PSICOLOGIA Capítulo 1

Avaliação Psicológica no
Tratamento Implantodôntico
Silvana Alba Scortegagna
Micheline Sandini Trentin
Maria Salete Sandini Linden
Miriam Lago Magro
João Paulo De Carli
Marcos Eugênio de Bittencourt
Montalverne Bossardi
Fernando Furtado Antunes de Freitas
Lucas Villaça Zogheilo
Desde os primórdios da humanidade houve tentativas no sentido de desenvolver e criar um meio de substituir dentes
perdidos com elementos artificiais, incluindo diversos tipos de materiais. Implantes dentais são na atualidade uma excelente
alternativa para repor os dentes ausentes nas arcadas dentárias (Morgan e Speratti, 2010). Embora as estatísticas apontem um
aumento substancial na busca desta modalidade de tratamento e estudos revelem que a inserção de implantes apresentam taxas de
sucesso acima de 90% e taxas superiores a 97% em próteses, tais índices são uma expectativa média e não podem ser utilizadas para
todas as regiões da boca (Misch, 2000).
Assim, ainda que os índices de sucesso denotem uma boa garantia para a indicação de implantes, existe nesses
procedimentos certa quantidade de imponderabilidade. Isso decorre mesmo diante das taxas promissoras do implante e do
desconforto da cirurgia que se revela muito inferior ao benefício de possuir uma prótese fixa especificamente, porque não se pode
prever um sucesso absoluto.
Nesse sentido, observa-se que parte dos insucessos tem como problemática o encaminhamento de pacientes que não são
exatamente candidatos para implantes. Desse modo, configura-se um dos objetivos da avaliação pré-implante determinar quais
pacientes poderão apresentar melhores condições de obter êxito e de reabilitação follow-up. Some patients will be poor responders
to surgical intervention regardless of how successful the procedure may be.Alguns pacientes podem apresentar importantes
dificuldades na realização da intervenção cirúrgica, independentemente do quanto bem sucedido o procedimento possa vir a ser.
Others may have a better outcome if they have first received appropriate behavioral medicine treatments which make them more
proactive in their recovery and subsequent rehabilitation. Outros podem denotar a necessidade de tratamentos prévios para torná-
los mais pró-ativos na recuperação e posterior reabilitação. Some patients may first need help in identifying and eliminating issues
in their lives that will interfere with their recovery Igualmente, pode-se perceber que para alguns pacientes a busca de auxílio
psicoterapêutico para elaborar problemas pessoais e familiares torna-se fundamental tanto para o desenvolvimento do tratamento
implantodôntico quanto para sua recuperação.
Levando-se em consideração a complexidade dos pacientes atendidos em ambientes médicos e odontológicos, a
psicologia na saúde vem ganhando espaço e importância em âmbitos multi e interdisciplinares (Capitao, Scortegagna e Baptista,
2005). Para os autores, isso decorre da necessidade de melhor compreender os vários fenômenos relacionados à saúde e à doença
que muitas vezes são elucidados por meio da realização de avaliação psicológica. Como resultado, tem-se obtido melhores
condições para prevenir processos que venham dificultar a melhora do paciente, como também meios para orientar as intervenções
mais apropriadas.
Para melhor circunscrever as metas e procedimentos da avaliação psicológica em ambientes de saúde, Belar e Deardorff
(1995) relatam que os principais objetivos devem atender aos domínios biológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais. De
forma simplificada, se entende que na avaliação para implantes se deve investigar os seguintes fatores:
a) biológicos - natureza, localização, freqüência dos sintomas, tipos de tratamento realizados e resultados obtidos;
b) cognitivos – compreensão do paciente a respeito do processo, a necessidade de be active in self-care;participar ativamente do
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tratamento; •degree of understanding the need to make changes in usual methods of approaching life that may exacerbate pain
problems;a necessidade de fazer mudanças em estilos de vida que podem agravar os problemas da dor; avaliar as crenças e modelos
explicativos sobre o implante; a capacidade de o paciente fazer opções quanto aos custos/benefícios de tratamentos e as
expectativas quanto às intervenções; •degree of understanding the need to
c) afetivos - sentimentos do paciente quanto à doença ou disfunção, ao tratamento, as suas limitações, e o histórico de variações de
humor;
d) comportamentais - reações do paciente, as expressões faciais, os sinais de ansiedade, agressividade; os hábitos de risco ou
protetivos.
É interessante notar que essas informações são de utilidade na avaliação dos pacientes candidatos a procedimentos de
implante e sobre como eles podem responder a reabilitação em longo prazo. Desse modo, a avaliação psicológica pré-implante é
projetada para auxiliar o cirurgião, o paciente e a família na tomada de decisões apropriadas diante das opções de tratamento,
dependendo das necessidades específicas do paciente. It focuses on the patient, personality style response patterns, personal life
issues, issues that might result in setbacks, and other factors that are important to improved outcomes.
Para além das questões mais facilmente observáveis, impõem-se outras, de caráter singular e de fundamental importância.
Assim, não se pode deixar de enfatizar que os processos avaliativos devem dirigir-se à singularidade do paciente. Nesse sentido,
busca-se na avaliação psicológica conhecer a história do paciente e as relações estabelecidas, essenciais em seu desenvolvimento e
na formação de sua personalidade. É por meio delas que as concepções de vida, morte, saúde e doença, dor, se atualizam. Assim,
torna-se essencial avaliar como os procedimentos cirúrgicos incidem no corpo e na mente não como duas entidades que se
relacionam, mas como duas expressões de uma mesma substância.

As incisões cirúrgicas vão além da superfície cutânea: atingem o psiquismo

As intervenções cirúrgicas na face/boca costumam comprometer a integridade corporal do sujeito, acarretar modificações
no esquema corporal e na imagem do corpo, elementos indispensáveis na formação da identidade. Schilder (1980) refere-se à
imagem do corpo como uma figuração mental, que insere o modo como o corpo se apresenta, de forma singular, para cada ser
humano. Inclui além da percepção, um esquema plástico que se modifica constantemente. Já para o autor o esquema corporal está
voltado para a atividade motora e somente se revela pelo movimento.
As incisões cirúrgicas vão além da superfície cutânea, atingem o psiquismo e incidem em mudanças na subjetividade. A
agressão à imagem corporal pode proporcionar modificações nas significações socioculturais que são representações psíquicas
relacionadas com a organização do ego.
A face, não apenas expressa as emoções e os afetos, mas também identifica o sujeito no mundo. Características físicas
esteriotipadas, como no caso de pessoas com mutilações ou deformações e anomalias faciais ou a perda dos dentes, podem afetar a
personalidade e resultar, por exemplo, em isolamento, angústia e baixa autoestima (Mello Filho, 1992).
Atualmente, a autoestima representa um dos indicadores expressivos para a avaliação da saúde mental. Isto decorre de seu
efeito moderador sobre alguns traços de personalidade (Coopersmith, 1967); sobre dificuldades no desenvolvimento psicossocial,
como ansiedade, depressão (Cox e Rigby, 1996; Mruk, 1998) e questões relacionadas ao desenvolvimento como rendimento
escolar, identidade de gênero e resiliência (Coopersmith, 1967). O conceito de autoestima remete a como o sujeito sustenta o valor
que atribui a si, em face ao mundo factual e subjetivo. Assim, torna-se importante observar como reconhece o seu próprio valor, a
sua importância e a forma como assume atitudes de responsabilidade consigo mesmo e em respeito aos outros. Desse modo, uma
autoestima rebaixada caracteriza-se por emoções negativas associadas com rebaixamento do valor pessoal ou autopercepções
inadequadas, sentimentos de incompetência, de inadequação à vida e incapacidade de superação de desafios; a alta autoestima
expressa sentimentos de confiança e de competência.
Diante das dificuldades emocionais e sua relação com a autoestima, Harter (1998) enfatiza que é na adolescência que os
fatores de risco tornam-se mais evidentes, pois a introspecção e a preocupação com a imagem corporal aumentam
significativamente. Em comparação a esse período de transição para a vida adulta é também no envelhecimento que o idoso depara-
se com uma crise de identidade e com o rebaixamento de sua autoestima, o que dificulta a aceitação de si mesmo. Assim, a baixa
autoestima pode agravar-se com as inúmeras perdas sofridas nessa fase.
Ainda que o aumento da idade e a perda dos dentes não necessariamente estejam correlacionados, estudos sugerem que
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quanto mais se avança nas faixas etárias, maiores os índices de pessoas edentadas, associando o envelhecimento com a necessidade
do uso de próteses totais (Avarenga e Souza, 2006; Schoichet et al., 2010). Entretanto, esse procedimento pode comprometer a
capacidade de mastigação, incidir na perda de apetite, em dificuldades na fonação, o que leva, conseqüentemente, a alterações
emocionais e sociais (Seger, 2002; Torres, 2003).
Nesse contexto, entre as alterações emocionais percebe-se que os pacientes ao se verem no espelho edentados,
confrontam-se com esta parte do corpo, na boca, que lhes falta, a de um corpo fragmentado da infância (Inoue et al., 2006). Assim,
os sentimentos de despedaçamento de sua autoimagem, já inscrita em seu próprio corpo, podem provocar a emergência de
inúmeros sintomas que necessitam serem significados? Entre estes, tristeza, depressão, isolamento, baixa autoestima, que podem
levar ao adoecimento. Além disso, dificuldades importantes emergem em outros contextos, no social e afetivo, pacientes
acometidos por alterações faciais sofrem, freqüentemente, de privações em sua capacidade de expressão e, com isso, prejuízos no
sentimento de pertença ao grupo.
Se por um lado, a confrontação com a falta de uma parte do corpo, em pacientes edentados, coincide com a vivência de um
corpo fragmentado e frágil da infância, por outro lado, a presença de elementos estranhos na face/boca também pode suscitar
alterações na imagem corporal. Desse modo, a inclusão de pinos de titânio, de raízes artificiais implantadas na maxila e mandíbula,
por meio de uma pequena cirurgia, pode acarretar transtornos psicológicos. Em tais circunstâncias observa-se que a dificuldade em
elaborar o sofrimento acarretado pela perda de um dente natural pode ser um dos motivos subjacentes que impedem a satisfação
obtida com a recuperação funcional estética, mesmo que esta, atualmente, seja tão valorizada.
Observa-se que a preocupação com a aparência tornou-se um fator relevante nas relações humanas. Os padrões estéticos
associam beleza e sucesso por meio de rostos e corpos bem delineados, em perfeita harmonia, nos quais se destacam boca, lábios,
sorrisos amplos e dentes claros e alinhados (Faria, 2003). Assim, diversos estudos (Carvalho, 2001; Marchini et al., 2001;
Damasceno et al., 2002) salientaram que tratamentos ortocirúrgicos com a utilização de próteses totais, com boa adaptação e
conseqüente mudança na aparência, contribui para elevar a autoestima demonstrando que a estética no contexto psicossocial possui
relação direta com a autoimagem e a autoestima.
O estudo de Inoue et al. (2006) pode auxiliar a exemplificar as mudanças na autoestima relatadas pelos pacientes. As autoras
investigaram os resultados obtidos com o tratamento de três pacientes edentados, entre 47 e 80 anos de idade. Nas narrativas das
entrevistas, que focalizaram as histórias de vida e os sentimentos antes e depois da colocação das próteses totais, pode-se observar a
satisfação dos pacientes com o tratamento realizado. “Eu acreditei. Psicologicamente fez bem ao meu ego. Eu rejuvenesci e estou
vivendo. Antes estava adormecida. Agora eu me olho no espelho”(...) “Mudei a minha saúde, a minha digestão e o meu modo de ser
e de falar. Eu não tenho mais medo, vergonha de falar, de rir” (...) “Agora eu tenho satisfação de conversar com as pessoas, de fazer
amizade, de rir principalmente. Não sou mais inibido de rir e conversar.”
Embora pareça demasiado promissor alcançar esses resultados, pesquisas para estabelecer perguntas e avaliar a eûciência
protética nem sempre são válidas pela diûculdade em estabelecer parâmetros mensuráveis e reprodutíveis. Cirurgiões-dentistas e
pacientes podem discordar no que se constitui uma prótese de sucesso. Em muitos casos, não é a prótese que causa a insatisfação e
sim a perda dos dentes é que leva a problemas psicológicos e de personalidade e, quando não resolvidos, tendem a dificultar o
processo e o resultado da intervenção. Dessa forma, relatos de ansiedade, dor e desconforto podem estar associados a outros
problemas.

Ansiedade, dor e medo associados ao atendimento odontológico

A manipulação da zona bucal por parte do cirurgião-dentista pode incitar diversos graus de ansiedade no paciente, que
parece não ser despertado pelo objeto em si, mas por seus significados subjacentes. Desse modo, embora não esteja claro porque a
ansiedade é tão freqüente, muitas explicações apontam para os processos psicológicos relacionados com a aprendizagem desta
atitude de forma individual ou social (Rojas e Misrachi, 2004; Scortegagna, 2007).
Pacientes com medo são conhecidos por dentistas e alunos de graduação como de difícil atendimento (Kaako et al., 1999;
Milgrom et al., 1988). Na população em geral, estudos demonstraram que 7% dos pacientes referiram ter muito medo do
atendimento, enquanto 13% referiram algum sentimento de medo. No Brasil, Rosa e Ferreira (1997) encontraram uma prevalência
de 15% dos indivíduos com ansiedade na população estudada. Os mesmos índices foram observados por Rocha et al. (2000).
De modo geral, se aceita que o medo da dor a partir de uma experiência desconfortável no passado é o principal fator da
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causa da ansiedade odontológica e responsável pela maior parte dos casos de pacientes que evitam o tratamento odontológico
(Peters, 1980). Para Aberastury (1972/1999), a ansiedade diante do odontólogo deriva de vários fatores relacionados com o
significado inconsciente que adquirem a boca e os dentes para o indivíduo e com a transferência ao cirurgião-dentista das
ansiedades correspondentes ao vínculo do bebê com seus pais e às vivências experienciadas no processo evolutivo.
Aproximadamente aos seis meses de idade, com a erupção dos dentes, ocorre uma importante alteração na relação mãe-
bebê, quando o bebê é levado a abandonar o vínculo oral com a mãe. A ruptura do vínculo bi-pessoal, por meio de desmame, mitiga
o vínculo mais íntimo perdido com o nascimento e impulsiona a busca de outra forma de união com a genitora. Esse período
mobiliza também ansiedades de separação vividas pelas mães dos bebês em dois momentos distintos: referentes às suas próprias
mães e as de seu filho.
Assim sendo, no primeiro período da vida as peças dentárias representam o vínculo com os pais, porém as ansiedades que
surgem na primeira dentição são mais toleráveis, pois essas peças serão substituídas, enquanto que no adolescente ou adulto
incrementam-se a angústia, pois os dentes permanentes representam uma perda definitiva. O aparecimento dos dentes permanentes
coincide com o período de latência, período preparatório da definição sexual que se dará na puberdade. Significativamente, os
terceiros molares, cujo aparecimento varia em cada indivíduo, determinam o período de maturação sexual e afetiva, que raramente
ocorre antes da puberdade (Aberstury, 1996).
Os dentes decíduos, que são substituídos, simbolizam o vínculo com os pais; por isso, perdê-los ou tratá-los reativa todas
as situações das quais os dentes são representantes simbólicos. Diferentemente, os dentes permanentes expõem a uma perda
definitiva, representando inconscientemente o que não se pode substituir e, portanto, simbolizam a evolução do indivíduo, seu ciclo
de vida, a latência que é seguida pela puberdade, adolescência, idade adulta até a morte. Assim, é mais fácil o manejo da ansiedade
do tratamento odontológico em crianças pequenas do que em adultos ou adolescentes (Aberastury, 1972/1999).
Sem condições de espaço e tempo para um aprofundamento, o que se procura esboçar é que o desenvolvimento humano é
permeado por vivências que podem resultar em inscrições traumáticas não unicamente em razão de seu valor absoluto, mas devido
ao impacto singular que confere a cada sujeito. Segundo, Jeammet, Reynaud e Consoli, (2000) se pode melhor conhecer as
interferências entre as características de personalidade, o sintoma ou a disfunção, obtendo respostas sobre: como o paciente reage
ao problema? Como ele se insere em sua história? Como ele o qualifica? Em que momento de vida está o paciente? Quais as suas
expectativas?
Mesmo que de maneira breve, não se pode deixar de demonstrar a importância desses aspectos que permeiam as relações
transferenciais e contratransferenciais no atendimento odontológico. Em relação ao paciente, torna-se crucial verificar que
aspectos mobilizam a transferência, se são os positivos ou os negativos. Na transferência positiva o paciente atribui ao dentista
sentimentos de confiança, idealização, até propriedades onipotentes. Na transferência negativa ocorre o transporte de sentimentos
de desconfiança, inveja, irritação, raiva. Para que se possa atingir sucesso, torna-se fundamental o estabelecimento da transferência
positiva já que a negativa promove a emergência de complicações inesperadas, inclusive o fracasso no tratamento.
Se por um lado as indagações sobre o paciente são importantes, não menos importantes são aquelas dirigidas ao
profissional. Por meio delas é possível esclarecer o que o paciente desperta no cirurgião-dentista, que sentimentos faz surgir na
relação profissional-paciente. Consequentemente, entender o tipo de vínculo estabelecido contribui para auxiliar
significativamente a compreensão do paciente e a relação profissional.

O profissional na avaliação de pacientes candidatos a implante

Na avaliação para pré-implante a história pessoal do indivíduo deve ser considerada como um todo e, o que é mais
importante, dentro de uma lógica atemporal. Nesse sentido, o profissional torna-se uma ferramenta fundamental pois sua
capacidade de empatia, de compreensão dos mecanismos psicológicos envolvidos são imprescindíveis à prática ética e qualificada.
Atender as diversas situações odontológicas e os diversos tipos de pacientes candidatos a implantes pode se tornar um grande
desafio.
Na tentativa de auxiliar a compreensão das diversas situações que se impõe na implantodontia, Seger (2002) descreve as
características comuns desse grupo de pacientes. Para a autora são comuns: 1) pacientes vítimas e não vítimas de acidente; 2)
pacientes com vários tratamentos e próteses sem sucesso; 3) pacientes com prótese bem-sucedida, mas dispostos a realizar
implantes.
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1)Pacientes vítimas e não vítimas de Acidente

O traumatismo dental atinge parcelas cada vez maiores da população, causando danos estéticos, psicológicos, sociais e
terapêuticos. Em países em que o controle da incidência de cárie se tornou efetivo, o traumatismo dental é o maior problema de
saúde bucal entre os jovens (Rodríguez, 2006; Vasconcellos, 2003). O aumento do número de acidentes de trânsito, na escola e nas
práticas desportivas, juntamente com a crescente violência contribui para que se configure um problema de saúde pública
(Vasconcellos, 2003).
Ao entrevistar um paciente vítima de acidente, o cirurgião-dentista deve avaliar o grau de elaboração do acontecimento.
Se o paciente elaborou o trauma do acidente, provavelmente aceitará as indicações do profissional de modo mais realístico. Em
contrapartida, se ainda não resolveu suas dores psíquicas, é provável que seu modo de pensar e agir sejam influenciados por elas.
Isto pode significar que o paciente esteja em busca de uma solução mágica para recuperar sua forma anterior de viver, agir e se
comportar.
Assim sendo, a observação de alguns sinais podem ser úteis ao cirurgião-dentista. Entre eles: a) expressões corporais que
evidenciam inquietação, nervosismo, ansiedade, hesitação e medo, como sentar na ponta da cadeira, gesticular e tossir
excessivamente, apresentar rubor e sudorese em demasia; b) manifestações expressas nas narrativas do paciente sobre o acidente
como lapsos, esquecimentos, lacunas, omissões, pausas, tartamudez, modulação afetiva; c) a predominância do conteúdo
verbalizado como detalhar excessivamente o acidente pode ser um indício de que o passado está ainda muito vivo, presente.
Igualmente, negar-se a falar do infortúnio pode ser um indicativo de que o passado ocupa um espaço demasiado e significativo na
vida do paciente.
Diferentemente, pacientes não vítimas por não terem uma história de acidentes que exija atenção especial, não necessitam
de entrevista centrada em um assunto específico. Neste caso, é importante que o cirurgião-dentista observe atentamente a queixa
principal e o comportamento do paciente frente às alternativas de tratamentos.
Deve-se explicar com detalhes e em linguagem acessível o procedimento a ser realizado, principalmente em relação à técnica
utilizada e o pós-operatório, e repetir as explicações quantas vezes forem necessárias. Se o paciente continuar a hesitar, é sinal que
há algo mais do que os detalhes técnicos a serem discutidos. A relação paciente/profissional na entrevista representa um papel
importantíssimo, a confiança atribuída ao profissional, bem como as possíveis fantasias com respeito ao equipamento, a cirurgia e
os aspectos transferenciais podem contribuir com o insucesso do tratamento.
2) Pacientes com vários tratamentos e próteses sem sucesso
Basicamente há duas maneiras de pacientes com história de diversos tratamentos e próteses sem sucesso se comportarem.
A primeira diz respeito ao paciente que concebe o implante como um fracasso.
Assim como as vítimas de acidentes, alguns pacientes enfrentam os eventos futuros vinculando-os aos acontecimentos
passados, isto é, seu modo de proceder frente às possibilidades futuras é semelhante à maneira como reagiram às próteses
anteriormente fracassadas. Neste caso, o profissional deve avaliar o grau de fixação do paciente ao passado e investigar se essa
forma de funcionamento revela possíveis dificuldades de suplantar os problemas. Deve ainda, averiguar a possibilidade do
paciente em superar as experiências negativas anteriores sem auxílio de tratamento ou, em contrário, fazer o encaminhamento
necessário.
Uma segunda maneira de reagir é o paciente que confere ao implante a solução de todos os fracassos anteriores.
Novamente, deve-se observar o aspecto psicológico implicado. Estes pacientes podem assim agir na tentativa de negar suas
dificuldades. Neste caso, o cirurgião dentista passa a ser visto como um “salvador”, o que aumenta os cuidados a serem
dispensados. Portanto, além do profissional esclarecer as possibilidades técnicas de sucesso e fracasso, é importante
investigar as motivações emocionais que cercam a expectativa.
3) Pacientes com prótese bem sucedida, porém dispostos a um implante:
Neste caso, o profissional deve observar atentamente os motivos da procura do tratamento. A maior parte desses pacientes
preocupa-se primordialmente com a estética, não dispensando esforços para aprimorá-la ou obtê-la.
Para finalizar, o profissional deve na entrevista esclarecer as motivações explícitas e implícitas do paciente. Nesse
sentido, pode ser que o paciente desconheça ou tenha crenças errôneas a respeito da cirurgia e suas implicações, o que torna, ainda,
necessário que todas as explicações sobre o ato cirúrgico e suas conseqüências sejam reportadas. Entretanto, cumpre acrescentar
que a relação entre a busca do tratamento e a história pessoal do paciente devem ser elucidadas.
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Considerações finais
Diante do exposto, percebe-se que é de fundamen-tal importância para o profissional compreender o paciente como um
todo, suas características, suas potencialidades e limitações, suas condições fisiológicas e psicológicas. A perda dos dentes é fator
desencadeante de sentimentos de desamparo e diminuição da autoestima. Sendo assim, preservar, manter e tratar os dentes não
apenas é importante para essa área em especifico, mas sobretudo para promover a integridade humana.

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