LAVORI ORIGINALI

Il dolore postoperatorio: fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore s Il termine “dolore postoperatorio” abitualmente viene riferito unicamente alla sintomatologia dolorosa che l’operato avverte al suo risveglio. In realtà la sintomatologia dolorosa avvertibile dopo un intervento chirurgico può essere inquadrata in una vera e propria malattia scatenata da svariati elementi che si associano e si potenziano. Volendo analizzare più da vicino le cause che contribuiscono a suscitare il dolore dopo un atto chirurgico occorre elencare i seguenti fattori: a) patologia originaria che ha richiesto l’intervento chirurgico; b) condizioni generali con le quali si affronta l’intervento; c) componente emotiva di ansia e di tensione in attesa dell’intervento; d) stress dell’aggressione chirurgica; e) modificazioni ormonali perioperatorie; f) effetti tossici dei farmaci anestetici; g) reazioni locali e generalizzate derivanti dall’atto operatorio; h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e dei curari. Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si inseriscono in una spirale tale da indurre un totale pervertimento della omeostasi organica, allora si può definire il periodo postoperatorio come una vera e propria malattia di breve durata ad eziologia multifattoriale, dove il sintomo dolore rappresenta il comune denominatore (1-3).

tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e pallida per vasocostrizione periferica ma anche abbassamento della soglia del dolore in presenza di una accentuata ansia.

Periodo intraoperatorio s L’atto chirurgico Ogni individuo in base alle sue caratteristiche sopporta in maniera diversa questa aggressione. L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a mantenere inalterata l’omeostasi organica durante l’atto operatorio, ma anche nella fase postoperatoria. Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto operatorio che, innescando una complessa e duratura aggressione sulla rete nervosa favorisce l’insorgenza di stimoli neurogenici che attraverso la copiosa liberazione di releasing factors, accrescendo la secrezione di ACTH, beta-bioproteine, beta endorfine, catecolamine ed altre sostanze innescano la cascata di reazioni endocrino-metaboliche che modificano l’attività della sfera neurovegetativa, ormonale, sensitiva e motoria. Nell’area di traumatismo scaturiscono per stimolazione dei rispettivi recettori molteplici impulsi neurogenici che interessano la sensibilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale. Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le due radici posteriori raggiungono il midollo spinale e strutturate nella via spinotalamica e spinoreticolare ascendono ai centri integratori del talamo e della corteccia. Gli impulsi neurogenici derivanti dalle stimolazioni chirurgiche inondano le strutture deputate al ricevimento, trasmissione, selezione, intercettazione dei segnali nervosi: si delineano intanto per effetto del bombardamento di impulsi afferenti i riflessi, le risposte da parte dei centri nervosi che reagiscono attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Periodo preoperatorio s In questa fase sono soprattutto l’emozione e la preoccupazione ad influenzare le condizioni generali dell’operando. È facile osservare sintomi da ipereccitazione simpatica:
Urologia Pratica 4, 113-123, 1999

113
1999

CORTECCIA CEREBRALE • VIE SENSITIVE DEL S. vasi e sfinteri vasali.X nervo cranico e i centri viscerali della sostanza reticolare. riceve impulsi provenienti dal cuore. Lo schema sintetizza le risposte centrali ai molteplici stimoli neurogenici. sonno. queste possono essere così suddivise: 1) Midollo spinale Insorgono riflessi motori automatici e riflessi viscerali mediante effettori neurovegetativi che interessano visceri. 5) Talamo Centro integratore cui pervengono tutte le vie della sfera sensitiva. 2) Tronco cerebrale Centro integratore che comprende i nuclei del IX . nuclei vagali e talamo. della nutrizione. • IMPULSI SFERA EMOTIVA • IMPULSI SFERA SENSORIALE GIUNGONO CENTRO INTEGRATORE CON RÈLE PER LA CORTECCI SISTEMA LIBICO CENTRO INTEGRATORE ATTIVITÀ VEGETATIVA TALAMO RELEASING FACTORS IPOFISI AUMENTO RISPOSTE SIMPATICHE EFFERENTI IPOTALAMO • MIDRIASI • LACRIMAZIONE • SUDORAZIONE • TACHICARDIA • IPERTENSIONE LAMINA QUADRIGEMINA REAZIONI RIFLESSE • RIFLESSO CORNEALE • RIFLESSO AMMICAMENTO • MOTILITÀ PUPILLA CENTRO INTEGRATORE DAI NUCLEI IX.A.M. stomaco e grossi vasi e invia stimoli che modificano l’attività degli orga- ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo cardiaco. pressione arteriosa etc. 3) Lamina quadrigemina Centro mesencefalico dei riflessi oculari 4) Ipotalamo Gli impulsi neurogenici raggiungono queste strutture integrative dell’attività vegetativa che comprendono: centri vasomotori del ricambio idrico e salino. emotivo-sensoriale ed 114 1999 . RETICOLATA TRONCO CEREBRALE AFFERENZE VISCERALI DAI • POLMONI • CUORE • VISCERI • GROSSI VASI CON MUTAMENTO • RITMO CARDIACO • RITMO RESPIRATORIO • DISTRETTO CAPILLARE MIDOLLO SPINALE RISPOSTE AUTOMATICHE: • MUSCOLI • TENDINI • VISCERI • VASI STIMOLI NEUROGENICI ATTO CHIRURGICO • tattile SENSIBILITÀ ESTERORECETTIVA • termica • dolorifica SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA • stimoli meccanici AREA TRAUMATIZZATA DALL’INTERVENTO SENSIBILITÀ VISCERALE VEGETATIVA • stimoli meccanici • stimoli chimici I principali effetti dello stress chirurgico sono riportati nella figura 1. respiratorio. termoregolazione.Fenomeni indotti dall’atto chirurgico. X RIFLESSI SOST. polmoni. connessioni con l’ipofisi.FIGURA 1 .

anche in funzione dell’effetto centrale e periferico dei farmaci dell’anestesia. anche se altre strutture lontane dalla sede dell’intervento possono influire in maniera rilevante a scatenare una grave sofferenza per il paziente. le precedenti esperienze nocicettive. inibiscono anche la stimolazione colinergica. enkefalina ed endorfine. la tosse in bronchitici. nonché la liberazione della sostanza P dalle fibre nocicettive delle corna dorsali del midollo. callicreina. Il trattamento più diffuso consiste in una iniezione intramuscolo standard di un analgesico somministrato da un infermiere a richiesta del paziente. Sulla sensibilità del paziente influiscono anche fattori genetici. culturali.invia una fitta rete di comunicazioni per la corteccia. Il dolore postoperatorio svolge un ruolo preponderante nel mantenere un elevato dispendio energetico con aumento del consumo di ossigeno. possibilità di fasi di riposo o insonnia). Le sostanze oppiacee endogene. Periodo postoperatorio s Al risveglio da un intervento chirurgico dalle zone traumatizzate si liberano sostanze chimiche coinvolte nella genesi del dolore note col nome di bradichinine. Il dolore postoperatorio insorge in diverse sedi: masse muscolari. oppure ci si può basare sui rilevamenti medici di alcuni parametri (polso. Solo la mancanza del dolore può essere effettivamente riconosciuta. le lesioni da decubito obbligato. Le alterazioni metaboliche scatenate dai disordini ormonali intraoperatori continuano per diversi giorni dopo l’intervento. la sovradistensione dei tessuti. Naturalmente. anche il tasso di endorfine risulta notevolmente ridotto per accentuata deplezione intraoperatoria. 115 1999 . Quando i fattori di stress si estinguono. dalla efficacia dei farmaci somministrati per lenire il dolore come pure dalla tempestività con cui è stato posto in atto un programma antalgico. vasi e nervi. È difficile quantizzare queste esperienze soggettive: si dispone di quanto riferito dal paziente. naturalmente la sua componente dominante trae origine dalla zona che è stata lesa durante l’atto chirurgico. svariati fattori concorrono ancora a provocare il dolore postoperatorio: alcuni dipendono dal paziente altri dal tipo e dalla sede dell’intervento. le tromboflebiti conseguenti al posizionamento di cateteri venosi o cannule. istamina. mediato dal sistema simpato-adrenergico e dagli acidi grassi liberi. le complicanze broncopolmonari. Oltre agli elementi già riferiti. qualunque sia il risultato della prevenzione o del trattamento intrapreso in senso antalgico. grazie ad una ripresa del sistema parasimpatico (1-3). strutture profonde di sostegno. presumibilmente di tipo serotoninergico ed endorfinico. prostaglandine etc. Tra questi fattori occorre citare i dolori muscolari da curaro. si verifica il passaggio da una condizione catabolica di ipertono simpatico ad una orientata verso l’anabolismo con ridotto dispendio energetico. dalle eventuali complicazioni insorte durante l’operazione. potenti analgesici liberati dall’ipofisi in presenza di dolore acuto. il tipo di intervento chirurgico. La formazione di prostaglandine a partire dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei punti di partenza della reattività ormonale. nell’insorgere delle alterazioni metaboliche sono interessate quelle sostanze infiammatorie messe in circolo per degradazione proteica tissutale. agiscono sulla trasmissione sinaptica. quando il dolore oltrepassa la soglia della sopportazione. etc. altri dalle modalità di esecuzione dell’atto operatorio. visceri. serotonina. Esiste in effetti un netto contrasto tra il perfezionamento delle tecniche di anestesia e la penuria di mezzi messi a disposizione per alleviare il dolore postoperatorio. tegumenti. La modulazione delle stimolazioni algogene generate in corso di intervento chirurgico. il tipo di anestesia. La sua intensità è massima durante le prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. pressione arteriosa. Caratteristiche del dolore postoperatorio s Nonostante gli innumerevoli progressi in campo antalgico ancora oggi il risveglio di un paziente dopo un intervento chirurgico è associato ad una intensa sofferenza che si protrae a volte per giorni interi. secchezza della cute o sudorazione. a cui si può richiedere di indicare il dolore su di una scala graduata (VAS). razziali. adrenergica e dopaminica. è garantita dall’attività enkefalinergica a livello midollare e dal sistema di controllo proveniente dai centri superiori.

culturali. infondendo serenità e sicurezza al paziente. Riduce l’ansietà.la situazione economica. Come già detto l’azione depressiva della morfina può essere neutralizzata del Naloxone (1). Anche gli effetti secondari dei morfinici sul tratto gastoenterico. È il sito di azione prevalente della morfina e dei morfinomimetici (Morfina. dalle modalità di somministrazione dei farmaci. sia le scelte del farmaco della preanestesia e la metodica anestesiologica possono indurre un risveglio graduale. le condizioni di salute. Il loro impiego postoperatorio è gravato purtroppo dal rischio della depressione respiratoria. Alcune parti del corpo sono più sensibili agli stimoli dolorosi: le zone con una più marcata rappresentazione a livello della corteccia cerebrale (viso. Infatti sia il dialogo preoperatorio. lesioni acute etc. Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico della azione oppioide simil-morfinica. cardiopatie. In rapporto alla sede dell’intervento esistono marcate differenze di dolore postoperatorio. favorisce l’euforia. dita delle mani etc. Anche il tipo di anestesia può influenzare il periodo postoperatorio. Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresentano attualmente i migliori farmaci per calmare i dolori gravi. favorendo la comparsa di coliche biliari. Alfentanyl etc. κ. 116 1999 . attenzione. 5). Questi preparati modificano la percezione dolorosa e provocano effetti di sedazione favorevoli alla componente psichica del dolore. enfisema. la capacità di adattamento all’ambiente etc. Diversi fattori ancora sono interessati a trasformare gli impulsi provenienti dagli stimoli nocicettivi periferici in percezione del dolore a livello della corteccia cerebrale (Tab. Esercita la sua azione analgesica a livello centrale. δ. 1): Tabella 1 a) stimoli acuti (traumi. Trattamento del dolore postoperatorio s Il trattamento del dolore postoperatorio evidenzia una enorme variazione individuale nella richiesta di analgesici per raggiungere e mantenere uno stato ottimale di analgesia e sedazione. sereno. Tuttavia un certo numero di accorgimenti e la messa a punto di potenti farmaci antagonisti specifici (Naloxone) possono annullare completamente tale rischio.) b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali. Provoca assuefazione e farmaco-dipendenza. Ciò è riferito non solo alle masse muscolari e ai tegumenti ma anche alle strutture scheletriche e ai visceri. da assuefazione al dolore) g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure. asma. dall’estensione della ferita. punti trigger) c) stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo d) stimoli che originano nei vasi e) influenze inibitrici della sostanza reticolare f) influenze inibitrici “toniche”. per lo più sensibili a fattori che interessano le loro sierose o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). la prospettiva di guarigione. ansietà etc. possono essere neutralizzati con l’uso dell’antagonista specifico (Naloxone). con una componente analgesica residua. innalza la soglia di percezione del dolore e induce il sonno. segmenti posteriori degli arti). obesità. La morfina provoca contrazione della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi. provenienti dal cervello (razziali. Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2). La morfina stimola il centro emetico midollare e l’apparato vestibolare e può provocare nausea e vomito. etc. cuore polmonare cronico.) (4. forse inibendo il rilascio di sostanze neurotrasmettitrici come l’acetilcolina. Questo effetto secondario spiacevole non può ancora essere separato dall’effetto analgesico e condiziona seriamente l’impiego di questi farmaci. La morfina È il farmaco analgesico maggiormente usato. σ.) appaiono più sensibili di quelle con una limitata rappresentazione (dorso. come la nausea ed il vomito. dalla farmacocinetica del preparato.) Morfinici Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha permesso la sintesi di molecole oppiacee più potenti con una specificità ed una affinità recettoriale più elevata della morfina. Fentanil. localizzato al midollo e a vari livelli nelle strutture tronco-encefaliche. Il consumo di tali farmaci dipenderà da fattori neuro-clinici preesistenti all’atto operatorio. La morfina produce depressione del centro respiratorio e quindi il suo uso è sconsigliabile in presenza di bronchiti croniche.

le vertigini e le manifestazioni autonomiche. Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone su livelli di potenza simili a quelli della Meperidina (4-10).Caratteristiche ideali di un anestetico locale. 117 1999 . l’uso di alcol contemporaneo ai FANS. ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale. 2). La patogenesi della gastropatia da FANS è in gran parte riconducibile alle inibizioni della sintesi di PG mucosali (PGE. l’età avanzata. senza lasciare danni strutturali. Tabella 2 . la produzione di bicarbonato e ridurre la secrezione di acido. il KETORALAC. Effetti collaterali più frequenti sono la nausea ed il vomito. piastrinopatie da consumo o che siano in trattamento con anticoagulanti orali. FANS ed emostasi I FANS producono l’inibizione della ciclossigenasi piastrinica inducendo così un blocco della formazione del trombossano (dotato di potere aggregante e vasocostrittore). MEPIVACAINA: tempo di latenza relativamente breve e durata d’azione simile a quelle della LIDOCAINA. Può essere usato nella terapia antalgica postoperatoria. Agiscono attraverso la inibizione della formazione delle prostaglandine nei tessuti infiammati. la sedazione. µ.v. l’uso contemporaneo di diversi FANS. BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a quella della lidocaina e lunga durata d’azione. (4-5-6-7-8-9).Fentanile È un derivato piperidinico della petidina. Gli anestetici locali Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano le conduzioni nervose se applicati ad un tessuto o ad una fibra nervosa in concentrazioni che non danneggiano permanentemente i tessuti stessi. sia per via parenterale che per via peridurale (1. FANS ed apparato gastrointestinale Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS sono quelli sull’apparato gastrointestinale (gastropatie da antiinfiammatori non steroidei). La tendenza finale è dunque una azione antiaggregante piastrinica.90 min). rappresentando circa il 40% dei farmaci prescritti per e. Negli ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più usato nel dolore postoperatorio. Ha modesti effetti euforizzanti. inoltre. I risultati ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggiore non permettono di considerare questo farmaco in grado di fornire una adeguata analgesia se utilizzati come unici farmaci. il KETOPROFRENE. FANS I FANS rappresentano il gruppo di sostanze forse più largamente prescritte ed utilizzate per il controllo del dolore postoperatorio. a) ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni b) buona prevedibilità c) breve periodo di latenza d) lunga durata d’azione e) bassa tossicità sistemica f) nessuna neurotossicità g) completa reversibilità d’azione Gli anestetici locali più usati sono: LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata d’azione intermedia (70 . è 100 volte più potente della morfina. Effetti clinici sovrapponibili alla bupivacaina. I FANS più comunemente usati sono gli ASA. buona invece anche nella chirurgia maggiore la capacità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9). PGE2 e PGE1) in grado di aumentare la secrezione di muco. Essi agiscono su ogni parte e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso in modo reversibile o prevedibile. come la morfina. Tramadolo (Contramal) Farmaco di recente introduzione. Impiegato in anestesia generale in combinazione con il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanalgesia. È necessario dunque che i FANS siano usati con grande cautela in tutti quei pazienti che presentino anomalie della funzione piastrinica. Fattori di rischio per la gastropatia ed il sanguinamento da erosioni gastrointestinali sono la malattia peptica. La sua azione deriva dal legame con il recettore morfinico. e riducono così il dolore associato allo stimolo recettoriale periferico e prevengono la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli nocivi meccanici o clinici (4-9). va fatta per il loro uso in pazienti con sanguinamento profuso. l’alcolismo. Mostra un ridotto effetto costipante ed a dosi terapeutiche non ha significativi effetti depressivi sul sistema respiratorio. Grande attenzione. le alte dosi.

La somministrazione degli oppioidi per via peridurale permette di ottenere una analgesia più intensa con dosi ridotte e per alcuni di essi (morfina) con durata dell’analgesia che supera abbondantemente la durata d’azione ottenuta con la somministrazione parenterale. La morfina. Con gli oppioidi più liposolubili (FENTAYL. chirurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione ombellico-pubica (malattia della prostata. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci- 118 1999 . Effetti collaterali Depressione respiratoria È l’effetto collaterale più temuto. marcaina) permette di usare dosaggi morfinici ritenuti sicuri (0.). un effetto analgesico sistemico dovuto al riassorbimento di parte del morfinico nel circolo generale (4. alla via endovenosa. ALFENTANYL) le dosi terapeutiche sono poco differenti tra le due vie endovenosa e peridurale. Comunque l’incidenza di depressione respiratoria secondo varie statistiche è piuttosto bassa (da 0. Depressione respiratoria precoce È legata ad un assorbimento sistemico dopo iniezione peridurale e può manifestarsi ad 12 ore dalla somministrazione con un meccanismo simile alla somministrazione parenterale. si distingue una depressione respiratoria precoce e una tardiva. 11-15). 11-15). Chevron (nefrectomia allargata. L’associazione di un anestetico locale (naropina.9% a 0. ect. Meno cardiotossico.Blocco motorio meno profondo. chirurgia della via escretrice etc. cistectomia. La peridurale nella terapia antalgica postoperatoria s Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni sull’uso di farmaci per via peridurale a scopo antalgico si sono moltiplicate. grado di sedazione. malattie oncologiche e non dell’uretere terminale) Chirurgia Urologica o componente Algica Media a) Interventi sull’uretra per via perineale b) Interventi su testicolo per via scrotale c) Chirurgia del pene Chirurgia Urologica a componente Algica Minore a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretrale di prostata. poco liposolubile. Infusione peridurale continua La morfina è stata anche somministrata in infusione peridurale continua. resezione di neoplasie vescicali superficiali) b) Asportazione di calcoli renali per via percutanea Dispositivi per la somministrazione mediante microinfusione di farmaci nel postoperatorio Le pompe elastomeriche La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante preimpostata.25 mg/ora) (4. sommato a questo.) b) Chirurgia laparotomica con incisione xifopubica (chirurgia dell’uretere. frequenza respiratoria.25% secondo diversi autori) (4. e spesso prolungata nel tempo. è efficace a dosi 4-10 volte minori per via peridurale rispetto Tabella 3 Chirurgia Urologica a componente Algica Maggiore a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o Laparotomico con incisione sec. Questo effetto è dovuto al fatto di portare il morfinico a diretto contatto con i suoi effettori midollari (nelle corna grigie posteriori ricche di recettori morfinici). Esiste anche. 11-15). Questo effetto è dovuto alla migrazione cefalica della morfina nel liquor che determina un picco di concentrazione nel liquor cervicale che poi diffonderebbe nel pavimento del quarto ventricolo anche parecchie ore dopo la somministrazione (fino a 24 ore). Depressione respiratoria tardiva È la complicanza più temibile perché ad insorgenza subdola e mal prevedibile. Vi sono controversie sulla sicurezza di una tale pratica in assenze di un monitoraggio appropriato (saturimetria.

Bupivacaina 0. Nostra esperienza È stato recentemente costituito all’interno dell’Azienda Ospedaliera e Università di Padova un gruppo di studio per il controllo del dolore acuto postoperatorio.v. Tabella 4 . Ropivacaina 0. Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Ropivacaina 0. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).ta sul fluido in esso contenuto una pressione costante: tale fluido defluisce lungo una linea di infusione che ne determina la velocità. Morfina (0. Nei pazienti appartenenti ai primi due gruppi viene posizionato prima dell’induzione dell’anestesia generale.1% (1 mg/ml). peridurale di piccole quantità di soluzione di sostanze farmacologiche adatte alla terapia antalgica (anestetici locali. Fentanyl (2. Sono disponibili vari modelli con tempi di somministrazione differenti (4. salvo diverse disposizioni.5 ml) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0.5% 300 mg (60 ml) + Sol. 16.2 mg Bupivicaina 6 mg Morfina 4.5% 300 mg (60 ml) + Sol. Consente l’infusione per via venosa.2 mg/ml) Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0.2 mg Ropivacaina 6 mg Morfina 4.12% (1. Morfina (0. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).Schema epidurale 3.8 mg Bupivacaina 144 mg Tabella 5 . Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. salvo diverse disposizioni Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e. 119 1999 .04 mg/ml). Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.5 mcg/ml).12% (1. Trova impiego nel trattamento del dolore acuto e cronico. In questi schemi viene sempre utilizzata l’associazione tra un morfinico (morfine e fentanile) e un anestetico locale a lunga durata d’azione (bupivacaina o naropina). Fentanyl 625 mcg (=12. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). 3).2 mg/ml). Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.8 mg Ropivacaina 144 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 49 ore (assieme all’agocannula e. un catetere peridurale a livello di T10-T11 o T11-T12. Lo scopo è di standardizzare all’interno di questa struttura delle linee guida comuni nella terapia antalgica postoperatoria.v.75% 300 mg (40 ml) + Sol.Schema epidurale 1. salvo diverse disposizioni Tabella 6 . Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. oppioidi etc. sottocutanea. Questo catetere viene utilizzato per la terapia antalgica postoperatoria secondo schemi prestabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab. 17). Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 10 ml/ora 25 ore Fentanyl 25 mcg Bupivacaina 10 mg Fentanyl 600 mcg Bupivacaina 240 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.Schema epidurale 2.v.04 mg/ml). Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab.). 4-6). Bupivacaina 0.

Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene invece utilizzato un cocktail antelgico costituito da ketoralac + tramadolo (Tab. fisiologica lentamente. prurito. prescritta dal Dr.O.v.R. alla fine dell’intervento (se anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minuti prima della fine dell’anestesia (se anestesia generale) Ketorolac 60 mg (2 fiale) + Cocktail antalgico: Tramadolo 800 mg (8 fiale) + Deidrobenzoperidolo 1. (n°atti al minuto) S <10 >10 0 P.25 mg (0. 9). per trattamento epidurale Nome Peso Altezza Cognome Età Tipo di intervento chirurgico Tipo di schema Giornata dell'intervento Data Ora VAS Grado di sedazione 6 7 8 9 10 0 1 2 3 1 2 3 reparto n° di letto Terapia D.Monitoraggio infermieristico del D. per 48 ore anche in assenza di altre infusioni endovenose Tabella 8 .P.Schema emdovenoso 4.C. A questo scopo viene utilizzata una apposita scheda di valutazione infermieristica. vanno mantenute. Gli aspetti organizzativi Efficacia e sicurezza s L’efficacia della terapia del dolore così come il controllo degli effetti collaterali dei farmaci (nausea.P. salvo diverse indicazioni. / / Nausea Vomito 1 2 3 F. 8). depressione respiratoria) e lo stato fisiologico del paziente devono essere valutati ad orari fissi (livello di coscienza. Tramadolo + Ketorolac Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Ketorolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz. frequenza del respiro. F.8 mg 50 ore La microinfusione con ELASTOMERO in questo caso avviene per via endovenosa. condizioni cardiocircolatorie). Se la terapia è efficace o non ci sono effetti collaterali di particolare importanza si deve continuare con la terapia impostata. fisiologica fino a 100 ml Volume totale: Velocità di infusione: Dose/ora: Durata infusione: 100 ml (elastomero) 2 ml/ora Tramadolo 16 mg Ketorolac 1. Prurito Analg 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Commenti 120 1999 . Tali terapie e. Tabella 7 . contenente tutti i parametri da monitorare (Tab. 7).A. La durata della microinfusione per via peridurale può durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore (elastomero da 250 cc a velocità di infusione di 10 cc/ora. Se la terapia è inefficace ed il livello del dolore sopportabile viene superato (VAS > 4) si deve intervenire aggiungendo altri farmaci o ipotizzando il non corretto posizionamento del catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab.O.5 ml) + Sol.

SALA OPERATORIA • A fine intervento (se anestesia locoregionale) o 30 minuti prima della fine (se anestesia generale): somministrazione della dose carico secondo lo schema prescelto. I metodi di valutazione soggettivi sono vari e basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore. • Prima verifica dei parametri richiesti dalla scheda di monitoraggio infermieristico (tempo TO = fine intervento). I metodi di misura del dolore s I metodi di misura del dolore si dividono in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi. facilmente risvegliabile È fondamentale l’uso di appropriate Pain Charts con ordini scritti o diagrammi per la valutazione del dolore (VAS). sospendere l’infusione e contattare subito il M.v.G.). FR > 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione NAUSEA E VOMITO • Naloxone 0.. pianto. facilmente risvegliabile forte: paziente sonnolento. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. delle variabili fisiologiche che si ritengono essenziali e la presenza (e la qualificazione) dei principali effetti collaterali (nausea. REPARTO • Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo di monitoraggio infermieristico richiesto. 2 e 3 DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse) • controllare il funzionamento dell’elastomero. • Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente (VAS ≥ 4): contattare M.V. • Ondansetron 4 mg e.Trattamento effetti collaterali (schema 1. Nei reparti interessati devono sempre essere presente i farmaci antagonisti dei morfinici (naloxone) (4. prurito.08 mg e.d.d. considerare l’opportunità di praticare Naloxone • Grado di sedazione = 2. cardiocircolatorie.08 mg e. sedazione.v. PRURITO • Naloxone 0.4 ml). (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). (0. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). ipotensione.G.v. • Propacetamolo 2 g (2 flac.G. • Metoclopramide 10 mg e. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente.v.) E. FR < 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione. (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev.20 minuti Non somministrare oppioidi Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il M. neurofisiolo- giche) e comportamentali (gestualità.1. DEPRESSIONE RESPIRATORIA • Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1 fiala e. vomito. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. respiratorie. 10. • Droperidolo 0. Tabella 10 . difficile da risvegliare nessuna: paziente normalmente addormentato. (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev.). I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo studio di variabili fisiologiche (ormonali.Tabella 9 . • Grado di sedazione = 2.0 mg e.v.v. 121 1999 . sudorazioni. ripetibile dopo 1 ora.5 .Flow chart. 18-23). • Verifica del tipo di dispositivo per terapia antalgica adottato e del suo corretto funzionamento.V. vedi Tab. ritenzione urinaria etc. frequenza del respiro. Componente algica maggiore e media. GRADO DI SEDAZIONE Grado 0 1 2 3 S Livello di sedazione nessuna: paziente sveglio lieve: paziente occasionalmente appisolato moderata: paziente frequentemente appisolato. • Applicazione elastomero epidurale o endovenoso secondo SCHEMA prescelto.d. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. oppure nel paziente GASTROPATICO o NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO. • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E. salvo espresse controindicazioni da parte dell’anestesista prescrittore della terapia antalgica.2-0. etc. atti. in 100 ml di soluzione fisiologica in 15 . (1 fiala).

.T.Valutazione e Trattamento . Panella L. 1980. J.B. Moderato Bibliografia 1) Delfino U.La Visual Analogue Scale (VAS).. Davison J. 59: 473-480.: Il dolore postoperatorio . 5) Atweh S. Pain: Its nature-Analysis and Treatment . 1991.: Non steroidal anti inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain.. Apice. Chestnut D.A. Noda M. 1990. 1991. Voets M. (da “nessun dolore” a “il più forte dolore possibile”).second edition . 12) Behar M. Med. Con questi presupposti un “acute pain service” può finalmente rappresentare un tentativo importante di moderare o vincere la “malattia del dolore” così devastante per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico.. Intensive Care.: Non steroidal anti-inflammatory drugs: In “Postoperative pain management”. Anaesth.. Deve esserci sempre a disposizione un ossimetro per valutare il più precocemente possibile la comparsa di depressione respiratoria. con indicazioni precise della 122 1999 . 8: 377-378. 39: 115-119. 1980. Messina M. Anaesth. Kehlet H. Kyhar M. 9) Ferrante F. Deve essere sempre immediatamente disponibile l’antagonista specifico dei morfinici (naloxone).J.R.G.E..A. 11) Albani A.M..: Considerazioni sull’uso di oppioidi peridurali a basse dosi nel paziente postoperato non critico. Il peggiore immaginabile il massimo possibile fortissimo insopportabile Visual Analogue Scale Severo quantità. 1983. 8) Varrassi G.S.: Optimum management of postoperative pain. 10) Houmes R.S... e Vadeboncouer. Piroli A.: Hazards of epidural morphine. Verkaaik A. 3: 607-611. Conclusioni s L’uso dell’infusione di morfinici in associazione con anestetici locali attraverso un catetere peridurale mediante elastomero ha consentito di fare un passo avanti nel trattamento e nel controllo del dolore postoperatorio. 78: 514-519. Nel retro c’è una scala graduata da 0 a 10. È indispensabile poter contare su una equipe infermieristica addestrata. Nicosia F. del tipo. Bull. 1983. Indrio M.M... 39: 41. Drugs 1985..M. 11) Questa scala consiste in una linea retta (usualmente 10 cm di lunghezza) che rappresenta un continuum di intensità tra i due ancoraggi verbali che stanno alle estremità. 13) Boas R..M.. Albani A.Mosby Doyma Italia. 7) Dahl J. Trieste: 88-91. 74: 510514. 4) Nolli M. 16) Miyazaki T. Analg.: “Epidural narcotics for postoperative analgesia”.: Epidural morphine in the treatment of pain.: “Il dolore postoperatorio”. Il paziente ad ogni controllo fissa sulla VAS il grado di dolore che prova (4.. Magora F. Eds Ferrante F. 1979. Anaesth. Ciarlo M. Devono esserci delle pain charts scritte. Kawamoto Leggero Graphic Rating Scale Dolore assente nessun dolore Visual Analogue Scale (VAS) (Tab.: Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. 29: 376-86. Anaesth.F. Boehringer Biochemia Robin. Current Opinion in Anaesthesiology..: Effects secondaires des morphiniques administrès par voie regionale Cahiers d’Anesthèsiologie.: Distribution and function of opioid receptors. of Anaesth.J. 18-23). ben chiare.. 2) Bullingham R. 3) Bond M. Tsuijkawa M.Tabella 11 . Brit. 66: 703-712. capace ed attenta alla valutazione dell’efficacia antalgica e alla eventuale comparsa di effetti collaterali. 14) Bromage P.. 1992. È lo strumento più semplice e più pratico a nostra disposizione. della concentrazione dei farmaci utilizzati. London.: The effects of perioperative Ketoralac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response. Churchill Livingstone: 133-143. 1996. Lancet i: 527. 1987. 15) Ecoffey C.: Non steroidal anti inflammatory analgesic. Camporesi E.. 1987.Churchill Livingstone. 1994. Olshwang D. Br.Y. Analg. 6) Clarke R. Analg.R. Bonicalzi V.. 1993.

Drug Intell Clin. 21) Lombardelli L.: Pain measurement: an overview. J.: Methodology and postoperative pain assessment. 23: 899-90... 17) Rapp R. Pain Research 7: 141-148. Karoly P. Arisi M.S. J. Pain 3: 197199.: Infusione di narcotici nel postoperatorio: valutazione algometrica .: Patient controlled analgesia: A review of effectiveness of therapy and an evaluation of currently available devices.P.: 98-107.... 67: 768-771.. Brauer S. Power C. Altkenhead A.: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods. 1985.H. 1986. F.: Development of disposable microcontinuous infuser: New improvement. 18) Chapman C.. In: “Acute Pain Research and Clinic in Cancer and Postoperative Period”. 22) Murphy D. 2-5 aprile 1992. Bivins B. 20) Liu W.L. Nicosia ed. 1993.S. Anaesth.. Br.. 123 1999 .: Comparison of contemporaneous and retrospective assessment of posto- perative pain using the visual analogue scale. Albani A..: Measurement of pain: a comparison of the visual analogue with a nonvisual analogue scale.A. Pain 27: 117-126. 23) Nolli M. 1991. 1992. Casey K.. 1988. Clin. Littrell R..F. 19) Jensen M.P. McDonald A. 1989. et al.R.Atti XV Congresso Nazionale AISD. Foster T.. Pharm. Dubner R. Pain 22: 1-31. Nolli M.D.R.A..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful