LAVORI ORIGINALI

Il dolore postoperatorio: fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore s Il termine “dolore postoperatorio” abitualmente viene riferito unicamente alla sintomatologia dolorosa che l’operato avverte al suo risveglio. In realtà la sintomatologia dolorosa avvertibile dopo un intervento chirurgico può essere inquadrata in una vera e propria malattia scatenata da svariati elementi che si associano e si potenziano. Volendo analizzare più da vicino le cause che contribuiscono a suscitare il dolore dopo un atto chirurgico occorre elencare i seguenti fattori: a) patologia originaria che ha richiesto l’intervento chirurgico; b) condizioni generali con le quali si affronta l’intervento; c) componente emotiva di ansia e di tensione in attesa dell’intervento; d) stress dell’aggressione chirurgica; e) modificazioni ormonali perioperatorie; f) effetti tossici dei farmaci anestetici; g) reazioni locali e generalizzate derivanti dall’atto operatorio; h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e dei curari. Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si inseriscono in una spirale tale da indurre un totale pervertimento della omeostasi organica, allora si può definire il periodo postoperatorio come una vera e propria malattia di breve durata ad eziologia multifattoriale, dove il sintomo dolore rappresenta il comune denominatore (1-3).

tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e pallida per vasocostrizione periferica ma anche abbassamento della soglia del dolore in presenza di una accentuata ansia.

Periodo intraoperatorio s L’atto chirurgico Ogni individuo in base alle sue caratteristiche sopporta in maniera diversa questa aggressione. L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a mantenere inalterata l’omeostasi organica durante l’atto operatorio, ma anche nella fase postoperatoria. Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto operatorio che, innescando una complessa e duratura aggressione sulla rete nervosa favorisce l’insorgenza di stimoli neurogenici che attraverso la copiosa liberazione di releasing factors, accrescendo la secrezione di ACTH, beta-bioproteine, beta endorfine, catecolamine ed altre sostanze innescano la cascata di reazioni endocrino-metaboliche che modificano l’attività della sfera neurovegetativa, ormonale, sensitiva e motoria. Nell’area di traumatismo scaturiscono per stimolazione dei rispettivi recettori molteplici impulsi neurogenici che interessano la sensibilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale. Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le due radici posteriori raggiungono il midollo spinale e strutturate nella via spinotalamica e spinoreticolare ascendono ai centri integratori del talamo e della corteccia. Gli impulsi neurogenici derivanti dalle stimolazioni chirurgiche inondano le strutture deputate al ricevimento, trasmissione, selezione, intercettazione dei segnali nervosi: si delineano intanto per effetto del bombardamento di impulsi afferenti i riflessi, le risposte da parte dei centri nervosi che reagiscono attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Periodo preoperatorio s In questa fase sono soprattutto l’emozione e la preoccupazione ad influenzare le condizioni generali dell’operando. È facile osservare sintomi da ipereccitazione simpatica:
Urologia Pratica 4, 113-123, 1999

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nuclei vagali e talamo.A. riceve impulsi provenienti dal cuore. • IMPULSI SFERA EMOTIVA • IMPULSI SFERA SENSORIALE GIUNGONO CENTRO INTEGRATORE CON RÈLE PER LA CORTECCI SISTEMA LIBICO CENTRO INTEGRATORE ATTIVITÀ VEGETATIVA TALAMO RELEASING FACTORS IPOFISI AUMENTO RISPOSTE SIMPATICHE EFFERENTI IPOTALAMO • MIDRIASI • LACRIMAZIONE • SUDORAZIONE • TACHICARDIA • IPERTENSIONE LAMINA QUADRIGEMINA REAZIONI RIFLESSE • RIFLESSO CORNEALE • RIFLESSO AMMICAMENTO • MOTILITÀ PUPILLA CENTRO INTEGRATORE DAI NUCLEI IX.FIGURA 1 .X nervo cranico e i centri viscerali della sostanza reticolare. stomaco e grossi vasi e invia stimoli che modificano l’attività degli orga- ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo cardiaco. della nutrizione. Lo schema sintetizza le risposte centrali ai molteplici stimoli neurogenici. connessioni con l’ipofisi. RETICOLATA TRONCO CEREBRALE AFFERENZE VISCERALI DAI • POLMONI • CUORE • VISCERI • GROSSI VASI CON MUTAMENTO • RITMO CARDIACO • RITMO RESPIRATORIO • DISTRETTO CAPILLARE MIDOLLO SPINALE RISPOSTE AUTOMATICHE: • MUSCOLI • TENDINI • VISCERI • VASI STIMOLI NEUROGENICI ATTO CHIRURGICO • tattile SENSIBILITÀ ESTERORECETTIVA • termica • dolorifica SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA • stimoli meccanici AREA TRAUMATIZZATA DALL’INTERVENTO SENSIBILITÀ VISCERALE VEGETATIVA • stimoli meccanici • stimoli chimici I principali effetti dello stress chirurgico sono riportati nella figura 1. X RIFLESSI SOST. CORTECCIA CEREBRALE • VIE SENSITIVE DEL S. pressione arteriosa etc. termoregolazione.Fenomeni indotti dall’atto chirurgico. 5) Talamo Centro integratore cui pervengono tutte le vie della sfera sensitiva. sonno. emotivo-sensoriale ed 114 1999 . queste possono essere così suddivise: 1) Midollo spinale Insorgono riflessi motori automatici e riflessi viscerali mediante effettori neurovegetativi che interessano visceri. 2) Tronco cerebrale Centro integratore che comprende i nuclei del IX . vasi e sfinteri vasali. polmoni.M. 3) Lamina quadrigemina Centro mesencefalico dei riflessi oculari 4) Ipotalamo Gli impulsi neurogenici raggiungono queste strutture integrative dell’attività vegetativa che comprendono: centri vasomotori del ricambio idrico e salino. respiratorio.

pressione arteriosa. la sovradistensione dei tessuti. è garantita dall’attività enkefalinergica a livello midollare e dal sistema di controllo proveniente dai centri superiori. La sua intensità è massima durante le prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Esiste in effetti un netto contrasto tra il perfezionamento delle tecniche di anestesia e la penuria di mezzi messi a disposizione per alleviare il dolore postoperatorio. dalla efficacia dei farmaci somministrati per lenire il dolore come pure dalla tempestività con cui è stato posto in atto un programma antalgico. È difficile quantizzare queste esperienze soggettive: si dispone di quanto riferito dal paziente. serotonina. 115 1999 . presumibilmente di tipo serotoninergico ed endorfinico. nonché la liberazione della sostanza P dalle fibre nocicettive delle corna dorsali del midollo. inibiscono anche la stimolazione colinergica.invia una fitta rete di comunicazioni per la corteccia. quando il dolore oltrepassa la soglia della sopportazione. il tipo di anestesia. visceri. prostaglandine etc. altri dalle modalità di esecuzione dell’atto operatorio. Il dolore postoperatorio svolge un ruolo preponderante nel mantenere un elevato dispendio energetico con aumento del consumo di ossigeno. la tosse in bronchitici. culturali. si verifica il passaggio da una condizione catabolica di ipertono simpatico ad una orientata verso l’anabolismo con ridotto dispendio energetico. enkefalina ed endorfine. adrenergica e dopaminica. callicreina. nell’insorgere delle alterazioni metaboliche sono interessate quelle sostanze infiammatorie messe in circolo per degradazione proteica tissutale. razziali. Quando i fattori di stress si estinguono. istamina. le complicanze broncopolmonari. Le alterazioni metaboliche scatenate dai disordini ormonali intraoperatori continuano per diversi giorni dopo l’intervento. Sulla sensibilità del paziente influiscono anche fattori genetici. anche se altre strutture lontane dalla sede dell’intervento possono influire in maniera rilevante a scatenare una grave sofferenza per il paziente. La formazione di prostaglandine a partire dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei punti di partenza della reattività ormonale. Solo la mancanza del dolore può essere effettivamente riconosciuta. il tipo di intervento chirurgico. anche in funzione dell’effetto centrale e periferico dei farmaci dell’anestesia. strutture profonde di sostegno. naturalmente la sua componente dominante trae origine dalla zona che è stata lesa durante l’atto chirurgico. qualunque sia il risultato della prevenzione o del trattamento intrapreso in senso antalgico. mediato dal sistema simpato-adrenergico e dagli acidi grassi liberi. grazie ad una ripresa del sistema parasimpatico (1-3). Il trattamento più diffuso consiste in una iniezione intramuscolo standard di un analgesico somministrato da un infermiere a richiesta del paziente. le precedenti esperienze nocicettive. potenti analgesici liberati dall’ipofisi in presenza di dolore acuto. vasi e nervi. Caratteristiche del dolore postoperatorio s Nonostante gli innumerevoli progressi in campo antalgico ancora oggi il risveglio di un paziente dopo un intervento chirurgico è associato ad una intensa sofferenza che si protrae a volte per giorni interi. Periodo postoperatorio s Al risveglio da un intervento chirurgico dalle zone traumatizzate si liberano sostanze chimiche coinvolte nella genesi del dolore note col nome di bradichinine. tegumenti. svariati fattori concorrono ancora a provocare il dolore postoperatorio: alcuni dipendono dal paziente altri dal tipo e dalla sede dell’intervento. Il dolore postoperatorio insorge in diverse sedi: masse muscolari. Le sostanze oppiacee endogene. agiscono sulla trasmissione sinaptica. Oltre agli elementi già riferiti. a cui si può richiedere di indicare il dolore su di una scala graduata (VAS). etc. oppure ci si può basare sui rilevamenti medici di alcuni parametri (polso. anche il tasso di endorfine risulta notevolmente ridotto per accentuata deplezione intraoperatoria. le lesioni da decubito obbligato. secchezza della cute o sudorazione. Naturalmente. Tra questi fattori occorre citare i dolori muscolari da curaro. dalle eventuali complicazioni insorte durante l’operazione. le tromboflebiti conseguenti al posizionamento di cateteri venosi o cannule. La modulazione delle stimolazioni algogene generate in corso di intervento chirurgico. possibilità di fasi di riposo o insonnia).

Fentanil. Diversi fattori ancora sono interessati a trasformare gli impulsi provenienti dagli stimoli nocicettivi periferici in percezione del dolore a livello della corteccia cerebrale (Tab. sia le scelte del farmaco della preanestesia e la metodica anestesiologica possono indurre un risveglio graduale. Tuttavia un certo numero di accorgimenti e la messa a punto di potenti farmaci antagonisti specifici (Naloxone) possono annullare completamente tale rischio. favorendo la comparsa di coliche biliari. ansietà etc. La morfina produce depressione del centro respiratorio e quindi il suo uso è sconsigliabile in presenza di bronchiti croniche. Anche il tipo di anestesia può influenzare il periodo postoperatorio. La morfina stimola il centro emetico midollare e l’apparato vestibolare e può provocare nausea e vomito. Provoca assuefazione e farmaco-dipendenza. dall’estensione della ferita. favorisce l’euforia.) appaiono più sensibili di quelle con una limitata rappresentazione (dorso. etc.) b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali. forse inibendo il rilascio di sostanze neurotrasmettitrici come l’acetilcolina. Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresentano attualmente i migliori farmaci per calmare i dolori gravi. Il loro impiego postoperatorio è gravato purtroppo dal rischio della depressione respiratoria. Ciò è riferito non solo alle masse muscolari e ai tegumenti ma anche alle strutture scheletriche e ai visceri. sereno. Riduce l’ansietà. Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2). Infatti sia il dialogo preoperatorio. segmenti posteriori degli arti). dita delle mani etc. le condizioni di salute. Alfentanyl etc. σ. possono essere neutralizzati con l’uso dell’antagonista specifico (Naloxone). punti trigger) c) stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo d) stimoli che originano nei vasi e) influenze inibitrici della sostanza reticolare f) influenze inibitrici “toniche”. cuore polmonare cronico. δ. 116 1999 . come la nausea ed il vomito.) Morfinici Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha permesso la sintesi di molecole oppiacee più potenti con una specificità ed una affinità recettoriale più elevata della morfina. obesità. κ. provenienti dal cervello (razziali. con una componente analgesica residua. La morfina provoca contrazione della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi. 5). Questo effetto secondario spiacevole non può ancora essere separato dall’effetto analgesico e condiziona seriamente l’impiego di questi farmaci. 1): Tabella 1 a) stimoli acuti (traumi. La morfina È il farmaco analgesico maggiormente usato. dalle modalità di somministrazione dei farmaci. In rapporto alla sede dell’intervento esistono marcate differenze di dolore postoperatorio. dalla farmacocinetica del preparato. infondendo serenità e sicurezza al paziente. culturali. lesioni acute etc. da assuefazione al dolore) g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure.) (4. Anche gli effetti secondari dei morfinici sul tratto gastoenterico. attenzione. innalza la soglia di percezione del dolore e induce il sonno. localizzato al midollo e a vari livelli nelle strutture tronco-encefaliche. Alcune parti del corpo sono più sensibili agli stimoli dolorosi: le zone con una più marcata rappresentazione a livello della corteccia cerebrale (viso.la situazione economica. asma. enfisema. cardiopatie. Il consumo di tali farmaci dipenderà da fattori neuro-clinici preesistenti all’atto operatorio. per lo più sensibili a fattori che interessano le loro sierose o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). la capacità di adattamento all’ambiente etc. la prospettiva di guarigione. È il sito di azione prevalente della morfina e dei morfinomimetici (Morfina. Questi preparati modificano la percezione dolorosa e provocano effetti di sedazione favorevoli alla componente psichica del dolore. Come già detto l’azione depressiva della morfina può essere neutralizzata del Naloxone (1). Esercita la sua azione analgesica a livello centrale. Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico della azione oppioide simil-morfinica. Trattamento del dolore postoperatorio s Il trattamento del dolore postoperatorio evidenzia una enorme variazione individuale nella richiesta di analgesici per raggiungere e mantenere uno stato ottimale di analgesia e sedazione.

sia per via parenterale che per via peridurale (1. inoltre. Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone su livelli di potenza simili a quelli della Meperidina (4-10). Tabella 2 . Impiegato in anestesia generale in combinazione con il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanalgesia. (4-5-6-7-8-9). l’uso di alcol contemporaneo ai FANS.Caratteristiche ideali di un anestetico locale. Gli anestetici locali Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano le conduzioni nervose se applicati ad un tessuto o ad una fibra nervosa in concentrazioni che non danneggiano permanentemente i tessuti stessi. La patogenesi della gastropatia da FANS è in gran parte riconducibile alle inibizioni della sintesi di PG mucosali (PGE. I risultati ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggiore non permettono di considerare questo farmaco in grado di fornire una adeguata analgesia se utilizzati come unici farmaci. è 100 volte più potente della morfina. Mostra un ridotto effetto costipante ed a dosi terapeutiche non ha significativi effetti depressivi sul sistema respiratorio. La sua azione deriva dal legame con il recettore morfinico. come la morfina.Fentanile È un derivato piperidinico della petidina. l’alcolismo. Grande attenzione. buona invece anche nella chirurgia maggiore la capacità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9). il KETOPROFRENE. Ha modesti effetti euforizzanti. piastrinopatie da consumo o che siano in trattamento con anticoagulanti orali. Effetti clinici sovrapponibili alla bupivacaina. rappresentando circa il 40% dei farmaci prescritti per e. 117 1999 .90 min). È necessario dunque che i FANS siano usati con grande cautela in tutti quei pazienti che presentino anomalie della funzione piastrinica. le alte dosi. senza lasciare danni strutturali. va fatta per il loro uso in pazienti con sanguinamento profuso. e riducono così il dolore associato allo stimolo recettoriale periferico e prevengono la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli nocivi meccanici o clinici (4-9). PGE2 e PGE1) in grado di aumentare la secrezione di muco. Essi agiscono su ogni parte e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso in modo reversibile o prevedibile.v. FANS ed apparato gastrointestinale Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS sono quelli sull’apparato gastrointestinale (gastropatie da antiinfiammatori non steroidei). FANS ed emostasi I FANS producono l’inibizione della ciclossigenasi piastrinica inducendo così un blocco della formazione del trombossano (dotato di potere aggregante e vasocostrittore). ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale. a) ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni b) buona prevedibilità c) breve periodo di latenza d) lunga durata d’azione e) bassa tossicità sistemica f) nessuna neurotossicità g) completa reversibilità d’azione Gli anestetici locali più usati sono: LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata d’azione intermedia (70 . la sedazione. Agiscono attraverso la inibizione della formazione delle prostaglandine nei tessuti infiammati. FANS I FANS rappresentano il gruppo di sostanze forse più largamente prescritte ed utilizzate per il controllo del dolore postoperatorio. Fattori di rischio per la gastropatia ed il sanguinamento da erosioni gastrointestinali sono la malattia peptica. I FANS più comunemente usati sono gli ASA. 2). La tendenza finale è dunque una azione antiaggregante piastrinica. Tramadolo (Contramal) Farmaco di recente introduzione. l’età avanzata. il KETORALAC. Effetti collaterali più frequenti sono la nausea ed il vomito. Può essere usato nella terapia antalgica postoperatoria. Negli ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più usato nel dolore postoperatorio. la produzione di bicarbonato e ridurre la secrezione di acido. µ. l’uso contemporaneo di diversi FANS. le vertigini e le manifestazioni autonomiche. BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a quella della lidocaina e lunga durata d’azione. MEPIVACAINA: tempo di latenza relativamente breve e durata d’azione simile a quelle della LIDOCAINA.

9% a 0. L’associazione di un anestetico locale (naropina. malattie oncologiche e non dell’uretere terminale) Chirurgia Urologica o componente Algica Media a) Interventi sull’uretra per via perineale b) Interventi su testicolo per via scrotale c) Chirurgia del pene Chirurgia Urologica a componente Algica Minore a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretrale di prostata. 11-15). Effetti collaterali Depressione respiratoria È l’effetto collaterale più temuto.) b) Chirurgia laparotomica con incisione xifopubica (chirurgia dell’uretere. Questo effetto è dovuto al fatto di portare il morfinico a diretto contatto con i suoi effettori midollari (nelle corna grigie posteriori ricche di recettori morfinici). Questo effetto è dovuto alla migrazione cefalica della morfina nel liquor che determina un picco di concentrazione nel liquor cervicale che poi diffonderebbe nel pavimento del quarto ventricolo anche parecchie ore dopo la somministrazione (fino a 24 ore). È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci- 118 1999 . ect. Con gli oppioidi più liposolubili (FENTAYL. Chevron (nefrectomia allargata. grado di sedazione. alla via endovenosa. Comunque l’incidenza di depressione respiratoria secondo varie statistiche è piuttosto bassa (da 0. frequenza respiratoria. chirurgia della via escretrice etc. ALFENTANYL) le dosi terapeutiche sono poco differenti tra le due vie endovenosa e peridurale. Depressione respiratoria precoce È legata ad un assorbimento sistemico dopo iniezione peridurale e può manifestarsi ad 12 ore dalla somministrazione con un meccanismo simile alla somministrazione parenterale. Vi sono controversie sulla sicurezza di una tale pratica in assenze di un monitoraggio appropriato (saturimetria. La somministrazione degli oppioidi per via peridurale permette di ottenere una analgesia più intensa con dosi ridotte e per alcuni di essi (morfina) con durata dell’analgesia che supera abbondantemente la durata d’azione ottenuta con la somministrazione parenterale. sommato a questo.25% secondo diversi autori) (4. resezione di neoplasie vescicali superficiali) b) Asportazione di calcoli renali per via percutanea Dispositivi per la somministrazione mediante microinfusione di farmaci nel postoperatorio Le pompe elastomeriche La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante preimpostata. Infusione peridurale continua La morfina è stata anche somministrata in infusione peridurale continua.Blocco motorio meno profondo. e spesso prolungata nel tempo. Meno cardiotossico. La peridurale nella terapia antalgica postoperatoria s Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni sull’uso di farmaci per via peridurale a scopo antalgico si sono moltiplicate. chirurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione ombellico-pubica (malattia della prostata.). marcaina) permette di usare dosaggi morfinici ritenuti sicuri (0. 11-15). un effetto analgesico sistemico dovuto al riassorbimento di parte del morfinico nel circolo generale (4. è efficace a dosi 4-10 volte minori per via peridurale rispetto Tabella 3 Chirurgia Urologica a componente Algica Maggiore a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o Laparotomico con incisione sec. Depressione respiratoria tardiva È la complicanza più temibile perché ad insorgenza subdola e mal prevedibile. poco liposolubile. 11-15). Esiste anche. La morfina. cistectomia.25 mg/ora) (4. si distingue una depressione respiratoria precoce e una tardiva.

04 mg/ml). Bupivacaina 0.2 mg/ml). 17). Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Ropivacaina 0. salvo diverse disposizioni. Ropivacaina 0. Fentanyl (2. In questi schemi viene sempre utilizzata l’associazione tra un morfinico (morfine e fentanile) e un anestetico locale a lunga durata d’azione (bupivacaina o naropina). Bupivacaina 0. oppioidi etc. Sono disponibili vari modelli con tempi di somministrazione differenti (4.v.2 mg Ropivacaina 6 mg Morfina 4. Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab.5 mcg/ml). Fentanyl 625 mcg (=12. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.8 mg Ropivacaina 144 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 49 ore (assieme all’agocannula e. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.12% (1. salvo diverse disposizioni Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e. 119 1999 . un catetere peridurale a livello di T10-T11 o T11-T12. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).12% (1.8 mg Bupivacaina 144 mg Tabella 5 . sottocutanea.5% 300 mg (60 ml) + Sol.5 ml) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0. 16.1% (1 mg/ml). Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). Nostra esperienza È stato recentemente costituito all’interno dell’Azienda Ospedaliera e Università di Padova un gruppo di studio per il controllo del dolore acuto postoperatorio. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).04 mg/ml). 4-6). Tabella 4 . Nei pazienti appartenenti ai primi due gruppi viene posizionato prima dell’induzione dell’anestesia generale.2 mg Bupivicaina 6 mg Morfina 4. 3). salvo diverse disposizioni Tabella 6 . Questo catetere viene utilizzato per la terapia antalgica postoperatoria secondo schemi prestabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab. Trova impiego nel trattamento del dolore acuto e cronico. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0.).Schema epidurale 2.5% 300 mg (60 ml) + Sol.v.ta sul fluido in esso contenuto una pressione costante: tale fluido defluisce lungo una linea di infusione che ne determina la velocità.Schema epidurale 3. Morfina (0.75% 300 mg (40 ml) + Sol. Lo scopo è di standardizzare all’interno di questa struttura delle linee guida comuni nella terapia antalgica postoperatoria.Schema epidurale 1. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 10 ml/ora 25 ore Fentanyl 25 mcg Bupivacaina 10 mg Fentanyl 600 mcg Bupivacaina 240 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e. Consente l’infusione per via venosa. Morfina (0. peridurale di piccole quantità di soluzione di sostanze farmacologiche adatte alla terapia antalgica (anestetici locali.v.2 mg/ml) Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0.

A. 7).P.8 mg 50 ore La microinfusione con ELASTOMERO in questo caso avviene per via endovenosa. Se la terapia è efficace o non ci sono effetti collaterali di particolare importanza si deve continuare con la terapia impostata.Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene invece utilizzato un cocktail antelgico costituito da ketoralac + tramadolo (Tab. alla fine dell’intervento (se anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minuti prima della fine dell’anestesia (se anestesia generale) Ketorolac 60 mg (2 fiale) + Cocktail antalgico: Tramadolo 800 mg (8 fiale) + Deidrobenzoperidolo 1.R.O. Gli aspetti organizzativi Efficacia e sicurezza s L’efficacia della terapia del dolore così come il controllo degli effetti collaterali dei farmaci (nausea.5 ml) + Sol. condizioni cardiocircolatorie). Tabella 7 . frequenza del respiro. prescritta dal Dr. Se la terapia è inefficace ed il livello del dolore sopportabile viene superato (VAS > 4) si deve intervenire aggiungendo altri farmaci o ipotizzando il non corretto posizionamento del catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab. Tali terapie e. depressione respiratoria) e lo stato fisiologico del paziente devono essere valutati ad orari fissi (livello di coscienza. fisiologica lentamente. fisiologica fino a 100 ml Volume totale: Velocità di infusione: Dose/ora: Durata infusione: 100 ml (elastomero) 2 ml/ora Tramadolo 16 mg Ketorolac 1.Schema emdovenoso 4. La durata della microinfusione per via peridurale può durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore (elastomero da 250 cc a velocità di infusione di 10 cc/ora.Monitoraggio infermieristico del D. F. per trattamento epidurale Nome Peso Altezza Cognome Età Tipo di intervento chirurgico Tipo di schema Giornata dell'intervento Data Ora VAS Grado di sedazione 6 7 8 9 10 0 1 2 3 1 2 3 reparto n° di letto Terapia D. prurito. salvo diverse indicazioni.O. vanno mantenute. contenente tutti i parametri da monitorare (Tab. / / Nausea Vomito 1 2 3 F. Tramadolo + Ketorolac Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Ketorolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz.P. per 48 ore anche in assenza di altre infusioni endovenose Tabella 8 .C. A questo scopo viene utilizzata una apposita scheda di valutazione infermieristica. 8). Prurito Analg 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Commenti 120 1999 .v.25 mg (0. (n°atti al minuto) S <10 >10 0 P. 9).

ritenzione urinaria etc.v. • Droperidolo 0. difficile da risvegliare nessuna: paziente normalmente addormentato.v. • Verifica del tipo di dispositivo per terapia antalgica adottato e del suo corretto funzionamento. (0.1. I metodi di valutazione soggettivi sono vari e basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore.) E. • Ondansetron 4 mg e.d. 121 1999 . (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. 2 e 3 DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse) • controllare il funzionamento dell’elastomero. 10.G. etc. ripetibile dopo 1 ora. facilmente risvegliabile forte: paziente sonnolento. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico.. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. neurofisiolo- giche) e comportamentali (gestualità.).V. I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo studio di variabili fisiologiche (ormonali. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica).v. • Metoclopramide 10 mg e.V.Trattamento effetti collaterali (schema 1.v. • Prima verifica dei parametri richiesti dalla scheda di monitoraggio infermieristico (tempo TO = fine intervento). atti.0 mg e.2-0. • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E.4 ml). delle variabili fisiologiche che si ritengono essenziali e la presenza (e la qualificazione) dei principali effetti collaterali (nausea. REPARTO • Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo di monitoraggio infermieristico richiesto. Tabella 10 . oppure nel paziente GASTROPATICO o NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO. vedi Tab. (1 fiala). • Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente (VAS ≥ 4): contattare M. frequenza del respiro. (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev.20 minuti Non somministrare oppioidi Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il M. pianto. salvo espresse controindicazioni da parte dell’anestesista prescrittore della terapia antalgica.Flow chart. sudorazioni. 18-23). Componente algica maggiore e media. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. • Grado di sedazione = 2. ipotensione. GRADO DI SEDAZIONE Grado 0 1 2 3 S Livello di sedazione nessuna: paziente sveglio lieve: paziente occasionalmente appisolato moderata: paziente frequentemente appisolato.d. considerare l’opportunità di praticare Naloxone • Grado di sedazione = 2.08 mg e. sospendere l’infusione e contattare subito il M. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. SALA OPERATORIA • A fine intervento (se anestesia locoregionale) o 30 minuti prima della fine (se anestesia generale): somministrazione della dose carico secondo lo schema prescelto. facilmente risvegliabile È fondamentale l’uso di appropriate Pain Charts con ordini scritti o diagrammi per la valutazione del dolore (VAS). Nei reparti interessati devono sempre essere presente i farmaci antagonisti dei morfinici (naloxone) (4.v.). respiratorie. • Propacetamolo 2 g (2 flac. PRURITO • Naloxone 0. sedazione. cardiocircolatorie. • Applicazione elastomero epidurale o endovenoso secondo SCHEMA prescelto.G.Tabella 9 . FR > 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione NAUSEA E VOMITO • Naloxone 0.G. I metodi di misura del dolore s I metodi di misura del dolore si dividono in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi.d.08 mg e.v. prurito. in 100 ml di soluzione fisiologica in 15 . DEPRESSIONE RESPIRATORIA • Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1 fiala e. vomito. FR < 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione.5 .

5) Atweh S. 1996. 1991.. London..: Il dolore postoperatorio .Churchill Livingstone. Chestnut D. Boehringer Biochemia Robin. e Vadeboncouer. 7) Dahl J. 14) Bromage P..: Non steroidal anti inflammatory analgesic.R. 66: 703-712.. Kehlet H. 2) Bullingham R. 13) Boas R. Drugs 1985.: Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. ben chiare. Devono esserci delle pain charts scritte. Analg.. della concentrazione dei farmaci utilizzati. 8) Varrassi G. Magora F.La Visual Analogue Scale (VAS). 1990.: Considerazioni sull’uso di oppioidi peridurali a basse dosi nel paziente postoperato non critico. Intensive Care. (da “nessun dolore” a “il più forte dolore possibile”). 10) Houmes R. Deve esserci sempre a disposizione un ossimetro per valutare il più precocemente possibile la comparsa di depressione respiratoria.: Distribution and function of opioid receptors. 16) Miyazaki T..: Effects secondaires des morphiniques administrès par voie regionale Cahiers d’Anesthèsiologie. 1979.S.second edition .Valutazione e Trattamento ..M. Piroli A. Camporesi E. Kyhar M. 6) Clarke R.: Hazards of epidural morphine.M. È lo strumento più semplice e più pratico a nostra disposizione. Anaesth.: Epidural morphine in the treatment of pain.S. Moderato Bibliografia 1) Delfino U. Pain: Its nature-Analysis and Treatment .Y. 1983.J. 74: 510514.R. 18-23). capace ed attenta alla valutazione dell’efficacia antalgica e alla eventuale comparsa di effetti collaterali. Nicosia F. Messina M. con indicazioni precise della 122 1999 .: Non steroidal anti-inflammatory drugs: In “Postoperative pain management”. Indrio M..: The effects of perioperative Ketoralac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response.J. Il paziente ad ogni controllo fissa sulla VAS il grado di dolore che prova (4.A.. of Anaesth. 1983. Analg. 11) Questa scala consiste in una linea retta (usualmente 10 cm di lunghezza) che rappresenta un continuum di intensità tra i due ancoraggi verbali che stanno alle estremità.. 9) Ferrante F. 1987. Anaesth.. Albani A.. Anaesth. 4) Nolli M.: “Il dolore postoperatorio”. Brit. Trieste: 88-91.G. Verkaaik A.M. Tsuijkawa M. Conclusioni s L’uso dell’infusione di morfinici in associazione con anestetici locali attraverso un catetere peridurale mediante elastomero ha consentito di fare un passo avanti nel trattamento e nel controllo del dolore postoperatorio. Eds Ferrante F. Churchill Livingstone: 133-143. J.Mosby Doyma Italia. 39: 115-119. 1987..B. Current Opinion in Anaesthesiology.E. Med. 59: 473-480. Davison J. 78: 514-519. Bull.F..T. Br. del tipo. Ciarlo M.: “Epidural narcotics for postoperative analgesia”. Panella L. Noda M.. 1992. 8: 377-378. 1994. Anaesth. Nel retro c’è una scala graduata da 0 a 10. Bonicalzi V. È indispensabile poter contare su una equipe infermieristica addestrata. 29: 376-86. 1980. Lancet i: 527.M.Tabella 11 .. Analg.. 3: 607-611. Apice. 1993. 15) Ecoffey C. Voets M.A. Con questi presupposti un “acute pain service” può finalmente rappresentare un tentativo importante di moderare o vincere la “malattia del dolore” così devastante per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico. 11) Albani A. Deve essere sempre immediatamente disponibile l’antagonista specifico dei morfinici (naloxone)..: Non steroidal anti inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain. 12) Behar M.. 3) Bond M.. 39: 41. Kawamoto Leggero Graphic Rating Scale Dolore assente nessun dolore Visual Analogue Scale (VAS) (Tab. 1991.: Optimum management of postoperative pain. 1980. Il peggiore immaginabile il massimo possibile fortissimo insopportabile Visual Analogue Scale Severo quantità. Olshwang D.

In: “Acute Pain Research and Clinic in Cancer and Postoperative Period”. 1991.. Bivins B... F. 23) Nolli M. J. 17) Rapp R. 23: 899-90. J.P. 1993. Littrell R..: Infusione di narcotici nel postoperatorio: valutazione algometrica .: Comparison of contemporaneous and retrospective assessment of posto- perative pain using the visual analogue scale.. Anaesth. Drug Intell Clin. 22) Murphy D..S.: 98-107. McDonald A. 123 1999 .. Albani A. Clin. 1988.: Development of disposable microcontinuous infuser: New improvement. 18) Chapman C.: Patient controlled analgesia: A review of effectiveness of therapy and an evaluation of currently available devices.P.. Casey K.. 1985.R. Brauer S.S. Pain 22: 1-31. 1989.: Measurement of pain: a comparison of the visual analogue with a nonvisual analogue scale. et al. Pain 3: 197199. 2-5 aprile 1992.Atti XV Congresso Nazionale AISD. Pain Research 7: 141-148. Altkenhead A. Pharm. Br. Pain 27: 117-126. 20) Liu W.. Power C. Karoly P.. 67: 768-771.L.: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods. 19) Jensen M.R.: Pain measurement: an overview. 1992.A.H.: Methodology and postoperative pain assessment.A.. Foster T. 21) Lombardelli L. Dubner R. 1986...F. Nicosia ed. Arisi M.D. Nolli M.

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