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AUSCULTA E PALPAÇÃO DO FÍGADO

Semiotécnica da Observação Clínica Prof. José Ramos Jr

3 — AUSCULTA — A ausculta é o método propedêutico mais pobre em informações na

propedêutica física do fígado. Somente o atrito, quando presente na área hepática sobre o
gradeado costal correspondente e sobre o epigástrio indica a inflamação fibrinosa da cápsula de
Glisson e do peritônio correspondente nos processos inflamatórios ou neoplásicos do
parênqui-ma hepático, ou fazendo parte da péritonite generalizada.

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4 — PALPAÇÃO — É o método de exploração clínica mais informativo para a exploração
propedêutica do fígado, sem diminuir o valor dos métodos da inspeção, percussão e ausculta.
Todos os processos de palpação do fígado baseiam-se na sua mobilidade respiratória, que
ocorre no sentido axial, assim como um movimento de báscula em torno do seu eixo
transversal, que se observa quando o paciente ocupa o decúbito dorsal. Na inspiração o fígado
desce obliquamente de cima para baixo, e um pouco de fora para dentro, devido ao impulso
diafrag-mático. Na expiração o fígado volta para a sua posição primitiva, seguindo uma
trajetória inversa.

a) Os processos da palpação — na ordem dos mais úteis para os menos úteis — são:

1.° — Processo de Mathieu — É um ótimo

processo. O paciente na mesma posição da
exploração do tubo gastro-intestinal, o médico
sentado na cama ou na mesa de exame voltando
o dorso para a cabeça do doente. As mãos
paralelas, no abdome, dispostas com os dedos
"em garra", pesquisando, desde a fossa ilíaca
direita, a borda inferior do fígado durante as
inspirações. A cada linha de pesquisa ou de
colocação das mãos no abdome deve-se esperar
que a bordado fígado toque os dedos que
palpam na inspiração e esta deverá ser mais ou
menos profunda, sem incorrer no "vício" muito
comum de fazer inflexões dos "dedos em
garra", e ainda, sem "esperar" a inspiração.
Obtida a sensação da borda anterior do fígado
na linha axilar anterior, acompanhá-la até o
hipocôndrio esquerdo e também, até o
hipocôndrio direito, (Fig. VII-38).

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2.° — Processo de Lemos Torres — O doente em posição idêntica ao processo anterior, com o
médico sentado na cama do lado direito com o seu dorso para o lado dos pés do paciente. A
mão esquerda do médico, pela extremidade
digito-palpar, fará pressão no ângulo
lombo-cos-tal, com o fim de elevar a borda
inferior do fígado, de fora para dentro a fim
de exagerar o deslocamento inspiratório do
fígado. A mão direita será colocada
espalmada sobre a parede anterior do abdome

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de modo que as bordas radiais das terceiras
falanges do indicador e do médio se
contraponham ao movimento inspiratório do
fígado, exercendo então, uma pressão de
baixo para cima, e de dentro para fora e um
pouco de trás para diante. Como em todos
os processos, a pesquisa com a mão direita
deva ser feita desde a fossa ilíaca direita,
(Fig. VII-39).

3. ° — Processo de Gilbert — O paciente, na mesma posição dos processos anteriores, o

médico em pé, à direita do paciente, com as mãos aplicadas, justapostas, pelas suas
extremidades distais na parede do abdome. O ângulo formado pelos braços e antebraços deve
ser menor que 90°. A palpação é realizada nos movimentos inspiratórios, iniciando-se a
pesquisa desde a fossa ilíaca direita.
Em nossa prática temos realizado com vantagens, em fígados bem aumentados (em fígados
normais este processo não é sempre útil), e que se queira no mesmo tempo palpar a borda an-
terior correspondente ao lobo direito e ao lobo esquerdo, colocando as extremidades digitais da
mão esquerda "em garra" como no processo de Mathieu na borda esquerda e a mão direita com
as extremidades digitais na pesquisa da borda do lobo direito. Seria uma variante do processo
de Gilbert, (Fig. VI1-40).

4. ° — Processo de Soupault — O paciente e o médico situados de maneira idêntica à do

processo de Mathieu. A mão direita, disposta de maneira idêntica ao processo de Mathieu,
sobre o abdome, é a que vai palpar, enquanto que a mão esquerda se apoiará na região lombar,
fazendo pressão de cima para baixo, com o fim de elevar a borda inferior do fígado.

5. ° — Processo de Fleckel — Médico e paciente situados de maneira idêntica ao processo de

Lemos Torres. A mão esquerda comprimirá em "garra" todo o hipocôndrio para diminuir a sua
cavidade. A mão direita será colocada no abdome de maneira semelhante ao processo de
Lemos Torres. A palpação realiza-se no fim das inspirações profundas quando a borda hepática
tocar as pontas dos dedos da mão direita. Sempre iniciar a palpação na fossa ilíaca direita e
esperar a borda anterior do fígado tocar as extremidades dos dedos, (Fig. VII-41).

6.° — Processo do Rechaço Hepático — O paciente e o médico nas posturas do processo de

Lemos Torres. O médico, sentado, ficará à direita do paciente e com a mão direita, tendo os
dedos reunidos pelas extremidades distais aplicará pequeno; choques na parede anterior do
abdome, no intuito de impulsionar o fígado para a região profunda que volta depois a se
chocar no plano resistente posterior. Realizando o choque, a mão direita ficará na posição
aprofundada que imprime o choque à espera do contrachoque do rechaço. Toda vez que esta

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manobra for positiva, seja na palpação do fígado, ou de qualquer tumor pode ser garantida a
presença da ascite.

7.° — Processo de Chauffard ou do Rechaço Hepático — Deverá ser realizado depois do

anterior. O paciente e o médico nas mesmas posições dos processos anteriores. A mão esquerda
do médico fará pressão no ângulo lombo costal e a mão direita ficará espalmada sobre a parede
anterior do abdome, logo abaixo da reborda costal. Com a mão esquerda serão realizados
pequenos choques bruscos de trás para diante, a fim de aproximar o fígado da parede anterior e
torná-lo acessível à mão direita, que deverá avaliar a sua consistência e sensibilidade; tem a

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mesma expressão propedêutica do processo anterior.
Nas ascites não muito volumosas, o processo de Chiray e Pavel, que se usa habitualmente para
a palpação da vesícula biliar, é melhor do que estes dois últimos, para a palpação da borda
anterior do fígado (ver pág. 704).

8º — Processo de Glenard (do polegar) de, — O objetivo principal é a verificação dos ca-
racteres da borda anterior e da face inferior do fígado. As posições do paciente e do médico são
as do processo de Lemos Torres. A palpação é realizada em quatro tempos, (Fig. VII-42):

1.° tempo: colocar os quatro últimos dedos da

mão esquerda espalmada e justaposta no
ângulo lombo-costal direito, fazendo pressão
de trás para diante, a fim de manter esta
região comprimida no sentido
póstero-anterior. Esta manobra tem por fim
aproximar o fígado da parede anterior do
abdome, durante a descida inspiratória.

2.° tempo: a mão direita, espalmada sobre o

hipogástrio e região umbilical, comprime a
massa intestinal em direção ao hipocôndrio
direito com o fim de alevantar a borda
anterior do fígado. Esta pressão deve ser
constante e forte porém, a ponto de não
provocar a dor.

3.° tempo: com o polegar esquerdo, a parede

abdominal anterior é deprimida abaixo da
sede presumível da borda inferior do fígado.

4.° tempo: isto feito, procura-se fazer saltar a borda inferior do fígado durante a inspiração,
graças a movimentos semicirculares realizados pelo polegar esquerdo seguindo a direção de
baixo para cima, e de trás para diante, justamente em movimentação oposta àquela da descida
inspiratória do órgão, palpando a borda anterior do fígado.
O fígado normal projeta-se pela face superior e pela borda anterior diferentemente, nos adultos,
dependendo do tipo constitucional. No astênico, a borda inferior do lobo direito acha-se até a 2
cm abaixo da reborda costal e o lobo esquerdo avança obliquamente, passando pelo epigástrio
até o hipocôndrio esquerdo, aí se situando per debaixo das 5ª e 6ª costelas esquerdas. Nos
pícnicos, o fígado tem o seu lobo direito recoberto pela parede costal, e a borda e face anterior
do lobo esquerdo situa-se mais baixo do que no tipo astênico, em direção quase horizontal, no
epigástrio. Ao nível da região situada entre a linha hemiclavicular direita e a borda externa do

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músculo reto anterior do abdome, acha-se a projeção da chanfradura do fígado correspondente
à topografia da vesícula biliar.

b) A palpação do fígado normal apresenta os seguintes caracteres propedêuticos em toda a

extensão da borda anterior, desde o lobo direito até a projeção epigástrica do lobo esquerdo:
b1) borda anterior fina, lisa e mole;
b 2 ) Não se palpa, normalmente, a chanfradura hepática na projeção da vesícula biliar;
b3) a superfície da face superior é lisa;
b4) indolor;

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b5) a franca descida inspiratória;
b6) a falta de fixabilidade expiratória.
Nas crianças de tenra idade e nos recém-nascidos, normalmente a borda anterior ultrapassa
bastante a reborda costal anterior direita, às vezes até a linha umbilical, diminuindo pro-
gressivamente à medida que a criança chega até 1 ano de idade. É importante este conheci-
mento porque nesses primeiros meses não se deve concluir por anormalidade somente pelo
caráter palpatório do volume do fígado.
Os 8 processos descritos apresentam cada um a sua utilidade defendida pelos seus autores.
Porém, esta utilidade é melhor concebida, por ser mais fácil a exploração e indicando
informações em maior extensão, nos processos de Mathieu e de Lemos Torres. A seguir, está o
processo de Gilbert com a nossa variação de semiotécnica. Os dois métodos do "rechaço he-
pático" são úteis quando a ascite presente e volumosa não permite a palpação do fígado por um
dos três processos anteriormente citados; nas ascites menos volumosas o processo de Chiray e
Pavel é bastante útil conforme a nossa experiência. O processo de Fleckel não tem, a nosso ver,
real utilidade, porque é preciso comprimir com força os dedos da mão esquerda "em garra" na
loja hepática, tal como se fosse uma pinça, com o único propósito de projetar para dentro o
fígado. Pois bem, a força realizada já retira, de certa forma, conforme a nossa experiência,
uma parte da sensibilidade táctil e barestésica da mão direita, pela atenção que se presta
àquela compressão da mão esquerda. O processo de Glenard somente explora uma li-
mitadíssima extensão da borda anterior e face inferior do fígado, além de incorrer no mesmo
defeito do processo anterior, ou seja, a compressão do hipogástrio e da região umbilical,
diminuindo, de certa forma, a percepção táctil e barestésica do polegar.
Em qualquer dos processos recomendados, logo depois da identificação da borda anterior do
fígado em toda a sua extensão, procede-se obrigatoriamente à palpação superficial da face
anterior do fígado com a mão direita espalmada em movimentos pouco compressivos para não
perder as percepções táctil e barestésica e assim verificar a superfície da face superior do fígado
que é normalmente lisa, e com a informação, inquirido o paciente, se acompanhada ou não de
dor.
A superfície granulosa da face anterior é muito comum na cirrose hepática tipo-porta ou de
Laennec, e a superfície "em saco de batatas" com nódulos grandes e irregulares é a expressão
do fígado neoplásico, geralmente por metástases de câncer do tubo gastrointestinal.
Exceto o processo do rechaço e o de Chauffard, todas as outras técnicas usadas, em geral,
exploram o limite inferior do fígado, que se apresenta sob a forma de uma borda fina, cortante
ou romba, duro ou mole, regular ou irregular, dolorosa ou indolor. Raramente são identificadas
as duas chanfraduras: a primeira, mais pronunciada, denominada chanfradura colecística, e a
outra menos evidente, situada nos limites dos lobos direito e esquerdo. Normalmente nos
astênicos ou longilíneos palpa-se a borda anterior do fígado abaixo da reborda costal (1 ou 2
dedos transversos) e nos pícnicos, essa borda se acha debaixo ou ao nível da reborda costal nas
inspirações executadas para a sua palpação.
É preciso ter bem presente estes caracteres na consideração de um fígado aumentado ou não
de volume.

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