El nervio del cual se esta hablando es el Fermorogenital (Tambien llamado

genitoclural). Es un nervio del plexo lumbar, se orignia en L1 con ramas

del T12 y L2. Una vez que emerge de la columna sigue por el psoas mayor
tambien se apoya en el cuadrado lumbar, se dirige por detras por el polo
inferior del riñon hasta que da sus dos ramas; Genital y femoral. La rama
genital entra por el conducto inguinal ( donde aparecen las hernias
genitales) y se dirige hacia el escroto inervandolo sensitivamente. El ramo
femoral se dirige hacia el anillo clural, pasa por afuera e inerva el triangulo
de escarpa y el cuadriceps ( en castellano la cara anterior del muslo .
Cuando tenemos una inflamación sobre todo renal, psoas mayor y tal vez
cuadrado lumbar, el nervio se comprime y da dolor reflejo en testiculo y
cara anterior del muslo.

Tambien se encuentra el nervio abdominogenital o ilioinguinal que es parte

del plexo lumbar y comparte
origen con el nervio anterior. Este se relaciona por adelante con el riñon,
psoas y tiene mayor transcurso sobre el cuadrado lumbar. Tambien da dos
ramas: La genital hace el mismo recorrido y tiene el mismo territorio de
invervación que el anterior y la rama abadominal inerva sensitivamente
todo la pared adbominal. Este tambien da dolores reflejos en el escroto con
la inflamación del riñon pero es mas afectado que el femoroclural a alguna
inflmacion del psoas y cuadrado lumbar.
Saludos
Adjuntos
+celeste=abdomino genital / +verde =genitofemoral
 Síndromes de atrapamiento del nervio de la extremidad
inferior
Autor: Minoo Hadjari Hollis, MD, cirujano ortopédico, ortopedia Sonido y Centro de Pie y Tobillo
Coautor (s): David E Lemay, MD, Consultoría Personal, PM Pensacola y Grupo R, PA y Costa del Golfo
Especialistas Ortopédicos, PA
Colaborador de la Información y Divulgación
Actualizado: 10 de julio 2009

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INFORMATION FROM INDUSTRY

Help reduce risk of vertebral and nonvertebral osteoporosis-related fractures
There's a once-a-month oral bisphosphonate approved to reduce the risk of both vertebral and
nonvertebral osteoporosis-related fractures.
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Atrapamientos proximal de la extremidad inferior

Iliohipogástrico nerviosas
Anatomía

El nervio iliohipogástrico se deriva principalmente de las ramas ventrales primaria de la L1 y en

ocasiones con una ramita de T12. Este nervio tiene una vía similar a la de los nervios intercostales
en la región torácica. El nervio iliohipogástrico atraviesa el músculo psoas mayor, atravesando el
borde lateral de la parte anterior del músculo en el músculo cuadrado lumbar y por detrás del riñón
para atravesar la pared abdominal lateral. El nervio penetra en el músculo transverso abdominal,
cerca de la cresta ilíaca, interponiéndose entre ella y la musculatura oblicua interna. El nervio inerva
las fibras inferiores del músculo abdominal transverso y oblicuo interno, y se divide en las ramas
cutáneas lateral y anterior.

El ramo cutáneo anterior continúa hacia delante entre el músculo oblicuo interno del abdomen y
transversal, a continuación, atraviesa el oblicuo interno y cutáneo se hace a través de una abertura
en la aponeurosis de fascia del músculo oblicuo mayor, de aproximadamente 2-3 cm craneal al
anillo inguinal superficial. La distribución de la sensación cutánea es una pequeña región justo por
encima de la sínfisis.

Etiología

El nervio iliohipogástrico rara vez es herido en el aislamiento. Las causas más frecuentes de lesión
son los procedimientos quirúrgicos. Estos incluyen transversal incisiones abdominales inferiores,
como en las histerectomías, o lesiones derivadas de procedimientos tales como herniorrafia inguinal
y apendicitis. Las lesiones se producen principalmente si la incisión se extiende más allá del borde
lateral de las fibras inferiores del músculo recto del abdomen. El daño puede resultar de un trauma
quirúrgico directo, como pasar una sutura alrededor del nervio y su integración en la reparación de la
fascia, o compresión de postoperatorio en la formación de tejido cicatricial o neuroma. Las lesiones
deportivas, tales como trauma o músculo lágrimas de los músculos abdominales inferiores, también
puede resultar en una lesión del nervio. La lesión también puede ocurrir durante el embarazo,
debido a la rápida expansión del abdomen en el tercer trimestre. Esto se llama el síndrome de
iliohipogástrico idiopática y es raro.
Clínico

Los síntomas incluyen sensación de ardor o lancinantes inmediatamente después de la operación

abdominal. El dolor se extiende desde la incisión quirúrgica lateralmente en la región inguinal y en
la región suprapúbica. El malestar puede ocurrir inmediatamente o hasta varios años después del
procedimiento, y puede durar meses o años. Este malestar es, posiblemente, debido a la formación
de tejido cicatrizal en la región. En ocasiones, el dolor puede extenderse a los genitales a causa de
una coincidencia significativa con otros nervios cutáneos. Pérdida de la sensibilidad suele ser
mínima y no problemática. síntomas de atrapamiento del nervio iliohipogástrico causa similar a la
bursitis trocantérea refractarios a la terapia convencional ha sido reportado.

En la exploración, el dolor y la ternura suelen estar presentes en el área de cicatrización o

atrapamiento. Hiperestesia o hipoestesia pueden ocurrir en el área abastecida por este nervio. El
diagnóstico es difícil, debido a la pequeña área de suministro de este nervio cutáneo que
proporciona. Puede haber superposición de inervación sensorial con los nervios genitofemoral e
ilioinguinal.

Los tres criterios principales se utilizan para diagnosticar esta lesión del nervio. La primera es una
historia de un procedimiento quirúrgico en la zona inferior del abdomen, a pesar de atrapamiento
espontánea puede ocurrir. El dolor suele ser provocados por la palpación sobre el margen lateral de
la cicatriz, y el dolor generalmente se irradia hacia la región inferomedial inguinal y dentro del área
genital suprapúbica y proximal. En segundo lugar, un área definida de hipoestesia o hiperestesia
deben ser identificados en la región de la oferta del nervio iliohipogástrico. En tercer lugar, la
infiltración de un anestésico local en la región donde los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal salen
del músculo oblicuo interno y en que los síntomas pueden ser reproducidos en el examen físico por
palpación debe proporcionar alivio sintomático.

Si no hay alivio se obtiene con la inyección, una etiología diferente que debería buscarse para el
malestar. diagnósticos alternativas incluyen lumbares superiores o inferiores patologías toráxicas de
la raíz nerviosa, o discogénico etiología del dolor. Si el nervio iliohipogástrico se identifica
claramente como la fuente del dolor, y una respuesta favorable no se obtiene con la inyección del
anestésico local, entonces la exploración quirúrgica y la resección del nervio debe ser considerada.
No técnicas de electrodiagnóstico fiables para definir la integridad de este nervio, aunque
electromiografía con aguja de la musculatura abdominal inferior puede servir como complemento en
el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento incluye una inyección local de medicamentos anestésicos (como se señaló

anteriormente), orales o terapia física. Los medicamentos orales pueden incluir medicamentos
anticonvulsivos, como la gabapentina (Neurontin), carbamazepina (Tegretol), o la lamotrigina
(Lamictal), así como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), los medicamentos
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina [Elavil], doxepina), crema de capsaicina, lidocaína tópica
(parches Lidoderm) o tramadol (Ultram). Con la terapia física, la crioterapia o la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) La unidad puede ser juzgado. Cuando las medidas
conservadoras no tienen éxito, la extirpación quirúrgica puede provocar en el alivio del dolor con
pocas complicaciones potenciales. Las complicaciones potenciales incluyen posibles neurolisis del
nervio en los casos refractarios. La escisión quirúrgica es más invasiva, pero ha tenido buenos
resultados en varios informes. Krahenbuhl y sus colegas reportaron un abordaje endoscópico. 1

del nervio ilioinguinal

Anatomía
 El nervio ilioinguinal surge de la fusión de las raíces nerviosas T12 y L1 y emerge desde el borde
lateral del músculo psoas, que atraviesa la pared abdominal anterior a la cresta ilíaca, justo por
debajo del nervio hipogástrico. Al lado del margen anterior de la cresta ilíaca, el nervio atraviesa el
músculo transverso del abdomen y oblicuo interno (que proporciona a estas ramas nerviosas) y el
envío de las ramas nerviosas del nervio iliohipogástrico. El nervio luego suministra ramas sensitivas
para abastecer la sínfisis del pubis, la cara superior y medial del triángulo femoral, y ya sea la raíz
del pene y el escroto en el varón anterior o el monte de Venus y labios mayores en la mujer.

Etiología

Las causas de lesión son menores incisiones abdominales (Pfannenstiel), el embarazo, el hueso
iliaco cosecha, apendicectomía, herniorrafia inguinal, disección de ganglios linfáticos inguinales,
colocación de catéteres femorales, la orquiectomía, la histerectomía abdominal total, y la
abdominoplastia. Lesiones en los nervios también puede ocurrir idiopática. La prevalencia de
lesiones con la cirugía ha disminuido, debido a la utilización de los procedimientos laparoscópicos.
Lagrimeo del menor aponeurosis del oblicuo externo también puede causar daño a este nervio.
Esta lesión se ha reportado en los jugadores de hockey.

Clínico

Los síntomas pueden incluir hiperestesia o hipoestesia de la piel a lo largo del ligamento inguinal.
La sensación puede irradiarse a la parte inferior del abdomen. El dolor puede estar localizado en la
ingle medial, los labios mayores o escroto, y la cara interna del muslo. Las características del dolor
puede variar considerablemente. Los pacientes pueden ser capaces de asociar el dolor con claridad
con un evento traumático o con el procedimiento quirúrgico.

Dolor y sensibilidad puede estar presente en la aplicación de presión en el nervio sale del conducto
inguinal hasta en un 75% de los pacientes. deterioro sensorial es común en la distribución ya
mencionados de la inervación. Los síntomas suelen aumentar con la extensión de la cadera
(pacientes caminar con el tronco en una postura flexionada hacia delante). El dolor también puede
ser reproducida con la palpación medial a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

El diagnóstico puede hacerse sobre la base de la infiltración de anestésico local con o sin
esteroides, lo que debiera traducirse en relieve dentro de los 10 minutos. Desafortunadamente, no
hay técnicas de electrodiagnóstico están disponibles para poner a prueba este nervio.
electromiografía abdominal aguja puede ser útil para determinar la gravedad de la lesión de los
nervios, pero electromiografía no es sensible o específico.

Tratamiento

El tratamiento incluye la inyección local de anestésicos un tratamiento, físico o medicamentos

orales. Los tipos de medicamentos puede incluir medicamentos anticonvulsivos, como la
gabapentina (Neurontin), carbamazepina (Tegretol), o la lamotrigina (Lamictal), así como los AINE,
medicamentos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina [Elavil], doxepina), crema de capsaicina,
lidocaína tópica (Lidoderm parches) o tramadol (Ultram). Hielo o posiblemente una unidad TENS
puede ser utilizada para la terapia física. Cuando las medidas conservadoras no tienen éxito, la
extirpación quirúrgica puede provocar en el alivio del dolor con pocas complicaciones potenciales.

Genitofemoral nervio
El nervio genito-femoral o sus ramas (ramas genitales o femoral) puede quedar atrapado en todo su
curso. Lesiones en los nervios ocurre más comúnmente como complicación de la cirugía abdominal
inferior.
Anatomía

El nervio genito-surge de la L1 y L2 ramas ventrales primaria, que se fusionan en el músculo psoas.

El nervio se perfora la superficie anterior del músculo psoas mayor a nivel de L3-4 y desciende
sobre la superficie de la fascia del músculo psoas mayor más allá del uréter. A continuación, se
divide en las ramas genital y femoral cerca del ligamento inguinal.

La rama genital continúa a lo largo del músculo psoas mayor al anillo inguinal profundo y entra en el
conducto inguinal. Se inerva el músculo cremáster, el cordón espermático, el escroto y el muslo
adyacentes en los hombres. En las mujeres, que viaja con el ligamento redondo del útero y
proporciona sensación cutánea de los labios mayores y el muslo adyacentes. La rama femoral se
sitúa lateral al genitales en el músculo psoas mayor y se desplaza lateralmente a la arteria femoral y
por detrás del ligamento inguinal para entrar en el muslo proximal. Allí, se atraviesa el músculo
sartorio distal al ligamento inguinal y suministros de la porción proximal del muslo sobre el triángulo
femoral lateral a la piel que está inervada por el nervio ilioinguinal.

Etiología

Lesiones en los nervios puede resultar de reparación de la hernia, apendicectomía, biopsias y parto
por cesárea. La lesión también puede resultar de un trauma intrapélvica a la pared posterior del
abdomen, hematoma retroperitoneal, el embarazo o un traumatismo en el ligamento inguinal.
Afortunadamente, la lesión de este nervio es rara, incluso con herniorrafia abierta.

Un estudio prospectivo se realizó para evaluar el nervio genitofemoral electrofisiológica en niños

con reparación de la hernia inguinal. Latencia del nervio genito-femoral se encontró que se
prolongue después de la reparación de hernia inguinal, posiblemente a causa de lesiones
relacionadas con el quirúrgico. 2

Clínico

Lesión en la rama femoral causas hipoestesia sobre el muslo anterior por debajo del ligamento
inguinal, que es como se distingue de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El dolor inguinal es
una presentación común de la neuralgia de lesión del nervio o compresión. El dolor puede ser peor
con la rotación interna o externa de la cadera, deambulación prolongada, o incluso con un toque
ligero. El diagnóstico diferencial incluye lesiones a los nervios ilioinguinal y genito-, así como
radiculopatías L1-2. Algunos pueden existir superposición anatómica con el suministro de los
nervios ilioinguinal y genito-, lo que hace el diagnóstico tanto difícil de establecer.

Desafortunadamente, no existe prueba de electrodiagnóstico fiables que se pueden utilizar para el

diagnóstico de la lesión de este nervio. Oh ha discutido un lado sensorial comparación del estudio-a
otro, pero esta prueba es técnicamente difícil de realizar. 3 El diagnóstico generalmente se realiza
mediante bloqueos anestésicos nerviosos. La inyección de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
anterior debe dejar el dolor o sensación anormal sin cambios. Un bloque de las raíces L1 y L2 a
continuación, debe resultar en relieve. Esto debería ayudar a determinar el diagnóstico y para evitar
la exploración quirúrgica innecesaria de un nervio sano.

Tratamiento

Los bloques mencionados anteriormente son diagnósticos y terapéuticos. Evitar los movimientos
agravantes a destacar. El tratamiento también puede consistir en medicamentos anticonvulsivos,
como la gabapentina (Neurontin), carbamazepina (Tegretol), o la lamotrigina (Lamictal), así como los
medicamentos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina [Elavil], doxepina). Otros medicamentos
incluyen la crema de capsaicina, lidocaína tópica (parches Lidoderm), AINE, o, posiblemente,
tramadol (Ultram). Un ensayo con una unidad de TENS también pueden ser beneficiosas.

Si fracasan las medidas conservadoras, la extirpación quirúrgica del nervio es el tratamiento de

elección. Algunos autores describen un abordaje transabdominal en el nervio (Magee y Lyon) con
resultados satisfactorios. 4 , 5 Las complicaciones de este procedimiento incluyen hipoestesia del
escroto o labio mayor y de la piel sobre el triángulo femoral, así como la pérdida de la cremastérico
reflejo. Por lo general, no dará lugar a la morbilidad notables. De acuerdo con Harms y sus colegas,
un abordaje extraperitoneal debe resultar en menos complicaciones operativas. 6

Cutáneo lateral del nervio femoral

La lesión o compresión del nervio cutáneo femoral lateral también se conoce como meralgia
parestésica. Se deriva de la palabra griega meros, es decir, el muslo y algoritmos, lo que significa
dolor. Es un síndrome de parestesias y dolor en la cara lateral del muslo y anterolateral. Este
síndrome es más frecuente en los individuos de 20-60 años, pero puede ocurrir en personas de
todas las edades.

Anatomía

Este nervio sale de los ramos ventrales primarios de L2-4, donde se dividen en ramas anterior y
posterior. El fusible porciones dorsales para formar el nervio cutáneo femoral lateral en la región
midpelvic del músculo psoas mayor. El nervio entonces cursos sobre el músculo ilíaco hacia el
ASIS. El nervio viaja por detrás del ligamento inguinal y superior del músculo sartorio en la región
de la cresta ilíaca y se divide en ramas anterior y posterior. La rama anterior se desprende de 10 cm
distal al ligamento inguinal en consonancia con la EIAS, y la sensación cutánea suministros en el
muslo lateral, incluyendo, proximal de la rótula. A continuación, se comunica con ramas cutáneas
del nervio femoral y el nervio safeno para formar el plexo patelar. La rama posterior atraviesa la
fascia lata posterior y lateral, y se divide en las pequeñas múltiples ramas que irrigan la piel desde el
trocánter mayor al muslo. 7

Etiología

Atrapamiento por lo general se produce en el ligamento inguinal. El pico de incidencia de esta

afección es en la edad madura. El diagnóstico diferencial incluye radiculopatías lumbares y
discogénico o problemas nerviosos a raíz L2 y L3. El atrapamiento puede ser por causas
intrapélvica, extrapelviana causas, o por causas mecánicas. intrapélvica causas incluyen el
embarazo, tumores abdominales, fibromas uterinos, diverticulitis o apendicitis. Lesiones se ha
descrito en casos de aneurisma de aorta abdominal. Ejemplos de causas extrapelviana incluyen
traumatismo en la región de la ASIS (por ejemplo, de un cinturón de seguridad en un accidente de
vehículo de motor), prendas ajustadas, cinturones, fajas, o se extienden desde la obesidad y la
ascitis. Los factores mecánicos son mucho tiempo sentado o de pie e incline la pelvis de la
discrepancia en la longitud. La diabetes también puede causar esta neuropatía en forma aislada o
en el contexto clínico de una polineuropatía.

Clínico

Los síntomas incluyen la quema del muslo anterior y lateral, hormigueo y / o entumecimiento, que
con el aumento de pie, caminar o extensión de la cadera. Los síntomas también pueden aumentar
con el decúbito prono. Los síntomas generalmente son unilaterales, pero puede ser bilateral en
casos excepcionales. Los síntomas suelen mejorar con la sesión a menos que las fuerzas de
compresión, como por ejemplo los cinturones apretados o prendas de vestir, se mantienen.
 resultados examen físico puede ser completamente normal. Los hallazgos pueden incluir
hiperestesia sobre el muslo lateral (por lo general en un área más pequeña que los síntomas). El
dolor puede ser producido por la presión medial de la EIAS. Un signo de Tinel positivo puede estar
presente en el ASIS o ligamento inguinal.

El diagnóstico de esta trampa una vez más puede estar basado en una inyección de anestésico
local cerca del ligamento inguinal o ASIS. la recuperación es espontánea y que se espera. las
pruebas de electrodiagnóstico se puede realizar para el diagnóstico. Con estudios de conducción
nerviosa, la técnica incluye el uso de una barra de electrodos de registro y de referencia. Esto
puede realizarse tanto con antidrómica (conducción en sentido contrario al de la conducción de fibra
sensorial) o ortodrómica (conducción en la dirección de la conducción nerviosa) métodos. El estudio
antidrómica suele ser más fácil de realizar, aunque la respuesta puede estar ausente bilateral en
alguna ocasión. La respuesta es pequeño y difícil de obtener en los pacientes obesos.

Un electrodo de estimulación de la aguja se puede requerir. La respuesta sensorial está ausente en

el 71% de los pacientes con meralgia parestésica y se prolonga en el 24% de los pacientes con esta
condición. resultados electromiográficos prueba con aguja son normales en pacientes con este
diagnóstico, que puede ayudar a diferenciarla de una radiculopatía lumbar superior. Técnicamente,
la prueba sensorial es un estudio difícil y la respuesta, deba estar presente en el lado opuesto para
determinar atrapamiento. Puede ser casi imposible obtener una respuesta en un paciente obeso o
un paciente con un abdomen grande sin necesidad de usar una aguja para la estimulación. Por
desgracia, la prueba puede ser difícil para el paciente para tolerar debido a la gran cantidad de
corriente (con respecto a varios nervios periféricos) que se requiere para estimular un nervio que se
encuentra debajo del tejido adiposo.

Tratamiento

El tratamiento puede incluir la inyección de anestésicos locales, como se señaló anteriormente.

Una inyección de esteroides también puede ser utilizado para prolongar los efectos de la anestesia
local y reducir la inflamación. Los medicamentos orales, como los AINE, medicamentos
anticonvulsivos (gabapentina [Neurontin]), antidepresivos tricíclicos, tramadol y puede ser utilizado,
según la crema de capsaicina y la lidocaína tópica. También se debe instruir a los pacientes sobre
las formas de prevenir una mayor irritación del nervio. Estos pueden incluir evitar la extensión de la
cadera, de pie prolongada, y prendas de vestir de compresión. El uso de hielo y una unidad de
TENS también pueden ser útiles. La exploración quirúrgica puede ser necesaria si las opciones de
tratamiento anteriores no son útiles. Esto incluye la transección del nervio, o la descompresión con
o sin neurolisis. Variaciones anatómicas del nervio y neuromas pueden ocurrir y conducir a la
recurrencia. 8

Del nervio femoral

Anatomía

El nervio femoral surge de las divisiones posteriores de los ramos ventrales primarios de la L2, L3,
L4 y dentro del músculo psoas mayor. Estos nervios se unen para formar la rama mayor del plexo
lumbar. El nervio emerge por el borde lateral del músculo psoas y los cursos de abajo en el surco
intermuscular entre este músculo y el músculo ilíaco. A continuación, pasa bajo el ligamento
inguinal lateral a la arteria y vena femorales. Luego se divide en múltiples ramas dentro del triángulo
femoral. En el muslo proximal se divide en ramas sensitivas que inervan la parte superior del muslo
y anterior, y ramos musculares que inervan el músculo cuádriceps. Una de las ramas principales es
el nervio cutáneo femoral lateral, como se discutió previamente. 9
 Otra rama es el nervio cutáneo femoral medial, que se origina justo distal al ligamento inguinal,
desciende sobre el músculo sartorio, y penetra en la fascia profunda sobre el tercio distal del muslo
a dividirse en dos ramas terminales del nervio. Una rama inerva la piel que cubre la cara medial del
muslo distal y la rodilla región articular. La rama segunda de la piel superior de la rótula y las cuotas
de varias ramas comunicantes con el nervio safeno. La rama posterior del nervio cutáneo medial
viaja a lo largo del borde medial del músculo sartorio y atraviesa la fascia profunda de la rodilla para
comunicarse también con el nervio safeno en el suministro de sensibilidad cutánea a la región
patelar. El nervio cutáneo más conocidos derivados del nervio femoral es el nervio safeno (véase
más adelante).

Etiología

El nervio femoral puede tener varios lugares de atrapamiento o causas de las lesiones, incluidos los
daños o lesiones intrapélvica en la región inguinal. amiotrofia diabética es la causa más común de
neuropatía del nervio femoral. Abrir las lesiones pueden deberse a disparos, puñaladas, fragmentos
de vidrio, o la punción de la aguja en algunos procedimientos médicos. La complicación más
preocupante de los traumatismos graves en la región triángulo femoral es una lesión asociada
arteria femoral. El nervio puede lesionarse en el momento del trauma o sutura inadvertidamente
durante la reparación de esta lesión. De hoja ancha, la auto-retención retractores utilizados durante
las operaciones pélvicas pueden causar lesión al nervio debido a la compresión. 10

La conducción del nervio femoral se midió en los pacientes diabéticos sin signos clínicos de
afectación del nervio femoral, y hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los
diabéticos y los individuos sanos tanto en términos de latencia femoral del nervio motor y amplitud.
Los autores observaron que estas anomalías se hizo más evidente como la polineuropatía de los
pacientes se hizo más grave. 11

La mayoría de neuropatías por atrapamiento producirse debajo del ligamento inguinal. Después de
pasar por debajo del ligamento inguinal, el nervio femoral se encuentra muy cerca de la cabeza
femoral, la inserción del tendón del músculo vasto intermedio, el tendón del psoas, la cadera y la
cápsula articular. El nervio femoral no tiene una protección significativa en este ámbito.

El calor desarrollado por metacrilato de metilo durante una artroplastia total de cadera puede
lesionar el nervio femoral. procedimientos que requieren la pelvis de la extremidad inferior que se
encuentra en una aguda flexionada, secuestrados y posición de rotación externa durante largos
períodos puede causar compresión inclinando el nervio femoral por debajo del ligamento inguinal.
El nervio puede verse comprometida por la presión de un feto en un parto difícil. Las fracturas
pélvicas agudas e hiperextensión del muslo también puede causar una lesión aislada del nervio
femoral. La radiación pélvica, apendicular o abscesos renales y tumores pueden causar lesiones del
nervio femoral también. El nervio también puede verse perjudicada por una compresión del
compartimiento-como de una hemorragia (causada por un trastorno hemorrágico o por el uso de
anticoagulantes).

Clínico

Los síntomas de la neuropatía femoral pueden incluir dolor en la región inguinal que es
parcialmente aliviado por la flexión y rotación externa de la cadera, y disestesia en el parte anterior
del muslo y la pierna anteromedial. Los pacientes se quejan de dificultad para caminar y de la rodilla
se dobla, dependiendo de la gravedad de la lesión. El nervio da lugar al nervio safeno en el muslo,
por lo tanto, el entumecimiento en esta distribución puede estar presente. El dolor anterior de rodilla
también puede estar presente porque el suministro de nervio safeno la rótula.
 En la exploración, los pacientes pueden presentarse con flexión de la cadera débil, débil extensión
de la rodilla y el tendón del cuádriceps deterioro reflejo, así como el déficit sensorial en la cara
anteromedial de los muslos. El dolor puede aumentar con extensión de la cadera y se alivia con la
rotación externa de la cadera. Si la compresión se produce en la región inguinal, ninguna debilidad
flexión de la cadera está presente. La pérdida sensorial se puede producir a lo largo de la cara
medial de la pierna debajo de la rodilla (distribución safena).

las pruebas de electrodiagnóstico normalmente se realiza para el diagnóstico, pero también es

importante para determinar el alcance de la lesión y el pronóstico de recuperación. Con las pruebas
de electrodiagnóstico, electrodos de superficie o aguja lateral a la arteria femoral en la región
inguinal se utilizan para la estimulación. La estimulación se puede realizar por encima y por debajo
del ligamento inguinal. electrodos de disco en el vasto interno se utilizan para registrar la
estimulación.

Un nervio safeno estudio sensorial también se puede realizar (continuación de la parte sensitiva del
nervio femoral en la cara medial de la pierna y el tobillo). examen de la aguja debe ser
complementada en los músculos paravertebrales, así como para el músculo psoas-ilíaco (también
L2-3) y cadera aductores inervado por el nervio obturador, para determinar la presencia de la raíz o
lesión del plexo frente a la lesión del nervio periférico. electromiografía con aguja suele ser la parte
más reveladora de la prueba de electrodiagnóstico. El examinador no debe mirar sólo para los
potenciales de denervación, sino también para todas las unidades de motor activo.

Tratamiento

El tratamiento puede basarse en los síntomas solamente, o puede ser más invasivos e incluyen la
intervención quirúrgica, dependiendo de la gravedad de la lesión. debilidad del cuadríceps se puede
tratar con una rodilla de bloqueo rodillera para evitar la inestabilidad y el paciente puede requerir un
dispositivo de ayuda para caminar. Buena recuperación ha sido reportado en hasta un 70% de los
pacientes con neuropatía femoral y puede tomar hasta un año. La recuperación puede producirse
incluso en el contexto de una lesión bastante grave, según lo determinado a través de pruebas de
electrodiagnóstico y mediante un examen físico. Los pacientes con pérdida axonal severo tienen
una cierta recuperación de la función, aunque suele ser incompleta.

Nervio safeno
Anatomía

El nervio safeno, la rama terminal del nervio femoral, es la más larga rama del nervio femoral. Es un
nervio sensitivo que está formado por fibras de los segmentos vertebrales L3 y L4. Debido a su
larga carrera, que pueden quedar atrapados en múltiples lugares, desde el muslo hasta la pierna.
Por ramas del nervio femoral distal al ligamento inguinal y cursos con la arteria femoral superficial
para entrar en el aductor (Hunter) canal en el tercio distal de la pierna. Este canal se extiende
proximalmente desde el vértice del triángulo femoral en el aspecto inferomedial del muslo en el
tendón del aductor magnus, justo proximal al cóndilo femoral. El canal es algo triangular y se
encuentra entre el vasto medial y lateral del músculo aductor mayor y el músculo largo en sentido
medial.

El techo del canal es un puente densa de tejido conectivo que se extiende entre estos grupos
musculares. Las salidas nervio safeno el canal atravesando el techo, y se convierte en subcutánea
de unos 10 cm proximal al epicóndilo medial del fémur. El nervio también puede atravesar el
músculo sartorio. Una vez que se hace por vía subcutánea, las ramas del nervio para formar el
plexo infrarrotuliana, mientras que la rama principal continúa a lo largo de la pierna y el pie medial.
Etiología

El nervio safeno puede quedar atrapado en los que atraviesa el techo de la canal de los aductores.
La inflamación resulta de una angulación aguda del nervio en su salida y de las fuerzas dinámicas
de los músculos de esta región, que producen la contracción y relajación del tejido fibroso que incide
sobre el nervio. El nervio también puede sufrir lesiones como consecuencia de una rodilla mal
protegida o la pierna de apoyo durante la cirugía. Puede ser herido por un neurilemoma,
atrapamiento por los vasos femorales, un traumatismo directo, la bursitis de la pata de ganso, la
vena varicosa operaciones, y la rodilla arthrotomies medial y reparación del menisco. 12

Clínico

Los síntomas de atrapamiento puede incluir una sensación de dolor profundo en el muslo, dolor en
la rodilla, y parestesias en la distribución cutánea del nervio en la pierna y el pie. La rama
infrarrotuliana también puede quedar atrapado por su propia cuenta. Esto se debe a que pasa a
través de un agujero por separado en el tendón del músculo sartorio. También pueden estar
expuestas a un trauma en los cursos horizontalmente a través de la prominencia del epicóndilo
femoral medial. Los pacientes refieren parestesias y entumecimiento alrededor de la región
infrapatelar que empeora con la flexión de la rodilla o la compresión de las prendas y aparatos de
ortodoncia.

atrapamiento del nervio safeno es una causa frecuente de dolor persistente alto medial de la rodilla
en los pacientes que sufren un trauma o golpes directos a la cara medial de la rodilla. Como se trata
de un nervio puramente sensorial, la debilidad no debe tenerse en cuenta debido a una lesión
aislada de este nervio. Si la debilidad está presente, busque una lesión del nervio femoral o
posiblemente una radiculopatía lumbar superior, sobre todo si la aducción del muslo está presente
(nervio obturador).

palpación profunda proximal al epicóndilo medial del fémur puede reproducir el dolor y las quejas.
Algunos debilidad puede estar presente, porque de guardar o atrofia por inactividad del dolor, pero
no debilidad directa será el resultado de la compresión del nervio. La pérdida sensorial en la
distribución safena pueden estar presentes en el examen. No debe estar presente debilidad en los
músculos cuádriceps o en los aductores de la cadera.

El diagnóstico puede hacerse sobre la base de la inyección de anestésico local a lo largo del
trayecto del nervio y proximal al lugar propuesto de atrapamiento. técnicas de conducción nerviosa
se dispone para evaluar la conducción de los nervios en la rama principal del nervio safeno o en las
ramas terminales. Las pruebas sistemáticas que puede ser decepcionante de personas con el tejido
adiposo subcutáneo o hinchazón. Una comparación lado a lado del nervio debe hacerse, y debe
demostrar una lesión compatible con las quejas del paciente. Una prueba de potenciales evocados
somatosensoriales (PESS) prueba también puede realizarse y los resultados se compararon con las
del lado contralateral para el diagnóstico, aunque esta prueba puede ser engorroso y lleva mucho
tiempo.

No hay resultados deben estar presentes en la aguja de examen del músculo durante la
electromiografía. examen de la aguja debe incluir el músculo cuádriceps y aductores largo del dedo
gordo para valorar la lesión del nervio femoral y obturador. Si los resultados están presentes en
ambos de estos músculos, a continuación, músculos paravertebrales definitivamente deben ser
examinados para descartar radiculopatía.

Tratamiento
 Atrapamiento en el canal de los aductores por lo general se trata de forma conservadora con una
inyección de anestesia (con o sin corticosteroides) en el punto de máxima sensibilidad
(generalmente 10 cm proximal al cóndilo femoral medial). La inyección puede ser necesario repetir
periódicamente. Evitar actividades agravantes y uso de mecánica corporal adecuada también será
de utilidad. Si este enfoque falla, la descompresión quirúrgica puede ser necesaria. En los
pacientes que han sufrido un golpe directo a la medial de la rodilla que tienen dolor persistente a
pesar de los ensayos medial de la rodilla para el tratamiento conservador, una neurectomía o
neurolisis de la rama infrapatelar puede ser útil.

Atrapamiento del nervio obturador

Anatomía

ramas anteriores de las ramas primarias anteriores de L2, L3, L4 y se fusionan para formar este
nervio. La mayor contribución es de L3, y la menor cantidad de la contribución general es de L2. El
fusible de ramos en la sustancia del músculo psoas y surgen del borde medial del psoas por debajo
de los vasos ilíacos comunes justo lateral al sacro. El nervio obturador después viaja a lo largo de la
pared lateral de la pelvis menor para entrar en el agujero obturador. Justo por delante del músculo
obturador interno y antes de entrar en el muslo, el nervio se divide en una rama anterior y una
posterior. La rama anterior viaja superficial al músculo obturador interno pero en el fondo a los
músculos pectíneo y aductor largo y luego viaja superficial al músculo abductor corto del pulgar.

El nervio termina en la porción distal del músculo aductor largo, formando un plexo subsartorial
comunicándose con las ramas anteriores de los nervios cutáneo femoral y safena. El nervio
entonces emite sus ramas motora a los músculos y extiende sus ramas articulares para la
articulación de la cadera. Las ramas motoras surgen distal al agujero obturador para abastecer el
aductor corto, aductor largo, y los músculos gracilis. En raras ocasiones, una rama terminal cutánea
puedan surgir de la cara inferior del músculo aductor largo y seguir el borde medial del músculo
sartorio a la región medial de la rodilla, en el que inerva la piel de la región del muslo medial y distal.

Etiología

El nervio obturador es rara vez resultaron heridas en el aislamiento. Sin embargo, la lesión puede
ocurrir con un traumatismo pélvico y las fracturas asociadas, durante el parto como consecuencia de
la compresión del nervio entre la cabeza del feto y las estructuras óseas de la pelvis, o como
consecuencia de la compresión del nervio entre un tumor y la pelvis ósea. La trampa también puede
ocurrir en el canal obturador durante la cirugía o con artroplastias totales de cadera. Otras causas
potenciales incluyen malposición de la extremidad inferior durante períodos prolongados, quedar
atrapado en el aductor mayor en los atletas y posición anormal de la extremidad inferior de un recién
nacido durante un parto difícil. Algunos médicos creen que la rama anterior puede quedar atrapado
en la fascia a su paso por el músculo abductor corto del pulgar, debido a un proceso inflamatorio. 13

Clínico

Las principales quejas de obturador atrapamiento incluyen dificultad en la deambulación y el

desarrollo de una pierna inestable. En un atrapamiento rama anterior, los síntomas pueden consistir
de dolor relacionado con el ejercicio o dolor en la ingle. El paciente puede describir un dolor
profundo en la región del origen del aductor en el pubis que aumenta con el ejercicio, el dolor puede
irradiar hacia la cara medial del el muslo hacia la rodilla. Un atleta de capacidad de saltar se puede
debilitar. La debilidad en estos pacientes por lo general empeora con el ejercicio.

Con lesiones graves, la rotación de la pérdida de la aducción e internas se producen, y el patrón de

marcha típico es el de una rotación externa del pie. La exploración revela atrofia de los músculos
aductores del muslo y, posiblemente, la sensación disminuida a lo largo del muslo distal. El
diagnóstico diferencial incluye la distensión del abductor del músculo, la osteítis del pubis, el estrés
fractura de la pelvis, entesopatía del ligamento inguinal, atrapamiento del nervio cutáneo lateral del
muslo, y la hernia inguinal.

No hay estudios de conducción de rutina están disponibles con los que evaluar la integridad del
nervio, y el examen de la aguja es la base de pruebas con electrodiagnóstico. inestabilidad de la
membrana (ondas agudas positivas y potenciales de fibrilación) ocurrirá dentro de 3 semanas de la
lesión nerviosa, y el examen de la aguja debe realizarse en pacientes con dolor en la ingle de más
de 3 meses y en quienes se sospecha que esta neuropatía. Los resultados completos de las
lesiones en la falta de activos potenciales de unidad motora. Los músculos del cuádriceps (nervio
femoral), así como los músculos paravertebrales, debe ser examinada y comprobar que es normal
antes de una lesión del nervio obturador puede ser diagnosticada. De esta manera, se debe
descartar una radiculopatía y una lesión del plexo como causas potenciales de la debilidad de la
aducción durante el examen electrodiagnóstico. Un bloqueo del nervio puede ser útil, pero por lo
general no es necesario para el diagnóstico.

Tratamiento

Por atrapamiento del nervio anterior, el tratamiento puede consistir en la estimulación eléctrica del
aductor y los músculos flexores de la cadera, estiramiento y masaje. Estas modalidades, sin
embargo, por lo general no han tenido éxito en la solución de esta condición si no se detecta pronto.
Para los atletas, la cirugía es el tratamiento más utilizado cuando las características clínicas de la
neuropatía del obturador y la denervación en la electromiografía se observan. Esta cirugía supone
dividir la fascia del músculo pectíneo y los músculos aductor largo y disecar el espacio entre los dos
músculos para revelar la rama anterior del nervio debajo de una gruesa fascia. Esta fascia se divide
a lo largo del trayecto del nervio, y la unión del aductor largo del dedo gordo-pectíneo se cierra sin
apretar.

Atrapamientos del nervio peroneo común

Anatomía

El nervio peroneo común surge del nervio ciático en aproximadamente la mitad de tercio distal de la
región del muslo. En este punto, desciende a la fosa poplítea, que inervan la cabeza corta del
músculo bíceps femoral. 14 Viaja a lo largo de la cara lateral del muslo distal por debajo de la cubierta
de la cabeza corta y larga del músculo bíceps femoral de la región de la cabeza del peroné.
Proximal a la cabeza del peroné, el nervio peroneo común emite dos ramas: la rama comunicante
sural, que ayuda en la formación del nervio sural, con un ramal proporcionada por el nervio tibial y el
nervio cutáneo lateral de la pantorrilla, que proporciona cutánea sensibilidad a la cara proximal y
lateral de la pierna. También proporciona la articulación de la rodilla a través de sus ramas
articulares.

El nervio peroneo común entonces cursos alrededor del cuello del peroné y pasa a través de la
apertura fibro-óseo en la cabeza superficial del músculo peroneo lateral largo. Esta apertura puede
ser muy difícil, y puede resultar en el nervio angulating a través de ella en un ángulo agudo.
Además, importantes tejido conectivo fibroso asegura el valor de esta porción proximal de la tibia, lo
que podría comprometer el nervio.

Distal del peroné de este túnel, el nervio peroneo común se divide en los nervios peroneo superficial
y profundo. El nervio peroneo superficial proporciona la inervación a los músculos peroneos largo y
corto, y luego baja por la pierna para perforar un agujero en la fascia profunda sobre el tercio distal
de la pierna anterior. El nervio peroneo superficial se divide en la terminal medial y lateral ramas
sensitivas para pasar por delante del tobillo e inervan la mayor parte del dorso del pie, a excepción
de la región que se encuentra entre los dedos primero y segundo.

El nervio peroneo profunda desciende a lo largo del tramo entre el tibial anterior (TA) y el extensor
largo del dedo gordo (EHL) músculos, que inervan esos músculos, así como el suministro de los
extensores largo de los dedos (EDL) y peroneo tertius músculos. (Por favor vea peroneo superficial
de atrapamiento nervioso y peroneo profundo de atrapamiento nervioso para anatómica más
detalles sobre estas ramas nerviosas.)

Etiología

lesiones del nervio peroneo son las lesiones del nervio periférico más común de la extremidad
inferior el resultado de múltiples lesiones traumáticas, como las sufridas en accidentes de automóvil.
El nervio peroneo común se pueden lesionar en cualquier lugar a lo largo del muslo hasta la región
de la cabeza del peroné en diferentes tipos de traumas, tales como laceraciones, fracturas del
fémur, heridas de bala, y una lesión directa. Sin embargo, las lesiones del nervio peroneo la
mayoría se producen en la región de la cabeza del peroné.

Como Kaminsky informó, la forma más común de compromiso de los nervios en la región de la
cabeza del peroné se debe a la compresión de la pierna habitual cruce, la compresión del nervio
contra la barandilla de la cama o un colchón duro en pacientes debilitados, o la inmovilidad
prolongada, como la observada en pacientes bajo anestesia. 15 Sin embargo, en un estudio de 146
casos, Piton y colaboradores observaron 55 casos por causas idiopáticas,, 16 por causas externas a
la compresión 59 debido a la traumática diferentes, y los tumores 9 debido a intraneural y
extraneurales. 16 Traumático causas pueden incluir las heridas y contusiones, fracturas que afectan
directa lateral de la rodilla, y laceraciones directa o compresión de hardware en el postoperatorio de
sutura.

Lesiones del nervio peroneo común en la región de la cabeza del peroné incluyen esguinces de
tobillo, las fracturas proximales del peroné asociada, dislocaciones de la rodilla, osteotomías de tibia,
y artroplastias totales de rodilla cadera, artroscopias y. La compresión de tumores o extraneurales
intraneural se ha visto, incluida la compresión de neurilemomas, intraneural o extraneurales
ganglios, schwannomas, tumores desmoides, angiomas, neuromas, hamartomas fibrolipomatosis,
exostosis, condromatosis, los quistes de Baker, y las anomalías vasculares. 17

Una serie de otros factores etiológicos han sido reportados en la literatura. La compresión del
nervio contra las capas fibrosas o fascia de los músculos bien desarrollados de las piernas de los
atletas también se ha visto. Los pacientes suelen presentar dolor en la pierna relacionada con el
ejercicio con o sin adormecimiento de dermatomas. Patologías coexistentes, como las relacionadas
con el ejercicio de los síndromes de compartimiento , se suman a la complejidad de este
diagnóstico. pérdida de peso excesiva también puede ser un factor contribuyente en los pacientes
(parálisis más delgado's), como la pérdida rápida de peso y anorexia pueden ocasionar la pérdida
de la almohadilla de grasa en la cabeza del peroné, lo que predispone a la compresión del nervio
exterior en este sitio. Breve yesos puede dar lugar a una compresión externa sobre la región del
cuello del peroné.

Las personas que pasan largas horas en cuclillas también pueden presentar signos clínicos de la
compresión del nervio peroneo (parálisis selector de fresa). Este es probablemente el resultado de
la compresión del nervio peroneo común, ya que penetra la apertura fibro-óseo en el músculo
peroneo lateral largo en personas con un túnel peroneo fibrosos o apretado. Una forma rara de
lesión del nervio peroneo común es el asociado con el parto natural, en la que la mujer comprime
ambos nervios peroneo en la cabeza del peroné, tirando hacia atrás de rodillas con las muñecas
descansando sobre la cabeza del peroné durante el parto. El nervio también puede sufrir lesiones
durante el parto en posición de cuclillas.

Otras causas menos comunes incluyen procedimientos de alargamiento de las extremidades

inferiores, la anorexia nerviosa y los síndromes paraneoplásicos. Además, mononeuropatías
peroneo del nervio puede ocurrir en el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, trastornos vasculítica y la
lepra. Muchas veces, una etiología no está clara, y la condición se denomina idiopática.

Clínico

Lesiones de los nervios peroneo en la región de la rodilla o el muslo distal suele dar lugar a
informes de los pacientes de la deambulación alterado dorsiflexores del tobillo secundaria a paresia
o parálisis. Pérdida de la sensibilidad en la distribución cutánea del peroneo profundo y superficial
nervios pueden señalar, pero la debilidad flexión dorsal del tobillo suele ser de mayor preocupación
para el paciente. 18

El dolor no es universal con lesiones del nervio peroneo común, y, si existe, suele estar relacionado
con la causa específica del compromiso del nervio. Por ejemplo, un compromiso del nervio
secundaria a una lesión traumática de un traumatismo cerrado probablemente estará acompañado
por el dolor secundario a la inflamación de los tejidos blandos y la inflamación, mientras que la
compresión crónica secundaria a la pierna de paso habitual suele ser indoloro. Aprovechar del
nervio en la cabeza del peroné puede producir dolor y hormigueo (signo de Tinel) en la distribución
sensitiva del nervio peroneo.

Observación de la marcha del paciente es útil en el diagnóstico de debilidad flexión dorsal del
tobillo. El paciente suele presentar un patrón de marcha estepaje en el que se levanta el pie
afectado en exceso de la tierra durante la fase de impulsión de la deambulación con el fin de
despejar el pie. Esto se traduce en excesiva de la cadera y flexión de rodilla, y la apariencia es
como si el paciente está pasando por encima de un objeto en su camino. Además, una bofetada pie
puede ser escuchado en huelga de pie, como los flexores dorsales del tobillo no pueden ser un
descenso controlado del pie hacia el piso. El paciente también podría tropezar al caminar,
secundaria a los dedos del pie en el lado afectado arrastrando o la captura en el suelo durante el
swing a través de las fases de la deambulación.

El examen a menudo revela un patrón variable de debilidad, con el músculo extensor corto de los
dedos (EDB) músculo que está siendo afectados más profundamente. Dorsiflexión del tobillo y del
dedo del pie puede verse afectado significativamente. La dorsiflexión es la mejor prueba haciendo
que el paciente coloca el tobillo en posición neutra y flexión dorsal del pie e invertir, lo que prueba el
músculo de asistencia técnica de manera óptima. A menudo, la eversión del tobillo es normal, ya
que los pacientes pueden tener conservación relativa de estos músculos. En una pura neuropatía
peroneo común, la flexión plantar se debe escatimar. En el cuello del peroné fracturas, la ausencia
total de la sensibilidad es posible a lo largo de la porción anterodistal de la pierna y el dorso del pie
entero. sensación de lateral pantorrilla puede ser perdonada si la lesión está por debajo de la rama
del nervio de esta región. Cuando el insulto neuronal se produce en la rodilla, la cabeza corta del
bíceps femoral a menudo está a salvo.

La historia y la exploración física son las más útiles herramientas clínicas iniciales en la
determinación de una alta sospecha de una lesión del nervio peroneo común.

Las radiografías simples pueden ser útiles para excluir lesiones traumáticas subyacente, como una
fractura de la cabeza del peroné proximal, o tumores óseos, o de evaluar la severidad de las
deformidades angulares de la rodilla. La tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética
(MRI) son útiles en la búsqueda de una lesión compresiva a lo largo del trayecto del nervio en los
casos en los que se sospecha. Estudios metabólicos y hematológicos pueden ser útiles en
enfermedades como la polineuropatía diabética periférica, polineuropatía alcohólica, poliarteritis
nodosa, y el hipertiroidismo. La biopsia de nervio, aunque mayormente innecesarios, podrá
confirmar la enfermedad.

La evaluación de electrodiagnóstico es posiblemente el mejor método para evaluar el potencial de

un insulto del nervio peroneo. Es clínicamente difíciles de aislar y probar la cabeza corta del bíceps,
la evaluación de que es crítico para determinar si una lesión es proximal a la rodilla y si es el nervio
ciático, el plexo lumbosacro, o las raíces nerviosas. En los pacientes con síntomas inducidos por
ejercicio, las pruebas de electrodiagnóstico se debe realizar antes y después del ejercicio. estudios
de electrodiagnóstico se incluyen las siguientes:

 Los estudios de conducción sensitiva - Un peroneo superficial potencial de acción del

nervio sensorial (SNAP) es importante, y una alteración de la respuesta sensorial evocada
implica que la lesión es distal al ganglio de la raíz dorsal, aunque esto no excluye
completamente la posibilidad de una radiculopatía L5 . Una pérdida de la amplitud de esta
respuesta implica una cierta pérdida axonal que afecta el nervio peroneo común o de su
rama superficial. La porción del nervio que se lesiona no se puede determinar si sólo un
nervio peroneo superficial estudio sensorial se lleva a cabo. Comparación de la latencia y
la amplitud de lo superficial de SNAP peroneo con la extremidad contralateral está obligado
a definir un grado aproximado de pérdida axonal.
 Los estudios de conducción motora - La prueba más comúnmente realizado en la
determinación de la conducción peroneo de la pierna y en la cabeza del peroné se realiza
con el electrodo activo colocado en el músculo EDB. El nervio peroneo por lo general se
estimula en el tobillo, varios centímetros por debajo de la cabeza del peroné y unos 10 cm
por encima de la cabeza del peroné, justo medial al tendón del bíceps femoral. Esto
permite calcular la velocidad de conducción nerviosa (NCV) en toda la región de la cabeza
del peroné, con comparación con el segmento distal pierna.
o La comparación con la extremidad contralateral suele ser útil. Cuando significativa
atrofia EDB está presente (por ejemplo, con la edad avanzada o con una
polineuropatía), el electrodo activo se debe poner sobre las disposiciones
transitorias. Por lo general, menor NCVS extremidad motor de menos de 40 m / s
se consideran anormales. En general, NCVS segmento proximal debe ser mayor
que NCVS distal, dado el mayor diámetro axonal en el segmento proximal del
nervio.
o Si las respuestas del miembro contralateral son normales, se puede estimar la
cantidad de pérdida axonal expresando el potencial de acción muscular compuesto
(CMAP) en el lado afectado en porcentaje del lado no afectado. Este método es
independiente de la ubicación de los electrodos de grabación activa y es válida en
ambas circunstancias. Un cambio de 20-50%, dependiendo de la fuente, se cree
que representa un bloqueo de la conducción. Además, se puede apreciar el grado
de desaceleración de la conducción y la dispersión temporal para determinar si la
lesión es predominantemente desmielinizante versus axonal.
 electromiografía de aguja - electromiografía de agujas ayuda en la confirmación de la
pérdida axonal y de valorar el grado de afectación de los músculos inervados por el nervio
peroneo superficial. Esta porción del nervio por lo general es menos grave complicado que
el nervio peroneo profundo. Es posible localizar la lesión a cualquiera de los nervios
peroneo profundo o superficial, especialmente si se detectan anomalías adecuada en la
distribución adecuada para cada nervio. El aspecto más valioso del examen EMG con
aguja es que puede ser utilizado para definir la extensión proximal de la lesión. Si una
caída de la amplitud que falta a través de la cabeza del peroné, pero la CMAP TA es menor
 que la del lado no afectado (lo que sugiere la pérdida axonal), es difícil de localizar la lesión
en la cabeza del peroné, a pesar del hecho de que este es el sitio más común de las
lesiones del nervio peroneo.
o En cualquier lesión del nervio peroneo, con independencia del supuesto sitio de
compromiso del nervio, examen de la cabeza corta del músculo bíceps femoral es
importante. Si este músculo demuestra la inestabilidad de membrana (ondas
agudas positivas y fibrilaciones), la lesión es proximal a la cabeza del peroné.
o Prueba de los músculos inervados por el nervio tibial, en particular el flexor largo
de los dedos (FDL) y tibial posterior, es también importante, ya que contienen
predominantemente L5 inervación neural del nervio tibial. Si un proceso radicular
está presente, de los músculos inervados por los nervios peroneal y tibial debe
demostrar la inestabilidad de la membrana.

Tratamiento

tratamiento conservador inicial debe centrarse en la movilidad y maximizar la función. Además, la

causa de los nervios o la compresión de compromiso debe ser corregida para reducir el daño mayor
a los nervios. AINE o los corticosteroides orales pueden ser útiles en los casos en que un proceso
inflamatorio está presente. Los corticosteroides inyectados en la región afectada puede reducir la
hinchazón y la presión sobre el nervio en algunos casos. El tratamiento sintomático farmacológico
puede consistir de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o medicamentos neurolépticos, como la
gabapentina y la carbamazepina.

Un corsé (ortesis tobillo-pie [OTP]), férulas, zapatos ortopédicos o puede controlar la dinámica
anormal en el tobillo y proporcionar asistencia para la dorsiflexión un patrón de marcha más ideal
durante la recuperación del nervio. En los zapatos ortopédicos pueden ser útiles en ciertos casos,
como en la corrección de un mal alineamiento biomecánico de la marcha (por ejemplo, en pacientes
con pie plano o pie cavo severo).

Muchos autores han reportado la recuperación espontánea, por lo tanto, la gestión inicial no
operatoria por un mínimo de 3-4 meses se recomienda para los casos idiopáticos y para aquellos
que sugieren neuropraxia.

La descompresión quirúrgica del nervio y la escisión de la lesión infractor se indican en los casos de
compresión del nervio debido a causas externas, como los relacionados con tumores o intraneural
extraneural o masas. Löwenstein y sus colegas recomiendan el tratamiento quirúrgico precoz en los
casos de quistes del ganglio intraneural, con el fin de reducir al mínimo la invasión neural (que
puede causar una lesión irreversible axonal y pie caído). 19 En los casos en que la parálisis y atrofia
muscular severa están presentes, la exploración quirúrgica también puede estar justificada ,
especialmente si las pruebas de electrodiagnóstico de degeneración axonal del motor activa está
presente.

En uno de los más grandes estudios de pacientes con atrapamiento del nervio peroneo idiopática,
Fabre y co-autores informaron sobre 62 pacientes que fueron tratados con descompresión quirúrgica
del nervio peroneo común. 20 La recuperación postoperatoria de la función motora fue buena en el
87% de los que habían sensorial participación y el motor antes de la operación. Los 7 pacientes que
habían atrapamiento del nervio peroneo de etiología conocida también mostraron una mejoría
postoperatoria. Sobre la base de sus resultados, los autores recomiendan la descompresión abierta
del nervio peroneo entre el tercer y cuarto si los síntomas persisten o la recuperación es incompleta,
incluso si el paciente sólo tiene síntomas sensoriales que han sido corroborados por estudios
electrofisiológicos.
 El procedimiento implica una incisión curva lateral de la rodilla, siguiendo el curso del nervio. El
nervio se encuentra inicialmente posteromedial para el bíceps femoral. Es seguido distalmente al
lugar donde se bifurca al ramas profundas y superficiales. El nervio se libera plenamente
inicialmente que separa el tabique lateral entre la aponeurosis del músculo peroneo largo y sóleo,
retraer el músculo peroneo lateral largo en sentido medial, y totalmente dividir las porciones
superficial y profunda del arco fibroso. Todos los sitios de atrapamiento o compresión a lo largo de
esta ruta debe ser puesto en libertad. Injerto de nervio puede estar justificada en los casos graves
en los que es estructuralmente el nervio dañado o cortado.

Posterior atrapamiento del nervio tibial: Síndrome del túnel

tarsiano

El síndrome del túnel tarsiano es el atrapamiento del nervio tibial posterior o una de sus ramas.
Esta compresión se produce normalmente dentro o distal al canal del tarso, que resulta en dolor y / o
alteraciones de la sensibilidad en la cara plantar del pie. Kopell y Thompson informó por primera
vez la compresión del nervio tibial posterior en 1960. 21 En 1962, Keck y Lam independiente utiliza el
túnel tarsiano plazo. 22 , 23 Históricamente, el síndrome del túnel del tarso se define como la
compresión del nervio tibial posterior en la fibro- túnel óseo por detrás del maléolo medial, y la
condición era considerado como raro. Con el tiempo, sin embargo, el nervio plantar lateral y sus
ramas se han apuntado para ser un sitio más común de atrapamiento. Los pacientes suelen
presentar dolor en el talón intratable.

El síndrome del túnel tarsiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente en la zona del pie y
el tobillo. Para diferenciar la ubicación de la trampa, algunos autores han utilizado el término
síndrome del túnel del tarso proximal para definir la compresión del nervio tibial posterior en el túnel
óseo fibroso detrás del maléolo medial, y el término síndrome del túnel del tarso distal para denotar
atrapamiento de las ramas distales , es decir, los nervios plantares medial y lateral. Además, otros
tienen más específicamente identificados atrapamientos participación de la primera rama del nervio
plantar lateral y los nervios del calcáneo. Sin embargo, el síndrome del túnel tarsiano término se
utiliza a menudo para definir todas las trampas del nervio tibial posterior o sus ramas a partir de
detrás del maléolo medial y se extiende distalmente. 24

Un ligero predominio del sexo femenino ha sido reportada en algunos estudios, y el rango de
edades de los pacientes ha sido reportada como 14-80 años. Esta condición es común en los no
deportistas, aunque Baxter inicialmente se señaló en los corredores de larga distancia. 25

Anatomía

El nervio tibial posterior (L4-S3) es una rama del nervio ciático. Después de entrar en la pierna
entre los dos cabezas del gastrocnemio, el nervio es profunda en el músculo sóleo en el
compartimento profundo posterior de la pierna. El nervio tibial se sitúa entre el músculo tibial
posterior y el músculo FDL en el muslo y en la pierna, es entre el FDL y el flexor largo del dedo
gordo. Entonces viaja por detrás del maléolo medial, a través del túnel del tarso proximal, donde se
divide en sus ramas terminales, los nervios plantares medial y lateral. Havel y sus colegas han
demostrado que en el 93% de los casos, esta bifurcación se produce dentro de 2 cm de una línea
imaginaria trazada entre el centro del maléolo medial y el midcalcaneus. 26 sucursales del calcáneo,
que tienen una anatomía altamente variable, están presentes.

La mayoría de los individuos (79%) tienen un solo nervio calcáneo, por lo general derivados del
nervio tibial posterior, pero a veces surgen del nervio plantar lateral. Alrededor de un 21% dispone
de varias ramas del calcáneo originarios del nervio tibial posterior, el nervio plantar lateral, o en el
nervio plantar medial, o de una combinación de estos. Las ramas del calcáneo transmiten por la
abductor del dedo gordo muscular y la sensación de suministro a la almohadilla del talón medial. El
nervio medial del calcáneo o de los nervios penetran en el retináculo flexor y inervan la piel sobre el
talón medial y posterior.

El túnel del tarso está formado por la superficie medial del astrágalo, el escafoides inferomedial,
sustentáculo del astrágalo y la superficie curva medial del calcáneo. La porción fibrosa del canal es
el retináculo flexor, también llamado el ligamento laciniada. El retináculo está formada por la
aponeurosis superficial y profunda de la pierna y se une estrechamente a las vainas del tibial
posterior, FDL, y los tendones flexor.

Típicamente, un tabique fibroso cursos entre el calcáneo y la fascia profunda del músculo abductor
del dedo gordo, y separa los nervios plantares medial y lateral justo más allá de su división del
nervio tibial posterior.

La primera rama del nervio plantar lateral viaja entre la fascia profunda del abductor del dedo gordo
y la fascia medial del cuadrado plantar y luego continúa a nivel profundo del flexor corto del muslo.
Aunque algo variable, tiene varias ramas. Se suele proporcionar una rama sensitiva a la
tuberosidad del calcáneo medial, ramas motoras a la flexor corto del muslo y, a veces una rama
motora para el cuadrado plantar. A continuación, proporciona una rama sensitiva de la parte basal
lateral y una rama motora para el músculo abductor del dedo del Quinti.

diversas anomalías han sido reportados, incluyendo el origen directo de todas las ramas de los
nervios plantares medial y lateral del nervio tibial posterior.

El nervio plantar medial proporciona sensibilidad a la mitad medial del pie y los dedos mediales 3,5.
El nervio proporciona ramas motoras del abductor, flexor corto de los dedos y flexor corto del pulgar,
así como a los lumbricales primero.

Etiología

A pesar de atrapamiento del nervio tibial se puede ver en cualquier lugar a lo largo del trayecto del
nervio, la localización más frecuente es distal al tobillo. Atrapamientos por encima del tobillo se han
reportado en la fosa poplítea, donde puede ser el nervio comprimido por el arco tendinoso de origen
del músculo sóleo, un quiste de Baker, u otras masas que puedan ocurrir en esta región.

La compresión del nervio tibial posterior o una de sus ramas se puede deber a alteraciones del
neurodesarrollo intrínseca o puede ser resultado de una compresión externa. etiologías externos de
compresión en la literatura han incluido la fibrosis, neurilemomas, los quistes ganglionares, lipomas,
osteocondromas, varices, otros tumores benignos y malignos, el canal del tarso apretado, gordo
hipertrófica secuestrador, la arteria anómala, y anómala músculos extra (por ejemplo, el flexor
accesorio largo del dedo gordo). Otras condiciones que se han divulgado para contribuir al
desarrollo del síndrome del túnel tarsiano incluyen la tenosinovitis de los tendones adyacentes, la
rotura parcial o total de los tendones medial, la obesidad, la espondilitis anquilosante, la
acromegalia, y la coalición astragalocalcáneo.

Varios estudios han sugerido que la compresión del nervio tibial posterior juega un papel en el
deterioro neurológico y pérdida de la función sensitiva y motora en pacientes con diabetes mellitus
de larga data. Wieman y Patel informó sobre 26 pacientes con neuropatía diabética dolorosa que se
sometieron a la descompresión del túnel del tarso, con la mejoría del dolor o alivio en 24 (92%) de
estos pacientes dentro de un mes después de la cirugía. 27

sinovitis proliferativa en condiciones tales como artritis reumatoide, que causa edema y compresión
del nervio tibial en el túnel del tarso, también ha sido reportado. Un traumatismo directo
contundente al nervio y lesión por tracción del nervio como resultado de un trauma o el talón varo o
valgo han sido reportados.

En el informe del caso original y descripción de la condición de un paciente con síntomas

bilaterales, Keck encontrado tortuosas venas tibial posterior que rodea el nervio, que él describe
como parecido a un varicocele. 22 Desde entonces, uno de los más comunes y causas reportadas de
tarso el síndrome del túnel ha sido venas varicosas.

Sammarco y Chang encontró que los hallazgos quirúrgicos más comunes en 62 versiones del túnel
tarsiano incluidos arterial correas vasculares y varices, que causan sangrado y cicatrización
alrededor del nervio. 28 Cimino encontró que las varices son los más comunes tercera causa del
síndrome del túnel tarsiano, según se informa en la literatura, y que causa idiopática y traumáticas
son la primera y segunda más común. 29 Gould y Alvarez informó de un caso en que la cirugía de
varices reveló que cubre el lateral y medial plantar los nervios en su origen. 30 Turan y sus colegas
también tomó nota de las venas varicosas con más frecuencia que otras etiologías compresivas. 31
Los buques ampliada cruzar el nervio se teorizan para causar la compresión directa del nervio tibial
posterior y sus ramas, sobre todo cuando la pierna está en una posición dependiente.

Baxter y Thigpen describe una base biomecánicos para el atrapamiento de la primera rama del
nervio plantar lateral en el atleta. 25 Propusieron que los resultados de atrapamiento del estiramiento
y la inmovilización de los nervios plantares, que son encerrados en el abductor del dedo gordo
profunda correas fascial, y de la hipertrofia de los pequeños músculos del pie, así como de las
fuerzas de aumento en la parte posterior del pie en el atleta corriendo que crean microtraumatismos
adicionales a las estructuras del corredor del talón medial. También señalaron que la mayoría de
sus pacientes con lesiones relacionadas con el deporte tuvo pie de un arco normal o cavo tipo.

Varios autores también han informado de aumento de la deformidad en valgo del pie es un factor
predisponente en lesión por estiramiento crónico del nervio tibial posterior. Budak y coautores
señaló prolongada latencia distal del lateral y medial plantar los nervios sensoriales y retrasó la
velocidad de conducción sensitiva del nervio plantar medial sensorial en pacientes con pie plano. 32
Labib y sus colegas informaron sobre 14 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico por lo
que denominaron el talón dolor tríada. 33 La tríada compuesta de la fascitis plantar, la disfunción del
tendón tibial posterior y el síndrome del túnel del tarso. Se postula que el fracaso de la estática
(fascia plantar) y dinámica (del tendón tibial posterior) el apoyo del arco longitudinal del pie en los
resultados de lesión por tracción del nervio tibial posterior. Trepman y coautores reportaron
aumento de la presión en el túnel del tarso con el pie y tobillo en eversión completa o inversión
completa. 34

Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral por debajo de la fascia profunda del
músculo abductor del dedo gordo y / o por debajo del borde medial de la fascia cuadrado plantar son
las causas más comúnmente de síndrome del túnel tarsiano.

El atrapamiento del nervio plantar medial suele ocurrir en las áreas del nudo maestro de Henry. Es
más frecuente en los atletas, en 1978, lo llamó Rask pie de corredor. Se teoriza que valgo excesivo
o la rotación externa del pie durante la carrera pone estiramiento excesivo sobre el nervio plantar
medial, lo que resulta en el síndrome del túnel tarsiano. Esta condición se ha visto en los corredores
con pies planos que usan aparatos ortopédicos correctivos que pueden comprimir el nervio en el
arco medial.

Clínico

Los pacientes con túnel del tarso proximal suelen presentar difuso, vago malestar o dolor. Ellos
pueden tener sensación de ardor, hormigueo o adormecimiento en el pie franco plantar. Aunque de
vez en cuando una historia de trauma se informó, la mayoría de los pacientes se presentan con un
inicio insidioso. La mayoría de los pacientes tienen síntomas unilaterales. Ocasionalmente, los
pacientes pueden reportar la radiación proximal del dolor en la pierna medial. Prolongada de pie y
caminar normalmente exacerbar los síntomas, y el resto mejora los síntomas. Muchos pacientes
también presentan con dolor nocturno que se mejora con el masaje de las piernas. Los pacientes
pueden notar dolor secundario a la tensión nerviosa cuando el tobillo se coloca en flexión dorsal
extrema.

Los pacientes con atrapamiento distal del nervio plantar lateral o de sus ramas suelen presentar
dolor en el talón crónica que ha estado presente durante 9-12 meses. Muchos de sus síntomas son
similares a una fascitis plantar, sobre todo la ubicación de su dolor y su dolor de inicio. Además de
los síntomas mecánicos de la fascitis plantar, que se presentan con dolor neurítico que no está
relacionado con carga de peso o la carga del pie.

La mayoría de los pacientes informan que los síntomas empezaron cuando eran exclusivamente de
peso. Con el tiempo, los síntomas usualmente se incrementan y finalmente se produce cuando el
paciente está sentado, pero a veces se producen por la noche. Los pacientes suelen ser
asintomáticas en las mañanas antes de tomar su primer paso. Los síntomas suelen empeorar con
el aumento de la actividad, así como hacia el final del día y después de largos períodos de pie,
caminar o correr. de pie prolongada en un lugar puede ser un factor agravante. La mayoría de los
pacientes siguen teniendo dolor o ardor ("tras el dolor" o "tras quemar") durante 30 minutos hasta
varias horas después de haber sido de sus pies.

El síndrome del túnel tarsiano es visto comúnmente en individuos que están en su quinta y sexta
décadas de la vida, y es más común en mujeres que en hombres. La correlación con el peso del
paciente no se ha encontrado consistentemente. La mayoría de los investigadores no han podido
identificar un factor significativo común respecto de la ocupación o la estructura subyacente del pie.

Algunos pacientes con síndrome del túnel tarsiano tiene neuropatía periférica o radiculopatía
concomitante. Los pacientes con neuropatía periférica o radiculopatía pueden tener síntomas que
pueden simular el síndrome del túnel tarsiano.

Los pacientes con ciertas enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, alcoholismo,
enfermedad de la tiroides y deficiencia de vitaminas, tienen un mayor riesgo para la neuropatía por
atrapamiento.

Los pacientes con atrapamiento del nervio plantar medial suele cursar con dolor en la cara medial
del arco. Ellos pueden tener las radiaciones de su dolor a los dedos medio y hasta el tobillo. Al
igual que con la compresión del nervio plantar lateral, el dolor es peor con la carga de peso. En
ocasiones, el uso ortopédico puede ser correlacionado con la aparición de los síntomas.

Inspección del paciente mientras el paciente está de pie y caminar permite al examinador para
evaluar la alineación de las deformidades, como retropié varo o en valgo, hinchazón, varices, u otros
cambios en la piel.

La palpación de los pulsos se utiliza para evaluar la circulación distal del paciente. examen
sensorial, incluyendo pruebas de monofilamento de Semmes-Weinstein, de todo el pie, puede
revelar dermatomal adormecimiento debido a la neuropatía por compresión, o podría revelar la
neuropatía periférica. El rango de movimiento del tobillo, subastragalina, y las articulaciones del
mediopié se examina, y cualquier limitación anotada. El paciente puede informar de un aumento del
dolor con la flexión dorsal y eversión o inversión del pie; Trepman y sus colegas han demostrado
que estas posiciones para aumentar la presión en el compartimento del tarso. 34 Motor examen debe
incluir pidiendo al paciente que abrió los dedos de los pies lo que permitirá evaluar puede hacerse
de la abductor o abductor y abductor del dedo meñique músculos. La hipertrofia del músculo
abductor del dedo gordo o un músculo accesorio puede también presentar, con plenitud en el arco
longitudinal.

Los pacientes con síndrome del túnel del tarso proximal puede tener ganglios, tenosinovitis y otras
lesiones que ocupan espacio en el túnel tarsiano, que puede ser palpable. También pueden tener
signos positivos de Tinel lo largo del nervio tibial posterior. En ocasiones, la percusión del nervio
provoca síntomas y el dolor que irradie proximal al curso del nervio. Esto se conoce como el
fenómeno Valleix. Linscheid señaló que en la mayoría de sus pacientes con el síndrome del túnel
del tarso proximal, la compresión manual del nervio en el túnel del tarso durante 60 segundos
reproducían sus síntomas. 35

Los pacientes con síndrome del túnel del tarso distal suelen tener la ternura más severa en la
primera rama del nervio plantar lateral sobre el tobillo medial plantar y en el músculo abductor del
dedo gordo. Muchos pacientes tienen sensibilidad a lo largo de todo el nervio tibial posterior, a partir
de detrás del maléolo medial distal. sensibilidad adicional suele estar presente en la inserción fascia
plantar en la tuberosidad del calcáneo medial y, a veces a lo largo de todo el borde medial de la
fascia plantar. El signo de Tinel suele estar ausente.

Los reflejos tendinosos profundos y elevar la pierna recta se evalúan para buscar aislada o
concomitante radiculopatía. opresión en el tendón de la corva se evalúa con ambas piernas
extendidas.

Los pacientes con atrapamiento del nervio plantar medial tienen sensibilidad sobre el arco medial
inferior a la tuberosidad del escafoides, pero no directamente sobre la fascia plantar.
Entumecimiento y / o un signo de Tinel sobre esta área puede estar presente sólo después de hacer
ejercicio en carga prolongada. El estiramiento del nervio como resultado de la eversión del pie o de
pie sobre los dedos del pie también puede reproducir o exacerbar los síntomas.

El diagnóstico del síndrome del túnel del tarso (proximal y distal) se basa principalmente en una
historia clínica detallada y un examen físico. Las radiografías simples, probablemente se debe
obtener para excluir factores extrínsecos, como la exostosis, consolidaciones viciosas, o
osteocondromas que provocan la compresión directa del nervio. En los pacientes con síntomas
postraumáticos, investigaciones posteriores (por ejemplo, con la TC o RM) son útiles para identificar
las fuentes ocultas de dolor, como el proceso de astragalina medial fracturas, estrés maléolo medial
fracturas y lesiones ocupantes de espacio. Estudios adicionales de detección, tales como estudio
diagnóstico de laboratorio para la artritis, diabetes, alcoholismo, y la disfunción de la tiroides, se
indican en los casos de inflamación asociados y en pacientes con síntomas de la neuropatía
periférica.

Las pruebas de electrodiagnóstico se indican en los casos refractarios o en casos en los que el
diagnóstico es incierto. Un completo electromiográfica y el estudio de conducción nerviosa de los
nervios motores y sensoriales en el pie, con comparación con el otro pie, es necesaria. Es
importante que el examen electromiográfico para incluir las latencias de motor, en particular a la
abductor y los músculos abductor del dedo gordo, cuando el síndrome del túnel tarsiano se
sospecha.

Kaplan y Kernahan informó de que una menor amplitud y mayor duración de la respuesta del motor
son sensibles indicadores más del síndrome del túnel tarsiano que es la latencia motora distal. 36
potenciales de acción sensorial puede ser afectado en las primeras etapas que son las fibras
motoras, por lo tanto, los cambios también se pueden identificar antes de cualquier anomalías
motoras. Esto se debe al hecho de que las fibras sensoriales son más susceptibles a las lesiones.
Además, Kaplan y Kernahan cree que la rama plantar lateral del nervio tibial posterior,
probablemente se ve afectada antes de lo que es la rama del nervio plantar medial. Los estudios
sensoriales son, por lo tanto, considera que los estudios más sensibles para el atrapamiento del
nervio tibial.

Galardi y sus colegas informaron que, luego de la estimulación de los nervios plantares, la exactitud
de los cupones para alimentos y el potencial de acción del nervio mixto son casi los mismos. SNAP
son más sensibles y menos específica, y los potenciales de acción del nervio mixto son menos
sensibles y más específicos. Llegaron a la conclusión de que la coexistencia de la mezcla de los
nervios y las anomalías SNAP, especialmente si asimétrica, es altamente indicativa de síndrome del
túnel tarsiano. La prueba mixta de respuesta es técnicamente mucho más fácil de realizar y mejor
tolerada por muchos pacientes.

Aproximadamente el 90% de los pacientes con síndrome del túnel tarsiano tienen hallazgos
anormales en la electromiografía y los estudios de velocidad de conducción nerviosa. Sin embargo,
en presencia de la historia de apoyo y un examen físico, un estudio electrodiagnóstico normal no
excluye el diagnóstico de síndrome del túnel tarsiano. Las pruebas de electrodiagnóstico, sin
embargo, puede ser extremadamente útil en el diagnóstico de polineuropatía concomitante, los
trastornos sistémicos, y la radiculopatía lumbosacra.

Los resultados positivos en las pruebas de electrodiagnóstico suponen la aceptación del diagnóstico
del síndrome del túnel del tarso. Golovchinsky reportado una alta incidencia de síndrome de
aplastamiento doble con superposición de los síndromes de atrapamiento periférico y daño a los
nervios proximales de los nervios correspondientes (denervación parcial del músculo o
anormalidades de la onda F). 37 En estos casos, el tratamiento simultáneo de ambos problemas
pueden ser indicados .

Tratamiento

El tratamiento se dirige hacia la etiología subyacente de la compresión neural. conservador

opciones pueden incluir el uso de AINE (en los casos asociados con la inflamación), la aspiración de
las lesiones quísticas subyacente y el edema y el control de las várices. El tratamiento médico de
enfermedades sistémicas subyacentes es útil en la situación indicada. El uso de medicamentos
antineuritic, como la gabapentina y antidepresivos tricíclicos en ocasiones, también ha demostrado
mejorar los síntomas en muchos pacientes.

A veces, una prueba de inmovilización con el uso de yesos o botas de montaña se indica.
tratamiento ortopédico está indicado en pacientes con atrapamiento proximal y la alineación o
alteraciones posturales crónicas que causan tracción o compresión de un traumatismo en el nervio.
En los pacientes con atrapamiento distal y asociados dolor en el talón, ortesis acomodaticia con un
área de socorro en la almohadilla del talón anterior (es decir, en el marco del nervio tibial posterior)
es normalmente útil. Los pacientes con pie plano pueden beneficiarse de la semirrígida de la
Universidad de California en Berkeley Laboratory (UCBL) de tipo aparatos ortopédicos con una taza
del talón de profundidad para minimizar el peso del cuerpo de tracción sobre el nervio.

liberación quirúrgica está indicada para los casos refractarios y para la mayoría de los casos con
lesiones ocupantes de espacio. El lugar de la liberación es parcialmente dependiente de la
ubicación de la trampa. La mayoría de los casos, sin embargo, requieren una versión completa del
nervio tibial posterior y del nervio plantar lateral y sus ramas. La piel se marca para la incisión de la
piel propuesto. Por atrapamiento proximal, la incisión se inicia 2 cm proximal al maléolo medial,
aproximadamente a medio camino entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles. Se extiende en
sentido distal y plantarly, directa superficial a lo largo del nervio tibial posterior.
 Una versión completa incluye la liberación del retináculo flexor que recubre el nervio, comenzando
proximal al maléolo medial y distal en movimiento que incluye cancelación de la fascia profunda del
músculo abductor del dedo gordo. El paquete neurovascular es posterior al flexor corto los dedos.
Normalmente, los nervios plantares medial y lateral rama a nivel del maléolo medial. Lo mejor es
identificar el nervio tibial posterior en sentido proximal y distal seguirlo.

Todas las fuentes potenciales de compresión se liberan de los nervios plantares medial y lateral.
Las ramas medial del calcáneo son muy variables y deben ser observados de cerca. Un gran
número de buques que se encuentran habitualmente, y algunas venas cruce posible que tenga que
ser ligada. Velar por la plena liberación del nervio plantar lateral y su primera sucursal es
importante. La fascia superficial y profunda del abductor del dedo gordo se libera como el nervio es
seguido distal. la liberación parcial de la fascia plantar es generalmente necesario para la
visualización completa. No existe consenso en la literatura acerca de la cantidad necesaria de
liberar la fascia plantar.

El alcance de la liberación fascia plantar puede estar determinada en parte por la altura del arco, y
una versión completa puede estar indicada en pacientes con pie cavo, mientras que la liberación
mínima podría ser considerado en pacientes con pie plano. Retracción del abductor y del músculo
flexor corto del pulgar permite una buena visualización del nervio plantar lateral y su primera
sucursal. El curso normal del nervio plantar lateral es justo por delante de la almohadilla del talón.
A medida que el nervio plantar lateral se sigue, las bandas fasciales se cortan a la compresión. La
fascia del cuadrado plantar es también identificado y puesto en libertad si se observa a causar
ningún tipo de compresión por el borde medial de la fascia plantar cuadrado en la primera rama del
nervio plantar lateral. En los casos de lesiones asociadas que ocupan espacio, la incisión se
modifica según sea necesario para la extirpación completa del tumor.

electrocauterio bipolar y lupa de aumento quirúrgicas son necesarias para una visualización óptima.
Es importante reducir al mínimo la manipulación del nervio. A menudo, las varices existen grandes
que deben ser considerados como parte de la etiología subyacente a la compresión. Se debe tener
cuidado para evitar daños a estos grandes buques, ya que tales daños compromete
significativamente la visualización y puede causar sangrado intraoperatorio y postoperatorio, así
como cicatrices post-operatorio. El nervio plantar medial es totalmente liberada. El torniquete se
libera antes del cierre para garantizar que no ocurra un sangrado mayor.

La incisión de la piel plantar es reaproxima sin el uso de suturas subcutáneas. Reapproximating el

tejido subcutáneo y la piel se cierra el segmento medial de la incisión. Un voluminoso, de los tejidos
blandos vestirse continuación, se aplica, y el rango de movimiento ejercicios se anima.

Después de la operación, el paciente con un comunicado de distal del nervio y la liberación

completa fascia plantar se mantiene en estado de nonweightbearing durante 4-6 semanas. En los
pacientes con menor liberación de la fascia plantar, que soportan el peso se mantiene hasta el dolor
y la inflamación son la mejora y la herida se cierra, que dura aproximadamente 2-3 semanas.
versión completa se indica en la mayoría de los casos de síndrome del túnel tarsiano, incluyendo
aquellos con atrapamiento distal de las ramas del nervio (que normalmente se asocia con dolor en el
talón intratable).

Si la compresión del nervio plantar medial se sospecha, la incisión más allá de las curvas de
maléolo medial hacia la cara plantar de la liberación medial del escafoides y completa se realiza
para el nudo de Henry.

Baxter y Thigpen informó acerca de 34 tacos que se sometieron a la cirugía en pacientes con dolor
en el talón recalcitrantes. 25 Se realiza una liberación completa del nervio plantar lateral y sus ramas
con mínima o sin descarga fascia plantar. Las 2 áreas más frecuentes de compresión se
observaron en el filo de la fascia del músculo abductor del dedo gordo y el reborde medial del
calcáneo donde el nervio pasa por debajo de ella la tuberosidad o el origen del músculo flexor corto
del pulgar y la fascia plantar. Ellos informaron que el 32 de bien, y 2 tuvieron resultados pobres. La
mayoría de los pacientes pudo detectar una mejora en el primer día postoperatorio o segundo.
medicamentos anti-inflamatorios y el uso de órtesis se continuaron después de la operación.

Watson y sus colegas informaron a excelente buenos resultados en el 84% de los pacientes que se
sometieron a la liberación del túnel del tarso distal y fasciotomía plantar parcial. 38 Bailie y Kelikian
informó que el 84% de sus pacientes en el grupo noncompensation muy o moderadamente
satisfecho con el resultado. 39 También informaron de una mejor satisfacción de los pacientes de
etiología no traumática que en otros. Sammarco y Chang informó posteriormente en 108 los tobillos
con el síndrome del túnel del tarso. 28 Ellos encontraron que los pacientes con síntomas que duran
menos de 1 año tuvieron significativamente mejores resultados postoperatorios que los pacientes
que tenían síntomas durante más de un año antes de la cirugía. No se ha observado un efecto del
trauma sobre los resultados de la cirugía, e informó de que la mejora era previsible, incluso cuando
una lesión ocupante de espacio no se identificó en la cirugía.

El síndrome del túnel tarsiano se diagnostica principalmente sobre la base de la historia del
paciente y examen físico. estudios de electrodiagnóstico apoyar el diagnóstico en aproximadamente
el 80% de los casos. La compresión de las ramas del nervio tibial posterior es una causa común de
dolor en el talón refractarios, y la neuropatía por compresión más comunes observados en la región
del pie y el tobillo. manejo conservador de la compresión del nervio tibial posterior implica alivio de
la fuente de la compresión externa (si existe), el uso de medicamentos, y la corrección de
deformidades en carga. liberación quirúrgica en pacientes con atrapamiento proximal o distal tiene
una probabilidad del 80-90% de la mejora o la resolución de los síntomas.

En un estudio, la cirugía de revisión del túnel tarsiano se realizó en 44 pacientes (2 bilateral),

incluyendo una neurolisis del nervio tibial en el túnel del tarso, el plantar medial, plantar lateral, y los
nervios del calcáneo en sus respectivos túneles; la ablación del tabique intertunnel resección y el
neuroma como se indica. Una cicatriz dolorosa del túnel del tarso y un talón doloroso fueron
tratados, respectivamente, por la resección del nervio safeno distal y una rama del nervio calcáneo.
puntuaciones de satisfacción del paciente fueron de un 54% excelente, 24% buena, 13% justo, y los
pobres del 9%. indicadores pronósticos de los resultados fueron pobres coexisten la enfermedad
del disco lumbosacro y / o neuropatía. Los autores observan que un enfoque relacionado con
resección de nervios cutáneos dolorosos y neurolisis de todas las ramas del nervio tibial en el tobillo
que ofrece esperanza para el alivio del dolor y la recuperación de la sensibilidad de la mayoría de
los pacientes con cirugía del túnel del tarso no anterior. 40

Atrapamiento del nervio peroneo superficial

Anatomía

El nervio peroneo superficial viaja en el compartimento lateral e irriga el músculo peroneo largo y
corto de los músculos. En la mayoría de los individuos, el nervio peroneo superficial atraviesa la
fascia profunda y emerge en la grasa subcutánea aproximadamente al nivel del tercio medio e
inferior de la pierna y en un promedio de unos 10-15 cm por encima de la punta del maléolo lateral.
41
A un promedio de 4-6 cm proximal a la articulación del tobillo, se divide en un gran (2,9 mm)
medial del nervio cutáneo dorsal y uno más pequeño (2 mm), más lateralmente encuentra
intermedios nervio cutáneo dorsal.
 En el 28% de los pacientes, las ramas del nervio peroneo superficial más proximal. En estos casos,
la rama cutánea dorsal medial suele seguir la pista más común del nervio peroneo superficial y
emerge hacia el tejido subcutáneo en la pierna lateral distal. El nervio cutáneo dorsal intermedio
penetra en la fascia crural más distal, ya sea anterior o posterior a la del peroné y en un promedio de
4-6 cm proximal a la articulación del tobillo. A nivel de los maléolos, en la mayoría de los pacientes,
el nervio cutáneo dorsal medial se encuentra en aproximadamente la mitad de la distancia desde el
maléolo lateral hasta el maléolo medial y el nervio cutáneo dorsal intermedio se encuentra en
aproximadamente un tercio de la distancia.

El dorsal medial suministros nervio cutáneo de la piel de la cara dorsomedial del tobillo, la cara
medial del dedo gordo, y los dígitos segundo y tercero (a excepción del espacio web primero). El
intermedio suministros nervio cutáneo dorsal de la piel en la parte dorsolateral del tobillo y da origen
a los nervios dorsales digital para el tercero, cuarto, quinto y de los pies.

Accesorios de las ramas del nervio peroneo superficial se ha informado a cruzar sobre el maléolo
lateral, donde han sido atrapados por bandas fasciales. Un accesorio rama motora del nervio
peroneo superficial también se ha encontrado para inervar el EDB en algunos pacientes. 42

Etiología

trauma local o de compresión es la causa más común de atrapamiento del nervio peroneo
superficial. Repetidos esguinces de tobillo o de la utilización a lo largo de muchos años de ciertas
posiciones, como arrodillarse y prolongada en cuclillas, puede hacer que ciertos individuos más
propensos al desarrollo de los síntomas. Esta tendencia se cree que es debido a la lesión por
estiramiento del nervio recurrente. la fibrosis perineural del nervio peroneo superficial a nivel del
tobillo después de un esguince de tobillo inversión ha sido reportado. 43

Este nervio también está en riesgo de una lesión directa por cualquier procedimiento sobre el tobillo
anterior, incluyendo el uso de la artroscopia del tobillo anterolateral del portal. Crónica o el síndrome
del compartimiento lateral de esfuerzo también puede causar compresión del nervio peroneo
superficial, especialmente en los deportistas.

No traumáticas de las causas de atrapamiento son comúnmente debido a las variaciones

anatómicas, tales como defectos de la fascia con o sin herniación del músculo de la pierna lateral
inferior, donde está atrapado el nervio a medida que emerge en el tejido subcutáneo, o un túnel
peroneo corto proximal.

Clínico

Aunque los pacientes pueden presentar entumecimiento o parestesias en la distribución del nervio,
y en ocasiones tienen sobre el dolor de la pierna lateral, la presentación más típica es el dolor vago
en el dorso del pie. El dolor puede ser crónico, presente desde hace varios años, y se asocia con
otro pie y tobillo síntomas, o el dolor puede ser agudo y se asocia con trauma o cirugía reciente
sobre el tobillo. La utilización del portal anterolateral artroscopia, en concreto, pone este nervio en
riesgo de lesión por estiramiento o directa, al igual que los métodos no invasivos de tracción con
correas sobre el dorso del pie. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tienen un
historial de esguinces de tobillo anterior o recurrente o un traumatismo.

Típicamente, los síntomas aumentan con la actividad, como correr, caminar, o en cuclillas; el
descanso o la invalidación de una actividad específica con frecuencia alivia los síntomas. Esta
tendencia es especialmente pronunciada en los deportistas cuyos síntomas sugieren la presencia de
síndrome compartimental de esfuerzo o crónica anterolateral.
 Bony atrapamiento del nervio peroneo superficial en el callo de fractura también se ha comunicado
cuando las fracturas del peroné se curan con el callo abundante.

Ciertas posiciones, como cruzar la pierna sobre el muslo contrario, puede producir los síntomas, al
igual que la ropa ajustada, como calcetín elástico sobre la pata lateral. El dolor puede ocurrir de vez
en cuando por la noche. Ocasionalmente, los pacientes refieren una masa abultada en la pierna.

El examen debe incluir todo el curso del nervio, a partir de la zona lumbar y se extiende a través de
la escotadura ciática, el peroné proximal, y la pierna lateral, donde un bulto del músculo debido a un
defecto fascial puede palparse en algunos pacientes. Percusión a lo largo del curso superficial del
nervio en el peroné proximal, pata lateral, o en el tobillo anterior puede resultar en un signo de Tinel
positivo, con una reproducción del dolor que se irradia. La palpación directa con la presión en el
sitio de atrapamiento también pueden inducir o exacerbar los síntomas. Repetir el examen después
de una actividad particular, que exacerba los síntomas pueden producir resultados que no están
presentes en el examen inicial en reposo.

En atletas de competición que tienen síntomas sugestivos de síndrome compartimental de esfuerzo,

Styf describe 3 pruebas de provocación para la compresión del nervio en reposo y de nuevo en
reposo, pero después del ejercicio. 44 En la primera prueba, la presión se aplica sobre el tabique
intermuscular anterior, mientras el paciente activa una flexión dorsal del tobillo. En la segunda
prueba, el pie en flexión plantar es pasiva y de arriba abajo en el tobillo. En la tercera prueba,
mientras el paciente mantiene el estiramiento pasivo y percusión suave en el curso del nervio.

En algunos casos de atrapamiento del nervio peroneo superficial asociada a un traumatismo directo
o indirecto, los pacientes pueden presentar síntomas de la distrofia simpática refleja (DSR) /
síndrome de dolor regional complejo (CRPS), lo cual crea un reto diagnóstico y terapéutico.

Con poca frecuencia, la debilidad de los flexores dorsales y evierten del pie puede ser visto con
asociados pie caído en más atrapamientos proximales del nervio peroneo superficial.

Aunque las radiografías raras, llano de la pierna puede revelar anomalías óseas que pueden
contribuir o ser la causa de atrapamiento. En los casos de sospecha de compresión proximal, las
radiografías de rodilla puede mostrar anomalías del peroné proximal, como la exostosis,
osteocondromas, y callo de fractura. Si es necesario, una TC puede proporcionar información más
detallada sobre la anatomía ósea de la zona, y una ecografía puede ayudar a localizar masas
quísticas que inciden sobre el nervio.

Un estudio de resonancia magnética rara vez es necesario obtener información adicional.

De vez en cuando, en los casos de síndrome compartimental de esfuerzo, la medición de la presión

intramuscular en reposo después del ejercicio puede ser útil.

La infiltración del nervio con lidocaína o bupivicaína (bupivacaína), justo encima del lugar de la
participación puede ser la herramienta diagnóstica más fiable. El paciente puede definir el grado de
alivio obtenido a partir de una inyección, que puede ser útil en la definición de la zona de la lesión y
el alivio de espera de la liberación quirúrgica o escisión.

El valor de los estudios de electrodiagnóstico varía en la literatura. Aunque en muchos casos los
resultados de las pruebas de electrodiagnóstico son normales debido a que estos síndromes
dinámica con frecuencia mejoran o se resuelven en reposo, estas pruebas pueden revelar una
respuesta evocada no se pueden grabar o una prolongada latencia distal de un segmento del nervio
y ayudar a definir mejor la zona de compresión. También ayudan en la evaluación de radiculopatía
asociada o neuropatía periférica.
Tratamiento

opciones conservador incluyen el uso de AINE en combinación con el reposo relativo, la terapia
física para el fortalecimiento de los músculos en los casos de debilidad o recurrente asociada
esguinces de tobillo, y la eliminación de los factores predisponentes o factores desencadenantes.
SIDA, como los frenos, se puede utilizar para evitar esguinces de tobillo recurrentes. En los zapatos
ortopédicos pueden ser útiles en ciertos casos, tales como la corrección de un mal alineamiento
biomecánico de la marcha de los pacientes con pie plano o pie cavo severo.

En ocasiones, la inyección de esteroides más lidocaína cerca del lugar de participación en la pierna
puede reducir los síntomas y sirven como una herramienta de diagnóstico para confirmar la zona de
compresión del nervio. El uso de medicamentos antineuritic, como la gabapentina, pueden también
ser útiles para reducir o eliminar los síntomas a veces, sobre todo en casos relacionados con SDRC.
En estos casos, el tratamiento en combinación con medicamentos, terapia física, y locales y los
bloques de los nervios simpáticos que sean necesarios.

La descompresión quirúrgica puede estar indicada en casos refractarios a las opciones no

quirúrgico. Esto puede incluir la liberación del nervio peroneo superficial en la pata lateral para la
descompresión quirúrgica con fasciotomía parcial o total. Algunos autores también han abogado por
fasciectomía en casos seleccionados. Neurólisis generalmente no está indicada, ya que no se ha
demostrado que mejora los resultados.

Styf y Morberg informó que el 80% de los pacientes estaban libres de síntomas o satisfecho con el
resultado después de la descompresión del nervio peroneo superficial. 45 Tres de 14 pacientes con
fasciectomía local.

Styf informó sobre fasciotomía y neurolisis para el tratamiento de atrapamiento del nervio peroneo
de la superficial en 24 piernas (21 pacientes). 44 Nueve pacientes se mostraron satisfechos con el
resultado, otros 6 tuvieron una mejoría, pero no estaban satisfechos debido a la limitación residual
de la actividad atlética, había 3 sin cambios condiciones, y 1 tenía una condición empeoró.
velocidad de conducción en el nervio peroneo superficial aumentó después de la operación, aunque
el cambio no era significativo. En 5 pacientes, el nervio había un curso anómalo, y en 11 pacientes,
los defectos de la fascia estuvieron presentes en el compartimento lateral. El autor concluye que la
descompresión quirúrgica del nervio peroneo superficial produce curación o mejoría en el 75% de
los casos, pero que es menos eficaz en los atletas que en otros.

Sridhara y Izzo informó el alivio sintomático completo después de la descompresión quirúrgica. 46

Johnston y Howell informó dramáticamente aliviado el dolor después de la liberación y la

transposición anterior del nervio en pacientes que habían tenido después de la neuralgia del
esguince de tobillo por inversión. 47

El procedimiento quirúrgico para liberar el nervio peroneo superficial en la pierna anterolateral

consiste en determinar y marcar la ubicación antes de la intervención de la ternura y la máxima, si
está presente, herniación del músculo lateral. El procedimiento se realiza utilizando lupas de
aumento y un torniquete. Se hace una incisión longitudinal de 5 cm que se haga sobre la pierna
anterolateral aproximadamente en la unión del tercio medio y distal para abarcar estos 2 puntos.

Un punto significativamente más distal de la ternura puede sugerir una perforación más distal del
nervio cutáneo dorsal intermedio a través de la fascia, en cuyo caso dos incisiones separadas se
pueden plantear. Una disección roma subcutánea se hace, y el nervio se encuentra donde se
observa a través de la fascia. Una fasciotomía local se lleva a cabo, liberando el nervio proximal y
distal hasta que esté completamente libre. Una fasciotomía completa, como defienden algunos
autores, se considera en los casos asociados con el síndrome compartimental crónico. La debilidad
del músculo peroneo resultante, sin embargo, pueden afectar el desempeño atlético.

En los casos de neuromas dolorosos o claramente nervios anormal debido a un traumatismo directo
o indirecto en el nervio, la extirpación quirúrgica del nervio se puede realizar en el sitio del neuroma.
Si las ramas en que intervengan varias, la extirpación del nervio en la pierna anterolateral puede ser
considerado. Dellon y Aszmann reportado excelentes resultados en 9 de 11 pacientes que fueron
sometidos a resección del nervio y la translocación del muñón proximal del nervio en los músculos
del compartimiento anterolateral, combinada con fasciotomía del compartimiento anterolateral. 48

En los casos de atrapamiento del nervio peroneo superficial asociada con otras condiciones, tales
como la inestabilidad del tobillo, el tratamiento de las afecciones asociadas también debe ser
planificada.

Vagas y difusas síntomas pueden crear un reto diagnóstico y terapéutico para el tratamiento de los
atrapados nervio peroneo superficial. El uso de múltiples modalidades de diagnóstico, incluidos los
exámenes de repetición, inyecciones selectivas, y los estudios de electrodiagnóstico, se requiere. El
tratamiento de la causa subyacente debe llevarse a cabo, al igual que la liberación del nervio
atrapado y extirpación de los neurinomas existentes.

El atrapamiento del nervio peroneo profundo

Anatomía

El nervio peroneo profundo es una de las ramas terminales del nervio peroneo común, originarios
distal a la cabeza del peroné. 49 El nervio peroneo profundo entra en el compartimento anterior
delante de la membrana interósea. Se cursos lateral al músculo TA. Viaja junto con y por lo general
lateral a la arteria tibial anterior y la vena.

Se cursos entre el TA y el EDL en el tercio proximal, y entre el TA y EHL en el tercio medio de la

pierna y por delante de los vasos tibiales anteriores. En aproximadamente 3-5 cm por encima de la
mortaja, la EHL cruza sobre el nervio y el nervio se ve entonces entre la EHL y EDL en la parte distal
de la pierna, a un promedio de 1,25 cm por encima de la articulación del tobillo. En ocasiones, el
nervio no entra en este intervalo hasta justo distal a la mortaja del tobillo. En este nivel, el nervio es
de aproximadamente 3 mm de tamaño y puede estar bajo el retináculo extensor, ya que el retináculo
extensor inferior puede centrarse, por encima o por debajo del nivel mortaja del tobillo.

Aproximadamente a 1 cm distal a la mortaja del tobillo, el nervio se divide en ramas lateral y medial.
La terminal de la rama lateral se curva lateralmente y suministra la EDB, el extensor corto del dedo
gordo (EHB), el tarso adyacentes y articulaciones tarsometatarsianas (incluyendo 2-4 ramas que
inervan la parte anterolateral de la articulación subastragalina), y, en ocasiones, la segunda dorsal y
la tercera músculos interóseos.

La terminal de la rama medial es medial a la arteria dorsal del pie y justo lateral a la primera
articulación tarsometatarsiana. Viaja entre el tendón y el músculo EDH EHB en el dorso del pie.
Aproximadamente a las metatarsofalángicas (MTP) nivel articular, la abeja europea se cruza sobre
el nervio y el nervio es entonces entre la abeja europea y el EDL para el segundo dedo. Luego se
divide en el nervio cutáneo dorsolateral del dedo gordo y el nervio cutáneo dorsomedial del segundo
dedo. Se proporciona la sensibilidad a la web entre los dedos primero y segundo, la arteria dorsal
del pie, el vecino PPM y las articulaciones interfalángicas, y por lo general el primer músculo
interóseo dorsal. En ocasiones inerva los músculos interóseos segundo y tercero.

Etiología
 Esta trampa es más comúnmente debido a la compresión del nervio peroneo profundo y la irritación
mecánica repetitiva del nervio en el tobillo por debajo del retináculo extensor. El atrapamiento del
nervio peroneo profundo en esta ubicación también se ha llamado el síndrome del túnel tarsiano
anterior. Dentro del túnel tarsiano anterior, hay 4 tendones, una arteria, vena 1, y el nervio peroneo
profundo. Por lo general, el nervio queda atrapado debajo del borde superior del retináculo. En esta
ubicación, se comprime por el cruce del tendón EHL y bajo el músculo EHB, así como directamente
a través de osteofitos, exostosis o prominencias óseas de las articulaciones tibioastragalina,
metatarsiano astragalonavicular, naviculocuneiform, o cuneiforme. Presencia de un
intermetatarseum os entre la base del primer metatarsiano y el segundo también se ha asociado con
síntomas de atrapamiento.

lesiones que ocupan espacio, como los ganglios, también contribuyen a los síntomas en este canal
ajustado. dorsiflexión repetida y la flexión plantar del tobillo contribuye a este estado mecánico por
aplastamiento del nervio en este pequeño espacio, y el trauma de inversión se ha demostrado una
reducción en la velocidad de conducción motora del nervio peroneo profundo.

causas posturales, como el uso de zapatos de tacón alto, en el que se estira el nervio en el pie
medio conjunta y prolongada o repetitiva sentado en los pies en flexión plantar, como es necesario
para realizar el namaz en el Islam, son otras etiologías ve comúnmente. Otras etiologías incluyen
alteraciones de la abeja europea distal del retináculo.

El atrapamiento del nervio peroneo profundo, sin embargo, puede ocurrir en cualquier parte a lo
largo del trayecto del nervio, incluyendo justo distal al cuello del peroné, por delante de la
articulación del tobillo, y distal del retináculo extensor inferior, pero por atrapamiento, no se
consideró El síndrome del túnel tarsiano anterior. etiologías comunes para el atrapamiento proximal
del nervio peroneo profundo son lesiones ocupantes de espacio sobre la parte proximal del peroné,
los procedimientos quirúrgicos sobre el lateral de rodilla (incluyendo osteotomía tibial proximal) y
crónico síndrome compartimental anterior esfuerzo en atletas.

Clínico

La queja habitual de los pacientes con atrapamiento del nervio peroneo profundo incluye dolor
vago, una sensación de ardor, o un calambre en el dorso del pie, que puede o no puede implicar el
espacio web primero. Los pacientes pueden tener asociados sensoriales en el espacio web la
primera dorsal. Algunos pacientes pueden presentar síntomas neuríticas a lo largo del trayecto del
nervio, como implacable dolor en reposo y durante el sueño. Puede haber dolor en la región del
tobillo aunque sólo el nervio motor se tratara. Los síntomas pueden aparecer o empeorar sólo con
un zapato o una bota determinados o con ciertas actividades. Aunque es menos común, los
pacientes con más compresión proximal puede presentarse con frecuencia de disparo debido a la
caída del pie o la debilidad de la EDH.

Con compresión proximal, disfunción motora puede ser demostrado en el examen ordinario de la
marcha, con presentaciones como una caída dramática del pie. Sin embargo, los síntomas suelen
ser más sutiles y se observó sólo en el talón pie o una prueba de salto. Con la disfunción de larga
data, la flexión plantar del tobillo con la extensión de los dedos puede comprimir el nervio que pasa
por debajo del retináculo extensor, lo cual puede empeorar los síntomas. La atrofia muscular
también puede observarse en el compartimento anterior de la EDB con atrapamiento del nervio
distal.

Con atrapamiento distal, la sensibilidad puede ser provocado a lo largo del segmento del nervio
atrapado por encima del tobillo anterior o distal a él, y una prominencia ósea subyacente suele estar
presente. dorsiflexión provocativas y flexión plantar del tobillo puede causar o incrementar los
síntomas. Un déficit sensorial en el espacio web también podrán ser detectables. La mayoría de los
pacientes tienen un resultado positivo de la prueba de Tinel sobre el sitio de atrapamiento,
comúnmente alrededor del cuello del peroné o sobre el tobillo anterior.

participación incompleta también puede ocurrir, afectando aislados sensoriales o ramas motoras. la
resolución temporal de los síntomas neuríticas después de una inyección del nervio con lidocaína en
el sitio de atrapamiento es un buen indicador verificar el diagnóstico.

pinzamiento óseo por lo general se puede ver en el tobillo lateral o radiografías convencionales pie.
Oblique radiografías tomadas desde ángulos diferentes son necesarias para definir mejor las
pequeñas osteofitos, exostosis, u otras masas óseas en el tobillo o la parte media del pie anterior
dorsomedial. radiografías de la rodilla son necesarios para la participación proximal sospecha. Si
es necesario, una tomografía computarizada proporcionará información más detallada sobre la
anatomía ósea de la zona.

La ecografía ha sido útil para el diagnóstico y localización de las masas quísticas que inciden sobre
el nervio. En ocasiones, la RM es necesario obtener información adicional acerca de masas de
tejido blando, la reacción sinovial, hueso adyacente, y condral y la participación de los tejidos
blandos.

estudios de electrodiagnóstico son útiles para definir con más precisión la zona de compresión y la
valoración de radiculopatía asociada o neuropatía periférica. En la lesión del nervio peroneo
profundo o compresión, los resultados pueden mostrar una disminución de la amplitud de la
respuesta si la participación axonal está presente o bloqueo de la conducción se produce por la
desmielinización. La latencia distal puede ser prolongada por atrapamiento está presente en la
región del túnel tarsiano anterior, y la velocidad de conducción nerviosa disminuye en toda la región
de la pierna si la compresión o lesión es más proximal. Un nervio accesorio también pueden estar
presentes. El nervio peroneo accesorios se origina en el nervio peroneo superficial y atraviesa por
detrás del maléolo externo para proporcionar inervación variable a la EDB. Esta anomalía se
identifica cuando la respuesta se registra desde el EDB que es mayor con la estimulación proximal
(a la cabeza del peroné) que con la estimulación distal (en el tobillo).

examen de la aguja puede revelar la presencia de fibrilaciones y ondas agudas positivas en el EDB
sólo si está presente en el túnel tarsiano anterior. Si está presente atrapamiento más proximal, la
denervación está presente en el TA, así como en el DBE.

Denervación puede estar presente, sin embargo, con las condiciones neurológicos. La cabeza
corta del bíceps femoral, así como el gastrocnemio medial, tensor de fascia lata, músculos
paravertebrales y lumbares, debe hacerse la prueba si los resultados en los músculos peroneo
profundo descartar un problema más proximales, como una radiculopatía. La ausencia de lesiones
en estos músculos, así como en el peroneo lateral largo y corto, confirma la presencia de una lesión
en el peroneo profundo del nervio motor.

Algunos informes han indicado que puede haber un alto porcentaje de denervación en los músculos
del pie intrínseca en sujetos sanos, pero los informes posteriores han encontrado que el porcentaje
real de los hallazgos anormales en sujetos sanos es baja para un electromiografista bien
entrenados. Muchas veces, los resultados de pruebas de electrodiagnóstico son normales debido a
que estos síndromes dinámica con frecuencia mejoran o se resuelven en reposo.

Tratamiento

cuidados no quirúrgicos más importante consiste en la educación del paciente para eliminar los
factores predisponentes. Por ejemplo, el relleno de la lengua del zapato, la eliminación de los
zapatos con cordones, o el uso de métodos alternativos de lazada, así como la evitación de los
tacones altos, pueden ser suficientes para resolver los síntomas.

La fisioterapia es útil para el fortalecimiento de los músculos peroneos en los casos asociados con
la debilidad y en individuos con inestabilidad crónica del tobillo, terapia física también puede mejorar
los síntomas.

En los zapatos ortopédicos son útiles en algunos casos, como de corrección de un mal alineamiento
biomecánico de la marcha (por ejemplo, en pacientes con pie plano o pie cavo severo).

Los AINE y la medicación antineuritic puede ser útil como adyuvante a otras modalidades de
tratamiento. La inyección de esteroides más lidocaína cerca del sitio de la participación puede
reducir los síntomas en algunas personas.

Además, debe considerarse la posibilidad de un estudio diagnóstico metabólico para descartar

disfunción de la tiroides y la diabetes en individuos selectos. estudio diagnóstico adicional puede ser
necesaria para descartar radiculopatía lumbar.

Las opciones quirúrgicas pueden ser considerados vez que los síntomas se consideran refractaria a
las medidas no quirúrgico. Las opciones incluyen la liberación quirúrgica del nervio peroneo
profundo en los casos primarios y idiopática, y la extirpación del nervio en casos de lesión directa del
nervio debido a una cirugía anterior, en los casos de traumatismo directo, o en casos de revisión. La
descompresión quirúrgica del nervio puede proporcionar una mejora inmediata de los síntomas.

Dellon informó sobre la liberación quirúrgica del nervio peroneo de la profundidad en 20 pacientes.
50
Con un tiempo de seguimiento promedio de más de 2 años, informó excelentes resultados en el
60% de los pacientes, buenos resultados en el 20% de los pacientes, y ninguna mejora en 20% de
los pacientes.

El procedimiento quirúrgico puede incluir parte o la totalidad de una escalera o S-incisión en forma
longitudinal en el dorso del pie, iniciando entre las bases de los metatarsianos primero y segundo y
se extiende proximalmente al tobillo anterior, dependiendo de la ubicación prevista de atrapamiento.
La fascia profunda que cubre el nervio peroneo profundo y la arteria dorsal del pie se libera, ya que
es la parte inferior del retináculo extensor, puede ser la parte superior preservados para mantener la
función de los tendones extensores. El nervio peroneo profundo se sigue proximal y distal para
verificar un lanzamiento completo. Los nervios que parecen normales en la consistencia y el tamaño
pueden ser puestos en libertad. 51

Es importante para el tratamiento de otras etiologías subyacentes de atrapamiento o estiramiento,

como la escisión completa de osteofitos subyacente durante la cirugía. La decisión de realizar una
neurolisis frente a una escisión, la transposición, o de ambos depende de la gravedad de la lesión al
nervio. La escisión del nervio en los casos en que el nervio es anormal, como los directamente
manipuladas durante la cirugía o atrapados en el tejido de la cicatriz, se indica. Neuroma de la
continuidad es el mejor eliminadas y se permitirá su retracción en los tejidos profundos y la
transposición de la cepa en el vientre muscular puede ser posible, en función del nivel de la escisión.
Dellon y Aszmann informó sobre la escisión de la nervios peroneo profundo y superficial en la
pierna lateral, con la translocación de los nervios en un músculo (con excelentes resultados
obtenidos en 9 de 11 pacientes). 48

Cuando la compresión del nervio es causado por el músculo EHB, el músculo se hipertrofia y tiene
gruesas bandas fibrosas que comprimen el nervio peroneo profundo. La descompresión del nervio y
la escisión del músculo y la banda fibrosa pueden conducir a la resolución completa del dolor, pero
entumecimiento en el espacio web primero podrán ser persistentes.
 El atrapamiento del nervio peroneo profundo puede ocurrir en cualquier parte a lo largo de su curso,
desde la región distal a la cabeza del peroné a la primera dorsal espacio web. La localización más
frecuente de atrapamiento es justo anterior al tobillo, por debajo del retináculo extensor. Quedar
atrapados en este sitio se llama síndrome del túnel tarsiano anterior. Las etiologías más comunes
de compresión incluyen óseas prominentes o masas de tejidos blandos, como la exostosis,
osteofitos y quistes ganglionares, así como un traumatismo directo aguda y crónica de compresión o
estiramiento, como ocurre con los zapatos con cordones o tacones altos.

El síntoma más frecuente es un dolor vago en el dorso del pie, con entumecimiento ocasional,
asociados o debilidad. Las opciones de tratamiento están encaminados a eliminar causas
subyacentes de la trampa. liberación quirúrgica o escisión se reserva para casos refractarios.

Neuritis interdigital

Neuritis interdigital, que se conoce más comúnmente como neuroma de Morton, es una condición
que resulta de atrapamiento de un nervio interdigital plantar a medida que pasa bajo el ligamento
metatarsiano transverso. 52 Esta condición fue nombrado después de que Thomas Morton, quien
informó de "un afecto particular y doloroso de la articulación metatarso-falángica cuarto poder "en
1876. 53 La condición ha sido definida como una fibrosis perineural de los nervios interdigitales
implicados, y la participación neuromatous verdad es que no se ve.

Otros términos utilizados para esta enfermedad incluyen neuroma interdigital, metatarsalgia de
Morton, y la compresión del nervio interdigital.

Esta condición es más común en el segundo o tercer espacio intercostal, pero los sucesos en el
espacio intermedio primero y cuarto, han sido reportados. Doble neuromas ocurren en el segundo y
tercer espacio intercostal no son infrecuentes. Neuromas de Morton son más comunes en mujeres
que en hombres, ya que pueden presentarse en personas de todas las edades, pero son más
comunes en personas de mediana edad.

Anatomía

Los nervios digitales comunes se originan en los nervios plantares medial y lateral. El nervio plantar
medial se divide en tres nervios digitales comunes, que a su vez, se bifurcan, suministrando a las
ramas cutáneas medial 3,5 dígitos. El nervio plantar lateral da lugar a dos nervios digitales
comunes, el suministro de ramas cutáneas para el lateral dedos y medio. Como los nervios digitales
comunes distal de viaje, pasan a plantar en el ligamento transverso intermetatarsiano.

variabilidad sustancial se ha observado en la inervación cutánea del espacio web y en la cara

plantar del pie junto a la espacio web.

Etiología

La causa más directa de la compresión del nervio interdigital es la compresión del nervio que pasa
por debajo del ligamento transverso intermetatarsiano. Como el peso es transferido a la planta del
pie cuando los dedos de los pies en flexión dorsal en la última fase de la postura, el nervio se
comprime interdigital entre el pie plantar y el borde distal del ligamento intermetatarsiano. Muchas
teorías existen sobre la fisiopatología de esta compresión, incluyendo la isquemia, la inflamación,
trauma de tejidos blandos, tumores, desequilibrios musculares y fibrosas crecimiento interno.

Edema del endoneuro, fibrosis debajo de la perineuro, la degeneración axonal y necrosis a menudo
se ven, su presencia sugiere que el daño del nervio es secundaria a la compresión mecánica.
Utilizando microscopía electrónica, y sus colegas vieron Ha'eri lesiones consisten en una fibrosis
progresiva que envolvía y los nervios y las arterias interrumpidas. 54 No vieron-proliferación en los
tejidos nerviosos o inflamación. Los autores concluyeron que los traumatismos repetidos conduce a
la proliferación reactiva y cicatrices que altera los nervios y las arterias.

Normalmente, estos cambios son evidentes a la bifurcación proximal del nervio digital común,
inmediatamente distal al ligamento transverso intermetatarsiano. En los casos más crónicos, la
degeneración de los axones y la proliferación de los vasos sanguíneos se puede producir sobre el
sitio de un nervio ampliada. Shereff Grande y describió la presencia de cuerpos de Renaut, que son
densas volutas de colágeno, en el espacio supraneural. 55 Estos cuerpos se caracterizan por
presentar sólo en atrapamiento nervioso periférico.

Sin embargo, Morscher y coautores, en un estudio histomorfológicas, sólo encontró una diferencia
de diámetro entre los resultados de la biopsia de pacientes con síntomas típicos de la neuroma de
Morton y los nervios examinado de las autopsias de personas sin problemas de la puntera. 56
Además, algunos han implicado la bursa-MTP cosas como la principal causa del neuroma de
Morton.

deformidades del antepié, como el martillo, puede agravar aún más el nervio debido a la
subluxación dorsal de la falange proximal, que se extiende el nervio interdigital sobre el ligamento
intermetatarsiano. Además, hay una serie de condiciones externas que se han observado para
contribuir al desarrollo y el agravamiento de esta compresión. Zapatos de tacón alto puesto los pies
en flexión dorsal crónica, lo que obligó a un peso en la parte delantera del pie y el calzado ajustado,
que comprime el pie más, limitar el espacio intermetatarsiano.

Múltiples investigaciones han examinado la razón subyacente de los lugares comunes en el espacio
web segundo y tercero. Levitsky y sus colegas demostraron que el espacio relativo en la cabeza del
metatarsiano / ligamento metatarsiano transverso es menor en el segundo y tercer espacios web,
donde la condición es más común, de lo que es en los espacios de otros, por lo tanto el apoyo a
factores mecánicos como la fisiopatología subyacente. 57 También desestimó la teoría común de que
la causa se relaciona con la aparición de una combinación del nervio plantar lateral y medial y el
espesor anatómica del nervio. Informaron neuromas en espacios web tercero en el que el nervio
plantar no surgió de una combinación de los nervios plantares medial y lateral. Las distancias de la
cabeza intermetatarsiano en el interespacio segundo y tercero se han observado a ser
significativamente menor que aquellas en el espacio intermetatarsiano primero y cuarto.

Clínico

Muchos pacientes con metatarsalgia de Morton presente con un dolor intermitente, sordo o
calambres en la sensibilidad en la cara plantar del interespacio de cualquiera de segunda o tercera.
Muchos pacientes se presentan con una molestia vaga en los dedos que participan, y algunos creen
que puede adormecimiento o ardor, con dolor súbito ocasional. Algunos pacientes notan la difusión
de los dedos implicados, y otros pueden notar síntomas sólo con ciertos tipos de zapatos. Los
síntomas suelen empeorar con el pie, sobre todo con los pies descalzos sobre superficies duras, y
repentina, dolor agudo puede ser consecuencia de diversas actividades, tales como tales como
carreras de velocidad, salto, en cuclillas, o repetido los pasos, así como con el uso de zapatos de
tacón alto o apretados . Los síntomas mejoran con el reposo y el dolor nocturno es raro. Con la
progresión de la enfermedad, el dolor puede irradiarse proximalmente. En los casos crónicos, los
pacientes pueden sentir una masa o una contusión en piedra en la bola del pie.

la participación de casi equivalentes en el espacio intermedio segunda y tercera ha sido reportado

en la literatura. Participación del primer espacio y cuarta también ha sido reportado, aunque
raramente.
 sensibilidad simultánea en el espacio intermedio segundo y tercero no es raro. Los casos
bilaterales se han reportado, pero son poco comunes. La coexistencia de otras patologías del
antepié, como la inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica, no es infrecuente.
Coughlin y sus colegas informaron que el 20% de sus pacientes tenía originalmente la inestabilidad
concomitante de una articulación adyacente PPM.

Clínicamente, la compresión del espacio dorsoplantar intermetatarsiano segunda o tercera

reproduce el dolor que puede irradiarse a los dedos del pie o proximalmente a lo largo del trayecto
del nervio afectado. El paciente puede mostrar parestesia relativa del espacio web proporcionada
por el nervio lesionado, aunque esto es a menudo difícil de determinar.

El clic de Mulder es una prueba diagnóstica útil. La parte delantera del pie se mantiene en una
mano y la cabeza de los metatarsianos se comprimen mientras la otra mano ejerce una presión
directa sobre la cara plantar del interespacio. A medida que la cabeza de los metatarsianos se
comprimen el nervio plantar ampliada se empuja y lejos de la cabeza de los metatarsianos, y un clic
se palpa con el dígito en el espacio web plantar inmediatamente distal al ligamento transverso
intermetatarsiano. Esto es a menudo incómodos para los pacientes, pero no suele reproducir sus
síntomas. Esta masa palpable puede ser empujado de nuevo en el espacio intermedio con presión
manual, mientras que la compresión parcial se mantiene en las cabezas de los metatarsianos.
Muchas veces, los dígitos 1 se observa a moverse de repente.

Una serie de condiciones pueden simular neuroma de Morton, como una fractura de estrés de los
metatarsianos, sinovitis de la articulación metatarsofalángica, bursitis intermetatarsiano, tenosinovitis
del tendón extensor, tumores, y más proximal lesión nerviosa. fractura de metatarso estrés se
presentan con dolor óseo y dolor a la palpación de la diáfisis del metatarsiano, en lugar del nervio
digital común. sinovitis de la articulación metatarsofalángica criterios suelen ser dolorosos durante
el movimiento articular activo o pasivo.

El diagnóstico de neuroma de Morton se basa principalmente en los hallazgos clínicos. examen

clínico cuidadoso suele revelar otras condiciones que pueden simular o coexistir con neuritis
intermetatarsiano. En casos complejos, la resolución inmediata y temporal en respuesta a un
bloqueo anestésico local proximal al área afectada por debajo del ligamento intermetatarsiano puede
confirmar el diagnóstico.

La ecografía y la resonancia magnética son útiles, complejas situaciones raras. 58 La precisión de

estos estudios, sin embargo, varía considerablemente y depende de múltiples factores, incluyendo la
máquina de IRM, el técnico y la técnica, y el radiólogo interpretación o cirujano ortopédico.

La ecografía revela un paralelismo hipoecoica, masa ovoide al eje mayor del metatarsiano. La
ecografía también puede utilizarse para diagnosticar otras condiciones patológicas en la parte
delantera del pie, como la bursitis y el derrame de la articulación metatarsofalángica. Reed y sus
colegas informaron que este estudio sea 95% de sensibilidad en la detección de la anomalía espacio
web, pero neuroma de Morton no podía distinguirse claramente de una masa asociada, como la
degeneración mucoide en el adyacente tejido conectivo laxo.

Quinn y co-autores encontraron que la ecografía reveló el diagnóstico en el 85% de los casos en los
que se sospechaba. 59 Ellos reportaron limitación en la detección de neuromas inferiores a 5 mm.
Terk y sus colegas informaron en la RM en T1 y T2 secuencias ponderadas, junto con una
combinación de supresión de la grasa y la administración de gadopentetato de dimeglumina. 60
Williams y sus colegas demostraron que las imágenes y coronal ponderada en T1 axial obtenida con
una axial, de espín rápido echo (FSE), muestran la secuencia ponderada en T2 neuromas más
consistente que los otros métodos.
 Zanetti y co-autores estudiaron 54 pies en los que se sospecha fue neuroma de Morton con el fin de
determinar el efecto de los resultados de resonancia magnética en el pensamiento de diagnóstico y
las decisiones terapéuticas realizadas por los cirujanos ortopédicos. 61 Los autores observaron un
cambio considerable en el diagnóstico, localización y número de neuromas, así como en los planes
de tratamiento, después de la MRI.

En un segundo informe, Zanetti y sus colegas sugiere que el diagnóstico de neuroma de Morton
basándose en los resultados de MRI son relevantes sólo cuando el diámetro transversal de la
acumulación de líquido en la bolsa es de 5 mm o más y cuando se correlacionó con los hallazgos
clínicos. Acumulación de líquido en las bolsas primeros 3 metatarsiano con un diámetro transversal
de 3 mm o menos probablemente fisiológica.

En un estudio histomorfológicas de los pacientes y las autopsias, Morscher y co-autores

concluyeron que el diagnóstico resonancia magnética o la ecografía no es necesaria para la toma de
decisiones sobre el tratamiento quirúrgico. 56 Además, Resch y coautores encontraron que las
modalidades de la RM había poco o ningún valor en el diagnóstico de neuroma de Morton, porque
de la alta tasa de resultados falsos-negativos. 62

Tratamiento

Si neuroma de Morton se detecta a tiempo, las medidas conservadoras puede ser un éxito
razonable. Acerca de 20-30% de los pacientes logran un alivio adecuado con tratamiento no
quirúrgico. Esto puede lograrse mediante la eliminación o minimización de las fuentes externas de
compresión o estiramiento del nervio interdigital.

zapatos extra ancha y tacones bajos, así como la colocación de una almohadilla de metatarsiano
pequeñas proximal a las cabezas de los metatarsianos centrales 3, puede reducir los síntomas,
aumentando el espacio intermetatarsiano, elevando los metatarsianos y el ligamento
intermetatarsiano, y reducir la probabilidad de irritación neural. Acomodativa aparatos ortopédicos
con una función de almohadillas metatarsianas a veces puede ser útil, especialmente en pacientes
con anomalías en la alineación.

Los AINE pueden aliviar el dolor agudo y la inflamación. Si los AINE no proveen alivio suficiente,
una inyección de anestésico local también puede aliviar el dolor y puede ayudar a confirmar el
diagnóstico de neuroma de Morton.

Las inyecciones de corticosteroides no se han demostrado como resultado un alivio predecibles o

duradera, según lo informado por Mann y sus colegas. Rasmussen y coautores reportaron alivio del
dolor inicial en el 80% de los pacientes que recibieron una única inyección de corticosteroides. 63 Sin
embargo, el 47% de los 41 pies en el estudio en última instancia requiere la extirpación quirúrgica, la
mayoría de los restantes 53% tenían síntomas residuales. Además, la inyección de corticosteroides
para el neuroma intermetatarsiano se ha asociado con una serie de complicaciones, incluyendo la
atrofia grasa plantar-pad, despigmentación de la piel, la hiperpigmentación y telangiectasias. atrofia
de la grasa-pad puede dar lugar a una metatarsalgia y el deterioro de la marcha.

Un número de diferentes procedimientos quirúrgicos se han utilizado. La escisión del nervio

interdigital y la liberación del ligamento intermetatarsiano es el procedimiento más comúnmente
realizado. Un grado variable de adormecimiento subjetivo se produce en los 2 dedos de los pies
servido por ese nervio, que es sintomática en menos del 10% de los casos. Dorsal y plantar
incisiones se han reportado en la literatura.

La mayoría de los cirujanos en los Estados Unidos realizar una cirugía primaria a través de un
enfoque dorsal. La incisión es de aproximadamente 3 cm de longitud y se centra en el espacio
respectivo, a partir de la altura de la cabeza del metatarsiano y se extiende hacia distal en el espacio
web respectivos. La disección roma en el espacio web y la colocación de un difusor de lámina de
estilo revela el ligamento intermetatarsiano. Los aspectos proximal y distal del ligamento son
identificados y liberados rápidamente. Un nervio ampliado, pueden ser identificados más allá del
ligamento. Nervios más pequeños son más difíciles de identificar. En la mayoría de los casos, los
buques entrelazamiento requieren disección cuidadosa y protección. Las ramas digitales se
identifican y son fuertemente amputada distal. El nervio es seguido proximal, tira suavemente hacia
distal, en la medida de forma pronunciada la amputación proximal como es evidente, y se permitirá
su retracción en los tejidos blandos profundos.

Mann y Reynolds informó a posteriori, una extirpación quirúrgica de 76 neuromas de Morton. 64

Aunque el 65% de los pacientes todavía observó algo de sensibilidad plantar locales para tocar, el
80% se mejoraron subjetivamente. Coughlin y Pinsonneault observó dolor residual ni en el espacio
intermedio se trate o adyacentes, que no es poco común. 65 También informaron de un 85% a
excelente buenos resultados. Tomaron nota de las restricciones calzado leve o importante en el
70% de los pacientes.

DEREYMAEKER y sus colegas informaron sobre 32 pies que fueron tratados con resección del
neuroma de Morton mediante una incisión dorsal. 66 Veinticinco de 32 pacientes tenían una visibles
macroscópicamente neuroma, y 2 pacientes no tenían evidencia de un neuroma en el examen
histológico. Después de la resección, el 81% tuvo un resultado bueno o excelente, y el 6,5% no
presentaron mejorías. Los autores observaron que, tras la operación, el 60% de sus pacientes se
beneficiaron de la utilización, durante un largo período de tiempo, de zapatos adaptados o suelas.
Al final del seguimiento, sólo el 30% de los pacientes se encontraron a ser restringidos en su
elección de los zapatos.

Algunos autores abogan por la vía plantar para la resección primaria de un neuroma
intermetatarsiano, ya que proporciona un acceso más directo al nervio y es técnicamente más
sencillo. Sin embargo, las cicatrices dolorosas plantar, queratosis plantar intratable debajo de una
cabeza del metatarsiano adyacente menor, y drenaje de la herida se ha informado. Debido a estas
posibles complicaciones, la mayoría de los cirujanos reservamos el enfoque de plantar para los
casos de revisión. Karges informó acerca de 57 cirugías de plantar a cabo utilizando una incisión
plantar. 36 Informó el 23% indurada queratosis plantar (IPK) después de la cirugía, y sólo el 7% tuvo
resultados pobres.

Las complicaciones potenciales de la resección del nervio interdigital, incluido el desarrollo de un

neuroma de muñón y entumecimiento digital, han llevado a algunos autores a recomendar la
liberación del ligamento transverso metatarsiano, con o sin epineurolysis. Gauthier informa sobre la
liberación de 304 ligamentos y intermetatarsiano neurolisis epineural. 67 Afirmó que el 83% tenían
una rápida mejora y estable, y que el 15% se ha mejorado, pero no obstante, sufrió un poco de dolor
persistente. Otros, como Weinfeld y Myerson, han abogado por este procedimiento sin neurólisis y
han reportado buenos resultados preliminares. 68 Mann y Reynolds advirtió contra el uso de este
procedimiento, salvo que el neuroma de Morton, ya que tomó nota de la reconstitución del ligamento
en los casos de revisión. 64

neuromas Adyacentes en el segundo y tercer espacio intercostal debe ser investigada. Informes de
los neurinomas del doble en la literatura son escasos. Benedetti y sus colegas informaron de la
escisión simultánea de 2 de primaria neuromas de Morton en espacios web adyacentes y observó
alivio significativo del dolor en el 84% de los pacientes, pero el entumecimiento que implican la
tercer dedo resultado. 69 Thompson y Deland descrito 89 neurectomies adyacentes y reportaron
resultados similares a los logrados con neurectomies único. 70
 Hort y DeOrio informó sobre 23 pacientes con irritación de los nervios adyacentes intermetatarsiano
que se sometieron a la extirpación de la ampliación del nervio más en un espacio y la liberación del
ligamento intermetatarsiano en la otra. 71 Esto permitió la preservación de la sensación de
protección. Ellos informan que 95% de satisfacción completa, sin o con mínima actividad única
limitación. Aproximadamente el 11% tenían dolor persistente con la compresión del espacio donde
se liberó el nervio. Ninguno de ellos tenía dolor en el espacio intermedio donde se extirpó el nervio.
El grupo de investigadores realizó este procedimiento a través de una incisión centrada sobre la
tercer metatarsiano.

En resumen, el neuroma de Morton es el resultado de la compresión crónica del nervio interdigital a

medida que pasa bajo el ligamento transverso intermetatarsiano. Se ve más comúnmente en el
espacio intermetatarsiano segundo y tercero, y causa un dolor que puede irradiarse a los dedos del
pie o proximalmente a lo largo del trayecto del nervio afectado. El dolor con la compresión del
espacio intermetatarsiano y la presencia de un clic Mulder confirmar el diagnóstico.

Tratamiento conservador tiene éxito en aproximadamente el 20-30% de todos los casos.

Tratamiento conservador incluye la evitación de los zapatos de tacón alto y estrecho, así como el
uso de una almohadilla metatarsal y rígida, zapatos con suela de balancín. Escisión quirúrgica del
nervio y la liberación del ligamento intermetatarsiano con un enfoque de resultados dorsal o plantar
en un alto porcentaje de resultados exitosos. El enfoque de dorsales se recomienda debido a menor
número de complicaciones potenciales, y también porque permite que la carga de peso temprano.
Los pacientes deben ser aconsejados antes de la operación los distintos grados de entumecimiento
postoperatorio se asocian comúnmente con la resección de un neuroma de Morton. Otras opciones
quirúrgicas incluyen la liberación aislada del ligamento intermetatarsiano.

neuromas Adyacentes en el segundo y tercer espacio intercostal no son infrecuentes. La escisión

de los nervios de la mayoría de los implicados y la liberación del ligamento intermetatarsiano a la
cabeza del nervio menos interesadas a que un buen alivio de los síntomas sin déficit neurológico
importante.

Educación del Paciente

Por excelentes recursos para la educación del paciente, visite eMedicine de pie, tobillo, rodilla,
cadera y el Centro y el Centro de Procedimientos . También, vea eMedicine de la educación del
paciente artículos dolor de rodilla general , la bursitis , y la electromiografía (EMG) .

Palabras claves

atrapamiento del nervio , el atrapamiento del nervio de una extremidad inferior, el atrapamiento del
nervio iliohipogástrico, atrapamiento del nervio ilioinguinal, atrapamiento del nervio genito-femoral,
cutáneo lateral atrapamiento del nervio femoral, el atrapamiento del nervio femoral, el atrapamiento
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posterior atrapamiento del nervio, del túnel del tarso El síndrome , peroneo atrapamiento del nervio
superficial, profundo peroneo atrapamiento del nervio, neuritis interdigital, metatarsalgia de Morton,
meralgia parestésica , neuroma de Morton , más delgada de la parálisis, la parálisis de selector de
fresa, signo de Tinel, dolor en el talón tríada

Agradecimientos
Robert P Jensen, MD, es gratamente reconocida por sus contribuciones a este tema.