta la parte media del conducto inguinal.
 Tipo 2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal

profundo y pequeña distorsión de la pared posterior del conducto. El saco
herniario no llega al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.
 Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia

transversalis (FT) está rota en relación con la parte interna de los vasos
epigástricos.
 Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad,

así como destrucción de la pared posterior del conducto inguinal.
Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego
sigmoides. Hernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar
dilatado, sin desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores).
 Tipo 3C. Hernias femorales

 Tipo 4. Hernias recurrentes
 Tipo 4A. Directas
 Tipo 4B. Indirectas
 Tipo 4C. Femorales
 Tipo 4D. Combinadas
G. Clasificación de Bendavid (1993) :

Está basada en: Tipo de hernia; Estadio evolutivo; Dimensión o tamaño de la
hernia. Cada tipo esta caracterizado por tres etapas que denotan la extensión de
la herniación anatómicamente.

HERNIAS INGUINALES
 Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):

o Estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo.
o Estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto.
o Estadio 3: llega al escroto.
 Tipo 2: antero- medial (directa):

o Estadio 1: hernia ubicada en los límites del canal inguinal sin
sobrepasarlos.
o Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto.
o Estadio 3: alcanza el escroto.
H. Clasificación de Aachen (1995)
 Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno. Hasta 1.5 cm.

 Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm hasta 3 cm.
 Tipo 3: orificio mayor de 3 cm.
A los tipos se les añaden la letra “C” para las mixtas, “L” para las laterales o
indirectas, “M” para las mediales o directas.
I. Clasificación de Stoppa (1996-1998):

Es una clasificación derivada de la clasificación de Nyhus, donde el autor toma en
consideración factores que pueden influir negativamente en le evolución
adecuada del paciente a los cuales llama factores agravante y lo divide en dos
grupos.
1-Factores agravantes Locales: tipo de hernia tamaño, tamaño deslizamiento,

recurrencias, condiciones intraoperatorias, etc.
2-Factores agravantes generales: edad, actividad física, obesidad, déficit de
colágeno, estreñimiento, prostatismo pulmonar, estreñimiento, enfermedad
prostáticas, vesical. etc.

HERNIAS INGUINALES
 Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm).

 Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante.
 Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes.
 Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.
J. Clasificación de Campanelli (1996) :

Hernias recidivantes:
 Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensión

inferior a 2cm en paciente no obeso.
 Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en
pacientes no obesos.
 Tipo R3: todas las hernias recidivadas más de una vez.
K. Clasificación De Zollinger (1999)
Zollinger en 1998, hizo una encuesta entre especialistas en hernia de

Norteamérica y Europa y demostró que aunque las clasificaciones de Nyhus,
Gilbert y Schumpelick fueron comúnmente usadas, la mayoría de estos
especialistas todavía usan las clasificaciones tradicionales de la hernia inguinal. El
autor crea una clasificación basada en la tradicional (indirectas, directas y
femorales) tratando de lograr agrupar en una sola clasificación los elementos
comunes de las usadas en la actualidad y toma en cuenta.
1. Tamaño del defecto de Aachen- Schumpelick y Gilbert-Rutkow y Robbins
2. Competencia del orificio interno y la integridad de la pared posterior.
I. INDIRECTAS
a. INDIRECTA PEQUEÑA
 Orificio interno normal menor de 1.5 cm.
 Permanecen reducidas.
 Saco dentro del canal típicamente es un hombre joven

HERNIAS INGUINALES
b. INDIRECTA GRANDE
 Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm.
 Pared posterior intacta.
 Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en el escroto
II. DIRECTAS
a. DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA:
 Borde de la fascia transversalis intacta
 Defecto diverticular menor de 2.5 cm.
 La mayoría recurrencias después de Bassin
b. DIRECTA GRANDE
 Destrucción de todo el piso del canal
 Anillo interno funcional
III. COMBINADAS
DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)
IV. FEMORALES
V. OTRAS
FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME
Zollinger al unificar varias clasificaciones concluyó que la ideal debe estar basada
en:
1. Localización anatómica
o Indirecta
o Directa
o Femoral
o Otras

HERNIAS INGUINALES
2. Función anatómica
o Competencia del anillo facial o interno.
o Integridad de la pared posterior.
o Medida del defecto.
o Descenso del saco indirecto.
3. Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos
generales.
4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región.
5. Fácil de memorizar.
El interés que suscita internacional en la actualidad esta temática de las

clasificaciones de las hernias de la pared abdominal nos llevo a la realización de
un estudio multicéntrico con el objetivo de conocer el verdadero uso actual de las
modernas clasificaciones en los servicios de cirugía general, y determinar cuáles
son las más usadas.
El estudio fue realizado en un total de 183 hospitales mediante el uso de una
encuesta enviada por correo electrónico e incluyó a aquellos cirujanos que en los
últimos 10 años trabajaron en países de África, América Central y del Sur, Medio
Oriente y otros. Los centros especializados en hernias no fueron incluidos en el
estudio.
La respuesta a la encuesta fue completamente voluntaria, no se permitió
anonimatos y siempre se tomaron los criterios colectivos de los servicios Los
resultados fueron los siguientes:
 En los servicios de cirugía general el uso de las clasificaciones en las
hernias inguinales fue de un 55% y de un 29 % para las incisionales.
 Las clasificaciones más usadas en las hernias inguinales fue la siguiente:
o Nyhus 47%
o Gilbert 43%
o Bendavid 5%
o Stoppa 5%

HERNIAS INGUINALES

HERNIAS INGUINALES
HERNIAS DIRECTAS E INDIRECTAS
A. Hernias Inguinales Indirectas

Para comprender completamente a las hernias inguinales indirectas hay que
remontarnos hasta la etapa embrionaria del desarrollo cuando los testículos se
forman en la cavidad abdominal y descienden a través de un repliegue del
peritoneo hasta las bolsas escrotales la cual se cierra en el último trimestre de
la gestación.
De no cerrarse este repliegue queda un canal abierto para la formación de
una hernia inguinal indirecta.
Otra teoría para la formación de hernias inguinales indirectas es la
disparidad entre la presión intraabdominal y las estructuras musculares que
forman el anillo inguinal por donde atraviesa el conducto deferente y los vasos
del testículo.
La mayor presión puede ser constante y prolongada durante el embarazo y por
ascitis, puede ser repentina pero intermitente con por tos crónica o súbita por
traumatismos u esfuerzos extremos.
 Contenido de la hernia inguinal indirecta

La hernia en realidad es un defecto es decir una abertura entre los músculos y
tejidos de la región inguinal y a través de este pueden pasar epiplón, intestino
delgado y grueso, vejiga, ovarios.
 Síntomas de la Hernia Inguinal Indirecta

La variedad de síntomas van desde ninguno hasta la estrangulación o
estrangulamiento de intestino atrapado en la hernia.
En estado de reposo o acostado la mayoría de las hernias son
asintomáticas. La actividad física induce síntomas de plenitud, dolor o
simplemente un bulto en la región de la ingle.

HERNIAS INGUINALES
 Diagnostico de la Hernia Inguinal Indirecta

La historia clínica y la exploración física confirman el diagnostico. La
exploración física se debe realizar con el paciente acostado y parado. Se
introduce el dedo explorador a nivel de los testículos buscando el anillo inguinal
y cubriéndolo, a este nivel se pide al paciente que puje.
Cuando existe hinchazón unilateral del escroto debe tenerse presenta la
posibilidad de que se haya desarrollado otra anomalía como un hidrocele,
varicocele o masa testicular.
 Tratamiento y manejo de la Hernia Inguinal Indirecta

Para tratar la hernia inguinal se requiere una intervención quirúrgica. Las
alternativas mecánicas como bragueros ortopédicos se utilizan en pacientes
cuyas condiciones son malas y no tolerarían una cirugía, aunque los riesgos de
complicaciones, encarcelación de la hernia o estrangulamiento de la hernia
están latentes.
Actualmente el tipo de reparación preferido por los cirujano es la colocación
de prótesis de malla con una reparación sin tensión de la hernia, la malla se la
aplica en forma plana o en forma de un cono dependiendo el tamaño de la
hernia, el tiempo de evolución y las condiciones físicas del paciente.
B. Hernia Inguinales Directas

El mecanismo por el cual se provocan es totalmente diferente al de las hernia
inguinales indirectas. Estas se consideran una enfermedad adquirida y es
prevalente entre los 40 y 50 años de edad.
 Síntomas de la Hernia Inguinal Directa

Los factores pre disponentes a una hernia inguinal directa es el aumento d la
presión intraabdominal como, obesidad, ascitis, tos crónica, estreñimiento,
levantamiento de pesas. Este aumento de la presión intraabdominal puede o
no ir acompañado con un debilitamiento en la pared abdominal muscular
(envejecimiento, malnutrición, sedentarismo, tabaquismo).

HERNIAS INGUINALES
 Diagnostico de la Hernia Inguinal Directa

El diagnostico es clínico y muy similar al de la hernia inguinal indirecta, pero no
hay necesidad de introducir el dedo hacia las bolsas escrotales, en este caso el
dedo explorador se aproxima directamente a la pared de la ingle en el lugar
que corresponde a la hernia, sin embargo, es importante realizar ambas
maniobras en cualquier paciente con hernia inguinal para determinar si se trata
de una hernia inguinal directa o indirecta.
No es necesario realizarlo en la mayoría de los pacientes debido a que la
exploración física es suficiente, se utiliza el ultrasonido de pared inguinal en
caso de hernia pequeñas que ocasionan molestias o dolor a nivel inguinal y
que no pueden ser detectadas con la simple exploración.
 Tratamiento de la Hernia Inguinal Directa

El tratamiento es exactamente el mismo se trate de una hernia inguinal directa
o indirecta, es decir, cirugía, llamada Plastia Inguinal con Colocación de
Prótesis de malla.
Esta puede ser aplicada en forma convencional con Cirugía Abierta o por
medio de Cirugía Laparoscópica. La técnica ideal no existe, depende de la
experiencia del cirujano, de las condiciones del paciente, del tiempo de
evolución y del tamaño de la hernia.
C. Diferenciación clínica entre hernia directa e indirecta.
Muchos autores han demostrado que la precisión con que es posible distinguir
en clínica hernias inguinales directas o indirectas antes de la operación es
baja. Sin embargo la enseñanza tradicional indica que una hernia indirecta
ejerce cierta fuerza contra la punta del dedo. Además la aplicación de presión
en el punto inguinal medio (a mitad entre la espina iliaca anterosuperior y el
tubérculo púbico y justo arriba del ligamento inguinal) con la yema del dedo
controla una hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una
hernia directa no se afecta con esta maniobra.

HERNIAS INGUINALES
HERNIA DE RICHTER
Este raro tipo de hernia abdominal externa fue reportado por primera vez en 1785
y desde entonces han sido muy pocos los casos que se han publicado, así como
muy poco lo que se ha discutido sobre ella, ya que hasta 1950 sólo se habían
reportado 126 casos en la literatura médica.
La "definición clásica" que sobre ella se podría escribir es la del Dr. Jackson
que dice literalmente:… "porción de pared antimesentérica del intestino delgado
que se estrangula en un saco herniario; da síntomas de oclusión intestinal parcial
y puede gangrenarse"… a la cual, otros autores agregarían: “… antes de
estrangularse pasa por una etapa inicial de encarcelamiento; que puede suceder
esto en un saco herniario abdominal externo cualquiera: y que, al estrangularse,
puede perforarse".
También se ha dicho que el fenómeno de estrangulamiento puede llevar a
la formación de un absceso local –en el caso herniario– o que el fenómeno de
gangrena del segmento intestinal "pellizcado" puede llevar a la perforación de éste
hacia la cavidad peritoneal –la que podríamos llamar "perforación libre"– y que
esto, a la vez, provocaría un peritonitis aguda generalizada o difusa; o a la
perforación del mismo dentro del saco herniario –la que podríamos llamar
"perforación local"– con la consiguiente formación de un absceso igualmente local
–como ya la mencionó– el que podría terminar drenándose al exterior, ya sea
espontánea o quirúrgicamente, formando así una "fístula entero-cutánea". Este
tipo de hernia también se dice que evoluciona lenta y solapadamente, así como
que si no se descubre y trata pronto la estrangulación, ésta puede producir el
mencionado absceso.
Por otro lado, desde el punto de vista prevalencia y/o incidencia de estas
hernias– se puede decir que representan el 5% de todas las hernias abdominales
externas estranguladas y el 14% de las hernias femorales también estranguladas
–por un lado– pero solamente o apenas representan el 0.65% de todas las
"hernias inguinocrurales" y el 0.7%1,4 de todas las "hernias femorales".

HERNIAS INGUINALES
Por otro lado: Todo esto es reafirmado en el excelente artículo de Steinke y

Zellweger, recientemente publicado, con la diferencia de que en sus 18 casos, las
hernias eran inguinales directas.
La reparación de una hernia de Richter se basa en la localización de la
hernia. Crítico para la reparación de una hernia de Richter es una evaluación
adecuada del intestino en su viabilidad. En algunas situaciones, es imposible
determinar o tratar adecuadamente el intestino comprometido a través de la
incisión para la reparación de la hernia. En estos casos, una incisión adicional de
la línea media se puede indicar para realizar una laparotomía exploratoria
adecuada. La laparoscopia diagnóstica se puede utilizar como alternativa a la
laparotomía exploratoria para evaluar el intestino.
Figura 13: Esquema de una hernia

de Richter

HERNIAS INGUINALES
TRATAMIENTO DE HERNIAS INGUINALES

ALGORITMO DE ACCIÓN
Las herniorrafias inguinales que se describen a continuación deben considerarse

representativas de un grupo de operaciones. Esto se debe a que han descrito con
el tiempo numerosas modificaciones de las reparaciones de hernias inguinales

HERNIAS INGUINALES
relacionadas con el nombre del cirujano específico. No es práctico describir cada

una.
A. Anterior abierta, sin prótesis
1. Técnica de Marcy:
En la actualidad, la reparación de Marcy es la técnica sin prótesis más simple
que se practica. Su principal indicación es la hernia inguinal indirecta tipo I de
Nyhus en la que es normal el anillo interno. Es apropiada para niños y adultos
jóvenes en quienes suscitan preocupación los efectos a largo plazo del
material protésico.
Las características esenciales de esta operación son ligadura alta del saco
herniario aunada a estrechamiento del anillo interno. El desplazamiento de las
estructuras del cordón hacia fuera permite colocar las suturas a través de las
capas muscular y fascial (figura 14).
2. Técnica de Bassini:
Los principales componentes de la “curra radical” de Bassini son los siguientes:
1. Sección de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre el conducto inguinal a
través del anillo externo.
2. Corte del músculo cremaster en toda su longitud seguido de resección de
tal forma que no se pase por alto una hernia indirecta, en tanto se expone al
mismo tiempo el piso del conducto inguinal para llevar a cabo una
valoración más precisa para una hernia directa.
3. Sección del piso o pared posterior del conducto inguinal en toda su longitud.
Esto asegura el examen adecuado del anillo femoral desde arriba y expone
las capas de tejido que se utilizan para reconstruir el piso inguinal.
4. Ligadura alta del saco herniano.
5. Reconstrucción de la pared posterior con sutura de la fascia transversal, el
músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo menor (la famosa
“triple capa” de Bassini) al ligamento inguinal.

HERNIAS INGUINALES
En la descripción original no se incluía una incisión para relajación pero hoy día se
añade casi siempre. (Figura 15)
Figura 15: Reparación de Bassini. A.se abrió la fascia

Figura 14: Reparación de Marcy. transversal a través del anillo inguinal. B. reconstrucción
de la pared posterior. MTA: músculo transverso del
abdomen. MOM: Músculo oblicuo menor. AOM:
Aponeurosis del oblicuo mayor.LI: Ligamento inguinal.
3. Zurcido de Moloney:
Este procedimiento se llama así por la forma en que se pasa de forma repetida
un material largo de nylon entre los tejidos para formar una trama similar a una

HERNIAS INGUINALES
malla. La capa inicial consiste en una sutura de nylon continua para oponer los
elementos habituales de la pared abdominal en la parte interna al ligamento
inguinal. Esta primera sutura se continua dentro del musculo alrededor del
cordón y se teje hacia adentro y afuera para formar un refuerzo alrededor del
cordón y al final se anuda al ligamento inguinal en el lado externo del cordón.
(Figura 16).
Una vez terminado el zurcido se cierra el oblicuo mayor sobre las
estructuras del cordón. El razonamiento de este procedimiento es la formación
de un retículo de suturas de material inabsorbible que toleren bien los tejidos.
Figura 16: Zurcido de Malonoy. LI: ligamento inguinal. AOM: Aponeurosis de

Oblicuo Mayor. CE: cordón espermático.
4. Técnica de Shouldice:
Ha sido descrita como una técnica de seis capas, con sutura continua de acero
quirúrgico (figura 17). Consta de los siguientes pasos:

HERNIAS INGUINALES
1. Disección del saco

2. División de la lámina TF/TAA, quedando como resultante, un colgajo
externo que se corresponde con la cintilla iliopubica y otro medial en
relación con el arco aponeurótico del transverso.
3. La primera línea de sutura continua comienza en el pubis, llevando el
colgajo lateral a la reflexión del arco aponeurótico del
transverso,imbricándolos. Cuando no existe este segmento del arco se
usa la vaina del recto.
4. Al llegar al anillo inguinal profundo, se anuda.
5. La segunda línea comienza en el anillo inguinal profundo y une el borde
libre del colgajo medial al borde interno de la arcada crural, hasta el
pubis, anudando nuevamente.
6. La tercera capa, une el tendón conjunto, o la fascia del transverso, al
borde externo de la arcada crural.
7. La cuarta a la aponeurosis del oblicuo mayor, cuando los tejidos lo
permiten.
8. Se reimplanta el cordón.
9. El cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza en dos planos de
sutura, para completar los planos cinco y seis.
10. El quinto une el borde del segmento medial a unos centímetros del lateral.
11. El sexto plano sutura el borde del colgajo medial y lo superpone a la
aponeurosis del oblicuo mayor.
12. Se puede utilizar sutura monofilamento de polipropileno en lugar de
acero quirúrgico.

HERNIAS INGUINALES
Figura 17: Reparación de Shouldice. A. se sutura el haz iliopectíneo al colgajo interno. B.

ésta es la segunda de las cuatro líneas de sutura. Por último, se crean dos líneas de sutura
adicionales (oblicuo menor y transverso del abdomen) a un ligamento seudoinguinal
formado por los colgajos de la aponeurosis del oblicuo mayor.
5. Reparación de McVay del Ligamento de Cooper:

Esta operación es similar a la técnica de Bassini, excepto porque se utiliza el
ligamento de Cooper en lugar del ligamento inguinal para la porción interna de
la reparación. (figura 18).
1. Se reseca el segmento débil de la pared posterior.

HERNIAS INGUINALES
2. Se sutura el arco aponeurótico del transverso, o el tendón conjunto

cuando está presente, al ligamento de Cooper, con 3 ó 4 puntos
interrumpidos de material irreabsorvible.
3. Se continúa el cierre con los llamados puntos de transición, del arco
aponeurótico del transverso a la vaina de los vasos femorales.
4. El primer punto de transición incluye , además, el ligamento de
Cooper.
Siempre debe efectuarse una incisión de relajación y tomar en cuenta la
tensión considerable necesaria para abarcar esta gran distancia. Muchos
autores piensan que esta tensión tiene como resultado más dolor que otras
herniorrafias y predispone a la recurrencia. Por tal razón, rara vez se elige esta
operación, salvo en pacientes con contraindicaciones especificas para usar
malla (p. ej., infección).
B. Anterior abierta,
con
Figura 18:prótesis
Reparación
de McVay del
1. Hernioplastía de
ligamento de Cooper
Lichtenstein sin
tensión:

HERNIAS INGUINALES
Los pasos iniciales de la reparación de Lichtenstein son similares a los del

procedimiento de Bassini. (Figura 19).
 Después de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor se libera la hoja
superior de la vaina anterior del recto y la aponeurosis del músculo
oblicuo menor.
 Se continúa la disección hasta los planos avasculares, tratando de no
dañar los nervios importantes.
 Se aplica sobre el piso inguinal una prótesis de polipropileno, prefascial
o suprayacente, de 8 x 16 cm.
 Se le redondea para ajustarla al canal inguinal.
 Se fija al pubis, rebasándolo 2 cm. con una sutura continúa en que no se
debe incluir el periostio y se continúa fijando la parte lateral de la
prótesis a la arcada crural.
 Se realiza una incisión al extremo lateral de la prótesis, creando dos
colas : una superior, más ancha (2/3) y una inferior, más estrecha (1/3 )
 La cola superior se desliza, con la ayuda de una pinza, bajo el Cordón,
en dirección cefálica.
 Mediante esta maniobra el cordón queda colocado entre las dos colas
de malla. La cola superior se desliza por delante de la inferior y el cruce
de ambas produce una configuración similar a los pilares de la fascia
transversales, responsables de la integridad del anillo inguinal profundo.
 Por último, el borde superior de la prótesis se sutura al oblicuo menor
mediante puntos interrumpidos.
 Se reimplanta el cordón y se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor.
Cuando existe una hernia femoral, se sutura la superficie posterior de
la malla al ligamento de Cooper después de fijar el borde inferior al
ligamento inguinal. Esto cierra el conducto femoral. Se cierra la herida en
capas.

HERNIAS INGUINALES
2. Tapón y parche de malla ( Gildbert – Rukow – Robbins):

 Se penetra en la región inguinal a través de la vía anterior estándar.
 Disección del saco herniario.
 Se enrolla una hoja plana de malla de polipropileno en forma similar a
un cigarrillo y se conserva así con una sutura.
 Este tapón se coloca en el defecto y se asegura con sutura al anillo
interno. (figura20).

HERNIAS INGUINALES
A diferencia de la técnica de Lichtenstein es que sólo se colocan uno o dos

puntos, o tal vez ninguna, para asegurar la prótesis plana al piso inguinal
subyacente. No sólo es rápida, sino también fácil de enseñar y ha ganado
aceptación en centros privados y académicos.
Figura 20: A: operación

original de Gildbert. B:
Técnica modificada. El
resultado se asemeja a una
reparación de Lichtenstein
en la parte superior del
tapón, un “taponenstein”
C. Preperitoneal
abierta, sin
prótesis
Es posible
penetrar en el
espacio
preperitoneal
por un acceso
anterior a través
del piso inguinal
o, más a

HERNIAS INGUINALES
menudo, por un acceso posterior. Como se comentó la técnica de Bassini es

una técnica preperitoneal anterior, aunque por razones prácticas no se
comenta en este contexto. Cheatle y Henry sugirieron por primera vez un
acceso posterior y se recurrió a él hasta la segunda mitad del siglo XX,
defendida por Nyhus. En la actualidad estas operaciones tienen apenas una
importancia histórica, puesto que hoy en día se obtienen mejores resultados en
este espacio con el empleo de una prótesis,
D. Preperitoneal abierta, con prótesis

La principal diferencia entre el acceso anterior y posterior, radica en que el
segundo no ingresa al canal inguinal.
Tabla 6: Técnicas preperitoneales según acceso

Acceso anterior Acceso posterior
 Técnica de Wantz , Stoppa y Rives
 Técnicas de Nyhus y Condon
 Técnica de Read y Rives (reparación con el haz
ileopectíneo)
 Técnicas de kugel y Ugahary

HERNIAS INGUINALES
1. Técnica de Read y Rives:

Se inicia como el procedimiento de Basiini. Se parietaliza el cordón
espermático tras separar el conducto deferente de los vasos espermáticos.
De coloca una pieza de malla de 12 x 16 cm en el espacio preperitoneal en
un plano profundo respecto de los vasos epigástricos inferiores y se fija con
tres puntos, uno en el tubérculo del pubis, otro en el ligamento de Cooper y
el otro por fuera del músculo Psoas. Se cierra la fascia transversal sobre la
prótesis y se coloca de nueva cuenta las estructuras del cordón.
2. Técnicas de Wantz, Stoppa y Rives.

HERNIAS INGUINALES
3. Técnicas de Kugel y Ugahary
Figura 22: A. Reparación de Haz

iliopectíneo. Incisión inicial. Se abrió el
borde externo de la vaina anterior del
recto y se ve el músculo recto, se cortan
los músculos oblicuo mayor y transverso
del abdomen para exponer la fascia
transversal.
Figura 21: A. Se aísla un saco indirecto largo de las

estructuras del cordón sin tocar la superficie distal. B. se
corta el saco y se cierra el extremo proximal con suturas.
C. Una vez que se diseca de modo adicional el saco a
nivel proximal, se liberan el conducto deferente y los
vasos espermáticos internos del peritoneo parietal. D. se
fija con pinzan largas cada uno de los extremos
marcados con letras en la prótesis facilitando Figura su 23: A. Reparación de Haz
colocación profunda en el espacio preperitoneal.iliopectíneo. Hernia directa. El paso
fundamental para la reparación es la
sutura del arco aponeurótico transverso al
haz iliopectíneo en la parte inferior. En
este caso, en particular grande el anillo
interno, de tal manera que también se
coloca una sutura afuera del anillo
interno.
HERNIAS INGUINALES
E. Herniorrafia Inguinal Laparoscópica
El paciente es colocado en decúbito dorsal con ambos brazos contra el cuerpo

y se utiliza anestesia general orotraqueal. La vejiga debe vaciarse
espontáneamente en el preoperatorio inmediato, con el objeto de evitar el uso
de una sonda vesical. Antes de la inducción anestésica, administramos un
gramo de una cefalosporina de segunda generación. Se hace una incisión
vertical sobre el pliegue umbilical inferior de 1 cm y se introduce la aguja de
Veress. El neumoperitoneo se completa hasta llegar a una presión de 15 mm
de Hg. Se introduce un trócar reusable de 11 mm y enseguida el laparoscopio.
Se revisa toda la cavidad abdominal y finalmente las regiones inguinales.
Algunas hernias son difíciles de observar sin hacer presión externa sobre esta
región. A veces es imposible visualizar hernias palpables desde la cavidad
abdominal en pacientes con gran cantidad de grasa preperitoneal. Además,
una limitada disección puede pasar por alto pequeñas hernias directas o
femorales.
 Cierre del anillo inguinal

En pacientes jóvenes con pequeños defectos indirectos, nosotros realizamos
esta técnica. También la utilizamos para reparar un proceso vaginal persistente
contralateral. En las mujeres el ligamento redondo es incluido en el reparo,

HERNIAS INGUINALES
mientras que en los hombres el deferente y los vasos testiculares deben ser
identificados y respetados. La técnica consiste en la aproximación del aspecto
medial del anillo inguinal interno a la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen, eliminando así el espacio que permitiría la herniación dentro del
canal inguinal. Es importante aclarar que esta técnica no es la denominada
«anilloplastía», modalidad usada por algunos cirujanos que consiste en
aproximar la aponeurosis del músculo transverso al tracto iliopúblico.
 Abordaje extraperitoneal
En hernias indirectas grandes, directas, complejas o bilaterales, utilizamos el
abordaje extraperitoneal, por lo tanto evitamos incindir el peritoneo y el
potencial riesgo de formación de adherencias viscerales sobre el cierre del
mismo. Aunque es más difícil y exige trabajar en un espacio más reducido,
hemos encontrado que es un adecuado abordaje.El paciente es colocado en
posición de Trendelenburg con el lado de la hernia elevado y el cirujano se
ubica en el lado opuesto de la hernia. Un laparoscopio de visión angulada de
45 grados es el que utilizamos para la disección. Se introduce un trócar de 5
mm lateral a la vaina de los rectos a nivel del ombligo, perforando la fascia, el
trócar se aloja entre el peritoneo y la fascia. El neumoinsuflador se cambia a
este trócar y con una pinza roma, se diseca medial e inferiormente. Entonces el
laparoscoscopio es cambiado por uno operatorio, el cual se retira lentamente
junto con el trócar para introducirlo en el espacio preperitoneal. Con otra pinza
roma a través de este se completa la disección hasta el pubis y el ligamento de
Cooper. Si se está reparando una hernia unilateral se coloca otro trócar a un
tercio de la distancia entre el pubis y el ombligo. Se reduce el saco herniario o
se diseca, liga proximalmente y corta en el caso de ser indirecto. Se completa
la disección del orificio miopectíneo de Fruchaud (ver anatomía) para poder
extender la malla sobre dicha área. La malla previamente se ha sumergido en
una solución antibiótica y se introduce enrollada a través de la cánula umbilical.
El tamaño de la misma debe ser adecuado para cubrir el defecto a reparar y
los potenciales sitios de futuras hernias, habitualmente es de 15 x 10 cm

HERNIAS INGUINALES
Esta puede fijarse con suturas no absorbibles, clips o se puede dejar sin
fijación. Para aplicar los clips, la clipadora se introduce por la cánula umbilical y
un laparoscopio de 5 mm de diámetro de visión angulada de 30 grados se
introduce por la cánula lateral. Después de completar la reparación, el
neumoperitoneo es evacuado del espacio preperitoneal y el laparoscopio se
reintroduce a la cavidad abdominal para revisar que la malla esté en la posición
adecuada. Por último se instila 20 cc de Marcaina al 0.5% en el área
operatoria, se extraen todas las cánulas y se sutura la aponeurosis umbilical
con Vicryl 2- 0. La piel se aproxima con Vicryl 3-0 y se aplica colodion sobre la
misma.
 Abordaje transabdominal
Esta técnica es similar en su resultado final a la extraperitoneal, con las
ventajas de que se cuenta con un espacio más amplio y la luminosidad es
mejor. La principal desventaja es que es necesario incidir el peritoneo y su
subsecuente cierre con sutura en bolsa de tabaco o con clips. Esta modalidad
la reservamos exclusivamente para hernias indirectas unilaterales que
contienen un saco largo. Sin embargo, últimamente en todas las reparaciones
estamos utilizando la vía totalmente extraperitoneal con reforzamiento con
malla. Bajo visión con el laparoscopio, el peritoneo y la fascia preperitoneal son
incididos circunferencialmente a nivel del origen del saco herniario. Los sacos
herniarios largos son disecados circunferencialmente, ligados y cortados y los
cortos son totalmente reducidos. La disección y colocación de la malla es
exactamente igual que en la técnica preperitoneal. Finalmente, nosotros
hacemos una sutura continua en bolsa de tabaco con Vicryl 3-0 para cerrar el
peritoneo.

HERNIAS INGUINALES
COMPLICACIONES DE HERNIORRAFIAS INGUINALES
Las posibles complicaciones que se pueden presentar después de una

reparación de hernia inguinal, se resumen en el siguiente recuadro:
Tabla 7: Complicaciones de las Reparaciones de Hernias Inguinales

 Recurrencia
 Dolor inguinal crónico
o Nociceptivo
 Somático
 Visceral
o Neuropático
 Abdominogenital menor
 Abdominogenital mayor
 Genitocrural
 Femorocutáneo
 Crural
 Cordón y testículo
o Hematoma
o Orquitis isquémica
o Atrofia testicular
o Diseyaculación
o Sección del conducto deferente
o Hidrocele
o Descenso testicular
 Lesión vesical
 Infección de la herida
 Seroma
 Hematoma
o Herida
o Escrotal
o Retroperitoneal
 Osteítis del pubis
 Complicaciones de la prótesis
o Contracción
o Erosión
o Infección

HERNIAS INGUINALES
o Rechazo
o Fractura
 Laparoscópicas
o Lesión vascular
 Intraabdominal
 Retroperitoneal
 Pared del abdomen
 Embolia gaseosa
o Lesión visceral
 Perforación intestinal
 Perforación vesical
o Complicaciones en el sitio del trócar
 Hematoma
 Hernia
 Infección de la herida
 Queloide
o Obstrucción intestinal
 Hernia en el sitio del trócar o el cierre peritoneal
 Adherencias
o Diversas
 Disfunción diafragmática
 Hipercapnea
 Generales
o Urinarias
o Íleo paralítico
o Náuseas y vómitos
o Neumonía por aspiración
o Insuficiencia cardiovascular y respiratoria

HERNIAS INGUINALES
CONCLUSIONES
1. La anatomía juega un papel importante en la formación y clasificación de
hernias inguinales.
2. Setenta y cinco por ciento de todas las hernias de la pared del abdomen
ocurren en la ingle. Las hernias indirectas sobrepasan en frecuencia a las
directas en una relación 2:1 y las hernias femorales constituyen una
proporción mucho menor. Son más comunes las hernias inguinales del lado
derecho. La proporción de hernias inguinales entre varones y mujeres es de
7:1.
3. Aún está muy lejos de comprenderse por completo la etiología de una
hernia inguinal, pero sin duda es multifactorial.
4. El principal problema que acusan los enfermos es el dolor en la región
inguinal, con o sin un abultamiento en ésta región.
5. El diagnóstico de hernias inguinales se realiza la mayoría delas veces
mediante un buen examen físico, apoyado en los casos difíciles por
técnicas de imagen,
6. Según un estudio realizado por OMS, Las clasificaciones más usadas en
las hernias inguinales fueron las siguientes: Nyhus 47% ;Gilbert 43%;
Bendavid 5% ; Stoppa 5%
7. En las hernias inguinales directas el contenido abdominal, en concreto el
intestino delgado pasa a través de una debilidad de la musculatura
abdominal y protruye en el área del triángulo de Hesselbach. Las hernias
inguinales indirectas se producen cuando el contenido abdominal protruye a
través del anillo inguinal interno o profundo. Bajan a lo largo del cordón
espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto.
8. La hernia de Richter es penetración en el saco herniario de una porción del
contorno de la pared intestinal, como si hubiera sido pellizcada.
9. La Hernioplastía de Lichtenstein es una alternativa de fácil implementación
por cirujanos generales, con una tasa siempre menor del 1% de las
recidivas y una recuperación postoperatoria excelente.

HERNIAS INGUINALES
BIBLIOGRAFÍA
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2005.
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HERNIAS INGUINALES
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Hernias Inguinales.

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HERNIAS INGUINALES

 Hernia directa e indirecta

UNPRG - FMH Pá gina 2

o Anterior abierta, con prótesis

Extiendo mis más sinceros agradecimientos a cada uno de los instructores

UNPRG - FMH Pá gina 3

UNPRG - FMH Pá gina 4

A finales del siglo XVIII se anunciaron cambios notables a medida que se

Lotheissen, McVay, Halsted, Shouldice y otros describieron modificaciones de la

relativamente dolorosas debido a la tensión originada por la aproximación de

Aunque el principio de Bassini del refuerzo de la pared posterior aún es válido en

Después del éxito de la técnica sin tensión, los investigadores se enfocaron en

UNPRG - FMH Pá gina 6

1. Establecer el papel de la anatomía inguinal en la formación de hernias.

2. Conocer la epidemiología de las hernias inguinales.

3. Reconocer los diversos factores causales y desencadenantes de hernias

4. Señalar los signos y síntomas que se hallan en un paciente con síndrome

5. Diagnosticar de forma hernias inguinales.

6. Comprender y conocer los diversos sistemas de clasificación de hernias

7. Conocer las diferencias clínicas entre hernias indirectas y directas.

8. Caracterizar una hernia de Richter.

9. Analizar las diferentes técnicas quirúrgicas de reparación de hernias

UNPRG - FMH Pá gina 7

Figura 1: Pelvis Ósea

1. Perspectiva anterior ( abierta)

Figura 2: Las cuatro partes principales

La aponeurosis del músculo oblicuo mayor (o externo) es la siguiente

UNPRG - FMH Pá gina 9

de Falopio, ligamento de Poupart y ligamento inguinal). Esta estructura se

UNPRG - FMH Pá gina 10

deferente en el anillo inguinal interno para formar el cordón espermático. Las

UNPRG - FMH Pá gina 11

refuerza el área más débil de la ingle cuando se eleva la presión

UNPRG - FMH Pá gina 12

desde la superficie anterior, el ligamento inguinal forma la base del triangulo, el

UNPRG - FMH Pá gina 13

ligamento de Cooper es una condensación del periostio y o un análogo

Figura 6: Análogos de la fascia transversal desde una perspectiva abdominal.

Abajo del haz ileopectíneo se encuentran los elementos anatómicos críticos

UNPRG - FMH Pá gina 14

Cloquet en su entrada, el anillo femoral. En conjunto, este contenido

Figura 7: Vistas anterior y posterior del agujero miopectíneo de Fruchaud

2. Perspectiva posterior ( laparoscópica)

Desde la ventajosa posición laparoscópica es posible obtener una visión

UNPRG - FMH Pá gina 15

Cuando se corta el peritoneo y se penetra en el espacio preperitoneal es

UNPRG - FMH Pá gina 16

hacia los lados se denomina espacio de Bogros. Tal vez la referencia

Figura 9: Vasos sanguíneos importantes en e espacio preperitoneal.

Otras referencias anatómicas que es necesario identificar son el anillo

UNPRG - FMH Pá gina 18

Las hernias femorales corresponden a menos del 10 % de todas las

No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre la incidencia o la

La prevalencia de hernias inguinales en varones depende con claridad de la

Abramson y colaboradores informaron, que el riesgo total existente de un

UNPRG - FMH Pá gina 19

durante la vida de herniación bilateral fue de 39% (edad de 25 a 34,31% ; 65 a

Tabla 1: Prevalencia de Hernia inguinal según la edad de presentación.

UNPRG - FMH Pá gina 20

Tabla 2 : Posibles causas de herniación inguinal

La predisposición familiar tiene un papel. Cada vez existen más pruebas

medio para producir colágeno y demostrar que estaba disminuido en pacientes

Se conoce bien una prevalencia más alta de hernias inguinales en