LAVORI ORIGINALI

Il dolore postoperatorio: fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore s Il termine “dolore postoperatorio” abitualmente viene riferito unicamente alla sintomatologia dolorosa che l’operato avverte al suo risveglio. In realtà la sintomatologia dolorosa avvertibile dopo un intervento chirurgico può essere inquadrata in una vera e propria malattia scatenata da svariati elementi che si associano e si potenziano. Volendo analizzare più da vicino le cause che contribuiscono a suscitare il dolore dopo un atto chirurgico occorre elencare i seguenti fattori: a) patologia originaria che ha richiesto l’intervento chirurgico; b) condizioni generali con le quali si affronta l’intervento; c) componente emotiva di ansia e di tensione in attesa dell’intervento; d) stress dell’aggressione chirurgica; e) modificazioni ormonali perioperatorie; f) effetti tossici dei farmaci anestetici; g) reazioni locali e generalizzate derivanti dall’atto operatorio; h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e dei curari. Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si inseriscono in una spirale tale da indurre un totale pervertimento della omeostasi organica, allora si può definire il periodo postoperatorio come una vera e propria malattia di breve durata ad eziologia multifattoriale, dove il sintomo dolore rappresenta il comune denominatore (1-3).

tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e pallida per vasocostrizione periferica ma anche abbassamento della soglia del dolore in presenza di una accentuata ansia.

Periodo intraoperatorio s L’atto chirurgico Ogni individuo in base alle sue caratteristiche sopporta in maniera diversa questa aggressione. L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a mantenere inalterata l’omeostasi organica durante l’atto operatorio, ma anche nella fase postoperatoria. Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto operatorio che, innescando una complessa e duratura aggressione sulla rete nervosa favorisce l’insorgenza di stimoli neurogenici che attraverso la copiosa liberazione di releasing factors, accrescendo la secrezione di ACTH, beta-bioproteine, beta endorfine, catecolamine ed altre sostanze innescano la cascata di reazioni endocrino-metaboliche che modificano l’attività della sfera neurovegetativa, ormonale, sensitiva e motoria. Nell’area di traumatismo scaturiscono per stimolazione dei rispettivi recettori molteplici impulsi neurogenici che interessano la sensibilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale. Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le due radici posteriori raggiungono il midollo spinale e strutturate nella via spinotalamica e spinoreticolare ascendono ai centri integratori del talamo e della corteccia. Gli impulsi neurogenici derivanti dalle stimolazioni chirurgiche inondano le strutture deputate al ricevimento, trasmissione, selezione, intercettazione dei segnali nervosi: si delineano intanto per effetto del bombardamento di impulsi afferenti i riflessi, le risposte da parte dei centri nervosi che reagiscono attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Periodo preoperatorio s In questa fase sono soprattutto l’emozione e la preoccupazione ad influenzare le condizioni generali dell’operando. È facile osservare sintomi da ipereccitazione simpatica:
Urologia Pratica 4, 113-123, 1999

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M. X RIFLESSI SOST. della nutrizione. emotivo-sensoriale ed 114 1999 . 5) Talamo Centro integratore cui pervengono tutte le vie della sfera sensitiva. polmoni. 2) Tronco cerebrale Centro integratore che comprende i nuclei del IX . RETICOLATA TRONCO CEREBRALE AFFERENZE VISCERALI DAI • POLMONI • CUORE • VISCERI • GROSSI VASI CON MUTAMENTO • RITMO CARDIACO • RITMO RESPIRATORIO • DISTRETTO CAPILLARE MIDOLLO SPINALE RISPOSTE AUTOMATICHE: • MUSCOLI • TENDINI • VISCERI • VASI STIMOLI NEUROGENICI ATTO CHIRURGICO • tattile SENSIBILITÀ ESTERORECETTIVA • termica • dolorifica SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA • stimoli meccanici AREA TRAUMATIZZATA DALL’INTERVENTO SENSIBILITÀ VISCERALE VEGETATIVA • stimoli meccanici • stimoli chimici I principali effetti dello stress chirurgico sono riportati nella figura 1. nuclei vagali e talamo. queste possono essere così suddivise: 1) Midollo spinale Insorgono riflessi motori automatici e riflessi viscerali mediante effettori neurovegetativi che interessano visceri.A. Lo schema sintetizza le risposte centrali ai molteplici stimoli neurogenici. 3) Lamina quadrigemina Centro mesencefalico dei riflessi oculari 4) Ipotalamo Gli impulsi neurogenici raggiungono queste strutture integrative dell’attività vegetativa che comprendono: centri vasomotori del ricambio idrico e salino. stomaco e grossi vasi e invia stimoli che modificano l’attività degli orga- ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo cardiaco. CORTECCIA CEREBRALE • VIE SENSITIVE DEL S. • IMPULSI SFERA EMOTIVA • IMPULSI SFERA SENSORIALE GIUNGONO CENTRO INTEGRATORE CON RÈLE PER LA CORTECCI SISTEMA LIBICO CENTRO INTEGRATORE ATTIVITÀ VEGETATIVA TALAMO RELEASING FACTORS IPOFISI AUMENTO RISPOSTE SIMPATICHE EFFERENTI IPOTALAMO • MIDRIASI • LACRIMAZIONE • SUDORAZIONE • TACHICARDIA • IPERTENSIONE LAMINA QUADRIGEMINA REAZIONI RIFLESSE • RIFLESSO CORNEALE • RIFLESSO AMMICAMENTO • MOTILITÀ PUPILLA CENTRO INTEGRATORE DAI NUCLEI IX. respiratorio. pressione arteriosa etc.FIGURA 1 . vasi e sfinteri vasali.X nervo cranico e i centri viscerali della sostanza reticolare. connessioni con l’ipofisi. riceve impulsi provenienti dal cuore. sonno. termoregolazione.Fenomeni indotti dall’atto chirurgico.

La modulazione delle stimolazioni algogene generate in corso di intervento chirurgico. tegumenti. le precedenti esperienze nocicettive. naturalmente la sua componente dominante trae origine dalla zona che è stata lesa durante l’atto chirurgico. Oltre agli elementi già riferiti. Le alterazioni metaboliche scatenate dai disordini ormonali intraoperatori continuano per diversi giorni dopo l’intervento. le tromboflebiti conseguenti al posizionamento di cateteri venosi o cannule. si verifica il passaggio da una condizione catabolica di ipertono simpatico ad una orientata verso l’anabolismo con ridotto dispendio energetico. pressione arteriosa. dalle eventuali complicazioni insorte durante l’operazione. oppure ci si può basare sui rilevamenti medici di alcuni parametri (polso. le complicanze broncopolmonari. la tosse in bronchitici. visceri. possibilità di fasi di riposo o insonnia). le lesioni da decubito obbligato. grazie ad una ripresa del sistema parasimpatico (1-3). qualunque sia il risultato della prevenzione o del trattamento intrapreso in senso antalgico. anche il tasso di endorfine risulta notevolmente ridotto per accentuata deplezione intraoperatoria. è garantita dall’attività enkefalinergica a livello midollare e dal sistema di controllo proveniente dai centri superiori. Il dolore postoperatorio svolge un ruolo preponderante nel mantenere un elevato dispendio energetico con aumento del consumo di ossigeno. serotonina. Solo la mancanza del dolore può essere effettivamente riconosciuta. agiscono sulla trasmissione sinaptica. Sulla sensibilità del paziente influiscono anche fattori genetici. mediato dal sistema simpato-adrenergico e dagli acidi grassi liberi. È difficile quantizzare queste esperienze soggettive: si dispone di quanto riferito dal paziente. vasi e nervi. Quando i fattori di stress si estinguono. nell’insorgere delle alterazioni metaboliche sono interessate quelle sostanze infiammatorie messe in circolo per degradazione proteica tissutale. Caratteristiche del dolore postoperatorio s Nonostante gli innumerevoli progressi in campo antalgico ancora oggi il risveglio di un paziente dopo un intervento chirurgico è associato ad una intensa sofferenza che si protrae a volte per giorni interi. dalla efficacia dei farmaci somministrati per lenire il dolore come pure dalla tempestività con cui è stato posto in atto un programma antalgico. secchezza della cute o sudorazione. Esiste in effetti un netto contrasto tra il perfezionamento delle tecniche di anestesia e la penuria di mezzi messi a disposizione per alleviare il dolore postoperatorio. il tipo di anestesia. enkefalina ed endorfine. La formazione di prostaglandine a partire dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei punti di partenza della reattività ormonale. 115 1999 . culturali. il tipo di intervento chirurgico. a cui si può richiedere di indicare il dolore su di una scala graduata (VAS).invia una fitta rete di comunicazioni per la corteccia. Tra questi fattori occorre citare i dolori muscolari da curaro. la sovradistensione dei tessuti. Periodo postoperatorio s Al risveglio da un intervento chirurgico dalle zone traumatizzate si liberano sostanze chimiche coinvolte nella genesi del dolore note col nome di bradichinine. La sua intensità è massima durante le prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. quando il dolore oltrepassa la soglia della sopportazione. prostaglandine etc. razziali. altri dalle modalità di esecuzione dell’atto operatorio. anche in funzione dell’effetto centrale e periferico dei farmaci dell’anestesia. istamina. Il dolore postoperatorio insorge in diverse sedi: masse muscolari. adrenergica e dopaminica. Le sostanze oppiacee endogene. etc. inibiscono anche la stimolazione colinergica. strutture profonde di sostegno. anche se altre strutture lontane dalla sede dell’intervento possono influire in maniera rilevante a scatenare una grave sofferenza per il paziente. Naturalmente. Il trattamento più diffuso consiste in una iniezione intramuscolo standard di un analgesico somministrato da un infermiere a richiesta del paziente. potenti analgesici liberati dall’ipofisi in presenza di dolore acuto. svariati fattori concorrono ancora a provocare il dolore postoperatorio: alcuni dipendono dal paziente altri dal tipo e dalla sede dell’intervento. nonché la liberazione della sostanza P dalle fibre nocicettive delle corna dorsali del midollo. presumibilmente di tipo serotoninergico ed endorfinico. callicreina.

da assuefazione al dolore) g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure. culturali. Il consumo di tali farmaci dipenderà da fattori neuro-clinici preesistenti all’atto operatorio. dall’estensione della ferita. per lo più sensibili a fattori che interessano le loro sierose o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). Il loro impiego postoperatorio è gravato purtroppo dal rischio della depressione respiratoria. Infatti sia il dialogo preoperatorio. 5). la capacità di adattamento all’ambiente etc. forse inibendo il rilascio di sostanze neurotrasmettitrici come l’acetilcolina. La morfina È il farmaco analgesico maggiormente usato. δ. punti trigger) c) stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo d) stimoli che originano nei vasi e) influenze inibitrici della sostanza reticolare f) influenze inibitrici “toniche”. Questo effetto secondario spiacevole non può ancora essere separato dall’effetto analgesico e condiziona seriamente l’impiego di questi farmaci. 116 1999 . le condizioni di salute. segmenti posteriori degli arti). In rapporto alla sede dell’intervento esistono marcate differenze di dolore postoperatorio. localizzato al midollo e a vari livelli nelle strutture tronco-encefaliche. La morfina stimola il centro emetico midollare e l’apparato vestibolare e può provocare nausea e vomito.) b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali.la situazione economica. innalza la soglia di percezione del dolore e induce il sonno. Anche gli effetti secondari dei morfinici sul tratto gastoenterico. Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresentano attualmente i migliori farmaci per calmare i dolori gravi. La morfina provoca contrazione della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi. sia le scelte del farmaco della preanestesia e la metodica anestesiologica possono indurre un risveglio graduale. cuore polmonare cronico. La morfina produce depressione del centro respiratorio e quindi il suo uso è sconsigliabile in presenza di bronchiti croniche. Esercita la sua azione analgesica a livello centrale. Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico della azione oppioide simil-morfinica. favorendo la comparsa di coliche biliari. ansietà etc. È il sito di azione prevalente della morfina e dei morfinomimetici (Morfina. enfisema. lesioni acute etc. κ. asma. Come già detto l’azione depressiva della morfina può essere neutralizzata del Naloxone (1). σ. la prospettiva di guarigione. dita delle mani etc. Diversi fattori ancora sono interessati a trasformare gli impulsi provenienti dagli stimoli nocicettivi periferici in percezione del dolore a livello della corteccia cerebrale (Tab. obesità. come la nausea ed il vomito. favorisce l’euforia. Riduce l’ansietà.) appaiono più sensibili di quelle con una limitata rappresentazione (dorso. con una componente analgesica residua.) (4. attenzione. etc. Fentanil. dalla farmacocinetica del preparato.) Morfinici Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha permesso la sintesi di molecole oppiacee più potenti con una specificità ed una affinità recettoriale più elevata della morfina. sereno. Alfentanyl etc. Tuttavia un certo numero di accorgimenti e la messa a punto di potenti farmaci antagonisti specifici (Naloxone) possono annullare completamente tale rischio. possono essere neutralizzati con l’uso dell’antagonista specifico (Naloxone). Provoca assuefazione e farmaco-dipendenza. Alcune parti del corpo sono più sensibili agli stimoli dolorosi: le zone con una più marcata rappresentazione a livello della corteccia cerebrale (viso. Anche il tipo di anestesia può influenzare il periodo postoperatorio. infondendo serenità e sicurezza al paziente. Trattamento del dolore postoperatorio s Il trattamento del dolore postoperatorio evidenzia una enorme variazione individuale nella richiesta di analgesici per raggiungere e mantenere uno stato ottimale di analgesia e sedazione. provenienti dal cervello (razziali. Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2). Questi preparati modificano la percezione dolorosa e provocano effetti di sedazione favorevoli alla componente psichica del dolore. dalle modalità di somministrazione dei farmaci. 1): Tabella 1 a) stimoli acuti (traumi. Ciò è riferito non solo alle masse muscolari e ai tegumenti ma anche alle strutture scheletriche e ai visceri. cardiopatie.

2). Negli ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più usato nel dolore postoperatorio. (4-5-6-7-8-9).v.90 min). rappresentando circa il 40% dei farmaci prescritti per e. l’uso contemporaneo di diversi FANS. FANS ed apparato gastrointestinale Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS sono quelli sull’apparato gastrointestinale (gastropatie da antiinfiammatori non steroidei). FANS ed emostasi I FANS producono l’inibizione della ciclossigenasi piastrinica inducendo così un blocco della formazione del trombossano (dotato di potere aggregante e vasocostrittore). e riducono così il dolore associato allo stimolo recettoriale periferico e prevengono la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli nocivi meccanici o clinici (4-9). sia per via parenterale che per via peridurale (1. Agiscono attraverso la inibizione della formazione delle prostaglandine nei tessuti infiammati.Fentanile È un derivato piperidinico della petidina. Tabella 2 . Fattori di rischio per la gastropatia ed il sanguinamento da erosioni gastrointestinali sono la malattia peptica. l’età avanzata. µ. la sedazione. la produzione di bicarbonato e ridurre la secrezione di acido. a) ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni b) buona prevedibilità c) breve periodo di latenza d) lunga durata d’azione e) bassa tossicità sistemica f) nessuna neurotossicità g) completa reversibilità d’azione Gli anestetici locali più usati sono: LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata d’azione intermedia (70 . Effetti clinici sovrapponibili alla bupivacaina. Può essere usato nella terapia antalgica postoperatoria. come la morfina.Caratteristiche ideali di un anestetico locale. Ha modesti effetti euforizzanti. Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone su livelli di potenza simili a quelli della Meperidina (4-10). piastrinopatie da consumo o che siano in trattamento con anticoagulanti orali. il KETORALAC. va fatta per il loro uso in pazienti con sanguinamento profuso. MEPIVACAINA: tempo di latenza relativamente breve e durata d’azione simile a quelle della LIDOCAINA. il KETOPROFRENE. FANS I FANS rappresentano il gruppo di sostanze forse più largamente prescritte ed utilizzate per il controllo del dolore postoperatorio. l’alcolismo. La patogenesi della gastropatia da FANS è in gran parte riconducibile alle inibizioni della sintesi di PG mucosali (PGE. La sua azione deriva dal legame con il recettore morfinico. È necessario dunque che i FANS siano usati con grande cautela in tutti quei pazienti che presentino anomalie della funzione piastrinica. I risultati ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggiore non permettono di considerare questo farmaco in grado di fornire una adeguata analgesia se utilizzati come unici farmaci. Effetti collaterali più frequenti sono la nausea ed il vomito. Grande attenzione. I FANS più comunemente usati sono gli ASA. Impiegato in anestesia generale in combinazione con il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanalgesia. Gli anestetici locali Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano le conduzioni nervose se applicati ad un tessuto o ad una fibra nervosa in concentrazioni che non danneggiano permanentemente i tessuti stessi. BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a quella della lidocaina e lunga durata d’azione. PGE2 e PGE1) in grado di aumentare la secrezione di muco. La tendenza finale è dunque una azione antiaggregante piastrinica. le vertigini e le manifestazioni autonomiche. senza lasciare danni strutturali. Tramadolo (Contramal) Farmaco di recente introduzione. 117 1999 . le alte dosi. Mostra un ridotto effetto costipante ed a dosi terapeutiche non ha significativi effetti depressivi sul sistema respiratorio. buona invece anche nella chirurgia maggiore la capacità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9). l’uso di alcol contemporaneo ai FANS. inoltre. ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale. è 100 volte più potente della morfina. Essi agiscono su ogni parte e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso in modo reversibile o prevedibile.

malattie oncologiche e non dell’uretere terminale) Chirurgia Urologica o componente Algica Media a) Interventi sull’uretra per via perineale b) Interventi su testicolo per via scrotale c) Chirurgia del pene Chirurgia Urologica a componente Algica Minore a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretrale di prostata.9% a 0.) b) Chirurgia laparotomica con incisione xifopubica (chirurgia dell’uretere.25% secondo diversi autori) (4. Vi sono controversie sulla sicurezza di una tale pratica in assenze di un monitoraggio appropriato (saturimetria. e spesso prolungata nel tempo. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci- 118 1999 . La morfina. Depressione respiratoria tardiva È la complicanza più temibile perché ad insorgenza subdola e mal prevedibile. marcaina) permette di usare dosaggi morfinici ritenuti sicuri (0. Effetti collaterali Depressione respiratoria È l’effetto collaterale più temuto. Con gli oppioidi più liposolubili (FENTAYL. ALFENTANYL) le dosi terapeutiche sono poco differenti tra le due vie endovenosa e peridurale. Esiste anche. La somministrazione degli oppioidi per via peridurale permette di ottenere una analgesia più intensa con dosi ridotte e per alcuni di essi (morfina) con durata dell’analgesia che supera abbondantemente la durata d’azione ottenuta con la somministrazione parenterale.Blocco motorio meno profondo. Chevron (nefrectomia allargata. L’associazione di un anestetico locale (naropina. 11-15). Questo effetto è dovuto alla migrazione cefalica della morfina nel liquor che determina un picco di concentrazione nel liquor cervicale che poi diffonderebbe nel pavimento del quarto ventricolo anche parecchie ore dopo la somministrazione (fino a 24 ore). 11-15). resezione di neoplasie vescicali superficiali) b) Asportazione di calcoli renali per via percutanea Dispositivi per la somministrazione mediante microinfusione di farmaci nel postoperatorio Le pompe elastomeriche La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante preimpostata. chirurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione ombellico-pubica (malattia della prostata. Meno cardiotossico. Questo effetto è dovuto al fatto di portare il morfinico a diretto contatto con i suoi effettori midollari (nelle corna grigie posteriori ricche di recettori morfinici). Infusione peridurale continua La morfina è stata anche somministrata in infusione peridurale continua. Comunque l’incidenza di depressione respiratoria secondo varie statistiche è piuttosto bassa (da 0. si distingue una depressione respiratoria precoce e una tardiva. sommato a questo.25 mg/ora) (4. grado di sedazione.). 11-15). è efficace a dosi 4-10 volte minori per via peridurale rispetto Tabella 3 Chirurgia Urologica a componente Algica Maggiore a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o Laparotomico con incisione sec. La peridurale nella terapia antalgica postoperatoria s Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni sull’uso di farmaci per via peridurale a scopo antalgico si sono moltiplicate. chirurgia della via escretrice etc. un effetto analgesico sistemico dovuto al riassorbimento di parte del morfinico nel circolo generale (4. frequenza respiratoria. cistectomia. ect. alla via endovenosa. poco liposolubile. Depressione respiratoria precoce È legata ad un assorbimento sistemico dopo iniezione peridurale e può manifestarsi ad 12 ore dalla somministrazione con un meccanismo simile alla somministrazione parenterale.

che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). un catetere peridurale a livello di T10-T11 o T11-T12. 17). Morfina (0. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.8 mg Ropivacaina 144 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 49 ore (assieme all’agocannula e. sottocutanea.Schema epidurale 3. Trova impiego nel trattamento del dolore acuto e cronico. Fentanyl (2. Nostra esperienza È stato recentemente costituito all’interno dell’Azienda Ospedaliera e Università di Padova un gruppo di studio per il controllo del dolore acuto postoperatorio. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). peridurale di piccole quantità di soluzione di sostanze farmacologiche adatte alla terapia antalgica (anestetici locali. salvo diverse disposizioni Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.75% 300 mg (40 ml) + Sol.2 mg Ropivacaina 6 mg Morfina 4. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. 4-6). Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab.). Bupivacaina 0. salvo diverse disposizioni Tabella 6 . salvo diverse disposizioni.2 mg/ml). Bupivacaina 0. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0.5% 300 mg (60 ml) + Sol. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 10 ml/ora 25 ore Fentanyl 25 mcg Bupivacaina 10 mg Fentanyl 600 mcg Bupivacaina 240 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.2 mg/ml) Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0. In questi schemi viene sempre utilizzata l’associazione tra un morfinico (morfine e fentanile) e un anestetico locale a lunga durata d’azione (bupivacaina o naropina). Questo catetere viene utilizzato per la terapia antalgica postoperatoria secondo schemi prestabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab. oppioidi etc. Ropivacaina 0.12% (1. Morfina (0. 3). Lo scopo è di standardizzare all’interno di questa struttura delle linee guida comuni nella terapia antalgica postoperatoria. 119 1999 . Sono disponibili vari modelli con tempi di somministrazione differenti (4. Nei pazienti appartenenti ai primi due gruppi viene posizionato prima dell’induzione dell’anestesia generale. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. Tabella 4 .5 mcg/ml). che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).v. 16.12% (1. Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Ropivacaina 0.v.1% (1 mg/ml).04 mg/ml).5% 300 mg (60 ml) + Sol.2 mg Bupivicaina 6 mg Morfina 4. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0.Schema epidurale 1.v. Fentanyl 625 mcg (=12. Consente l’infusione per via venosa.ta sul fluido in esso contenuto una pressione costante: tale fluido defluisce lungo una linea di infusione che ne determina la velocità.5 ml) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0.8 mg Bupivacaina 144 mg Tabella 5 .04 mg/ml).Schema epidurale 2.

prurito. La durata della microinfusione per via peridurale può durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore (elastomero da 250 cc a velocità di infusione di 10 cc/ora. salvo diverse indicazioni. 9).R. fisiologica lentamente. Prurito Analg 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Commenti 120 1999 . frequenza del respiro.Schema emdovenoso 4.A. 7). contenente tutti i parametri da monitorare (Tab. alla fine dell’intervento (se anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minuti prima della fine dell’anestesia (se anestesia generale) Ketorolac 60 mg (2 fiale) + Cocktail antalgico: Tramadolo 800 mg (8 fiale) + Deidrobenzoperidolo 1. Tramadolo + Ketorolac Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Ketorolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz.8 mg 50 ore La microinfusione con ELASTOMERO in questo caso avviene per via endovenosa.O. per trattamento epidurale Nome Peso Altezza Cognome Età Tipo di intervento chirurgico Tipo di schema Giornata dell'intervento Data Ora VAS Grado di sedazione 6 7 8 9 10 0 1 2 3 1 2 3 reparto n° di letto Terapia D. (n°atti al minuto) S <10 >10 0 P. fisiologica fino a 100 ml Volume totale: Velocità di infusione: Dose/ora: Durata infusione: 100 ml (elastomero) 2 ml/ora Tramadolo 16 mg Ketorolac 1. per 48 ore anche in assenza di altre infusioni endovenose Tabella 8 .Monitoraggio infermieristico del D. F. Tabella 7 .Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene invece utilizzato un cocktail antelgico costituito da ketoralac + tramadolo (Tab. Se la terapia è efficace o non ci sono effetti collaterali di particolare importanza si deve continuare con la terapia impostata. vanno mantenute.C.v.P. Se la terapia è inefficace ed il livello del dolore sopportabile viene superato (VAS > 4) si deve intervenire aggiungendo altri farmaci o ipotizzando il non corretto posizionamento del catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab.5 ml) + Sol. A questo scopo viene utilizzata una apposita scheda di valutazione infermieristica.P. / / Nausea Vomito 1 2 3 F.O. depressione respiratoria) e lo stato fisiologico del paziente devono essere valutati ad orari fissi (livello di coscienza. Tali terapie e. Gli aspetti organizzativi Efficacia e sicurezza s L’efficacia della terapia del dolore così come il controllo degli effetti collaterali dei farmaci (nausea. 8). condizioni cardiocircolatorie).25 mg (0. prescritta dal Dr.

Tabella 10 .). I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo studio di variabili fisiologiche (ormonali.5 .. salvo espresse controindicazioni da parte dell’anestesista prescrittore della terapia antalgica. neurofisiolo- giche) e comportamentali (gestualità.G. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. • Verifica del tipo di dispositivo per terapia antalgica adottato e del suo corretto funzionamento.).4 ml). cardiocircolatorie. delle variabili fisiologiche che si ritengono essenziali e la presenza (e la qualificazione) dei principali effetti collaterali (nausea.Flow chart. • Propacetamolo 2 g (2 flac. facilmente risvegliabile È fondamentale l’uso di appropriate Pain Charts con ordini scritti o diagrammi per la valutazione del dolore (VAS). in 100 ml di soluzione fisiologica in 15 .v. etc.) E.20 minuti Non somministrare oppioidi Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il M. (1 fiala). 18-23). FR < 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione. sedazione. • Prima verifica dei parametri richiesti dalla scheda di monitoraggio infermieristico (tempo TO = fine intervento).G. • Ondansetron 4 mg e. oppure nel paziente GASTROPATICO o NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO.2-0. I metodi di valutazione soggettivi sono vari e basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore. DEPRESSIONE RESPIRATORIA • Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1 fiala e.08 mg e. Componente algica maggiore e media.1. Nei reparti interessati devono sempre essere presente i farmaci antagonisti dei morfinici (naloxone) (4.Tabella 9 .V. difficile da risvegliare nessuna: paziente normalmente addormentato. considerare l’opportunità di praticare Naloxone • Grado di sedazione = 2.v. • Metoclopramide 10 mg e. (0. sudorazioni.v. ripetibile dopo 1 ora.d. 10. FR > 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione NAUSEA E VOMITO • Naloxone 0.V. SALA OPERATORIA • A fine intervento (se anestesia locoregionale) o 30 minuti prima della fine (se anestesia generale): somministrazione della dose carico secondo lo schema prescelto.08 mg e. 2 e 3 DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse) • controllare il funzionamento dell’elastomero. 121 1999 . (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev.v.d. I metodi di misura del dolore s I metodi di misura del dolore si dividono in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi. ipotensione.G. • Grado di sedazione = 2.v. PRURITO • Naloxone 0. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico.v. • Droperidolo 0. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. facilmente risvegliabile forte: paziente sonnolento. atti. GRADO DI SEDAZIONE Grado 0 1 2 3 S Livello di sedazione nessuna: paziente sveglio lieve: paziente occasionalmente appisolato moderata: paziente frequentemente appisolato. frequenza del respiro. pianto. vomito. sospendere l’infusione e contattare subito il M. vedi Tab. respiratorie. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. prurito.d. • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E. • Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente (VAS ≥ 4): contattare M.Trattamento effetti collaterali (schema 1.0 mg e. • Applicazione elastomero epidurale o endovenoso secondo SCHEMA prescelto. REPARTO • Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo di monitoraggio infermieristico richiesto. ritenzione urinaria etc.

M..: Non steroidal anti-inflammatory drugs: In “Postoperative pain management”.: Distribution and function of opioid receptors.Valutazione e Trattamento .. Conclusioni s L’uso dell’infusione di morfinici in associazione con anestetici locali attraverso un catetere peridurale mediante elastomero ha consentito di fare un passo avanti nel trattamento e nel controllo del dolore postoperatorio. 1991.. 1983.. Pain: Its nature-Analysis and Treatment . 8) Varrassi G. Camporesi E. Con questi presupposti un “acute pain service” può finalmente rappresentare un tentativo importante di moderare o vincere la “malattia del dolore” così devastante per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico.B. 39: 41. Churchill Livingstone: 133-143.. ben chiare. Nel retro c’è una scala graduata da 0 a 10. 15) Ecoffey C. Chestnut D. 18-23). 14) Bromage P. 39: 115-119. Analg.M.E. 59: 473-480.. 11) Albani A. J. 5) Atweh S.: Il dolore postoperatorio . Anaesth. Bonicalzi V. Verkaaik A.A.. 1980. Analg.Churchill Livingstone. Devono esserci delle pain charts scritte. 1983. Nicosia F.S. 1980.M. e Vadeboncouer. 12) Behar M.: Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. 16) Miyazaki T. 10) Houmes R. Noda M. Piroli A. con indicazioni precise della 122 1999 . Apice.: Optimum management of postoperative pain. Kehlet H. 1987. È indispensabile poter contare su una equipe infermieristica addestrata. Il paziente ad ogni controllo fissa sulla VAS il grado di dolore che prova (4. 29: 376-86.R. Il peggiore immaginabile il massimo possibile fortissimo insopportabile Visual Analogue Scale Severo quantità. 6) Clarke R. Moderato Bibliografia 1) Delfino U. Olshwang D. Brit. capace ed attenta alla valutazione dell’efficacia antalgica e alla eventuale comparsa di effetti collaterali. Eds Ferrante F. Kyhar M. Lancet i: 527.S. (da “nessun dolore” a “il più forte dolore possibile”). 1991.F.M. Current Opinion in Anaesthesiology.Tabella 11 .A.La Visual Analogue Scale (VAS).. Panella L. 1996. Bull. 3: 607-611...: Effects secondaires des morphiniques administrès par voie regionale Cahiers d’Anesthèsiologie..: Epidural morphine in the treatment of pain. È lo strumento più semplice e più pratico a nostra disposizione.Mosby Doyma Italia. 13) Boas R.T.J. Messina M. Br.J. Anaesth. of Anaesth. Intensive Care. 1993. 8: 377-378. del tipo. 11) Questa scala consiste in una linea retta (usualmente 10 cm di lunghezza) che rappresenta un continuum di intensità tra i due ancoraggi verbali che stanno alle estremità. 1990. Voets M. Analg. Ciarlo M.Y. 4) Nolli M.. 2) Bullingham R.: Considerazioni sull’uso di oppioidi peridurali a basse dosi nel paziente postoperato non critico. London.: The effects of perioperative Ketoralac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response.second edition . Kawamoto Leggero Graphic Rating Scale Dolore assente nessun dolore Visual Analogue Scale (VAS) (Tab.R.. 66: 703-712. 1987. Deve essere sempre immediatamente disponibile l’antagonista specifico dei morfinici (naloxone). Med. Indrio M. 1992.. Anaesth. 1979. Boehringer Biochemia Robin.. 78: 514-519. Anaesth.: Non steroidal anti inflammatory analgesic. Tsuijkawa M..G. Trieste: 88-91. 3) Bond M.: Hazards of epidural morphine. Magora F.: “Epidural narcotics for postoperative analgesia”.. 7) Dahl J.: Non steroidal anti inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain... 1994. Albani A. della concentrazione dei farmaci utilizzati.. Deve esserci sempre a disposizione un ossimetro per valutare il più precocemente possibile la comparsa di depressione respiratoria.: “Il dolore postoperatorio”. Drugs 1985. Davison J. 74: 510514. 9) Ferrante F.

1991.S.F. Bivins B. 1985.P. 21) Lombardelli L..: Comparison of contemporaneous and retrospective assessment of posto- perative pain using the visual analogue scale...: Methodology and postoperative pain assessment. 67: 768-771..S. 23) Nolli M.: 98-107..: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods. Pain 27: 117-126.P.. 22) Murphy D. 1992. Littrell R. Dubner R. 23: 899-90. et al. F..D. Altkenhead A. In: “Acute Pain Research and Clinic in Cancer and Postoperative Period”. 1986.: Measurement of pain: a comparison of the visual analogue with a nonvisual analogue scale. Pain 3: 197199. Brauer S. Anaesth.A. 1989. Casey K. Clin..R.... 1988.. McDonald A.R. 19) Jensen M. Arisi M. 123 1999 .A. Pharm. Nolli M. Nicosia ed. Karoly P. Drug Intell Clin.: Pain measurement: an overview. J.Atti XV Congresso Nazionale AISD. Albani A.: Infusione di narcotici nel postoperatorio: valutazione algometrica .H. 17) Rapp R.: Development of disposable microcontinuous infuser: New improvement.. Br. 18) Chapman C. Foster T.. Power C. 2-5 aprile 1992. 1993. Pain 22: 1-31.L. Pain Research 7: 141-148. J. 20) Liu W.: Patient controlled analgesia: A review of effectiveness of therapy and an evaluation of currently available devices.

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