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CARDIACA
2010
http://myprofile.co.com/eugenefox
La cirugía cardíaca con apoyo
de circulación
extracorpórea conlleva un
manejo anestésico especial.
Etapas principales de la Cirigia
Cardiaca.
Asistencia preoperatoria y planificacion
Pre CEC
Durante CEC
Separacion de CEC
Post CEC
Periodo postoperatorio
Evaluacion Preanestesica
Examen Físico
Valoracion de la via aerea
Rutas de canulación
Patologia cardiaca y extracardiaca
Drogas usadas para el control de la
enfermedad
Datos de laboratorio y otros estudios
invasivos y/o no ivasivos
Hallzgos preoperatorios sugetivos
de disfuncion ventricular
Historia
Examen fisico
ECG
Radigrafia de torax
Pruebas cardiacas
Ecocardiografia
Ventriculografia
Factores de Riesgo
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad vascular periférica
Angina de pecho
Diabetes mellitus
Hipertensión
Tabaco
Hipercolesterolemia
Factores de Riesgo
Edad
Anormalidades en la radiografía de tórax
Enfermedad valvular
Revascularización coronaria previa
Angioplastía coronaria previa
Anormalidades electrocardiográficas
Premedicacion
INDIVIDUALIZADO DE ACUERDO A
CADA CASO Y TIPO DE CIRUGIA.
Monitorizacion
Electrocardiograma
Presion arterial ( invasiva)
Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia
Presion venosa central
Funcion miocardica y pulmonar
Funcion renal y cerebral
Temperatura
El monitoreo hemodinámico
del paciente que va a ser
sometido a cirugía y
anestesia es un recurso
indispensable, ya que la
mayoría de estos pacientes
conllevan un riesgo de
alteración fisiológica tanto en
el transoperatorio como en el
postoperatorio.
Indicaciones de la instalacion de
una linea arterial
Enfermedades cardiovasculares:
Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC
Cirugia cardiovascular mayor
Cirugia cardiaca en cardiopatias
Enfermedades respiratorias importantes
Operciones intracraneanas
Hipotermia Inducida
Hipotension Inducida
Trastornos metebólicos Graves
Obesidad ,etc.
Algunas Consideracines Antes de
Colocar Una Via Arterial
Falta de antecedente de daño vascular
al brazo y mano, sea directa o
indirectamente (fracturas o dislocaciones
de hombro, codo y muñeca).
Investigar enfermedad de Raynaud.
Antecedente de embolia a dicha
extremidad
Test de Allen
Presion Venosa Central
Presión media de llenado y de presión
de contorno de la aurícula derecha.
Contenido venoso de oxígeno.
Para la medición del gasto cardíaco
mediante la inyección de colorantes,
junto con la toma de muestra de sangre
arterial.
Vias de Acceso y Complicaciones
Supraclavicular Neumotórax
Vía anterior Lesión a nervios
Vía media
Vía posterior Hematoma
Infraclavicular Taponade cardíaco
Vena yugular externa
Vena subclavia
Vena basílica o cefálica
Vena femoral
Otras
Hemodinamia
Acceso a la circulación central de las drogas.
Presión auricular derecha (PVC).
Presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y
presión capilar pulmonar.
Calculo del gasto cardíaco por termodilución (intermitente
o continuo).
Saturación de oxígeno mezclado (intermitente o continuo),
SVO2.
Medición de temperatura central.
Algunos traen electrodos de marcapaso tanto ventriculares
o con accesorios para uno de estimulación bicameral.
Complicaciones
Edad avanzada, mayores de 60 años.
Hipertensión pulmonar.
Defectos en la coagulación, uso de
anticoagulantes e hipotermia (aumento
de la rigidez del catéter).
Hiperinflado del balón.
Ecocardiografia
Presiones de llenado del ventrículo
izquierdo
Fracción de eyección
Movilidad de la pared regional
Engrosamientos y desplazamiento de la
pared
Un monitor intraoperatorio de la función
ventricular izquierda y del aparato valvular
Debe Recordar
Por la vía
trans-esofágica se pueden asesorar
las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo, fracción de
eyección, movilidad de la pared
regional, engrosamientos y
desplazamiento de la pared.
Gasto Cardiaco
Resistencias vasculares,etc.
Temperatura (puede medirse en )
Recto
Boca
Naríz
Esófago
Membrana timpánica
Septal miocárdica
Epicárdica
Vesical
Funcion Renal
Mediciones del flujo de orina
Composición
Flujo sanguíneo renal
La filtración glomerular
La excreción de electrólitos
Importante
Morfina 1-3 0 -- -- -- -- -- -- --
Fentanyl 0.05 – -- -- -- 0 0
0.2
Alfentanyl 0.03 – -- -- -- 0 0
0.05
Sufentanyl 0.01 – -- -- -- 0 0
0.03
Remifenta- 0.5-0.3 -- -- 0 0
Efectos Cardiovasculares de Los
Inductores
Droga Dosis FC PAS RVS GC
Tiopental 2-5 0 --- -- --
Etomidato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0
Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- -- --
Objetivos
Mantener
PARADO Y VACIO EL CORAZON
Sin dejar de perfundir el resto del organismo
TÉCNICA DE CIRCULACION
EXTRACORPOREA
Placenta area 10 a 14 m2
-ANTICOAGULACIÓN
-PARÁMETROS A CONTOLAR DURANTE CEC
-MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
-FÁRMACOS A ADMINISTRAR.¿POR QUÉ
VÍA?
ANTICOAGULACIÓN
-Heparina no fraccionada.
-Mecanismo de acción: se une a la antitrombina III
y aumenta la velocidad de reacción entre ésta y
varios factores de coagulación activados: II, IX,
X, XI, XII, XIII.
-Inicio de acción inmediato; semivida 2,5 horas
con la dosis habitual.
-Dosis: La posología inicial es de 300 U / Kg o 3 a
5 mg/Kg puede no ser correcta en algunos
enfermos, por lo que se establece
individualmente, según el TCA.
-Vías de administración: Vía central ó aurícula
derecha.
-Determinación del TCA (tiempo de coagulación activado):
* 2 cc de sangre en un tubo que contiene diatomeas: activación
de la coagulación. Medición automatizada tiempo desde que se
introduce la sangre en el tubo hasta formación del primer
coágulo: TCA. 2 min tras dosis.
*TCA automatizado normal: 80 a 120 segundos.
*Un TCA de al menos 400 seg es bueno,de 600 a mas es
seguro y óptimo para iniciar la DCP, siempre que se vuelva a
comprobar inmediatamente después de comenzar y se incluya
heparina (3000-5000 U) en la solución de cebado. TCA mayor
de 600 para que heparinización sea óptima.
*Si TCA inadecuado: administrar más heparina con
incrementos de dosis de 5000 a 10000 U.
TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA
-Tubos y conexiones
Aumento de PAD
Aumento del GC
Paso 2: Disminución del flujo de la bomba hacia aorta
Derivación parcial
Parada de la bomba
AGA
GLICEMIA´ETC.
TEMPERATURA
Si no se puede establecer tratamiento de estos trastornos
en un periodo de 3-5 min:
REINICIO DE CEC:
*No precipitadamente, puede causar complicaciones
(heparinización inadecuada, hemólisis), pero debe
reiniciarse antes de que el daño isquemico sea
permanente.
*La finalización insatisfactoria, requiere un soporte
inotrópico más agresivo;.
NEUTRALIZACIÓN DE LA HEPARINA-PROTAMINA
-Sustancia fuertemente catiónica que al combinarse con heparina
(fuertemente aniónica) DOSIS
-Antes de la retirada de la cánula aórtica.
-Dosis= mg de heparina que permanecen en la circulación en el
momento de la neutralización.
-Proporción empírica con la heparina administrada:1 mg de
protamina neutraliza 100 U de heparina; eficaz incluso 0,6 mg de
protamina frente a 100 de heparina.
-Forma práctica proporción heparina / protamina 1:1 a 1:1.5
PROTAMINA
ADMINISTRACIÓN Y MONITORIZACIÓN
-Lentamente (duración mímima de 3 min; 60 seg si dosis
inferior a 1 mg/Kg)
-Vía periférica o raiz de aorta
-Monitorización: TCA no superior al 10% del previo a la
administración de heparina
EFECTOS SECUNDARIOS
-Hipotensión tras administración rápida: descenso p. sistémica,
p. pulmonar y retorno venoso.
-R. anafilácticas:
PROTAMINA