LAVORI ORIGINALI

Il dolore postoperatorio: fisiopatologia e trattamento
N. Panza
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera di Padova

Fattori responsabili del dolore s Il termine “dolore postoperatorio” abitualmente viene riferito unicamente alla sintomatologia dolorosa che l’operato avverte al suo risveglio. In realtà la sintomatologia dolorosa avvertibile dopo un intervento chirurgico può essere inquadrata in una vera e propria malattia scatenata da svariati elementi che si associano e si potenziano. Volendo analizzare più da vicino le cause che contribuiscono a suscitare il dolore dopo un atto chirurgico occorre elencare i seguenti fattori: a) patologia originaria che ha richiesto l’intervento chirurgico; b) condizioni generali con le quali si affronta l’intervento; c) componente emotiva di ansia e di tensione in attesa dell’intervento; d) stress dell’aggressione chirurgica; e) modificazioni ormonali perioperatorie; f) effetti tossici dei farmaci anestetici; g) reazioni locali e generalizzate derivanti dall’atto operatorio; h) effetti immediati e tardivi degli anestetici e dei curari. Se si tiene conto di tutti questi fattori, che si inseriscono in una spirale tale da indurre un totale pervertimento della omeostasi organica, allora si può definire il periodo postoperatorio come una vera e propria malattia di breve durata ad eziologia multifattoriale, dove il sintomo dolore rappresenta il comune denominatore (1-3).

tachicardia, rialzo pressorio, cute fredda e pallida per vasocostrizione periferica ma anche abbassamento della soglia del dolore in presenza di una accentuata ansia.

Periodo intraoperatorio s L’atto chirurgico Ogni individuo in base alle sue caratteristiche sopporta in maniera diversa questa aggressione. L’obiettivo dell’anestesista sarà rivolto a mantenere inalterata l’omeostasi organica durante l’atto operatorio, ma anche nella fase postoperatoria. Il ruolo preponderante scaturisce dall’atto operatorio che, innescando una complessa e duratura aggressione sulla rete nervosa favorisce l’insorgenza di stimoli neurogenici che attraverso la copiosa liberazione di releasing factors, accrescendo la secrezione di ACTH, beta-bioproteine, beta endorfine, catecolamine ed altre sostanze innescano la cascata di reazioni endocrino-metaboliche che modificano l’attività della sfera neurovegetativa, ormonale, sensitiva e motoria. Nell’area di traumatismo scaturiscono per stimolazione dei rispettivi recettori molteplici impulsi neurogenici che interessano la sensibilità esterocettiva, propriocettiva e viscerale. Le fibre veicolanti questi stimoli, attraverso le due radici posteriori raggiungono il midollo spinale e strutturate nella via spinotalamica e spinoreticolare ascendono ai centri integratori del talamo e della corteccia. Gli impulsi neurogenici derivanti dalle stimolazioni chirurgiche inondano le strutture deputate al ricevimento, trasmissione, selezione, intercettazione dei segnali nervosi: si delineano intanto per effetto del bombardamento di impulsi afferenti i riflessi, le risposte da parte dei centri nervosi che reagiscono attraverso numerosi stimoli efferenti (1-3).

Periodo preoperatorio s In questa fase sono soprattutto l’emozione e la preoccupazione ad influenzare le condizioni generali dell’operando. È facile osservare sintomi da ipereccitazione simpatica:
Urologia Pratica 4, 113-123, 1999

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3) Lamina quadrigemina Centro mesencefalico dei riflessi oculari 4) Ipotalamo Gli impulsi neurogenici raggiungono queste strutture integrative dell’attività vegetativa che comprendono: centri vasomotori del ricambio idrico e salino.X nervo cranico e i centri viscerali della sostanza reticolare. X RIFLESSI SOST.M. • IMPULSI SFERA EMOTIVA • IMPULSI SFERA SENSORIALE GIUNGONO CENTRO INTEGRATORE CON RÈLE PER LA CORTECCI SISTEMA LIBICO CENTRO INTEGRATORE ATTIVITÀ VEGETATIVA TALAMO RELEASING FACTORS IPOFISI AUMENTO RISPOSTE SIMPATICHE EFFERENTI IPOTALAMO • MIDRIASI • LACRIMAZIONE • SUDORAZIONE • TACHICARDIA • IPERTENSIONE LAMINA QUADRIGEMINA REAZIONI RIFLESSE • RIFLESSO CORNEALE • RIFLESSO AMMICAMENTO • MOTILITÀ PUPILLA CENTRO INTEGRATORE DAI NUCLEI IX. emotivo-sensoriale ed 114 1999 . della nutrizione. 2) Tronco cerebrale Centro integratore che comprende i nuclei del IX . termoregolazione. respiratorio. 5) Talamo Centro integratore cui pervengono tutte le vie della sfera sensitiva. Lo schema sintetizza le risposte centrali ai molteplici stimoli neurogenici.A. pressione arteriosa etc. CORTECCIA CEREBRALE • VIE SENSITIVE DEL S. stomaco e grossi vasi e invia stimoli che modificano l’attività degli orga- ni della vita vegetativa: alterazioni del ritmo cardiaco. polmoni. riceve impulsi provenienti dal cuore. connessioni con l’ipofisi. queste possono essere così suddivise: 1) Midollo spinale Insorgono riflessi motori automatici e riflessi viscerali mediante effettori neurovegetativi che interessano visceri. sonno.Fenomeni indotti dall’atto chirurgico. RETICOLATA TRONCO CEREBRALE AFFERENZE VISCERALI DAI • POLMONI • CUORE • VISCERI • GROSSI VASI CON MUTAMENTO • RITMO CARDIACO • RITMO RESPIRATORIO • DISTRETTO CAPILLARE MIDOLLO SPINALE RISPOSTE AUTOMATICHE: • MUSCOLI • TENDINI • VISCERI • VASI STIMOLI NEUROGENICI ATTO CHIRURGICO • tattile SENSIBILITÀ ESTERORECETTIVA • termica • dolorifica SENSIBILITÀ PROPRIOCETTIVA • stimoli meccanici AREA TRAUMATIZZATA DALL’INTERVENTO SENSIBILITÀ VISCERALE VEGETATIVA • stimoli meccanici • stimoli chimici I principali effetti dello stress chirurgico sono riportati nella figura 1. vasi e sfinteri vasali. nuclei vagali e talamo.FIGURA 1 .

vasi e nervi. Il dolore postoperatorio insorge in diverse sedi: masse muscolari. anche in funzione dell’effetto centrale e periferico dei farmaci dell’anestesia. razziali. Caratteristiche del dolore postoperatorio s Nonostante gli innumerevoli progressi in campo antalgico ancora oggi il risveglio di un paziente dopo un intervento chirurgico è associato ad una intensa sofferenza che si protrae a volte per giorni interi. presumibilmente di tipo serotoninergico ed endorfinico. tegumenti. nell’insorgere delle alterazioni metaboliche sono interessate quelle sostanze infiammatorie messe in circolo per degradazione proteica tissutale. etc. le precedenti esperienze nocicettive. 115 1999 . È difficile quantizzare queste esperienze soggettive: si dispone di quanto riferito dal paziente. Il trattamento più diffuso consiste in una iniezione intramuscolo standard di un analgesico somministrato da un infermiere a richiesta del paziente. Le alterazioni metaboliche scatenate dai disordini ormonali intraoperatori continuano per diversi giorni dopo l’intervento. Solo la mancanza del dolore può essere effettivamente riconosciuta. pressione arteriosa. a cui si può richiedere di indicare il dolore su di una scala graduata (VAS). adrenergica e dopaminica. secchezza della cute o sudorazione. grazie ad una ripresa del sistema parasimpatico (1-3). inibiscono anche la stimolazione colinergica. potenti analgesici liberati dall’ipofisi in presenza di dolore acuto. Il dolore postoperatorio svolge un ruolo preponderante nel mantenere un elevato dispendio energetico con aumento del consumo di ossigeno. Esiste in effetti un netto contrasto tra il perfezionamento delle tecniche di anestesia e la penuria di mezzi messi a disposizione per alleviare il dolore postoperatorio. le lesioni da decubito obbligato. agiscono sulla trasmissione sinaptica. strutture profonde di sostegno. la sovradistensione dei tessuti. visceri. anche se altre strutture lontane dalla sede dell’intervento possono influire in maniera rilevante a scatenare una grave sofferenza per il paziente. dalla efficacia dei farmaci somministrati per lenire il dolore come pure dalla tempestività con cui è stato posto in atto un programma antalgico. Quando i fattori di stress si estinguono. quando il dolore oltrepassa la soglia della sopportazione. le complicanze broncopolmonari. La formazione di prostaglandine a partire dagli acidi grassi potrebbe costituire uno dei punti di partenza della reattività ormonale. qualunque sia il risultato della prevenzione o del trattamento intrapreso in senso antalgico. Naturalmente. mediato dal sistema simpato-adrenergico e dagli acidi grassi liberi. il tipo di intervento chirurgico. Le sostanze oppiacee endogene. prostaglandine etc. altri dalle modalità di esecuzione dell’atto operatorio. Periodo postoperatorio s Al risveglio da un intervento chirurgico dalle zone traumatizzate si liberano sostanze chimiche coinvolte nella genesi del dolore note col nome di bradichinine. serotonina. naturalmente la sua componente dominante trae origine dalla zona che è stata lesa durante l’atto chirurgico. il tipo di anestesia. istamina. Oltre agli elementi già riferiti.invia una fitta rete di comunicazioni per la corteccia. nonché la liberazione della sostanza P dalle fibre nocicettive delle corna dorsali del midollo. è garantita dall’attività enkefalinergica a livello midollare e dal sistema di controllo proveniente dai centri superiori. la tosse in bronchitici. culturali. svariati fattori concorrono ancora a provocare il dolore postoperatorio: alcuni dipendono dal paziente altri dal tipo e dalla sede dell’intervento. oppure ci si può basare sui rilevamenti medici di alcuni parametri (polso. dalle eventuali complicazioni insorte durante l’operazione. La sua intensità è massima durante le prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. si verifica il passaggio da una condizione catabolica di ipertono simpatico ad una orientata verso l’anabolismo con ridotto dispendio energetico. possibilità di fasi di riposo o insonnia). Tra questi fattori occorre citare i dolori muscolari da curaro. le tromboflebiti conseguenti al posizionamento di cateteri venosi o cannule. enkefalina ed endorfine. callicreina. anche il tasso di endorfine risulta notevolmente ridotto per accentuata deplezione intraoperatoria. La modulazione delle stimolazioni algogene generate in corso di intervento chirurgico. Sulla sensibilità del paziente influiscono anche fattori genetici.

) b) stimoli persistenti (lesioni cicatriziali. possono essere neutralizzati con l’uso dell’antagonista specifico (Naloxone). come la nausea ed il vomito. Gli oppiacei e i morfinomimetici rappresentano attualmente i migliori farmaci per calmare i dolori gravi. provenienti dal cervello (razziali. con una componente analgesica residua. 5). enfisema.) (4. Il loro impiego postoperatorio è gravato purtroppo dal rischio della depressione respiratoria. da assuefazione al dolore) g) influenze inibitrici dei centri superiori (paure. Esercita la sua azione analgesica a livello centrale.) appaiono più sensibili di quelle con una limitata rappresentazione (dorso. dall’estensione della ferita. cuore polmonare cronico. Il consumo di tali farmaci dipenderà da fattori neuro-clinici preesistenti all’atto operatorio. segmenti posteriori degli arti). Alfentanyl etc. culturali. La morfina provoca contrazione della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi. innalza la soglia di percezione del dolore e induce il sonno. Trattamento del dolore postoperatorio s Il trattamento del dolore postoperatorio evidenzia una enorme variazione individuale nella richiesta di analgesici per raggiungere e mantenere uno stato ottimale di analgesia e sedazione. Il recettore µ è il prototipo recettoriale tipico della azione oppioide simil-morfinica. Anche il tipo di anestesia può influenzare il periodo postoperatorio. κ. Ciò è riferito non solo alle masse muscolari e ai tegumenti ma anche alle strutture scheletriche e ai visceri. Anche gli effetti secondari dei morfinici sul tratto gastoenterico. dita delle mani etc. In rapporto alla sede dell’intervento esistono marcate differenze di dolore postoperatorio. Riduce l’ansietà. etc. infondendo serenità e sicurezza al paziente. Fentanil. dalla farmacocinetica del preparato. Questo effetto secondario spiacevole non può ancora essere separato dall’effetto analgesico e condiziona seriamente l’impiego di questi farmaci. favorisce l’euforia. ansietà etc. forse inibendo il rilascio di sostanze neurotrasmettitrici come l’acetilcolina. σ. attenzione. Diversi fattori ancora sono interessati a trasformare gli impulsi provenienti dagli stimoli nocicettivi periferici in percezione del dolore a livello della corteccia cerebrale (Tab. asma. Questi preparati modificano la percezione dolorosa e provocano effetti di sedazione favorevoli alla componente psichica del dolore. È il sito di azione prevalente della morfina e dei morfinomimetici (Morfina. la capacità di adattamento all’ambiente etc. cardiopatie. δ. Come già detto l’azione depressiva della morfina può essere neutralizzata del Naloxone (1). le condizioni di salute. per lo più sensibili a fattori che interessano le loro sierose o che agiscono sui peduncoli vascolari (1-3). Provoca assuefazione e farmaco-dipendenza. lesioni acute etc. 1): Tabella 1 a) stimoli acuti (traumi. sereno. dalle modalità di somministrazione dei farmaci. Infatti sia il dialogo preoperatorio. localizzato al midollo e a vari livelli nelle strutture tronco-encefaliche. obesità. favorendo la comparsa di coliche biliari. la prospettiva di guarigione. Alcune parti del corpo sono più sensibili agli stimoli dolorosi: le zone con una più marcata rappresentazione a livello della corteccia cerebrale (viso. La morfina stimola il centro emetico midollare e l’apparato vestibolare e può provocare nausea e vomito.la situazione economica. Tuttavia un certo numero di accorgimenti e la messa a punto di potenti farmaci antagonisti specifici (Naloxone) possono annullare completamente tale rischio. 116 1999 .) Morfinici Lo sviluppo della ricerca sugli oppiacei ha permesso la sintesi di molecole oppiacee più potenti con una specificità ed una affinità recettoriale più elevata della morfina. La morfina produce depressione del centro respiratorio e quindi il suo uso è sconsigliabile in presenza di bronchiti croniche. sia le scelte del farmaco della preanestesia e la metodica anestesiologica possono indurre un risveglio graduale. La morfina È il farmaco analgesico maggiormente usato. punti trigger) c) stimoli provenienti dal sistema nervoso autonomo d) stimoli che originano nei vasi e) influenze inibitrici della sostanza reticolare f) influenze inibitrici “toniche”. Attualmente i recettori oppioidi riconosciuti sono di 5 tipi: µ(µ1 e µ2).

La sua azione deriva dal legame con il recettore morfinico. µ. Nel dolore postoperatorio il farmaco si pone su livelli di potenza simili a quelli della Meperidina (4-10). Negli ultimi anni il KETORALAC è il farmaco più usato nel dolore postoperatorio. è 100 volte più potente della morfina. La patogenesi della gastropatia da FANS è in gran parte riconducibile alle inibizioni della sintesi di PG mucosali (PGE. È necessario dunque che i FANS siano usati con grande cautela in tutti quei pazienti che presentino anomalie della funzione piastrinica. Ha modesti effetti euforizzanti. Effetti clinici sovrapponibili alla bupivacaina. 117 1999 . Può essere usato nella terapia antalgica postoperatoria. buona invece anche nella chirurgia maggiore la capacità di ridurre il consumo di oppioidi (4-9). l’uso di alcol contemporaneo ai FANS. MEPIVACAINA: tempo di latenza relativamente breve e durata d’azione simile a quelle della LIDOCAINA. PGE2 e PGE1) in grado di aumentare la secrezione di muco. le alte dosi. I risultati ottenuti da vari studi sulla chirurgia maggiore non permettono di considerare questo farmaco in grado di fornire una adeguata analgesia se utilizzati come unici farmaci. ROPIVACAINA: nuovo anestetico locale. 2). Essi agiscono su ogni parte e su ogni tipo di fibre del tessuto nervoso in modo reversibile o prevedibile. l’età avanzata. l’alcolismo. Tramadolo (Contramal) Farmaco di recente introduzione. Agiscono attraverso la inibizione della formazione delle prostaglandine nei tessuti infiammati. piastrinopatie da consumo o che siano in trattamento con anticoagulanti orali.90 min). Fattori di rischio per la gastropatia ed il sanguinamento da erosioni gastrointestinali sono la malattia peptica. va fatta per il loro uso in pazienti con sanguinamento profuso. la sedazione. Effetti collaterali più frequenti sono la nausea ed il vomito. FANS ed emostasi I FANS producono l’inibizione della ciclossigenasi piastrinica inducendo così un blocco della formazione del trombossano (dotato di potere aggregante e vasocostrittore). Tabella 2 .Fentanile È un derivato piperidinico della petidina. l’uso contemporaneo di diversi FANS. Grande attenzione. senza lasciare danni strutturali.Caratteristiche ideali di un anestetico locale. inoltre. il KETOPROFRENE. la produzione di bicarbonato e ridurre la secrezione di acido. sia per via parenterale che per via peridurale (1. I FANS più comunemente usati sono gli ASA. FANS ed apparato gastrointestinale Gli effetti collaterali più frequenti dei FANS sono quelli sull’apparato gastrointestinale (gastropatie da antiinfiammatori non steroidei). Impiegato in anestesia generale in combinazione con il deidrobenzoperidolo nella neuroleptoanalgesia. come la morfina. Mostra un ridotto effetto costipante ed a dosi terapeutiche non ha significativi effetti depressivi sul sistema respiratorio. FANS I FANS rappresentano il gruppo di sostanze forse più largamente prescritte ed utilizzate per il controllo del dolore postoperatorio. a) ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni b) buona prevedibilità c) breve periodo di latenza d) lunga durata d’azione e) bassa tossicità sistemica f) nessuna neurotossicità g) completa reversibilità d’azione Gli anestetici locali più usati sono: LIDOCAINA: tempo di latenza breve e durata d’azione intermedia (70 . le vertigini e le manifestazioni autonomiche. rappresentando circa il 40% dei farmaci prescritti per e. (4-5-6-7-8-9). il KETORALAC. La tendenza finale è dunque una azione antiaggregante piastrinica.v. e riducono così il dolore associato allo stimolo recettoriale periferico e prevengono la sensibilizzazione recettoriale agli stimoli nocivi meccanici o clinici (4-9). Gli anestetici locali Gli anestetici locali sono farmaci che bloccano le conduzioni nervose se applicati ad un tessuto o ad una fibra nervosa in concentrazioni che non danneggiano permanentemente i tessuti stessi. BUPIVACAINA: potenza 4 volte superiore a quella della lidocaina e lunga durata d’azione.

marcaina) permette di usare dosaggi morfinici ritenuti sicuri (0. La peridurale nella terapia antalgica postoperatoria s Negli ultimi 15 anni le pubblicazioni sull’uso di farmaci per via peridurale a scopo antalgico si sono moltiplicate. e spesso prolungata nel tempo. Con gli oppioidi più liposolubili (FENTAYL. La morfina. frequenza respiratoria. alla via endovenosa. Infusione peridurale continua La morfina è stata anche somministrata in infusione peridurale continua.) b) Chirurgia laparotomica con incisione xifopubica (chirurgia dell’uretere. poco liposolubile. resezione di neoplasie vescicali superficiali) b) Asportazione di calcoli renali per via percutanea Dispositivi per la somministrazione mediante microinfusione di farmaci nel postoperatorio Le pompe elastomeriche La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione continua di farmaci a velocità costante preimpostata. sommato a questo. Questo effetto è dovuto alla migrazione cefalica della morfina nel liquor che determina un picco di concentrazione nel liquor cervicale che poi diffonderebbe nel pavimento del quarto ventricolo anche parecchie ore dopo la somministrazione (fino a 24 ore). Chevron (nefrectomia allargata. Esiste anche. Depressione respiratoria tardiva È la complicanza più temibile perché ad insorgenza subdola e mal prevedibile. cistectomia. Effetti collaterali Depressione respiratoria È l’effetto collaterale più temuto. si distingue una depressione respiratoria precoce e una tardiva.9% a 0. 11-15).). malattie oncologiche e non dell’uretere terminale) Chirurgia Urologica o componente Algica Media a) Interventi sull’uretra per via perineale b) Interventi su testicolo per via scrotale c) Chirurgia del pene Chirurgia Urologica a componente Algica Minore a) Chirurgia endoscopica (resezione transuretrale di prostata. ect. è efficace a dosi 4-10 volte minori per via peridurale rispetto Tabella 3 Chirurgia Urologica a componente Algica Maggiore a) Chirurgia renale con accesso lombotomico o Laparotomico con incisione sec. Questo effetto è dovuto al fatto di portare il morfinico a diretto contatto con i suoi effettori midollari (nelle corna grigie posteriori ricche di recettori morfinici). grado di sedazione.Blocco motorio meno profondo. chirurgia della via escretrice etc. un effetto analgesico sistemico dovuto al riassorbimento di parte del morfinico nel circolo generale (4. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico (ELASTOMERO) che eserci- 118 1999 . 11-15). Vi sono controversie sulla sicurezza di una tale pratica in assenze di un monitoraggio appropriato (saturimetria. Comunque l’incidenza di depressione respiratoria secondo varie statistiche è piuttosto bassa (da 0. La somministrazione degli oppioidi per via peridurale permette di ottenere una analgesia più intensa con dosi ridotte e per alcuni di essi (morfina) con durata dell’analgesia che supera abbondantemente la durata d’azione ottenuta con la somministrazione parenterale. Depressione respiratoria precoce È legata ad un assorbimento sistemico dopo iniezione peridurale e può manifestarsi ad 12 ore dalla somministrazione con un meccanismo simile alla somministrazione parenterale. Meno cardiotossico.25 mg/ora) (4. ALFENTANYL) le dosi terapeutiche sono poco differenti tra le due vie endovenosa e peridurale. L’associazione di un anestetico locale (naropina. 11-15).25% secondo diversi autori) (4. chirurgia ricostruttiva dell’apparato urinario) c) Chirurgia dello scavo pelvico con incisione ombellico-pubica (malattia della prostata.

che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). salvo diverse disposizioni. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0. un catetere peridurale a livello di T10-T11 o T11-T12.04 mg/ml). Lo scopo è di standardizzare all’interno di questa struttura delle linee guida comuni nella terapia antalgica postoperatoria. peridurale di piccole quantità di soluzione di sostanze farmacologiche adatte alla terapia antalgica (anestetici locali. sottocutanea.75% 300 mg (40 ml) + Sol. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). 4-6). Fentanyl 625 mcg (=12. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore. Il catetere epidurale verrà rimosso dopo 72 ore.8 mg Bupivacaina 144 mg Tabella 5 . Nei pazienti appartenenti ai primi due gruppi viene posizionato prima dell’induzione dell’anestesia generale. salvo diverse disposizioni Tabella 6 . salvo diverse disposizioni Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.04 mg/ml).v. Morfina (0.8 mg Ropivacaina 144 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 49 ore (assieme all’agocannula e. Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Ropivacaina 0.2 mg Ropivacaina 6 mg Morfina 4. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 10 ml/ora 25 ore Fentanyl 25 mcg Bupivacaina 10 mg Fentanyl 600 mcg Bupivacaina 240 mg Tale terapia va mantenuta per almeno 48 ore (assieme all’agocannula e.v. Tabella 4 . Trova impiego nel trattamento del dolore acuto e cronico.). 3). Morfina (0. Sono disponibili vari modelli con tempi di somministrazione differenti (4. oppioidi etc.ta sul fluido in esso contenuto una pressione costante: tale fluido defluisce lungo una linea di infusione che ne determina la velocità.Schema epidurale 1. Fentanyl (2.Schema epidurale 3.2 mg Bupivicaina 6 mg Morfina 4.5% 300 mg (60 ml) + Sol. 16.12% (1. Bupivacaina 0.5% 300 mg (60 ml) + Sol.Schema epidurale 2.1% (1 mg/ml). che verrà lasciato in situ anche in assenza di infusioni endovenose). Nella chirurgia urologica abbiamo diviso gli interventi chirurgici in 3 gruppi: (Tab. Questo catetere viene utilizzato per la terapia antalgica postoperatoria secondo schemi prestabiliti con l’utilizzo di ELASTOMERO (Tab.2 mg/ml).5 ml) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0. Fisiologica fino a 250 ml Volume totale: Velocità di infusione: Durata di infusione: Dose/ora: Dose/24 ore: 250 ml (elastomero) 5 ml/ora 50 ore Morfina 0.v. Ropivacaina 0. Consente l’infusione per via venosa. Bupivacaina 0.2 mg/ml) Morfina 10 mg (=1 ml = 1 fiala) + Cocktail antalgico: Bupivacaina 0. 17). In questi schemi viene sempre utilizzata l’associazione tra un morfinico (morfine e fentanile) e un anestetico locale a lunga durata d’azione (bupivacaina o naropina). 119 1999 .5 mcg/ml). Nostra esperienza È stato recentemente costituito all’interno dell’Azienda Ospedaliera e Università di Padova un gruppo di studio per il controllo del dolore acuto postoperatorio.12% (1.

condizioni cardiocircolatorie). prescritta dal Dr.O.Nei pazienti appartenenti al 3° gruppo viene invece utilizzato un cocktail antelgico costituito da ketoralac + tramadolo (Tab.8 mg 50 ore La microinfusione con ELASTOMERO in questo caso avviene per via endovenosa. Tali terapie e. 8).5 ml) + Sol.C. Se la terapia è efficace o non ci sono effetti collaterali di particolare importanza si deve continuare con la terapia impostata. per trattamento epidurale Nome Peso Altezza Cognome Età Tipo di intervento chirurgico Tipo di schema Giornata dell'intervento Data Ora VAS Grado di sedazione 6 7 8 9 10 0 1 2 3 1 2 3 reparto n° di letto Terapia D.P. Se la terapia è inefficace ed il livello del dolore sopportabile viene superato (VAS > 4) si deve intervenire aggiungendo altri farmaci o ipotizzando il non corretto posizionamento del catetere peridurale (vedi Flow Chart Tab. contenente tutti i parametri da monitorare (Tab.Schema emdovenoso 4. prurito. vanno mantenute.v. fisiologica lentamente. 9). Tabella 7 . frequenza del respiro.Monitoraggio infermieristico del D. 7). alla fine dell’intervento (se anestesia subaracnoidea) oppure circa 30 minuti prima della fine dell’anestesia (se anestesia generale) Ketorolac 60 mg (2 fiale) + Cocktail antalgico: Tramadolo 800 mg (8 fiale) + Deidrobenzoperidolo 1. Tramadolo + Ketorolac Dose carico: Tramadolo 100 mg (1 fiala) + Ketorolac 15 mg (1/2 fiala) in 100 ml di soluz.A.25 mg (0. (n°atti al minuto) S <10 >10 0 P. Prurito Analg 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 Commenti 120 1999 . / / Nausea Vomito 1 2 3 F. F.R. fisiologica fino a 100 ml Volume totale: Velocità di infusione: Dose/ora: Durata infusione: 100 ml (elastomero) 2 ml/ora Tramadolo 16 mg Ketorolac 1. A questo scopo viene utilizzata una apposita scheda di valutazione infermieristica. depressione respiratoria) e lo stato fisiologico del paziente devono essere valutati ad orari fissi (livello di coscienza.O. La durata della microinfusione per via peridurale può durare 50 ore (ELASTOMERO da 250 cc a velocità di infusione di 5 ml/ora) o 25 ore (elastomero da 250 cc a velocità di infusione di 10 cc/ora. salvo diverse indicazioni.P. per 48 ore anche in assenza di altre infusioni endovenose Tabella 8 . Gli aspetti organizzativi Efficacia e sicurezza s L’efficacia della terapia del dolore così come il controllo degli effetti collaterali dei farmaci (nausea.

V. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica). cardiocircolatorie. vomito. pianto. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. ipotensione.4 ml). ripetibile dopo 1 ora.1. 18-23).d.) E. SALA OPERATORIA • A fine intervento (se anestesia locoregionale) o 30 minuti prima della fine (se anestesia generale): somministrazione della dose carico secondo lo schema prescelto. delle variabili fisiologiche che si ritengono essenziali e la presenza (e la qualificazione) dei principali effetti collaterali (nausea. prurito. • Propacetamolo 2 g (2 flac. • Se l’analgesia risultasse ancora insufficiente (VAS ≥ 4): contattare M.G.5 .v..Trattamento effetti collaterali (schema 1.v. in 100 ml di soluzione fisiologica in 15 . sospendere l’infusione e contattare subito il M. (0. frequenza del respiro. I metodi di valutazione soggettivi sono vari e basati per lo più sull’uso di “scale” di dolore. facilmente risvegliabile forte: paziente sonnolento.). facilmente risvegliabile È fondamentale l’uso di appropriate Pain Charts con ordini scritti o diagrammi per la valutazione del dolore (VAS). (1 fiala).d. • Verifica a distanza di 1 ora del VAS ed annotazione sul foglio di monitoraggio infermieristico. • Verifica del tipo di dispositivo per terapia antalgica adottato e del suo corretto funzionamento. (2 ml di una soluzione ottenuta diluendo una fiala in 10 ml di soluzione fisiologica).v. PRURITO • Naloxone 0. • Grado di sedazione = 2. sudorazioni.v. • Ondansetron 4 mg e.0 mg e. I metodi di valutazione oggettivi prevedono lo studio di variabili fisiologiche (ormonali. Componente algica maggiore e media. salvo espresse controindicazioni da parte dell’anestesista prescrittore della terapia antalgica.G. etc.G. Tabella 10 . oppure nel paziente GASTROPATICO o NEFROPATICO o PIASTRINOPENICO. I metodi di misura del dolore s I metodi di misura del dolore si dividono in 2 tipi: soggettivi ed oggettivi.Tabella 9 . (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev.v. ritenzione urinaria etc. • Prima verifica dei parametri richiesti dalla scheda di monitoraggio infermieristico (tempo TO = fine intervento). DEPRESSIONE RESPIRATORIA • Grado di sedazione = 3: praticare Naloxone 1 fiala e.v. 121 1999 . • Metoclopramide 10 mg e.Flow chart. • Ketorolac 1/2 fiala (15 mg) E.08 mg e. • Droperidolo 0. considerare l’opportunità di praticare Naloxone • Grado di sedazione = 2. GRADO DI SEDAZIONE Grado 0 1 2 3 S Livello di sedazione nessuna: paziente sveglio lieve: paziente occasionalmente appisolato moderata: paziente frequentemente appisolato.08 mg e. 10. • Applicazione elastomero epidurale o endovenoso secondo SCHEMA prescelto. sedazione. vedi Tab. difficile da risvegliare nessuna: paziente normalmente addormentato. 2 e 3 DOLORE (VAS ≥ 4 durante colpo di tosse) • controllare il funzionamento dell’elastomero.V. (VAS ≥ 4): somministrazione di Ketorolac 15 mg ev. • Se l’analgesia risultasse comunque insufficiente.). Nei reparti interessati devono sempre essere presente i farmaci antagonisti dei morfinici (naloxone) (4. REPARTO • Verifica del tipo di SCHEMA adottato e del tipo di monitoraggio infermieristico richiesto. respiratorie.d. FR < 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione. neurofisiolo- giche) e comportamentali (gestualità.20 minuti Non somministrare oppioidi Se persiste dolore dopo 60 minuti contattare il M.2-0. FR > 8 atti/min: ridurre la velocità d’infusione o la concentrazione dell’oppioide in soluzione NAUSEA E VOMITO • Naloxone 0. atti.

3: 607-611.G. 15) Ecoffey C. J.: Non steroidal anti inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain. Camporesi E.F. 18-23). della concentrazione dei farmaci utilizzati.Mosby Doyma Italia. 11) Albani A. Bull. 9) Ferrante F.. Analg. 8: 377-378. London. 59: 473-480.. 1993. of Anaesth.. Anaesth. Indrio M. Verkaaik A. e Vadeboncouer.J. Kehlet H.. Deve esserci sempre a disposizione un ossimetro per valutare il più precocemente possibile la comparsa di depressione respiratoria.: Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression.: Epidural morphine in the treatment of pain.. Deve essere sempre immediatamente disponibile l’antagonista specifico dei morfinici (naloxone). (da “nessun dolore” a “il più forte dolore possibile”).. Brit. 66: 703-712. 39: 115-119.: Non steroidal anti-inflammatory drugs: In “Postoperative pain management”. Con questi presupposti un “acute pain service” può finalmente rappresentare un tentativo importante di moderare o vincere la “malattia del dolore” così devastante per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico. Med.. Il paziente ad ogni controllo fissa sulla VAS il grado di dolore che prova (4. Trieste: 88-91.Y. Anaesth.M. Olshwang D.. 1983. con indicazioni precise della 122 1999 ... 74: 510514.T.M.. 1992. Nicosia F. 78: 514-519. 3) Bond M. Analg. Analg. Drugs 1985. 16) Miyazaki T. 11) Questa scala consiste in una linea retta (usualmente 10 cm di lunghezza) che rappresenta un continuum di intensità tra i due ancoraggi verbali che stanno alle estremità.: Hazards of epidural morphine.: Effects secondaires des morphiniques administrès par voie regionale Cahiers d’Anesthèsiologie. 1991. 1987.: “Epidural narcotics for postoperative analgesia”. Magora F. Tsuijkawa M. ben chiare. Davison J. Panella L. Pain: Its nature-Analysis and Treatment .S. 1994.Churchill Livingstone. Chestnut D. 13) Boas R. Devono esserci delle pain charts scritte.. Voets M. Messina M. 1980. 1983.: Considerazioni sull’uso di oppioidi peridurali a basse dosi nel paziente postoperato non critico. 1990. 39: 41.: Optimum management of postoperative pain.. Anaesth.R. Boehringer Biochemia Robin. Bonicalzi V. 6) Clarke R.Tabella 11 .: “Il dolore postoperatorio”. Kawamoto Leggero Graphic Rating Scale Dolore assente nessun dolore Visual Analogue Scale (VAS) (Tab. Lancet i: 527. Kyhar M.: Non steroidal anti inflammatory analgesic... 1996. Moderato Bibliografia 1) Delfino U.E. Nel retro c’è una scala graduata da 0 a 10.: The effects of perioperative Ketoralac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response. capace ed attenta alla valutazione dell’efficacia antalgica e alla eventuale comparsa di effetti collaterali. 5) Atweh S. Intensive Care. È indispensabile poter contare su una equipe infermieristica addestrata. 1991. 1987.second edition . Anaesth. Eds Ferrante F. 2) Bullingham R. Il peggiore immaginabile il massimo possibile fortissimo insopportabile Visual Analogue Scale Severo quantità. Br. 4) Nolli M.. Conclusioni s L’uso dell’infusione di morfinici in associazione con anestetici locali attraverso un catetere peridurale mediante elastomero ha consentito di fare un passo avanti nel trattamento e nel controllo del dolore postoperatorio. Current Opinion in Anaesthesiology. Noda M.: Distribution and function of opioid receptors..R.M..: Il dolore postoperatorio . Piroli A. 1979. Apice. 7) Dahl J.S.J. 10) Houmes R.M.A. 12) Behar M.. 29: 376-86.Valutazione e Trattamento . 1980. Ciarlo M.A.B. Churchill Livingstone: 133-143. del tipo. Albani A.. È lo strumento più semplice e più pratico a nostra disposizione. 14) Bromage P. 8) Varrassi G.La Visual Analogue Scale (VAS).

.. 2-5 aprile 1992. Drug Intell Clin. Pain Research 7: 141-148. Nolli M.S. Dubner R.. 1985.D. 1988..Atti XV Congresso Nazionale AISD.. 1992. Pain 22: 1-31.F. Clin. 17) Rapp R. et al. Pain 3: 197199... Nicosia ed.: Comparison of contemporaneous and retrospective assessment of posto- perative pain using the visual analogue scale. McDonald A.: Patient controlled analgesia: A review of effectiveness of therapy and an evaluation of currently available devices.P. 1991. J.A.P.. Casey K. 22) Murphy D. F. In: “Acute Pain Research and Clinic in Cancer and Postoperative Period”.: Pain measurement: an overview.: Development of disposable microcontinuous infuser: New improvement. Brauer S.: Methodology and postoperative pain assessment. 67: 768-771. 1986. Arisi M. J. 23) Nolli M. 20) Liu W. Littrell R. Albani A.H. Pain 27: 117-126.: Measurement of pain: a comparison of the visual analogue with a nonvisual analogue scale.. Power C.S... 19) Jensen M. 1993. 18) Chapman C. Foster T. 21) Lombardelli L.R. 1989.: 98-107. Altkenhead A.A. 23: 899-90. Br.: Infusione di narcotici nel postoperatorio: valutazione algometrica . Bivins B.R.. 123 1999 .: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods.. Karoly P. Anaesth. Pharm..L.

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