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I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________/_________/_________ Idade: _______________________________
Escolaridade: _______________________________ Profissão: _________________________________
Queixa:______________________________________________________________________________
Médico responsável: ___________________________________________________________________
II – ANTECEDENTES PESSOAIS
História da doença
Ps.: Lembrar que embora a mais comum, a laringectomia pode ser realizada por outra causa que não CA.
- Antecedentes patológicos familiares: câncer, fumo, alcoolismo
- Sintomas sensoriais apresentados
IV – HISTÓRIA ATUAL
- Estado de saúde geral (gastrites, colites,...)
- Alergias
- Audição
- Tensão cervical
- Hábitos nocivos (fumo, alcoolismo, outros,...)
V – ALIMENTAÇÃO
1) Alimentação pré-cirurgia
- Dieta
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2) Alimentação atual
- Tipo:
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- Apetite:
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- Gosto:
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- Olfato:
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- Sucção
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- Mastigação
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- Deglutição
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VII – SONO
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VIII – TIQUES
Tipo_________________________________________________________________________________
Quando adquiriu_______________________________________________________________________
Porque?______________________________________________________________________________
X – HUMOR E COMPORTAMENTO
Pré-cirurgia:
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Pós-cirurgia:
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XI – AMBIENTE FAMILIAR
1) Descrição do ambiente (nº de pessoas e grau de parentesco)
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2) Relação familiar
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3) Como reagiu a familia com o fato?
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Estagiário(a)