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S t u d e n t /A p p lic a n t c o p y

G o a In s t it u te O f M a n a g e m e n t
R ib a n d a r , G o a .

T h e P A N N O . o f t h e E d u c a t io n In s t it u t io n : A A A T G 1130H
Na m e of bra nc h:

D a t e o f D e p o s it :
D D /M M /Y Y

( t o b e t r e a t e d b y s t u d e n t / D o n o r a s f e e r e c e ip t )

A c c o u n t t o b e c r e d it e d 0 0 3 6 S L F E E C O L

1 . In s t it u t io n N a m e : F C G O I M

2 .S t u d e n t :

3 . R o ll n o /X A T Id /A T M A Id :

4 . C la s s /B r a n c h C o d e : T O E N T E R 4 D IG IT B R A N C H C O D E

( T O B E F IL L E D IN B Y IC IC I B R A N C H )

5 . Cours e :

6 . Am ount :

7 . A m o u n t in w o r d s : R u p e e s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O n ly

8 . C a s h D e t a ils :

D e n o m in a t io n Am ount

1000 X

500 X

100 X

50 X

20 X

10 X
In s t it u t io n C o p y
G o a In s titu te O f M a n a g e m e n t
R ib a n d a r , G o a .

T h e P A N N O . o f t h e E d u c a t io n In s t it u t io n : A A A TG 1 1 3 0 H
Na m e of bra nc h:

D a t e o f D e p o s it :
D D /M M /Y Y

( t o b e t r e a t e d b y s t u d e n t / D o n o r a s f e e r e c e ip t )

A c c o u n t t o b e c r e d it e d 0 0 3 6 S L F E E C O L

1 . In s t it u t io n N a m e : F C G O I M

2 .S t u d e n t :

3 . R o ll n o /X A T Id /A T M A Id :

4 . C la s s /B r a n c h C o d e :

5 . Cours e :

6 . Am ount :

7 . A m o u n t in w o r d s : R u p e e s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O n ly

8 . C a s h D e t a ils :

D e n o m in a t io n Am ount

1000 X

500 X

100 X

50 X

20 X

10 X
B a n k 's C o p y
G o a In s t it u t e O f M a n a g e m e n t
R ib a n d a r , G o a .

T h e P A N N O . o f t h e E d u c a t io n In s t it u t io n : A A A TG 1130H
Na m e of bra nc h:

D a t e o f D e p o s it :
D D /M M /Y Y

( t o b e t r e a t e d b y s t u d e n t / D o n o r a s f e e r e c e ip t )

A c c o u n t t o b e c r e d it e d 0 0 3 6 S L F E E C O L

1 . In s t it u t io n N a m e : F C G O I M

2 .S t u d e n t
:

3 . R o ll n o /X A T Id /A T M A
:
Id

4 . C la s s /B r a n c h C o d e :

5 . Cours e :

6. Am ount :

7 . A m o u n t in w o r d s : R u p e e s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O n ly

8 . C a s h D e t a ils :

D e n o m in a t io n Am ount

1000 X

500 X

100 X

50 X

20 X

10 X

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