Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Peretele toracelui
1
La nivelul extremităţii inferioare a toracelui se găsesc muşchii
peretelui abdominal anterior, care au inervaţia asigurată de nervii spinali
toracali.
Profund de muşchii superficiali se află osteotoracele şi muşchii
intercostali, care ocupă spaţiul dintre două coaste adiacente. Stratul profund
al peretelui toracic este reprezentat printr-un strat subţire şi incomplet de
muşchi acoperiţi de fascia endotoracică şi apoi de pleura parietală.
Tegumentul toracelui este inervat în mod segmentar de ramuri
cutanate anterioare şi laterale ale nervilor intercostali, excepţie făcând pielea
ce acoperă primul spaţiu intercostal, care este inervată de nervii
supraclaviculari.
Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este
asigurat de nodulii axilari - grupul subscapular, câteva vase limfatice
ajungând şi la nodulii limfatici pectorali. În apropierea liniei antero-mediane,
vasele limfatice perforează extremitatea anterioară a spaţiilor intercostale
pentru a ajunge în nodulii parasternali, situați de-a lungul arterei toracice
interne.
Regiunea mamară
2
Vascularizaţia sânului este realizată medial prin ramuri ale arterei
toracice interne, arterele intercostale doi – şase, care emit ramuri perforante,
iar lateral prin ramuri ale arterelor intercostale posterioare şi din artera
toracică laterală. Venele, satelite arterelor, se varsă în venele mamare interne,
tributare venei axilare.
Drenajul limfatic al sânului are o deosebită importanţă în tratamentul
tumorilor maligne şi în prognosticul lor, deoarece răspândirea tumorilor se
face de-a lungul vaselor limfatice. Limfaticele profunde ale glandei mamare
se drenează în trei reţele - intralobulară, perilobulară şi interlobulară, care
converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial, cutanat), iar de aici
la nodulii pectorali, iar pe de altă parte spre nodulii axilari cotrolaterali.
Indiferent de traseul urmat, în final limfa ajunge în nodulii situaţi în vârful
axilei. Din teritoriile mediale ale glandei limfa se drenează spre nodulii
parasternali. Din nodulii apicali axilari limfa ajunge în cei infra- şi
supraclaviculari, iar de aici în cei subclaviculari. (fig.4).
Osteotoracele
3
Pe lângă rolul de a proteja organele pe care le adăpostesc, elementele
osoase şi articulaţiile cutiei toracice îi asigură acesteia şi posibilitatea de a-şi
modifica forma, fapt necesar în realizarea ventilaţiei pulmonare.
Scheletul toracelui
Coastele
O coastă tipică sau adevărată este alcătuită dintr-un corp plat şi arcuit,
care are o margine superioară rotunjită, o margine inferioară ascuţită şi două
feţe, medială şi laterală. Marginea inferioară este prevăzută cu şanţul costal.
Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea externă, a cărui rază
creşte progresiv. Acest arc formează în partea posterioară unghiul costal.
Extremitatea anterioară a coastei este scobită în locul unde se
articulează cu cartilajul costal. Posterior, coasta prezintă o extremitate
rotunjită - capul coastei, între acesta şi corp situându-se colul. (fig.6 A şi B).
Se vizualizează în imagine:
- şanţul costal care adăposteşte mănunchiul vasculonervos intercostal;
- tuberculul costal, care prezintă o suprafaţă prin care se articulează cu
procesul transvers al vertebrei toracale;
- cele două faţete articulare ale capului, prin care acesta se articulează
cu corpurile vertebrei toracale corespunzătoare şi a celei suprajacente.
Articulaţiile tuberculului şi capului costal cu vertebrele sunt articulaţii
sinoviale.
Prima coastă este atipică. Capul acesteia prezintă o singură faţetă
articulară pentru prima vertebră toracală, iar corpul o margine internă şi una
externă şi o faţă superioară şi una inferioară. Înspre extremitatea anterioară a
feţei superioare, spre marginea medială, există o mică protuberanţă numită
tuberculul muşchiului scalen, iar anterior şi posterior de tubercul, traversând
faţa superioară, se află şanţuri superficiale care adăpostesc vena
subclaviculară, respectiv artera subclaviculară. (fig.7).
A doua coastă se află într-o poziţie intermediară între aceea a primei
coaste şi a unei coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezintă două
faţete articulare pentru corpurile vertebrelor toracale 1 şi 2.
A unsprezecea şi a douăsprezecea coastă se articulează numai cu
corpurile vertebrelor corespunzătoare, din această cauză, capetele lor prezintă
doar o singură faţetă articulară. Cartilajele acestor coaste nu se articulează cu
cele ale coastelor adiacente.
Centrii primari de osificare apar în corpul coastelor la sfârşitul celei
de a doua luni de viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capul coastei şi,
4
când sunt prezenţi, pentru tubercul, apar la pubertate fuzionând cu corpul în
jurul vârstei de 12 ani.
Sternul
Spaţiile intercostale
Muşchii intercostali
5
Nervii intercostali
Arterele intecostale
6
Arterele intercostale anterioare şi inferioare provin din artera
musculofrenică, una dintre cele două ramuri terminale ale arterei toracice
interne.
Arterele intercostale anterioare şi posterioare se anastomozează între
ele dând ramuri pentru muşchii intercostali, muşchii superficiali ai peretelui
toracal, sâni şi tegument.
Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt,
probabil, ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea
pătrund în canalul vertebral prin orificiul intervebral, irigând corpurile
vertebrale, meningele şi măduva spinării.
Venele intercostale
7
Celelalte vene intercostale posterioare se drenează în sistemul venelor
azigos, descris împreună cu viscerele mediastinului.
Fascia endotoracică
8
Aorta descendentă traversează muşchiul prin hiatul propriu situat în
porţiunea lombară, printre fibrele ligamentului arcuat median şi anterior de
corpul primei vertebre lombare; este însoţită de ductul toracic. Esofagul trece
prin hiatul omonim situat în porţiunea lombară a diafragmei, anterior aortei,
la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cavă inferioară străbate
diafragma, printr-un orificiu plasat în tendonul central, în partea dreaptă a
liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale.
Faţa superioară a diafragmei este acoperită de pleura parietală şi de
pericardul fibros, care aderă la tendonul central.
Faţa inferioară este acoperită de peritoneul parietal, cu excepţia unei
mici porţiuni, în care vine în contact direct cu ficatul.
Diafragma este irigată prin ramurile pericardico-frenice şi musculo-
frenice ale arterei toracice interne, prin arterele intercostale posterioare şi
inferioare, prin arterele frenice superioare şi prin arterele frenice inferioare,
care reprezintă primele ramuri ale aortei abdominale.
Inervaţia motorie este realizată de nervii frenici, iar cea senzitivă
centrală (muşchi, pleură şi peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaţia
senzitivă a periferiei provine din nervii intercostali inferiori.
Trebuie să avem în vedere faptul că, deşi activitatea sa pare
involuntară, muşchiul diafragmatic este un muşchi scheletic, primind fibre
nervoase motorii somatice de la nivelul nervilor cervicali IV- în special, dar
şi III şi V. Acest lucru se explică prin faptul că muşchiul diafragmatic se
dezvoltă în cea mai mare parte din mezenchim migrat de la nivelul
miotomului cervical IV.
Cel mai important rol al muşchiului este acela de a mări capacitatea
cavităţii toracale şi astfel, de a favoriza mişcările inspiratorii. Contracţia
diafragmei cu punct fix pe coaste determină coborârea centrului tendinos, iar
această mişcare combinată cu contracţia peretelui muscular abdominal
anterior determină creşterea presiunii intraabdominale, cu rol în defecaţie,
micţiune şi expulzarea fătului din uter.
CAVITATEA TORACICĂ
9
teaca conjunctivă a pachetului vasculonervos al gâtului - aparatul de
suspensie pleural Sebileau - Zuckerkandl.
Pleura
Plămânii
10
funcţie de cantitatea particulelor de praf depozitate. Greutatea plămânilor este
de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu.
Forma plămânilor este de con prezentând un vârf/apex, o bază/faţă
diafragmatică, o faţă laterală convexă/costală şi o faţă medială
sagitală/mediastinală pe care se află hilul pulmonar. Feţele pulmonare sunt
delimitate prin trei margini. Marginea anterioară separă faţa costală de cea
mediastinală şi este ascuţită, fiind scobită la nivelul extremităţii inferioare a
lobului superior stâng -incizura cardiacă, sub care se găseşte o prelungire
pulmonară numită lingulă. Marginea inferioară circumscrie baza plămânilor,
iar marginea posterioară este slab reprezentată.
Atât plămânul drept, cât şi cel stâng sunt străbătuţi pe faţa externă de
câte o fisură oblică orientată dinspre postero-superior spre antero-inferior,
care îi împarte într-un lob superior (antero-superior în raport cu scizura) şi
într-un lob inferior (postero-inferior de scizură). La nivelul plămânului drept,
din treimea superioară a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura
orizontală, care delimitează împreună cu cele două treimi antero-inferioare
ale scizurii oblice lobul mijlociu, situat între lobul superior şi lobul inferior.
(fig.15).
Pe faţa medială a plămânilor se află hilul pulmonar, care este
înconjurat de impresiunile produse de structurile mediastinale cu care vine în
contact plămânul respectiv. (fig.16).
La nivelul plămânului stâng:
- anterior de hil: impresiunea cardiacă a ventriculului stâng;
- posterior de hil: şanţul aortei descendente, înapoia căreia se află
impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană;
- superior de hil: impresiunea arcului aortic şi şanţurile arterei
subclaviculare şi venei brahiocefalice de aceeaşi parte.
La nivelul plămânului drept:
- anterior de hil: impresiunea cardiacă a atriului drept, mai slab
reprezentată, iar superior de ea şanţul venei cave superioare;
- posterior de hil: amprenta venei azygos, înapoia căreia se află
impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană;
- superior de hil: impresiunea arcului venei azygos şi şanţul arterei
subclaviculare din dreapta.
Pediculul pulmonar
11
Bronhia principală dreaptă se ramifică la nivelul hilului, furnizând o
bronhie “eparterială” destinată lobului superior drept.
Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcadă venoasă cu traiect
postero-anterior, din mediastinul posterior înspre cel anterior, formată de
vena azygos, crosa acesteia şi vena cavă superioară.
Pediculul pulmonar stâng este ocolit de o arcadă arterială, cu traiect
antero-posterior, din mediastinul anterior înspre cel posterior, reprezentată de
aorta ascendentă, crosa acesteia şi aorta descendentă.
Arterele bronhice
Bronhiile principale
12
segmentare/terţiare pentru lobul superior şi două pentru lingulă. Bronhia
lobului inferior se ramifică în cinci bronhii segmentare.
Segmentele bronhopulmonare
13
venele lobilor superior şi mijlociu, iar cea inferioară pe cele ale lobului
inferior. În stânga, fiecare venă primeşte afluenţi de la lobii respectivi.
Inervaţia plămânilor
14
posterioare, ambele formaţiuni anatomice urcă paraspinal şi ajung la nivelul
apexului unde se continuă cu extremităţile anterioare, la nivelul unei linii de
proiecţie situată deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plămânului
împreună cu pleura converg într-un punct situat în apropierea liniei mediane,
în dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de unde s-a început descrierea
conturului anterior.
Proiecţia plămânului şi a pleurei din partea stângă se deosebeşte de
proiecţia din dreapta, prin următoarele:
- atât plămânul cât şi pleura depăşesc superior nivelului claviculei;
- în partea stângă, plămânul şi, într-o măsură mai mică, pleura sunt
deviate de la linia mediană datorită proiecţiei ventriculului stâng, care
determină incizura cardiacă;
- marginea inferioară a pleurei coboară mai jos decât marginea
inferioară a plămânului. Se formează astfel recesul costo-diafragmatic, întins
între pleura care tapetează peretele toracic şi cea care acoperă diafragma. Este
un spaţiu virtual, care în timpul inspiraţiei profunde devine parţial ocupat de
plămân;
- recesul costo-diafragmatic depăşeşte în partea posterioară nivelul
celei de-a douăsprezecea coaste, existând pericolul deschiderii sale în cazul
unei intervenţii chirurgicale asupra lojelor renale;
- proiecţia la suprafaţă a fisurii orizontale se suprapune conturului
celei de-a patra coaste şi a cartilajului costal corespunzător.
Mediastinul
Între feţele interne ale celor doi plămâni înveliţi de pleură se află o
regiune mediană, care poartă numele de mediastin.
Mediastinul reprezintă o regiune mobilă, care cuprinde, printre altele,
inima, vasele mari, traheea, esofagul, segmente ale ductului toracic, nervul
frenic, nervul vag şi noduli limfatici. Aceste structuri sunt legate printr-un
ţesut conjuctiv, fapt important în cazul răspândirii unei infecţii din regiunea
cervicală sau prin perforarea esofagului.
Înţelegerea relaţiei strânse dintre aceste formaţiuni are, de asemenea,
o importanţă majoră în interpretarea simptomelor, „îmbolnăvirea” uneia
dintre structuri putându-se manifesta într-o primă fază prin disfuncţionalitatea
alteia.
Limitele mediastinului sunt reprezentate de:
- anterior - plastronul sterno-condro-costal;
- posterior - coloana vertebrală toracală;
- lateral - cavităţile pleurale;
- superior - apertura toracală superioară, între cele două cupole
pleurale;
- inferior - diafragma toraco-abdominală.
15
Din punct de vedere topografic, mediastinul se împarte într-un
mediastin anterior, unul mijlociu şi unul posterior. (fig.21).
Mediastinul anterior
Mediastinul mijlociu
16
mediastinul posterior urcă vena azygos, care în dreptul vertebrelor toracale
patru sau cinci formează o crosă orientată înspre mediastinul anterior,
deasupra pediculului pulmonar drept şi care se varsă în vena cavă superioară.
- pediculul pulmonar stâng este înconjurat de un arc arterial, care
realizează comunicarea mediastinului anterior cu cel posterior, prin
intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc arterial este format astfel: din
mediastinul anterior urcă aorta ascendentă, care formează o crosă/arcul aortei
orientată înspre mediastinul posterior, deasupra pediculului pulmonar stâng şi
care se continuă ca şi aortă descendentă sau toracală.
- cei doi nervi vagi coboară din mediastinul anterior, plasându-se pe
faţa posterioară a bronhiilor principale. În unghiul traheoesofagian stâng se
găseşte nervul laringeu recurent stâng, care porneşte din nervul vag stâng pe
sub crosa aortei.
- peritraheal şi la nivelul bifurcaţiei traheei se găsesc numeroşi noduli
limfatici, grupaţi în noduli paratraheali drepţi şi stângi şi traheobronhici
inferiori.
Mediastinul posterior
17
Pericardul
Inima
Inima este situată în mediastinul anterior, etajul inferior; 2/3 ale inimii
sunt situate la stânga liniei mediosagitale a corpului.
Configuraţia externă
Are formă de piramidă triunghiulară, cu axa mare orientată de sus în
jos, de la dreapta la stânga şi din posterior spre anterior. (fig.25 şi fig.26).
Cele trei feţe ale cordului sunt:
- sternocostală/anterioară - convexă, orientată anterolateral drept;
- diafragmatică/inferioară - plană, mulată pe versantul anterior al diafragmei;
- pulmonară/laterală stângă - convexă, orientată posterolateral stâng.
Cele trei feţe prezintă un sector anterior - ventricular şi unul posterior
- atrial, fiind delimitate prin trei margini, una dreaptă, ascuţită şi două stângi,
rotunjite.
Baza cordului este posterioară, superioară şi la dreapta liniei
mediosagitale, iar vârful este situat anterior, inferior şi la stânga liniei
mediosagitale. Dacă baza aparţine sectorului atrial, vârful cordului se găseşte
la nivelul ventriculului stâng.
Pe suprafaţa externă a cordului apar trei şanţuri:
- interatrial, care separă atriile;
18
- interventricular, care separă ventriculele;
- interatrioventricular/coronar, care separă atriile - situate posterior, de
ventricule – situate anterior.
Faţa sternocostală a inimii prezintă două segmente:
- anterior, ventricular, care conţine orificiul aortic, orificiul trunchiului
pulmonar, şanţul interventricular anterior, cea mai mare parte a ventriculului
drept şi o porţiune a ventriculului stâng, pe care se află apexul;
- posterior, atrial, corespunzând celor două urechiuşe/auricule.
Faţa diafragmatică, cu cele două segmente ale sale:
- anterior, ventricular, separat prin şanţul interventricular într-un ventricul
drept şi unul stâng;
- posterior, atrial, cu segmentul posterior al şanţului interatrial şi orificiul
venei cave inferioare.
Faţa pulmonară, împărţită de partea stângă a şanţului coronar în două
segmente:
- anterior, ventricular, corespunzând ventriculului stâng;
- posterior, atrial, care corespunde auriculului stâng.
Baza cordului este împărţită de şanţul interatrial în două segmente:
- drept, delimitat de cele două vene cave;
-stâng, între cele patru orificii ale venelor pulmonare.
Vârful inimii este situat la stânga şanţului interventricular anterior şi
aparţine ventriculului stâng.
Structura inimii
19
Atriul drept are o formă cubică, cu axa mare verticală, fiind format
din şase pereţi (fig.27):
- lateral - conţine muşchi pectinaţi, cu aspect dinţat;
- medial, septal - prezintă septul interatrial, cu fosa ovală şi septul
atrioventricular;
- superior - orificiul venei cave superioare;
- inferior - orificiul venei cave inferioare, cu valvula lui Eustachio şi
orificiul sinusului coronar;
- posterior - cu proeminenţele date de creasta terminală His (între
orificiile celor două vene cave) şi tuberculul intervenos Lower;
- anterior - acest perete prezintă orificiul atrioventricular drept,
tricuspidian.
Ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare, cu trei pereţi,
o bază şi un vârf (fig.27):
- anterior - corespunde feţei sternocostale şi prezintă un muşchi
papilar anterior, foarte bine reprezentat;
- septal - corespunde septului interventricular şi are ataşaţi mai mulţi
muşchi papilari mici;
- inferior/posterior - în dreptul feţei diafragmatice, cu muşchii papilari
inferiori/posteriori;
- vârful - cu aspect cavernos;
- baza - cuprinde orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian,
interpus între atriul drept şi ventriculul drept. Acest orificiu este închis de
valva atrioventriculară dreaptă sau tricuspidiană, inserată pe inelul fibros şi
formată din trei cuspide - anterioară, posterioară/inferioară şi septală. Cele
trei cuspide sunt legate de pereţii corespunzători ai ventriculului drept,
respectiv de muşchii papilari descrişi anterior, prin coarde tendinoase.
Cavitatea ventriculului drept este împărţită într-un sector
posteroinferior – camera de umplere, care comunică cu atriul drept prin
orificiul atrioventricular drept şi într-un sector anterosuperior – camera de
evacuare, continuată de infundibul (compartiment îngust), care se deschide în
trunchiul pulmonar. La nivelul comunicării ventriculului drept cu trunchiul
arterei pulmonare se găseşte orificiul trunchiului pulmonar. Acesta este
prevăzut cu o valvă arterială, formată din trei valvule sigmoide, în cuib de
rândunică - dreaptă, stângă, anterioară (fig.28 şi fig.29).
Ventriculul drept are peretele muscular mult mai gros decât al atriului
drept, iar pe suprafaţa internă prezintă, în afara muşchilor papilari, trabecule
cărnoase. Una dintre acestea, trabecula septomarginală sau banda
moderatoare, este întinsă între muşchiul papilar anterior şi peretele septal şi
conţine ramura dreaptă a fasciculului atrioventricular His.
20
Atriul stâng de formă cubică, cu axa mare transversală, are şase pereţi
(fig.30):
- lateral - conţine orificiul auriculului stâng şi muşchi pectinaţi, cu
aspect dinţat;
- medial, septal - prezintă septul interatrial, cu valvula găurii ovale,
care închide orificiul septal din viaţa embrionară;
- superior - neted;
- inferior - neted;
- posterior - cu cele patru orificii ale venelor pulmonare, două
superioare şi două inferioare;
- anterior - acest perete prezintă orificiul atrioventricular stâng, mitral.
Ventriculul stâng are forma unui con, cu doi pereţi, o bază şi un vârf
(fig.31):
- septal - corespunde septului interventricular şi septului
atrioventricular (separă atriul drept de ventriculul stâng); are ataşaţi mai mulţi
muşchi papilari mici;
- lateral stâng - în dreptul feţei laterale stângi a cordului, cu cei doi
muşchi papilari;
- vârful - cu aspect cavernos, ocupă apexul inimii;
- baza - cuprinde orificiul atrioventricular stâng sau mitral, interpus
între atriul stâng şi ventriculul stâng. Acest orificiu este închis de valva
atrioventriculară stângă sau mitrală, inserată pe inelul fibros şi formată din
două cuspide – anterioară/ septală şi posterioară. Cele două cuspide sunt
legate de pereţii corespunzători ai ventriculului stâng, respectiv de muşchii
papilari descrişi anterior, prin coarde tendinoase.
Cavitatea ventriculului stâng este împărţită într-un sector
posteroinferior – camera de umplere, care comunică cu atriul stâng prin
orificiul atrioventricular stâng şi într-un sector anterosuperior – camera de
evacuare, continuat în aorta ascendentă. La nivelul comunicării ventriculului
stâng cu aorta se găseşte orificiul aortic. Acesta este prevăzut cu o valvă
arterială, formată din trei valvule sigmoide, în cuib de rândunică – dreaptă,
stângă, posterioară. Valvula semilunară posterioară este noncoronară, în timp
ce de la nivelul celorlalte două valvule, coronare, pornesc arterele coronare,
dreaptă şi stângă (fig.32).
Ventriculul stâng are peretele muscular mult mai gros decât al
ventriculului drept (fig.33), iar pe suprafaţa internă prezintă, în afara
muşchilor papilari, trabecule cărnoase.
21
- nodulul sinuatrial, localizat în şanţul terminal, la locul de vărsare al
venei cave superioare în atriul drept. Este centrul primar de comandă al
inimii, generând unda de excitaţie a cordului. În prezent există dovezi
electrofiziologice şi histologice suficiente care să ateste existenţa căilor
preferenţiale pentru conducerea mai rapidă a impulsului între atrii şi spre
nodulul atrioventricular. Aceste căi sunt în număr de trei şi se numesc căi
internodale.
- nodulul atrioventricular, situat pe peretele inferior al atriului drept,
în vecinătatea septului interatrial şi al locului de vărsare al sinusului coronar.
- fasciculul atrioventricular continuă nodulul atrioventricular şi este
format dintr-un trunchi comun, care străbate trigonul fibros drept şi două
ramuri, care încalecă segmentul muscular al septului interventricular. Ramura
dreaptă merge spre apex, având traiect subendocardic, intră în trabecula
septomarginală, asigurând inervaţia muşchilor papilari, iar apoi se divide în
fibre subţiri (reţeaua fibrelor lui Purkinje), care asigură inervaţi celorlalte
părţi ale ventriculului. Ramura stângã are un traiect superficial similar de-a
lungul feţei stângi a septului, dar se ramifică mai devreme în două sau mai
multe fibre (reţea Purkinje), asigurând inervaţia muşchilor papilari şi
ventriculari stângi..
Vascularizaţia inimii
22
inimii, spre şanţul interventricular posterior unde devine arteră
interventriculară posterioară.
Artera coronară dreaptă dă ramuri atriale pentru atriul stâng şi ramuri
ventriculare spre ventriculul stâng, inclusiv o ramură marginală dreaptă
constantă. În trecerea sa prin şanţul interventricular posterior, artera coronară
furnizează ramuri septale perforante şi ramuri ventriculare scurte pentru
ventriculul stâng.
Două dintre ramurile arterelor coronare necesită o atenţie deosebită
deoarece vascularizează zone importante ale sistemului conductor. Nodulul
sinuatrial este irigat de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare drepte în
60-70% din cazuri sau de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare stângi
în 30-40% din cazuri.
Artera nodului atrioventricular se desprinde din artera coronară
dreaptă la nivelul la care aceasta pătrunde în şanţul interventricular posterior
(fig.36). Fasciculul atrioventricular şi ramurile acestuia sunt vascularizate de
artera nodului atrioventricular şi de ramurile septale posterioare şi anterioare
ale arterelor interventriculare
Distribuţia arterelor coronare descrisă mai sus este cea mai des
întâlnită. Arterele coronare stângă sau dreaptă pot avea o contribuţie
preponderentă sau dominantă în vascularizaţia feţei posterioare/inferioare a
ventriculelor sau pot avea contribuţii aproximativ echilibrate.
Cunoaşterea acestor variante anatomice dobândeşte o importanţă
deosebită în interpretarea angiogramelor coronariene. În distribuţia cea mai
obişnuită, artera coronară dreaptă este dominantă, dând ramuri spre
ventriculul stâng şi ramura interventriculară posterioară (fig.37). Când
circulaţia este echilibrată, ramura circumflexă a arterei coronare stângi
vascularizează faţa posterioară a ventriculului stâng în întregime (fig.38). În
situaţia în care artera coronară stângă este dominantă, ramura circumflexă se
termină ca arteră interventriculară posterioară (fig.39).
Din punct de vedere anatomic, fiecare arteră coronară reprezintă un
circuit închis, cu numeroase anastomoze intracoronariene şi intercoronariene.
Din punct de vedere fiziologic şi fiziopatologic însă, anastomozele nu sunt
funcţionale, ocluzia bruscă a unei artere conducând la infarctizarea
teritoriului aferent.
Cea mai mare parte a sângelui venos al inimii este colectată printr-un
sistem de vene care converg în sinusul coronar. Acesta este situat în partea
posterioară a şanţului coronar şi se deschide în atriul drept, între orificiul
venei cave inferioare şi cel al valvei tricuspide.
Venele mari urmează traiectul arterelor, dar terminologia lor este
diferită. (fig.40). Marea venă a inimii (coronara mare) este situată în şanţul
interventricular anterior, fiind satelita arterei interventriculare anterioare şi a
23
arterei circumflexe. Se varsă în extremitatea stângă a sinusului coronar. Vena
mijlocie a inimii (interventriculara posterioară) este satelita arterei
interventriculare posterioare în şanţul omonim şi se varsă în sinusul coronar
în apropierea orificiului de vărsare al acestuia în atriul drept. Vena mică a
inimii (coronara mică) este satelita arterei coronare drepte în şanţul
atrioventricular drept şi se varsă în extremitatea dreaptă a sinusului coronar.
Vena oblică a atriului stâng (vena lui Marshall) este situată pe peretele
posterior al acestei cavităţi şi se drenează în primul segment al sinusului
coronar. Venele posterioare ale ventriculului stâng se localizează pe peretele
inferior al cordului şi se varsă în sinusul coronar spre extremitatea dreaptă a
acestuia.
În afara acestui sistem venos superficial, există şi un sistem profund
reprezentat de vene mici, localizate cu precădere în pereţii atriului drept, dar
şi vene anterioare, situate pe faţa anterioară a atriului şi ventriculului drept.
Aceste vene drenează aproximativ 40% din sângele venos al cordului şi se
deschid în atriul drept.
Limfaticele inimii
Inervaţia inimii
24
c) Proiecţia marginii stângi se face printr-o linie care trece:
- ascendent de la reperul precedent la cel de al doilea cartilaj costal
stâng (îl atinge la cca. 3,5 cm lateral stânga de linia mediosagitală). Linia
reprezintă conturul ventriculului şi atriului stâng.
d) Proiecţia marginii superioare se face printr-o linie care trece:
- orizontal de la reperul precedent la extremitatea sternală a cartilajului
coastei a treia din dreapta.
Această proiecţie nu trebuie considerată fixă, variantele normale ale
formei inimii, poziţia corpului şi mişcările respiratorii modificând aspectul
descris. (fig.41). Pe viu mărimea reală a cordului poate fi determinată prin
percuţie, obţinându-se o arie patrulateră încadrată în limitele mai sus
menţionate, numită matitate relativă. Matitatea absolută este dată de aria
cardiacă care vine în contact direct cu peretele anterior al osteotoracelui, fără
interpunerea structurilor osoase sau a plămânilor. Această arie se proiectează
la stânga sternului, sub coasta a patra stângă.
În fig.42 pot fi observate proiecţiile la suprafaţă ale orificiilor celor
patru valve - pulmonară, aortică şi atrioventriculare:
- orificiul trunchiului pulmonar în spaţiul doi intercostal drept, înapoia
sternului;
- orificiul aortei în spaţiul doi intercostal stâng, înapoia sternului;
- orificiul atrioventricular drept în spaţiul patru intercostal drept, lângă
stern;
- orificiul atrioventricular stâng la nivelul extgremităţii sternale a
cartilajului coastei a patra din stânga.
Sediul optim de auscultaţie a zgomotelor cardiace nu coincide din
punct de vedere topografic cu sediul anatomic al valvelor descris anterior.
Astfel, locul de auscultaţie al valvelor se proiectează după cum urmează:
- orificiul pulmonar în spaţiul doi intercostal stâng, parasternal;
- orificiul aortic în spaţiul doi intercostal drept, parasternal;
- orificiul atrioventricular drept/tricuspidian la baza apendicelui
xifoidian;
- orificiul atrioventricular stâng/mitral în spaţiul intercostal cinci din
stânga, suprapus şocului apexian.
Vasele mari
25
Vena brahiocefalică dreaptă rezultă în urma confluenţei venelor
jugulară internă şi subclaviculară din dreapta; este scurtă şi are un traiect
aproape vertical spre locul de unire cu corespondenta controlaterală. Lateral
de ea se plasează nervul frenic drept, în timp ce nervul vag drept este situat
posteromedial.
Vena brahiocefalică stângă rezultă în urma confluenţei venelor
jugulară internă şi subclaviculară din stânga; este mai lungă şi are un traiect
oblic descendent, de la stânga la dreapta, încrucişând anterior artera
subclaviculară stângă, artera carotidă comună stângă, trunchiul arterial
brahiocefalic şi nervii frenic şi vag din stânga.
Venele toracice interne şi vena tiroidă inferioară se drenează în venele
brahiocefalice.
Vena cavă superioară coboară perpendicular spre atriul drept, înainte
de a intra în acesta recepţionând crosa venei azygos, după ce aceasta a
încălecat pediculul pulmonar drept. Lateral dreapta de venă se găsesc nervul
frenic drept şi pleura mediastinală dreaptă, posterior de ea artera pulmonară
dreaptă şi vena pulmonară superioară dreaptă, iar la stânga (şi posterior) aorta
ascendentă şi crosa aortei.
Trunchiul pulmonar
Aorta ascendentă
26
Punctul cel mai înalt al crosei se proiectează înapoia mijlocului manubriului
sternal. Anterior arcului aortic se găsesc timusul şi vena brahiocefalică
stângă, iar posterior faţa anterioară şi stângă a traheei şi pediculul pulmonar
stâng, pe care îl încalecă. Sub arcul aortei se bifurcă trunchiul pulmonar,
artera pulmonară dreaptă trecând posterior de crosă, iar artera pulmonară
stângă fiind suspendată de ea prin ligamentul arterial. Nervul vag stâng se
situează pe versantul stâng al crosei, furnizând nervul laringeu recurent stâng,
care trece pe sub crosă şi se reîntoarce în jgheabul traheoesofagian. Lateral şi
anterior nervului vag stâng se situează nervul frenic stâng, însoţit de artera şi
venele pericardiacofrenice. Din convexitatea crosei se desprind trei artere
mari, care dinspre dreapta spre stânga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera
carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă.
Trunchiul brahiocefalic are un traiect ascendent, uşor spre dreapta,
corespunzând liniei care uneşte extremitatea sternală a cartilajului coastei a
doua din dreapta cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte. La acest
nivel se bifurcă în artera carotidă comună dreaptă şi artera subclaviculară
dreaptă. Raporturile trunchiului brahiocefalic sunt: posterior - faţa anterioară
a traheei, anterior - vena brahiocefalică stângă şi vena tiroidiană inferioară,
anterolateral dreapta – vena brahiocefalică dreaptă, lateral – pleura
mediastinală şi apexul pulmonar drept.
Artera carotidă comună stângă porneşte posterior şi la stânga
trunchiului brahiocefalic, având un traiect de la mijlocul manubriului sternal
spre articulaţia sternoclaviculară stângă, pe flancul stâng al traheei. Artera
este intersectată anterior de vena brahiocefalică stângă.
Artera subclaviculară stângă se desprinde posterior şi la stânga arterei
precedente, proiectându-se pe o linie care uneşte mijlocul marginii stângi a
manubriului sternal cu articulaţia sternoclaviculară stângă. După un scurt
traiect rectiliniu înapoia articulaţiei sternoclaviculare stângi, artera devine
convexă superior, se plasează pe versantul anterior al domului pleural stâng,
încalecă prima coastă şi pătrunde în hiatul interscalenic. Pe faţa anterioară a
arterei se găsesc vena brahiocefalică stângă şi nervul vag stâng, iar lateral
stânga vasele pericardiacofrenice stângi.
Nervii frenici
27
Nervii frenici se formează în regiunea cervicală din ramurile ventrale
ale nervilor cervicali trei, patru şi cinci; în principal, ei asigură inervaţia
motorie a diafragmei şi accesor, inervaţia senzitivă a mediastinului,
pericardului şi pleurei. Traiectul nervilor poate fi urmărit în fig.45 şi fig.46.
La origine nervii se găsesc în defileul interscalenic, între muşchiul scalen
anterior şi cel mijlociu, coborând spre orificiul superior al toracelui pe faţa
anterioară a muşchiului scalen anterior. La baza gâtului se situează anterior
de artera subclaviculară şi înapoia venei subclaviculare. Nervul frenic
pătrunde în mediastinul anterior prin orificiul superior al toracelui, între vena
şi artera subclaviculară şi pe faţa anterioară a domului pleural.
Nervul frenic drept coboară vertical, uşor oblic anterior având
următoarele raporturi:
- anterior - timusul, plastronul sternocostal şi vasele toracice interne;
- posterior - artera subclaviculară dreaptă, crosa venei azygos,
traheea, nervul vag drept, iar mai jos cu pediculul pulmonar drept;
- lateral - pleura mediastinală dreaptă;
- medial - vena brahiocefalică dreaptă, vena cavă superioară,
pericardul, atriul drept şi vena cavă inferioară.
Nervul frenic stâng coboară oblic inferior, anterior şi lateral având
următoarele raporturi:
- anterior - timusul, plastronul sternocostal şi vasele toracice interne;
- posterior - artera subclaviculară stângă, ductul toracic, crosa aortei,
iar mai jos cu pediculul pulmonar stâng;
- lateral - pleura mediastinală stângă;
- medial - arcul aortei, arterele subclaviculară stângă şi carotidă
comună stângă, nervul vag stâng, pericardul, atriul stâng şi ventriculul stâng.
Deasupra feţei superioare a diafragmei se termină prin diviziune în 3-
4 ramuri terminale, destinate diafragmei, venei cave inferioare şi glandelor
suprarenale.
Aorta toracică
28
- anterior - pediculul pulmonar stâng şi esofagul;
- posterior - în dreapta ductul toracic, vena azygos şi coloana
vertebrală, iar în stânga vena hemiazygos şi pleura mediastinală.
Ramurile viscerale ale aortei toracale sunt arterele bronhice, care au
fost deja menţionate, precum şi cele destinate esofagului, pericardului şi
diafragmei.
Ramuri importante sunt cele nouă perechi de artere intercostale
posterioare, care vascularizează ultimele nouă spaţii intercostale.
Vascularizaţia primelor două spaţii intercostale este asigurată de artera
intercostală supremă (din trunchiul costocervical), iar a ultimului spaţiu
intercostal prin arterele subcostale.
Este format din 11-12 ganglioni toracici dispuşi sub forma a două
lanţuri verticale care coboară paravertebral drept şi stâng, în mediastinul
posterior, fiind acoperit de pleura costală. Ganglionii sunt legaţi între ei prin
ramuri interganglionare, primul fuzionând cu ultimul ganglion cervical,
formând ganglionul stelat - cervicotoracic.. (fig.45 şi fig.46). Ganglionii
comunică cu nervii intercostali prin intermediul ramurilor comunicante albe
şi cenuşii.
Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive
pentru inimă, nervii cardiaci, plexul aortei toracice, plexul pulmonar şi cei
doi nervi splanhnici. Nervul splanhnic mare ia naştere din rădăcini pornite
din ganglionii simpatici T6-T9, iar nervul splanhnic mic din ganglionii
simpatici T10-T11. Nervii splanhnici coboară spre medial şi perforează
segmentul lombar al diafragmei, ajungând în cavitatea abdominală la nivelul
ganglionului celiac.
Din ganglionii T11-T12 porneşte cel de-al treilea nerv splanhnic –
imus, care trece retroperitoneal spre plexul renal.
29
anterioară a acestuia şi intră în cavitatea abdominală sub forma trunchiurilor
vagale anterioare şi posterioare.
Nervul vag stâng este separat de trahee de arcul aortic pe care îl
părăseşte pentru a ajunge pe faţa posterioară a hilului plămânului stâng şi
apoi la esofag. În momentul în care vagul traversează arcul aortei, din el se
desprinde o ramură importantă, nervul laringeu recurent stâng. Acest nerv,
face o buclă pe sub ligamentul arterial şi arcul aortei pentru a ajunge în şanţul
dintre trahee şi esofag. Prin jgheabul traheo-esofagian nervul urcă spre
regiunea cervicală (nervul laringeu recurent drept are un traiect similar, dar se
desprinde din nervul vag drept sub artera subclaviculară dreaptă, la rădăcina
gâtului).
Timusul
30
Limfa este vehiculată spre nodulii limfatici mediastinali anteriori, iar
inervaţia este dată de nervii vagi, laringei recurenţi, cardiaci şi din plexurile
perivasculare care însoţesc arterele timusului.
31
- lateral dreapta – arcul venei azygos, care încalecă pediculul
pulmonar drept, nervul vag drept şi nodulii limfatici laterotraheali drepţi;
- lateral stânga – arcul aortei, care încalecă pediculul pulmonar stâng,
nervul vag stâng şi nervul laringeu recurent stâng.
Arterele sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare, toracice interne
şi bronhice, iar venele se drenează în venele tiroidiene inferioare şi
esofagiene. Limfaticele traheei ajung în nodulii limfatici traheobronhici şi
laterotraheali. Inervaţia provine din nervii vagi (prin nervii laringei recurenţi)
şi trunchiul simpatic.
Esofagul toracic
32
- lateral – pleura mediastinală şi nervii vagi, dintre care cel stâng se
plasează anterior esofagului, iar cel drept pe faţa posterioară a esofagului.
(fig.50).
Vascularizaţia esofagului se face prin artera tiroidiană inferioară în
segmentul cervical, prin ramuri esofagiene ale aortei toracice, artere bronhice
şi uneori din arterele intercostale în segmentul toracic şi prin ramuri
esofagiene ale arterei gastrice stângi şi arterele frenice inferioare pentru
esofagul abdominal. Sângele se întoarce prin venele tiroidiene inferioare, prin
sistemul venelor azygos şi prin venele gastrice stângi.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici cervicali profunzi,
traheali, traheobronhici, mediastinali posteriori şi prin grupele de noduli
limfatici ai stomacului. Inervaţia este tributară nervilor vagi, care formează
plexul esofagian prin împletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din
trunchiul simpatic şi aorta toracică..
Aorta descendentă
33
toracice. De aici se continuă cu aorta abdominală. Localizată iniţial în stânga
coloanei vertebrale, aorta toracică trece treptat spre linia mediană şi anterior
acesteia.
Raporturile aortei toracice sunt:
- anterior – pediculul pulmonar stâng şi esofagul;
- posterior – în dreapta cu ductul toracic, vena azygos şi coloana
vertebrală, iar în stânga cu vena hemiazygos;
Din aorta toracică pornesc ramuri viscerale şi parietale. Ramurile
viscerale sunt bronhice, esofagiene, pericardice şi mediastinale. Ramurile
parietale sunt reprezentate de arterele intercostale posterioare 3-11, cele din
dreapta fiind mai lungi datorită poziţiei asimetrice a aortei. Din ultimul
segment al aortei toracice pornesc arterele frenice superioare
Ductul toracic
34
Sinapsa cu corpurile neuronale ale fibrelor postganglionare se
realizează fie în ganglionii simpatici toracali superiori, fie în ganglionii
simpatici cervicali la care ajung fibrele preganglionare. De la aceşti ganglioni
fibrele postganglionare sunt distribuite astfel:
- ramurile cardiace de la ganglionii cervicali superior, mijlociu şi
inferior spre plexul cardiac şi plexul coronar;
- ramurile de la primii cinci ganglioni toracici spre plexul aortic,
plexul pulmonar şi plexul esofagian.
Plexul cardiac superficial este localizat sub arcul aortic şi este format
din ramura cardiacă a ganglionului simpatic cervical superior stâng şi din
ramura cardiacă inferioară a nervului vag stâng. Acest plex comunică cu
plexul cardiac profund şi cu plexul coronar stâng.
Plexul cardiac profund este situat între arcul aortic şi bifurcaţia
traheei, fiind format din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici
cervicali, cu excepţia ganglionului superior stâng, din ramurile cardiace ale
ganglionilor simpatici toracali superiori şi din ramurile cardiace cervicale şi
toracale ale nervilor vagi şi ale nervilor laringei recurenţi. Ramuri ale acestui
plex ajung la atrii, la plexurile coronare şi la plexurile pulmonare.
Plexurile coronare sunt prelungiri ale plexurilor cardiace de-a lungul
arterelor coronare, aducând fibre vegetative spre compartimentele atriale şi
ventriculare ale inimii.
Plexul pulmonar anterior şi cel posterior sunt situate anterior şi
posterior de pediculul pulmonar. În ambele părţi plexurile primesc fibre de la
35
nervul vag, din plexurile cardiace şi de la ganglionii simpatici toracali
superiori, aceste fibre fiind distribuite bronhiilor şi vaselor pulmonare.
Plexul esofagian este format din câteva ramuri ale nervului vag,
desprinse din plexul pulmonar şi care se ramifică pe suprafaţa esofagului.
Aceste fibre se reunesc la extremitatea inferioară a esofagului pentru a forma
trunchiurile vagale anterior şi posterior, care străbat diafragma. Plexul
esofagian primeşte şi fibre de la primii cinci ganglioni simpatici superiori.
Circulaţia embriofetală
36
La naştere, odată cu debutul ventilaţiei pulmonare, acest tip de
circulaţie se întrerupe.
Modificările survenite la naştere sunt sintetizate astfel:
- trombozarea şi în final obliterarea venei ombilicale, cu formarea
ligamentul rotund;
- obliterarea ductului venos, formându-se ligamentul venos;
- scăderea presiunii în trunchiul pulmonar şi în arterele pulmonare
prin scăderea rezistenţei în patul vascular pulmonar;
- se obliterează foramen ovale (care îndeplineşte rolul unei valve) prin
creşterea presiunii în atriul stâng, care împinge această valvă spre sept.
Fuziunea lor dă naştere fosei ovale;
- obliterarea ductului arterial; rămăşiţele acestuia formează ligamentul
arterial;
- obliterarea arterelor ombilicale de la nivelul originii ramurilor
vezicale până la ombilic; resturile dau naştere ligamentelor ombilicale
mediale.
37
ABDOMENUL
38
- artera epigastrică superioară, ramură terminală a arterei mamare
interne, care se anastomozează cu omoloaga inferioară la nivelul tecii
drepţilor;
-artera epigastrică superficială, artera circumflexă iliacă superficială ţi
arterele ruşinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru
subcutisul extremităţii inferioare a peretelui abdominal.
Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de afluenţi ai
venelor cavă superioară, cavă inferioară şi portă, între care se realizează
anastomoze cu rol în derivarea circulaţiei venoase, cavo-cavale şi porto-
cavale.
În vena cavă superioară se drenează:
- ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare;
- vena lumbală ascendentă, care se continuă în mediastinul posterior
sub forma venelor azygos şi hemiazygos;
- venele epigastrice superioare, continuate în torace de venele mamare
interne.
În vena cavă inferioară se varsă:
- ultimele două perechi de vene lumbale;
- vena epigastrică inferioară, vena circumflexă iliacă profundă, prin
vena iliacă externă;
-venele epigastrice superficiale, circumflexe iliace superficiale şi
ruşinoase externe, prin vena femurală.
Vena portă culege venele paraombilicale.
Circulaţia limfatică este reprezentată printr-o reţea superficială şi una
profundă. În cadrul reţelei superficiale distingem noduli limfatici axilari şi
inghinali superficiali, cei profunzi fiind nodulii mamari interni, iliaci externi
şi lumbali. Vasele limfatice superficiale supraombilicale drenează limfa
peretelui abdominal spre ganglionii limfatici axilari iar cele subombilicale
spre ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice profunde conduc limfa
spre ganglionii situaţi de-a lungul principalelor vase sanguine din cavitatea
abdominală, cum ar fi ganglionii iliaci şi cei lombari.
Tegumentul este inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali
7-12 şi de nervii iliohipogastric şi ilioinghinal, care în apropierea liniei
abdominale median se divid în ramuri terminale cutanate laterale şi
anterioare.(fig.53).
39
- planul supracristal este orizontala prin cele două creste iliace;
- linia medio-inghinală coboară, de fiecare parte, la mijlocul
ligamentului inghinal corespunzător.
Planurile orizontale împart abdomenul în trei etaje, fiecare dintre
acestea fiind divizat de linia longitudinală în trei alte trei zone:
- etajul abdominal superior cuprinde – regiunea epigastrică, flancată
de cele două regiuni hipocondrice, dreaptă şi stângă;
- etajul abdominal mijlociu cuprinde – regiunea ombilicală sau
mezogastrul, delimitată de cele două flancuri, drept şi stâng;
- etajul abdominal inferior cuprinde – regiunea pubiană sau
hipogastrul, flancată de cele două regiuni inghinale, dreaptă şi stângă.
(fig.54).
Elemente de osteologie
40
Limita superioară a abdomenului este reprezentată de linia trasată prin
apendicele xifoidian, rebordurile costale (până la coasta X), vârfurile
coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12.
Limita inferioară a abdomenului este dată de creasta iliacă, pliul
inghinal şi marginea superioară a simfizei pubiene.
Cele două oase coxale se articulează posterior cu osul sacrul prin
articulaţiile sacroiliace şi anterior unul cu celălalt la nivelul simfizei pubiene.
Înainte de pubertate, coxalul este format din 3 oase independente filogenetic,
unite între ele prin cartilaj hialin: osul iliac, osul pubian şi osul ischion.
Marginea superioară a osului iliac, creasta iliacă, se întinde între spina iliacă
antero- superioară şi spina iliacă postero-superioară; pe această creastă se
inseră posterior fascia toraco-lombară, muşchiul dorsal mare şi muşchiul
pătrat lombar. La nivelul segmentelor anterior şi intermediar ale crestei se
inseră muşchii care intră în alcătuirea pereţilor abdominali anterior şi laterali.
Pe faţa internă a osului pubian de fiecare parte se află un mic tubercul pe care
se prinde ligamentul inghinal, originar de pe spina iliacă antero-superioară;
acest ligament reprezintă limita dintre trunchi şi membrele inferioare.(fig.56).
41
ligamentului inghinal. (fig.58) Fasciculele au un traiect oblic, în sus şi
medial, invers dispoziţiei muşchiului oblic extern. Inserţia muşchiului se face
pe marginea inferioară a ultimelor trei perechi costale, pe linia albă şi pe
marginea superioară a simfizei şi a pubelui.
Muşchiul cremaster
Muşchiul piramidal
42
intercalează arii de slabă rezistenţă – zone herniare- importante pentru
practica clinică. (fig.60).
Linia albă este un rafeu tendinos între apofiza xifoidiană şi marginea
superioară a simfizei pubiene, rezultată prin încrucişarea pe linia mediană a
fibrelor aponevrotice ale muşchilor laţi ai abdomenului. La mijlocul ei se
situează inelul ombilical, un vestigiu embrionar, care reprezintă un punct de
slabă rezistenţă al peretelui abdominal.
Teaca drepţilor este o formaţiune fibroasă formată prin dedublarea
aponevrozelor muşchilor laţi la nivelul extremităţii externe a muşchilor drepţi
abdominali. Prezintă un perete anterior şi unul posterior.
În cele 2/3 superioare peretele anterior este format din aponevroza
oblicului extern şi foiţa aponevrotică anterioară a oblicului intern, rezultată
prin dedublarea acestui muşchi la marginea laterală a dreptului abdominal.
Peretele posterior în cele 2/3 superioare este format din foiţa
aponevrotică posterioară a oblicului intern şi aponevroza muşchiului
transvers al abdomenului, la care se adaugă fascia transversală.
La nivelul treimii inferioare toate aponevrozele muşchilor oblici şi
transvers trec pe faţa anterioară a dreptului abdominal (formând peretele
anterior al tecii), posterior de muşchi rămânând numai fascia transversală,
care reprezintă unicul constituent al peretelui posterior.
Limita dintre porţiunea superioară (aponevrotică) şi cea inferioară
(fascială) a peretelui posterior este reprezentată de linia arcuată a lui Douglas,
situată la aproximativ două degete subombilical. Locul de întretăiere a liniei
Spiegel cu arcada lui Douglas este sediul preferenţial al herniilor ventrale
laterale.
Fascia transversală
REGIUNEA INGHINALĂ
43
Ligamentul inghinal
Canalul inghinal
Cordonul spermatic
44
Fascia intermediară este cea cremasterică, expansiune a oblicului
intern şi a transversului abdominal şi care conţine şi muşchiul cremaster;
Fascia spermatică internă derivă din fascia transversală.
Dintre formaţiunile vasculare cele mai importante sunt artera
testiculară (din aorta abdominală), artera ductului deferent (din artera iliacă
internă), artera cremasterică (din artera epigastrică inferioară) şi plexul venos
pampiniform, care formează venele testiculare; cea dreaptă se varsă în vena
cavă inferioară, în timp ce cea stângă se varsă în vena renală.
La femeie, cordonului spermatic i se substituie ligamentul rotund al
uterului, cu traseu până la nivelul ţesutului gras al labiilor mari.
Scrotul
45
Testiculul
Epididimul
46
epididimului. foarte ondulat ataşat de marginea posterioară a testiculului.
(fig.68).
Este irigat de artera spermatică, venele se drenează prin plexul
pampiniform în venele genitale. Nodulii limfatici lombari colectează limfa.
Nervii sunt tributari plexului spermatic din plexul celiac.
Ductul deferent
Hernia inghinală
Hernia presupune pasajul unui sac peritoneal cu sau fără conţinut
printr-un spaţiu preexistent sau printr-o zonă de rezistenţă slabă a peretelui
abdominal. Locuri de herniere frecventă sunt la nivelul ombilicului, regiunii
inghinale şi canalului femural. Mai rar, acestea se pot găsi şi la nivelul liniei
albe, găurii obturate şi unui spaţiu triunghiular situat înapoia marginii
posterioare libere a oblicului extern, unde doar muşchii oblic intern şi
transvers abdominal participă la formarea peretelui abdominal lateral. Din
punct de vedere practic, canalul inghinal reprezintă cea mai importantă zonă
de slabă rezistenţă a peretelui abdominal, sediul herniilor inghinale.
Hernia inghinală se întâlneşte frecvent şi devine o urgenţă
chirurgicală atunci când conţinutul sacului herniar se obstruează sau devine
ischemic. Există două tipuri de hernii inghinale, congenitală şi dobândită,
descrise în continuare.
Hernia congenitală
Hernia inghinală congenitală este cauzată de lipsa obliterării canalului
peritoneo-vaginal şi urmăreşte traiectul canalului inghinal, fiind o hernie
oblică sau indirectă; sacul herniar comunică cu seroasa care acoperă testiculul
şi epididimul.
Hernia dobândită
Acest tip de hernie este de obicei prezentă la vârstnici. Sacul herniar
pătrunde în canalul inghinal printr-o zonă slabă a peretelui său posterior. Este
de două tipuri:
47
Indirectă/oblică – de la nivelul orificiului inghinal profund, parcurge
canalul inghinal, oprindu-se aici (hernie funiculară) sau ajunge în scrot
(hernie inghino-scrotală). Sacul nu pătrunde în cavitatea seroasă a testiculului
şi se plasează lateral de artera epigastrică inferioară.
Directă – sacul se situează medial de artera epigastrică inferioară.
(fig.69).
CAVITATEA ABDOMINALĂ
Peritoneul
48
-mezocolonul sigmoidian – înveleşte sigmoidul, rădăcina sa
inserându-se pe peretele posterior printr-o linie frântă care urmăreşte traseul
se „S” italic.
2. Epiplooanele - unesc stomacul cu viscere vecine.
- epiploonul mare – coboară de pe marea curbură a stomacului, se
reflectă formând un fund de sac şi se întoarce pentru a se fixa pe mezoul
colonului transvers; (fig.71).
- epiploonul mic – leagă şanţul transversal de pe faţa viscerală a
ficatului cu mica curbură a stomacului, fiind format, datorită inserţiilor, din
două segmente – ligamentul hepato-gastric şi ligamentul hepato-duodenal.
3. Ligamentele – sunt repliuri peritoneale care leagă viscerele
abdominale între ele sau viscerele cu unul dintre pereţii cavităţii abdominale
sau pelviene, contribuind la păstrarea poziţiei acestora: hepato-colic, gastro-
splenic, gastro-lienal, gastro-frenic, gastro-colic, frenico-lienal, hepato-renal,
ligamentele falciform, coronar şi triunghiulare ale ficatului, etc.
Marea cavitate peritoneală este divizată în următoarele spaţii
topografice:
- spaţiul previsceral cuprins între peritoneul parietal care tapetează
faţa posterioară a peretelui abdominal anterior şi stomac, ficat, epiploonul
mare şi intestin.;
- etajul supramezocolic delimitat astfel
superior – faţa inferioară a diafragmei;
inferior – colonul şi mezocolonul transvers;
anterior, posterior şi lateral – diafragma, muşchii şi formaţiunile
osoase ale peretelui abdominal.
Etajul supramezocolic conţine esofagul abdominal, stomacul, ficatul
şi splina. În acest etaj se delimitează depresiuni ale peritoneului numite
recesuri. Recesurile subfrenice, în număr de două, separate prin ligamentul
falciform, sunt situate între faţa inferioară a diafragmei şi faţa superioară a
ficatului, fundul şi peretele anterior al stomacului şi faţa superioară a splinei.
Recesul subfrenic stâng este mai întins decât cel drept. Recesurile
subhepatice sunt delimitate sunt delimitate superior de faţa viscerală a
ficatului, iar inferior de duoden, colonul şi mezocolonul transvers, rinichiul
drept şi glanda suprarenală dreaptă. Porţiunea dreaptă este mai adâncă şi este
delimitată de faţa viscerală a ficatului, rinichiul drept şi glanda suprarenală
dreaptă – reces hepato-renal, punga lui Morison.(fig.72).
- etajul inframezocolic este delimitat
superior – colonul şi mezocolonul transvers;
inferior – colonul sigmoidian şi mezocolonul acestuia (delimitarea
este
incompletă, existând comunicări cu cavitatea peritoneală a bazinului);
anterior – epiploonul mare sau peritoneul parietal anterior (când
epiploonul este mai scurt);
posterior – peritoneul parietal posterior;
49
Etajul inframezocolic conţine intestinul subţire, cecul şi colonul. Între
colonul ascendent şi descendent, de o parte şi peritoneul parietal, de cealaltă,
se delimitează spaţiile paracolice, drept şi stâng. Spaţiul paracolic drept
comunică superior cu recesurile subfrenice, subhepatic drept şi bursa
omentală, iar inferior cu fosa iliacă dreaptă şi cavitatea peritoneală pelviană.
Între colonul ascendent, cel descendent şi rădăcina mezenterului se formează
spaţiile mezentericocolice, drept şi stâng. Spaţiul mezentericocolic drept este
închis, iar cel stâng comunică cu cavitatea peritoneală pelviană.(fig.73).
Bursa omentală sau mica cavitate peritoneală este un diverticul al
cavităţii peritoneale, ce aparţine topografic etajului supramezocolic. Este
formată dintr-o porţiune principală, un orificiu de intrare, un vestibul şi mai
multe prelungiri.
- orificiul epiploic (hiatul lui Winslow) este delimitat:
superior de lobul caudat hepatic,
inferior de prima porţiune a duodenului,
anterior de extremitatea dreaptă a epiploonului mic (ligament hepato-gastric)
şi pediculul hepatic,
posterior de vena cavă inferioară, acoperită de peritoneul parietal posterior.
- vestibulul bursei (prelungirea dreaptă) are două orificii şi patru
pereţi:
- orificiul epiploic, la dreapta, prin care comunică cu marea cavitate
peritoneală (vezi mai sus) şi orificiul stâng prin care comunică cu porţiunea
principală, delimitat anterior de mica curbură a stomacului.
peretele superior – lobul caudat al ficatului,
peretele inferior – mica curbură gastrică,
peretele anterior – epiploonul mic,
peretele posterior – peritoneul parietal posterior care tapetează vena cavă
inferioară, aorta abdominală, pilierul drept diafragmatic, plexul celiac.
- porţiunea principală este situată înapoia stomacului, fiind delimitată
astfel
superior – ligamentul gastro-frenic,
inferior – mezocolonul transvers,
anterior – peretele posterior al stomacului şi ligamentul gastro-colic,
posterior – corpul pancreasului şi o parte a feţei inferioare a diafragmei,
la dreapta – comunică cu vestibulul,
la stânga – recesul splenic.
- recesurile sau prelungirile:
drept – vestibulul,
stâng, splenic – între ligamentele gastro-splenic şi frenico-splenic,
superior – între esofagul abdominal şi vena cavă inferioară,
inferior – la făt, între foiţele epiploonului mare.
Cavitatea peritoneală pelvină reprezintă porţiunea cea mai declivă a
cavităţii peritoneale, situată sub strâmtoarea superioară a bazinului.
50
La bărbat peritoneul parietal trece de pe faţa anterioară a rectului pe
vezica urinară, formând excavaţia rectovezicală Douglas, iar de pe vezică pe
peretele abdominal anterior.
La femeie peritoneul trece de pe faţa anterioară a rectului pe fornixul
posterior al vaginei şi pe faţa intestinală a uterului, delimitând excavaţia
rectouterină, cel mai decliv segment al întregii cavităţi peritoneale. Apoi, se
continuă pe fundul şi faţa posterioară a vezicii urinare şi formează excavaţia
vezicouterină.
Etajul supramezocolic
Esofagul abdominal
Stomacul
Stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat între
esofag, proximal şi duoden, distal. Feţele sale anterioară şi posterioară sunt
acoperite de peritoneu, care la nivelul celor două curburi, mare şi mică
formează epiploonul mare şi epiploonul mic.
Stomacul are forma literei "J" atunci când este gol; forma sa variază
de la un individ la altul şi în funcţie de gradul său de umplere. (fig.74).
Ca şi configuraţie externă stomacului i se descriu:
- un orificiu proximal, cardia, prin care comunică cu esofagul;
- un orificiu distal, piloric, prin care se continuă cu duodenul;
51
- o margine dreaptă, concavă, numită curbura mică, aflată în
continuarea esofagului abdominal;
- o margine stângă, convexă, numită curbura mare, de pe care se
desprinde epiploonul mare;
- o faţă anterioară, orientată uşor superior;
- o faţă posterioară, care priveşte spre inferior;
- un mic şanţ la nivelul curburii mici, în apropierea pilorului, numit
incizura angulară, care delimitează segmentul vertical de cel orizontal;
- incizura cardică (unghiul lui His), între flancul stâng al esofagului
abdominal şi fundul stomacului. (fig.75)
Din punct de vedere macroscopic, stomacul se compune din:
- porţiunea cardică – teritoriul din jurul cardiei;
- fundul sau fornixul – partea situată deasupra orizontalei care trece
prin unghiul His;
- corpul – continuă fundul până la un plan oblic prin incizura
angulară;
- porţiunea pilorică – între incizura angulară şi şanţul duodenopiloric
(dat de vena prepilorică). Această porţiune se subîmparte în antrul sau
vestibulul piloric, un prim segment mai dilatat şi în canalul piloric, segment
cilindric scurt;
- pilorul – este porţiunea terminală, format din sfincterul piloric, care
circumscrie orificiul piloric.
Porţiunea cardică, fundul şi corpul alcătuiesc segmentul vertical al
stomacului, cu rol digestiv, în timp ce porţiunea pilorică reprezintă segmentul
orizontal, cu funcţie evacuatorie.
Configuraţia internă a stomacului este reliefată prin prezenţa a
numeroase pliuri mucoase neregulate, iar la nivelul curburilor se remarcă
pliurile longitudinale. La nivelul orificiului cardic există o plică mucoasă
constantă, valvula esofagiană Gubaroff. Pliurile delimitează, prin
anastomozare, ariile gastrice, pe suprafaţa cărora se observă mici ridicături -
pliuri viloase, între care se delimitează depresiuni – foveole sau cripte
gastrice.(fig.76).
De la interior spre exterior peretele gastric este format din patru
tunici:
- mucoasa – stratul cel mai gros, cu glande secretorii (mucus, acid
clorhidric, pepsinogen, gastrină);
- submucoasa – conţine vase şi plexul nervos vegetativ Meissner;
- musculara – cu un strat longitudinal de-a lungul curburilor, un strat
circular, care la nivelul pilorului formează un sfincter puternic şi un strat
oblic la nivelul celor doi pereţi;
- seroasa – peritoneul care acoperă stomacul, mai puţin o mică zonă
pe faţa posterioară a fornixului, unde stomacul aderă de diafragmă. Peritoneul
gastric se continuă la nivelul curburilor cu o serie de ligamente, care leagă
52
stomacul de organele vecine: gastro-colic (între curbura mare şi colonul
transvers), gastro-lienal (între fornix şi faţa viscerală a slinei) şi gastro-frenic.
Topografic, stomacul este situat în etajul supramezocolic şi se
proiectează anterior în epigastru şi hipocondrul stâng. În dreapta este acoperit
de lobul stâng şi lobul caudat hepatic; aria rămasă neacoperită vine în contact
direct cu peretele anterior al abdomenului în limitele triunghiului Labbe,
delimitat astfel:
- la dreapta – marginea anterioară/inferioară a ficatului;
- la stânga – rebordul costal stâng;
- inferior – orizontala care uneşte cartilajele costale IX din dreapta
şi stânga.
Zona corespunzătoare hipocondrului stâng este acoperită de coastele
V-IX; este denumită spaţiul semilunar al lui Traube, are formă semilunară cu
următoarele limite:
- superior – linia convexă pe sub vârful cordului, urmând cupola
stângă a diafragmei şi marginea anterioară a splinei;
- inferior – rebordul costal stâng.
Alte raporturi ale stomacului sunt:
- posterior – prin intermediul bursei omentale cu corpul pancreasului,
polul superior al rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, faţa viscerală a
splinei, mezocolonul transvers şi flexura duodeno-jejunală;
- orificiul cardic – se proiectează la nivelul vertebrei T 11;
- fundul stomacului – prin intermediul diafragmei vine în contact cu
pleura, baza plămânului stâng şi inimă;
- pilorul – este anterior vertebrelor L1-L2.(fig.77, 78).
Vascularizaţia stomacului
Inervaţia stomacului
53
Stomacul este inervat de nervi simpatici şi parasimpatici. Nervii
simpatici ai stomacului derivă din plexuri autonome periarteriale, dintre care
cel mai mare este plexul celiac. Inervaţia parasimpatică este asigurată de
nervul vag, care dă naştere unor trunchiuri, anterior şi posterior, destinate
celor două feţe ale stomacului. Din ramuri fine simpatice şi parasimpatice iau
naştere plexurile Meissner şi Auerbach, localizate în submucoasă şi
musculară.
Duodenul
54
Prima porţiune a duodenul este netedă, pliurile circulare Kerkring,
caracteristice evidenţiindu-se doar de la nivelul segmentului descendent. Pe
porţiunea posteromedială a segmentului descendent coboară o plică mucoasă
longitudinală, dată de coledoc; aceasta se termină printr-o papilă – papila
duodenală mare, sediul deschiderii coledocului şi canalului pancreatic
principal Wirsung. Mai sus (2-3 cm), pe acelaşi pliu longitudial se găseşte
papila mică, unde se deschide canalul pancreatic secundar Santorini. (fig.81).
Structura duodenului este reprezentată de aceleaşi patru straturi
caracteristice tubului digestiv, cu câteva particularităţi.
- mucoasa conţine foliculi limfatici solitari;
- submucoasa prezintă glandele lui Brunner, caracteristice d.p.v.
histologic duodenului, întise până la nivelul papilei duodenal mari;
- musculara este formată din două straturi netede, unul longitudinal
extern şi unul circular intern, puternic; contracţia fibrelor musculare asigură
mişcările de segmentare, pendulare tonice şi peristaltice;
- seroasa sau peritoneul înveleşte doar primul segment asigurându-i
mobilitatea (epiploonul mic, prin ligamentul hepatoduodenal). Restul
duodenului este situat secundar retroperitoneal şi strâns ataşat de peretele
abdominal posterior (acoperit doar anterior de peritoneu). Rădăcina
mezenterului intersectează porţiunea orizontală a duodenului, iar rădăcina
mezocolonului transvers întretaie porţiunea descendentă. Din această cauză,
faţa anterioară a duodenului are raporturi topografice atât cu etajul
supramezocolic, cât şi cu cel inframezocolic.
Raporturile topografice ale duodenului
Raportat la peretele abdominal anterior, duodenul se delimitează
astfel:
- superior – orizontala care uneşte extremităţile anterioare ale
coastelor VIII;
- inferior – orizontala care întretaie ombilicul;
- la dreapta – verticala la 3-4 cm de planul mediosagital;
- la stânga – verticala la 2 cm de planul mediosagital.
Cele patru porţiuni ale duodenului au raporturi diferite.
Prima porţiune:
- superior – lobul pătrat al ficatului, colul colecistului;
- inferior – capul pancreasului;
- posterior – coledocul, vena portă şi artera gastroduodenală.
Segmentul descendent:
- antero-superior (deasupra mezocolonului transvers) – faţa viscerală a
ficatului, colecistul, extremitatea dreaptă a colonului transvers;
- antero-inferior (sub mezocolonul transvers) – ansele jejunale;
- posterior – aria perihilară a rinichiului drept, pediculul renal drept,
partea superioară a ureterului drept;
- lateral – ficat şi colon ascendent;
- medial – capul pancreasului.
55
Segmentul orizontal:
- superior – capul pancreasului;
- inferior – ansele jejunale;
- anterior – vasele mezenterice superioare;
- posterior – vena cavă inferioară, aorta, coloana vertebrală.
Porţiunea ascendentă:
- anterior – antrul piloric, prin intermediul mezocolonului transvers;
- posterior – vasele renale din stânga;
- la dreapta – aorta şi rădăcina mezenterului;
- la stânga – marginea internă a rinichiului stâng.(fig.82)
Fosetele peritoneale sau recesurile sunt situate în vecinătatea
duodenului:
- superioară şi inferioară: triunghiulare, delimitate de plicile
duodenojejunală şi duodenomezocolică, întinse de la porţiunea ascendentă şi
flexura duodenojejunală înspre peritoneul parietal superior;
- retroduodenal: înapoia porţiunii orizontale;
- paraduodenal – la stânga segmentului ascendent.
Ficatul
Ficatul este cel mai voluminos viscer, fiind de fapt o glandă anexată
tubului digestiv; cântăreşte aproximativ 1500-2000 g. Din punct de vedere
topografic este situat în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale,
proiectându-se în hipocondrul drept, epigastru şi parţial în hipocondrul stâng.
Configuraţia externă
Ficatul se aseamănă cu segmentul superior al unui ovoid orientat
transversal şi secţionat printr-un plan oblic ascendent de la dreapta la stânga.
Astfel, are o faţă superioară convexă, o faţă inferioară plană, despărţite printr-
o margine anterioară ascuţită şi două extremităţi, cea dreaptă mai
56
voluminoasă. Este lucios şi neted, de culoare roşie-brună (în funcţie de
cantitatea de sânge pe care o conţine), consistenţă dură, friabil şi puţin elastic.
La exterior ficatul apare format din doi lobi, drept şi stâng. Limita celor doi
lobi este dată de ligamentul falciform (vezi mai jos) pe faţa superioară şi de
şanţul sagital stâng pe faţa inferioară, astfel încât lobul drept este mai mare.
(fig.83, 84).
Faţa superioară sau diafragmatică este situată aproape în întregime
sub cupola diafragmatică, prin intermediul căreia vine în raport cu pleurele,
bazele pulmonare, pericard şi inimă. Porţiunea neacoperită de peritoneu
(parietoabdominală) are raporturi cu peretele abdominal anterior, în limitele
unui spaţiu triunghiular, variabil delimitat de cele două reborduri costale şi
linia care uneşte extremitatea anterioară a cartilajului coastei X din dreapta cu
cel al coastei VIII din stânga. Peritoneul acoperă aproape în întregime această
faţă, mai puţin un mic teritoriu situat posterior – area nuda – ce aderă de
diafragm.
Faţa inferioară sau viscerală prezintă un desen dispus sub forma literei
H, determinat de două şanţuri sagitale (antero-posterioare), drept şi stâng,
unite printr-un şanţ transversal. Şanţurile sagitale prezintă, la rândul lor, un
segment anterior şanţului transversal şi un segment posterior acestuia.
Segmentul anterior al şanţului sagital drept cuprinde fosa colecistului,
iar segmentul posterior şanţul venei cave inferioare.
Segmentul anterior al şanţului sagital stâng conţine fisura ligamentul
rotund al ficatului (rest al venei ombilicale obliterate), în timp ce la nivelul
şanţului posterior se află fisura ligamentului venos al lui Aranţius (rămăşiţa
fibrozată a canalului de legătură între vena ombilicală şi vena cavă inferioară,
la făt).
Şanţul transversal adăposteşte hilul ficatului, care delimitează lobul
pătrat situat anterior, de lobul caudat (al lui Spiegel) posterior.
Cei doi lobi ai ficatului prezintă pe faţa viscerală raporturi diferite:
-lobul drept: impresiunea colică dată de flexura colică dreaptă,
impresiunea renală dată de polul superior al rinichiului drept, impresiunea
suprarenală a glandei respective şi impresiunea duodenală determinată de
flexura duodenală superioară.
- lobul stâng: impresiunea gastrică, mare, impresiunea esofagiană şi
tuberozitatea omentală a ficatului, proeminenţă rotunjită, anterioară inserţiei
epiploonului mic.
Marginea inferioară a ficatului, ascuţită, este oblic ascendentă de la
dreapta la stânga; ea prezintă două mici incizuri, la dreapta cea a colecistului,
iar la stânga a ligamentului rotund.
Peritoneul acoperă cea mai mare porţiune a ficatului. La nivelul feţei
superioare dă naştere ligamentului falciform, dispus sagital, ascendent de la
nivelul peretelui abdominal anterior (zona ombilicală), la faţa diafragmatică.
Marginea inferioară a acestui ligament conţine ligamentul rotund, care
abordează faţa viscerală, în fisura cu acelaşi nume. Prin divergenţa în plan
57
frontal a foiţelor ligamentului falciform pe faţa superioară a ficatului rezultă
ligamentul coronar. Acesta se continuă spre cele două extremităţi ale ficatului
sub forma ligamentelor triunghiulare. Epiploonul mic se întinde între
diafragmă, esofagul abdominal, mica curbură gastrică, prima porţiune a
duodenului şi faţa viscerală a ficatului – şanţul transversal şi porţiunea
retrohilară a şanţului sagital stâng; el cuprinde ligamentele freno-esofago-
gastric şi hepato-duodenal. Între foiţele ligamentului hepato-duodenal se
situează elementele pediculului hepatic. Formaţiuni peritoneale inconstante
sunt ligamentele hepato-colic (pentru flexura dreaptă a colonului) şi hepato-
renal (pe faţa anterioară a rinichiului drept).
Configuraţia internă
Parenchimul hepatic este format din lobuli, care reprezintă unităţile
morfo-funcţionale. Între trei lobuli învecinaţi se delimitează un spaţiu
port/interlobular, care conţine ultimele ramificaţii ale venei porte (venă
interlobulară) şi arterei hepatice(arteră interlobulară), precum şi un duct biliar
şi un vas limfatic. La periferia lobulilor sunt vasele perilobulare. În cadrul
unui lobul celulele hepatice sunt dispuse sub formă de lame, între care se
găsesc capilare sinusoide. Lamele hepatocitare şi capilarele sinusoide
converg radiar spre o venă situată în axa centrală a lobulului, numită venă
centrolobulară. Din unirea venelor centrolobulare iau naştere venele
sublobulare, iar din acestea cele trei vene hepatice. Între feţele de contact ale
şirurilor de hepatocite de formează capilarele biliare.
58
Vena portă asigură circulaţia funcţională a ficatului, aprox. 80% din
debit. Această venă aduce sânge din segmentul infradiafragmatic al tubului
digestiv, pancreas şi splină, formându-se ca trunchi posterior colului
pancreatic, prin unirea a două ramuri reprezentate de venele mezenterice şi
lienală. Ca şi artera hepatică proprie, ajunge la nivelul hilului printre foiţele
ligamentului hepato-duodenal, posterior de arteră şi ductul biliar.(Este
singurul pedicul în care vena se plasează posterior arterei !!). În ficat se
ramifică, comportându-se identic arterei hepatice.
Venele hepatice asigură drenajul eferent al ficatului. În număr de trei
– dreaptă, intermediară şi stângă, conduc sângele din ficat în vena cavă
inferioară.
Inervaţia ficatului
Este mixtă simpatico-parasimpatică, din plexul celiac şi nervul vag.
Segmentarea hepatică
Ficatul este împărţit în teritorii funcţionale şi anatomo-chirurgicale pe
baza distribuţiei intrahepatice a ramurilor venei porte, dar şi pe dispoziţia
celor trei vene hepatice.
Segmentarea portală se bazează pe existenţa a trei scizuri sagitale,
lipsite de ramuri portale şi biliare, conţinând numai vene.
Scizura principală sau intermediară întretaie faţa diafragmatică la
drepta liniei de inserţie a ligamentului falciform şi faţa viscerală de-a lungul
liniei care uneşte fundul fosei colecistice cu mijlocul hilului şi marginea
stângă a venei cave inferioare.
Scizura dreaptă se suprapune celei principale pe faţa viscerală, iar pe
faţa diafragmatică începe la ½ distanţei dintre fundul colecistului şi
extremitatea dreaptă a ficatului şi se termină la vărsarea venei hepatice din
dreapta în vena cavă inferioară.
Scizura stângă urmează linia de inserţie a ligamentului falciform pe
faţa diafragmatică şi şanţul sagital stâng pe faţa viscerală.
Scizura principală împarte ficatul într-un lob real drept şi unul real
stâng. Lobul caudat aparţine ambilor lobi reali, în timp ce lobul pătrat doar
celui stâng. Scizura dreaptă subîmparte lobul drept într-un segment anterior şi
unul posterior, iar scizura stângă subîmparte lobul stâng într-un segment
lateral şi unul medial. Fiecare din cele patru segmente se subdivid în opt
subsegmente, fiecare având ramuri portale şi biliare proprii.
Segmentarea conform venelor hepatice are un interes practic mai
redus; din scizurile principale care adăpostesc venele se desprind scizuri
secundare, ale afluenţilor. Fiecare afluent al venelor hepatice drenează 2-3
59
segmente portale, excepţie făcând doar lobul caudat drenat direct în vena
cavă inferioară.
Căile biliare
60
Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun (împreună cu care
formează calea biliară principală), de la confluenţa hepatocistică la porţiunea
descendentă a duodenului. Prima porţiune este retroduodenală, devine apoi
retropancreatic, pentru ca în porţiunea distală să străbată peretele intern al
segmentului descendent duodenal şi să se deschidă împreună cu ductul
pancreatic principal în ampula hepatopancreatică.
În structura căilor biliare se remarcă tunica de miofibre netede care,
din loc în loc, formează sfinctere: preampular al ductului coledoc, complexul
sfincterian Oddi, sfincterul Lütkens al colecistului, sfincterul Mirizzi al
ductului hepatic comun.
Pancreasul
61
Colul este un segment îngust şi scurt, interpus între cap şi corp. El
prezintă două incizuri, superioară şi inferioară. În incizura superioară se
mulează bulbul duodenal şi ia naştere artera gastroduodenală din artera
hepatică comună, iar în incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice
superioare. Posterior de col se formează trunchiul venei porte.
Corpul este alungit transversal, ascendent de la dreapta spre stânga;
are formă triunghiulară, cu o faţă anterioară, una posterioară şi una inferioară,
despărţite prin trei margini-superioară, anterioară şi inferioară. (fig.87).
- Faţa anterioară este acoperită de peritoneul parietal, delimitând
împreună cu faţa posterioară a stomacului bursa omentală;
- Faţa posterioară vine în raport, prin intermediul fasciei de
coalescenţă retroduodeno-pancreatice a lui Treitz, cu aorta abdominală,
originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, rinichiul stâng,
vasele splenice, coloana şi diafragma;
- Faţa inferioară, acoperită de peritoneu, prezintă raporturi cu flexura
duodeno-jejunală, ansele jejunale şi colonul transvers.
- Marginea superioară are raporturi cu trunchiul celiac, plexul celiac şi
artera splenică;
- Marginea anterioară serveşte inserţiei mezocolonului transvers;
- Marginea inferioară este situată pe peretele abdominal posterior.
Coada este acoperită de peritoneu şi este conectată la hilul splenic
prin ligamentul pancreatico-lienal.
Configuraţia internă
Capsula conjunctivă înveleşte pancreasul la exterior şi emană septuri
spre interior, care separă incomplet parenchimul în lobuli. Pancreasul are o
parte exocrină, formată din acini (aprox.97%), care secretă sucul pancreatic şi
o parte endocrină (3%), insulele Langerhans, care secretă insulina şi
glucagonul. Sucul pancreatic este drenat în duoden prin intermediul ductului
principal Wirsung şi al celui accesor Santorini.
Ductul principal începe la nivelul cozii, parcurge corpul, iar la nivelul
colului se încurbează inferior, la dreapta şi posterior, traversează capul,
pentru a se vărsa în porţiunea descendentă a duodenului;(în papila duodenală
mare, unit sau separat de canalul coledoc). Pe tot parcursul recepţionează
colectoare, orientate perpendicular pe axa sa. La locul de drenare este
prevăzut cu un manşon de fibre musculare netede, asemănător unui sfincter.
Ductul accesor este un afluent al celui principal, de la nivelul colului
pancreatic. Se deschide în porţiunea descendentă a duodenului la nivelul
papilei mici, situată cu 2-3 cm deasupra papilei mari.
Vascularizaţia şi inervaţia
62
Venele pancreasului însoţesc arterele şi se drenează direct în trunchiul
venei porte sau în venele splenică şi mezenterică superioară.
Limfaticele pancreasului urmează cursul vaselor sanguine spre nodulii
limfatici hepatici, celiaci, mezenterici superiori şi pancreaticolienali.
Inervaţia este asigurată de plexul celiac, prin intermediul unor plexuri
vegetative care însoţesc arterele hepatică comună, splenică şi mezenterică
superioară.
Splina
63
Vascularizaţia şi inervaţia splinei
Trunchiul celiac
Este cea mai subţire ramură; are un traiect ascendent spre stânga, după
care se încurbează inferior pentru a aborda extremitatea superioară a micii
curburi gastrice. Emite ramuri anterioare şi posterioare pentru cele două feţe
ale stomacului, dar ţi ramuri pentru esofagul abdominal. Se anastomozează
cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică proprie şi formează arcada
arterială a micii curburi gastrice.
Artera hepatică comună este ramura cea mai groasă; se îndreaptă spre
dreapta, pe marginea superioară a pancreasului şi pătrunde între foiţele
ligamentului hepatoduodenal. Înainte de a aborda acest ligament se divide în
artera hepatică proprie şi artera gastroduodenală:
Artera hepatică proprie – plasată între foiţele ligamentului
hepatoduodenal, anterior şi la stânga (faţă de ductul biliar-anterior şi la
dreapta şi vena portă-posterior); sub hilul hepatic se ramifică într-o ramură
dreaptă, din care se desprinde artera cistică (pentru colecist) şi o ramură
stângă;
64
Artera gastrică dreaptă - este originară din porţiunea incipientă a
arterei hepatice proprii. Se anastomozează cu artera gastrică stângă din
trunchiul celiac şi formează arcada arterială a micii curburi gastrice.
Artera gastroduodenală - emerge din artera hepatică comună înapoia
primei porţiuni a duodenului şi se divide în artera gastroepiploică dreaptă,
situată între foiţele epiploonului mare, pe extremitatea inferioară a marii
curburi gastrice (aceasta se anastomozează cu artera gastroepiploică stângă
din artera splenică, formând arcada arterială a marii curburi gastrice) şi artera
pancreatico-duodenală superioară, care coboară de-a lungul coledocului şi
realizează arcada pancreatico-duodenală împreună cu artera pancreatico-
duodenală inferioară, prima ramură a arterei mezenterice superioare. Această
arcadă irigă duodenul şi capul pancreasului.
Artera splenică
Artera splenică este cea mai lungă ramură, având un traiect sinuos,
transversal spre stânga, de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Prin
intermediul ligamentului pancreaticolienal ajunge în hilul splinei. În traiectul
său spre splină furnizează artera gastroepiploică stângă, care contribuie
împreună cu omoloaga dreaptă la realizarea arcadei arteriale a marii curburi
gastrice şi la irigarea epiploonului mare, arterele gastrice scurte pentru
fornixul stomacului şi numeroase ramuri pancreatice.
Etajul inframezocolic
Intestinul subţire
65
Posterior – la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul
pancreasului extremitatea inferioară a rinichiului drept şi ureterul drept; la
stânga cu segmentul ascendent al duodenului, flexura stângă a colonului
transvers, aorta şi ureterul stâng:
Superior – mezocolonul transvers;
Inferior – cu viscerele bazinului – vezica urinară, rect, uter;
Lateral dreapta – colonul ascendent;
Lateral stânga – colonul descendent.
Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior în dreptul joncţiunii
duodenojejunale, iar ileonul în dreptul joncţiunii ileocolice. Între aceste două
puncte, intestinul subţire este ataşat de peretele abdominal posterior prin
intermediul mezenterului, care înveleşte ansele şi se fixează de peretele
posterior printr-o rădăcină.
Rădăcina mezenterului are un traiect descendent de la stânga spre
dreapta, intersectând porţiunea orizontală a duodenului, aorta abdominală,
vena cavă inferioară, ureterul drept şi muşchiul iliopsoas drept. Între foiţele
mezenterului se găsesc ramurile vaselor mezenterice superioare.
Între faţa dreaptă a mezenterului şi colonul ascendent se delimitează
spaţiul mezentericocolic drept, iar între faţa stângă a acestuia şi colonul
descendent se delimitează spaţiul mezentericocolic stâng (vezi la peritoneu).
Configuraţia externă
Jejunul şi ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal,
superior şi vertical, inferior; ansele sunt fixate de peretele posterior al
abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o distanţă de aprox. 50-70 cm de
joncţiunea ileocecală, poate să apară o evaginaţie saculară - diverticulul
Meckel – vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi
sediul unor ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simulează
o apendicită.
Configuraţia internă şi structura
Pe suprafaţa internă se remarcă existenţa unor pliuri semicirculare,
orientate transversal numite valvule conivente Kerkring, care se răresc şi
dispar spre partea terminală a ileonului. Valvulele au rolul de a mări cu
aprox. 40% suprafaţa intestinului subţire. La nivelul intestinului subţire există
aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa,
musculara şi seroasa.
Mucoasa prezintă proeminenţe de formă cilindrică sau conică numite
vilozităţi, mai dezvoltate pe duoden şi jejun; ele măresc de aprox. 600 de ori
suprafaţa de absorbţie intestinală. În structura acestor vilozităţi există foliculi
limfatici solitari şi agregaţi – plăcile lui Payer.
În submucoasă se găsesc vase, foliculi limfoizi şi plexul Meissner.
Musculara este alcătuită dintr-un strat extern de fibre spiralate,
longitudinale, care scurtează intestinul şi îi măreşte calibrul şi un strat intern
circular, care îngustează lumenul.
Subseroasa reprezintă legătura muscularei cu seroasa.
66
Seroasa înveleşte ansele intestinului subţire, lăsând liberă linia de
inserţie a peritoneului visceral, care se fixează pe peretele posterior al
abdomenului prin rădăcina mezenterului. (vezi mai sus).
Vascularizaţia şi inervaţia
Intestinul gros
67
(înspre bazin). Mai rar se poziţionează laterocecal, prececal sau retrocecal,
ascendent. Zona de proiecţie a durerii apendiculare pe peretele anterior
abdominal este sub forma unui triunghi – al lui Iacobovici – delimitat de
liniile bispinoiliacă (inferior), spinoombilicală (superior) şi marginea laterală
a muşchiului drept abdominal (medial).
Colonul ascendent este plasat între muşchii pătrat al lombelor şi
transvers abdominal, lateral şi muşchiul psoas, medial. Are următoarele
raporturi:
Anterior – ansele intestinale sau peretele abdominal anterior, în
funcţie de gradul de plenitudine;
Posterior – fascia prerenală şi 1/3 inferioară a feţei anterioare a
rinichiului drept;
Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic
(parietocolic) drept;
Medial – ansele intestinului subţire, porţiunea descendentă a
duodenului, ureterul drept;
Inferior – cecul;
Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimitează
unghiul drept sau hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul şi faţa
inferioară a lobului drept hepatic. Este suspendat de diafragma prin
ligamentul frenicocolic drept.
Colonul transvers este un segment mobil cu traseu uşor oblic
ascendent de la dreapta spre stânga, spre unghiul stâng sau splenic; acesta din
urmă are raporturi cu faţa viscerală a splinei, cu fascia prerenală şi cu 1/3
inferioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Unghiul splenic este mai sus,
mai ascuţit şi mai profund situat decât unghiul hepatic. Se fixează de
diafragma prin ligamentul frenicocolic stâng. Raporturile colonului transvers
sunt:
Anterior – epiploonul mare şi peretele abdominal anterior;
Posterior – de la dreapta spre stânga cu faţa anterioară a rinichiului
drept, porţiunea descendentă a duodenului, capul pancreasului, porţiunile
orizontală şi ascendentă ale duodenului, ansele intestinului subţire şi faţa
anterioară a rinichiului stâng;
Lateral dreapta – unghiul hepatic;
Lateral stânga – unghiul splenic;
Inferior – ansele intestinului subţire.
Colonul descendent este mai profund decât cel ascendent, raporturile
fiind:
Anterior şi medial – ansele intestinului subţire;
Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic
(parietocolic) stâng;
Posterior – faţa anterioară a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar.
Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic şi prezintă un segment
iliac, concav medial, întins de la creasta iliacă la marginea medială a
68
psoasului şi un segment pelvian, concav în jos şi posterior, orientat
transversal de la marginea medială a psoasului stâng la strâmtoarea
superioară a bazinului; de aici arcuieşte infero-medial până la S2. Ansa iliacă
are raporturile:
Anterior, medial şi lateral – ansele intestinului subţire;
Posterior – fascia iliacă, muşchiul iliopsoas.
Ansa pelvină este învecinată cu:
Anterior şi inferior – vezica urinară, uterul şi/sau rectul;
Posterior – rectul;
Superior – ansele intestinului subţire.
Ultima porţiune a intestinului gros este reprezentată de rect, care are
un segment pelvian, mai lung şi un segment mai scurt, canalul anal. Din
considerente topografice va fi descris împreună cu viscerele bazinului.
Configuraţia externă
Intestinul gros este parcurs aproape pe toată lungimea sa de nişte
benzi longitudinale, numite tenii. Acestea au originea la nivelul inserţiei
cecale a apendicelui, traversează segmentele colonului şi se termină la nivelul
rectului. Teniile sunt în număr de trei, se reduc la două pe sigmoid şi
absentează la nivelul rectului. Tenia liberă este vizibilă pe tot parcursul, tenia
mezocolică corespunde inserţiei mezourilor, iar tenia epiplooică serveşte
fixării epiploonului mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor există
ciucurii epiploici, alcătuiţi din ţesut gras acoperit de peritoneu. Între tenii se
remarcă segmente dilatate – haustre – cuprinse între incizuri, acestea din
urmă proeminând în lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit
de haustre, dar şi de ciucuri epiploici.
Configuraţia internă şi structura
La interior există depresiuni saculare şi pliuri semilunare, primele
corespunzând haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se
delimitează două orificii; cel superior reprezintă deschiderea ileonului şi este
prevăzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior este deschiderea apendicelui
vermiform, marcat de valvula lui Gerlach.
Din punct de vedere structural există aceleaşi patru tunici, de la
interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa
nu are pliuri circulare sau vilozităţi intestinale şi este formată dintr-un
epiteliu simplu cilindric, care la nivel rectal inferior devine epiteliu
pavimentos stratificat necheratinizat, iar la nivel anal epiteliu stratificat
cheratinizat. (fapt cu importanţă patologică deosebită).
Submucoasa se aseamănă cu cea a intestinului subţire. Musculara
prezintă un strat longitudinal extern şi un strat circular intern, care prezintă
numeroase sfinctere, dintre care doar unul este adevărat, în jurul canalului
anal (muşchiul sfincter anal intern).
Seroasa diferă de la un segment la altul. Ea înveleşte complet cecul,
formând uneori posterior acestuia un mezou – mezocec – sau aplicându-l pe
peretele posterior al abdomenului. La nivelul apendicelui peritoneul dă
69
naştere unui mezoapendice, liber sau fixat în fosa iliacă. În regiunea ileo-
ceco-apendiculară peritoneul formează mai multe fosete sau recesuri:
ileocecal superior – între cec şi ultima ansă ileală, ileocecal inferior – între
baza apendicelui, cec şi ileon şi recesul retrocecal – înapoia cecului.
Colonul ascendent şi cel descendent sunt fixate de peretele abdominal
posterior prin fasciile de coalescenţă retrocolice Toldt I, respectiv II. De
asemenea, între aceste două segmente ale colonului şi pereţii laterali
corespunzători ai abdomenului se delimitează şanţurile paracolice sau
parietocolice, drept şi stâng (cel stâng este mai îngust, dar mai profund). Între
rădăcina mezenterului, colonul ascendent şi cel descendent se formează
spaţiile mezentericocolice, drept şi stâng (acesta din urmă comunică cu
cavitatea pelvină).
Colonul transvers este învelit de peritoneu care dă naştere
mezocolonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului printr-o
rădăcină, oblic ascendentă spre stânga. În traseul ei rădăcina întretaie faţa
anterioară a extremităţii inferioare a rinichiului drept, porţiunea descendentă
a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioară a corpului
pancreasului, 1/3 superioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Colonul
transvers şi mezoul acestuia împart cavitatea peritoneală într-un etaj
supramezocolic şi un etaj inframezocolic.
Mezoul colonului sigmoidian – mezosigma – are o linie de inserţie pe
peretele posterior abdominal, la nivelul rădăcinii, de forma literei N: întretaie
de la stânga la dreapta faţa anterioară a muşchiului iliopsoas stâng, urcă de-a
lungul vaselor iliace externe din stânga până în vecinătatea bifurcaţiei aortei,
de unde coboară la vertebra S3.
Vascularizaţia şi inervaţia
70
Prima sa ramură este artera pancreatico-duodenală inferioară, la
marginea inferioară a pancreasului, care se anastomozează cu artera
pancreatico-duodenală superioară din artera gastroduodenală şi formează
arcada arterială pancreatico-duodenală.
De pe flancul stâng al arterei pornesc arterele jejunale şi ileale, care se
bifurcă şi se anastomozează generând patru arcade succesive; din ultima
pleacă arterele drepte din care se formează reţeaua arterială intramurală
intestinală. La nivelul jejunului arterele sunt mai puţine, dar mai lungi, iar pe
ileon arterele sunt mai numeroase şi mai scurte.
Artera ileocolică (ileo-biceco-apendiculară) are originea la nivelul
unghiului ileocecal; ea furnizează ramuri pentru cec, apendice şi ultima ansă
ileală. Ramura de diviziune ascendentă se anastomozează cu o ramură
descendentă a arterei colice dreaptă.
Artera colică dreaptă porneşte de pe flancul drept şi se bifurcă, ramura
descendentă unindu-se cu ramura ascendentă a arterei ileocecale, iar ramura
ascendentă cu o ramură din artera colică stângă.
Artera colică mijlocie este ultima ramură a arterei mezenterice
superioare; urcă către jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi se
împarte în două ramuri: cea dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă
din artera colică dreaptă, cea stângă cu o ramură din artera colică stângă,
ramură a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor două artere mezenterice
– arcada Haller-Riolan - se face în treimea stângă a mezocolonului transvers,
într-un punct numit Cannon-Böhm.(fig.93)
71
Sistemul venei porte
Vena portă colectează sângele venos din teritoriul irigat de cele trei
ramuri viscerale impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formează
posterior colului pancreatic prin unirea unei rădăcini drepte reprezentată de
vena mezenterică superioară cu o rădăcină stângă - vena splenică cu afluentul
acesteia, vena mezenterică inferioară. Trunchiul urcă spre dreapta, având un
prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului şi primei
porţiuni a duodenului) şi un al doilea segment intraepiploic (între foiţele
ligamentului hepato-duodenal). Vena portă se îndreaptă spre hilul hepatic,
fiind inclusă între elementele pediculului hepatic, aflată posterior de artera
hepatică comună/proprie (anterior şi la stânga) şi ductul biliar (anterior şi la
dreapta). (fig.95, 96).
Afluenţi de origine
Vena mezenterică superioară – este plasată anterior şi la dreapta
arterei, având traiect şi distribuţie identice. Colectează venele omonime
arterelor, de la nivelul duodenului, pancreasului, marii curburi gastrice,
jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent şi celor două
treimi drepte ale colonului transvers.
Vena mezenterică inferioară – paralelă cu artera, culege sângele venos
din treimea stângă a colonului transvers, colonul sigmoidian şi partea
superioară a rectului.
Vena splenică este plasată inferior de arteră şi primeşte vena
mezenterică inferioară, precum şi vene care drenează pancreasul şi stomacul.
Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahică) se
varsă în trunchiul venei porte la nivelul originii acesteia.
Ramurile terminale
În hilul hepatic vena portă se bifurcă într-o ramură dreaptă şi una
stângă, distribuţia acestora reprezentând suportul segmentării hepatice. În
ramura dreaptă se varsă vena cistică, iar în cea stângă vestigii embrionare.
RETROPERITONEUL
Rinichii
72
în jurul vârstei de 4 – 5 ani, persistând ocazional la maturitate. Au dimensiuni
aprox. de: lungime 12 cm, lăţime 6 cm şi grosime 3 cm.
Rinichiul are axa lungă orientată supero-inferior, medio-lateral şi
postero-anterior, astfel încât extremitatea superioară a lor este situată intern
faţă de cea inferioară. Limita superioară este plasată în dreptul vertebrei T 11,
iar cea inferioară la marginea superioară a vertebrei L3, pentru rinichiul stâng
şi la marginea inferioară a aceleiaşi vertebre, pentru rinichiul drept; rinichiul
drept este mai jos situat cu aprox. înălţimea unui corp vertebral. Marginea
internă a rinichilor se proiectează pe verticala care uneşte vârful apofizelor
transverse ale vertebrelor, iar marginea laterală este marcată de verticala
trasată la două lăţimi de degete extern de masa musculară sacrolombară.
Configuraţia externă
Rinichii prezintă doi poli, două feţe şi două margini. Extremităţile
sunt convexe, ca şi faţa anterioară şi marginea laterală. Faţa posterioară este
plană. În mijlocul marginii mediale se află o fantă ovală – hilul – adâncită
prin sinusul renal ocupat de bazinet sau pelvis. (fig.97, 98).
Faţa anterioară are raporturi diferite în dreapta faţă de stânga. Faţa
anterioară a rinichiului drept este întretăiată în treimea inferioară de rădăcina
mezocolonului transvers, astfel încât corespunde în cea mai mare parte
etajului supramezocolic, având raporturi cu lobul drept al ficatului, porţiunea
descendentă a duodenului şi flexura hepatică a colonului. O mică parte
corespunde etajului inframezocolic, unde se raportează anselor intestinului
subţire. Faţa anterioară a rinichiului stâng este întretăiată în treimea
superioară de rădăcina mezocolonului transvers, venind în raport
corespunzător etajului supramezocolic cu stomacul, coada pancreasului, faţa
renală a splinei şi flexura splenică a colonului; în etajul inframezocolic intră
în contact cu ansele intestinului subţire.
Faţa posterioară are raporturi identice la ambii rinichi. Această faţă
este intersectată de coasta a XII a, care delimitează o regiune superioară
toracică şi una inferioară lombară. Porţiunea toracică are raporturi cu
diafragma, iar prin intermediul acesteia cu recesurile pleurale
costodiafragmatice şi bazele pulmonare. Porţiunea lombară este intersectată
de trei nervi (subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal, de sus în jos), apoi cu
muşchiul pătrat al lombelor.
Marginea laterală la nivelul rinichiului drept are contact cu faţa
viscerală a lobului drept hepatic şi cu colonul ascendent, în timp ce cea a
rinichiului stâng cu faţa viscerală a splinei şi cu colonul descendent.
Marginea medială în dreapta se situează înapoia duodenului
descendent, în apropierea venei cave inferioare, în stânga are raport cu
flexura duodeno-jejunală şi mai laxe cu aorta abdominală.
Polul superior repauzează pe muşchiul diafragmatic, fiind coafat de
glanda suprarenală.
Polul inferior este plasat pe faţa anterioară a muşchilor pătrat femural
şi iliopsoas.
73
Fiecare rinichi este acoperit de o capsulă fibroasă, care intră prin hil în
sinusul renal şi înveleşte calicele. Capsula adipoasă (grăsimea perirenală)
înconjoară capsula fibroasă; este mai bogată posterior. La exterior rinichii
sunt înveliţi de fascia renală, cu două lame, anterioară şi posterioară. Anterior
lamele acoperă vena cavă inferioară şi aorta şi fuzionează; posterior (fascia
lui Zuckerkandl) este fixată de capsula rinichiului. Superior, cele două lame
se contopesc, înglobând astfel şi glandele suprarenale, iar inferior se pierd în
ţesutul conjunctiv lax retroperitoneal.
Fascia renală circumscrie loja renală, închisă superior, inferior şi
extern. Spaţiul cuprins între fascie şi capsulă se numeşte perirenal, iar cel
aflat la exterior de fascie pararenal. Acesta din urmă este mai dezvoltat spre
posterior, unde conţine un strat celulo-adipos bine reprezentat – corpul adipos
al lui Gerota. (grăsime de rezervă).
Configuraţia internă
Corticala, brun-gălbuie, este structura de suprafaţă, întinsă sub
capsula fibroasă, ca o bandă continuă superficial şi trimiţând, din loc în loc,
spre medulară coloanele Bertin. Ea se compune din două zone:
radiată/piramidele Ferrein – cu dungi fine, paralele întinse de la baza
piramidelor spre suprafaţă şi cu tubii uriniferi şi convolută sau labirintică –
între striurile zonei radiata, conţinând corpusculii renali şi tubii contorţi.
Medulara, gălbuie, se găseşte la interior, fiind alcătuită din 7-14 piramide
Malpighi, cu baza spre periferie, flancate fiecare de două coloane Bertin.
Vârful piramidelor se proiectează în sinusul renal, unde se deschid tubii
colectori Bellini, printr-o serie de orificii – aria ciuruită. (fig.99).
O piramidă renală împreună cu coloanele Bertin învecinate şi
piramidele Ferrein de pe bază formează un lob renal.
Unitatea morfo-funcţională a rinichiului este nefronul. Acesta este
alcătuit dintr-un corpuscul renal Malpighi şi din tubii renali. Corpusculul
renal, la rândul său este format din glomerul – ghem de anse capilare şi
capsula epitelială, a lui Bowman.
Tubii renali prezintă segmente încolăcite, drepte, ansa lui Henle şi
segmente colectoare, care se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite
în calicele mici.
Din sinusul renal pornesc căile excretoare ale urinii, reprezentate prin
calicele mici, alicele mari, bazinetul (pelvis) şi ureterul. Calicele mici sunt în
număr de 8-9; se fixează cu o extremitate de papilele renale, cu cealaltă
fuzionând pentru a forma calicele mari. Acestea sunt în număr de trei,
superior, intermediar şi inferior şi converg în bazinet.
Bazinetul este o pungă musculo-membranoasă, turtită antero-
posterior, de formă triunghiulară; la bază primeşte calicele mari, iar vârful se
continuă cu ureterul.
74
Rinichiul este irigat de o singură arteră, în mod obişnuit, deşi se
citează existenţa a trei-patru artere pentru un rinichi. Artera renală porneşte
din aorta abdominală, în dreptul vertebrei L1 sau L2. Datorită poziţiei lateral
stânga a aortei (faţă de planul mediosagital), artera renală din dreapta este
mai lungă decât cea stângă. În traiectul lor medio-lateral, uşor descendent,
arterele intersectează posterior stâlpii diafragmatici şi lanţul simpatic lombar.
Artera renală dreaptă este acoperită anterior de vena cavă inferioară şi de
vena renală omolaterală, în timp ce artera renală stângă numai de vena
omonimă. Înainte de a pătrunde în hilul renal furnizează artera suprarenală
inferioară, ramuri capsulare şi ramuri ureterale.(fig.100).
În vecinătatea hilului se divide într-o ramură anterioară/prepielică şi
una posterioară/retropielică. Din acestea vor rezulta arterele segmentare,
patru anterioare şi una posterioară, pentru cele cinci segmente renale:
superior, antero-superior, antero-inferior, inferior şi posterior. Între teritoriile
arteriale anterioare şi cel posterior se delimitează un plan slab vascularizat (al
lui Hyrtl), frontal, la aprox. 1 cm anterior de faţa posterioară.
Din arterele segmentare se desprind arterele interlobare care se
îndreaptă spre baza piramidelor Malpighi, prin coloanele Bertin. La nivelul
bazei piramidei, se divid şi se arcuiesc paralel cu aceasta, devenind artere
arcuate. Arterele arcuate provenite din artere interlobare învecinate se
îndreaptă unele spre celelalte, fără a se anastomoza însă. Acest lucru are o
importanţă clinică deosebită, explicând necroza renală limitată la teritoriul
obstrucţiei unor ramuri arteriale. Spre suprafaţa rinichiului arterele arcuate
furnizează arterele interlobulare; pe parcurs, din acestea, se desprind
arteriolele aferente pentru glomerulii renali, dar şi ramuri capsulare care, prin
anastomozare cu cele provenite direct din artera renală, formează cercul
arterial perirenal. Din glomeruli pleacă arteriolele eferente, desprinzându-se
din ele reţelele capilare peritubulare. Arteriolele eferente coboară spre
medulară generând arteriolele drepte false (sursa primară de vascularizare a
medularei); arteriolele drepte adevărate provin din arterele arcuate, fiind
sursa secundară de irigare a medularei. (fig.101, 102).
Venele renale sunt în linii mari identice arterelor. O deosebire
importantă este faptul că venele arcuate formează un cerc venos continuu la
nivelul joncţiunii cortico-medulare. Venele interlobulare drenează venulele
stelate, situate sub capsula fibroasă a rinichiului. Venele interlobare se unesc
în sinusul renal şi formează vena renală, plasată anterior şi inferior arterei
omonime. Datorită asimetriei venei cave inferioare (situată la dreapta
planului mediosagital), vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă.
Pe traiectul spre vena cavă inferioară, venele renale primesc venele
suprarenale, iar vena renală stângă şi vena genitală de aceeaşi parte. (în
dreapta aceasta se varsă direct în cava inferioară).(fig.97).
Pediculul renal este format din vena renală, artera renală, bazinetul
sau pelvisul, la care se adaugă limfaticele, noduli limfatici şi un plex
vegetativ. Raportul dintre elemente este: vena anterior, artera înapoia venei şi
75
superior ei, bazinetul fiind cel mai posterior. Arterele prepielice,
desprinzându-se din artera renală proximal hilului, se situează anterior venei
renale.
Limfaticele renale sunt colectate de nodulii lateroaortici.
Rinichii au o inervaţie predominent simpatică, asigurată de ganglionii
celiaci, mezenterici superiori şi aorticorenali, mai puţin parasimpatică, din
nervii vagi. Se formează un plex vegetativ bogat, distribuit parenchimului
prin ramificaţiile arteriale.
Ureterul
76
inferioare şi uterină. Venele similare arterelor se varsă în venele iliace
interne, renale şi în vena cavă inferioară.
Limfaticele superioare se varsă în nodulii lombari, iar cele inferioare
în nodulii iliaci interni.
Nervii porţiunii superioare provin din plexurile renal, aortic
abdominal şi din plexurile iliace pentru partea inferioară.
Glandele suprarenale
77
Aorta abdominală
78
Vena cavă inferioară
Limfaticele retroperitoneale
79
aceştia adună limfa din tot teritoriul subdiafragmatic, inclusiv de la nivelul
membrelor inferioare.
Căile limfatice converg spre nodulii de mai sus; ele sunt reprezentate
de plexurile iliac extern şi lomboaortic. Din plexul lomboaortic se desprind
simetric trunchiurile limfatice lombare (la nivelul vertebrelor L2 sau L3),
care recepţionează trunchiul intestinal. Anterior vertebrei L1 sau L2 se
formează cisterna chilului (Pecquet), prin unirea celor două trunchiuri
lombare. Din acesta se formează canalul toracic, plasat prevertebral, posterior
aortei, care urcă în mediastinul posterior străbătând hiatul aortei.
Nervii retroperitoneului
80
Ganglionii aorticorenali – în unghiul superior format de aortă cu
artera renală;
Ganglionii renali – în pediculul şi hilul renal.
Ganglionii celiaci, mezenterici superiori şi inferiori şi cei aorticorenali
sunt încorporaţi în plexul simpatic celiac, întins între orificiul aortic al
diafragmei şi originea arterelor renale. Participă la inervaţia tuturor organelor
abdominale, fiind un important centru reflex abdominal, interesat în toate
afecţiunile dureroase ale viscerelor abdominale. Acest plex primeşte aferenţe
de la nervii splanhnici mare şi mic, de la nervii vagi şi de la nervul frenic
drept. Trimite eferenţe viscerelor abdominale prin intermediul unor plexuri
vegetative situate de-a lungul arterelor acestora: gastric, hepatic, splenic,
pancreatic, mezenteric superior, renal, suprarenal, ureteral, genital. În jurul
aortei abdominale se formează un al doilea plex – aortic, care continuă plexul
celiac până la bifurcarea aortei. Primeşte aferenţe de la plexul celiac (prin
plexul intermezenteric) şi de la lanţul simpatic lombar şi trimite eferenţe sub
forma plexurilor vegetative mezenteric inferior şi iliac.
Muşchiul iliac
81
Muşchiul psoas este inervat de ramurile ventrale ale nervilor lombari
1, 2 şi 3, iar muşchiul iliac este inervat de ramuri ale nervului femural.
82
BAZINUL (PELVISUL)
BAZINUL OSOS
Bazinul osos este format din cele două oase coxale, sacru şi coccige,
care se unesc anterior prin simfiza pubiană şi posterior prin articulaţiile
sacroiliace.(fig.108) Are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior, cu
baza mare orientată superior.
Suprafaţa externă este formată astfel:
- Anterior – simfiza şi arcada pubiană;
- Posterior – faţa posterioară a sacrului şi coccigelui, articulaţia
sacroiliacă;
- Lateral – faţa externă a aripilor iliace, cavităţile cotiloide,
tuberozităţile ischiadice.
Suprafaţa internă este reprezentată de feţele interne ale oaselor de mai
sus şi a articulaţiilor dintre ele. El se împarte intr-o porţiune superioară
numită bazinul mare sau fals, situat deasupra liniei terminale şi care aparţine
topografic cavităţii abdominale şi o porţiune inferioară, bazinul mic sau
adevărat. (fig.109).
Strâmtoarea superioară a bazinului osos este identică cu linia
terminală, care separă bazinul mare de cel mic (fig.110). Linia terminală este
formată dinspre anterior spre posterior de: marginea superioară a simfizei
pubiene, eminenţa iliopectinee, linia arcuată, marginea anterioară a aripii
sacrului şi promontoriu. (acesta este proeminenţa dintre ultima vertebră
lombară şi prima sacrată, formând un unghi deschis posterior).
Strâmtoarea inferioară a bazinului osos este delimitată antero-
posterior de: marginea inferioară a simfizei pubiene, ramurile pubelui şi
ischionului, tuberozitatea ischiadică şi vârful coccisului.
Între cele două strâmtori se formează canalul pelvian, de formă
cilindrică, cu axa longitudinală concavă anterior, paralelă cu osul sacru.
Între ultima vertebră lombară şi prima sacrală se formează un unghi
deschis posterior, de aprox. 110-130º, numit promontoriu.
83
Bazinul osos diferă la femeie faţă de bărbat printr-o serie de amănunte
care, pot fi observate cu uşurinţă şi care sunt folosite de antropologi în
studiile lor. Aceste diferenţe sunt cauzate în primul rând de funcţia
obstetricală a pelvisului. (fig.111, 112, 113):
Enumerăm în continuare caracteristicile bazinului la femeie şi la
bărbat:
- Bărbatul este în general mai înalt, cu un sistem muscular mai bine dezvoltat,
iar bazinul osos este mai solid, locurile de inserţie ale muşchilor fiind mai
proeminente;
- Articulaţia dintre sacru şi vertebra L5 este mai voluminoasă la bărbat,
ocupând o treime din lăţimea sacrului;
- Marginile ramurilor ischiopubiene sunt mai rugoase la bărbat şi servesc
inserţiei ligamentelor penisului şi muşchiului ischiocavernos;
- Acetabulul este mai voluminos la bărbat, diametrul său fiind egal cu
distanţa dintre muchia sa şi simfiza pubiană;
- La bărbat bazinul este mai adânc şi mai conic decăt la femeie:
diametrul supracristal mai mare la bărbat;
unghiului subpubian mai mic de 700 ( la femeie peste 800 );
diametrul biischiadic mai mic;
osul sacru la femeie este mai puţin încurbat şi mai înclinat posterior;
marea scobitură ischiadică este mai largă la femeie;
peretele anterior al pelvisului este mai puţin adânc la femeie, în timp
ce orificiul obturat este mai triunghiular;
- O diferenţă importantă între bazinul bărbatului şi cel al femeii este
reprezentată de strâmtoarea superioară, locul prin care se angajează capul
fătului în timpul naşterii. (fig.114 A) se poate observa forma tipicã de inimă a
strâmtorii superioare a bazinului osos al bărbatului, a cărei diametru transvers
maxim este aproape de sacru. Acesta este bazinul android. Pelvisul ginoid
(fig.114 B) are o formă mai rotunjită, cu diametrul transvers maxim situat
anterior de sacru. Un bazin cu strâmtoarea superioară ovală şi care are
diametrul lung anteroposterior, este un bazin antropoid (fig.114 C) şi un tip
mai rar este cel cu diametrul maxim reprezentat de cel transvers, bazinul
platipeloid (fig.114 D).
Cele mai importante diametre ale strâmtorii superioare sunt (valorile
din paranteze sunt medii, normale):
Promonto-suprapubian – între promontoriu şi marginea superioară a simfizei
(11,5 cm);
Promonto-subpubian – între promontoriu şi marginea inferioară a simfizei
pubiene (12 cm);
Conjugat/adevărat, cel mai util – între promontoriu şi punctul cel mai intern
al simfizei pubiene (10,5 cm);
Oblic – între eminenţa iliopectinee şi articulaţia sacroiliacă (12,5 cm);
Transvers – între punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate (13,5 cm).
Diametrele strâmtorii inferioare (valoare medie normală) sunt:
84
Transvers, biischiadic – între tuberozităţile ischiadice (11 cm);
Coccigo-subpubian – între vârful coccigelui şi marginea inferioară a simfizei
pubiene (10 cm).
Articulaţiile bazinului
Simfiza pubiană
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele simfizale ale celor
două oase pubiene, între care se interpune un disc; ele sunt acoperite cu
cartilaj fibros. Articulaţia nu este mobilă, cu excepţia ultimelor luni de
sarcină, când ligamentele devin laxe. Prezintă două ligamente: superior,
deasupra suprafeţelor articulare între tuberculii pubieni şi ligamentul arcuat,
inferior articulaţiei, între ramurile inferioare ale oaselor pubiene. În această
articulaţie mişcările sunt de depărtare a celor două oase, mărind diametrele
bazinului în sarcină şi în timpul naşterii.
Articulaţia sacroiliacă
Suprafaţa articulară auriculară a ilionului a fost descrisă anterior.
Aceasta se articulează cu o suprafaţă similară ca formă, aflată pe marginea
laterală a osului sacru. Această articulaţie este o diartroză, suprafeţele
articulare fiind acoperite cu cartilaj hialin.
Ligamentele care solidarizează capsula sunt ligamentele sacroiliace –
anterioare, posterioare şi interosoase, ligamentul sacrospinos între marginile
laterale ale sacrului şi coccigelui şi spina ischiadică şi ligamentul
sacrotuberozitar.(fig.115). Ligamentul sacrotuberozitar este situat între
spinele iliace postero-inferioare, marginea laterală a sacrului şi coccigelui şi
marginea internă a tuberozităţii ischiadice. Ligamentele sacrotuberozitar şi
sacrospinos completează posterior scobiturile ischiadice mare şi mică,
realizând orificiile omonime. Mişcările articulaţiei sunt foarte reduse,
modificând diametrele bazinului; se numesc nutaţie – baza sacrului spre
anterior şi inferior, vârful deplasându-se invers şi contranutaţie, baza sacrului
spre posterior şi superior, vârful invers.
CAVITATEA PELVIANĂ
85
- cavitate pelvi-peritoneală – deasupra liniei terminale, reprezentată de
fundurile de sac care iau naştere prin reflexia peritoneului parietal pe
organele bazinului; este teritoriul cel mai decliv al cavităţii peritoneale,
ocupat de ansele intestinului subţire;
- spaţiul pelvi-subperitoneal – sub linia de reflexie a peritoneului;
reprezintă adevărata cavitate pelviană, conţinând viscerele bazinului, grupate
în loji, care sunt descrise mai jos;
- perineul/planşeul pelvian – formaţiunile anatomice moi, care închid
inferior bazinul mic; este străbătut de canalele de evacuare digestiv şi
urogenital.
Suprafaţa internă a pereţilor osteomusculari ai bazinului sunt tapetaţi
de o formaţiune fibroconjunctivă numită fascie parietală intrapelviană.
Aceasta continuă fascia intraabdominală şi raportată la muşchii pe care îi
acoperă poartă diferite nume: obturatorie, a ridicătorului anal, fascia
muşchiului piriform. De asemenea, există o a doua fascie, viscerală, care
acoperă organele din bazin.
Aparatul fibros pelvi-subperitoneal fixează viscerele şi vehiculează
pediculii vasculo-nervoşi către acestea. Între faţa anterioară a sacrului şi
oasele pubiene se întind, de o parte şi alta a liniei mediosagitale,
retinaculele/ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, în raport cu organele cu
care au legătură. Între acest ligament şi feţele laterale ale viscerelor
intrapelviene se situează retinacule/aripioare frontale, care cuprind pediculii
vasculo-nervoşi (pentru vezica urinară, uter şi rect).
Organele pelviene se găsesc în loji situate pelvi-subperitoneal, care
sunt delimitate de septuri interviscerale frontale. În completare, se dispun
câteva fascii care susţin viscerele bazinului: fascia ombilico-prevezicală
Testut, în spaţiul prevezical/retropubian, fascia retrorectală T. Ionescu, între
sacru şi rect, septul rectovezical, între rectul superior şi vezica urinară, fascia
prostato-peritoneală Denonvilliers, care separă rectul de veziculele seminale
şi prostată şi septul recto-vaginal, între rect şi vagin. În aceste loji,
înconjurând organele pelviene, există zone conjunctive periviscerale
organizate în manşoane fibroase (paracisticum – în jurul vezicii urinare,
paracolpium – în jurul vaginului, paraproctium – în jurul rectului,
parametrium – în jurul uterului); extern acestora sunt zonele conjunctive
neorganizate, laxe, de ţesut celulo-adipos. (fig.116, 117).
Rectul
86
Anterior – septul rectovezical, fascia prostato-peritoneală
Denonvilliers, la bărbat şi septul recto-vaginal, la femeie;
Posterior – faţa anterioară concavă a sacrului şi coccigelui;
Lateral – muşchiul ridicător anal, fascia pelvină superioară;
Superior – peritoneul pelvian;
Inferior – planşeul pelvian, rezultat prin fuzionarea muşchiului
ridicător anal cu pereţii rectului.
Rectul este acoperit de peritoneu doar în porţiunea superioară, la
nivelul feţelor anterioară şi laterale. De pe aceste feţe peritoneul se reflectă
anterior pe vezica urinară, la bărbat sau pe uter, la femeie, lateral pe pereţii
cavităţii pelviene, iar posterior şi superior se continuă cu peritoneul parietal al
abdomenului. Antero-lateral se formează o depresiune largă, recto-vezicală,
la bărbat şi recto-uterină, la femeie, care poartă numele de fund de sac
Douglas (mai adânc la sexul feminin). Prin intermediul acestuia, rectul are
raporturi cu vezica urinară, ansele intestinale şi colonul sigmoidian. (fig.116).
Sub linia de reflexie a peritoneului, rectul stabileşte raporturi
extraperitoneale cu:
Anterior – vezica urinară, faţa posterioară a prostatei şi veziculele
seminale, ductul deferent, segmentul terminal al ureterului, faţa posterioară a
corpului şi istmului uterin;
Posterior – arterele sacrale, lanţul simpatic pelvian, noduli limfatici
retrorectali, faţa anterioară a sacrului şi coccigelui;
Lateral – ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, trompa uterină
şi/sau ovar.
În jurul rectului se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense –
paraproctium/pararectum – şi ţesut conjunctivo-adipos. Între acestea şi pereţii
lojei se delimitează spaţiile perirectale, anterior, posterior şi laterale.
Spaţiul prerectal – între faţa anterioară şi fascia prostato-peritoneală,
este lipsit de elemente anatomice importante.
Spaţiul retrorectal – între faţa posterioară şi faţa anterioară sacro-
coccigiană, conţine formaţiuni vasculo-nervoase numeroase.
Spaţiile laterorectale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi
pereţii laterali ai cavităţii pelviene şi conţin vasele iliace interne, artera
uterină, ovarul şi ureterul pelvian.
Configuraţia externă
Începe cu o porţiune strâmtă, joncţiunea recto-sigmoidiană, urmează
porţiunea dilatată – ampula rectală (corespunde curburii sacrale, formând
flexura sacrală concavă anterior) şi se termină printr-o porţiune îngustă şi
lungă – canalul anal (corespunde flexurii perineale convexă anterior). Se
deschide la exterior prin orificiul anal.
Configuraţia internă
Stratul intern este reprezentat de mucoasă, la nivelul căreia se
delimitează câteva reliefuri. 3 pliuri transversale (valvulele Houston) în
ampula rectală, două în dreapta, una în stânga. Cea superioară se află la limita
87
recto-sigmoidiană, iar cea inferioară (Kohlrausch) marchează linia de reflexie
a peritoneului de pe rect pe vezica urinară. În porţiune superioară a canalului
anal se schiţează 8-10 cute longitudinale (coloane Morgagni), terminate cu
valvulele anale. Între coloanele învecinate se delimitează sinusurile anale.
Zona dintre valvulele anale şi orificiul anal se numeşte hemoroidală,
conţinând un plex venos bogat; ea este delimitată de valvulele anale printr-o
linie zigzag, linia ano-rectală, loc de interferenţă structural şi vasculo-nervos.
Distal, se află linia albă Hilton (intersfincteriană), între cele două sfinctere
anale. (fig.118, 119).
Submucoasa este slab aderentă de mucoasă în canalul anal, favorizând
alunecarea prin anus (prolaps anal). Conţine plexuri venoase, care prin
dilataţie conduc la apariţia varicelor numite hemoroizi.
Musculara se compune dintr-un strat extern longitudinal şi un strat
intern circular, care în apropierea orificiului anal se condensează şi formează
muşchiul sfincter anal intern, neted. Muşchiul sfincter anal extern, striat se
află mai jos şi la exterior, aparţinând perineului.
Seroasa este reprezentată de peritoneu, care acoperă feţele anterioară
şi laterale ale rectului pelvian.
Vascularizaţia şi inervaţia
Rectul primeşte trei artere: artera rectală superioară din artera
mezenterică inferioară, arterele rectale mijlocie şi inferioară din artera
ruşinoasă internă, ramură a arterei iliace interne.(fig.120, 121).
Sângele venos este colectat de vena rectală superioară, tributară venei
mezenterice inferioare, deci sistemului port şi de venele rectale mijlocie şi
inferioară, care se varsă în vena cavă inferioară prin intermediul venei
ruşinoase interne şi venei iliace interne.
Limfa ampulei rectale se drenează în nodulii sacrali şi anorectali, cea
a canalului anal în nodulii iliaci interni, în timp ce limfa perianală în nodulii
inghinali superficiali.
Inervaţia este vegetativă, simpatico-parasimpatică, asigurată de
plexurile rectal superior, mijlociu şi inferior; anusul este inervat din ramuri
ale nervului ruşinos intern.
Vezica urinară
88
Lateral – muşchii obturator intern şi ridicător anal;
Superior – peritoneul pelvian;
Inferior – diafragma urogenitală.
Peritoneul acoperă feţele posterioară şi laterale ale vezicii, astfel încât
ea are raporturi peritoneale şi extraperitoneale.(fig.116, 123).
Raporturile peritoneale sunt între partea superioară a vezicii şi
peritoneul pelvian. Acesta trece de pe peretele abdominal anterior pe vezica
urinară, formând fundul de sac prevezical/retropubian, înveleşte
faţaposterioară şi trece posterior pe rect, la bărbat şi pe faţa anterioară a
uterului, până la istm, la femeie. Se formează fundurile de sac retrovezicale
Douglas, recto-vezical, respectiv utero-vezical. Feţele laterale ale vezicii sunt
acoperite numai până la mijloc de peritoneu, care reflectându-se pa pareţii
laterali ai bazinului dă naştere fundurilor de sac laterovezicale. Prin
intermediul excavaţiilor vezica urinară contractează raporturi cu ansele
intestinului subţire, cecul şi apendicele, colonul sigmoidian, ampula rectală,
la bărbat şi faţa posterioară a corpului şi istmului uterin, la femeie.
Raporturile extraperitoneale se realizează în spaţiul pelvi-
subperitoneal:
Anterior – prin intermediul fasciei ombilico-prevezicale cu faţa
posterioară a simfizei pubiene şi pubele. Dacă vezica este plină, poate depăşi
marginea superioară a simfizei, venind în contact cu peretele antero-inferior
al abdomenului.
Posterior – la bărbat, rectul pelvian, iar la femeie porţiunea
supravaginală a colului uterin şi peretele anterior al vaginului;
Lateral – ductul deferent, la bărbat;
Inferior – la bărbat, prostata, ampula ductului deferent, veziculele
seminale, ureterele.
În jurul vezicii urinare se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense –
paracisticum – cuprinse de segmentul anterior al ligamentului sacro-recto-
genito-pubian. Între vezică şi pereţii lojei sale se delimitează spaţiile
perivezicale, pline cu ţesut conjunctiv lax.
Spaţiul prevezical – între faţa anterioară şi simfiza pubiană;
Spaţiul retrovezical – între faţa posterioară şi ampula rectală, la
bărbat, respectiv uterul şi istmul, la femeie; conţine căile spermatice şi
ureterul pelvin, la ambele sexe;
Spaţiile laterovezicale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene
şi pereţii laterali ai cavităţii pelviene; conţine ureterul pelvin.
Configuraţia externă
Vezica urinară are formă piramidală şi este formată din vârf, corp,
fund şi col. Vârful sau apexul este situat antero-superior şi se continuă spre
ombilic cu ligamentul ombilical median, vestigiul canalului alantoidian -
uraca. Corpul şi fundul sunt segmentele cele mai dilatate; de pe marginile
laterale ale corpului pornesc ligamentele ombilicale mediale, rezultate prin
obliterarea arterelor ombilicale. Colul este porţiunea declivă, de la nivelul
89
căreia porneşte uretra. Când este goală, vezica are formă triunghiulară, turtită
supero-inferior pe secţiune sagitală, prezentând o faţă anterioară, o faţă
posterioară, două margini laterale şi o faţă inferioară. Vezica plină este
ovoidală, cu vârful antero-superior şi baza postero-inferior; axa sa tinde să se
verticalizeze. Păstrează feţele anterioară, posterioară şi inferioară, la acestea
adăugându-se feţele laterale, care înlocuiesc marginile.(fig.124).
Configuraţia internă
La interior este căptuşită de o mucoasă roşiatică, cu pliuri neregulate.
La nivelul fundului, mucoasa este netedă şi mai albicioasă în limitele unui
spaţiu triunghiular – trigonul Lieutaud, delimitat supero-lateral de orificiile
ureterale şi inferior de orificiul intern al uretrei. Orificiile ureterale sunt
mărginite lateral de o plică mucoasă, care este apăsată de urină la vezica
plină, împiedicând întoarcerea urinii în uretere. Între orificiile ureterale se
delimitează plica interureterală, reprezentând limita superioară a triunghiului
Lieutaud. (fig.125).
Submucoasa este o pătură de ţesut conjunctiv lipsită de structură
evidentă.
Musculara este formată din fibre netede care se împletesc într-o
ţesătură complexă; acesteia i se adaugă fibre elastice, cu rol în distensia
pereţilor vezicali. Există trei straturi musculare: longitudinal extern,
intermediar circular şi intern plexiform. Cele trei straturi formează în
ansamblu muşchiul vezical, cu rol evacuator. Contracţia sa, la care se adaugă
presa abdominală generată de muşchii abdominali, determină evacuarea
conţinutului vezical. Acest strat se continuă pe porţiunea proximală a uretrei
şi formează muşchiul sfincter intern sau neted al uretrei.
Tunica externă sau seroasa este reprezentată de peritoneu, care
acoperă doar feţele posterioară şi laterale. Pe suprafaţa externă a stratului
muscular se întinde o tunică fibroasă, care este identificată, după unii autori,
cu fascia vezicală.
Vascularizaţia şi inervaţia
Vezica urinară primeşte artere superioare din artera ombilicală şi
artere inferioare din artera iliacă internă. Acestora li se adaugă ramuri mai
mici din artera obturatorie, fesieră inferioară şi din arterele uterină şi
vaginală, la femeie.(fig.120).
Venele formează plexuri importante pe faţa anterioară şi posterioară,
care se drenează în venele iliace interne.
Limfaticele urmăresc traiectul arterelor şi se varsă în nodulii iliaci
interni.
Inervaţia este asigurată de un plex vegetativ, simpatico-parasimpatic,
cu origine în plexurile hipogastrice şi nervii splanhnici pelvieni.
Uretra
90
Este un conduct musculo-membranos, întins între orificiul intern
situat în unghiul inferior al triunghiului Lieutaud şi orificiul extern, localizat
diferit la cele două sexe. Datorită mai multor diferenţe prezentăm separat
uretra la bărbat şi la femeie.
Uretra masculină
Uretra feminină
Este mult mai scurtă, de doar 3-5 cm şi mai îngustă decât cea
masculină. Perforează diafragma urogenitală şi se deschide prin orificiul
extern la nivelul vestibulului vaginal, înapoia glandului clitorisului.
Structura este asemănătoare cu cea a bărbatului, numărul lacunelor şi
al glandelor fiind mai redus, iar în apropierea orificiului extern se deschide
91
canalul excretor al unei glande parauretrale voluminoasă. Musculara prezintă
un singur strat circular.
Arterele provin din arterele vezicală inferioară, vaginală şi ruşinoasă
internă; venele sunt tributare venei iliacă internă. Limfa se drenează în
nodulii iliaci interni, iar inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior
şi de nervul ruşinos intern.
Organele genitale
Prostata
92
Cea de a doua componentă importantă este cea glandulară, care predomină
posterior. Există glande scurte periuretrale, care se deschid direct în uretră şi
glande mari, periferice, a căror secreţie se varsă în vecinătatea coliculului
seminal. Cu ocazia ejaculării, secreţia glandelor prostatice se adaugă
lichidului seminal (al veziculelor seminale), imprimând mirosul caracteristic
spermei. Hipertrofia glandelor (prin tulburări hormonale) dă naştere
adenomului, care prin îngustarea lumenului uretrei determină greutăţi în
eliminarea urinei.(fig.127).
Vascularizaţia şi inervaţia
Ramurile arteriale provin din arterele ruşinoasă internă, vezicală
inferioară şi rectală mijlocie. Venele sunt colectate de un plex venos
periprostatic, iar de aici în vena iliacă internă. Datorită anastomozelor cu
plexurile venoase vertebrale tumorile maligne ale prostatei pot disemina la
nivel vertebral şi în SNC. Limfa este drenată în nodulii iliaci interni şi sacrali,
iar nervii provin din plexul hipogastric inferior.(fig.120).
Veziculele seminale
93
În număr de două, sunt plasate simetric postero-lateral de porţiunea
membranoasă a uretrei. Prezintă un canal excretor care se deschide în
porţiunea spongioasă a uretrei. Nu prezintă elemente anatomice
caracteristice.
Penisul
94
Corpul cavernos – formează cea mai mare parte a penisului, situându-
se pe faţa dorsală, lateral şi parţial pe faţa uretrală. Este format din două
rădăcini, fixate re ramurile ischiopubiene ale coxalelor şi acoperite de
muşchiul ischiocavernos. Septul penisului subîmparte corpul cavernos în
două jumătăţi, dreaptă şi stângă. Extremitatea sa liberă se termină uşor
divergent, prin două vârfuri conice, acoperite de gland. Faţa sa uretrală
adăposteşte corpul spongios. La exterior este învelit de tunica albuginee, de
pe a cărei faţă profundă se desprind trabecule care delimitează cavernele
corpului cavernos. Cavernele centrale sunt mai mari decât cele periferice.
Corpul spongios – este situat în şanţul de pe faţa uretrală a corpului
cavernos. El înveleşte uretra spongioasă pe toată lungimea acesteia.
Extremitatea bazală a sa se numeşte bulb, învelit de muşchii bulbospongioşi.
Bulbul este străbătut de canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale.
Porţiunea intermediară este lungă, fiind plasată în şanţul corpului cavernos.
Extremitatea distală este expansionată şi formează glandul. Structura este
asemănătoare corpului cavernos, trabeculele şi cavernele fiind mai fine.
(fig.126).
Învelişurile penisului;
Tegumentul – continuă pielea scrotului şi formează prepuţiul;
Tunica dartos – din celule musculare netede, o continuă pe cea a
scrotului;
Fascia superficială – din ţesut conjunctiv lax, conferă mobilitatea
pielii;
Fascia profundă – formează o teacă comună pentru elementele
erectile, fiind foarte elastică. Ea se continuă proximal cu fascia superficială a
perineului, cu ligamentul suspensor al penisului şi se inseră distal la baza
glandului. (fig.130).
Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele sunt ramuri ale arterelor ruşinoase interne (pentru corpii
erectili) şi ale arterelor dorsale ale penisului şi ruşinoasei externe superficiale,
din artera femurală (pentru tunici).
Arterele profunde ale penisului, în număr de două, pătrund prin
rădăcinile corpului cavernos, străbat axa longitudinală a acestora şi emit
ramuri pentru trabecule, care ajung la nivelul cavernelor profunde.
Arterele dorsale ale penisului, tot în număr de două, străbat şanţul de
pe faţa dorsală a penisului, medial de nerv şi lateral de venă, împreună cu
care formează mănunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului (este situat între
corpul cavernos şi fascia profundă); irigă albugineea, glandul, prepuţiul şi
tegumentul penisului.
Artera uretrală irigă peretele uretrei spongioase, segmentul
intermediar al corpului spongios şi glandul.
Artera bulbului penisului este destinată acestuia, dar şi porţiunii
profunde a corpului spongios.
95
Venele dorsale superficiale, perechi, în grosimea fasciei superficiale,
adună sângele de la tunici şi gland şi se varsă în venele ruşinoase externe,
bilateral.
Vena profundă dorsală drenează sângele de la cavernele superficiale
şi de la gland; se varsă, prin bifurcaţie, în plexul prostatic şi venele ruşinoase
interne.
Venele bulbului adună sângele de la bulb şi segmentul proximal al
corpului spongios; se drenează în venele ruşinoase interne. (fig.130).
Limfa se adună în nodulii inghinali, superficiali şi profunzi şi în
nodulii iliaci externi.
Inervaţia este subordonată centrilor medulari lombosacraţi, fiind
asigurată astfel:
- pentru învelişuri de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali şi dorsali ai
penisului;
- pentru corpii erectili de ramuri ale nervului ruşinos, de plexurile
hipogastric inferior şi prostatic; de la acestea pornesc nervii cavernoşi, care
determină vasodilataţia (prin parasimpatic) şi vasoconstricţia (prin simpatic),
declanşând erecţia;
- pentru gland de ramuri din nervii dorsali ai penisului.
Uterul
96
Lateral – este acoperit de ligamentele largi (dependinţă peritoneală
frontală, între marginile uterului şi endopelvis). Ligamentele largi sunt
formate dintr-o foiţă anterioară, care prin trecere pe vezică şi peretele anterior
al bazinului formează excavaţia vezico-uterină şi o foiţă posterioară, care se
reflectă pe ampula rectală şi pe peretele pelvian posterior, formând excavaţia
recto-uterină. Superior, foiţele învelesc trompele uterine (aflate de o parte şi
de cealaltă a uterului) şi se alipesc dedesubtul acestora formând
mezosalpingele (salpinge = trompă uterină). Inferior, la nivelul colului,
ligamentele devin mai dense şi formează parametrul, care conţine pediculii
vasculonervoşi uterini.
Extraperitoneal uterul are raporturi doar prin col, care datorită
inserţiei vaginei se împarte într-o porţiune supravaginală şi una infravaginală.
Segmentul supravaginal este situat în spaţiul pelvi-subperitoneal, având
relaţiile: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu fundul de sac
Douglas, lateral cu pediculul vasculonervos uterin şi cu ureterul.
De o parte şi de alta a uterului se întind sagital lamele sacro-recto-
genito-pubiene, care fixează istmul şi colul de faţa anterioară a sacrului –
ligamentele utero-sacrate şi de oasele pubiene – ligamentele pubo-uterine.
(fig.132).
Configuraţia externă
Uterul are formă de pară, turtit antero-posterior, cu dimensiuni aprox.
de 6 cm lungime, 4 cm lăţime şi 2 cm grosime la nulipare (femei care nu au
avut nici o sarcină) şi mai mari la multipare (femei care au născut de mai
multe ori). Este orientat cu baza superior şi vârful inferior. Direcţia sa variază
în raport cu poziţia femeii şi cu starea de plenitudine sau de vacuitate a
organelor din jur. Părţile componente ale uterului sunt: corpul, extremitatea
superioară voluminoasă şi colul, inferior unite printr-un istm. Axele
longitudinale ale corpului şi colului formează un unghi de flexiune deschis
anterior, de aprox. 140-170º, numit unghi de anteflexiune. Între axele
longitudinale ale colului şi vaginei se delimitează unghiul de versiune de 90-
110º, deschis anterior – unghi de anteversiune. Deci, poziţia normală a
uterului este de anteflexiune şi anterversiune. Axa longitudinală a uterului
înclinată supero-anterior spre infero-posterior, corespunde axei excavaţiei
pelviene. De la această poziţie uterul suferă variaţii fiziologice, tranzitorii,
fiind deplasat de organele cu care vine în raport sau variaţii patologice,
definitive. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt retroflexiunea,
lateroflexiunea, retroversiunea şi lateroversiunea. (fig.133).
Corpul uterului corespunde celor 2/3 superioare. Începe cu fundul,
porţiunea superioară lată şi rotunjită; la extremităţi se formează unghiurile
sau coarnele tubare, de unde se continuă cu trompele. Corpul are o faţă
anterioară, vezicală, concavă şi una posterioară, intestinală, convexă. Aceste
feţe se unesc la nivelul marginilor laterale, pe care se prind trompele,
ligamentele largi, ligamentele rotunde (de la unghiul tubar, sub locul de
inserţie al trompelor) şi ligamentele utero-ovariene. Cavitatea uterului are
97
formă triunghiulară cu baza superioară. Prezintă prelungiri supero-laterale
spre orificiile de deschidere ale trompelor şi o prelungire inferioară spre
canalul cervical, al colului uterin.
Colul este cilindric, bombat la mijloc, de aprox. 2 cm lungime.
Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col, de-a lungul unei linii
oblice postero-superior spre antero-inferior. Astfel, vagina urcă mai mult
posterior decât anterior. Consistenţa colului este fermă, elastică la virgine şi
nulipare, diminuând la multipare. Colul are un orificiu extern –ostiul uterin,
prin care se continuă cu cavitatea uterului. Orificiul are forma unei fante
transversale, care se lărgeşte odată cu creşterea numărului sarcinilor; este
delimitat de o buză anterioară şi una posterioară, unite la extremităţi.
Istmul uterin este un şanţ semicircular, puţin adânc, vizibil numai pe
feţele anterioară şi laterale.
Configuraţia internă
Peretele uterului este compus din mai multe straturi, de la interior spre
exterior – mucoasa, musculara şi seroasa.(fig.134).
Mucoasa sau endometrul diferă în funcţie de părţile componente ale
uterului. La nivelul cavităţii uterine este netedă, conţine glande numeroase,
care au aspect variabil în raport cu fazele ciclului menstrual. Sub epiteliul
simplu cilindric se găseşte ţesut conjunctiv, foarte bine vascularizat. La
nivelul colului cervical, mucoasa este plicaturată sub forma unor plici
palmate, glandele sunt mai rare, dar mai voluminoase şi secretă o substanţă
gelatinoasă, cu rol protector. Mucoasa porţiunii vaginale este de tip
pavimentos, stratificat, necheratinizată şi suferă o descuamaţie permanentă.
Musculara sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat. Este
formată din fibre musculare netede, grupate în două fascicule cu direcţie
oblic-spiralată, încrucişate şi care dau aspectul unei reţele plexiforme, ţesut
conjunctiv şi vase. Există fibre longitudinale şi circulare, ultimele formând un
sfincter la nivelul istmului. Fibrele spiralate alunecă reciproc, modificând
dimensiunile cavităţii uterine.
Seroasa sau perimetrul este peritoneul care îmbracă uterul, în maniera
descrisă mai sus.
Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele provin din artera uterină, ramură a arterei iliacă internă.
Străbate transversal ligamentul larg al uterului şi se îndreaptă spre colul
uterului. În apropierea acestuia, descrie un arc şi urcă de-a lungul marginilor
laterale ale uterului, împărţindu-se la nivelul unghiurilor în ramuri terminale
– ovariană şi tubară. Aceste ramuri formează cu ramurile similate din
arterele ovariană arcadele paraovariană şi subtubară. De pe traseu emite
colaterale destinate celor două feţe ale corpului şi colului, precum şi ramuri
peritoneale, vezicale, ureterale şi artera vaginală. (fig.135).
Venele drenează în plexurile venoase uterin şi vaginal şi de aici în
vena iliacă internă.
98
Limfaticele corpului ajung în nodulii lombo-aortici, o mică parte fiind
colectată de nodulii inghinali. Limfaticele colului se varsă în nodulii iliaci
comuni şi interni.
Inervaţia este asigurată de plexul simpatic uterovaginal, din
ganglionul mezenteric inferior. Acestuia i se adaugă fibre parasimpatice din
nervii spinali S3-S4.
99
Vascularizaţia şi inervaţia
Cea mai importantă arteră este ramura tubară a arterei uterine, care
trimite colaterale şi se anastomozează cu artera ovariană. Venele se drenează
într-un plex uterin.
Limfa se varsă în nodulii lombari, iar inervaţia este mixtă, asigurată
de plexul hipogastric inferior şi de parasimpaticul sacral.
Ovarul
100
Marginea mezoovariană sau anterioară – este legată de ligamentul
larg al uterului prin mezoovar; aici se găseşte hilul ovarului;
Marginea liberă sau posterioară – are raporturi cu ansele intestinului
subţire;
Extremitatea tubară sau superioară – dă inserţie ligamentelor tubo-
ovarian (spre infundibulul trompei) şi suspensor (spre mezoapendice în
dreapte şi mezosigmă în stânga) ;
Extremitatea uterină sau inferioară – pe ea se prinde ligamentul utero-
ovarian (spre unghiul uterului).
Structura internă
La suprafaţă ovarul este acoperit de un epiteliu cubic sau cilindric
simplu, care de-a lungul marginii anterioare se continuă cu mezoteliul
peritoneului. Dedesubt avem albugineea, ţesut conjunctiv, care acoperă
stroma ovarului, bogat vascularizată.
Stroma prezintă o zonă periferică – corticala şi una centrală –
medulara. Corticala adăposteşte foliculii ovarieni aflaţi în mai multe stadii de
dezvoltare:
- foliculi primordiali, dintr-o celulă germinală înconjurată de un singur rând
de celule foliculare;
- foliculi în creştere, celula germinală mare, înconjurată de mai multe rânduri
de celule foliculare;
- foliculi cavitari sau veziculari, cu o cavitate lichidiană între celulele
foliculare;
- foliculi Graaf, cu aspect chistic de aprox. 1 cm diametru, ce proemină la
suprafaţa ovarului. Aceştia adăpostesc ovulul (cea mai mare celulă din
organism). După expulzia acestuia cavitatea foliculară este inundată de
sânge. Celulele stratului folicular se înmulţesc şi depozitează
intracitoplasmatic o substanţă galbenă, numită luteină. O a doua sursă de
luteină o reprezintă teaca foliculilor Graaf. Celulele care conţin luteină –
luteocite, contribuie la formarea corpului galben, care secretă progesteronul.
Dacă ovulul nu este fertilizat şi reapare menstruaţia, corpul galben
degenerează şi se transformă într-o cicatrice fibroasă albă , numită corpul
albicans. În caz contrar, corpul galben creşte şi îşi continuă activitatea de
glandă cu secreţie internă, până aproape de termenul final al sarcinii.
Medulara conţin vasele şi nervii ovarului, identificându-se cu hilul
ovarului.
Vascularizaţia şi inervaţia
Artera ovariană, aflată în grosimea ligamentului larg, se
anastomozează cu ramura ovariană a arterei uterine şi formează arcada
ovariană, cuprinsă în mezoovar. (fig.135).
Venele se adună în plexul ovarian, omolog al celui pampiniform de la
bărbat; de aici sîngele ajunge în venele ovariene, apoi la vena cavă inferioară.
101
Limfa este drenată de nodulii lombari. Inervaţia este vegetativă mixtă,
din plexurile mezenteric superior, renal şi rectal. În medulară există celule
ganglionare simpatice.
Vaginul
102
Mucoasa este învelită de un ţesut conjunctiv lax, bogat în plexuri venoase,
care în partea inferioară a peretelui posterior formează o „pernă” erectilă.
Musculara este formată din ţesut neted, grupat într-un strat
longitudinal extern şi fascicule circulare profunde. Aranjamentul oblic
spiralat al fibrelor favorizează relaxarea acestui strat în timpul expulziei
fătului.
La exterior există un ţesut conjunctiv – paracolpium – care se
condensează anterior şi posterior în cele două septuri: vezico-uretro-vaginal
şi recto-vaginal.
Vascularizaţia şi inervaţia
La nivelul colului uterin, din artera uterină se desprinde artera
vaginală, care se anastomozează cu ramuri din arterele vezicale inferioare şi
rectale mijlocii.
Venele sunt similare celor uterine. Nodulii limfatici iliaci, comuni şi
interni, colectează limfa porţiunii superioare, în timp ce nodulii inghinali o
primesc pe cea a segmentului inferior.
Inervaţia este identică cu cea a uterului, la care se adaugă nervul
ruşinos intern.
Arterele bazinului
Ramurile parietale
103
Artera obturatorie – iese din bazin prin canalul subpubian, împreună
cu vena şi nervul;
Artera ruşinoasă internă – pentru perineu şi organele genitale externe
(descrisă la perineu).
Ramurile viscerale
Venele bazinului
Afluenţii parietali
Afluenţii viscerali
104
Plexul venos prostatic – antero-lateral de prostată; colectează venele
vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, vena dorsală a penisului. Se
drenează prin vena ruşinoasă internă;
Plexul venos uterin – în jurul uterului, între foiţele ligamentului larg;
din ele se desprind venele uterine, care se varsă în vena iliacă internă;
Plexul venos vaginal - în jurul vaginului;
Plexul venos rectal sau hemoroidal – drenează în venele iliacă internă,
mezenterică inferioară şi ruşinoasă internă.
Limfaticele bazinului
Inervaţia bazinului
105
Plexul hipogastric inferior – reprezintă centrul vegetativ al bazinului,
fiind situat lateral de rect, de-a lungul ligamentelor sacro-recto-genito-
pubiene. Aferenţele se grupează în următorii pediculi:
- postero-superior – nervii hipogastrici din plexul hipogastric superior,
cu fibre simpatice ale simpaticului lombar;
- postero-mijlociu – nervii splanhnici sacrali din lanţul simpatic
sacral, pentru organele genitale externe;
- postero-inferior - nervii splanhnici pelvieni, reprezentând rădăcina
parasimpatică a plexului pelvian.
Eferenţele sale formează plexuri pentru rect, vezica urinară, ductul
deferent, prostată, uter, vagin, corpii erectili.
Parasimpaticul pelvian – nervii splanhnici pelvieni, din parasimpaticul
S2-S4; se ataşează nervului ruşinos. Asigură inervaţia parasimpatică a
viscerelor din bazin şi perineu.
106
PERINEUL
PERINEUL ANTERIOR
108
Perineul anterior la bărbat (regiunea urogenitală)
Vulva
109
Cuprinde toate organele genitale externe ale femeii. Se compune din
muntele pubelui, labiile care mărginesc vestibulul vaginal şi aparatul erectil.
(fig.143).
Muntele pubelui
Este o proeminenţă situată anterior simfizei pubiene, acoperită cu păr,
formată din tegument şi un corp adipos. Anterior se continuă cu hipogastrul,
de care este despărţit printr-o cută transversală, iar posterior cu labiile mari.
Formaţiunile labiale
Sunt două perechi de plice tegumentare, care delimitează vestibulul
vaginei. După dimensiuni sunt labii mari şi mici.
Labiile mari se întind de la muntele pubelui la corpul perineului. Între
ele se delimitează fanta vulvară. La extremităţi sunt unite prin comisura
anterioară şi posterioară. Înaintea comisurii posterioare se găseşte o plică
transversală numită frâul labiilor. Anterior acestuia, între el şi himen/resturile
lui se află fosa vestibulului vaginei. În structura labiilor mari avem tegument
pigmentat, bogat în glande sebacee şi sudoripare, tunică dartos, ţesut
subcutanat şi un înveliş fibroelastic.
Labiile mici sunt acoperite de cele mari. Feţele mediale ale lor
delimitează vestibulul vaginal, spaţiu virtual. Extremitatea anterioară se
bifurcă şi prin unire cu cea de partea opusă îmbrăţişează clitorisul. Se
formează posterior frâul clitorisului, iar anterior prepuţiul acestuia. Labiile
mici sunt formate dintr-o cută tegumentară cu aspect de mucoasă, sunt lipsite
de păr şi de glande sudoripare, dar posedă numeroase glande sebacee
voluminoase şi corpusculi senzitivi (ai voluptăţii).
Vestibulul vaginei
Este delimitat anterior de clitoris, lateral de feţele mediale ale labiilor
mici, iar posterior de frâul labiilor. Cu labiile alipite este un spaţiu virtual; se
transformă într-o despicătură tronconică cu labiile depărtate. În el se deschid
orificiul extern al uretrei, orificiul vaginei şi glandele vestibulare. Orificiul
extern al uretrei sau meatul urinar se găseşte la extremitatea anterioară,
posterior de clitoris, dar anterior orificiului vaginal. Orificiul vaginei
reprezintă deschiderea externă a căilor genitale; la virgine este îngustat de
himen; devine ovalar la femeia care a avut contacte sexuale sau care a născut.
Himenul este o membrană dispusă între canalul vaginal şi vestibulul vaginei,
are forme variate şi permite introducerea degetului mic. Este format dintr-o
cută mucoasă, având şi ţesut conjunctivo-elastic. Ruperea sa la primele
raporturi sexuale este însoţită de o mică hemoragie. Adevărata sa ruptură se
produce doar la prima naştere. În porţiunea anterioară a vestibulului, în
vecinătatea orificiului extern al uretrei se deschid glandele mici. Glandele lui
Bartholin sunt două glande mari, situate în loja bulbo-clitoridiană; canalul lor
de excreţie se deschide în treimea posterioară a vestibulului, între labiile mici
şi himen. Secreţia glandelor lubrifiază vulva în timpul actului sexual.
110
Organele erectile
De dimensiuni mai reduse decât la bărbat, acestea au aceeaşi
dispoziţie. Sunt reprezentate de clitoris şi bulbii vestibulului.
Clitorisul este situat în partea anterioară a vulvei, posterior comisurii
labiale anterioare; este format din două rădăcini, un corp şi un gland.
Rădăcinile se inseră pe ramurile ischiopubiene, urcă de-a lungul ramurilor
osoase şi se unesc pe linia mediană, dedesubtul simfizei pubiene, pentru a
forma corpul. Corpul se îndreaptă postero-inferior şi se termină printr-o
extremitate rotunjită numită gland. Din punct de vedere structural este format
din doi corpi cavernoşi similari penisului, separaţi la nivelul corpului de un
sept şi înveliţi de o fascie fibroelastică. Epiteliul glandului conţine corpusculi
senzitivi (ai voluptăţii).
Bulbii vestibulului sunt două formaţiuni erectile, simetrice, pe părţile
laterale ale vestibulului vaginei, în loja bulboclitoridiană. Feţele lor laterale
sunt acoperite de muşchii bulbospongioşi. Au structură de organe erectile,
slab dezvoltate.
Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele ruşinoase externe, ramuri din artera femurală irigă muntele
pubelui şi partea anterioară a labiilor. Arterele ruşinoase interne emit arterele
labiale posterioare, artera bulbului vestibulului, artera profundă şi artera
dorsală a clitorisului.
Vena femurală colectează sângele venos din partea anterioară a
labiilor (venele labiale anterioare) şi din reţeaua superficială a clitorisului
(vena dorsală superficială a clitorisului). Vena ruşinoasă internă adună
sângele venos din partea posterioară a labiilor (venele labiale posterioare) şi
de la corpii erectili. Venele bulbilor vestibulari şi reţeaua profundă a
clitorisului se varsă, prin intermediul plexului vezico-vaginal, în vena
ruşinoasă internă.
Limfa este drenată în nodulii inghinali superficiali; de la nivelul
glandului clitorisului spre nodulii inghinali profunzi şi iliaci externi.
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramurile genitale ale nervilor
iliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemural (ramuri labiale anterioare), dar şi
de ramurile labiale posterioare şi nervul dorsal al clitorisului din nervul
ruşinos. Plexul hipogastric inferior asigură inervaţia simpatică.
Ca şi la bărbat, perineul anterior se situează anterior liniei biischiadice
şi are forma unei depresiuni romboidale, la femeia în poziţie ginecologică
(decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen).
Stratigrafie
În secţiune frontală avem:
Pe linia mediană – vagina;
Lateral – muşchii ridicători anali, de o parte şi de alta a vaginei,
coborând latero-medial, în pâlnie, spre diafragma urogenitală;
111
Inferior şi transversal – diafragma urogenitală, străbătută de vagină şi
uretră;
Sub diafragma urogenitală – fascia perineală superficială;
Între diafragma urogenitală şi fasia superficială - loja bulbo-
clitoridiană cu rădăcinile corpilor erectili şi glandele Bartholin;
Sub fascia perineală superficială – planul subcutanat;
Sub planul subcutanat – pielea.
Deasupra diafragmei urogenitale, lateral şi inferior muşchilor
ridicători anali avem prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.
Loja bulbo-clitoridiană conţine corpii erectili (rădăcinile clitorisului şi
bulbii vestibulului), înveliţi de muşchii ischiocavernoşi şi bulbospongioşi,
glandele Bartholin şi muşchiul transvers superficial al perineului.
Concluzionând, de la suprafaţă spre profunzime avem: tegumentul,
ţesutul subcutanat, loja bulbo-clitoridiană, diafragma urogenitală, prelungirea
anterioară a fosei ischiorectale, diafragma pelviană (formată din muşchii
ridicători anali).
112
Artera ruşinoasă internă
Nervul ruşinos
113
Nervul coccigian
114