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8. RESIDENCIA HABITUAL
(anote el domicilio permanente donde vivía el fallecido(a)
8.1 Calle y número
Secundaria Bachillerato o No Se
completa 5 preparatoria 6 Profesional 7 aplica 8 ignora 9
11. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA Seguro
Ninguna 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX 4 SEDENA 5 SECMAR 6 Popular 7 Otra 8 Se ignora 9
12. NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O DE AFILIACIÓN Se ignora 99
13. LUGAR DE OCURRENCIA Secretaría de IMSS Vía Otro
DE LA DEFUNCIÓN 1 2 IMSS 3 ISSSTE 4 PEMEX 5 pública 10 12
Salud Oportunidades lugar
Otra unidad Unidad Médica Se
SEDENA 6 SECMAR 7 pública 8 9 Hogar 11
privada 13.1 Nombre de la unidad médica ignora 99
14. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN
14.1 Calle y número
enfermedad y la muerte
Enfermedad, lesión o estado
patológico que produjo la muerte
directamente a)
Debido a (o como consecuencia de)
Causas, antecedentes
Estados morbosos, si existiera b)
alguno, que produjeron la Debido a (o como consecuencia de)
causa consignada arriba,
mencionándose en último lugar c)
la causa básica Debido a (o como consecuencia de)
d)
PARTE II
Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
19. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN 20. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL, 21. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS 22. ¿LAS CAUSAS ANOTADAS
Espacio para código CIE-10 ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE FUERON COMPLICACIONES DEL COMPLICARON EL EMBARAZO, PARTO O
El puerperio EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO?
El embarazo 1 El parto 2 3
PUERPERIO?
43 días a 11 meses No estuvo embarazada durante los 11
después del parto o aborto 4 5 Sí 1 No 2 Sí 1 No 2
meses previos a la muerte
23. SI LA MUERTE FUE ACCIDENTAL O VIOLENTA, ESPECIFIQUE 23.3 Lugar donde ocurrió la lesión 23.4 Violencia familiar
Escuela u oficina 2 ¿El presunto agresor es
23.1 Fue un presunto 23.2 ¿Ocurrió en el Institución 1
Vivienda particular 0 pública familiar del fallecido(a)?
desempeño de su trabajo? residencial
MUERTES ACCIDENTALES
23.7. En caso de accidente de vehículo de motor, anote el domicilio donde ocurrió la lesión
23.7.1 Calle y Localidad o Colonia
24.1 Nombre
25. CERTIFICADA POR Persona autorizada 26. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO
CERTIFICAN
27. DATOS DEL CERTIFICANTE 27.2 Domicilio y Teléfono 28. FECHA DE CERTIFICACIÓN
27.1 Nombre y Firma