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Dolore_postoperatorio

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LAVORI ORIGINALI

Il dolore postoperatorio: fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore s Il termine “dolore postoperatorio” abitualmente viene riferito unicamente alla sintomatologia dolorosa che l’operato avverte al suo risveglio. In realtà la sintomatologia dolorosa avvertibile dopo un intervento chirurgico può essere inquadrata in una vera e propria malattia scatenata da svariati elementi che si associano e si potenziano. Volendo analizzare più da vicino le cause che contribuiscono a suscitare il dolore dopo un atto chirurgico occorre elencare i seguenti fattori: a) patologia originaria che ha richiesto l’intervento chirurgico; b) condizioni generali con le quali si affronta l’intervento; c) componente emotiva di ansia e di tensione in attesa dell’intervento; d) stress dell’aggressione chirurgica; e) modificazioni ormonali perioperatorie; f) effetti tossici dei farmaci anestetici; g) reazioni locali e generalizzate derivanti dall’atto operatorio; h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e dei curari. Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si inseriscono in una spirale tale da indurre un totale pervertimento della omeostasi organica, allora si può definire il periodo postoperatorio come una vera e propria malattia di breve durata ad eziologia multifattoriale, dove il sintomo dolore rappresenta il comune denominatore (1-3).

tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e pallida per vasocostrizione periferica ma anche abbassamento della soglia del dolore in presenza di una accentuata ansia.

Periodo intraoperatorio s L’atto chirurgico Ogni individuo in base alle sue caratteristiche sopporta in maniera diversa questa aggressione. L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a mantenere inalterata l’omeostasi organica durante l’atto operatorio, ma anche nella fase postoperatoria. Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto operatorio che, innescando una complessa e duratura aggressione sulla rete nervosa favorisce l’insorgenza di stimoli neurogenici che attraverso la copiosa liberazione di releasing factors, accrescendo la secrezione di ACTH, beta-bioproteine, beta endorfine, catecolamine ed altre sostanze innescano la cascata di reazioni endocrino-metaboliche che modificano l’attività della sfera neurovegetativa, ormonale, sensitiva e motoria. Nell’area di traumatismo scaturiscono per stimolazione dei rispettivi recettori molteplici impulsi neurogenici che interessano la sensibilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale. Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le due radici posteriori raggiungono il midollo spinale e strutturate nella via spinotalamica e spinoreticolare ascendono ai centri integratori del talamo e della corteccia. Gli impulsi neurogenici derivanti dalle stimolazioni chirurgiche inondano le strutture deputate al ricevimento, trasmissione, selezione, intercettazione dei segnali nervosi: si delineano intanto per effetto del bombardamento di impulsi afferenti i riflessi, le risposte da parte dei centri nervosi che reagiscono attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Periodo preoperatorio s In questa fase sono soprattutto l’emozione e la preoccupazione ad influenzare le condizioni generali dell’operando. È facile osservare sintomi da ipereccitazione simpatica:
Urologia Pratica 4, 113-123, 1999

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emotivo-sensoriale ed 114 1999 .Fenomeni indotti dall’atto chirurgico. 5) Talamo Centro integratore cui pervengono tutte le vie della sfera sensitiva. vasi e sfinteri vasali. riceve impulsi provenienti dal cuore. 3) Lamina quadrigemina Centro mesencefalico dei riflessi oculari 4) Ipotalamo Gli impulsi neurogenici raggiungono queste strutture integrative dell’attività vegetativa che comprendono: centri vasomotori del ricambio idrico e salino. connessioni con l’ipofisi. RETICOLATA TRONCO CEREBRALE AFFERENZE VISCERALI DAI • POLMONI • CUORE • VISCERI • GROSSI VASI CON MUTAMENTO • RITMO CARDIACO • RITMO RESPIRATORIO • DISTRETTO CAPILLARE MIDOLLO SPINALE RISPOSTE AUTOMATICHE: • MUSCOLI • TENDINI • VISCERI • VASI STIMOLI NEUROGENICI ATTO CHIRURGICO • tattile SENSIBILITÀ ESTERORECETTIVA • termica • dolorifica SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA • stimoli meccanici AREA TRAUMATIZZATA DALL’INTERVENTO SENSIBILITÀ VISCERALE VEGETATIVA • stimoli meccanici • stimoli chimici I principali effetti dello stress chirurgico sono riportati nella figura 1. Lo schema sintetizza le risposte centrali ai molteplici stimoli neurogenici. termoregolazione. polmoni. nuclei vagali e talamo. stomaco e grossi vasi e invia stimoli che modificano l’attività degli orga- ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo cardiaco. CORTECCIA CEREBRALE • VIE SENSITIVE DEL S.M. queste possono essere così suddivise: 1) Midollo spinale Insorgono riflessi motori automatici e riflessi viscerali mediante effettori neurovegetativi che interessano visceri. sonno. della nutrizione. 2) Tronco cerebrale Centro integratore che comprende i nuclei del IX . respiratorio.X nervo cranico e i centri viscerali della sostanza reticolare. pressione arteriosa etc. • IMPULSI SFERA EMOTIVA • IMPULSI SFERA SENSORIALE GIUNGONO CENTRO INTEGRATORE CON RÈLE PER LA CORTECCI SISTEMA LIBICO CENTRO INTEGRATORE ATTIVITÀ VEGETATIVA TALAMO RELEASING FACTORS IPOFISI AUMENTO RISPOSTE SIMPATICHE EFFERENTI IPOTALAMO • MIDRIASI • LACRIMAZIONE • SUDORAZIONE • TACHICARDIA • IPERTENSIONE LAMINA QUADRIGEMINA REAZIONI RIFLESSE • RIFLESSO CORNEALE • RIFLESSO AMMICAMENTO • MOTILITÀ PUPILLA CENTRO INTEGRATORE DAI NUCLEI IX.A.FIGURA 1 . X RIFLESSI SOST.

La modulazione delle stimolazioni algogene generate in corso di intervento chirurgico. presumibilmente di tipo serotoninergico ed endorfinico. callicreina. strutture profonde di sostegno. anche il tasso di endorfine risulta notevolmente ridotto per accentuata deplezione intraoperatoria. nonché la liberazione della sostanza P dalle fibre nocicettive delle corna dorsali del midollo. a cui si può richiedere di indicare il dolore su di una scala graduata (VAS). è garantita dall’attività enkefalinergica a livello midollare e dal sistema di controllo proveniente dai centri superiori. È difficile quantizzare queste esperienze soggettive: si dispone di quanto riferito dal paziente. anche se altre strutture lontane dalla sede dell’intervento possono influire in maniera rilevante a scatenare una grave sofferenza per il paziente. Il dolore postoperatorio svolge un ruolo preponderante nel mantenere un elevato dispendio energetico con aumento del consumo di ossigeno. Naturalmente. naturalmente la sua componente dominante trae origine dalla zona che è stata lesa durante l’atto chirurgico. il tipo di intervento chirurgico. etc. 115 1999 . possibilità di fasi di riposo o insonnia). le precedenti esperienze nocicettive. si verifica il passaggio da una condizione catabolica di ipertono simpatico ad una orientata verso l’anabolismo con ridotto dispendio energetico. Quando i fattori di stress si estinguono. inibiscono anche la stimolazione colinergica. potenti analgesici liberati dall’ipofisi in presenza di dolore acuto. Il trattamento più diffuso consiste in una iniezione intramuscolo standard di un analgesico somministrato da un infermiere a richiesta del paziente. vasi e nervi. svariati fattori concorrono ancora a provocare il dolore postoperatorio: alcuni dipendono dal paziente altri dal tipo e dalla sede dell’intervento. dalla efficacia dei farmaci somministrati per lenire il dolore come pure dalla tempestività con cui è stato posto in atto un programma antalgico. oppure ci si può basare sui rilevamenti medici di alcuni parametri (polso. adrenergica e dopaminica. Il dolore postoperatorio insorge in diverse sedi: masse muscolari. le lesioni da decubito obbligato. secchezza della cute o sudorazione. enkefalina ed endorfine. La sua intensità è massima durante le prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. nell’insorgere delle alterazioni metaboliche sono interessate quelle sostanze infiammatorie messe in circolo per degradazione proteica tissutale. pressione arteriosa. Le sostanze oppiacee endogene. Oltre agli elementi già riferiti. qualunque sia il risultato della prevenzione o del trattamento intrapreso in senso antalgico. grazie ad una ripresa del sistema parasimpatico (1-3). Le alterazioni metaboliche scatenate dai disordini ormonali intraoperatori continuano per diversi giorni dopo l’intervento. La formazione di prostaglandine a partire dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei punti di partenza della reattività ormonale. la tosse in bronchitici. tegumenti. prostaglandine etc. culturali. quando il dolore oltrepassa la soglia della sopportazione. mediato dal sistema simpato-adrenergico e dagli acidi grassi liberi. agiscono sulla trasmissione sinaptica. serotonina. il tipo di anestesia. istamina. Tra questi fattori occorre citare i dolori muscolari da curaro. anche in funzione dell’effetto centrale e periferico dei farmaci dell’anestesia. le tromboflebiti conseguenti al posizionamento di cateteri venosi o cannule. Caratteristiche del dolore postoperatorio s Nonostante gli innumerevoli progressi in campo antalgico ancora oggi il risveglio di un paziente dopo un intervento chirurgico è associato ad una intensa sofferenza che si protrae a volte per giorni interi. Sulla sensibilità del paziente influiscono anche fattori genetici. altri dalle modalità di esecuzione dell’atto operatorio. visceri.invia una fitta rete di comunicazioni per la corteccia. Solo la mancanza del dolore può essere effettivamente riconosciuta. dalle eventuali complicazioni insorte durante l’operazione. la sovradistensione dei tessuti. Periodo postoperatorio s Al risveglio da un intervento chirurgico dalle zone traumatizzate si liberano sostanze chimiche coinvolte nella genesi del dolore note col nome di bradichinine. le complicanze broncopolmonari. Esiste in effetti un netto contrasto tra il perfezionamento delle tecniche di anestesia e la penuria di mezzi messi a disposizione per alleviare il dolore postoperatorio. razziali.

forse inibendo il rilascio di sostanze neurotrasmettitrici come l’acetilcolina. localizzato al midollo e a vari livelli nelle strutture tronco-encefaliche. Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresentano attualmente i migliori farmaci per calmare i dolori gravi. Anche il tipo di anestesia può influenzare il periodo postoperatorio. Provoca assuefazione e farmaco-dipendenza. enfisema. cardiopatie.) b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali. La morfina stimola il centro emetico midollare e l’apparato vestibolare e può provocare nausea e vomito. Diversi fattori ancora sono interessati a trasformare gli impulsi provenienti dagli stimoli nocicettivi periferici in percezione del dolore a livello della corteccia cerebrale (Tab. culturali. Come già detto l’azione depressiva della morfina può essere neutralizzata del Naloxone (1). la prospettiva di guarigione. per lo più sensibili a fattori che interessano le loro sierose o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). Anche gli effetti secondari dei morfinici sul tratto gastoenterico. Il loro impiego postoperatorio è gravato purtroppo dal rischio della depressione respiratoria. innalza la soglia di percezione del dolore e induce il sonno. possono essere neutralizzati con l’uso dell’antagonista specifico (Naloxone).) appaiono più sensibili di quelle con una limitata rappresentazione (dorso. Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico della azione oppioide simil-morfinica. favorendo la comparsa di coliche biliari. da assuefazione al dolore) g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure. dita delle mani etc. infondendo serenità e sicurezza al paziente. Fentanil. lesioni acute etc. dalla farmacocinetica del preparato. Trattamento del dolore postoperatorio s Il trattamento del dolore postoperatorio evidenzia una enorme variazione individuale nella richiesta di analgesici per raggiungere e mantenere uno stato ottimale di analgesia e sedazione. δ. La morfina produce depressione del centro respiratorio e quindi il suo uso è sconsigliabile in presenza di bronchiti croniche. dall’estensione della ferita. sia le scelte del farmaco della preanestesia e la metodica anestesiologica possono indurre un risveglio graduale. 1): Tabella 1 a) stimoli acuti (traumi.la situazione economica. etc. la capacità di adattamento all’ambiente etc. 5). Ciò è riferito non solo alle masse muscolari e ai tegumenti ma anche alle strutture scheletriche e ai visceri. σ. Esercita la sua azione analgesica a livello centrale. 116 1999 .) (4. Il consumo di tali farmaci dipenderà da fattori neuro-clinici preesistenti all’atto operatorio. La morfina È il farmaco analgesico maggiormente usato. asma. favorisce l’euforia. obesità. Questi preparati modificano la percezione dolorosa e provocano effetti di sedazione favorevoli alla componente psichica del dolore. le condizioni di salute. segmenti posteriori degli arti). provenienti dal cervello (razziali. La morfina provoca contrazione della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi.) Morfinici Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha permesso la sintesi di molecole oppiacee più potenti con una specificità ed una affinità recettoriale più elevata della morfina. punti trigger) c) stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo d) stimoli che originano nei vasi e) influenze inibitrici della sostanza reticolare f) influenze inibitrici “toniche”. Infatti sia il dialogo preoperatorio. In rapporto alla sede dell’intervento esistono marcate differenze di dolore postoperatorio. con una componente analgesica residua. È il sito di azione prevalente della morfina e dei morfinomimetici (Morfina. sereno. Riduce l’ansietà. Alfentanyl etc. κ. Questo effetto secondario spiacevole non può ancora essere separato dall’effetto analgesico e condiziona seriamente l’impiego di questi farmaci. ansietà etc. come la nausea ed il vomito. Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2). Alcune parti del corpo sono più sensibili agli stimoli dolorosi: le zone con una più marcata rappresentazione a livello della corteccia cerebrale (viso. cuore polmonare cronico. dalle modalità di somministrazione dei farmaci. attenzione. Tuttavia un certo numero di accorgimenti e la messa a punto di potenti farmaci antagonisti specifici (Naloxone) possono annullare completamente tale rischio.

2). Grande attenzione. come la morfina. Effetti clinici sovrapponibili alla bupivacaina. Effetti collaterali più frequenti sono la nausea ed il vomito. piastrinopatie da consumo o che siano in trattamento con anticoagulanti orali. sia per via parenterale che per via peridurale (1. rappresentando circa il 40% dei farmaci prescritti per e. La sua azione deriva dal legame con il recettore morfinico. le alte dosi. l’alcolismo. Impiegato in anestesia generale in combinazione con il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanalgesia. µ. Tramadolo (Contramal) Farmaco di recente introduzione. va fatta per il loro uso in pazienti con sanguinamento profuso. è 100 volte più potente della morfina. Essi agiscono su ogni parte e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso in modo reversibile o prevedibile. Ha modesti effetti euforizzanti. Gli anestetici locali Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano le conduzioni nervose se applicati ad un tessuto o ad una fibra nervosa in concentrazioni che non danneggiano permanentemente i tessuti stessi. Tabella 2 . a) ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni b) buona prevedibilità c) breve periodo di latenza d) lunga durata d’azione e) bassa tossicità sistemica f) nessuna neurotossicità g) completa reversibilità d’azione Gli anestetici locali più usati sono: LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata d’azione intermedia (70 . MEPIVACAINA: tempo di latenza relativamente breve e durata d’azione simile a quelle della LIDOCAINA. l’età avanzata. I FANS più comunemente usati sono gli ASA. I risultati ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggiore non permettono di considerare questo farmaco in grado di fornire una adeguata analgesia se utilizzati come unici farmaci.v. FANS I FANS rappresentano il gruppo di sostanze forse più largamente prescritte ed utilizzate per il controllo del dolore postoperatorio. PGE2 e PGE1) in grado di aumentare la secrezione di muco. FANS ed apparato gastrointestinale Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS sono quelli sull’apparato gastrointestinale (gastropatie da antiinfiammatori non steroidei).90 min). il KETORALAC. Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone su livelli di potenza simili a quelli della Meperidina (4-10). (4-5-6-7-8-9). inoltre. La tendenza finale è dunque una azione antiaggregante piastrinica. l’uso di alcol contemporaneo ai FANS. 117 1999 . ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale. FANS ed emostasi I FANS producono l’inibizione della ciclossigenasi piastrinica inducendo così un blocco della formazione del trombossano (dotato di potere aggregante e vasocostrittore). l’uso contemporaneo di diversi FANS. Mostra un ridotto effetto costipante ed a dosi terapeutiche non ha significativi effetti depressivi sul sistema respiratorio. le vertigini e le manifestazioni autonomiche. Agiscono attraverso la inibizione della formazione delle prostaglandine nei tessuti infiammati. buona invece anche nella chirurgia maggiore la capacità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9). La patogenesi della gastropatia da FANS è in gran parte riconducibile alle inibizioni della sintesi di PG mucosali (PGE.Caratteristiche ideali di un anestetico locale. la produzione di bicarbonato e ridurre la secrezione di acido. Può essere usato nella terapia antalgica postoperatoria. la sedazione. il KETOPROFRENE.Fentanile È un derivato piperidinico della petidina. È necessario dunque che i FANS siano usati con grande cautela in tutti quei pazienti che presentino anomalie della funzione piastrinica. e riducono così il dolore associato allo stimolo recettoriale periferico e prevengono la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli nocivi meccanici o clinici (4-9). BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a quella della lidocaina e lunga durata d’azione. Negli ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più usato nel dolore postoperatorio. senza lasciare danni strutturali. Fattori di rischio per la gastropatia ed il sanguinamento da erosioni gastrointestinali sono la malattia peptica.

La somministrazione degli oppioidi per via peridurale permette di ottenere una analgesia più intensa con dosi ridotte e per alcuni di essi (morfina) con durata dell’analgesia che supera abbondantemente la durata d’azione ottenuta con la somministrazione parenterale. Esiste anche.25 mg/ora) (4. Infusione peridurale continua La morfina è stata anche somministrata in infusione peridurale continua. Questo effetto è dovuto alla migrazione cefalica della morfina nel liquor che determina un picco di concentrazione nel liquor cervicale che poi diffonderebbe nel pavimento del quarto ventricolo anche parecchie ore dopo la somministrazione (fino a 24 ore). 11-15). marcaina) permette di usare dosaggi morfinici ritenuti sicuri (0. Con gli oppioidi più liposolubili (FENTAYL. frequenza respiratoria. sommato a questo. è efficace a dosi 4-10 volte minori per via peridurale rispetto Tabella 3 Chirurgia Urologica a componente Algica Maggiore a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o Laparotomico con incisione sec. Meno cardiotossico.). 11-15). alla via endovenosa. chirurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione ombellico-pubica (malattia della prostata. un effetto analgesico sistemico dovuto al riassorbimento di parte del morfinico nel circolo generale (4.25% secondo diversi autori) (4. Chevron (nefrectomia allargata. Vi sono controversie sulla sicurezza di una tale pratica in assenze di un monitoraggio appropriato (saturimetria.9% a 0. poco liposolubile. cistectomia. La peridurale nella terapia antalgica postoperatoria s Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni sull’uso di farmaci per via peridurale a scopo antalgico si sono moltiplicate. si distingue una depressione respiratoria precoce e una tardiva. 11-15). chirurgia della via escretrice etc. Depressione respiratoria tardiva È la complicanza più temibile perché ad insorgenza subdola e mal prevedibile. ALFENTANYL) le dosi terapeutiche sono poco differenti tra le due vie endovenosa e peridurale. Questo effetto è dovuto al fatto di portare il morfinico a diretto contatto con i suoi effettori midollari (nelle corna grigie posteriori ricche di recettori morfinici). Comunque l’incidenza di depressione respiratoria secondo varie statistiche è piuttosto bassa (da 0. e spesso prolungata nel tempo. ect. Effetti collaterali Depressione respiratoria È l’effetto collaterale più temuto. La morfina. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci- 118 1999 . malattie oncologiche e non dell’uretere terminale) Chirurgia Urologica o componente Algica Media a) Interventi sull’uretra per via perineale b) Interventi su testicolo per via scrotale c) Chirurgia del pene Chirurgia Urologica a componente Algica Minore a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretrale di prostata. L’associazione di un anestetico locale (naropina. Depressione respiratoria precoce È legata ad un assorbimento sistemico dopo iniezione peridurale e può manifestarsi ad 12 ore dalla somministrazione con un meccanismo simile alla somministrazione parenterale. resezione di neoplasie vescicali superficiali) b) Asportazione di calcoli renali per via percutanea Dispositivi per la somministrazione mediante microinfusione di farmaci nel postoperatorio Le pompe elastomeriche La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante preimpostata.) b) Chirurgia laparotomica con incisione xifopubica (chirurgia dell’uretere. grado di sedazione.Blocco motorio meno profondo.

12% (1. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. un catetere peridurale a livello di T10-T11 o T11-T12. Ropivacaina 0. Tabella 4 .2 mg Ropivacaina 6 mg Morfina 4.Schema epidurale 1. Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab. Consente l’infusione per via venosa.v.1% (1 mg/ml). che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). Fentanyl (2. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 10 ml/ora 25 ore Fentanyl 25 mcg Bupivacaina 10 mg Fentanyl 600 mcg Bupivacaina 240 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.2 mg/ml) Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). Morfina (0. 16.5 ml) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0.5 mcg/ml).v.ta sul fluido in esso contenuto una pressione costante: tale fluido defluisce lungo una linea di infusione che ne determina la velocità.2 mg/ml). Questo catetere viene utilizzato per la terapia antalgica postoperatoria secondo schemi prestabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab.2 mg Bupivicaina 6 mg Morfina 4. sottocutanea.8 mg Bupivacaina 144 mg Tabella 5 . Nostra esperienza È stato recentemente costituito all’interno dell’Azienda Ospedaliera e Università di Padova un gruppo di studio per il controllo del dolore acuto postoperatorio.12% (1. Trova impiego nel trattamento del dolore acuto e cronico.5% 300 mg (60 ml) + Sol. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose).). 119 1999 .8 mg Ropivacaina 144 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 49 ore (assieme all’agocannula e. oppioidi etc. salvo diverse disposizioni. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.v. Fentanyl 625 mcg (=12.Schema epidurale 3.5% 300 mg (60 ml) + Sol. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. 17). Sono disponibili vari modelli con tempi di somministrazione differenti (4. salvo diverse disposizioni Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e. Morfina (0. salvo diverse disposizioni Tabella 6 . In questi schemi viene sempre utilizzata l’associazione tra un morfinico (morfine e fentanile) e un anestetico locale a lunga durata d’azione (bupivacaina o naropina). 3). Lo scopo è di standardizzare all’interno di questa struttura delle linee guida comuni nella terapia antalgica postoperatoria.04 mg/ml).Schema epidurale 2. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. 4-6). Bupivacaina 0. Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Ropivacaina 0.04 mg/ml). Nei pazienti appartenenti ai primi due gruppi viene posizionato prima dell’induzione dell’anestesia generale. peridurale di piccole quantità di soluzione di sostanze farmacologiche adatte alla terapia antalgica (anestetici locali. Bupivacaina 0.75% 300 mg (40 ml) + Sol.

depressione respiratoria) e lo stato fisiologico del paziente devono essere valutati ad orari fissi (livello di coscienza. Tabella 7 . per 48 ore anche in assenza di altre infusioni endovenose Tabella 8 . contenente tutti i parametri da monitorare (Tab. fisiologica lentamente.5 ml) + Sol. 7). salvo diverse indicazioni. 9). Tramadolo + Ketorolac Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Ketorolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz. frequenza del respiro. 8). / / Nausea Vomito 1 2 3 F.O. F. Se la terapia è inefficace ed il livello del dolore sopportabile viene superato (VAS > 4) si deve intervenire aggiungendo altri farmaci o ipotizzando il non corretto posizionamento del catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab. (n°atti al minuto) S <10 >10 0 P. per trattamento epidurale Nome Peso Altezza Cognome Età Tipo di intervento chirurgico Tipo di schema Giornata dell'intervento Data Ora VAS Grado di sedazione 6 7 8 9 10 0 1 2 3 1 2 3 reparto n° di letto Terapia D. Prurito Analg 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Commenti 120 1999 . Tali terapie e.Schema emdovenoso 4.8 mg 50 ore La microinfusione con ELASTOMERO in questo caso avviene per via endovenosa. condizioni cardiocircolatorie).P. vanno mantenute.Monitoraggio infermieristico del D. prescritta dal Dr.25 mg (0.R. Se la terapia è efficace o non ci sono effetti collaterali di particolare importanza si deve continuare con la terapia impostata. alla fine dell’intervento (se anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minuti prima della fine dell’anestesia (se anestesia generale) Ketorolac 60 mg (2 fiale) + Cocktail antalgico: Tramadolo 800 mg (8 fiale) + Deidrobenzoperidolo 1. A questo scopo viene utilizzata una apposita scheda di valutazione infermieristica. fisiologica fino a 100 ml Volume totale: Velocità di infusione: Dose/ora: Durata infusione: 100 ml (elastomero) 2 ml/ora Tramadolo 16 mg Ketorolac 1.O. La durata della microinfusione per via peridurale può durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore (elastomero da 250 cc a velocità di infusione di 10 cc/ora.P.A. Gli aspetti organizzativi Efficacia e sicurezza s L’efficacia della terapia del dolore così come il controllo degli effetti collaterali dei farmaci (nausea.Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene invece utilizzato un cocktail antelgico costituito da ketoralac + tramadolo (Tab.v.C. prurito.

respiratorie.Tabella 9 . (1 fiala). I metodi di misura del dolore s I metodi di misura del dolore si dividono in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi. I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo studio di variabili fisiologiche (ormonali. considerare l’opportunità di praticare Naloxone • Grado di sedazione = 2. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). • Droperidolo 0.2-0. Nei reparti interessati devono sempre essere presente i farmaci antagonisti dei morfinici (naloxone) (4. Componente algica maggiore e media. ipotensione. • Grado di sedazione = 2. (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. SALA OPERATORIA • A fine intervento (se anestesia locoregionale) o 30 minuti prima della fine (se anestesia generale): somministrazione della dose carico secondo lo schema prescelto. DEPRESSIONE RESPIRATORIA • Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1 fiala e. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. I metodi di valutazione soggettivi sono vari e basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore. 18-23). Tabella 10 .G. sudorazioni. sospendere l’infusione e contattare subito il M. frequenza del respiro.G.v. facilmente risvegliabile forte: paziente sonnolento. prurito.). salvo espresse controindicazioni da parte dell’anestesista prescrittore della terapia antalgica. • Prima verifica dei parametri richiesti dalla scheda di monitoraggio infermieristico (tempo TO = fine intervento). facilmente risvegliabile È fondamentale l’uso di appropriate Pain Charts con ordini scritti o diagrammi per la valutazione del dolore (VAS).) E.v.4 ml). vedi Tab. • Metoclopramide 10 mg e. etc. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. pianto. cardiocircolatorie. atti. (0.). GRADO DI SEDAZIONE Grado 0 1 2 3 S Livello di sedazione nessuna: paziente sveglio lieve: paziente occasionalmente appisolato moderata: paziente frequentemente appisolato. • Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente (VAS ≥ 4): contattare M. • Applicazione elastomero epidurale o endovenoso secondo SCHEMA prescelto. • Ondansetron 4 mg e. 2 e 3 DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse) • controllare il funzionamento dell’elastomero. sedazione.d. (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. 121 1999 . difficile da risvegliare nessuna: paziente normalmente addormentato.08 mg e.G.5 . • Verifica del tipo di dispositivo per terapia antalgica adottato e del suo corretto funzionamento. ritenzione urinaria etc. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico.Flow chart.20 minuti Non somministrare oppioidi Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il M. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. REPARTO • Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo di monitoraggio infermieristico richiesto. FR < 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione. 10.v. ripetibile dopo 1 ora.1..V.d.v.V. vomito. • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E. neurofisiolo- giche) e comportamentali (gestualità.d.08 mg e.v. delle variabili fisiologiche che si ritengono essenziali e la presenza (e la qualificazione) dei principali effetti collaterali (nausea.Trattamento effetti collaterali (schema 1. • Propacetamolo 2 g (2 flac. PRURITO • Naloxone 0.0 mg e. FR > 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione NAUSEA E VOMITO • Naloxone 0. in 100 ml di soluzione fisiologica in 15 .v. oppure nel paziente GASTROPATICO o NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO.

of Anaesth. 59: 473-480. del tipo.. Lancet i: 527. 1992.M.La Visual Analogue Scale (VAS).: Non steroidal anti inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain. Drugs 1985. Kyhar M. con indicazioni precise della 122 1999 .S..B. Panella L. Piroli A. Current Opinion in Anaesthesiology. Davison J....: “Il dolore postoperatorio”. 1990. Anaesth. Nicosia F.: Non steroidal anti inflammatory analgesic. 8: 377-378. 1991. Camporesi E. Trieste: 88-91. Bull. Messina M. 1987. 1983.: Non steroidal anti-inflammatory drugs: In “Postoperative pain management”. 1980. Intensive Care. 16) Miyazaki T. 3: 607-611. Deve esserci sempre a disposizione un ossimetro per valutare il più precocemente possibile la comparsa di depressione respiratoria.: Il dolore postoperatorio .Churchill Livingstone. 1980. 29: 376-86. 7) Dahl J. Nel retro c’è una scala graduata da 0 a 10.second edition ... 6) Clarke R. Con questi presupposti un “acute pain service” può finalmente rappresentare un tentativo importante di moderare o vincere la “malattia del dolore” così devastante per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico. 1983. 39: 41. 9) Ferrante F... Magora F. Anaesth. Chestnut D. Anaesth.: Hazards of epidural morphine. Brit. e Vadeboncouer.: The effects of perioperative Ketoralac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response.: Distribution and function of opioid receptors.. 1991. Apice. Analg.A.. 1979.. Devono esserci delle pain charts scritte. 8) Varrassi G. Analg. ben chiare..: Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression.M. Il peggiore immaginabile il massimo possibile fortissimo insopportabile Visual Analogue Scale Severo quantità... Conclusioni s L’uso dell’infusione di morfinici in associazione con anestetici locali attraverso un catetere peridurale mediante elastomero ha consentito di fare un passo avanti nel trattamento e nel controllo del dolore postoperatorio.. 5) Atweh S.A. 4) Nolli M. Boehringer Biochemia Robin. J. 3) Bond M.Mosby Doyma Italia. Eds Ferrante F.R. capace ed attenta alla valutazione dell’efficacia antalgica e alla eventuale comparsa di effetti collaterali. 78: 514-519. Tsuijkawa M.M. 39: 115-119...J. Anaesth.: Optimum management of postoperative pain..T. Noda M.: “Epidural narcotics for postoperative analgesia”. London. Albani A. della concentrazione dei farmaci utilizzati. Br. 14) Bromage P.: Epidural morphine in the treatment of pain. Indrio M. 1994. Voets M.: Considerazioni sull’uso di oppioidi peridurali a basse dosi nel paziente postoperato non critico. 2) Bullingham R.G.M. 18-23). Med. È indispensabile poter contare su una equipe infermieristica addestrata. (da “nessun dolore” a “il più forte dolore possibile”). 74: 510514. 1993.F. 1987. Analg.Valutazione e Trattamento .E. Ciarlo M. 12) Behar M.Tabella 11 .: Effects secondaires des morphiniques administrès par voie regionale Cahiers d’Anesthèsiologie. Pain: Its nature-Analysis and Treatment . 15) Ecoffey C. 1996.J. 11) Albani A.R. 10) Houmes R. 66: 703-712. Churchill Livingstone: 133-143.. Kehlet H.Y. 11) Questa scala consiste in una linea retta (usualmente 10 cm di lunghezza) che rappresenta un continuum di intensità tra i due ancoraggi verbali che stanno alle estremità. È lo strumento più semplice e più pratico a nostra disposizione. Deve essere sempre immediatamente disponibile l’antagonista specifico dei morfinici (naloxone).S. Kawamoto Leggero Graphic Rating Scale Dolore assente nessun dolore Visual Analogue Scale (VAS) (Tab. Il paziente ad ogni controllo fissa sulla VAS il grado di dolore che prova (4. 13) Boas R. Verkaaik A. Olshwang D. Bonicalzi V. Moderato Bibliografia 1) Delfino U.

Dubner R. 1993.. Pharm. Pain 22: 1-31. 17) Rapp R. Bivins B.: 98-107. J. Br.: Comparison of contemporaneous and retrospective assessment of posto- perative pain using the visual analogue scale. Brauer S. F.. 19) Jensen M.P.P. Clin. 1988. Anaesth. J.: Patient controlled analgesia: A review of effectiveness of therapy and an evaluation of currently available devices. Pain 27: 117-126... Casey K. Foster T.: Development of disposable microcontinuous infuser: New improvement.D.: Pain measurement: an overview. 67: 768-771. et al. Pain Research 7: 141-148.. 18) Chapman C. McDonald A. 23) Nolli M..H. Pain 3: 197199..A. 21) Lombardelli L. Power C.Atti XV Congresso Nazionale AISD. 1991..S.: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods.A.. Nolli M. 22) Murphy D.. Nicosia ed. Littrell R. 1986. Karoly P.: Infusione di narcotici nel postoperatorio: valutazione algometrica .. 23: 899-90.R.. In: “Acute Pain Research and Clinic in Cancer and Postoperative Period”. 2-5 aprile 1992. 20) Liu W.R.: Methodology and postoperative pain assessment. 1992..: Measurement of pain: a comparison of the visual analogue with a nonvisual analogue scale. Albani A. 1989.L. Altkenhead A.F. 123 1999 .S.. Arisi M. Drug Intell Clin. 1985.

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