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I — SEMIOTÉCNICA
1) Condições de iluminação: a iluminação deverá ser adequada com a luz difusa, de preferência
solar, incidindo horizontalmente no mesmo nível do pescoço, para evitar sombras de projeção
da cabeça do paciente sobre o pescoço, tornado assim a iluminação homogênea.
2) Posição do paciente: Em pé, sentado ou deitado, devendo sempre ser examinado na face
anterior, lateral e posterior, sendo que a região examinada deverá permanecer descoberta,
iluminada homogeneamente, com a cabeça colocada em sua posição anatômica estática, ou
seja, sem qualquer inclinação anterior, posterior ou lateral.
3) Posição do examinador: Sempre de costas para a luz, sentado ou em pé, em posição cômoda,
evitando a projeção de sua sombra sobre o pescoço examinado. A princípio, colocado a 1 ou 2
metros do paciente e, depois de feita a inspeção geral ou "panorâmica", particularizar,
chegando mais perto, focalizando as regiões cujas alterações necessitam de melhor exploração.
II — MÉTODOS PROPEDÊUTICOS
1) Inspeção: Deverá ser executada respeitando as regras da semiotécnica, principalmente no
que respeita às condições de iluminação. O examinador deverá observar as estruturas normais e
patológicas, que sobressaem na face anterior, lateral e posterior do pescoço.
2) Palpação: Serve para complementar o método de inspeção, evidenciando as alterações
acessíveis ao tacto.
3) Percussão: A percussão é aplicada na pesquisa da dor da coluna cervical e da musculatura
paravertebral, da nuca e trapézios.
IV — SIMETRIAS E ASSIMETRIAS
Pela inspeção, os tipos de pescoço normal apresentam simetria entre as duas metades direita e
esquerda que, embora não seja absoluta, demonstra no conjunto, a integridade das estruturas
que compõem o pescoço, de tal modo, que à análise das faces anterior e lateral, são observados
os seguintes elementos mais evidentes nos astênicos normais e nos pacientes emagrecidos: a
depressão submentoniana, a saliência da cartilagem tiróide com as lâminas laterais mais evi-
dentes nos homens do que nas mulheres — o chamado "pomo de Adão" — a cartilagem
cricóide, e uma depressão que atinge a fossa supra-esternal, havendo lateralmente entre essas
estruturas e os músculos esternocleidomastoídeos, uma leve depressão oblíqua para dentro e de
cima para baixo. Entre a borda posterior dos esternocleidomastoídeos e as anteriores dos
trapézios nas faces laterais, existe outra depressão que se pronuncia mais para baixo
terminando nas fossas supra-claviculares.
Na região mediana da face posterior do pescoço, notam-se as saliências dos músculos para-
vertebrais cervicais, trapézios, e na base, uma saliência que corresponde a apófise espinhosa da
sétima vértebra cervical, que se torna bem mais evidente com a flexão da coluna cervical, ou
seja, da cabeça. A coluna cervical apresenta no perfil, uma discreta curvatura de concavidade
posterior, que é a lordose fisiológica cervical.
As alterações de todas as estruturas, desde a pele até a coluna cervical, poderão acarretar as
assimetrias do pescoço.
1 — PELE. Todas as lesões elementares que fazem o seu aparecimento na superfície, as
inflamações localizadas, os abscessos, as foliculites, o antraz, mormente na face posterior, pro-
vocam a assimetria do pescoço.
As fístulas ganglionares são facilmente diagnosticadas, na maioria das vezes, pela íntima
relação com os gânglios aumentados de volume (Fig. IV-6). As fístulas branquiais, resíduos
das formações embrionárias ou fenda branquial, são evidentes em crianças e, geralmente, se
localizam na porção anterior de todo o trajeto do músculo esternocleidomastoídeo, ou na região
anterior do pescoço.
V — TRAQUEIA
A posição normal da traqueia é na linha mediana do pescoço e é visível mais facilmente em
pescoços magros dos astênicos e menos facilmente nos pescoços de atléticos: nos pícnicos,
geralmente não se identifica a traqueia pela inspeção. A palpação, em qualquer tipo consti-
tucional, verifica bem a traqueia e a face anterior e lateral da laringe.
A traqueia poderá ser desviada lateralmente por retrações ao nível do tórax ou por tumores do
mediastino que exerçam pressão lateral ou posterior. Os desvios do mediastino também mo-
dificam a posição da traqueia.
As pulsações da traqueia são perceptíveis pela palpação e dependem da proximidade das
carótidas e das relações do brônquio esquerdo com a concavidade da croça da aorta.
Os seguintes sinais são observados nas pulsações da traqueia:
1 — SINAL DE OLIVER — Com a cabeça em posição anatômica, fixando a cartilagem
cricóide e elevando-a com as polpas das últimas falanges dos dedos indicador e polegar
direitos, normalmente não é percebida a pulsação da cartilagem de cima para baixo. Quando a
pulsação é percebida neste sentido, sincronicamente ao pulso arterial, identifica a positividade
do sinal de Oliver que depende sempre do aumento do diâmetro da aorta (aneurisma) na sua
concavidade e que transmite a pulsação ao brônquio esquerdo que está contíguo (Fig. IV-7).
2 — SINAL DE MAC-DONNEL — é o mesmo sinal de Oliver, com a extensão forçada da
cabeça e apresentando a mesma significação propedêutica.
3 — SINAL DE CARDARELLI — Consiste no deslocamento da traqueia para o lado
esquerdo, colocando a polpa da falange distai do polegar direito na face lateral direita da
cartilagem cricóide e seguida do movimento compressivo lateral para a esquerda (Fig. IV-8).
Normalmente, não existe percepção de qualquer pulsação. É importante referir que,
1 — Nos indivíduos normais, a turgescência jugular aparece em decúbito dorsal, sem traves-
seiro, e se intensifica durante a fase expiratória, devido ao aumento da pressão intratorácica, e
desaparece na fase inspiratória, pelo aumento da pressão negativa intratorácica. Essa
turgescência desaparece, também, ao se elevar o pescoço acima de um ângulo de 30° com o
plano horizontal do leito.
Fisiologicamente também, e em qualquer posição que ocorra uma expiração forçada, a
turgescência jugular será evidente e tanto mais aparente quanto menos espesso seja o
tegumento do pescoço, como ocorre nos astênicos e nos pacientes emagrecidos. É, por
exemplo, o que se observa durante o canto, o grito, os esforços da defecação, etc.
2 — A estase jugular corresponde a uma situação patológica dependente de um aumento da
pressão venosa permanente, e que não desaparece na fase inspiratória da respiração, nem
mesmo com a posição do pescoço acima de um ângulo de 30° formado com o plano do leito.
Além disso, a manobra do esvaziamento da jugular de cima para baixo que mantém a veia
esvaziada em condições normais, demonstra o retorno da onda sanguínea no sentido contrário,
mesmo interrompendo o curso do sangue na porção superior da jugular. (Fig. IV-26).
A estase jugular se classifica em: a) Pulsátil — a veia permanece túrgida, apresentando o pulso
jugular venoso positivo, consequente à transmissão retrógrada da pressão intra-atrial direita,
impacto carotídeo sobre a veia cava superior, imprimindo os acidentes a, c, v, com o
desaparecimento ou grande redução das depressões x e y do pulso jugular normal. É evidente
que tal hipertensão venosa é a expressão da insuficiência cardíaca congestiva. (Fig. IV-27).
Nas pericardites constritivas ou nos grandes derrames do pericárdio e na acentuada estenose
tricúspide, devido à dificuldade do enchimento diastólico do átrio direito através do sangue das
cavas, surge um fenômeno paradoxal, que consiste no aumento da estase jugular na fase
inspiratória da respiração, constituindo um sinal importante, juntamente com o pulso arterial
paradoxal de Kussmaul para o diagnóstico dessas entidades.
b) Não pulsátil — nesta ocorrência existe estase sem pulso jugular, e depende de um obstáculo
entre as câmaras cardíacas direitas e as jugulares. Este obstáculo ocorre nos processos
compressivos tumorais e na trombose da veia cava superior ou dos troncos bráquios-cefálicos.
Se a estase for unilateral e direita, chama-se sinal de Boinet, e indica que a compressão
extrínseca ou a trombose intra-luminar encontra-se no tronco venoso bráquio-cefálico direito.
Quando a estase for exclusiva da jugular esquerda, acompanhada de abaulamento da fossa
supra-clavicular do mesmo lado, bem identificada comparando-se com a fossa supra-clavicular
direita, denomina-se sinal de Dorendorff, que depende da compressão do tronco venoso
bráquio-cefálico esquerdo, na desembocadura do canal torácico linfático, por um aneurisma da
convexidade da croça da aorta, ou qualquer tumoração dessa região do mediastino superior.
Evidentemente, quando a obstrução for da cava superior, é observada a estase jugular não
pulsátil bilateral, acompanhada do edema "en pellerine" e cianose pronunciada.
IX — CONCLUSÕES
1 — Pescoço normal ou anormal, simétrico ou assimétrico; corresponde ao tipo constitucional
do indivíduo?
2 — Se anormal ou assimétrico:
a ) Pele — íntegra ou com que lesões elementares?
b ) Subcutâneo — edema sistêmico ou regional, Tumores (aumento de volume)? Qual a
localização e a natureza? Qual a estrutura do pescoço que lhe deu origem?
3. Musculatura — há perfeito equilíbrio estático e dinâmico na postura da cabeça? Caso
contrário, em qual "atividade viciosa" se encontra o paciente? Já houve "fibrosite" de postura?
Em qual estrutura? Ou a posição viciosa é determinada por fibrosite primária? Se assim o for,
qual a estrutura?
A mobilidade do pescoço é normal? Há rigidez nucal ativa ou passiva? Esta última é primária
ou secundária? Qual o processo que determinou a rigidez nucal?
4 . Pulsações arteriais do pescoço — Qual sua localização? É pulsação aneurismática? Qual a
artéria? É a "dança das artérias" por aumento da pressão arterial diferencial? Ou é por
dilatações arteriais aneurismáticas, ou por processos ateroscleróticos das carótidas ou da aorta,
ou ainda pela hipertensão constitucional?
5. Traqueia — Posição normal ou desviada? Qual o motivo do desvio: retrações ao nível do
tórax, tumores mediastinais ou desvios do mediastino?
Há pulsações da traqueia perceptíveis à palpação? Apresenta o sinal de Oliver? Qual a sua
interpretação? Apresenta o sinal de Cardarelli? Qual a sua interpretação? Apresenta o sinal de
Oliver — Cardarelli associados? Por quê? Apresenta o sinal de Mac-Donnell? Qual a sua
interpretação?
6. Inspeção e palpação da aorta na fúrcula — É visível e/ou palpável a parede da aorta na
fúrcula esternal? Se positivo, por quê? O que determinou esse alongamento e dilatação?
Existe, também, a sensação do choque valvular correspondente ao fechamento das válvulas
aórticas ou sinal de Hall? — Por que isso ocorre?
Palpa-se frêmito sistólico na fúrcula esternal? Qual o fator determinante?