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LAVORI

ORIGINALI Il dolore postoperatorio:


fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e


pallida per vasocostrizione periferica ma
■ Il termine “dolore postoperatorio” abitual- anche abbassamento della soglia del dolore in
mente viene riferito unicamente alla sinto- presenza di una accentuata ansia.
matologia dolorosa che l’operato avverte al
suo risveglio.
In realtà la sintomatologia dolorosa avverti- Periodo intraoperatorio
bile dopo un intervento chirurgico può esse-
re inquadrata in una vera e propria malattia ■ L’atto chirurgico
scatenata da svariati elementi che si asso- Ogni individuo in base alle sue caratteristi-
ciano e si potenziano. che sopporta in maniera diversa questa
Volendo analizzare più da vicino le cause che aggressione.
contribuiscono a suscitare il dolore dopo un L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a man-
atto chirurgico occorre elencare i seguenti tenere inalterata l’omeostasi organica duran-
fattori: te l’atto operatorio, ma anche nella fase
a) patologia originaria che ha richiesto l’inter- postoperatoria.
vento chirurgico; Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto
b) condizioni generali con le quali si affronta operatorio che, innescando una complessa e
l’intervento; duratura aggressione sulla rete nervosa favo-
c) componente emotiva di ansia e di tensione risce l’insorgenza di stimoli neurogenici che
in attesa dell’intervento; attraverso la copiosa liberazione di releasing
d) stress dell’aggressione chirurgica; factors, accrescendo la secrezione di ACTH,
e) modificazioni ormonali perioperatorie; beta-bioproteine, beta endorfine, catecolami-
f) effetti tossici dei farmaci anestetici; ne ed altre sostanze innescano la cascata di
g) reazioni locali e generalizzate derivanti reazioni endocrino-metaboliche che modifi-
dall’atto operatorio; cano l’attività della sfera neurovegetativa,
h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e ormonale, sensitiva e motoria.
dei curari. Nell’area di traumatismo scaturiscono per sti-
Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si molazione dei rispettivi recettori molteplici
inseriscono in una spirale tale da indurre un impulsi neurogenici che interessano la sensi-
totale pervertimento della omeostasi organi- bilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale.
ca, allora si può definire il periodo postope- Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le
ratorio come una vera e propria malattia di due radici posteriori raggiungono il midollo
breve durata ad eziologia multifattoriale, dove spinale e strutturate nella via spinotalamica
il sintomo dolore rappresenta il comune e spinoreticolare ascendono ai centri integra-
denominatore (1-3). tori del talamo e della corteccia.
Gli impulsi neurogenici derivanti dalle sti-
molazioni chirurgiche inondano le strutture
Periodo preoperatorio deputate al ricevimento, trasmissione, sele-
zione, intercettazione dei segnali nervosi: si
■ In questa fase sono soprattutto l’emozio- delineano intanto per effetto del bombarda-
ne e la preoccupazione ad influenzare le con- mento di impulsi afferenti i riflessi, le rispo-
dizioni generali dell’operando. È facile osser- ste da parte dei centri nervosi che reagisco-
vare sintomi da ipereccitazione simpatica: no attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Urologia Pratica 4, 113-123, 1999


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FIGURA 1 - Fenomeni
indotti dall’atto chirurgico.
CORTECCIA
CEREBRALE

• VIE SENSITIVE DEL S.M.A.


GIUNGONO • IMPULSI SFERA EMOTIVA
CENTRO INTEGRATORE • IMPULSI SFERA SENSORIALE
CON RÈLE PER TALAMO
LA CORTECCI RELEASING FACTORS
IPOFISI
SISTEMA LIBICO AUMENTO RISPOSTE
SIMPATICHE EFFERENTI

CENTRO INTEGRATORE • MIDRIASI


IPOTALAMO • LACRIMAZIONE
ATTIVITÀ VEGETATIVA
• SUDORAZIONE
• TACHICARDIA • IPERTENSIONE

• RIFLESSO CORNEALE
LAMINA REAZIONI
RIFLESSE • RIFLESSO AMMICAMENTO
QUADRIGEMINA
• MOTILITÀ PUPILLA

AFFERENZE
CENTRO INTEGRATORE TRONCO VISCERALI DAI CON MUTAMENTO
DAI NUCLEI IX, X • POLMONI • RITMO CARDIACO
CEREBRALE • CUORE • RITMO RESPIRATORIO
RIFLESSI • VISCERI • DISTRETTO CAPILLARE
SOST. RETICOLATA • GROSSI VASI

MIDOLLO RISPOSTE • MUSCOLI


AUTO- • TENDINI
SPINALE MATICHE: • VISCERI
• VASI

SENSIBILITÀ • tattile
STIMOLI ESTERORECETTIVA • termica
NEUROGENICI • dolorifica

SENSIBILITÀ • stimoli
CHIRURGICO

PROPRIOCETTIVA meccanici
AREA
ATTO

TRAUMATIZZATA
DALL’INTERVENTO
SENSIBILITÀ • stimoli
VISCERALE meccanici
VEGETATIVA • stimoli
chimici

I principali effetti dello stress chirurgico sono ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo
riportati nella figura 1. cardiaco, respiratorio, pressione arteriosa etc.
Lo schema sintetizza le risposte centrali ai
molteplici stimoli neurogenici; queste posso- 3) Lamina quadrigemina
no essere così suddivise: Centro mesencefalico dei riflessi oculari

1) Midollo spinale 4) Ipotalamo


Insorgono riflessi motori automatici e riflessi Gli impulsi neurogenici raggiungono queste
viscerali mediante effettori neurovegetativi strutture integrative dell’attività vegetativa
che interessano visceri, vasi e sfinteri vasali. che comprendono: centri vasomotori del
ricambio idrico e salino, della nutrizione, ter-
2) Tronco cerebrale moregolazione, sonno, connessioni con l’ipo-
Centro integratore che comprende i nuclei del fisi, nuclei vagali e talamo.
IX - X nervo cranico e i centri viscerali della
sostanza reticolare; riceve impulsi provenienti 5) Talamo
dal cuore, polmoni, stomaco e grossi vasi e Centro integratore cui pervengono tutte le vie
invia stimoli che modificano l’attività degli orga- della sfera sensitiva, emotivo-sensoriale ed

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invia una fitta rete di comunicazioni per la paziente dopo un intervento chirurgico è
corteccia. La modulazione delle stimolazioni associato ad una intensa sofferenza che si
algogene generate in corso di intervento chi- protrae a volte per giorni interi.
rurgico, anche in funzione dell’effetto centra- Esiste in effetti un netto contrasto tra il per-
le e periferico dei farmaci dell’anestesia, è fezionamento delle tecniche di anestesia e la
garantita dall’attività enkefalinergica a livel- penuria di mezzi messi a disposizione per
lo midollare e dal sistema di controllo prove- alleviare il dolore postoperatorio.
niente dai centri superiori, presumibilmente Il trattamento più diffuso consiste in una
di tipo serotoninergico ed endorfinico. iniezione intramuscolo standard di un anal-
Le sostanze oppiacee endogene, enkefalina gesico somministrato da un infermiere a
ed endorfine, potenti analgesici liberati richiesta del paziente, quando il dolore oltre-
dall’ipofisi in presenza di dolore acuto, agi- passa la soglia della sopportazione.
scono sulla trasmissione sinaptica, inibisco- Il dolore postoperatorio insorge in diverse
no anche la stimolazione colinergica, adre- sedi: masse muscolari, tegumenti, strutture
nergica e dopaminica, nonché la liberazione profonde di sostegno, visceri, vasi e nervi;
della sostanza P dalle fibre nocicettive delle naturalmente la sua componente dominante
corna dorsali del midollo. trae origine dalla zona che è stata lesa duran-
te l’atto chirurgico, anche se altre strutture
lontane dalla sede dell’intervento possono
Periodo postoperatorio influire in maniera rilevante a scatenare una
grave sofferenza per il paziente.
■ Al risveglio da un intervento chirurgico Tra questi fattori occorre citare i dolori musco-
dalle zone traumatizzate si liberano sostanze lari da curaro, la sovradistensione dei tessu-
chimiche coinvolte nella genesi del dolore ti, le lesioni da decubito obbligato, le compli-
note col nome di bradichinine, callicreina, canze broncopolmonari, la tosse in bronchiti-
serotonina, istamina, prostaglandine etc. ci, le tromboflebiti conseguenti al posiziona-
Le alterazioni metaboliche scatenate dai mento di cateteri venosi o cannule, etc.
disordini ormonali intraoperatori continua- La sua intensità è massima durante le prime
no per diversi giorni dopo l’intervento. 24 ore dopo l’intervento chirurgico.
Naturalmente, nell’insorgere delle alterazioni È difficile quantizzare queste esperienze sog-
metaboliche sono interessate quelle sostan- gettive: si dispone di quanto riferito dal
ze infiammatorie messe in circolo per degra- paziente, a cui si può richiedere di indicare il
dazione proteica tissutale. dolore su di una scala graduata (VAS); oppu-
La formazione di prostaglandine a partire re ci si può basare sui rilevamenti medici di
dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei alcuni parametri (polso, pressione arteriosa,
punti di partenza della reattività ormonale. secchezza della cute o sudorazione, possibi-
Il dolore postoperatorio svolge un ruolo pre- lità di fasi di riposo o insonnia).
ponderante nel mantenere un elevato dispen- Solo la mancanza del dolore può essere effet-
dio energetico con aumento del consumo di tivamente riconosciuta, qualunque sia il
ossigeno, mediato dal sistema simpato-adre- risultato della prevenzione o del trattamento
nergico e dagli acidi grassi liberi; anche il tas- intrapreso in senso antalgico.
so di endorfine risulta notevolmente ridotto Oltre agli elementi già riferiti, svariati fattori
per accentuata deplezione intraoperatoria. concorrono ancora a provocare il dolore
Quando i fattori di stress si estinguono, si postoperatorio: alcuni dipendono dal pazien-
verifica il passaggio da una condizione cata- te altri dal tipo e dalla sede dell’intervento,
bolica di ipertono simpatico ad una orienta- altri dalle modalità di esecuzione dell’atto
ta verso l’anabolismo con ridotto dispendio operatorio, dalle eventuali complicazioni
energetico, grazie ad una ripresa del sistema insorte durante l’operazione, dalla efficacia
parasimpatico (1-3). dei farmaci somministrati per lenire il dolore
come pure dalla tempestività con cui è stato
posto in atto un programma antalgico.
Caratteristiche del dolore postoperatorio Sulla sensibilità del paziente influiscono
anche fattori genetici, culturali, razziali, il
■ Nonostante gli innumerevoli progressi in tipo di intervento chirurgico, il tipo di ane-
campo antalgico ancora oggi il risveglio di un stesia, le precedenti esperienze nocicettive,

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la situazione economica, la prospettiva di Morfinici
guarigione, le condizioni di salute, la capacità Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha
di adattamento all’ambiente etc. permesso la sintesi di molecole oppiacee più
In rapporto alla sede dell’intervento esistono potenti con una specificità ed una affinità
marcate differenze di dolore postoperatorio. recettoriale più elevata della morfina.
Alcune parti del corpo sono più sensibili agli Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti
stimoli dolorosi: le zone con una più marca- sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2), δ, κ, σ.
ta rappresentazione a livello della corteccia Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico
cerebrale (viso, dita delle mani etc.) appaio- della azione oppioide simil-morfinica, localiz-
no più sensibili di quelle con una limitata zato al midollo e a vari livelli nelle strutture
rappresentazione (dorso, segmenti posteriori tronco-encefaliche.
degli arti). Ciò è riferito non solo alle masse È il sito di azione prevalente della morfina e
muscolari e ai tegumenti ma anche alle strut- dei morfinomimetici (Morfina, Fentanil, Alfen-
ture scheletriche e ai visceri, per lo più sen- tanyl etc.) (4, 5).
sibili a fattori che interessano le loro sierose Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresen-
o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). tano attualmente i migliori farmaci per cal-
Anche il tipo di anestesia può influenzare il mare i dolori gravi. Questi preparati modifi-
periodo postoperatorio. Infatti sia il dialogo cano la percezione dolorosa e provocano effet-
preoperatorio, infondendo serenità e sicurez- ti di sedazione favorevoli alla componente psi-
za al paziente, sia le scelte del farmaco della chica del dolore. Il loro impiego postoperato-
preanestesia e la metodica anestesiologica rio è gravato purtroppo dal rischio della
possono indurre un risveglio graduale, sere- depressione respiratoria.
no, con una componente analgesica residua. Questo effetto secondario spiacevole non può
Diversi fattori ancora sono interessati a tra- ancora essere separato dall’effetto analgesi-
sformare gli impulsi provenienti dagli stimo- co e condiziona seriamente l’impiego di que-
li nocicettivi periferici in percezione del dolo- sti farmaci.
re a livello della corteccia cerebrale (Tab. 1): Tuttavia un certo numero di accorgimenti e
la messa a punto di potenti farmaci antago-
Tabella 1 nisti specifici (Naloxone) possono annullare
completamente tale rischio.
a) stimoli acuti (traumi, lesioni acute etc.) Anche gli effetti secondari dei morfinici sul
b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali, punti tratto gastoenterico, come la nausea ed il
trigger) vomito, possono essere neutralizzati con l’uso
c) stimoli provenienti dal sistema nervoso auto-
dell’antagonista specifico (Naloxone).
nomo
d) stimoli che originano nei vasi
e) influenze inibitrici della sostanza reticolare La morfina
f) influenze inibitrici “toniche”, provenienti dal È il farmaco analgesico maggiormente usato.
cervello (razziali, culturali, da assuefazione al Esercita la sua azione analgesica a livello cen-
dolore) trale, forse inibendo il rilascio di sostanze neu-
g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure, rotrasmettitrici come l’acetilcolina. Riduce
attenzione, ansietà etc.) l’ansietà, favorisce l’euforia, innalza la soglia
di percezione del dolore e induce il sonno.
La morfina produce depressione del centro
Trattamento del dolore postoperatorio respiratorio e quindi il suo uso è sconsiglia-
bile in presenza di bronchiti croniche, enfi-
■ Il trattamento del dolore postoperatorio sema, asma, cuore polmonare cronico, car-
evidenzia una enorme variazione individuale diopatie, obesità.
nella richiesta di analgesici per raggiungere La morfina stimola il centro emetico midollare
e mantenere uno stato ottimale di analgesia e l’apparato vestibolare e può provocare nau-
e sedazione. sea e vomito. La morfina provoca contrazione
Il consumo di tali farmaci dipenderà da fat- della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi,
tori neuro-clinici preesistenti all’atto opera- favorendo la comparsa di coliche biliari. Pro-
torio, dall’estensione della ferita, dalle moda- voca assuefazione e farmaco-dipendenza.
lità di somministrazione dei farmaci, dalla Come già detto l’azione depressiva della morfi-
farmacocinetica del preparato, etc. na può essere neutralizzata del Naloxone (1).

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Fentanile usato nel dolore postoperatorio. I risultati
È un derivato piperidinico della petidina; è ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggio-
100 volte più potente della morfina. Impiega- re non permettono di considerare questo far-
to in anestesia generale in combinazione con maco in grado di fornire una adeguata anal-
il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanal- gesia se utilizzati come unici farmaci; buona
gesia. Può essere usato nella terapia antalgi- invece anche nella chirurgia maggiore la capa-
ca postoperatoria, come la morfina, sia per cità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9).
via parenterale che per via peridurale (1, 2).
Tramadolo (Contramal)
FANS Farmaco di recente introduzione. La sua azio-
I FANS rappresentano il gruppo di sostanze ne deriva dal legame con il recettore morfini-
forse più largamente prescritte ed utilizzate co, µ. Mostra un ridotto effetto costipante ed
per il controllo del dolore postoperatorio, rap- a dosi terapeutiche non ha significativi effet-
presentando circa il 40% dei farmaci pre- ti depressivi sul sistema respiratorio. Ha
scritti per e.v. (4-5-6-7-8-9). modesti effetti euforizzanti. Effetti collaterali
Agiscono attraverso la inibizione della forma- più frequenti sono la nausea ed il vomito, la
zione delle prostaglandine nei tessuti infiam- sedazione, le vertigini e le manifestazioni
mati, e riducono così il dolore associato allo autonomiche.
stimolo recettoriale periferico e prevengono Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone
la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli su livelli di potenza simili a quelli della Mepe-
nocivi meccanici o clinici (4-9). ridina (4-10).

FANS ed apparato gastrointestinale Gli anestetici locali


Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS Gli anestetici locali sono farmaci che blocca-
sono quelli sull’apparato gastrointestinale no le conduzioni nervose se applicati ad un
(gastropatie da antiinfiammatori non steroi- tessuto o ad una fibra nervosa in concentra-
dei). La patogenesi della gastropatia da FANS zioni che non danneggiano permanentemen-
è in gran parte riconducibile alle inibizioni te i tessuti stessi. Essi agiscono su ogni par-
della sintesi di PG mucosali (PGE, PGE2 e te e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso
PGE1) in grado di aumentare la secrezione di in modo reversibile o prevedibile, senza lascia-
muco, la produzione di bicarbonato e ridur- re danni strutturali.
re la secrezione di acido.
Fattori di rischio per la gastropatia ed il san- Tabella 2 - Caratteristiche ideali di un anesteti-
guinamento da erosioni gastrointestinali sono co locale.
la malattia peptica, l’alcolismo, l’uso di alcol
contemporaneo ai FANS, l’uso contemporaneo a) ottima potenza ed efficacia a basse concen-
di diversi FANS, le alte dosi, l’età avanzata. trazioni
b) buona prevedibilità
c) breve periodo di latenza
FANS ed emostasi d) lunga durata d’azione
I FANS producono l’inibizione della ciclossi- e) bassa tossicità sistemica
genasi piastrinica inducendo così un blocco f) nessuna neurotossicità
della formazione del trombossano (dotato di g) completa reversibilità d’azione
potere aggregante e vasocostrittore). La ten-
denza finale è dunque una azione antiaggre-
gante piastrinica. Gli anestetici locali più usati sono:
È necessario dunque che i FANS siano usati LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata
con grande cautela in tutti quei pazienti che d’azione intermedia (70 - 90 min);
presentino anomalie della funzione piastrini- MEPIVACAINA: tempo di latenza relativa-
ca, piastrinopatie da consumo o che siano in mente breve e durata d’azione simile a quel-
trattamento con anticoagulanti orali. Grande le della LIDOCAINA;
attenzione, inoltre, va fatta per il loro uso in BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a
pazienti con sanguinamento profuso. quella della lidocaina e lunga durata d’azio-
I FANS più comunemente usati sono gli ASA, ne;
il KETORALAC, il KETOPROFRENE. Negli ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale. Effet-
ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più ti clinici sovrapponibili alla bupivacaina.

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Blocco motorio meno profondo. Meno cardio- alla via endovenosa. Con gli oppioidi più lipo-
tossico. solubili (FENTAYL, ALFENTANYL) le dosi
terapeutiche sono poco differenti tra le due
vie endovenosa e peridurale.
La peridurale nella terapia antalgica
postoperatoria Infusione peridurale continua
La morfina è stata anche somministrata in
■ Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni infusione peridurale continua. Vi sono con-
sull’uso di farmaci per via peridurale a sco- troversie sulla sicurezza di una tale pratica in
po antalgico si sono moltiplicate. assenze di un monitoraggio appropriato
La somministrazione degli oppioidi per via (saturimetria, frequenza respiratoria, grado
peridurale permette di ottenere una analge- di sedazione, ect.).
sia più intensa con dosi ridotte e per alcuni L’associazione di un anestetico locale (naropi-
di essi (morfina) con durata dell’analgesia che na, marcaina) permette di usare dosaggi mor-
supera abbondantemente la durata d’azione finici ritenuti sicuri (0,25 mg/ora) (4, 11-15).
ottenuta con la somministrazione parentera-
le. Questo effetto è dovuto al fatto di portare Effetti collaterali
il morfinico a diretto contatto con i suoi effet- Depressione respiratoria
tori midollari (nelle corna grigie posteriori ric- È l’effetto collaterale più temuto; si distingue
che di recettori morfinici). Esiste anche, som- una depressione respiratoria precoce e una
mato a questo, un effetto analgesico sistemi- tardiva.
co dovuto al riassorbimento di parte del mor-
finico nel circolo generale (4, 11-15). Depressione respiratoria precoce
La morfina, poco liposolubile, è efficace a dosi È legata ad un assorbimento sistemico dopo
4-10 volte minori per via peridurale rispetto iniezione peridurale e può manifestarsi ad 1-
2 ore dalla somministrazione con un mecca-
nismo simile alla somministrazione parente-
Tabella 3 rale.

Chirurgia Urologica a componente Depressione respiratoria tardiva


Algica Maggiore È la complicanza più temibile perché ad
a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o insorgenza subdola e mal prevedibile, e spes-
Laparotomico con incisione sec. Chevron
so prolungata nel tempo. Questo effetto è
(nefrectomia allargata, chirurgia della via
dovuto alla migrazione cefalica della morfina
escretrice etc.)
b) Chirurgia laparotomica con incisione xifo-
nel liquor che determina un picco di concen-
pubica (chirurgia dell’uretere, cistectomia, chi- trazione nel liquor cervicale che poi diffonde-
rurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) rebbe nel pavimento del quarto ventricolo
c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione anche parecchie ore dopo la somministrazio-
ombellico-pubica (malattia della prostata, ne (fino a 24 ore).
malattie oncologiche e non dell’uretere termi- Comunque l’incidenza di depressione respi-
nale) ratoria secondo varie statistiche è piuttosto
bassa (da 0.9% a 0.25% secondo diversi auto-
Chirurgia Urologica o componente ri) (4, 11-15).
Algica Media
a) Interventi sull’uretra per via perineale
b) Interventi su testicolo per via scrotale
Dispositivi per la somministrazione
c) Chirurgia del pene
mediante microinfusione di farmaci nel
Chirurgia Urologica a componente postoperatorio
Algica Minore
a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretra- Le pompe elastomeriche
le di prostata, resezione di neoplasie vescica- La pompa elastomerica è un dispositivo per
li superficiali) l’infusione continua di farmaci a velocità
b) Asportazione di calcoli renali per via percuta- costante preimpostata.
nea È costituita da un palloncino-serbatoio in
materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci-

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ta sul fluido in esso contenuto una pressione
costante: tale fluido defluisce lungo una linea Tabella 5 - Schema epidurale 2. Morfina (0,04
mg/ml). Ropivacaina 0.12% (1.2 mg/ml).
di infusione che ne determina la velocità.
Consente l’infusione per via venosa, sottocuta- Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala)
nea, peridurale di piccole quantità di soluzio- +
ne di sostanze farmacologiche adatte alla tera- Cocktail antalgico: Ropivacaina 0,75%
pia antalgica (anestetici locali, oppioidi etc.). 300 mg (40 ml)
Trova impiego nel trattamento del dolore acu- +
to e cronico. Sol. Fisiologica
fino a 250 ml
Sono disponibili vari modelli con tempi di
somministrazione differenti (4, 16, 17). Volume totale: 250 ml
(elastomero)
Nostra esperienza Velocità di infusione: 5 ml/ora
È stato recentemente costituito all’interno Durata di infusione: 50 ore
dell’Azienda Ospedaliera e Università di Pado- Dose/ora: Morfina 0,2 mg
va un gruppo di studio per il controllo del Ropivacaina 6 mg
dolore acuto postoperatorio. Lo scopo è di Dose/24 ore: Morfina 4,8 mg
standardizzare all’interno di questa struttu- Ropivacaina 144 mg
ra delle linee guida comuni nella terapia Tale terapia va mantenuta per almeno
antalgica postoperatoria. 49 ore (assieme all’agocannula e.v.
Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli che verrà lasciato in situ anche in assenza
di infusioni endovenose). Il catetere
interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab. 3). epidurale verrà rimosso dopo 72 ore,
Nei pazienti appartenenti ai primi due grup- salvo diverse disposizioni
pi viene posizionato prima dell’induzione
dell’anestesia generale, un catetere peridu-
rale a livello di T10-T11 o T11-T12. Tabella 6 - Schema epidurale 3. Fentanyl (2,5
Questo catetere viene utilizzato per la terapia mcg/ml). Bupivacaina 0.1% (1 mg/ml).
antalgica postoperatoria secondo schemi pre-
stabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab. Fentanyl 625 mcg (=12,5 ml)
4-6). +
Cocktail antalgico: Bupivacaina 0,5%
300 mg (60 ml)
Tabella 4 - Schema epidurale 1. Morfina (0,04 +
mg/ml). Bupivacaina 0.12% (1.2 mg/ml) Sol. Fisiologica
fino a 250 ml
Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala)
+ Volume totale: 250 ml
Cocktail antalgico: Bupivacaina 0,5% (elastomero)
300 mg (60 ml) Velocità di infusione: 10 ml/ora
+ Durata di infusione: 25 ore
Sol. Fisiologica
Dose/ora: Fentanyl 25 mcg
fino a 250 ml
Bupivacaina 10 mg
Volume totale: 250 ml
Dose/24 ore: Fentanyl 600 mcg
(elastomero)
Bupivacaina 240 mg
Velocità di infusione: 5 ml/ora
Durata di infusione: 50 ore Tale terapia va mantenuta per almeno
Dose/ora: Morfina 0,2 mg 48 ore (assieme all’agocannula e.v.
che verrà lasciato in situ anche in assenza
Bupivicaina 6 mg di infusioni endovenose). Il catetere
Dose/24 ore: Morfina 4,8 mg epidurale verrà rimosso dopo 72 ore,
Bupivacaina 144 mg salvo diverse disposizioni

Tale terapia va mantenuta per


almeno 48 ore (assieme all’agocannula
e.v. che verrà lasciato in situ anche In questi schemi viene sempre utilizzata
in assenza di infusioni endovenose).
Il catetere epidurale verrà rimosso l’associazione tra un morfinico (morfine e fen-
dopo 72 ore, salvo diverse disposizioni. tanile) e un anestetico locale a lunga durata
d’azione (bupivacaina o naropina).

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Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene La microinfusione con ELASTOMERO in que-
invece utilizzato un cocktail antelgico costi- sto caso avviene per via endovenosa. La dura-
tuito da ketoralac + tramadolo (Tab. 7). ta della microinfusione per via peridurale può
durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a
Tabella 7 - Schema emdovenoso 4. Tramadolo + velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore
Ketorolac (elastomero da 250 cc a velocità di infusione
di 10 cc/ora.
Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Keto-
rolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz. fisio-
logica lentamente, alla fine dell’intervento (se
Gli aspetti organizzativi
anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minu-
ti prima della fine dell’anestesia (se anestesia
Efficacia e sicurezza
generale)
Ketorolac 60 mg (2 fiale) ■ L’efficacia della terapia del dolore così
+ come il controllo degli effetti collaterali dei
Cocktail antalgico: Tramadolo farmaci (nausea, prurito, depressione respi-
800 mg (8 fiale) ratoria) e lo stato fisiologico del paziente devo-
+ no essere valutati ad orari fissi (livello di
Deidrobenzoperidolo coscienza, frequenza del respiro, condizioni
1.25 mg (0.5 ml) cardiocircolatorie).
+ A questo scopo viene utilizzata una apposita
Sol. fisiologica fino a 100 ml scheda di valutazione infermieristica, conte-
Volume totale: 100 ml (elastomero) nente tutti i parametri da monitorare (Tab. 8).
Velocità di infusione: 2 ml/ora Se la terapia è efficace o non ci sono effetti
Dose/ora: Tramadolo 16 mg collaterali di particolare importanza si deve
Ketorolac 1.8 mg continuare con la terapia impostata.
Durata infusione: 50 ore Se la terapia è inefficace ed il livello del dolo-
re sopportabile viene superato (VAS > 4) si
Tali terapie e.v. vanno mantenute,
salvo diverse indicazioni, per 48 ore anche deve intervenire aggiungendo altri farmaci o
in assenza di altre infusioni endovenose ipotizzando il non corretto posizionamento del
catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab. 9).

Tabella 8 - Monitoraggio infermieristico del D.P.O. per trattamento epidurale

Nome Cognome Età reparto n° di letto


Peso Altezza Tipo di intervento chirurgico
Terapia D.P.O. prescritta dal Dr. Tipo di schema 1 2 3

Giornata dell'intervento / /

Data Ora VAS Grado di F.R. Nausea P.A. F.C. Prurito Analg
sedazione (n°atti al Vomito
minuto)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 S <10 >10 0 1 2 3 0 1 2 3

Commenti

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Tabella 9 - Flow chart. Componente algica mag- Tabella 10 - Trattamento effetti collaterali (sche-
giore e media. ma 1, 2 e 3

SALA OPERATORIA DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse)


• A fine intervento (se anestesia locoregionale) o • controllare il funzionamento dell’elastomero.
30 minuti prima della fine (se anestesia gene- • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E.V. ripetibile dopo
rale): somministrazione della dose carico 1 ora, oppure nel paziente GASTROPATICO o
secondo lo schema prescelto. NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO.
• Prima verifica dei parametri richiesti dalla • Propacetamolo 2 g (2 flac.) E.V. in 100 ml di
scheda di monitoraggio infermieristico (tempo soluzione fisiologica in 15 - 20 minuti
TO = fine intervento). Non somministrare oppioidi
• Applicazione elastomero epidurale o endove- Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il
noso secondo SCHEMA prescelto. M.d.G.

REPARTO
DEPRESSIONE RESPIRATORIA
• Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo
• Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1
di monitoraggio infermieristico richiesto.
fiala e.v., sospendere l’infusione e contattare
• Verifica del tipo di dispositivo per terapia antal-
subito il M.d.G.
gica adottato e del suo corretto funzionamento.
• Grado di sedazione = 2, FR < 8 atti/min:
• Se l’analgesia risultasse comunque insuffi-
ridurre la velocità d’infusione o la concentra-
ciente, (VAS ≥ 4): somministrazione di Keto-
zione dell’oppioide in soluzione, considerare
rolac 15 mg ev. salvo espresse controindica-
l’opportunità di praticare Naloxone
zioni da parte dell’anestesista prescrittore del-
• Grado di sedazione = 2, FR > 8 atti/min:
la terapia antalgica.
ridurre la velocità d’infusione o la concentra-
• Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed anno-
zione dell’oppioide in soluzione
tazione ed annotazione sul foglio di monito-
raggio infermieristico.
• Se l’analgesia risultasse comunque insuffi- NAUSEA E VOMITO
ciente, (VAS ≥ 4): somministrazione di Keto- • Naloxone 0.08 mg e.v. (2 ml di una soluzione
rolac 15 mg ev. ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di solu-
• Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed anno- zione fisiologica).
tazione sul foglio di monitoraggio infermieri- • Droperidolo 0.5 - 1.0 mg e.v. (0.2-0.4 ml).
stico. • Ondansetron 4 mg e.v.
• Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente • Metoclopramide 10 mg e.v. (1 fiala).
(VAS ≥ 4): contattare M.d.G.

PRURITO
• Naloxone 0.08 mg e.v. (2 ml di una soluzione
È fondamentale l’uso di appropriate Pain ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di solu-
Charts con ordini scritti o diagrammi per la zione fisiologica).
valutazione del dolore (VAS), delle variabili
fisiologiche che si ritengono essenziali e la GRADO DI SEDAZIONE
presenza (e la qualificazione) dei principali
Grado Livello di sedazione
effetti collaterali (nausea, vomito, sedazione,
0 nessuna: paziente sveglio
prurito, ipotensione, frequenza del respiro,
1 lieve: paziente occasionalmente appi-
ritenzione urinaria etc.), vedi Tab. 10. solato
Nei reparti interessati devono sempre essere 2 moderata: paziente frequentemente
presente i farmaci antagonisti dei morfinici appisolato, facilmente risvegliabile
(naloxone) (4, 18-23). 3 forte: paziente sonnolento, difficile da
risvegliare
S nessuna: paziente normalmente
I metodi di misura del dolore addormentato, facilmente risvegliabile

■ I metodi di misura del dolore si dividono


in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi. giche) e comportamentali (gestualità, atti,
I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo pianto, sudorazioni, etc.).
studio di variabili fisiologiche (ormonali, I metodi di valutazione soggettivi sono vari e
respiratorie, cardiocircolatorie, neurofisiolo- basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore.

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quantità, del tipo, della concentrazione dei
Tabella 11 - La Visual Analogue Scale (VAS). farmaci utilizzati. Deve esserci sempre a
disposizione un ossimetro per valutare il più
precocemente possibile la comparsa di
Il peggiore immaginabile
depressione respiratoria. Deve essere sempre
il massimo possibile
immediatamente disponibile l’antagonista
fortissimo
insopportabile specifico dei morfinici (naloxone). Con questi
presupposti un “acute pain service” può final-
Visual mente rappresentare un tentativo importan-
Analogue te di moderare o vincere la “malattia del dolo-
Scale re” così devastante per il paziente sottoposto
Severo
ad intervento chirurgico.

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