2011

RELACIONES
ENDOPERIODONTALES

12/01/2011

Bonilla Karen
Domínguez Dhifandy
Ferrín Jenniffer
Freire Karen
 INTRODUCCION

En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de diferente

etiología, por ello es muy importante que el odontólogo las identifique y conozca las
consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo.

Por ello es muy importante conocer las distintas lesiones que puede presentar una pieza
dentaria para poder dar un buen diagnostico y por ende un buen tratamiento, como es el
caso de encontrarnos con piezas dentarias afectadas tanto la pulpa como el periodonto,
si tenemos el conocimiento adecuado daremos el tratamiento de acuerdo a las
circunstancias que nos encontremos.

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 RELACIONES ENDOPERIODONTALES

Los tejidos periodontales y los pulpares tienen una relación cercana tanto anatómica
como funcional.

Rupf y cols estudiaron los perfiles de los patógenos periodontales en la enfermedad pulpar y
periodontal asociada al mismo diente. Detectaron baterias como Agregatibacter
Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Fusobacterium
nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Treponema dentícola. Estos
patógenos fueron encontrados en todas las muestras endodónticas y los mismos patógenos se
encontraron en dientes con periodontitis crónica apical y periodontitis crónica. La similitud
entre la microflora endodóntica y periodontal sugiere que puede darse una infección cruzada
entre los canales radiculares y la bolsa periodontal.

Existen vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa a través del foramen apical
y de los canales laterales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una zona a la
otra cuando alguno de los dos, o ambos, presentan patología infecciosa.
Las cuales podemos dividir en dos grupos: vasculares y tubulares.

Comunicación vascular. Se realiza por medio de conductos laterales y representa una

íntima relación entre el saco dental en desarrollo y la papila.

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Comunicación tubular. En la raíz, los túbulos dentinarios se extienden desde la pulpa a la
unión amelocementaria y se pueden exponer por defectos de desarrollo, enfermedad o
procedimientos periodontales. Los conductos laterales y accesorios pueden presentarse a lo
largo de toda la raíz, siendo más frecuente a nivel apical. En las furcas, estos conductos
accesorios son una vía directa de comunicación entre pulpa y periodonto, a través de tejido
conectivo y vasos contenidos en los canales. Por último, el foramen apical, es la ruta principal
de comunicación; las bacterias y productos inflamatorios existentes en los conductos radiculares
pueden extenderse a los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria local que
puede ir acompañada de reabsorción ósea y radicular. A su vez, el foramen apical es una puerta
de entrada a la pulpa para las bacterias y productos inflamatorios de bolsas periodontales
profundas que se extienden hasta éste.
Los túbulos dentinales expuestos sirven en ocasiones como una vía de comunicación
entre la pulpa y el ligamento periodontal. Las lesiones del cemento radicular, como las
fracturas traumáticas o desgarres del cemento, pueden establecer una interacción entre
el tejido periodontal y el pulpar.

También pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio
tratamiento periodontal, que conlleven a la exposición de los túbulos dentinarios, lo que
supone una nueva vía de comunicación entre ambas estructuras anatómicas.

La etiología de la infección endodóntica por necrosis pulpar es bacteriana. Tanto la enfermedad

periodontal como la endodóntica presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las
especies encontradas en los canales radiculares pueden estar también presentes en las bolsas
periodontales.

Existen ciertos factores que contribuyen a las lesiones endoperiodontales. Un tratamiento

endodóntico pobre, generalmente suele permitir la reinfección del canal y por consiguiente una

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inflamación y reabsorción ósea perirradicular y un fracaso del tratamiento endodóntico. Otro
factor a tener en cuenta, son las restauraciones pobres, las cuales pueden permitir una filtración
bacteriana y causar la recontaminación del tratamiento endodóntico. El fracaso endodóntico
puede ser tratado mediante un retratamiento ortógrado o retrógrado. Se ha demostrado que el
grado de éxito del retratamiento de conductos es similar a una endodoncia inicial convencional
si la causa del fracaso es diagnosticada adecuadamente y corregida.

Otros factores contribuyentes son las reabsorciones radiculares. Éstas pueden iniciarse en la
superficie externa de la raíz (reabsorción externa), o comenzar dentro del espacio pulpar
afectando primero a la superficie dentinaria interna. Si no se diagnostican o no se tratan, las
reabsorciones externas invaden el cemento, la dentina y por último la pulpa. En el caso de las
reabsorciones internas, el proceso puede avanzar y perforar la superficie externa de la raíz y
crear comunicación con el periodonto.

Las perforaciones radiculares permiten la comunicación entre el sistema de conductos y los

tejidos perirradiculares, reduciendo el pronóstico del tratamiento. Estas pueden ocurrir por
lesiones cariosas extensas, reabsorciones o por error del clínico al realizar el tratamiento
endodóntico.

La estrecha relación que existe entre el periodonto y la pulpa dificulta en muchas

ocasiones el diagnóstico diferencial de las lesiones que tienen lugar en ambos.

Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontales es el resultado de agentes nocivos

presentes en el sistema de conductos del diente hablamos de una lesión endodóntica que
suele estar confinada en la zona apical.

Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodontales es debido a la acumulación de

placa bacteriana en las superficies dentarias externas se trata de una lesión periodontal
que suele manifestarse más a nivel marginal.

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Si el diente se encuentra afectado por ambas lesiones hablaríamos de una lesión endo-
periodontal verdadera.

Cuando se da una lesión endoperiodontal alrededor de un diente se debe buscar el origen de

dicha infección, realizando un diagnóstico diferencial entre enfermedad endodóntica,
periodontal o combinada

CLASIFICACION DE LESIONES ENDOPERIODONTALES

1. de Origen Endodóntico
2. de Origen Periodontal
3. Lesión endoperiodontal combinada
_ Con comunicación
_ Sin comunicación.

LESION DE ORIGEN ENDODONTICO

LESIÓN ENDODÓNTICA PRIMARIA

Están relacionadas con piezas dentarias con conductos infectados o con tratamientos de
endodoncia previamente realizados sin éxito.

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La respuesta tisular del huésped frente a la diseminación bacteriana, que surge desde los
conductos radiculares infectados, puede adoptar dos formas, un abceso agudo o una
reacción inflamatoria crónica dependiendo de la naturaleza de la microflora y la
capacidad del huésped de resistir la infección. Las lesiones periapicales agudas o las
exacerbaciones de lesiones crónicas de dientes con necrosis pulpar pueden drenar
coronalmente a través del ligamento periodontal mediante un trayecto fistuloso,
llegando en ocasiones al surco gingival

Para diagnosticarla se inserta un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y se toman

radiografías para ver el origen de la lesión, se realiza un sondaje de la bolsa, que suele
ser estrecha, y las pruebas de vitalidad darán como resultado una necrosis pulpar.
Generalmente con un tratamiento endodóntico se consigue revertir la situación

LESIÓN ENDODÓNTICA PRIMARIA CON AFECCIÓN PERIODONTAL

SECUNDARIA.

Si después de un tiempo no se ha tratado la lesión endodóntica primaria, es

probable que se produzca una afectación periodontal secundaria con
acumulación de placa y calculo a nivel de la bolsa que se ha formado como
resultado del drenaje a través del ligamento periodontal y del surco gingival.
Otras causas de enfermedad endodóntica primaria con implicaciones
periodontales secundarias son las perforaciones mediante la colocación errónea de un
poste durante un procedimiento de restauración protésico. Los síntomas se asociarán a
la aparición de un absceso periodontal, asociado con dolor, exudado o pus, formación
de bolsa periodontal y movilidad. Asimismo la fractura de la raíz suele ser otra causa.

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LESION DE ORIGEN PERIODONTAL
Es importante establecer si la lesión periodontal está localizada
en un solo diente o si es parte de una enfermedad periodontal
generalizada como resultado de acumulación de placa y sarro.

Por lo tanto si encontramos una enfermedad Periodontal

generalizada y no hay un factor local que pueda haber afectado
a la pulpa estando esta vital en el diente que estamos estudiando, entonces la lesión es
probablemente de origen periodontal.

LESIÓN PERIODONTAL PRIMARIA.

Este tipo de lesiones es causado por una afección periodontal; el proceso de
periodontitis marginal crónica, se da una progresión de la enfermedad periodontal
crónica apicalmente alrededor de toda la superficie de la raíz. Con frecuencia se notará
una acumulación de placa y cálculo y una vitalidad pulpar normal. Generalmente la
bolsa suele ser más ancha que en la afectación endodóntica.

LESIÓN PERIODONTAL PRIMARIA CON

AFECCIÓN ENDODÓNTICA

SECUNDARIA.
La progresión apical de una bolsa periodontal puede continuar hasta involucrar los
tejidos apicales. En este caso, la vitalidad pulpar puede comprometerse y producirse una
necrosis pulpar, ya que los patógenos periodontales pueden penetrar a través del
foramen apical o conductos laterales. Por otro lado, con el tratamiento periodontal
podemos exponer conductos laterales y tubulos dentinarios, siendo posible que resulte
en una pulpa necrótica o inflamada.

LESIONES ENDOPERIODONTALES VERDADERAS

Se forma cuando una enfermedad endodóntica progresa coronalmente uniéndose a una

bolsa periodontal infectada que progresa apicalmente. Siendo el pronóstico de esta pieza

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cuestionable y la perdida de inserción invariablemente mayor. Radiográficamente la
apariencia es similar a la de una fractura vertical del diente.

Las estrategias de tratamiento variaran en función del tipo de lesión endoperiodontal. En

el caso de la enfermedad endodóntica primaria, después de realizar una terapia
endodóntica apropiada, sería de esperar que estas lesiones curen sin que persista el
defecto periodontal. En la enfermedad periodontal primaria, la resolución de la lesión
depende del tratamiento periodontal. El pronóstico variará dependiendo del estado de la
enfermedad periodontal y de la eficacia del tratamiento periodontal llevado a cabo. El
tratamiento de la enfermedad endodóntica primaria con implicaciones periodontales
secundarias, de la enfermedad periodontal primaria con implicaciones endodónticas
secundarias y de la lesión endoperiodontal verdadera, consiste en una terapia
periodontal y endodóntica. Generalmente el pronóstico es reservado a la recuperación
periodontal, dependiendo de la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta
del paciente.
En los casos de combinación verdadera de enfermedades verdadera encontramos:
1. la pulpa del diente afectado debe estar necrótica
2. la pérdida de inserción y la reabsorción ósea debe ser hasta el ápice o a la zona de un
conducto lateral afectado.
3. el tratamiento a realizar incluye tratamiento endodóntico y periodontal.

INFLUENCIA DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LA PULPA

SOBRE EL PERIODONTO

Los procesos patológicos que afectan a la pulpa, como ocurre con la caries dental,
suceden en distintas fases. En un primer lugar acontecen cambios inflamatorios en la
misma, y mientras se mantenga vital, la afectación periodontal es mínima, pues como
mucho podremos ver un engrosamiento del espacio periodontal o una lámina dura
periapical difuminada. Sin embargo, a medida que la afectación pulpar avanza, los
cambios que se producen a nivel del periodonto son notorios. La necrosis pulpar sí que
se asocia frecuentemente con inflamación del tejido periodontal, compartiendo
mecanismos microbiológicos y etiológicos similares. Según la naturaleza de la
microflora y la capacidad del huésped para resistir la infección, pueden generarse

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formase agudas (absceso agudo) y crónicas (reacción inflamatoria crónica) en cualquier
sitio donde existe comunicación directa con la cámara pulpar. Las lesiones pulpares
afectan al periodonto a través de dos rutas principales:

1. Canales laterales: Las lesiones en el periodonto a través de estas vías no son

muy frecuentes, pero hay que tenerlo en cuenta. Los productos bacterianos e
inflamatorios, pueden causar lesiones en la zona lateral de la raíz y a nivel de las
furcas.

2. Ápice: Se establece una lesión alrededor del ápice dentario. El absceso

endodóntico sigue una de estas dos rutas: El proceso supurativo genera una
fístula a lo largo del espacio del ligamento periodontal que se abre hacia el surco
o bolsa periodontal, lo que lleva a un aumento de la profundidad de sondaje (PS)
en un único punto alrededor del diente o en la zona de la furca en dientes
multirradiculares. El absceso periapical puede perforar el hueso cortical cerca
del ápice y separar el tejido blando de la superficie del hueso y drenar hacia el
surco o bolsa periodontal. En ambos casos nos encontramos con una lesión
endodóntica, con lo que curaran al realizar una endodoncia correcta, sin
necesidad en un principio de terapia periodontal adicional.

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 INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO SOBRE EL
PERIODONTO

Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel de la pulpa pueden afectar el
periodonto en distintas porciones del mismo, es importante conocer el impacto que
puede tener el tratamiento endodóntico y las medidas que usamos en el mismo. Así, nos
encontramos con que el tratamiento endodóntico puede producir lesiones inflamatorias
en el periodonto por una irritación mecánico y/o química. Tenemos el caso de daño
periodontal por los líquidos de irrigación, por tratamientos endodónticos defectuosos,
por perforaciones radiculares al preparar el lecho de los pernos, etc. Dentro de este
apartado caben destacar las perforaciones de raíz y las fracturas verticales:

1. Las perforaciones se pueden dar en las paredes laterales de la raíz o en el suelo de la

cámara pulpar en dientes multirradiculares. En el lugar de la perforación, la reacción
inflamatoria puede dar lugar a una bolsa periodontal, si esta está localizada a nivel
marginal.

2. Fracturas verticales. Dentro de los signos clínicos para poder orientar al odontólogo
destacan una historia larga de dolor leve, con infecciones repetidas o con dolor a la
masticación, la aparición de varios tractos sinuosos en el mismo diente, la aparición de
tumefacción gingival a mitad de camino en la raíz, el descementado repentino de un
perno antiguo y, sobretodo, la aparición de una bolsa periodontal estrecha, profunda y
aislada. Entre los signos radiográficos se encuentra la visualización de la separación de
los fragmentos radiculares, líneas de fractura a lo largo de la raíz o sobre o junto al
relleno radicular, espacio adyacente a un poste, imágenes duplicadas, signos radiopacos,

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etc. Respecto al tratamiento, suelen ser casos que guardan un mal pronóstico y en la
mayoría de los casos la extracción se convierte en la única opción posible. Si la fractura
es incompleta en los dientes unirradiculares se podría utilizar el cemento de ionómero
de vídrio o mineral trióxido agregado (MTA). En los multirradiculares el tratamiento de
elección sería la amputación de la raíz afectada.

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA CONDICIÓN

PULPAR

Existen tres vías a través de las cuales la placa bacteriana que se acumula en las raíces
de los dientes periodontales, puede afectar al estado de la pulpa: los conductos laterales
expuestos, los forámenes apicales y furcales y los túbulos dentinarios. Sin embargo, lo
normal es que haya muy pocas vías abiertas en los dientes afectados periodontalmente
y, por otro lado, la pulpa es capaz de soportar elementos nocivos liberados por la lesión
del periodonto mientras el aporte sanguíneo a través del foramen apical permanezca
intacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978) estudiaron perros a los que les
inducían una enfermedad periodontal con una pérdida ósea de alrededor del 30-40%,
observando que en el 70% de los casos, no se producía ninguna alteración en la pulpa.
Así, la degradación de la pulpa no se produciría hasta que la enfermedad periodontal
llegara a un estado terminal.

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INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRE LA PULPA.

Los resultados de estudios clínicos y animales muestran que el raspado y alisado

radicular (RAR) no suele afectar al estado pulpar, aunque pueden ocurrir pequeñas
alteraciones inflamatorias adyacentes a la zona instrumentada, las cuales suelen ser
seguidas por un proceso de reparación. Por otro lado, resulta interesante resaltar en este
apartado la aparición de hipersensibilidad de la dentina radicular tras los
procedimientos de tartrectomía y alisado radicular de la terapia periodontal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES

ENDOPERIODONTALES.

Cuando analizamos los síntomas clínicos y los hallazgos radiográficos, muchas veces
nos encontramos dificultades a la hora de saber si un diente
tienen un problema periodontal o en su pulpa.

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La principal medida diagnóstica que tenemos para distinguir si una lesión es de origen
endodóntico o periodontal es la prueba de vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo
con un pulpo vitalómetro o con cloruro de etilo. Siempre habrá que tener en cuenta los
falsos positivos y los falsos negativos de la técnica que empleemos para comprobar esa
vitalidad. Los problemas surgirán cuando exista una lesión combinada, en la que haya
que establecer cual es la lesión primaria, puesto que
modificaremos nuestro tratamiento para conseguir el mejor
pronóstico posible, a pesar de que este suele estar
comprometido.

Si tenemos un diente vital lo primero es raspar si nos encontramos con una lesión a
nivel marginal.

En el caso de que nos encontremos ante un diente no vital realizaremos la endodoncia y

observaremos la respuesta, puesto que la capacidad de regeneración de los tejidos
destruidos por una afectación pulpar es mucho mayor que cuando ésta se produce por
causas periodontales. No siempre es fácil determinar si una lesión es combinada, por
ello el tratamiento periodontal se reservará para el momento en que se empiece a
observar la respuesta del tratamiento endodóntico.

TRATAMIENTO
Las lesiones de origen endodóntico, aunque exista una fístula transperiodontal,
realizamos solo tratamiento endodóntico ya que si este es exitoso, la reinserción
periodontal se observa rápidamente.

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Cuando el diagnóstico nos indica una lesión periodontal de origen periodontal, solo
debemos realizar tratamiento periodontal.

En las lesiones combinadas sin comunicación, debemos tratar tanto la parte endodóntica
como la periodontal, el tratamiento endodontico convencional debe ser previo al
tratamiento periodontal esperando que los conductos estén totalmente saneados ya que
sino las bacterias dentro del conducto afectarán el resultado del tratamiento periodontal
retrasando la cicatrización pudiendo causar además reabsorción radicular externa.

El mismo tratamiento se realiza en las lesiones combinadas con comunicación. En

aquellos
casos en que el proceso periodontal está influyendo sobre el endodóntico y no es posible
obtener un conducto seco para obturar, algunos autores proponen colocar medicación
intraconducto para controlar la infección, reduciendo así la respuesta inflamatoria
periapical, realizar entonces el tratamiento periodontal, y tres meses mas tarde evaluar
las
respuestas reparativas periodontal y periapical finalizando el tratamiento de acuerdo a
los resultados obtenidos.

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 CONCLUSION

Para concluir podríamos decir que la determinación de un correcto diagnóstico es lo que

marcará el éxito de nuestro plan de tratamiento, para realizar un buen diagnóstico
debemos conocer los diferentes tipos de afecciones que se pueden presentar sobre la
pieza dental, que incluyen lesiones como: endodóntica, periodontal, endodóntica
primaria y periodontal secundaria, periodontal primaria y endodóntica secundaria y por
ultimo lesiones combinadas verdaderas. La lesiones de origen endodóntico deben
tratarse con la limpieza y obturación de los conductos, sin realizar intervenciones en el
periodonto, y viceversa si la lesión es de origen periodontal, en caso de ser una lesión
combinada el tratamiento comenzará siempre por una endodoncia y luego la
intervención periodontal.

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 BIBLIOGRAFIA
• Articulo : Sanz-Sabchez I, Bascones-Martinez A. Otras enfermedades
periodontales, II Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades
del desarrollo o adquiridas. Av Periodon Implantol. 2008; 20, 1: 67-77.

• http://www.bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(2)_14/p14.html.
• Articulo: Relación endoperiodontal: diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Autores: Dr. Omar Teniente Díaz de León; Dr. Ignacio Yáñez Gutiérrez.

• http://www.intramed.net/sitios/mexico/revista_odonto/vol2_pdf_tapas/vol2_2_6.
pdf

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