LAVORI ORIGINALI

Il dolore postoperatorio: fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore s Il termine “dolore postoperatorio” abitualmente viene riferito unicamente alla sintomatologia dolorosa che l’operato avverte al suo risveglio. In realtà la sintomatologia dolorosa avvertibile dopo un intervento chirurgico può essere inquadrata in una vera e propria malattia scatenata da svariati elementi che si associano e si potenziano. Volendo analizzare più da vicino le cause che contribuiscono a suscitare il dolore dopo un atto chirurgico occorre elencare i seguenti fattori: a) patologia originaria che ha richiesto l’intervento chirurgico; b) condizioni generali con le quali si affronta l’intervento; c) componente emotiva di ansia e di tensione in attesa dell’intervento; d) stress dell’aggressione chirurgica; e) modificazioni ormonali perioperatorie; f) effetti tossici dei farmaci anestetici; g) reazioni locali e generalizzate derivanti dall’atto operatorio; h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e dei curari. Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si inseriscono in una spirale tale da indurre un totale pervertimento della omeostasi organica, allora si può definire il periodo postoperatorio come una vera e propria malattia di breve durata ad eziologia multifattoriale, dove il sintomo dolore rappresenta il comune denominatore (1-3).

tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e pallida per vasocostrizione periferica ma anche abbassamento della soglia del dolore in presenza di una accentuata ansia.

Periodo intraoperatorio s L’atto chirurgico Ogni individuo in base alle sue caratteristiche sopporta in maniera diversa questa aggressione. L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a mantenere inalterata l’omeostasi organica durante l’atto operatorio, ma anche nella fase postoperatoria. Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto operatorio che, innescando una complessa e duratura aggressione sulla rete nervosa favorisce l’insorgenza di stimoli neurogenici che attraverso la copiosa liberazione di releasing factors, accrescendo la secrezione di ACTH, beta-bioproteine, beta endorfine, catecolamine ed altre sostanze innescano la cascata di reazioni endocrino-metaboliche che modificano l’attività della sfera neurovegetativa, ormonale, sensitiva e motoria. Nell’area di traumatismo scaturiscono per stimolazione dei rispettivi recettori molteplici impulsi neurogenici che interessano la sensibilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale. Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le due radici posteriori raggiungono il midollo spinale e strutturate nella via spinotalamica e spinoreticolare ascendono ai centri integratori del talamo e della corteccia. Gli impulsi neurogenici derivanti dalle stimolazioni chirurgiche inondano le strutture deputate al ricevimento, trasmissione, selezione, intercettazione dei segnali nervosi: si delineano intanto per effetto del bombardamento di impulsi afferenti i riflessi, le risposte da parte dei centri nervosi che reagiscono attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Periodo preoperatorio s In questa fase sono soprattutto l’emozione e la preoccupazione ad influenzare le condizioni generali dell’operando. È facile osservare sintomi da ipereccitazione simpatica:
Urologia Pratica 4, 113-123, 1999

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5) Talamo Centro integratore cui pervengono tutte le vie della sfera sensitiva. riceve impulsi provenienti dal cuore. stomaco e grossi vasi e invia stimoli che modificano l’attività degli orga- ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo cardiaco. X RIFLESSI SOST. nuclei vagali e talamo.X nervo cranico e i centri viscerali della sostanza reticolare. CORTECCIA CEREBRALE • VIE SENSITIVE DEL S. vasi e sfinteri vasali. pressione arteriosa etc. 2) Tronco cerebrale Centro integratore che comprende i nuclei del IX .Fenomeni indotti dall’atto chirurgico. respiratorio. RETICOLATA TRONCO CEREBRALE AFFERENZE VISCERALI DAI • POLMONI • CUORE • VISCERI • GROSSI VASI CON MUTAMENTO • RITMO CARDIACO • RITMO RESPIRATORIO • DISTRETTO CAPILLARE MIDOLLO SPINALE RISPOSTE AUTOMATICHE: • MUSCOLI • TENDINI • VISCERI • VASI STIMOLI NEUROGENICI ATTO CHIRURGICO • tattile SENSIBILITÀ ESTERORECETTIVA • termica • dolorifica SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA • stimoli meccanici AREA TRAUMATIZZATA DALL’INTERVENTO SENSIBILITÀ VISCERALE VEGETATIVA • stimoli meccanici • stimoli chimici I principali effetti dello stress chirurgico sono riportati nella figura 1. termoregolazione. emotivo-sensoriale ed 114 1999 . della nutrizione.A. polmoni.FIGURA 1 . • IMPULSI SFERA EMOTIVA • IMPULSI SFERA SENSORIALE GIUNGONO CENTRO INTEGRATORE CON RÈLE PER LA CORTECCI SISTEMA LIBICO CENTRO INTEGRATORE ATTIVITÀ VEGETATIVA TALAMO RELEASING FACTORS IPOFISI AUMENTO RISPOSTE SIMPATICHE EFFERENTI IPOTALAMO • MIDRIASI • LACRIMAZIONE • SUDORAZIONE • TACHICARDIA • IPERTENSIONE LAMINA QUADRIGEMINA REAZIONI RIFLESSE • RIFLESSO CORNEALE • RIFLESSO AMMICAMENTO • MOTILITÀ PUPILLA CENTRO INTEGRATORE DAI NUCLEI IX. queste possono essere così suddivise: 1) Midollo spinale Insorgono riflessi motori automatici e riflessi viscerali mediante effettori neurovegetativi che interessano visceri. 3) Lamina quadrigemina Centro mesencefalico dei riflessi oculari 4) Ipotalamo Gli impulsi neurogenici raggiungono queste strutture integrative dell’attività vegetativa che comprendono: centri vasomotori del ricambio idrico e salino.M. connessioni con l’ipofisi. Lo schema sintetizza le risposte centrali ai molteplici stimoli neurogenici. sonno.

Caratteristiche del dolore postoperatorio s Nonostante gli innumerevoli progressi in campo antalgico ancora oggi il risveglio di un paziente dopo un intervento chirurgico è associato ad una intensa sofferenza che si protrae a volte per giorni interi. dalla efficacia dei farmaci somministrati per lenire il dolore come pure dalla tempestività con cui è stato posto in atto un programma antalgico. Il trattamento più diffuso consiste in una iniezione intramuscolo standard di un analgesico somministrato da un infermiere a richiesta del paziente. il tipo di intervento chirurgico. Le alterazioni metaboliche scatenate dai disordini ormonali intraoperatori continuano per diversi giorni dopo l’intervento. La sua intensità è massima durante le prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. anche il tasso di endorfine risulta notevolmente ridotto per accentuata deplezione intraoperatoria. enkefalina ed endorfine. visceri. adrenergica e dopaminica. Solo la mancanza del dolore può essere effettivamente riconosciuta. vasi e nervi. prostaglandine etc. svariati fattori concorrono ancora a provocare il dolore postoperatorio: alcuni dipendono dal paziente altri dal tipo e dalla sede dell’intervento. presumibilmente di tipo serotoninergico ed endorfinico. razziali. anche se altre strutture lontane dalla sede dell’intervento possono influire in maniera rilevante a scatenare una grave sofferenza per il paziente. oppure ci si può basare sui rilevamenti medici di alcuni parametri (polso. nell’insorgere delle alterazioni metaboliche sono interessate quelle sostanze infiammatorie messe in circolo per degradazione proteica tissutale. inibiscono anche la stimolazione colinergica. qualunque sia il risultato della prevenzione o del trattamento intrapreso in senso antalgico. strutture profonde di sostegno. Oltre agli elementi già riferiti.invia una fitta rete di comunicazioni per la corteccia. È difficile quantizzare queste esperienze soggettive: si dispone di quanto riferito dal paziente. agiscono sulla trasmissione sinaptica. altri dalle modalità di esecuzione dell’atto operatorio. 115 1999 . possibilità di fasi di riposo o insonnia). il tipo di anestesia. Le sostanze oppiacee endogene. secchezza della cute o sudorazione. istamina. pressione arteriosa. Tra questi fattori occorre citare i dolori muscolari da curaro. Il dolore postoperatorio insorge in diverse sedi: masse muscolari. la tosse in bronchitici. grazie ad una ripresa del sistema parasimpatico (1-3). callicreina. La modulazione delle stimolazioni algogene generate in corso di intervento chirurgico. a cui si può richiedere di indicare il dolore su di una scala graduata (VAS). le tromboflebiti conseguenti al posizionamento di cateteri venosi o cannule. etc. culturali. Il dolore postoperatorio svolge un ruolo preponderante nel mantenere un elevato dispendio energetico con aumento del consumo di ossigeno. Esiste in effetti un netto contrasto tra il perfezionamento delle tecniche di anestesia e la penuria di mezzi messi a disposizione per alleviare il dolore postoperatorio. tegumenti. serotonina. è garantita dall’attività enkefalinergica a livello midollare e dal sistema di controllo proveniente dai centri superiori. Naturalmente. potenti analgesici liberati dall’ipofisi in presenza di dolore acuto. le precedenti esperienze nocicettive. si verifica il passaggio da una condizione catabolica di ipertono simpatico ad una orientata verso l’anabolismo con ridotto dispendio energetico. Sulla sensibilità del paziente influiscono anche fattori genetici. nonché la liberazione della sostanza P dalle fibre nocicettive delle corna dorsali del midollo. anche in funzione dell’effetto centrale e periferico dei farmaci dell’anestesia. la sovradistensione dei tessuti. quando il dolore oltrepassa la soglia della sopportazione. Quando i fattori di stress si estinguono. Periodo postoperatorio s Al risveglio da un intervento chirurgico dalle zone traumatizzate si liberano sostanze chimiche coinvolte nella genesi del dolore note col nome di bradichinine. le complicanze broncopolmonari. naturalmente la sua componente dominante trae origine dalla zona che è stata lesa durante l’atto chirurgico. La formazione di prostaglandine a partire dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei punti di partenza della reattività ormonale. dalle eventuali complicazioni insorte durante l’operazione. mediato dal sistema simpato-adrenergico e dagli acidi grassi liberi. le lesioni da decubito obbligato.

La morfina È il farmaco analgesico maggiormente usato. dalle modalità di somministrazione dei farmaci. con una componente analgesica residua. etc. La morfina provoca contrazione della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi. possono essere neutralizzati con l’uso dell’antagonista specifico (Naloxone).) b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali. Il consumo di tali farmaci dipenderà da fattori neuro-clinici preesistenti all’atto operatorio. punti trigger) c) stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo d) stimoli che originano nei vasi e) influenze inibitrici della sostanza reticolare f) influenze inibitrici “toniche”. la capacità di adattamento all’ambiente etc. κ. enfisema. ansietà etc. per lo più sensibili a fattori che interessano le loro sierose o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). da assuefazione al dolore) g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure. Esercita la sua azione analgesica a livello centrale. favorendo la comparsa di coliche biliari. Ciò è riferito non solo alle masse muscolari e ai tegumenti ma anche alle strutture scheletriche e ai visceri. come la nausea ed il vomito. Il loro impiego postoperatorio è gravato purtroppo dal rischio della depressione respiratoria. Infatti sia il dialogo preoperatorio. Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico della azione oppioide simil-morfinica. cardiopatie. provenienti dal cervello (razziali. forse inibendo il rilascio di sostanze neurotrasmettitrici come l’acetilcolina. la prospettiva di guarigione. dall’estensione della ferita. attenzione.) appaiono più sensibili di quelle con una limitata rappresentazione (dorso. Questo effetto secondario spiacevole non può ancora essere separato dall’effetto analgesico e condiziona seriamente l’impiego di questi farmaci. culturali. La morfina stimola il centro emetico midollare e l’apparato vestibolare e può provocare nausea e vomito.) (4. cuore polmonare cronico. obesità. Tuttavia un certo numero di accorgimenti e la messa a punto di potenti farmaci antagonisti specifici (Naloxone) possono annullare completamente tale rischio. le condizioni di salute. asma.) Morfinici Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha permesso la sintesi di molecole oppiacee più potenti con una specificità ed una affinità recettoriale più elevata della morfina. lesioni acute etc. dalla farmacocinetica del preparato. Riduce l’ansietà. Anche gli effetti secondari dei morfinici sul tratto gastoenterico. La morfina produce depressione del centro respiratorio e quindi il suo uso è sconsigliabile in presenza di bronchiti croniche. Fentanil. Alcune parti del corpo sono più sensibili agli stimoli dolorosi: le zone con una più marcata rappresentazione a livello della corteccia cerebrale (viso. sia le scelte del farmaco della preanestesia e la metodica anestesiologica possono indurre un risveglio graduale. Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2). È il sito di azione prevalente della morfina e dei morfinomimetici (Morfina. Trattamento del dolore postoperatorio s Il trattamento del dolore postoperatorio evidenzia una enorme variazione individuale nella richiesta di analgesici per raggiungere e mantenere uno stato ottimale di analgesia e sedazione. Alfentanyl etc. Anche il tipo di anestesia può influenzare il periodo postoperatorio. 116 1999 . infondendo serenità e sicurezza al paziente. Come già detto l’azione depressiva della morfina può essere neutralizzata del Naloxone (1). dita delle mani etc. Questi preparati modificano la percezione dolorosa e provocano effetti di sedazione favorevoli alla componente psichica del dolore. segmenti posteriori degli arti). innalza la soglia di percezione del dolore e induce il sonno. δ. Provoca assuefazione e farmaco-dipendenza. Diversi fattori ancora sono interessati a trasformare gli impulsi provenienti dagli stimoli nocicettivi periferici in percezione del dolore a livello della corteccia cerebrale (Tab. sereno. σ. localizzato al midollo e a vari livelli nelle strutture tronco-encefaliche. 5).la situazione economica. Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresentano attualmente i migliori farmaci per calmare i dolori gravi. 1): Tabella 1 a) stimoli acuti (traumi. favorisce l’euforia. In rapporto alla sede dell’intervento esistono marcate differenze di dolore postoperatorio.

l’uso di alcol contemporaneo ai FANS. I FANS più comunemente usati sono gli ASA. Impiegato in anestesia generale in combinazione con il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanalgesia. BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a quella della lidocaina e lunga durata d’azione. il KETOPROFRENE. Essi agiscono su ogni parte e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso in modo reversibile o prevedibile. Effetti clinici sovrapponibili alla bupivacaina. La tendenza finale è dunque una azione antiaggregante piastrinica. MEPIVACAINA: tempo di latenza relativamente breve e durata d’azione simile a quelle della LIDOCAINA. Gli anestetici locali Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano le conduzioni nervose se applicati ad un tessuto o ad una fibra nervosa in concentrazioni che non danneggiano permanentemente i tessuti stessi. (4-5-6-7-8-9). la produzione di bicarbonato e ridurre la secrezione di acido. È necessario dunque che i FANS siano usati con grande cautela in tutti quei pazienti che presentino anomalie della funzione piastrinica. La sua azione deriva dal legame con il recettore morfinico. Negli ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più usato nel dolore postoperatorio. PGE2 e PGE1) in grado di aumentare la secrezione di muco. Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone su livelli di potenza simili a quelli della Meperidina (4-10). Agiscono attraverso la inibizione della formazione delle prostaglandine nei tessuti infiammati. senza lasciare danni strutturali. è 100 volte più potente della morfina. a) ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni b) buona prevedibilità c) breve periodo di latenza d) lunga durata d’azione e) bassa tossicità sistemica f) nessuna neurotossicità g) completa reversibilità d’azione Gli anestetici locali più usati sono: LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata d’azione intermedia (70 . e riducono così il dolore associato allo stimolo recettoriale periferico e prevengono la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli nocivi meccanici o clinici (4-9). l’uso contemporaneo di diversi FANS. la sedazione. Ha modesti effetti euforizzanti. l’alcolismo. va fatta per il loro uso in pazienti con sanguinamento profuso. piastrinopatie da consumo o che siano in trattamento con anticoagulanti orali.v. Tramadolo (Contramal) Farmaco di recente introduzione. l’età avanzata. rappresentando circa il 40% dei farmaci prescritti per e. Fattori di rischio per la gastropatia ed il sanguinamento da erosioni gastrointestinali sono la malattia peptica. le vertigini e le manifestazioni autonomiche. µ. Tabella 2 . 2). inoltre. Mostra un ridotto effetto costipante ed a dosi terapeutiche non ha significativi effetti depressivi sul sistema respiratorio. FANS I FANS rappresentano il gruppo di sostanze forse più largamente prescritte ed utilizzate per il controllo del dolore postoperatorio. 117 1999 . La patogenesi della gastropatia da FANS è in gran parte riconducibile alle inibizioni della sintesi di PG mucosali (PGE. il KETORALAC. sia per via parenterale che per via peridurale (1. Può essere usato nella terapia antalgica postoperatoria. come la morfina. Effetti collaterali più frequenti sono la nausea ed il vomito. I risultati ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggiore non permettono di considerare questo farmaco in grado di fornire una adeguata analgesia se utilizzati come unici farmaci. FANS ed apparato gastrointestinale Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS sono quelli sull’apparato gastrointestinale (gastropatie da antiinfiammatori non steroidei). Grande attenzione. le alte dosi.Caratteristiche ideali di un anestetico locale. FANS ed emostasi I FANS producono l’inibizione della ciclossigenasi piastrinica inducendo così un blocco della formazione del trombossano (dotato di potere aggregante e vasocostrittore).Fentanile È un derivato piperidinico della petidina. ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale.90 min). buona invece anche nella chirurgia maggiore la capacità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9).

chirurgia della via escretrice etc. ect.) b) Chirurgia laparotomica con incisione xifopubica (chirurgia dell’uretere. Effetti collaterali Depressione respiratoria È l’effetto collaterale più temuto. frequenza respiratoria.25% secondo diversi autori) (4. Depressione respiratoria precoce È legata ad un assorbimento sistemico dopo iniezione peridurale e può manifestarsi ad 12 ore dalla somministrazione con un meccanismo simile alla somministrazione parenterale.). e spesso prolungata nel tempo. cistectomia. 11-15).25 mg/ora) (4. Comunque l’incidenza di depressione respiratoria secondo varie statistiche è piuttosto bassa (da 0. un effetto analgesico sistemico dovuto al riassorbimento di parte del morfinico nel circolo generale (4. Depressione respiratoria tardiva È la complicanza più temibile perché ad insorgenza subdola e mal prevedibile. 11-15). alla via endovenosa.9% a 0. Meno cardiotossico. chirurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione ombellico-pubica (malattia della prostata. Questo effetto è dovuto al fatto di portare il morfinico a diretto contatto con i suoi effettori midollari (nelle corna grigie posteriori ricche di recettori morfinici). La somministrazione degli oppioidi per via peridurale permette di ottenere una analgesia più intensa con dosi ridotte e per alcuni di essi (morfina) con durata dell’analgesia che supera abbondantemente la durata d’azione ottenuta con la somministrazione parenterale. Con gli oppioidi più liposolubili (FENTAYL. sommato a questo. Chevron (nefrectomia allargata. 11-15). La morfina. si distingue una depressione respiratoria precoce e una tardiva. grado di sedazione. L’associazione di un anestetico locale (naropina. ALFENTANYL) le dosi terapeutiche sono poco differenti tra le due vie endovenosa e peridurale. Vi sono controversie sulla sicurezza di una tale pratica in assenze di un monitoraggio appropriato (saturimetria. poco liposolubile. Infusione peridurale continua La morfina è stata anche somministrata in infusione peridurale continua. resezione di neoplasie vescicali superficiali) b) Asportazione di calcoli renali per via percutanea Dispositivi per la somministrazione mediante microinfusione di farmaci nel postoperatorio Le pompe elastomeriche La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante preimpostata. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci- 118 1999 .Blocco motorio meno profondo. marcaina) permette di usare dosaggi morfinici ritenuti sicuri (0. malattie oncologiche e non dell’uretere terminale) Chirurgia Urologica o componente Algica Media a) Interventi sull’uretra per via perineale b) Interventi su testicolo per via scrotale c) Chirurgia del pene Chirurgia Urologica a componente Algica Minore a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretrale di prostata. Esiste anche. La peridurale nella terapia antalgica postoperatoria s Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni sull’uso di farmaci per via peridurale a scopo antalgico si sono moltiplicate. è efficace a dosi 4-10 volte minori per via peridurale rispetto Tabella 3 Chirurgia Urologica a componente Algica Maggiore a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o Laparotomico con incisione sec. Questo effetto è dovuto alla migrazione cefalica della morfina nel liquor che determina un picco di concentrazione nel liquor cervicale che poi diffonderebbe nel pavimento del quarto ventricolo anche parecchie ore dopo la somministrazione (fino a 24 ore).

Trova impiego nel trattamento del dolore acuto e cronico.5% 300 mg (60 ml) + Sol. Fentanyl 625 mcg (=12. Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Ropivacaina 0. 3). salvo diverse disposizioni Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.1% (1 mg/ml). un catetere peridurale a livello di T10-T11 o T11-T12.2 mg Bupivicaina 6 mg Morfina 4.12% (1.v.2 mg/ml) Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0. 17).04 mg/ml). Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0.Schema epidurale 3. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).v. Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab. Morfina (0. In questi schemi viene sempre utilizzata l’associazione tra un morfinico (morfine e fentanile) e un anestetico locale a lunga durata d’azione (bupivacaina o naropina).04 mg/ml).8 mg Ropivacaina 144 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 49 ore (assieme all’agocannula e.Schema epidurale 1.8 mg Bupivacaina 144 mg Tabella 5 . Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.12% (1.).v. Bupivacaina 0. 4-6). Questo catetere viene utilizzato per la terapia antalgica postoperatoria secondo schemi prestabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab. Fentanyl (2. Lo scopo è di standardizzare all’interno di questa struttura delle linee guida comuni nella terapia antalgica postoperatoria.75% 300 mg (40 ml) + Sol.5% 300 mg (60 ml) + Sol. Bupivacaina 0. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). Sono disponibili vari modelli con tempi di somministrazione differenti (4. 119 1999 . Morfina (0. salvo diverse disposizioni Tabella 6 .Schema epidurale 2. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). Nostra esperienza È stato recentemente costituito all’interno dell’Azienda Ospedaliera e Università di Padova un gruppo di studio per il controllo del dolore acuto postoperatorio.2 mg/ml). 16. Ropivacaina 0.2 mg Ropivacaina 6 mg Morfina 4. Tabella 4 .ta sul fluido in esso contenuto una pressione costante: tale fluido defluisce lungo una linea di infusione che ne determina la velocità. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 10 ml/ora 25 ore Fentanyl 25 mcg Bupivacaina 10 mg Fentanyl 600 mcg Bupivacaina 240 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.5 ml) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0.5 mcg/ml). Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. sottocutanea. Consente l’infusione per via venosa. Nei pazienti appartenenti ai primi due gruppi viene posizionato prima dell’induzione dell’anestesia generale. peridurale di piccole quantità di soluzione di sostanze farmacologiche adatte alla terapia antalgica (anestetici locali. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. oppioidi etc. salvo diverse disposizioni. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.

La durata della microinfusione per via peridurale può durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore (elastomero da 250 cc a velocità di infusione di 10 cc/ora. prurito.A. salvo diverse indicazioni. fisiologica lentamente.8 mg 50 ore La microinfusione con ELASTOMERO in questo caso avviene per via endovenosa.Schema emdovenoso 4. contenente tutti i parametri da monitorare (Tab. 9). (n°atti al minuto) S <10 >10 0 P. F.R. A questo scopo viene utilizzata una apposita scheda di valutazione infermieristica. Tramadolo + Ketorolac Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Ketorolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz. frequenza del respiro. Se la terapia è inefficace ed il livello del dolore sopportabile viene superato (VAS > 4) si deve intervenire aggiungendo altri farmaci o ipotizzando il non corretto posizionamento del catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab. condizioni cardiocircolatorie). Tabella 7 . vanno mantenute.C. Gli aspetti organizzativi Efficacia e sicurezza s L’efficacia della terapia del dolore così come il controllo degli effetti collaterali dei farmaci (nausea.v. Tali terapie e.Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene invece utilizzato un cocktail antelgico costituito da ketoralac + tramadolo (Tab. 8).5 ml) + Sol. per 48 ore anche in assenza di altre infusioni endovenose Tabella 8 .O. depressione respiratoria) e lo stato fisiologico del paziente devono essere valutati ad orari fissi (livello di coscienza. Prurito Analg 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Commenti 120 1999 . fisiologica fino a 100 ml Volume totale: Velocità di infusione: Dose/ora: Durata infusione: 100 ml (elastomero) 2 ml/ora Tramadolo 16 mg Ketorolac 1. prescritta dal Dr.P. alla fine dell’intervento (se anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minuti prima della fine dell’anestesia (se anestesia generale) Ketorolac 60 mg (2 fiale) + Cocktail antalgico: Tramadolo 800 mg (8 fiale) + Deidrobenzoperidolo 1. Se la terapia è efficace o non ci sono effetti collaterali di particolare importanza si deve continuare con la terapia impostata.P. / / Nausea Vomito 1 2 3 F. 7).O. per trattamento epidurale Nome Peso Altezza Cognome Età Tipo di intervento chirurgico Tipo di schema Giornata dell'intervento Data Ora VAS Grado di sedazione 6 7 8 9 10 0 1 2 3 1 2 3 reparto n° di letto Terapia D.25 mg (0.Monitoraggio infermieristico del D.

• Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico.d. facilmente risvegliabile È fondamentale l’uso di appropriate Pain Charts con ordini scritti o diagrammi per la valutazione del dolore (VAS). prurito.. DEPRESSIONE RESPIRATORIA • Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1 fiala e. • Ondansetron 4 mg e. considerare l’opportunità di praticare Naloxone • Grado di sedazione = 2. 2 e 3 DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse) • controllare il funzionamento dell’elastomero.08 mg e.08 mg e.4 ml).d. • Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente (VAS ≥ 4): contattare M. FR > 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione NAUSEA E VOMITO • Naloxone 0.v. Tabella 10 . facilmente risvegliabile forte: paziente sonnolento. 18-23). ritenzione urinaria etc.2-0.Trattamento effetti collaterali (schema 1. delle variabili fisiologiche che si ritengono essenziali e la presenza (e la qualificazione) dei principali effetti collaterali (nausea.G.v.G.). • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. • Metoclopramide 10 mg e. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. oppure nel paziente GASTROPATICO o NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO. FR < 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione. vomito.0 mg e. • Prima verifica dei parametri richiesti dalla scheda di monitoraggio infermieristico (tempo TO = fine intervento).1. 121 1999 . cardiocircolatorie. respiratorie. Nei reparti interessati devono sempre essere presente i farmaci antagonisti dei morfinici (naloxone) (4. neurofisiolo- giche) e comportamentali (gestualità.V. I metodi di valutazione soggettivi sono vari e basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore. atti. salvo espresse controindicazioni da parte dell’anestesista prescrittore della terapia antalgica. • Propacetamolo 2 g (2 flac.v. • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E. I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo studio di variabili fisiologiche (ormonali.v.Tabella 9 . (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. Componente algica maggiore e media.) E.d. etc.5 . difficile da risvegliare nessuna: paziente normalmente addormentato. 10. pianto. sospendere l’infusione e contattare subito il M. ipotensione.v.20 minuti Non somministrare oppioidi Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il M.G. sudorazioni.Flow chart. • Grado di sedazione = 2. frequenza del respiro. GRADO DI SEDAZIONE Grado 0 1 2 3 S Livello di sedazione nessuna: paziente sveglio lieve: paziente occasionalmente appisolato moderata: paziente frequentemente appisolato. sedazione. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). • Applicazione elastomero epidurale o endovenoso secondo SCHEMA prescelto. I metodi di misura del dolore s I metodi di misura del dolore si dividono in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico.V.v. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). in 100 ml di soluzione fisiologica in 15 . (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. (1 fiala). ripetibile dopo 1 ora. PRURITO • Naloxone 0. vedi Tab. (0. SALA OPERATORIA • A fine intervento (se anestesia locoregionale) o 30 minuti prima della fine (se anestesia generale): somministrazione della dose carico secondo lo schema prescelto. REPARTO • Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo di monitoraggio infermieristico richiesto. • Droperidolo 0.). • Verifica del tipo di dispositivo per terapia antalgica adottato e del suo corretto funzionamento.

.M. Eds Ferrante F. 74: 510514. Analg. 1980.T. 39: 41.: “Il dolore postoperatorio”. 15) Ecoffey C..: “Epidural narcotics for postoperative analgesia”.R.La Visual Analogue Scale (VAS).: Epidural morphine in the treatment of pain.. 8: 377-378.F. London. Apice.. Il peggiore immaginabile il massimo possibile fortissimo insopportabile Visual Analogue Scale Severo quantità.M. 18-23).: Optimum management of postoperative pain. Kehlet H.: Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. 3) Bond M. Nel retro c’è una scala graduata da 0 a 10... Panella L. 1979. Br. e Vadeboncouer. Verkaaik A. Olshwang D. 8) Varrassi G. 14) Bromage P.B.E.: Non steroidal anti inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain. Anaesth. Voets M. Messina M.. con indicazioni precise della 122 1999 . Med.: Hazards of epidural morphine. Kyhar M.. Deve essere sempre immediatamente disponibile l’antagonista specifico dei morfinici (naloxone). Indrio M..J. 1990. Nicosia F. Bull.. Noda M. Trieste: 88-91. Brit. 1991. Anaesth.. 7) Dahl J. del tipo. Anaesth. Analg. 5) Atweh S.S. Tsuijkawa M. 1983. Ciarlo M.: Non steroidal anti-inflammatory drugs: In “Postoperative pain management”.: Il dolore postoperatorio . Camporesi E.: Effects secondaires des morphiniques administrès par voie regionale Cahiers d’Anesthèsiologie.. capace ed attenta alla valutazione dell’efficacia antalgica e alla eventuale comparsa di effetti collaterali. Anaesth.S.Mosby Doyma Italia..Y. 11) Questa scala consiste in una linea retta (usualmente 10 cm di lunghezza) che rappresenta un continuum di intensità tra i due ancoraggi verbali che stanno alle estremità. Analg. Il paziente ad ogni controllo fissa sulla VAS il grado di dolore che prova (4. 1987. È lo strumento più semplice e più pratico a nostra disposizione. 78: 514-519. Drugs 1985..M. della concentrazione dei farmaci utilizzati. Deve esserci sempre a disposizione un ossimetro per valutare il più precocemente possibile la comparsa di depressione respiratoria. 1987. 12) Behar M. J. Current Opinion in Anaesthesiology. Boehringer Biochemia Robin. 59: 473-480. 1983. Lancet i: 527. 2) Bullingham R. 1996. 1980. 3: 607-611.A. Conclusioni s L’uso dell’infusione di morfinici in associazione con anestetici locali attraverso un catetere peridurale mediante elastomero ha consentito di fare un passo avanti nel trattamento e nel controllo del dolore postoperatorio. Davison J. Kawamoto Leggero Graphic Rating Scale Dolore assente nessun dolore Visual Analogue Scale (VAS) (Tab.. Moderato Bibliografia 1) Delfino U. 1994.. 11) Albani A. Piroli A. 13) Boas R. 4) Nolli M. Devono esserci delle pain charts scritte. 39: 115-119. Chestnut D.R.G. 10) Houmes R.. (da “nessun dolore” a “il più forte dolore possibile”). 66: 703-712..Tabella 11 . 6) Clarke R. 29: 376-86.: Distribution and function of opioid receptors.Churchill Livingstone.A. Albani A.: Considerazioni sull’uso di oppioidi peridurali a basse dosi nel paziente postoperato non critico.: The effects of perioperative Ketoralac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response. ben chiare. Intensive Care. 16) Miyazaki T. Pain: Its nature-Analysis and Treatment . 9) Ferrante F.. Bonicalzi V. 1993. of Anaesth. Churchill Livingstone: 133-143.M.: Non steroidal anti inflammatory analgesic.Valutazione e Trattamento . 1991. Magora F.J.second edition . È indispensabile poter contare su una equipe infermieristica addestrata. 1992.. Con questi presupposti un “acute pain service” può finalmente rappresentare un tentativo importante di moderare o vincere la “malattia del dolore” così devastante per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico.

2-5 aprile 1992..P. Littrell R.: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods.: Patient controlled analgesia: A review of effectiveness of therapy and an evaluation of currently available devices. 20) Liu W.. et al.A.. Pain 3: 197199. Nolli M. Karoly P. Casey K..: 98-107.R. Albani A. 67: 768-771..A.P.L.: Comparison of contemporaneous and retrospective assessment of posto- perative pain using the visual analogue scale..Atti XV Congresso Nazionale AISD. McDonald A. 1986.D...: Pain measurement: an overview. 123 1999 . Pain 27: 117-126. 1985..: Development of disposable microcontinuous infuser: New improvement. 19) Jensen M. 1992.: Measurement of pain: a comparison of the visual analogue with a nonvisual analogue scale.. 1991. Nicosia ed. Altkenhead A.R. Clin. Anaesth. J.: Methodology and postoperative pain assessment. Power C. J. 1993. Bivins B. 22) Murphy D.S... Drug Intell Clin. Pharm.. F. Dubner R. In: “Acute Pain Research and Clinic in Cancer and Postoperative Period”.S. 21) Lombardelli L. 17) Rapp R.: Infusione di narcotici nel postoperatorio: valutazione algometrica . 1988. Pain 22: 1-31. 23) Nolli M. 23: 899-90. 18) Chapman C. Pain Research 7: 141-148. Br. Arisi M.. Foster T.H.F. 1989. Brauer S.