Tel : 03-6204 7788 SMSA

0 0 0 9
SIRIM

Certified to ISO 9001:2008

www.cimbbank.com.my
Cert. No. : AR 1350

Documents required, non-returnable /

SIRIM

Certified to ISO 9001:2008

Dokumen yang diperlukan, tidak dikembalikan :
Cert. No. : AR 1350

3 A photocopy of I/C (both sides), including supplementary applicant’s

FREE FOR LIFE Salinan kad pengenalan (kedua-dua belah), termasuk pemohon
tambahan
For Principal MasterCard SIRIM 3 Latest salary slip / income tax receipt / EA form
Slip gaji terkini / resit cukai pendapatan / borang EA
PERCUMA SEPANJANG HAYAT
Certified to ISO 9001:2000
Cert. No. : AR 1350

3 If self-employed, copies of

Untuk MasterCard Prinsipal a) Business registration certificate or form 9/24/49
SIRIM

Certified to ISO 9001:2008

b) Last 3 months business bank statements
Cert. No. : AR 1350

Jika bekerja sendiri, salinan

a) Sijil pendaftaran perniagaan atau borang 9/24/49
b) Penyata akaun perniagaan 3 bulan terakhir
I WISH TO APPLY FOR THE FOLLOWING CARD
(PLEASE 3) : REQUIREMENTS / KELAYAKAN
SAYA INGIN MEMOHON KAD BERIKUT (SILA 3) :
Income / WORLD & Infinite Card :
Pendapatan RM200,000 per annum / setahun
u CIMB WORLD MasterCard u CIMB Infinite Visa Platinum Card / Kad Platinum :
RM80,000 per annum / setahun
u CIMB Platinum MasterCard u CIMB Visa Platinum Gold Card / Kad Emas :
RM30,000 per annum / setahun
u CIMB Gold MasterCard u CIMB Visa Gold Classic Card / Kad Klasik :
u CIMB Classic MasterCard u CIMB Visa Classic RM18,000 per annum / setahun
Minimum Age / Principal / Prinsipal :
u CIMB JCB Gold u CIMB JCB Classic Umur Minima 21 years old / 21 tahun
Supplementary / Tambahan :
Note : Additional credit cards will share a combined credit limit.
18 years old / 18 tahun
Nota : Kad kredit tambahan akan berkongsi had kredit.

CIMB Touch ‘n Go ZING Card INFORMATION MY PERSONAL DETAILS / BUTIR-BUTIR PERIBADI SAYA
BUTIR-BUTIR Kad CIMB Touch ‘n Go ZING
u Mr / Encik u Miss / Cik u Madam / Puan u Dr / Dr
u Others / Lain-lain

Full Name As In NRIC / Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan :

Name To Appear On Card (Not More Than 19 Letters)

Nama Untuk Dicetak Pada Kad (Tidak Melebihi 19 Huruf) :
A fee of RM10 will be charged to your credit
card for every Zing card issued.
Date Of Birth (DD/MM/YYYY) / Tarikh Lahir (HR/BLN/THN) :
Yuran sebanyak RM10 akan dikenakan bagi / /
setiap kad Zing yang dikeluarkan.
Nationality / Kewarganegaraan : M A L A Y S I A N
Principal Card / Kad Utama :
u Y ES, I would like to apply for the CIMB Touch ‘n Go Zing card Old I/C No. / No. K/P Lama :
and please link it to my CIMB Bank credit card / YA, saya ingin
memohon kad CIMB Touch ‘n Go Zing dan sila hubungkannya kepada New I/C No. / No. K/P Baru : - -
kad kredit CIMB Bank saya.
Race / Kaum :
With auto-reload amount of / Dengan nilai tambahan automatik sebanyak
u Malay / Melayu u Chinese / Cina
u RM100 u RM200 u RM300
u Indian / India u Others / Lain-lain
Supplementary Card / Kad Tambahan :
u Y ES, I would like to apply for the CIMB Touch ‘n Go Zing card Marital Status / Status Perkahwinan :
and please link it to my CIMB Bank credit card / YA, saya ingin u Single / Bujang u Married / Berkahwin
memohon kad CIMB Touch ‘n Go Zing dan sila hubungkannya kepada u Widowed / Balu u Divorced / Bercerai
kad kredit CIMB Bank saya.
With auto-reload amount of / Dengan nilai tambahan automatik sebanyak Sex / Jantina : u Male / Lelaki u Female / Perempuan
u RM100 u RM200 u RM300
Number Of Dependents / Bilangan Tanggungan :
Note: If the auto reload amount is not specified, CIMB Bank will
automatically set the default reload amount to RM100.
Highest Education Level / Tahap Pendidikan Tertinggi :
Nota: S ekiranya amaun nilai tambahan automatik tidak dinyatakan,
CIMB Bank secara automatiknya akan meletakkan RM100 sebagai u Primary / Rendah u Secondary / Menengah
amaun nilai tambahan automatik. u College / Kolej u University / Universiti
 MY HOME ADDRESS / ALAMAT RUMAH SAYA
Residential Address / Alamat Rumah :
Postcode / Poskod :
Residence Is / Kediaman Adalah :
u Owned - No Loan / Milik Sendiri - Tanpa Pinjaman
u Owned - With Loan / Milik Sendiri - Dengan Pinjaman
u Rented / Sewa u Employer’s / Milik Majikan
u Parents’ / Relatives’ / Milik Ibubapa / Saudara-Mara
Years There / Tempoh Menetap :
Home Tel / Tel Rumah : Mobile Tel / Tel Bimbit :
- -
MY PERSONAL SECURITY VERIFICATION
PENGESAHAN KESELAMATAN PERIBADI SAYA
Mother’s Maiden Name / Nama Ibu :
MY EMPLOYMENT DETAILS / BUTIR-BUTIR MAJIKAN SAYA
Name Of Company / Nama Majikan :
u As Per Business Card / Seperti yang ditetapkan di kad bisnes
Nature Of Business / Jenis Perniagaan :
Address / Alamat :
Postcode / Poskod :
u Salaried Employee / Pekerja Bergaji
u Self-Employed / Perniagaan Milik Sendiri
Years There / Tempoh Perkhidmatan Dalam Perniagaan :
Position / Jawatan :
Office Tel / Tel Pejabat : -
MY FINANCIAL PARTICULARS / BUTIR-BUTIR KEWANGAN SAYA
Gross Annual Salary / Pendapatan Tahunan :
R M
Other Annual Income / Pendapatan Lain :
R M
Please enclose supporting documents /
Sila sertakan dokumen-dokumen berkaitan
MY EMERGENCY CONTACT PERSON
(RELATIVE / FRIEND NOT STAYING WITH ME)
ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN
(SAUDARA / KAWAN YANG TINGGAL BERASINGAN)
Name / Nama :
Relationship / Pertalian : Contact No. / No. Telefon :
- kad tambahan tersebut akan berkongsi had kredit pemegang prinsipal.
MY BILLING AND CARD DELIVERY INSTRUCTIONS
ARAHAN KIRIMAN KAD DAN PENYATA SAYA
Please Send My Statement To / Sila Hantar Penyata Ke :
u Home / Rumah u Office / Pejabat
Please Send My Card To / Sila Hantar Kad Saya Ke :
u Home / Rumah u Office / Pejabat
u CIMB Bank Branch At / Cawangan CIMB Bank Di
(For My Collection) / (Untuk Kutipan Sendiri)
ACCESS TO ATM AND CIMB CLICKS INTERNET BANKING
AKSES KE ATM DAN PERBANKAN INTERNET CIMB CLICKS
u Yes, I wish to apply for a credit card PIN to access the ATM and
CIMB Clicks / Ya, Saya ingin memohon PIN kad kredit untuk ATM akses
dan CIMB Clicks
MY SUPPLEMENTARY CARD DETAILS
BUTIR-BUTIR KAD TAMBAHAN SAYA
u Mr / Encik u Miss / Cik u Madam / Puan u Dr / Dr
u Others / Lain-lain
Full Name As In NRIC / Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan :
Name To Appear On Card (Not More Than 19 Letters)
Nama Untuk Dicetak Pada Kad (Tidak Melebihi 19 Huruf) :
Date Of Birth (DD/MM/YYYY) / Tarikh Lahir (HR/BLN/THN) :
/ /
Nationality / Kewarganegaraan :
Old I/C No. / No. K/P Lama : New I/C No. / No. K/P Baru :
- -
Sex / Jantina : u Male / Lelaki u Female / Perempuan
Home Tel / Tel Rumah : Mobile Tel / Tel Bimbit :
- -
Relationship To Principal / Pertalian Dengan Prinsipal :
Mother’s Maiden Name (For Verification Purposes)
Nama Ibu (Untuk Tujuan Pengesahan) :
Note / Nota :
1. The Supplementary card will share the Principal credit limit / Kad Tambahan
akan berkongsi had kredit Prinsipal.
2. T he Supplementary card is applicable to immediate family only / Kad
Tambahan hanya akan dikeluarkan untuk ahli keluarga terdekat sahaja.
NOMINATION OF CREDIT LIMIT / PENETAPAN HAD KREDIT
u Yes, I would like to nominate a credit limit for this supplementary
application of / Ya, saya ingin menetapkan had kredit untuk permohonan
tambahan ini pada : R M
u No, I do not wish to nominate. This supplementary applicant will
share my current credit limit. / Saya tidak ingin membuat penetapan had
kredit. Pemohon tambahan ini akan berkongsi had kredit saya yang terkini.
Reminder / Peringatan :
In either of the above instances, the total combined credit limit cannot exceed the
principal cardmember’s current approved credit limit. If no nomination is made
specifically, the supplementary card will share the Principal credit limit / Untuk
mana-mana pilihan di atas, jumlah gabungan had kredit tidak boleh melebihi had
kredit yang ditetapkan untuk pemegang prinsipal. Jika had kredit tidak ditetapkan,
 CIMB Touch ‘n Go ZING Card ‘DECLARATION’ SECTION / BAHAGIAN ‘AKUAN’ Kad CIMB Touch ‘n Go ZING
I agree to abide by the terms and conditions of the Touch ‘n Go Zing Card (hereinafter referred to as “the Card”) and any other terms and conditions
imposed by Touch ‘n Go Sdn. Bhd. (hereinafter referred to as “TNGSB” from time to time for the Card facilities. I understand that the Card remains the
property of TNGSB and must be returned to TNGSB upon request.By signing and/or using the Card I agree to be bound by the terms and conditions
imposed by the Card and other variations or amendments thereof. I hereby confirm that the Card has an automatic reload amount of RM100, RM200 or
RM300 and irrevocably authorise CIMB Bank Berhad to debit my CIMB Bank Credit Card Account for each reload and the automatic reload fee of RM1.50,
RM2.00 or RM3.00 respectively whenever the account balance drops to RM50. In the event that I wish to cancel my CIMB Touch ‘n Go Zing, there will be a
charge of refund processing fee of RM5 and RM10 for new card replacement.
Saya bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma dan syarat telah ditetapkan oleh Kad Touch ‘n Go Zing (kemudian dari ini dirujuk sebagai “Kad”)
serta lain-lain terma dan syarat yang telah ditetapkan oleh Touch ‘n Go Sdn. Bhd (kemudian dari ini dirujuk sebagai “TNGSB”) dari semasa ke semasa untuk
kemudahan Kad ini. Saya faham bahawa kad ini adalah milik TNGSB dan mesti dikembalikan kepada TNGSB apabila dikehendaki. Dengan menandatangani
dan/atau menggunakan Kad ini, saya bersetuju untuk tertakluk kepada terma dan syarat Kad ini termasuk pindaan kepada terma dan syarat tersebut. Saya
mengesahkan permohonan saya untuk Kad ini dengan penambahan automatik bernilai RM100, RM200 atau RM300 dan memberi kuasa mutlak kepada
CIMB Bank Berhad untuk mendebit Akaun Kad Kredit CIMB Bank saya untuk setiap penambahan dan yuran nilai tambahan automatik sebanyak RM1.50,
RM2.00 atau RM3.00 masing-masing apabila baki akaun menurun sehingga RM50. Sekiranya saya membatalkan kad CIMB Bank Touch ‘n Go Zing saya,
yuran pemprosesan bayaran balik sebanyak RM5 akan dikenakan, manakala yuran RM10 akan dikenakan untuk mendapatkan kad gantian baru.

DECLARATION (BY PRINCIPAL CARDMEMBER) IN CONNECTION WITH BANK NEGARA GUIDELINES ON CREDIT TRANSACTIONS AND
EXPOSURES WITH CONNECTED PARTIES / PERAKUAN (OLEH AHLI KAD PRINSIPAL) BERHUBUNG DENGAN GARIS PANDUAN BANK
NEGARA BAGI URUS NIAGA DAN PENDEDAHAN KREDIT DENGAN PIHAK BERKAITAN

Please complete this declaration section if any of the below is applicable to you. (No declaration from you denotes that it is not applicable) / Sila lengkapkan
perakuan di bawah sekiranya berkaitan. (Sekiranya tiada perakuan, bermakna ianya tidak berkaitan dengan anda)

1. u I am a staff of the CIMB Group1 / Saya seorang kakitangan Kumpulan CIMB1.

2. u To the best of my knowledge, I have close relative(s)2 employed under the CIMB Group or has acted as my guarantor / Pada pengetahuan
saya, saya mempunyai saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB atau merupakan penjamin saya2.
Particulars of my close relative(s) in CIMB Group / Maklumat saudara mara terdekat yang merupakan kakitangan Kumpulan CIMB :

Acted As Guarantor
Name I/C No. Relationship (Indicate Yes or No)
Nama No. K/P Pertalian Bertindak sebagai Penjamin
(Sila nyatakan Ya atau Tidak)

CIMB Group means CIMB Bank Berhad or CIMB Islamic Bank Berhad or CIMB Investment Bank Berhad or other subsidiaries or companies controlled by
1

the aforesaid respective banking institutions / Kumpulan CIMB bermaksud CIMB Bank Berhad atau CIMB Islamic Bank Berhad atau CIMB Investment Bank
Berhad atau lain-lain anak syarikat atau syarikat yang dikuasai oleh institusi-institusi perbankan yang tersebut.
Close relative(s) include parents / spouse of staff including the spouse’s dependents / children / spouse of the children / brother and sister / spouse of
2

brother / sister and any other dependents and persons who may influence / be influenced by the staff / Saudara-mara terdekat termasuk ibu bapa / suami /
isteri kakitangan termasuk tanggungan / anak / suami atau isteri anak / adik-beradik dan suami atau isteri adik-beradik dan orang lain di bawah tanggungan
dan orang yang mungkin mempengaruhi atau dipengaruhi oleh kakitangan.
 ‘DECLARATION’ SECTION / BAHAGIAN ‘AKUAN’

I/We hereby declare and certify that all the information given by me/us in this application is true, accurate and complete. Notwithstanding the generality of the
foregoing, I/we confirm that the Bank is authorised to verify and/or make any checks and/or obtain any information and/or confirmation, with or from any credit
reference agencies, and/or from any financial institution, on me/us and/or any other person, individual and/or entity as the Bank may deem fit, for any purposes
which the Bank deems fit. I/We hereby request CIMB Bank to issue, upon approval of this application, the credit card(s) which I/we have indicated. I/We
acknowledge that the use of the credit card(s) issued to me/us shall be subject to CIMB Bank’s Cardmember agreement (“Cardmember Agreement”), which
will be sent to me with the credit card(s) upon the approval of this application, and agree to be bound by the terms and conditions set forth in the Cardmember
Agreement upon issuance or use of the credit card(s). I, the principal Applicant further agree to accept joint and several liability for all amounts incurred arising
from the use of the principal and/or supplementary credit card(s) issued pursuant to this application or at any time thereafter at my and/or the Supplementary
Applicant’s request. I/We further understand that CIMB Bank shall not hold the Supplementary Applicant jointly and severally liable for the debts or amounts
incurred by the Principal Applicant or other Supplementary Applicant(s). I/We, acknowledge that CIMB Bank reserves the sole and absolute right to decline
or reject my/our application(s) without assigning any reasons therefore. I/We also acknowledge that it is a requirement by Bank Negara Malaysia (“BNM”) that
all information relating to this application, whether successful or otherwise, must be updated and/or transmitted to the Central Credit Information System
(“CCH”), a database maintained by BNM. In addition thereto, CIMB Bank is hereby irrevocably and unconditionally authorised to disclose any information or
particulars given by me/us herein to any person(s) in or out of Malaysia and for such purpose(s) as CIMB Bank deems fit, proper or necessary at any time.
I/We understand that the credit card(s) when issued shall at all times remain the property of CIMB Bank and must be duly returned upon request by
CIMB Bank. I/We further agree liability to accept liability for all amount incurred arising from the use of my/our credit card(s) issued pursuant to this
application or at any time thereafter at my/our request.

Saya/Kami dengan ini mengakui dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan oleh saya/kami dalam permohonan ini adalah benar. Saya/Kami
dengan ini bersetuju dan membenarkan pihak Bank mengesahkan dan/atau menyemak dan/atau memperoleh sebarang maklumat dengan atau dari mana-
mana rujukan pinjaman atau mana-mana ejensi dan/atau institusi kewangan keatas saya/kami atau mana-mana pihak, individu dan/atau entiti yang pihak Bank
menganggap ianya bersesuaian bagi apa jua tujuan. Selepas permohonan ini diluluskan, saya/kami dengan ini meminta CIMB Bank mengeluarkan kad (kad-
kad) kredit yang telah saya/kami nyatakan. Saya/Kami mengakui bahawa penggunaan kad (kad-kad) kredit yang dikeluarkan kepada saya/kami akan tertakluk
kepada perjanjian ahli kad CIMB Bank (“Perjanjian Ahli Kad”), yang akan dihantar kepada saya/kami bersama kad (kad-kad) kredit selepas permohonan ini
diluluskan, dan bersetuju untuk mematuhi terma dan syarat yang ditetapkan dalam Perjanjian Ahli Kad selepas kad (kad-kad) kredit dikeluarkan atau digunakan.
Saya/Kami mengakui bahawa CIMB Bank mempunyai hak tunggal dan mutlak untuk menolak atau tidak menerima permohonan saya tanpa memberikan
sebarang sebab untuknya. Saya, Pemohon Utama selanjutnya bersetuju untuk menanggung liabiliti secara bersesama dan berasingan untuk semua jumlah
yang ditanggung yang timbul daripada penggunaan kad (kad-kad) kredit utama atau tambahan yang dikeluarkan di bawah permohonan ini atau pada bila-bila
masa selepas itu atas permintaan saya dan/atau Pemohon (Pemohon-Pemohon) Tambahan. Saya/Kami, selanjutnya difahamkan bahawa CIMB Bank tidak
akan mempertanggungjawabkan Pemohon Tambahan secara bersesama dan berasingan bagi hutang atau jumlah yang ditanggung oleh Pemohon Utama atau
Pemohon (Pemohon-Pemohon) Tambahan lain. Saya juga mengakui bahawa adalah menjadi syarat Bank Negara Malaysia (“BNM”) bahawa semua maklumat
yang berkaitan dengan permohonan ini, sama ada berjaya atau tidak, mesti dikemaskinikan dan dihantar dan/atau dikemukakan kepada Sistem Maklumat Kad
Kredit (“CCH”), sebuah pangkalan data yang dikendalikan oleh BNM. CIMB Bank adalah dengan ini diberi kuasa secara muktamad dan mutlak untuk memberitahu
apa-apa maklumat atau butir keterangan yang diberi oleh saya/kami kepada mana-mana pihak dalam atau luar Malaysia dan untuk apa jua tujuan yang CIMB Bank
anggap bersesuaian, berpatutan atau perlu pada bila-bila masa. Saya/Kami faham bahawa kad (kad-kad) kredit, apabila dikeluarkan adalah sentiasa menjadi milik
CIMB Bank dan mesti dikembalikan apabila diminta oleh CIMB Bank. Saya/Kami bersetuju untuk mananggung segala jumlah perbelanjaan daripada
penggunaan kad (atau kad-kad) kredit yang dikeluarkan melalui pemohonan ini ataupun diatas permintaan sendiri pada bila-bila masa kelak.

Please tick / Sila tandakan ( 3 )

u I/We hereby give my/our consent for CIMB Bank/CIMB Islamic Bank to share my/our information (excluding information relating to my/our affairs or
account) with third parties, such as strategic alliances for marketing and promotional purposes.
u Saya/Kami disini memberikan kebenaran saya/kami kepada CIMB Bank/CIMB Islamic Bank untuk berkongsi informasi saya/kami (tidak termasuk
informasi berkenaan dengan hal ehwal atau akaun saya/kami) dengan pihak ketiga, seperti perikatan strategik untuk tujuan pemasaran dan promosi.

Principal Applicant's Signature / Tandatangan Pemohon Prinsipal : Supplementary Applicant's Signature / Tandatangan Pemohon Tambahan :
Date / Tarikh : Date / Tarikh :