r

" .

UNIVERSITATEASPIRU HARET

F ACUL TATEA DE EDUCA TIE FIZICA ~I SPORT

iDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei SIDENCO, ELENA-LUMINITA

Gbid practic de evaluare articulata ~i muscularli in kinetoterapie/ Elcna-Lununita Sideneo Bucuresti,

Editura Fundatiei Romania de Maine, 2005

196 p., 23,5 em

ISBN 973-725-246-2

615.825.617.57

Conf.univ.dr. ELENA-LUMINITA SIDENCO

GHID PRACTIC DE EV ALUARE ARTICULARA ~I MUSCULARA iN KINETOTERAPIE

((:) Editura Fundatiei Romania de Maine, 2005

iN AJl!TORUL ABSOL VENTlLOR ~

PENTRU PREGATIREA EXAMENULUI DE LICENTA

Editura si Tipografia Fundatiei Romania de Maine Sp1aiul Independentei nr. 313, Bucuresti, Sector 6, Oficiu1 Postal 83

Tel.lFa'l':: 3169790; www.spiruharet.ro

EDITURA FUNDA TIEl ROMANIA DE MAINE Bucuresti, 2005

Redactor: Constantin FLOREA Tehnoredactor: Laurentiu Cozma TUDOSE Coperta: Marilena BALAN (GURLUI)

Bun de tipar: 19.04.2005; Coli tipar: 12,25 Format: 16/70 x 100

1n memoria dragei mele Pati, steaua ei 0 voi cauta mereu, cdnd cerul e senin, in noptile de iulie.

CUPRINS

) I

Introducerc

7

I. Anatomia function alii a articulatiilor

1.1. Clasificarea articulatiilor .

9 13

1.2. Bilantul articular-generalitati .

II. Bilantul articular ~i muscular al coloanei vertebrate

II.I. Articulatiile coloanei vertebrale .

II.2. Evaluarea coloanei vertebrale - bilantul articular

22 27

III. Bilantul articular ~i muscular al membrului superior

III. 1. Anatomia umarului - generalitati . ..

III.2. Bilantul articular ~i muscular al cotului

46 80

IV. Bilantul articular ~i muscular al membrului inferior

IVI. Bilantul articular si muscular al soldului rV2. Bilantul articular si muscular al genunchiului

IV.3. Bilantul articular si muscular al gleznei si piciorului

135

159 167

[ )

V Analiza mersului

VI. Observatii legate de functionalitatea glob alii a membrului inferior

190 190

!
I ,
l i
5 I (,
J ? t V.2. Evaluarea fazelor mersului

Bibliografie selectiva ..

196

INTRODUCERE

Necesitatea acestui ghid a aparut ca urmare a introducerii metodelor de evaluare articulara si musculara in tematica examenului de licenta, la specializarea kinetoterapie.

Studiul anatomiei functionale si al evaluarii aparatului locomotor este destul de dificil, cuprinde un volum mare de notiuni, teoretice si practice, si pune destule probleme studentilor, pe parcursul pregatirii universitare.

Datorita acestor constatari, am considerat necesara prezentarea prescurtata a metodologiei propriu-zise de evaluare, eliminand notiunile amanuntite de anatomie functionala $i biomecanica, si pastrand doar bagajul minim de anatomie descriptiva, necesar intelegerii manevrelor.

Consideram ca Ghidul va fi de real folos pentru pregatirea examenului de licenta, dar si mai departe, in anii de practica, in viata real a, fiind in permanenta un indrurnar pentru orice kinetoterapeut.

7

Autoarea

I

I. ANATOMIA FUNCTIONAL:\' A ARTICULATIILOR

1.1. Clasificarea articulatiilor

Din punctul de vedere al functionalitatii, al formatiunilor de legatura si al modului de dezvoItare, articulatiile se impart 'in articulatii jibroase sau sinartroze, articulatii cartilaginoase sau amfiartroze §i articulatii sinoviale sau diartroze.

~~

t a ~-:-::-:~

Articulatiile .'~l'~J

trohoide ~.'''' 'I I;

Articulatiile fibroase - sinartrozele

Articulatiile trohleene

Sunt articulatii in care oasele sunt unite intre ele prin tesut fibros dens (mem- i. i

brane sau ligamente). Aceste articulatii nu permit miscari, sau permit miscari foarte reduse. Exista dOUG vartetati de articulatii jibroase:

a) sindesmoza - este articulatia in care suprafetele articulare sunt legate intre ele printr-un ligament interosos; ligamentul de legatura poate fi: in forma de snur (ligamentul stilohioid) sau in forma de banda (ligamentul coracoacromial), sau elemente elastice (cele dintre lamele vertebrale);

b) suturile - articulatii care se gasesc numai la craniu; oasele sunt articulate intre ele ~i despartite printr-un strat subtire de tesut fibros, continuat inafara en periostul si

9

1

Articulatiile sinoviale

inauntru CU stratul fibros al durei mater. Suturile pot fi: .rlintate" (sutura fronto-parietala, sutura sagitala) cu marginile in dinti de ferastrau, "scuamoase" sau solzoasd (sutura parieto-temporala) cu suprafetele osoase taiate oblic, sau "plane" (sutura internazala, sutura lacrimo-etmoidala) cu margini regulate, usor rugoase. Sinostozele iau nastere prin osificarea unei sinfibroze sau sincondroze. (Anchiloza este sinostoza unei articulatii sinoviale).

Gomfoza - este articulatia dintre 0 extremitate osoasa conic a si 0 cavitate

alveolara (articulatiile dintre radacinile dintilor si alveole)

Sunt cele mai numeroase In structura corpului uman. Sunt articulatii complexe care permit miscari multiple ~i variate. Ele presupun suprafete articulare care pot fi sferice, cilindrice, eliptice, sau plane, permitand miscarimai reduse sau mai ample; ele sunt acoperite de cartilajul articular - compresibil ~i elasic - si uneori, atunci cand nu sunt intrunite conditiile de concordanta intre suprafetele articulare, la congruenta participa si:

• labrul articular (cadrul articular) - fibrocartilaj de marire care face posibila concordanta dintre 0 suprafata articulata sferica (cap articular) si 0 cavitate articulara mai putin adanca (ex. articulatia soldului), jUc311d In acelasi timp uneori si rol de mijloc de unire;

• fibrocartilajele tntraarticulare (discurile si meniscurile) - formatiuni anatornice plasate intre suprafetele articulare, cu rolul de a asigura o cat mai buna concordanta a acestora.

Enartrozele si echivalentullor mecanic: rotula (C) umarul (D) soldul

Articulatiile cartilaginoase

In cadrul acestor articulatii, legatura dintre oase se realizeaza prin fibrocartilaj sau cartilaj hialin. Se deosebesc doua varietati de articulatii cartilaginoase:

a) sincondrozele - articulatii tranzitorii in care suprafetele articulare sunt unite printr-un cartilaj hialin (sincondroza sfeno-occipitala, sincondroza pieselor componente ale osul coxal);

b) simfizele - suprafetele articulare sunt unite prin tesut fibrocartilaginos, care are de obicei forma unuidisc (articulatiile intervertebrale, simfiza pubiana).

10

e

Articulatiile condiliene (b,c) ~i articulatiile toroide (d.e) si echivalentul lor mecanic, axul cardanic

Mijloacele de unire ale articulatiilor sinoviale sunt constituite din capsula articulara si ligamente. Ligamentele articulare pot fi: ligamente intmcapsulare si Iigamente extracapsulare. Dupa structura lor, Iigamentele articulare au fost impartite In:

• Iigamente capsulare - diferentieri ale capsulei pentru franarea unor miscari (ligamentul pubo-femuralla articulatia soldului};

11

• ligamente tendinoase - rezultate prin transfonnarea unor tendoane (ligamentul patelar la genunchiului);

• ligamente musculare - provin din atrofierea unor fascicole musculare

(ligamentul acromio-coracoidian);

• ligamentele fibrozate (ligamentul stilo-hioidian);

• ligamentele intraarticulare (interosoase);

• ligamente la distanta - unesc intre ele doua oase separate de un interval si nu intra in contact cu capsula articulata.

Clasificarea articulatiilor sinoviale se face dupa numarul oaselor care le compun,

dupa forma suprafetelor articulare si dupa numarul axelor articulare.

Dupajorma suprafetelor articulare, se deosebesc urmatoarele grupe de articulatii

sinoviale:

• articulatiile plane - au suprafete articulare plane, permit numai miscari de

alunecare (articulatiile dintre oasele carpului sau tarsului);

• ginglimul - sau articulatia trohleana, 0 suprafata articulara este un scripete (trohlee) iar cealalta 0 creasta care corespunde santului scripetelui si doua margini laterale corespunzand marginilor laterale ale scripetelui; ele permit miscari de flexie-extensie $i miscari foarte reduse de lateralitate (articulatia humero-cubitala,

articulatiile interfalangiene);

• articulatiile trohoide - au suprafetele articulare formate dintr-un cilindru osos continut intr-un inel osteofibros; fac doar miscari de rotatie (cilindrul se roteste in jurul axului sau in interiorul inelului osteofibros) (articulatiile radio-cubitale proximala §i distal a, articulatia atlanto-axoidiana mediana);

• articulaiiile condiliene - pe 0 suprafata osoasa exista doua fete articulare rotunjite, iar pe cealalta doua depresiuni corespunzatoare - deci exista doua perechi de suprafete articulare cu axe paralele intre ele; ele permit miscari care se produc intr-un singur plan, secundar fiind posibile miscari si 'in alte planuri (articulatia genunchiului);

• articulatio "in sa" (sau prin imbucare reciproca) - are suprafetele articulare opuse concave intr-un sens si convexe in celalalt, concavitatea uneia corespunde convexitatii celeilalte; sunt posibile miscari de flexie-extensie, abductie-adductie, si circumductie (articulatia carpo-metacarpiana a policelui = trapezo-metacarpiana);

• anioulatiile elipsoide - 0 suprafata articulata are forma unui elipsoid (mai mult sau mai putin alungit), iar cealalta are forma unei depresiuni corespunzatoare, putin adancita; au miscari de flexie-extensie, abductie-adductie si circumductie (articulatia radio-carpiana, articulatia metacarpo-falangiana);

• articulatiile sferoidale (cotilice) - se mai nnmesc si enartroze; suprafetcle articulare sunt reprezentate de un cap (segmentul de sfera) care patrunde'intr-o cavitate 'in forma de cupa; prezinta mare mobilitate si permit flexie-extensie, abductieagQucJie, circumductie si rotatie (articulatia umarului, articulatia soldului).

pupa numdrul axelor 'in jurul carora se executa miscarile, sau altfel spus dupa

numarul gradelor de libertate pc care 'il au, articulatiile se 'impart 'in: .

. _ ~ articu!aJii cu un singur grad de libertate ~. articulatiile uniaxiale - 'permit ~l$can opuse mtr-~l Sl~gur plan, ca: flexia-extensia(ginglimul), rotatiattrohoidele); inrudite sunt $1 articulatiile condiliene - la care miscarile principale se realizeaza 'in jurul unui singur ax;

.e articulatiile cu doua grade de libertate - articulatiile biaxiale (cu doua axe de rniscare) - cele doua axe sunt perpendiculare intre ele (articulatiile elipsoide, articulatiile "in sa"); , .

. • articulatiile cu trei grade de libertate - articulatiile triaxiale (cu trei axe de

miscare) - permit miscari intoate planurile spatiului (articulatiile sferoidale).

1.2. Bilantul articular - generalitdti

Dupa majoritatea autorilor, din punct de vedere functional exists trei tipuri

de articulatii: ' ,

• sinartrozele - care nu sunt de fapt articulatii, ci reprezinta contactul dintre doua oase; acestea sunt articulatii "fixe", ca acelea de la nivelul calotei craniene. cu interlinii foarte dantelate; rolul lor este acela de a realiza ansambluri solide. deci

fara mobilitate; .

•. amfiartrozele - care sunt articulatii semimobile, In care suprafetele de contact sunt umte pnntr-un ligament central subtire; acesta poate fi pur fibros sau fibro-cartilagmos, presupunand 0 schiJii de cavitate articulata (artroza - amfiartroza); acest ligament central este inconjurat de ligamente periferice; amfiartrozele ne intereseaza mai pu?n, deo~rece ~eIe dintre ele - de exemplu articulatiile sacro-iliace si simfiza pubiana - nU-$I manifesta calitatile de articulatie decat 'in circum stante exceptionale: nasterea,. de ~xempl~; ~tele,. cum ar fi articulatiile disco-vertebrale, dimpotriva, joaca un rol capital m stanca $1 dinamica (exemplul dat, pentru coloana vertebrala);

• diartrozele - sunt articulatiile mobile $i asupra lor ne vom concentra studiul.

1.2.1. Tehnica bilantului articular

Pentru a realiza bilantul articular, desfasurarea examenului trebuie sa fie mereu

aceeasi, parcurgand cinci etape:

I) masurarea amplitudinii miscarilor normale;

2) cautarea miscarilor anormale;

3) punerea in evidentaa eventualelor aspecte clinice asociate;

4) studiul radiologic al articulatiei;

5) sinteza tuturor datelor obtinute.

Condi~iile de ,exame~ ... Presupun, amt pe plan material, cat si psihologic, punerea subiectului 111 conditii de relaxare, de incredere si de colaborare. Trebuie c~ pacientul sa fie instal at intr-o pozitie confortabila $i sa i se castige increderea de catre exammator, pnn gesturi blande, Este nevoie ca examinatorul sa diferentieze ?e la 'in~eput cazurile de rea-vointa sau simulare; uneori este nevoie sa se introduca m exammare 0 eroare determinata de aceste conditii,

1

12

Pozitia de referintii. Pentru fiecare articulatie trebuie sa se defineasca 0 pozitic zero sau pozitie neutra, pornind de la care se mascara arnplitudinea diferitelor miscari. Aceasta pozitie corespunde, de obicei (dar nu intotdeauna), pozitiei anatOlIDce ~l se va

preciza la fiecare articulatiein parte. .' , ..

Definirea mi~ciirilor. Uneori persista 0 oarecare ambiguitate 111 definirea

mi~carilor, mai ales in ceea ce priveste articulatiile cu trei grade de libertate. Vom pastra definitiile simple, unanim admise.

1. Pentru miscarile elementare:

• flexia este miscarea care strange segmentele membrului unele peste altele,

care apropie oxtremitatilc, care strange corpulla volumul eel mal nuc posibil;

• extensia este miscarea inversa, adica aceea prin care se alungesc segmentele unele fata de altele, se departeaza extremitatile cat mai mult posibil si dam corpului

eel mai mare volum posibil ~i cea mai mare suprafata. . .' ,

Se va face distinctie intre starea de flexie, adica pozitia unui membru 1ll flexie, si miscarea de flexie, adica deplasarea unui segment in sensul flexiei, De asemenea trebuie facuta distinctie 'intre starea de extensie si miscarea de extensie. Aceasta ~uanta are importanta uneori, din punct de vedere practic. Trebuie, de

asemenea, sa se faca distinctie intre:

• extensie - miscare naturala opusa flexiei, asa cum se observa la pumn sau

umar;

.~ • hiperextensie - miscare anormala, opusa unei flexii pomite din pozitia zero,

asa cum se observa la cot ~i genunchi.

Se numeste abductie miscarea care departeaza un membru sau un segment .de axul sau planul de simetrie, dar vom vedea, legat de umar, limitele .acestei definitii '.

Se numeste adductie miscarea inversa, adica aceea de apropiere a membrului

sau segmentului de membru, de axul sau planul de simetrie. . ~

Se numeste rotatie axiald sau rotatie longitudinald miscarea care face sa se

irrvfirteasca un membru sau un segment de membru in jurul axului san longitudinal. Vom vedea cum putem defini aceasta miscare ca rotatie interna sau externa, sau ca

pronatie-supinatie.

2. Pentru miscarile combinate - definirea lor devine mai dificila, ele presupu-

nand miscari elementare in proportii variabile. .

Circumductia este miscarea, care intr-o articulatie cu doua sau trer grade de libertate, comb~a flexia-extensia, pe de 0 parte, cu abductia-adductia, pe de alta parte, la arnplitudinile lor maxime. Extremitatea unui segment descrie in acest fel

in spatiu 0 curba inchisa care strabate planurile de referinta. . ~

3. Pentru miscarile globale - se definesc prin actiunea pe care 0 realizeaza, de exemplu, aducerea mainii la ceafa, Aceste miscari pun in joe mai multe articulatii ~i. all valoarea unor teste. In exemplul de mai sus, executia permite evaluarea arnphtudlml abduciiei-rotatiei exteme a umarului si flexia cotului. Aceste miscari globale evidentiaza relatia functionala intre mai multe articulatii in cadrul unei singure actiuni, frecvent aceeasi pentru 0 miscare simpla, 0 articulatie indemna putand suplea 0 articulatie cu redo are sau anchilozata, Aceasta posibilitate de supleere prin articulatiile vecine trebuie evitata in conditiile examinarii stricte pentru 0 evaluare precisa.

Amplitudinea miscarilor normale. Prima etapa a bilantului articular se realizeaza pentru a aprecia amplitudinea maxima a miscarilor normale, active si pasive.

a. Miscarile active sunt cele care se executa la comanda examinatorului.

Acestea presupun intrunirea a doua conditii: intelegerea de catre subiect amiscarii cerute (uneori este nevoie sa se exemplifice) + buna-vointa si cooperarea subiectului, care uneori poate necesita rabdare si putere de convingere;

b. Miscarile pasive se obtin prin manevrarea de catre examinator. care mobilizeaza ell blandete ~i prudenta un segment, in timp ce cealalta mana flxeaza cu fermitate celalalt segment Trebuie sa se obtina 0 decontracturare ~i 0 relaxare completa a subiectului, si astfel miscarile pasive sunt, de regula, mai ample decat miscarile active.

Miisurarea unghiurilor. Cu putin antrenament, se ajunge la evaluarea unghiurilor cu 0 exactitate suficienta, daca ne referim la unghiurile user de construit In imaginatie: 90, 45, 120, 60 si 30°. Aprecierea obiectiva se realizeaza cu ajutoml goniometrului.

o alta modalitate obiectiva de evaluare este masurarea distantei dintre extremitaple libere ale doua segmente. Aceasta masurare permite aprecierea foarte precisa a evolutiei mobilitatii, pe parcursul examinarilor succesive.

Centrul goniometrului trebuie sa corespunda eel mai exact posibil centrului articulatiei si bratele sale trebuie sa se suprapuna axelor longitudinale ale segmentelor. Acest lucru este posibil datorita cunoasterii reperelor osoase care se vor detalia pentrufiecare articulatie, Daca nu exista repere sau sunt imposibil de localizat, Ch. Rocher propune ca, dupa ce se traseaza pe piele perimetrul la nivelul fiecarei articulatii, sa se marcheze pe acesta mijlocul fetelor anterioara, posterioara $i laterale, aceste puncte reprezentand cu aproximatie proiectiile centrelor articulare.

Interpretarea rezultatelor.

In raport cu partea opusd - atunci cand partea opusa poate fi mai user apreciata. In raport Cll un subiect comparabil - adica de aceeasi varsta si, aproximativ,

de aceeasi constitutie, Aceasta metoda este, de altfel, singura utilizabila daca doua articulatii simetrice sunt afectate sau daca se examineaza 0 articulatie nepereche, rahidiana de exemplu.

in raport cu normele. Se cunosc din tabele amplitudinile normale ale diferitelor, articulatii, ceea ce da un reper de apreciere In evaluarea unei articulatii.

In acelasi timp, trebuie stiut faptul ca aceste cifre nu reprezinta decat' valori le medii si ca exista variatii importante In plus sau minus, In functie de particularitatile individuale, de constitutie, varsta, sex si de nivel de antrenament.

Nu toate nivelele de amplitudine auaceeasi importanta; este evident ca sunt mai valoroase articulatiile suple, care si-an conservat arnplitudinea extrema de miscare. Dar, este mai putin importanta functional pierderea a 10-20° din amplitudinile extreme decat pierderea a 5° in jurul pozitiei eel mai frecvent utilizate. Este nevoie sa se precizeze trei notiuni:

Pozitia de functiune. Este atitudinea cea mai favorabila de functionare a muschilor si articulatiei, si de folosit de catre articulatia respectiva 1~ gestica

14

15

curenta ~i indispensabila. Aceasta pozitie trebuie precizatapentru fiecare articulatie si va fi mereu pozitia.in care se va imobiliza articulatia,

Sectorul util de mobilitate. De 0 parte ~i alta a pozitiei de funcpune, cele 15-20° de mobilitate articulara au 0 importanta primordiala pentru valoarea functionala articulata faFt de cele 15-20° ex1:reme,care pot fi relativ inutile. Prime Ie grade, incadrand pozitia de functiune, constituie sectorulutil de .mobilitate, intins pe un numar mai mare sau mai mic de grade In functie de articulatia considerata.

Coeficientul functional de mobilitate. De lanotiunea de sector uti! de mobilitate s-a nascut ideea de a acorda un coeficient diferitelor sectoare de mobilitate ale unei articulatii, de a Ie "cota" dand astfel mai multa importanta mobilitatii III sectorul util. Este astfel de ajuns sa se multiplice unghiul reprezentand amplitudinea de miscare cu coeficientul fiecarui sector, apoi sa se adune cifra obtinuta pentru fiecare miscare elementara pentru a obtine procentajulreprezentand coeficientul functional de mobilitate al articulatiei considerate. Exemplu, articulapa genunchiului:

• pentru un genunchi normal, flexia se face parra la 160°; coeficientul, potrivit calculului, va fi 100%;

• daca genunchiul nu poate efectua decat 45° de f1exie, pornind din pozitia zero, coeficientul sau functional va fi 45 x 0,9 = 40,5%;

• daca alt genunchi nu po ate efectua, de asemenea, decat 45° de flexie, dar intre 45 si 90°, coeficientul functional de mobilitate va fi de 45 x 0,7 = 31,5%, deci mult mai redus, ceea ce nu face decat sa exprime utilitatea mai redusa a sectorului 45-90°.

Daca 0 articulatie comporta patru sau sase miscari elementare, suma coeficientilor functionali de mobilitate elementari da coeficientul functional global de mobilitate care, In mod normal, este egal cu 100% pentru 0 articulatie cu functionalitate in limite fiziologice.

Ciiutarea miscarilor anormale. Anumite miscari sunt impiedicate de factori ososi, musculari si, mai ales, ligamentari. Cazul eel mai elar il constituie articulatiile cu un singur grad de libertate, ca de exemplu cotul, la care, fiziologic, nu se pot efectua nici rniscari de lateralitate, nici miscarea de rotatie longitudinala. Numim miscari anormale, acele miscari care se efectueaza in afara dtrectiilor de miscare determinate de anatomia ~i fiziologia normala, datorita unei rupturi ligamentare sau unei fracturi articulare. Cautarea miscarilor anonnale trebuie sa fie mereu comparativa cu contralaterala simetrica, deoarece, la unii subiecti hiperlacsi, este posibil sa apara miscari anonnale dar de amplitudini mici.

Se descriu patru tipuri de miscari anonnale:

I. Miscarile de lateralitate - Nu se inregistreaza decat la nivelul articulatiilor cu un singur grad de libertate - articulatii trohleene - la genunchi si la cot. Luand exemplul genunchiului, se distinge:

• miscarea de lateralitate externa - numita si valgus- $i care poate fi .datorata:

- fie rupturii ligamentului lateral intern;

- fie unei fracturi de platou tibial extern, sau de condil extern al femurului.

· ~ miscarea de lateralitate interna - numita ~i varus- si care poate fi deter-

mmata de:

- fie mptura ligamentului lateral extern:

- fie 0 fractura a platoului tibial intern, sau a condilului intem al femurului

Aceste miscari de lateralitate se cauta pe genunchiul in extensie completa, deoa~ece. cel. mm. llllC grad de f1exie relaxeaza ligamentele laterale si pennite nuscan sernnificative care nu au nimic patologic.

· _ 2. Miscarile de "serfar". Nu se observa dedit la nivelul genunchiului. Sunt nuscan de alunecare antero-posterioara a tibiei pe femur. Se pot nota indiferent de gradul de flexie, dar In general se evalueaza pe genunchiul flectat la 90;. Se disting:

• un sertar posterior - expresia rupturii ligamentului incrucisat postero-intern;

• un sertar antenor - expresia rupturii ligamentului incrucisat antero-extern. 3. Miscdrile de ~ota,tie - La n.ivelul cotului, aceste miscari sunt impiedicate

de olecra~ ~l coronoida, ~a genunchi sunt nonnale ~i posibile in cursul f1exiei;sunt mterzise 111 cursul extensiei complete care tensioneaza ligamentele.

Rotatia externa, impiedicata de oblicitatea ligamentelor laterale, exprima deci ruptura unuia din cele dona.

. Rotatia intema, impiedicata de ligamentele incrucisate, exprirna Ieziunea unum din cele doua hgamente.

· 4 .. J:1i~carile de piston. Aceste miscari se pot observa la nivelul tuturor articulatiilor. Aceste miscari constau in deplasarea membrului sau segmentului de membru de-a lungul axel sale longitudinale. Prezenta lor dovedeste distructia suprafejelor ar_t1culare sau a ligamentelor, permitand Iuxatia. Se pot intalni, de exemplu, la nivelul soldului in luxatia congenitala sau In fracturi de cotil, in general fractun ale rebordului posterior (ceea ce determina 0 miscare de piston numai pe soldul f1ectat).

}-

1.2.2. Bilantul muscular - generalitati

l

. Datele obtinu~e in unna acestui exam en sunt precise ~i sunt utile pentru

diagnostic: se pot diferentia ~l sistematiza atingerile la nivelul maduvei spinarii, la nivelul plexului sau la nivelul trunchiului nervos. Aceste date sunt indispensabile pentru elaborarea, controlul ~i modificarea programului de reeducare al fiecarui sub.le~t,. ca ~l pentm aprecierea rezultatelorobpnute. Pe baza acestor rezultate se indica ~I se onenteaza tipul de interventie ortopedico-chirurgicala corectoare, si tot pe baza ace~tor re~ltate se poate formula un prognostic pentru fiecare pacient. De aceea, multi auton considera ca, alaturi de bilantul articular, bilantul muscular reprezinta un element fundamental al evaludrii functionale - parte tmportanta a semiologiei ~pecifice domeniului nostru de activitate, recuperarea medicaid.

Reguh generale. Nu se poate desfasura bilantul muscular daca in prealabil nu s-a venficat fu_ncp.on~htatea. articulata, Integritatea articulata, . amt din punct de vedere al amplitudinii de rmscare, cat si al indoloritatii, pennite efectuarea unui pro.gram complet _ ~i precis. 0 m~festare dureroasa sau prezenta unei redori articulare limiteaza explorarea functionala; prezenta unei anchiloze face examinarea

16

17

I

I l

imposibila, Retractura unui muschi sau unei grupe musculare antagoniste impiedica 0 apreciere corecta.

Bilanturiic musculare, prin definitie, sunt active, in comparatie cu bilantul

articular in cadrul caruia pacientul trebuie sa fie in relaxare perfecta Participarea subiectului Ia derularea bilantului muscular este deci indispensabila; recuperatorul dirijeaza, comenteaza sau incurajeaza desfasurarea examinarii. Este necesara 0 colaborare perfecta intre subiect si testator, pentru a influenta favorabil precizia rezultatelor obtinute, dar si in scopul pregatirii pacientului pentru programul de reeducare, la care este necesara colaborarea lui totala.

Desfasurarea nici unei examinari nu poate fi prestabilita; sunt importante tipul de suferin!a, fatigabilitatea pacientului si particularitatile sale individuale, pentru a se putea preciza succesiunea manevrelor. Adesea pentru a evita deplasarile dificile pentru pacient, se· efectueaza maximum de evaluari (la toate nivelele articulare posibile) dintr-o anum ita pozitie, dupa care aceasta se schimba, Alteori, dimpotriva, pentru a rupe monotonia examinarii, estenecesara schimbarea pozitiei sau a tehnicii. Unele afectari neurologice intinse necesita mai multe ore de exam.:inare. De aceea este obligatoriu ca bilantul sa fie fractionat si, uneori, sa se desfasoare in mai multe sedinte, Cand este nevoie sa se reexamineze pacientul este de dorit sa se foloseasca acelasi examinator. Frecventa bilanturilor va fi variabila, in functie de tipul de

afectiune evaluata.

, Conditiile materiale. Este necesara intrunirea unor conditii, In primul rand,

este necesar ~1l1 spatiu calm si relativ izolat, mai ales daca bilanrui se face unui copil.

.~ Acest spatiu trebuie sa fie incalzit, deoarece frigul reduce considerabil performanta musculara. Masa de examinare va reprezenta 1U1 plan dur, dar confortabil, si va trebui sa fie suficient de lata pentru ca pacientul sa se simta in siguranta. Este necesara si 0 masa mai mica pentru explorarea mfunilor. Este util, dar nu indispensabil, un scaun cu speteaza verticala, de exemplu, pentru examinarea musculaturii umarului, Materialul auxiliar necesar este insignifiant: cativa saci de nisip etalonati pentru des~urarea testelor de incarcare. Pentru copiii foarte mici este necesara 0 periuta de dinti, care pennite excitarea tegumentara si provoaca astfel miscarea. Este nevoie de cateva obiecte mici pentru evaluarea miscarilor implicate in prehensiune. Rezultatele se tree in fisc-tip de examinare

"Testing-uL muscular"- evaLuarea rezultatelor

Scala numerica adoptata de National Foundation for Infantile Paralysis este

universal aplicata in serviciile de recuperare:

• 0 (zero): exprima paralizia completa a muschiului.

• 1 (schita): exprima 0 contractie musculara slaba, palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita.

• 2 (slab): muschiul produce 0 miscare completa, pe toata amplitudinea articulata disponibila, dar cu conditia desfasurarii in afara gravitatiei (se elimina efortul contra greutatii).

• 3 (satisfacator): miscarea completa se poate realiza chiar impotriva gravitatiei, invingand greutatea segmentului mobilizat.

• 4 (bun): muschiul realizeaza 0 miscare contra-gravitatiei, dar poate invinge si 0 rezistenta mode rata, exercitata de mana examinatorului.

18

• 5 (normal): exprima forta unui muschi normal.

Semnele (+) si (-) adaugate cifrei amelioreaza rigiditatea cotatiei, sporind posibilitatile de evaluare mai precisa, mai aproape de valoarea reala, aducand 0 mai mare finete in apreciere. De exemplu, daca miscarea se realizeaza contragravitatiei, dar nu poate fi parcursa toata cursa de miscare, se foloseste cotatia (3-). Dimpotriva, daca miscarea se efectueaza tara gravitatie, dar pot fi obtinute si cateva grade de amplitudine in plan vertical, contra-gravitatiei, notatia va fi (2 +) si va da 0 apreciere cu totul diferita de (3-). Se mai foloseste si semnul intrebarii (?) pentru a elimina riscul de eroare in unele situatii, cum ar fi:

- se foloseste singur daca ne indoim de existenta unei simple contractii;

- insoteste 0 cifra daca banuim, Tara a putea afinna cu certitudine. existenta

unei compensatii sau a unei substitutii efectuate printr-un alt muschi. . ,

Aceasta scala de evaluare si aceste definitii necesita Ins a cateva comentarii si lamuriri.

• "Zero". Nu este nevoie sa precizam faptul ca, uneori,este dificil de folosit si atunciapare utilitatea semnului (?).

• "Dnu". Aceasta cotatie este foarte prepoasa, deoarece constatarea revenirii contractiei musculare este adesea foarte importanta pentru prognostic, darnu toti muschii sunt la fel de user palpabili, iar tendonul muscular - punct de reper de valoare exceptionala - nu este intotdeauna nici superficial, nici user de individualizat.

• .Doi". Suprimarea greutatii (contractia tara gravitatie) se obtine, in general, folosind un plan de alunecare, adica in general masa de examinare (decubit homolateral pentru membrele inferioare); adesea, pentru un plus de usurare a sarcinii se sus tine segmentul de membru de examinat, pana la examinarea executiei miscariiorizontale (decubit controlateral). Aceasta metoda mai simpla suprima un anumit sprijin care poate denatura examinarea, dar necesita 0 mare dexteritate si experienta din partea examinatorului, care nu trebuie nici sa intarzie, nici sa ajute executarea miscarii. Este nevoie sa se insiste, legat de acest nivel de cotatie, ca ~i pentru cele care urmeaza, asupra necesitatii ca miscarea sa se realizeze pe 0 amplitudine articulara completa.

• .Trei". Se admite In mod curent ca aceasta cifra traduce 0 valoare vecina cu 0 fortii eficace. Nu este 0 regula ~i nu corespunde definitiei, dar este yorba de folosirea practica a cotatiei, In mod deosebit pentru segmente de mici dimensiuni. De exemplu, daca ridicarea gambei contra-greutatii exprima 0 functie relativ eficace a cvadricepsului, efortul solicitat t1exorului superficial aldegetelor pentru t1exia falangei a II-a pe a II-a contra-greutatii este ridicol de slaba avand in vedere forta acestui muschi. Este nevoie deci, in asemenea cazuri, de 0 derogare de la regula in sensul de afi mai putin obiectiv ~i mai rational [inand cont, in primul rand, de valoarea functionala mm mult decat de conventia de baza

• .Patru". Mu;chiul este, In acest caz, Intr-ade~ar func!io~al, utilizabil, dar poate exista 0 diferenta considerabila intre 4 si 5, pe care un singur grad nu este suficient sa 0 puna in evidenta. In acest caz, se va obtine 0 precizie mult mai buna a cotatiei daca se folosesc testele de incarcare.

19

• "Cinci" (normal). Poate pare a usor de acordat aceasta cotatie, dar adesea un grup muscular, in aparenta normal, poate sa nu mai realizeze functia obisnuita. Si aici este nevoie sa se recurga la testele de incarcare, Pentm cotatiile patru ~i cinci, rezistenta trebuie sa se aplice pe toata cursa de miscare, dar poate fi folosita 0 varianta de aplicare a rezistentei munai cand s-a realizat amplitudinea completa de miscare. Nu se pune problema pentru subiect sa realizeze miscarea contra-rezistenta, ci sa reziste static la 0 forra inversa. Aceasta metoda, denumita break test de specialistii anglo-saxoni, este utila la copii sau in cazul evaluarilor rapide.

Testele de incdrcare. Testing-ul muscular, cu toate insuficientele si imperfectiunile sale, are avantajul de a fi fost adoptat de toata lumea, devenind 0 metoda internationala. Tehnicile de apreciere cantitativd a fortei musculare sunt, dimpotriva, departe de a fi comune. Dinamometria, incarcarile indirecte, incarcarile directe reprezinta diverse metode mai muIt sau mai putin raspandite. Aceste tehnici devin interesante din momentul in care trebuie sa urmarim progresele muschilor paretici, sau care si-an pierdut pentru 0 perioada de timp valoarea functionala.

Se numeste "test de incarcare directa" metoda simpla prin care se evalueaza sarcina maxima ridicata contra-greutatii ~i pe amplitudinea articulata disponibila, de 0 anumita grupa musculara, Trebuie precizat faptul ca:

1) aceste cifre nu au nici 0 valoare prin ele insele;

2) nu capata semnificatie decat prin comparatie cu cele obtinute departea controlaterala (cu conditia ca aceasta sa fie sanatoasa);

3) nu devin utilizabile decat repetate pe parcursul derularii programului recuperator, comparandu-Ie unele cu altele;

4) nu sunt comparabile cu cele ale altor subiecti si nu se pot compara cu valorile testing-ului muscular propriu-zis (nu se pot compara kilograme cu un (4 +) sau (5 -), asa cum nu se pot compara performantele in kilograme a doi pacienti).

Este bine sa fim pusi in garda, atilt pacientii, cat si recuperationistii, asupra tentatiei care apare de a depasi posibilitatile reale. Cu toata relativitatea lor, testele de incarcare sunt chiar indicate mai ales in recuperarea posttraumatica.

Cauze de eroare In derularea bilantului muscular.

Compensatia prin alte grupe musculare. Comanda motorie, in afara paraliziei unui muschi, determina adesea antrenarea in contractie a muschilor vecini, a carer functie principala este uneori destul de indepartata de miscarea do rita. Daca adesea aceste compensatii sunt dorite ~i uneori programul recuperator trebuie sa le favorizeze, ele nu trebuie sa induca in eroare examinatoml, mai ales ca, ori de cate ori recuperarea functiei nonnale este posibila, ele trebuie evitate. Aceste tentative de substituire se vor depista si prin observatie nu doar prin miscarea propriu-zisa. Indiferent de cotatia aparenta, intotdeauna palparea ramane indispensabila pentru afinnarea responsabilitatii unui muschi in realizarea unei miscari.

Muschii poliarticulari. Acestia sunt adesea sursa de eroare, putand falsifica miscarile; de exemplu, flexorii lungi ai degetelor pot antrena 0 flexie neta a P'!l11nului si pot afecta 0 apreciere corecta a valorii palmarilor si cubitalului anterior. In acest capitol nu se insista pe compensatii, trucaje sau substitutii, dar acestea vor fi semnalate, in mod special, la capitolul rezervat fiecarei grupe musculare.

Muschii stabilizatori. In executarea anumitor miscari, este nevoie ca un grup de muschi sa stabilizeze un segment, in timp ce un aIt grup de muschi mobilizeaza aIt segment. Este deci indispensabil sa se tina seama de acest fapt, ~i nu se vor putea cota corect muschii mobilizatori decat daca stabilizatorii sunt intacti De

exemplu: '

• un deltoid, altfel normal, va parea paretic daca muschii fixatori ai omoplatului sunt paralizati;

• 0 paralizie completa a flexorilor coapsei impiedica stabilizarea bazinului si, in decubit dorsal, face ca flexia trunchiului s-o realizeze abdominalii.

20

21

, J

Suprafetele articulare sunt acoperite cu lID strat hialin subtire.

Mijloace de un ire: '

• capsula fibroasii - inserata la periferia .suprafetelor articulare; in regiunea cervicala = laxe, subtiri; in regiunea toracica + lombara = ingrosate.

Unirea lamelor vertebrale se realizeaza prin intennediul ligamentelor galbene. Au forma dreptunghiulara, siocupa spatiul dintre procesul articular - baza procesului spinos. Aceste ligamente inchid partea posterioara a canalului rahidian. Rolulligamentelor galbeneeste multiplu:

• prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei in pozitia ei normala, dupa ce a fost flectata;

• impiedica flexia brusca sau exagerata a coloanei; astfel protejeaza

discurile impotriva leziunilor;

• contribuie la mentinerea verticala a coloanei vertebrale. Unirea proceselor spinoase

se realizeaza prin doua feluri de ligamente:

• ligamente interspinoase - sunt in numar egal cu spatiile interspinoase; se prezinta ca doua lame spinoase aflate in spatiul dintre doua procese spinoase vecine; sunt mai putin dezvoltate cervical, mai latite si mai patrate lombar;

• ligamentul supraspinos - cordon fibros puternic, pe toata lungimea coloanei vertebrale; uneste varful proceselor spinoase; maximul de dezvoltare este in regiunea cervicala = ligamentul nucal - formatiune triunghiulara, dispusa sagital, care separa muschii cefei; se insereaza prin baza pe protuberanta occipitala + prin marginea anterioara pe procesele spinoase ale vertebrelor cervicale; este dezvoltat la patrupede ~i mairedus la om.

Unirea proceselor transverse se realizeaza prin fonnatiunile fibroase numite ligamente intertransversale. Ele sunt mici in regiunea cerv{cala ~i toracica, dar ajung la 0 dezvoltare mai mare in regiunea lombara.

II. BILANTUL ARTICULAR ~I MUSCULAR AL COLOANEI VERTEBRALE

II.I. Articulatiile coloanei vertebrale

Articulatiile coloanei vertebrale pot fi impartite in articulatii intrinseci (articulatii propriu-zise) ii articulatii extrinseci (articulatii ale coloanei cu oasele invecinate).

II.I.i. Articulatiile vertebrelor adevarate

Vertebrele adevarate se articuleaza intre ele prin corpurile lor ~i prin procesele articulare. In acelasi timp, ele se unesc la distanta prin procesele spinoase, lamele vertebrale si procesele transverse.

Articulatiile corpurilor vertebrale se incadreaza in grupul de articulatii

numite simfize . .

.~ Suprafetcle articulare: fetele superioare + inferioare ale corpunlorvertebrale;

fiind user excavate, intre ele se formeaza un spatiu eliptic.

Mijloace de unire:

• discurile intervertebrale - fibrocartilajele intervertebrale, de forma unor

Ientile biconvexe care depasesc putin circumferinta lor; adera la ligamentele vertebrale longitudinale;

• ligamentul longitudinal anterior - panglica lunga, alba-sidefie, pe fata

anterioara a coloanei vertebale, de la portiunea bazilara a occiputului - pana la vertebra a II-a sacrata; ligamentul adera intim de corp uri le vertebrale si mai slab de

discuri;

. observatie: intre ligament, marginea vertebrei si disc se afla un spatiu ocupat

de tesut conjunctiv lax, plexuri venoase si terminatiuni nervoase - aici pot sa apara

"osteofitele", semnul caracteristic al discartrozelor; .

• ligamentul vertebral longitudinal posterior - similar ca aspect cu pnn:u1, aplicat pe fata posterioara a corpurilor vertebrale, dar in interiorul canalului ~ldl~l, inaintea maduvei spinarii si a durei mater; se intinde de la fata endocraniana a portiunii bazilare a occiputului pana la baza coccigelui; este ~ai lat la nivelul vertebrelor adevarate, iar in canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui cordon subtire - ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

II.l.2. Articulatiile vertebrelor false

Articulatia lombosacrata uneste sacrul cu vertebra a V -a lombara. In

componenta acestei articulatii intra:

a) un disc intervertebral;

b) partea inferioara a ligamentelor vertebrale longitudinale - anterior si posterior;

c) 0 capsula articulara pentru articulatia proceselor articulare;

d) ligamentele galbene;

e) ligamentele supraspinos si interspinos.

Articulatia sacroccigiana este 0 articulatie supla, dupa mode luI simfizelor.

Ea pennite mobilizarea pasiva inapoi a varfului coccigelui intimpul nasterii, marindu-se astfel stramtoarea inferioara a bazinului. Cu inaintarea in varsta, articulatia se sinostozeaza.

Suprafetele articulare: eliptice, cu axul mare transversal.

Articulatiile proceselor articulare sunt la nivelul segmentelor cervical si dorsal articulatii plane, iar in regiunea lombara, articulatii trohoide.

j

22

23

Articulatia inferioara a capului sau atlantoaxoidiana

Atlasul se articuleaza cu axisul prin dona articulatii atlantoaxoidiene laterale ~i' 0 articulatie atlantoaxoidiana mediana. Toate trei constituie 0 unitate anatomo-functionala, articulatia inferioara a capului.

Mijloace de unire:

• ligamentul interosos - are valoarea unui disc intervertebral; se osifica dupa varsta de 40 de ani;

• Iigamentele periferice:

a) ligamentul sacrococcigian ventral - eonsiderat portiunea inferioara a ligamentului vertebral longitudinal anterior; se intinde de la varful sacrului la coccige;

b) ligamentul sacrococcigian dorsal superficial - inchide hiatul sacrat;

c) ligamentul sacrococcigian dorsal profund - reprezinta partea terminala a ligamentului vertebral longitudinal posterior;

d) ligamentele sacrococcigiene laterale - cate unul de fiecare parte; se intind de la unghiul inferior al sacrului la procesul transvers al coecigelui.

Articulatiile atlantoaxoidiene laterale sunt articulatii plane.

Suprafetele articulare: fetele inferioare ale maselor laterale ale atlasului + fetele proceselor articulare superioare ale axisului - suprafete convexe acoperite eu cartilaj hialin mai gros in partea centrald decdt fa periferie (important in mecanica articulara)

Mijloace de unire:

• capsula articulard - foarte laxa;

• membranele atlanto-axoidiene - doua formatiuni fibroconjunctive intre atlas - axis:

. . a) membrana atlanto-axoidiana anterioara = fibroasa, intre marginea inferioara arcul anterior al atlasului ~i fata anterioara corpul axisului; inaintea ei se afla ligamentul vertebral longitudinal anterior;

b) membrana atlanto-axoidiana posterioara = intre areul posterior al atlasului si arcul similar al axisului.

Statistica jonctiunii lombo-sacrale:

componenta de alunecare G este anulata de marginea apofizei articulare L5 (1); dad istmnl (2) al vertebrei L5 este rupt (cartus), se produce alunecarea; se produce spondilolistesis.

Articulatiile sub-occipitale:

a. interlinia occipitalo-atloidiana

b. articulatia odontoido-atlantoidiana

c. articulatia intre masele laterale ale atlasului si axis

1. condilii occipitalului

2. masele laterale ale atlasului

3. apofiza odontoida

4. masele laterale ale axisului

Articulatia mediococcigiana '"

La copil, vertebrele coccigiene sunt independente,'fiind unite intre ele prin discuri intervertebrale. La adult, aceste rarticulatii sunt osificate. Uneori, exista articulatie intre prima vertebra si restul coccigelui: aceasta articulatie este mai frecventa la femeie decat la barbat,

II.l.3. Articulatiile capului cu coloana vertebrala

Articulatia superioara a capului sau atlantooccipitala

Atlasul este unit cu occipitalul prin doua articulatii condiliene si prin dona formapuni, numite membranele atlantooccipitale.Cele dona articulatii constituie 0 unitate functionala.

Suprafetele articulare: condilii occipitali + cavitatile articulare ale atlasului

Mijloace de un ire:

• capsula articulard - formatiune laxa care mentine in contact suprafetele articulare; inserata superior la periferia condililor occipitali + inferior pe marginile cavitatilor articulare superioare ale atlasului;

• membrana atlantooccipitalii anterioarii - inchide spatiul existent intre arcul anterior al atlasului si occipital; insertii: in sus - partea anterioara a gaurii occipitale + in jos - marginea superioara a arcului anterior al atlasului; inaintea membranei se afla ligamentul vertebral longitudinal anterior;

• membrana atlantooccipitald posterioard - inchide spatiul dintre occipital si areul posterior al atlasului; se insereaza in sus pe marginea superioara a arcului posterior al atlasului; i se atribuie valoarea lIDUi ligament; impreuna cu arcul posterior al atlasului, delimiteaza de fiecare parte due un orificiu de trecere pentru artera vertebra/a.

24

Articulatia atlantoaxoidiana mediana (atlanto-odontoidiana) este 0 articulatie trohoida.

Suprafetele articulare: inelul atlantoidian + dintele axisului.

• inelul atlantoidian - arcul anterior al atlasului (pe fata sa posterioara are 0 fata articulara circulara si medians) + bandeleta fibroasa transversala intre cele doua mase laterale ale atlasului (fata sa anterioara vine in raport eu dintele axisului, iar fata posterioara este acoperita de membrana tectoria - care il separa de ligamentul vertebral longitudinal posterior); de pe marginile ligamentului transvers se desprind doua fascicule longitudinale - unul ascendent se insereaza pe santul bazilar de pe fata endocraniana a portiunii bazilare a occipitalului + altul descendent fixat pe fata

posterioara-a corpului axisului si numitfasciculul transverso-axoidian; ,

• ansamblul format de ligamentul transvers + cele dona fascicule longitudinale =

ligamentul cruciform al atlasului; .

1

25

• ligamentul transvers imparte orificiul atlasului in doua portiuni: anterioara

_ pentru dintele axisului + posterioara - pentru bulbul raJ:IdIan; .

• dintele axisului - are 0 fata articulata antenoara - pentru arcul antenor al atlasului + 0 fata articulata posterioara '-- pentru ligamentul transvers,

Mijloace de unire: . ,... .

• ligamentul apical al dintelui - de la partea anterioaraa ga~m occipitale - la varful dintelui axisului; se afla intre membrana occipito-atlantoidiana (antenor) - fascicolul superior al ligamentului cruciform (posterior); acest ligament are semmficatl~ unui disc intervertebral care uneste ultima vertebra craniana cu prima vertebra cervicala

• ligamelltele alare - doua formatiuni fibroconjunctive groase, sc_urte, puternice, cu directie oblic ascendenta; de se in~er~aza pe fata mediala a condililor occipitali (In sus) + pe laturile dintelui axisului (in JOs)~ , '

• membrana tectoria - formatiune fibroasa patrulatera, care acopera aparatul ligamentar precedent; se afla intre occipital si axis, anterior de ligamentul longitudinal posterior; se insereaza (in jos) pe fata posterioara a corp~IUl aXl~u~Ul + (in sus) pe portiunea bazilara a occipitalului ~i fata interna a condililor occipitali; impreuna cu dura mater, separa articulatia de bulb, protejandu-l.

1

I J

Dispozitia dinainte-inapoi a ligamentelor este, deci, urmatoarea: 1) ligamentul vertebral longitudinal anterior;

2)membranele anterioare atlanto-occipitala + atlanto-axoidiana; 3)ligamentul apical al dintelui + ligamentele alare; 4)ligamentul cruciform;

5) membrana tectoria;

6) ligamentul vertebral longitudinal posterior;

7)membranele posterioare atlanto-occipital a + atlanto-axoidiana.

ABC D

Pozitia zero a trunchiului ~i postura rahidianii (de fata, posterior, de prom ~i de sprijin "asimetric")

26

1

II.2. Evaluarea coloanei vertebrale - bilantul articular

11.21. Miscarile coloanei vertebrale (goniometrie)

Miscarile se evalueaza po mind de la "pozitia zero", din ortostatism, cu bazinul fixat. In practica, este foarte greu, uneori chiar imposibil, sa imobilizezi riguros bazinul, in primul rand miscarile soldurilor, Doar in pozitie .asezat" se obtine 0 evaluare co recta a miscarilor de inflexiune laterala si rotatie, astfel reusind sa obtinem 0 fixare relativa a scheletului pelvin.

FLEXIA - este miscarea care determina curbura concava a tmnchiului in sens ventral: lordoza lombara se inverseaza, cifozadorsala se accentueaza, rahisul cervical devine rectiliniu sau usor concav inainte.

• Rahisul cervical - tmnchiul ramane fixat, mentonul se apropie de stern, cu care poate veni in contact lara sa deschida gura; aceasta este miscarea-test. Reperul pentm masurarea amplitudinii este planul masticator (suprafata de contact dintre cele doua arcade dentare) care se proiecteaza la exterior pe linia care uneste coltul gurii cu lobul urechii. Amplitudinea miscarii este de 30-45°, din care 20° sunt date de articulatiile sub-occipitale.

• Rahisul dorso-lombar - amplitudinea este dificil de evaluat clinic, deoarece nu exista repere absolute. Se poarte masura unghiul format intre verticala si linia care uneste unghiul antero-superior al marelui trohanter cu marginea anterioara a acromionului, dar acest unghi cuprinde ~i amplitudinea de flexie a coapsei. Metoda radiologies este mai precisa: se mascara unghiul format intre pozitiile initiala si finala ale platoului superior al primei vertebre toracale. Se obtine astfel un unghi de 80-90°,din care 50° se fac la nivelul rahisului lombar §i 40° la nivelul celui dorsal. In practica, folosim doua metode:

a) reperarea nivelului atins de varful degetelor in flexie maxima din pozitia ortostatica (aici intervine insa ~i flexia soldurilor): fie se mascara in ern distanta de sol, fie se repereaza nivelul de miscare raportat la rnembrele inferioare: rotula, jumatatea gambei, glezna, varful degetelor

b) aprecierea (cu 0 ruleta sau 0 banda centimetrica flexibila) a alungirii distantei intre apofizele spinoase ale vertebrelor S1 si C7, marcate cu un creion dennatografic (in acest caz, alungirea distantei este de Scm).

EXTENSIA - este miscarea inversa flexiei, care curbeaza coloana pe fata sa dorsala, prin accentuarea lordozelor Iombara §i cervicala si redresarea relativa a cifozei dorsale. Amplitudinea de extensie este inca ~i mai dificil de apreciat decat cea a flexiei.

• Rahisul cervical - tmnchiul ramane fixat, coborand pe linia comisura bucala-Iobul urechii. Amplitudinea masurata este de 30-45°, din care 20-30° din articulatiile sub-occipitale. Se poate aprecia alungirea distantei menton-stem.

• Rahisul dorso-Iombar - se poate evalua unghiul intre vertical a ~i linia care uneste unghiul antero-superior al marelui trohanter ~i marginea anterioara a acromionului. 0 metoda mai precisa este ca, dupa masurarea amplitudinii globale

27

de extensie a coloanei reprezentate de unghiul format intre cele doua pozitii ale planului masticator, sa se elimine amplitudinea de extensie a rahisului cervical. Metoda cea mai precisa este, si aici, metoda radiologies, care apreciaza unghiul format intre pozitiile initiala $1 finala ale platoului primei vertebre toracale. Se obtine astfel 0 amplitudine de 20-300. La subiectul tanar, un test bun al supletei rahidiene in extensie este miscarea "podul". Dar aceasta nu este, evident, 0 miscare-test aplicabila in toate cazurile.

iNCLINATIILE LATERALE (inflexiunile) - sunt miscarile care curbeaza rahisul de 0 parte. Curbura obtinuta nu este perfect concava: examenul clinic si radiologic arata ca maximul curburii se afla in regiunea dorsala medie si inferioara.

• Rahisul cervical - inclinatia laterala se aprecieaza eel mai adesea din fata (mai bine dedit din spate); se mascara prin unghiul dintre linia sprancenelor si linia umerilor. Amplitudinea este de 40-45°, din care 20° din articulatiile sub-

occipitale. .

• Rahisul dorso-lombar - vazut din spate, linia spinoaselor face 0 linie concava cu directia de inclinatie. Amplitudinea se poate masura prin unghiul format intre verticala $i linia care uneste apofizele spinoase ale verebrelor S] si C7 .Este mai precisa masurarea unghiului format de verticala cu tangenta la curba rahidiana, la nivelul vertebrei C7. Metoda radiologica pennite obtinerea unei determinari mai precise: 20-35°. Este posibil sa apreciem amplitudinea acestei inclinatii laterale notand nivelul atins de degete de-a lungul membmlui inferior

omolog: genunchi, deasupra sau dedesubtul acestuia. ' ..

ROTATIA - este miscarea de torsiune a rahisului in juml axei sale longitudinale, aducand privirea in lateral, de partea in care se face rotatia. Pentm a aprecia corect aceasta miscare, evaluarea trebuie sa se faca vertical de sus, subiectul fiind asezat pe un scaun cu speteaza joasa, fixand bazinul si genunchii. Planul de referinta este planul frontal, trecand prin vertex

• Rahisul dorso-lombar - rotatia tmnchiului antreneaza linia umerilor.

Unghiul format intre aceasta linie $i planul de referinta mascara amplitudinea de rotatie a tmnchiului care este de maximum 30-45° de fiecare parte.

• Rahisul cervical - tnmchiul fiind fixat la baza sa, unghiul format de planul frontal si planul care trece prin cele doua conducte auditive mascara unghiul de rotatie total a a rahisului. De asemenea, se poate masura unghiuldintre planul sagital §i planul de simetrie al capului. Unghiul masurat intre planul frontal §i linia umerilor reprezinta rotatia tmnchiului. Se poate astfel deduce rotatia proprie a rahisului cervical, care este de 45-60°, din care 30° din articulatiile sub-occipitale. In total, amplitudinea de rotatie a rahisului in intregime poate atinge 105° de fiecare parte - ceea ce inseamna un sector acoperit de 210° care duce privirea in spatele planului frontal cu ununghi de 15° (la care trebuie sa adaugam miscarea de rotatie a globilor oculari).

, In practica, 0 asemenea pozitie extrema a privirii se atinge foarte rar, bazinul pivotand mult mai repede pe membrele inferioare.

f

Tabel recapitulativ al amplitudinilor de miscare ale coloanei vertebrale

Rahis Flexie Extensie Inclinatie Rotatie
laterala
Cervical, din care 30-45 30-45 40-45 45-60
Sub-occioital 20 20-30 20 30
Dorso-Iombar 80-90 20-30 20-35 30-45
Total 110-135 50-75 60-80 75-105
Dreapta + stfinga
Cumulativ 160-210 120-160 150-210 II.2.2. Evaluarea coloanei vertebrale pe segmentebilantul muscular

Muschii principali:

Stemo-cleido-mastoidianul:

• Nervul spinal + (C2, C3);

• Origine:

a) capatul sternal - partea superioara a fetei anterioare a manubriului sternal;

b) capatul clavicular - marginea superioara §i fata anterioara in treimea interna a claviculei.

1I.2.2.1 Coloana cervicala

II.2.2.1.1. Flexia gatului

Amplitudinea de miscare:

Coloana cervicala se flecteaza putin deasupra niveIului de disparitie a convexitatii, Cea mai mare parte a miscarii se produce Ia niveluI articulatiei atIanto-occipitale.

Factorii care limiteaza miscarea:

I. Tensiunea Iigamentului vertebral comun posterior, a ligamentului gaIben, ~i a ligamenteIor interspinoase si supraspinoase.

2. Tensiunea muschilor posteriori ai cefei.

3. Contactul marginilor inferioare ale corpilor vertebrali cu fata superioara a corpiIor vertebrali subiacenti,

4. Compresiunea fibro-cartiIajeIor In fata.

28

1

29

-"'-1 -

Sterno-cleido-mastoidianul (1 si 2)

! i

I

Sterno-cleido-mastoidianulevaluare hilaterala (4 si 5)

• Insertie:

a) fata externa a apofizei mastoide.;

b) de la varf spre marginea superioara +;

c) printr-o aponevroza fina pe jumatatea externa a liniei curbe occipitale superioare.

Muschi accesori:

• marele drept anterior;

• lungul gatului;

• scalenul anterior;

• scalenul mijlociu;

• scalenul posterior;

• micul drept anterior;

• grupa subhioidienilor.

I I

t i

t·:

30

Sterno-cleido-mastoidianul (3,4 si 5)

Stemo-cleido-mastoidianul pe capulin extensie

-,

(

Actiunea muschiului

stemocleido-mastoidian

1. Contractia bilaterala: flexiunea coloanei cervicale si a capului; 2. Contractia unilaterala: rotatia capului de partea opusa; 3. Balansarea capului si a coloanei cervicale in plan frontal, prin jocul antagonist al celor doi muschi sternocleidomastoidieni: a) inclinatia laterala a capului §i a coloanei cervicale prin contractia dinamica a stemocleidomastoidianului din partea stanga; b) sternocleidomastoidianul din partea dreapta, prin contractie statica de friinare, impiedicii 0 inclinatie opusii excesivii.

'1

Flexia gatului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5:

culcat pe spate, se mentine partea inferioara a toracelui, subiectul flecteaza coloana cervicala pe toata amplitudinea de miscare;

rezistenta se aplica pe frunte. Daca exista 0 diferenta de forpi musculara intre cei doi sterno-cleidomastoidieni, acestia se pot evalua separat prin rotatia capului de-o parte si flexia gatului.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: culcat pe spate, se mentine partea inferioara a toracelui, subiectul flecteaza coloana cervicala:

a) daca amplitudinea de miscare este totala = forta (3)

b) daca amplitudinea de rruscare este partiala = forta (3-)

31

• Originea:

7 a) apol?zele transverse ale primelor 6 sau 7 vertebre dorsale si ale celei de-a

-a cervrca a;

~) apofizel~ articul~re ale vertebrelor cervicale a 4-a, a 5-a si a 6-a.

Inse.rtta. mtre Imule curbe occipitale superioara si inferioara

Splenius alcapului: .

• Inervatia: ramurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii si inferiori

• Origine: .

a) jumatatea inferioara a ligamentului cervical posterior b) apofizele spinoase ale celor 7 vertebre cervicale ~

4 vertebre dorsale. ale primelor 3 sau

• Insertie:

~» pe occiput sub treimea externa a liniei curbe occipitale superioare;

pe apofiza mastoida a osului temporal. '

Splenius aL giitului:

• Inervatia: ramurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii ~i inferiori

• Ongme:

a) apofizele spinoase ale vertebrelor dorsale de la a 3-a la a 6-a • Insertia: .

a)apofizele transverse ale primelor 2 sau 3 vertebre cervicale.

Muschii spinali:

• Nervii rahidieni + Iliocostalis cervicis

· • Origine: unghiurile postenoare coastele a 3-a la a 6-a.

· .. Insertie: tuberculii postenon apofizele transverse a 4-a, a 5-a si a 6-a vertebra cervicala

MicuL compLex:

• Origine:

a) apofizele transverse primele 4 sau 5 vertebre dorsale: b) apofizele transverse ul1~imele 3 sau 4 vertebre cervicale.

· • Insertie: marginea posterioara a apofizei mastoide.

TransversuL giitului:

• Origine: apofizele transverse primele 4 sail 5 vertebre dorsale

_ a 6-: Insertie: tuberculii posteriori apofizele transverse vertebrele cervicale a 2-a

• Fad gravitatie - forta 1,2: se palpeaza muschii sterno-cleido-mastoidieni de fiecare parte a gatului cand subiectulincearca sa: flecteze gatu].

Nota: Daca muschii accesori sunt slabi, contractia stemo-cleido-mastoidienilor mai putemici va creste, rara sa scada convexitatea coloanei cervicale. Capul poate fi ridicat, . dar va fi rotat spre : inapoi, barbia ridicata ( pozitia gatului de broasca

testoasa).

Observatie: Cand capul este ill prealabiHi extensie, contractia sterno-cleido-

mastoidianului nu mai produce flexie, ci, dimpotriva, iniareste extensia coloanei cervicale. In aceasta pozitie, axa de tractiune a muschiului se afla in spatele axei de flexie-extensie a gatului si participa la mentinerea extensiei. In cazul paraliziilor intinse ale mu~chilor inspiratori principali(diafragmul si intercostalii), stemocleido-mastoidienii devin inspiratori accesori. De aceea, este necesara fixarea insertiilor lor superioare(care se obtine prin contractia lungului gatului), in timp ce insertiile inferioare devin mobile. in aceste cazuri, stemo-cleido-lllastoidienii se hipertrofiaza alaturi de pielosul gatului, dar total ineficient.

II.2.2.1.2. Extensiagatului

Amplitudinea de miscare: extensia coloanei cervicale pana cand capul vine in contact cu muschii posteriori ai partii superioare a trunchiului. -

Factorii limitauti ai miscarii:

l)tensiunea ligamentului vertebral comun anterior; 2)tensiunea muschilor anteriori ai gatului;

3) apropierea apofizelor spinoase.

Fixarea miscarii:

1. Contracpa extensorilor spinali ai toracelui si coboratorii omoplatului si

claviculei;

2. Greutatea tnmchiului ~i a membrelor superioare.

Muschii principali:

Trapezul (fasciculul superior):

• Nervul spinal + C3, C4

• Origine:

a) protuberanta occipital a externa + treimea interna a liniei curbe occipitale

supenoare;

b) partea superioara a ligamentului occipital posterior.

• Insertie: marginea posterioara a treimii exteme a claviculei Marele complex:

• Inervatia: ramurile posterioare ale ner:'ilor rahidieni.

32

33

1

J' f f

_L~

1

Amplitudinea de miscare

. In_pozitie decubit dorsal, flexia toracelui pe bazin se face pana cand omoplatii se ridica de pe ~l~u.l mesei. Miscarea se efectueaza mai ales la nivelul coloanei dorsale. (Trunchiul isi poate termina miscarea pana la pozitia asezat" pn· a ti

_ £l ·1 1 . ,,,.... n c iunea

mversa a exon or so dului, rnuschii abdominali actionand ca fixatori). '

Spinalul capului:

• (legat inseparabil de marele complex). Origine:

a) varfurile apofizelor transverse primele 6 sau 7 vertebre dorsale + a 7-a

cervicala;

b) apofizele transverse ultimele 3 vertebre cervicale.

• Insertie: intre liniile curbe occipitale superioara si inferioara. Spinalulglitului:

• Origine:

a) partea inferioara a ligamentului

cervical posterior;

b) apofiza spinoasa vertebra a 7-a

cervical a;

c) uneori, apofizele spinoase pri-

mele 2 vertebre dorsale.· • Insertie.

a) apofiza spinoasa axis;

b) uneori, apofizele spinoase vertebrele cervicale a 2-a si a 3-a.

Digastriculnucal:

• Inervatia: Ramurile posterioare

• lmpotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral, gatul in flexie, partea superioara a toracelui + omoplatii sustinuti subiectul extinde coldana c~rvi~;la:

a) daca amplitudinea nuscarii este total a =forta(3);

b) daca amplitudinea miscarii este partiala =forta (3-).

• Fiira gravitatie - forta 1,2: decubit ventral, se poate observa 0 schita de miscare sau se palpeaza muschii regiunii posterioare a gatului (se poate face testul cu capul sprijinit pe masa) .

Nota: trebuie ca miscarea sa se execute pe toata amplitudinea sa; muschii dorsali se pot contracta si ridica partea superioara a trunchiului, simuland extensia regiunii cervicale.

Remarcd: Bilantul poate fi denaturat daca exista 0 paralizie a extensorilor capului; examinatorul sus tine capul in timpul extensiei trunchiului.

Bilantul extensorilor rahisului se completeaza la adult cu un break-test: cand extensorii rahisului sunt in contractie completa, se aplica 0 presiune puternica pe partea superioara a trunchiului cateva secunde, dovedind rezistenta statica

a extensorilor. '

'.'L ... _ ale nervi lor rahidieni.

Extensorii cefei (3,4 ~i 5) • Origine: apofizele transverse

primele 5 sau 6 vertebre dorsale.

• Insertie: apofizele spinoase vertebrele cervicale a 2-a, a 3-a, a 4-a si a 5-a.

Muschii accesori:

• transversul spinal;

• marele si micul oblic al capului;

• angularul (ridicatorul) omoplatului;

• marele si micul drept posterior;

Extensia gatului:

II.2.2.2.1. Flexia trunchiului

• lmpotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit ventral, gatul in flexie, partea superioara a toracelui + omoplatii sustinuti, subiectul extinde coloana cervicala pe toata amplitudinea de miscare; rezistenta se aplica pe regiunea occipitala.

Nota: muschii extensori de partea dreapta pot fi evaluati prin rotatia + extensia capului spre dreapta, si invers.

34

II.2.2.2. Trunchiul

35

Factorii care limiteazli miscarea:

1. Tensionarea ligamentelor: vertebral comun posterior,· galben, interspinos si supraspinos.

2. Tensionarea muschilor extensori ai coloanei

vertebrale

3. Apozitia marginii inferioare a corpilor verte-

brali, inainte, cu fata superioara a vertebrelor subiacente.

4. Compresia partii anterioare a fibro-cartilajelor intervertebrale.

5. Contactul intre ultimele coaste ~i abdomen.

Muschii drepti aodominali (forta 4)

Fixarea miscarii:

I. Actiunea contrara a flexorilor coapsei. 2. Greutatea gambelor si a bazinului.

Muschii drepti abdorninali (forta 5)

Muschii drepti abdominali - a doua metoda de evaluare

Muschii principali:

Marele drept abdominal:

• Nervii intercostali (7-12)

• Origine:

a) spina pubisului;

b) ligamentele care acopera fata anterioara a simfizei

pubiene

• Insertie: prin trei langhete pe cartilajele

coastelor a 5-a, a 6-a si a 7-a

Mu~chii accesori:

• micul oblic abdominal

• marele oblic (actiune contrara).

36

Flexia trunchiului:

• Impotriva gravitatiei forta 5: decubit dorsal, mili~ile sub cap, gambele fixate, subiectul fleeteaza toracele pe bazin pe toata amplitudinea de miscare (daca flexorii coapsei sunt slabi, trebuie fixat bazinul; spatele se rotunjeste mai mult si flexia este posibila pana ce omoplatii se ridica de pe planul mesei; testele de flexie a gatului trebuie facute inaintea eel or de flexie a trunchiului)

1

f

If

37

-~

f

I

,'"

II

"

(

• Impotriva gravitatiei - forta 4: decubit dorsal, bratele de-a lungul trunchiului, gambele fixate, subiectul flecteaza toracele pe bazin pe toata amplitudinea de miscare (dad flexorii sunt slabi, se fixeaza bazinul; flexia este posibiHi parra carrd omoplatii se ridica de pe planul mesei).

• Impotriva gravitatiei - foria 3: de cubit dorsal, bratele de-a lungul trunchiului, gambele fixate, subiectul flecteaza toracele pe bazin cu 0 amplitudine limitata de miscare; capul, partea superioara a umerilor si marginea superioara a omoplatilor trebuie sa se ridice de pe planul mesei, dar unghiurile inferioare ale omoplatilor sa raman a In contact cu masa (daca flexorii sunt slabi, se fixeaza bazinul).

• Fara gravitatie - forta 2: decubit dorsal, bratele de-a lungul trunchiului, subiectul flecteaza coloana cervicala; partea inferioara a toracelui este comprimata si bazinul se inclina pana cand coloana lornbam va fi plata pe masa; palparea va ajuta aprecierea egalitatii contrac-

• Fara gravitatie - forta 1: decubit dorsal, se poate decela 0 contractie u§oara palpand peretele abdominal anterior, in timp ce subiectul rncearca sa tuseasca (sau in timpul unei expiratii rapide sau in timp ce incearca sa ridice capul); se noteaza devierea ombilicului; tractionarea sa in sus sau in jos exprima 0 contractie mai puternica fie a partii superioare, fie a partii inferioare a muschiului.

II.2.2.2.2. Rotatia trunchiului

Amplitudinea de miscare:

In pozitie decubit dorsal, rotatia trunchiului se poate face pana ce omoplatul

de partea umarului care vine inainte se ridica de pe planul mesei.

38

Factorii care limiteaza miscarea:

1. Tensionarea inelelor fibroase dintre vertebre.

2. T~nsionarea muschilor abdominali oblici de partea opusa celui care se exarnmeaza.

3 .. In regiunea toracica, tensionarea Iigamentelor vertebro-costale.

4. In regiunea lombara, imbinarea suprafetelor articulare (rotatie neglijabila),

Fixarea miscarii:

Actiunea contrara a rnuschilor flexori ai coapsei.

Muschii principali:

Marele oblic:

• Nervii intercostali (8-12) + Marele abdomino-genital + Micul abdomino-genital.

.• Origine: opt digitatii pe fata externa §i margmea inferioara a ultimelor opt coaste.

• Insertie: jumatatea anterioara a crestei iliace printr-o aponevroza pe spina pubisului §i pe partea mediana a crestei pectineale, care se intretaie cu cea de partea opusa, pentru a forma linia alba, care se intinde de la apendicele xifoid pana la simfiza pubiana.

Muschii oblici ai abdomenului (forti'! 2)

Muschii oblici abdominali (forta 4)

Micul oblic:

• Nervii intercostali (8-12) + ramuri din Marele abdomino-genital + (uneori) ramuri din Micul abdominogenital

• Origine:

a) jumatatea externa a Iigarnentului inghinal;

b) dona treimi anterioare ale cresteiiliace;

Muschii oblici abdominali (forta 5)

39

c) foita posterioara a aponevrozei toraco-Iombare. • Insertia:

a) spina pubisului +partea interna a crestei pectineale;

b) linia alba;

c) cartilajele coastelor a 7-a, a 8-a si a 9-a;

d) marginea inferioara a cartilajului ultimelor 3 sau 4 coaste.

Muschii accesori:

• lungul dorsal;

• transversul spinal;

• rotatorii;

• marele drept abdominal (rotatia ~i flexia combinata a tmnchiului)

Rotatia trunchiului:

• Impotriva gravitatiei - forta 5: decubit lateral, mainile sub ce~ta, gambele fixate, subiectul face 0 rotatie + flexie a toracelui de 0 parte; se rep eta de partea opusa; se testeaza Marele oblic stang + micul o~hc drept pnn ffil~~are spr~ dreapta (rotatia spre stanga se face pnn actiunea muschilor de ~artea opusa); (daca flexorii soldului sunt slabi, se sustine bazinul; partea supenoara a toracelui trebuie

sa se ridice de la nivelul mesei In cursul rotatiei). ' .. '

• Impotriva gravitatiei - forta 4: decubit lateral, bratele de-a lungul corpului, gambele fixate, subiectul face 0 rotatie + flexie a toracelui de-o parte; se repeta de partea opus a (daca flexorii coapsei sunt slabi, se sustme bazinul),

40

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit dorsal, bratele incrucisate, fiecare mana pe umarul opus; se sustine bazinul; subiectul face 0 rotatie a toracelui pana ridica de pe planulmesei omoplatul de partea umarului care vine inainte; se rep eta facand rotatia de partea opusa.

• Fara gravitatie - forta 2: asezat, bratele pe langa trunchi, se sustine bazinul; subiectul face rotatia trunchiului; se repeta facand rotatia de partea opusa .

• Farii gravitatie - forta 1: examinatorul palpeaza muschii subiectului care mcearca sa apropie, hemitoracele stang de hemibazinul drept; se repeta de partea opusa,

Nota: se observa deviatia ombilicului, care este tractionat spre cadranul eel mai putemic, daca exista 0 diferenta de fortii intre muschii oblici opusi.

Amplitudinea de miscare: extensia coloanei dorsale nu poate realiza olinie ' dreapta. Extensia coloanei lomb are se face usor,

Factorii care limiteaza miscarea: ,..-----------------, 1. Tensiunea ligamentului vertebral comun anterior. 2. Tensiunea muschilor abdominali anteriori. 3. Contactul apofizelor spinoase intre ele. 4. Contactul marginilor articulare inferioare cu lamele vertebrale.

Fixarea miscarii:

I. Contractia Marelui fesier + muschii ischio-gambieri. 2. Greutatea bazinului si a membrelor inferioare.

Muschii principali:

Masa comuna:

• ilio-costal dorsal;

• lungul dorsal;

• spino-spino sui spatelui;

• sacro-lombarul.

Inervatie comund: nervii rahidieni. Ilio-costalul:

• Origine: marginea superioara a unghiurilor posterioare ale ultimelor 6 coaste

• Insertie:

a) marginile superioareale unghiurilor posterioare ale primelor 6coaste;

b) apofiza transversa a vertebrei a 7-a cervicale.

II.2.2.2.3. Extensia trunchiului

J 1!

I

[

I,

41

1

I ~ 1 I I

Lungul dorsal: • Origine:

a) tendonul eomun al masei comune;

b) apofizele transverse ale vertebrelor lombare; e) foita superfieiala a aponevrozellombare.

. ,

• Insertie:

a) varfurile apofizelor transverse ale tuturor vertebrelor dorsal.e

b)pe ultimele 9 sau 10 coaste, intre tubereul ~l unghiul postenor

Spino-spinosul: . 2 b

• Origine: apofizele spinoase primele 2 vertebre lomb are + ultimele verte re

dorsale.

Insertie: apofizele spinoase primele 4 - 8 vertebre dorsale.

Sacro-lombarul:

• Origine: tendonul masei comune

a) partea mijloeie ereasta sacrului +;

b) apofizele spinoase vertebrele lombare +;

c) a l l-a si a 12-a vertebra dorsala +;

d) ligamentul supraspinos; .. ~

e) partea posterioara buza interna creasta iliaca +;

f) cresta externa sacru. ..

• Insertie: marginile inferioare ale unghiurilor postenoare ale ultimelor 6 sau

7 coaste.

Piitratullombar:

• Nervii rahidieni D12, L: si L2

• Origine: ligamentul ilio-lombar + Scm pe creasta iliaca

• lnsertie:

a) partea interna a marginii inferioare, ultima coasta;

b) varfurile apofizelor transverse, prime le 4 vertebre lombare.

MUJchii accesori:

• muschii interspinosi;

• transversul spinos;

• rotatorii spatelui.

Extensia trunchiului:

• Impotriva gravitatiei (extensia coloanei lombare) -~ fo~~ 4,~: decubit ventral, se sustine bazinul, subiectul extmde col.oana ,lombara pana c~d partea inferioara a toracelui se ridica de pe planul mesei; reZIstenta: se aplica pe partea

inferioara a toracelui. .. .

Nota: testarea extensiei gatului trebuie sa se faca inaintea trunchiului.

42

(Extensia coloanei dorsale): decubit ventral, se sustine bazinul ~i partea inferioara a toracelui, subieetul extinde coloana dorsala pi'ma la orizontala; rezistenta: pe partea superioaraa toracelui (se poate pune 0 perna sub parte a inferioara a toracelui dad dorim 0 amplitudine 111ai mare a miscarii).

• Impotriva gravitatiei - forta 3 (extensia coloanei dorsale + lombare): decubit ventral, se sustine bazinul, subiectul extinde coloana dorsala si coloana lombara pe toata amplitudinea de miscare.

• Fadi gravitatie - forta 2: (extensia coloanei dorsale + lombare) decubit ventral, se sustine bazinul, subiectul executa miscarea pe amplitudine Iimitata.

• Fara gravitatie - forta 1: decubit ventral, examinatorul palpeaza muschii extensori spinali - prezenta ~i gradul de contractie, in timp ce subieetul incearca sa ridiee trunehiul.

II.2.2.3. Bazinul

11.2.2.3.1. Ridiearea bazinului

Amplitudinea de rniscare:

Din ortostatism, bazinul poate fi ridicat de-o parte astfel ea piciorul sa nu mai atinga podeaua (actiune inversa patratului lombar).

Factorii care Iimiteaza miscarea:

1. Tensionarea ligamentelor spinale de partea opusa.

2. Contaetul crestei iliace eu toracele.

43

Fixarea miscarii: contractia muschilor extensori spinali.

Muschii principali:

Piitratullombar (actiune contrara):

• Radacinile D12 ,L1,L2.

• Origine: ligamentul ilio-lombar + Scm pe creasta iliaca,

• Insertie:

a) jumatatea interna, marginea inferioara, ulti-

ma coasta;

b) varfurile apofizelor transverse, primele

4 vertebre lombare.

Uneori, insertie suplimentadi cu:

• Origine: apofizele transverse, ultimele 3-4 vertebre lombare.

Insertie: marginea inferioara. ultima coasta, Sacro-lombarul (actiune contrara).

• Nervii rahidieni.

• Origine: tendonul COl11un al masei comune-

a) partea mijlocie a crestei sacrului + ._

b) apofizele spinoase vertebrele lombare $i vertebrele a ll-a $1 a 12-a toracala

+ ligamentul supraspinos +

c) partea posterioara buza inferioaracreasta iliaca +

d) creasta externa sacru .

• Insertie: marginile inferioare, unghiurile posterioare, ultimele 6-7 coaste

Muschii accesori:

• Marele oblic abdominal (fibrele externe);

• Micul oblic abdominal (actiune contrara a fibrelor externe);

• Marele dorsal (actiune contrara dad se sustin bratele);

• Muschii abductori ai coapsei (de partea opusa: actiune contrara)

Ridicarea bazinului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit dorsal sav ventral, coloana lombara in extensie mode rata, subiectul apnea marginile mesei pentru a-si mentine toracele; (dad. muschii bratelor $i ai umerilor sunt slabi, un ajutor mentin~ toracele); subiectul trage bazinul de-o parte spre torace; rezistenta: se aplica deasupra articulatiei gleznei.

44

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit dorsal, gambele intinse si coloan lomba:a in extensie mode rata, subiectuI se poate tine de marginile mesei pentru a~ $1 suspne toracele; subiectul trage bazinuI spre torace; se aplica 0 rezistenta U$Oara pentru forta (3) realizarea miscariifara rezistenta se noteaza (2).

• Impotriva gravitatieirvarianta) - forta 3: in ortostatism, se sustine toracele, subiectuI ridica bazinuI spre torace pe toata amplitudinea miscarii.

• Fara gravitatie - forta 1,2: daca subiectul incearca sa traga bazinul ill sus, sepoate percepe 0 contractie a pdtratului lombar prin palpare profunda a regiunii Ion~bare sub marginea externa a masei comune.

" -', ~

¥~r&~~ill~:r,tffJi:~~r:€'~li~¥.;:~1t,t~~r~i~~'·iC

45

III. BILANTUL ARTICULAR~I MUSCULAR

. AL MEMBRULUI SUPERIOR

III.I. Anatomia umiirului - generalita(i

Artieulatia umarului

1. Lig, trapezoid; 2. Lig. conoid; 3. Lig. transvers superior al scapulei; 4. Lig. glenohumeral mijlociu; 5. Lig. glenohumeral inferior; 6. Lunga poruune am. tnceps; 7. M:

Rotund mare; 8. Lunga portinuc a bicepsului; 9. M. Latisirn; 10. M. Pectoral mare, 11. Lig. humeral transvers; 12 M. Subscapular; 13. Tendonul m. Subspmos;. 14. Llg. glenohumeral superior; 15. Lig. coracohumeral; 16. Lig. acrorniocoracoidian; 17. Ltg.

acromioclavicular

46

III.I.I. Articulatiile urnarului

Articulatia sternoclaviculara uneste extremitatea sternala a c1avieulei eu sternul si primul eartilaj costal.

Articulatiile eenturii seapulare

1. Lig. acromioclavicular; 2. Lig. coracoacromial; 3. Lig. trapezoidal; 4. Lig. conoid; 5. Clavicula; 6. Lig. transvers superior al scapulei; 7. Capsula articulata; 8. Labrul glenoidal; 9. Cavitatea glenoida; 10. M. Biceps (capatul lung); 11. Acromionul

Suprafetele articulare:

• suprafata articulara toracala = marginea laterals a manubriului sternal + primul cartilaj costal - fac impreuna un unghi diedru deschis in afara;

• suprafata articulara claviculard = doua fetisoare articulare claviculare in unghi diedru (verticala si orizontala);

• discul articular = fibrocartilaj situat intre cele doua suprafete articulare.

Mijloace de unire:

• capsula articulard - se insereaza pe marginile suprafetelor articulare;

• ligamentul sterno-clavicular anterior - intre fetele anterioare ale extremitatii interne a claviculei ~i manubriului sternal;

• ligamentul sterno-clavicular posterior - pe fata posterioara a articulatiei; mai puternic dedit primul;

• ligamentul interclavicular - pe fata superioara a articulatiei;

r

47

• ligamentul costo-clavicular - ocupa unghiul format de clavicula si primul cartilaj costal; este foarte putemic si, desi scurt, permite ridicarea claviculei peste

planul oriz:.:o~n~ta~l:..... 1

1 2 3 4

Articulatia scapulohumerala (vedere posterioara)

1. Lig. scapulei; 2. Lig. transvers superior al scapulei; 3. Lig. coracoglenoidian; 4. Capsula; 5. M. SuprasplOos 6. M. Subspinos 7. M. rotundul mic

Articulatia acromioclavicularii este 0 articulatie plana.

Suprafetele articulare: extremitatea acromiala a claviculei (fata articulata convexa) + extremitatea acrorniala (fata articulara concava); dzscul artzcular - fibrocartilaj de dimensiuni variabile, aflat intre suprafetele articulare

Mijloace de un ire:

• capsula articularii . .'

• ligamentul acromio-clavicular - pe fata superioara a articulatiei

Sindesmoza coracoclaviculara

Clavicula este unita de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular

format din doua portiuni - ligamentul trapezoid + ligamentul conoid. ~ A Ligameniul trapezoid - lama fibroasa, patrulatera, inserata mtre fata

superioara proces coracoid si fata inferioara clavicula. . .

Ligamentul conoid - forma triunghiulara, inserat pnn van - procesul coracoid + prin baza - langa margine a posterioara a claviculei, inapoia ligamentulm trapezoid.

48

Aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid si fac ca greutatea membrului superior sa fie suportata in mai mare masura de clavicula decat de acromion; in acelasi timp, ele limiteaza miscarile dintre scapula si clavicula Ligamentele proprii ale scapulei

sunt doua formatiuni fibroase, asemanatoare unor benzi, care se insereaza exclusiv pe scapula.

Ligamentul coracoacromial - evantai fibros, triunghiular, intre varful acromionului si marginea laterala a procesului coracoid; este dispus ca 0 bolta care protejeaza capul humeral si muschii ce se insereaza pe el.

Ligamentul transvers superior al scapulei (ligamentul coracoidian) - trece ca 0 punte peste scobitura coracoidiana, transformand-o intr-un orificiu prin care trece nervul suprascapular, iar pe deasupra sa trece artera scapulara. Se insereaza pe marginile scobiturii coracoide, in partea superioara a acestora.

III.l.2. Articulatiile membrului superior liber (I)

Articulatia scapulohumerala este articulatia care uneste capul humeral si cavitatea glenoida, formand 0 articulatie sferoida.

Suprafetele articulare: capul humeral + cavitatea glenoida (ovalara) limitata de 0 spranceana glenoidala ~i avand in centru un tubercul glenoidal;

• cadrul glenoidal - care suplineste disproportia intre suprafetele articulare (cavitatea glenoida propriu-zisa == 114 din suprafata capului humeral), cordon fibrocartilaginos de forma prismatic-triunghiulara.

Mijloacede unire:

• capsula articulard - se insereaza la periferia cavitatii glenoidale + pe colul humeral; insertia nu este perfect circulara: insertia lungii portiuni biceps == intraarticulara, insertia lungii portiuni triceps == extraarticulara; este Iaxa, putin rezistenta;

• ligamentul coracohumeral - eel mai important ligament al articulatiei; insertii: baza + marginea externa a procesului coracoid - tuberculul mare al humerusului + capsula articulata, trece ca 0 punte peste santul intertubercular;

• ligamentele glenohumerale - trei fascicule fibroase care intaresc capsula; ocupa partea antero-superioara a capsulei; se intind intre cadrul glenoidian si colul anatomic al humerusului; ele Iimiteaza extensia + rotatia interna + abductia.

Capsula articulara joaca un rol minor In mentinerea suprafetelor articulare; rolul esential 11 joaca presiunea atmosfericd + muschii periarticulari. Muschii sunt dispusi asemenea unui con, cu baza spre scapula si varful spre humerus (subscapularul, supraspinosul, rotundul mic).

Raporturile articulatiei scapulohumerale:

• conul musculo-tendinos format: inainte - subscapular, inapoi - subspinos + rotundul mic, in sus - supraspinos, in jos - lunga portiune triceps;

• deasupra articulatiei == bolta acromiocoracoidiana, acoperita de deltoid;

49

• medial - raporturi cu organele din cavi~tea axil~di;

• articulatia este strabatuta de tendonul bicepsului.

~----------------I

Abductia si antepulsia omoplatului (forta 4 si 5)

50

Dintatul anterior

III.l.3. Evaluarea articulara si musculara a umarului

III. 1.3 .1. Rotatia fn sus !ji abductia omoplatului

Muschiul principal Din tatul

anterior:

• Nervul Marelui dintat (CS,C6,C7)

• Origine:

a) fata externa primele 8-9 coaste;

b) aponevroza muschilor intercostali. Insertie: fata anterioara a intregii mar-

gini spinale a omoplatului.

Rotatia In sus si abductia omoplatului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit dorsal, bratele ,------..-;--;-------------, f1ectate la 90°, in usoara abductie si coatele in extensie, subiectul ridica bratul, punand omoplatul in abductie; examinatorul opune o rezistenta, apucand antebratul ~i cotul ~i impingand bratul In jos spre masa; se noteaza miscarea "de aripa" a omoplatului, de la care marginea spinala se ridica de la planul toracelui, substitutia realizand-o muschii anteriori ai toracelui.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit dorsal, bratele flectate la 90° si omoplatii asezati pe mas a, toracele fixat subiectul impinge bratul in sus, omoplatul trebuie sa fie in abductie completa fara miscare de "aripa" (daca muschii extensori ai cotului sunt slabi, cotul poate fi f1ectat sau se sus tine ante bratul).

• Fara gravitatie - fortii 2: asezat, bratele f1ectate la 90° ~i sprijinite pe masa, toracele fixat, subiectul impinge bratul inainte punand omoplatul in abductie.

51

• Fara gravitatie - forta 1: examinatorul impinge usor bratul spre inapoi pentru a percepe o contractie a Marelui dintat; trebuie observat omoplatul pentru a decela miscarea "de aripa"; se pot palpa digitaJiile Marelui dintat pe fata anterioara a coastelor pentru a simti 0 contractie,

IlI.l.32. Ridicarea omoplatului

~--------------------------.

Factorii care limiteaza miscarea:

1. Tensionarea ligamen-

tului costo-clavicular.

2. Tensionarea muschilor care coboara omoplatul si .~ clavicula: micul pectoral, subclavicularul si fibrele anterioare ale trapezului

52

Miscarile de ridicare si coborare ale omoplatului

Stabilizarea miscarii:

1. Muschii flexori ai coloanei cervicale

(pentru testele practice in pozitie "a~ezat'}

2. Greutatea capului (pentru teste Ie practice in decubit ventral).

Muschii principali:

Trapezul (fibrele superioare):

• Nervul spinal + ramuri din C3,C4

• Origine:

a) protuberanta occipitala externa;

b) 1/3 interna linia curba occipitala superi-

oara;

c) portiunea superioara a ligamentului cervical posterior.

• Insertie: marginea posterioara a treimii externe a claviculei

Angularul (ridicdtorul omoplatului):

• Ramuri din C3,C4,CS;

• Origine: apofizele transverse primele 4 vertebre cervicale;

• Insertie: marginea spinala a omoplatului deasupra radacinii spinei;

Ridicarea omoplatului:

• Impotriva gravitatiei - for!a 4,5: asezat, bratele atarnate, subiectul ridica umerii dit mai sus, posibil rezistenta se aplica pe partea cea mai de sus a ornoplatului si in jos.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: asezat, bratele atarnate, subiectul ridica umerii pe toata amplitudinea de miscare.

• Fib'a ~ravitatie - for!a 2: decubit ventral, umerii sustinuti de examinator si fruntea asezata pe masa; subiectul trage umerii spre cap pe toata amplitudinea de miscare.

Muschii accesori:

• marele romboid

• micul romboid

• Fara gravitatie - forta 1: decubit ventral, examinatorul palpeaza fibrele superioare ale trapezului, paralel cu vertebrele cervicale si aproape de insertia lor deasupra claviculei.

53

II1.1.3.3. Adductia omoplatului

Factorii tare limiteaza miscarea:

1. Tensionarea ligamentului conoid care limiteaza rotatia spre spate a

omoplatului fa!iJ. de clavicula.

2. Tensionarea mare lui pectoral, micului pectoral si marelui dintat.

3. Contactul marginii spinale a omoplatului cu musculatura vertebrala.

Miscarile de translatie ale omoplatului (scapulei)

Stabilizarea miscarii: greutatea trunchiului.

Schimbarea orientarii omoplatului 'in cursul miscarilor de translatie

Muschii principali:

Trapezul (portiunea mijlocie):

• Nervul spinal + ramuri din C3,C4

• Origine:

a) partea inferioara ligamentul cervical posterior;

b) apofizele spinoase vertebra cervical a a 7a + prime le vertebre dorsale (fibrele

orizontale) .

• Insertie:

Adductia omoplatului (II)

a) marginea interna acromion;

b) huzasuperioara marginea posterioara spina omoplatului.

MareLe + micul romboid:

• Nervul angularului si romboidului (Cs)

54

• Origine: apofizele spinoase a 7-a vertebra cervicala + primele 5 vertebre

dorsale.

• Insertie: marginea spinala omoplat intre radacina spinei - unghiul inferior

Muschii accesori:

• trapezul (portiunile superioara si inferioara)

Adductia omoplatului:

° . : Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit ventral, bratele in abductie la 90 . ~l ill rotape externa, coatele flectate In unghi drept, toracele fixat; subiectul ridica br~tulin abductie orizontala, miscarea situandu-se intre omoplat si torace si ~u .la n~velul artl~ulatlel gleno-humerale; adductia + fixarea ornoplatului se reahzeaza pnn acpunea partii mijlocii a trapezului; se opune 0 rezistenta pe unghiul extern al omoplatului (nu trebuie sa se apese pe humerus) (daca muschii gleno-hl!merah sunt slabi, bratul poate fi dus vertical pe marginea mesei).

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral bratul in abductie la 90° + rotatie externa, cotul flectat in unghi drept, toracele fixat, ;ubiectul ridica bratul

~l aduce omoplatulin adductie. '

55

• Fara gravitatie - forta 2: asezat, bratul sprijinit pe masa in pozitie intermediara intre flexie si abductie, toracele fixat, subiectul aduce bratul ill abductie orizontala + omoplatul in adductie

• Fara gravitatie - forta 1: asezat sau decubit ventral, se palpeaza portiunea mijlocie a trapezului intre radacina spinei omoplatului ~i coloana vertebrala pentru a percepe 0 contractie.

Nota: daca umarul coboara spre masa si omoplatul este in abductie, subiectul incearca sa execute miscarea de testat: fibrele posterioare ale deltoidului se contracta, dar omoplatul nu este nici fixat, nici in adductie.

II1.l.3.4. Cobordrea si adductia omoplatului

Factorii care limiteaza miscarea:

1. Tensionarea ligamentului interclavicular + a cartilajului articular sterno-

clavicular.

2. Tensionarea portiunii superioare a trapezului + ridicatorul omoplatului +

capatul clavicular al sterno-cleido-mastoidianului.

56

Stabilizarea miscarii:

1. Contractia muschilor extensori ai coloanei vertebrale.

2. Greutatea trunchiului.

Muschiul principal - Trapezul (portiunea inferioara):

• Nervul spinal + ramuri dinC3,C4.

• Origine: apofizele spinoase ultimele vertebre dorsale + ligamentul supraspinos corespunzator.

• Insertie: printr-o aponevroza care trece deasupra extrernitatii interne a spinei omoplatului.

Coborfirea si adductia omoplatului:

Muschiul accesor: trapezul (portiunea mijlocie)

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit ventral, fiuntea asezata pe masa, bratul de evaluat intins deasupra capului; subiectul ridica bratul si imobilizeaza omoplatul printr-o contractie fortata a partii inferioare a trapezului; se opune 0 rezistenta pe unghiul extern al omoplatului, spre in sus ~i in afara (daca flexia umarului este limitata, bratul poate atarna de-a lungul mesei) .

• Impotriva gravitatiei -' forta 4,5 (metoda alternativa): daca deltoidul este slab, bratul este ridicat pasiv de examinator, subiectul incearca sa ajute miscarea; se opune 0 rezistenta ca in testul de mai sus.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral, fruntea asezata pe masa, bratul intins deasupra capului, subiectul ridica bratul de pe planul mesei pe toata amplitudinea de miscare tara ca omoplatul sa fie tras in sus sau ca acromionul sa 57

I I

fie coborat spre in fata pentru nota (3), sau pe 0 parte din amplitudinea de miscare

pentru nota (2). . ... .

• Fiirli gravitatie - forta 1: examinatorul palpeaza fibrele portiunn inferioare a

trapezului'intre omoplat si ultimele vertebre dorsale.

III.U.S. Rotaua in jos si adductia omoplatului

Factorii care limiteazli miscarea:

1. Tensionarea ligamentului conoid care limiteaza rotatia spre inapoi a

omoplatului falii de clavicula. . ..

2. Tensionarea marelui pectoral, micului pectoral ~l marelui dintat,

3. Contactul marginii spinale a omoplatului cu musculatura vertebrala.

Stabilizarea mi~clirii: greutatea trunchiului

Muschii principali:

Marele romboid:

• Nervul romboidului (Cs).

• Origine: apofizele spinoase ale vertebrelor dorsale 2,3,4 si S.

• Insertie: arcada aponevrotica care se intinde de !a spina omoplatului la unghiul inferior si care este legata de omoplat printr-o membrana fina.

Micul romboid:

• Nervul romboidului (C5).

• Origine:

a) partea inferioara a ligamentlllui

cervical posterior;

b) apofizele spinoase ale vertebrei cervicale a 7-a + prime Ie S vertebre dorsale. • Insertie: baza unei suprafete

triunghiulare la radacina spmei

omoplatului.

Muschi accesor: trapezul (adductie)

Rotatia in jos + adductia omoplatului:

• Impotriva gravitatiei - fortli 4,5: . . . decubit ventral, bratul 'in rotatie interna + adductie de-a curmezisul spatelui, umerii relaxati, subiectul ridica bratul si aduce omoplatul 'in adductie; se opune 0 rezistenta pe marginea spinala a omoplatului in jos si putin in afara.

58

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral bratul in rotatie interna + adductie de-a curmezisul spatelui, u~erii relaxati, subiectul ridica bratul si aduce omoplatul in adductie pe toata amplitudinea de miscare (daca rnuschii glenohumerali sunt slabi, se poate opune 0 usoara rezistenta impotriva omoplatului pentru nota (3))

• Flirii gravitatie - forta 2: asezat, bratul in rotatie interna + adductie in spate, tnmchiul fixat, exercitand 0 presiune 'inainte si inapoi pentm a impiedica flexia + rotapa, subiectul aduce omoplatul in adductie pe toata amplitudinea de miscare.

[I

• Fiirii gravitatie - forta 1: examinatoml palpeaza muschii romboizi la unghiul format de marginea spinala a omoplatului si fibrele exteme ale portiunii inferioare a trapezului.

III.U.6. Flexia umarului

Flexia umdrului (goniometrie) definirea misciirii: miscarea anterioara a umarului In plan sagital intre 0 -180° reprezentdnd miscarea compusa glenohumerala + axioscapulara;

pozitia de start:

- supinatie;

- bratul pe langCf corp cu mana In pronatie;

varianta: asezat, bratul pe langa trunchi in pozitie intermediara.

[ :

59

1':

determinate:

- planul sagital;

- de evitat substitutia prin:

• arcuirea spatelui (extensia trun-

chiului);

• rotatia trunchiului;

• abductia umarului. goniometrul:

- axul miscdrii = lateral la articulatie, chiar sub acromion;

, - braiul fix paralel ell linia medio-axilard a trunchiului;

- bratul mobil pe linia mediand a humerusului

- intre 0 - 1800

Cele trei axe principale ale articulatiei umarului:

1- antero-posterior = abductie-adductie II - transversal = flexie-extensie

III - vertical = rotatie externa-rotatie interna

Flexia bratulul - piinii la 90°

Factorii care limiteaza miscarea: amplitudinea de miscare este limitata de tensionarea ligamentului coraco-g1eno-humeral.

Stabilizarea miscarii: contractia muschilor trapez + marele din tat (marele dintat si portiunea superioara a trapezului ajuta 1a rotatia omoplatului in sus ca ~i la fixarea sa).

Muschii principali:

Delioidul (parte a anterioara): • Nervul circumflex (C5,C6);

60

• Origine: marginea anterioara + fata superioara 1/3 externa a claviculei·

• fusertie: pe "V"-ul deltoidian partea mijlocie a fetei exteme a diafizei humerale,

Deltoid (partea

Antepulsia (flexia) (fortii 3,4,5)

Coracobrahialul:

• Nervul musculo-cutanat (C6,C7); •. Origine: varful apofizei coracoide;

Insertie: .. fata interna + marginea humerusului In opozitie cu insertia

deltoidului. .

Muschii accesori:

• deltoidul (partea mijlocie);

• marele pectoral (fibrele claviculare);

• biceps brahial.

Flexia bratului panii la 90°.

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: asezat, bratele atarnate ~i coatele usor ?ectate, omopl~tul fixat, subiectul flecteaza bratul la 90°, palma spre in jos pentru a impiedica rotapa externa cu substitutie prin biceps brahial; se aplica 0 rezistenta deasupra cotului, subiectul nu trebuie sa faca rotatie adductie orizontala sau

abductia bratului ' , ,

, , .

• Impotriva .gravitatiei- forta 3: asezat, brarul atarnat si cotul usor flectat, omoplatul fixat, subiectul flecteaza bratul la.Xf', palma spre injos.

• Forta (2): decubit lateral, bratul sprijinit pe 0 planseta neteda (sau sustinut de examinator), cotul usor flectat, omoplatu1 fixat, subiectul duce bratul In~inte

panli la flexia de 90°. '

.• Forta (1) si (0); decubit dorsal, examinatorul palpeaza fibrele partii antenoare a deltoidului pe fata anterioara a articulatiei umarului ..

61

Nota: subiectul poate executa 0 rotatie externa a bratului si incearca sa flecteze bratul datorita bicepsului brahial; bratul trebuie sa pastreze pozitia intermediara intre rotatia interna ~i rotatia externa.

III.l.3. 7. Extensia umdrului

Extensia umarului (goniometrie)

• definirea miscdrii: miscarea posterioard a humerusului in plan sagital

intre 0 - 60°;

62

• goniometrul:

- axul miscarii = Iateralla articulatie, chiar sub acromion;

- bra(ulflX paralel cu linia medio-axilara a trunchiului;

- bratul mobil pe Zinia mediana a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia pe fata laterala a bratului;

- mire 0 - 60°.

Extensia bratului - bilantare

Amplitudinea de miscare: intre 0° si 50-60°.

Factorii care limiteaza miscarea:

1. Tensionarea muschilor flexori ai bratului.

2. Contactul marii tuberozitati a humerusului cu acromionul (in spate). '

3. Tensionarea ligamentului glenocoraco-humeral.

Stabilizarea miscarii:

L Contractia muschilor marele romboid, micul romboid ~i trapez.

2. Greutatea trunchiului.

Muschii principali:

Marele dorsal:

• Nervul Marelui dorsal (C6,C7,C8)

• Origine:

a) foita posterioara aponevroza lombo-sacrata (fixata pe apofizele spinoase ultimele 6 vertebre dorsale + vertebrele Iombare + vertebrelesacrate, pe Iigamentele supraspinoase si pe partea posterioara creasta iliaca);

• pozisia de start: - decubit ventral;

- bratul pe Zanga corp cu mana in pronatie;

varianta: asezat pe margine a scaunului pentru 0 miscare inapoi a humerusului rara restrictii; bratul pe langa trunchi in rotatie interns • determinare:

- planul sagital;

- de evitat substitutia prin:

• ridicarea umarului de pe masa

• rotatia trunchiului

• (pentru varianta) ridicarea + rotatia in jos a omoplatului;

• (pentru varianta) flexia trunchiului;

• (pentru varianta) abductia umarului;

t .

t

63

b) buza externa creasta iliaca, in afara masei comune;

c) parte a posterioara ultimele 3-4 coaste; .

d) (in general) ditevafibre de pe unghiul inferior al omoplatului, • Insertie: 'in fundul culisei bicipitale ahumerusului.

Marele rotund:

• Nervul Marelui rotund (C5,C6).

• Origine: fata posterioara unghiul inferior omoplat. .

• Insertie: buza interna a culisei bicipitale (in spate1e marelui dorsal).

Deltoidul (partea posterioara):

• Nervul circumflex (C5,C6).

• Origine: buza inferioara a marginiiposterioare a spinei omoplatului.

• Insertie: pe "V" -ul deltoidian partea mijlocie a fetei exteme a diafizei humerale.

Muschii accesori:

• micul rotund;

• tricepsul (lunga portiune).

Extensia bratului:

• Impotriva grav\tatiei - forta 4,5: decubit ventral, bratul in rotatie interna + adductie, palma spre in sus pentru a impiedica rotatia externa; omoplatu! fixa~ .~ subiectul extindebratul pe toata amplitudinea de miscare; se opune 0 rezistenta

deasupra cotului.

64

• Impotriva gravitatiei - foJ1:a 3: decubit ventral, bratele pe langa trunchi, omoplatul fixat; subiectul extinde bratul pe toata amplitudinea de miscare.

• Fara gravitatie - forta 2: decubit Iateral.ibratul flectat §i asezat pe 0 planseta neteda (sau suspnut de examinator); omoplatul fixat, subiectul extinde bratul in rotatie interna pe toata amplitudinea de miscare,

• Farll gravitatie - foJ1:ll 1: decubit ventral, examinatorul palpeaza fibrele marelui rotund pe partea inferioara a marginii axilare a omoplatului, si fibrele marelui dorsal putin dedesubt.

Nota: miscarea trebuie sase efectueze mai ales Ia niveluI articulatieiglenohumerale; subiectul nu trebuie sa basculeze omoplatul inainte, incercand sa completeze amplitudinea de miscare.

• definirea mi§carii: miscarea laterala a humerusului In plan frontal intre 00 -1800 (ceea ce reprezintd miscarea compusa glenohumerala + axioscapulara); • pozifia de start:

- supinatte;

I I 1

0° ::::

--J

-

m.l.3.8. Abductia umarului

Abductia umdrului (gontometrie)

65

Abductia (forti! 3)

- bratul pe langa corp (variants) ~i rotatia extema a bratului (pentru a permite eliberarea acromionului);

• determinare:

- planul frontal (este necesara rotatia externa a umarului pentru maximul de miscare);

- de evitat substitutia prin:

• miscarea laterald a trunchiului;

• rotatia trunchiului;

• ridicarea omoplatului;

• jlexialextensia umdrului;

• goniometrul:

- axul miscarii = anterior' in articulatie, in linie cu aeromionul (este considerata mai sigurd masurarea anterioara);

varianta: posterior in articulatie (de :preferat masurarea pesterioara la femei);

- bratul fIX paralel cu Zinia mediand a trunchiului, de-a lungul trunehiului;

- brasul mobil pe linia mediana a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia;

_c_ intre 0° - 180°.

Abductia bratului puna la 900 - bilantare

Factorii care limiteaza miscarea: pozitia trohiterului fata de acromion.

Stabilizarea miscarii: contractia muschilor trapez si mare dintat; marele dintat + partea superioara a trapezului ajuta rotatia omoplatului in sus, ca ~i fixarea acestuia.

Muschii principali:

Deltoidul (partea mijlocie):

• Nervul circumflex (CS,C6).

• Origine: marginea externa + fata superioara acromion. .,

• Insertie: pe "V"-ul deltoidian - parte a mijlocie a fetei externe a diafizei humerale,

66

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: asezat, bratul atarnat in pozitie intermediaill intre rotatie interna si rotatie externa, cotul usor flectat, omoplatul fixat; subiectul face abductia la 90° lara ca articulatia umarului sa fie in rotatie externa (palma orientata in jos pentru a impiedica rotatia externa cu substitutie prin biceps brahial); se opune 0 rezistenta deasupraarticulapei cotului.

Impotriva gravitatiei - forta 3: asezat, bratul in pozitie intermediara intre rotatie interna ~i rotatie externa, cotul user flectat, omoplatul fixat; subiectul face abductia parra la 90° lara ca articulatia umarului sa fie in rotatie externa (palmain jos).

• Fara gravitatie - fort a 2: decubit dorsal, bratul pe larrga trunchi in pozitie intermediara intre rotatia externa ~i rotatia interna, cotul usor flectat, omoplatul fixat deasupra acromionului; subiectbl· face abductia parra la 90° Iarii ca articulatia umarului sa fie in rotatie externa,

• Fara gravitatie -forta 1: examinatorul palpeaza portiunea mijlocie adeltoidului pe fataextema a 1/3 superioare a bratului.

Nota: subiectul poate punebratul in rotatie externa ~i incearca sa substituie bicep suI brahial in timpul abductiei; trebuie mentinut bratul in pozitie intermediara intre rotatie externa si rotatie interna,

Supraspinosul:

• Nervul suprascapularului (Cc),

• Origine: 2/3 interne ale fosei supra-spinoase.

Mu§chii accesori:

• deltoid (partea anterioara + pesterioara),

• marele dintat (actiune directa pe omoplat).

Abductia bratului pana la 90°:

l

Deltoidul (fibre1e mijlocii)

[

[

67

Ir 'l'I'i

j

Adductia - flexia umarului Adduqia - extensia umfuului

I

68

III. 1.3.9, Abductia orizontala a umdrului

Abductia orizontala a umdrului (goniometrie)

• definirea miscarii: miscarea humerusului intr-un plan orizontal de la pozitia de 90° j!exie a umdrului pdna la pozitia de 90° abductie a umarului :ji la limita de miscare;

• pozitia de start:

- asezat, bratul rotat intern -umdrul j!ectat la 90°;

• determinare: planul transversal, pa'na fa pozitia finala: bratul la abductie 90°; - a se evita substitutia prin rotatia trunchiului

• goniometrul: axul miscarii = in vdrful acromionului;

- brtuul fix: la inceput, parale! cu axul longitudinal a! humerusului pe marginea superioara a bratului; rdmdne in aceasta pozitie perpendicular pe trunchi pe tot parcursul miscarii;

varianta: bratul fix incruci~eaza umarul, anterior de gat ~iin linie cu acromionul opus; in acest caz, goniometrul arata 90° de la inceput, valoare care trebuie retinuta pentru inregistrare;

- bratul mobil pe linia mediana a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia, pe marginea superioara a bratului;

- intre 0° - 90°.

Abductia orizontala a bratului - bilaniare

",

Factorii care Iimiteaza rniscarea:

1. Tensionarea fibrelor anterioare ale capsulei articulare gleno-humerale.

2. Tensionarea mare lui pectoral + deltoidului (fibrele anterioare).

Stabilizarea miscarii: contractia marelui romboid, micului romboidsi trapezului (mai ales partea mijlocie si partea .inferioara)

Muschiul principal - Deltoidul (partea posterioara):

• Nervul circumflex (CS,C6).

• Origine: buza inferioara a marginii posterioare a spinei omoplatului.

• Insertie: pe "V"-ul - deltoidian partea mijloeie a fetei exteme a diafizei humerale.

Muschi; accesori:

• subspinosul;

• mieul rotund.

69

Abductia orizontalii a bratului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit ventral, bratul inabductie 90° asezat pe masa, antebratul atarnat vertical la marginea mesei, omoplatul fixat; subiectul face abductie pe toata amplitudinea de miscare; se opune 0 rezistenta deasupra cotului; miscarea se efectueaza mai ales la nivelul articulatiei glenohumerale si nu intre omoplat si torace.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral, bratul in abductie 90° asezat pe masa, antebratul atarnat vertical la marginea mesei, omoplatul fixat; subiectul face abductie petoata amplitudinea de miscare.

• Fiirii gravitatie - foqii 2: asezat, bratul sustinut si flectat la 90°, omoplatul fixat; subiectul face abductie orizontala pe toata amplitudinea de miscare.

• Fiirii gravitatie - fortii 1: se palpeaza fibrele musculare ale portiunii posterioare a deltoidului pe fata posterioara a articulatiei umarului.

III.1.3.10. Adductia orizontala a umdrului

Adductia orizontala a umiirului (goniometrie)

• definirea miscarii: miscarea humerusului intr-un plan orizontal de la pozitia de 90° abductie a umarului trecdnd prin pozitia de 90° flexie a umarului, incrucisdnd trunchiul pdnd la limita miscdrii; cele 90° ale miscdrii de revenire din abductie orizontala nu se masoarii; miscarea se mascara de la pozitia de flexie 90° a umdrului incrucisdnd trunchiul;

• pozisia de start: asezat, bratul rotat intern -umdrul flectat la 90°;

• determinare: -planul transversal, pdnd la pozitia finala: bratul incruciseaza trunchiulla limita de miscare;

70

- a se evita substitutia prin: rotatia trunchiului

• goniometrul: axul miscdrii = In vdrful acromionului;

- brasul .fIX: paralel cu axul longitudinal al humerusului superioara a bratului din pozitia de start, rdmdne in aceasta pozitie perpendicular pe trunchi pe tot parcursul miscdrii;

varianta: bratul fix incruciseazii umarul, anterior de gat ~i in linie cu acromionul opus; In acest caz, goniometrul arata 90° de la inceput, valoare care trebuie .retinuta pentru inregistrare

- bratul mobil: pe Zinia mediana a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia, pe marginea superioara a bratului intre 0° - 45°. ' ,

pe marginea

Adductia (forta 3)

Adductia orizontala a bratului - bilantare

Amplitudinea de miscare: intre 0° - 45°

Factorii care limiteaziimi~carea:

1. Tensionarea muschilor extensori ai bratului.

2. Contactul bratului cu trunchiul. '

Stabilizarea miscarii: in adductia orizontala fortata, contractia muschiului marele oblic de aceeasi parte.

Muschiul principal - Marele pectoral:

• Nervul marelui pectoral + ansa pectoralilor (C5,C6,C7,Cs,DI)

• Origine:

a) fata anterioara 1/3 interna clavicula;

b) jumatare din largimea fetei anterioare a stemului pana la nivelul celei de-a 6-a sau a 7-a coaste;

c) cartilaiele primelor 6 san 7 coaste. • Insertie: buza anterioara cuIisa bicipitala

71

~

1'1

Muschiul accesor:

• deltoidul (partea anterioara)

Adductia orizontala a bratului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: .'

decubit dorsal bratul in abductie 90°, subiectul face adductia bratului pe toata amplitudinea de miscare; se opune 0 rezistenta deasupra articulatiei cotului.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit dorsal, bratul ill abductie 90°, subiectul face adductia bratului aducandu-l la verticala.

• Fara gravitatie - forta 2: .' ., . asezat, bratul asezat pe masa la 90° abductie, trunchiul fixat; subiectul isi

duce bratul inainte pe toata amplitudinea de miscare.

Nota: se pot izola, pana la un anum it punct, partea sternala si partea clavi~ula.m a marelui pectoral; ill testarile (5) ~i (4), rezistenta se aplica in di:ecti~ opusal:nlel d~ tractiune a fibrelor, adica ill sus si ill afara pentru partea stemala, ~l 111 JOS ~l ill afara pentru partea claviculara; in testarea (3), bratul poate fi pus intr-o abductie mai mare de 90° pentru a evalua partea stemala, si intr-o abductie mai mica de 90°, pentru a evalua partea claviculara; bratul este, ill acest caz, ridicat la verticala ill directia fibre lor de evaluat.

72

III. 1.3 .11. Rotatia externa a umarului

Rotatia externd a umdrului (goniometrie) • definirea misciirii: miscarea humerusului in directie laterald, in jurul axului longitudinal al humerusului;

• pozuia de start:

- supinatie, decubit dorsal;

- bratul abdus la 90° §i cotul in afara mesei;

- cotul jlectat fa 90° §i mana pronatd;

- antebratul perpendicular pe sol.

• varianta (1): asezat, membrul superior sprijinit cu umarul in abductie 90° + cotul flectat 90°, cu antebratul pronat paralel cu so lul; pozitia finala: extremitatea este intr-o pozitie de abductie 90° +. cotul flectat 90°; antebratulsi mana se misca spre in sus pana la limita miscarii

• varianta (II): cand mobilitatea umarului este limitata pentru pozitia de start clasica, subiectul poate fi asezat cu bratul addus si cotul flectat la 90°; nu este indicata aceasta pozitie pentru rotatia interna la pacientii cu abdomen voluminos (rotatie externa intre 0 - 60°)

• determinare:

- planul transvers

- de evitat substitutia prin:

• arcuirea spatelui (extensia spatelui)

• rotatia trunchiului

• schimbarea unghiului la umar/couextensia cotului)

• (pentru varianta) coborarea + rotatia in sus a omoplatului

0°

i

73

.,,< r ' <

• nota: in decubit dorsal, umarul trebuie sustinut cu un suport care sa-l

alinieze cu acromionul • goniometrul:

- axul miscdrii = prin axullongitudinal al humerusului, prin oleeran

- bratul fIX perpendicular pe sol, paralel eu fata laterald a trunchiului;

goniometrul citestede la inceput 90° ~i se va fine cont de aeeasta in masurare

- braiul mobil paralel cu Zinia mediand a antebratului, eu axul longitudinal al cubitusului

- intre 0° - 90°.

Rotatia externii a bratului - bilantare

Amplitudinea de miscare: intre 0° - 900.

Factorii care limiteaza miscarea:

I. Tensionarea partii anterioare a Iigamentului capsular + ligamentului coraco-humeral.

2. Tensionarea muschilorrotatori interni ai bratului.

Stabilizarea miscarii: contractia muschilor trapez + marele romboid + micul romboid pentru fixarea omoplatului.

Muschii principali:

Subspinosul:

• Nervul suprascapular (CS,C6).

• Origine: 2/3 interne ale fosei subspinoase.

• Insertie: fateta mijlocie a marii tuberozitati a humerusului.

Micul rotund:

• Nervul circumflex (Cs).

• Origine: 2/3 superioare ale fetei posterioare, marginea axilara a omoplatului.

• Insertie: fateta inferioara a marii tuberozitati a humerusului + sub ea, unindu-se cu partea posterioara a capsulei articulare.

Muschiul aceesor: deltoidul (partea posterioara)

Rotatia extern a a bratului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: de cubit ventral, bratul in abductie la 90° ~i asezat pe masa, antebratul atamat verticalla marginea mesei, omoplatul fixat

74

cu mana §i antebratul, dar lasand posibilitatea de a face 0 rotatie; subiectul balanseaza antebratul inainte ~i in sus, si face 0 rotatie externa a bratului pe toata amplitudinea de miscare; rezistenta se aplica pe antebrat deasupra pumnului.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral, bratul in abductie la 90° ~i asezat pe masa, antebratul atarnat vertical la marginea mesei, omoplatul fixat si mana contra fetei anterioare a bratului pentru a impiedica abductia (fiirii a jena miscarea); subiectul balanseaza antebratul inainte ~i in sus, ~i face 0 rotatie externa a bratului pe toata amplitudinea de miscare.

• Fara gravitatie - forta 2: de cubit ventral, membrul superior atamat la marginea mesei in rotatie interna, omoplatul fixat; subiectul face rotatia externa a bratului pe toata amplitudinea de miscare (nu trebuie ca antebratul sa fie in supinatie, ceea ce ar permite 0 amplitudine completa de rotatie externa).

• Fara gravitatie - forta 1: se poate palpa micul rotund pe marginea axilara a omoplatului, ~i subspinosul pe corpul omoplatului sub spina.

III. 1.3. 12. Rotatia interna a umarului

Rouuia interna a umarului (goniometrie]

• definirea miscdrii: miscarea humerusului fn directie mediala, fn jurul axului longitudinal al humerusului;

75

i-rl" f

I I

• pozi(ia de start: - decubit dorsal;

- bratul abdus la 90° si cotul in afaramesei;

- cotul flectat la 90° ~i mana pronata;

- antebratul perpendicular pe sol;

• varianta (I): asezat, membrul superior sprijinit cu umarul in abductie 90° + cotul flectat 90°, cu antebratul pronat paralel cu solul; pozitia finala: extremitatea este intr-o pozitie de abductie 90° + cotul flectat 90°; antebratul si mana se misca spre sol pana la limita miscarii;

• varianta (ll): cand mobilitatea umarului este limitata pentru pozitia de start clasica, subiectul poate fi asezat cu bratul addus si cotul flectat la 90°; nu este indicata aceasta pozitie pentru rotatia intema la pacientii cu

Rotatia interna (forta 3,4,5)

._

abdomen voluminos (rotatie interna intre 0 - 80°); • deierminare:

- planul transvers;

- de evitat substitutia prin:

• tractiunea inainte a umarului;

• rotatia trunchiului;

• flexia trunchiului;

• schimbareaunghiului la umar/ cot (extensia cotului);

• (pentm. varianta) ridicarea + rotatia in jos a omoplatului;

• nota: in decubit dorsal, cu umarul abdus la 90° ~i cotul flectat la 90°, bratul fix este perpendicular pe sol, bratul mobil de-a lungul cubitusului; goniometrul va citi O'Ia inceput;

; • goniometrul: axul miscarti = prin axul longitudinal al humerusului, prin

olecran;

- bratul fIX perpendicular pe sol ~i paralel cufata laterala a trunchiului; goniometrul citeste de fa inceput 90° ~i seva tine cont deaceasta in masurare;

- bratul mobil paralel cu linia mediana a antebratului, cuaxul longitudinal al cubitusului intre 0° - 70°.

Rotatia internii a bratului - bilantare

Amplitudinea de miscare: intre 0° si 90° (70°), Factorii care limiteaza miscarea:

1, Tensionarea partii superioare a ligamentului capsular, 2. Tensionarea muschilor rotatori externi ai bratului.

76

Stabilizarea miscarii:

I. Greutatea trunchiului.

2. Contractia muschilor trapez, marele romboid si micul romboid pentru a

fixa omoplatul. .

Marele pectoral:

• Nervul mare lui pectoralsi ansa pectoralilor (C5,C6,C7,Cs,Dl).

• Origine:

a) fata anterioara 1/3 interna clavicula'

b)ju'rnatate din Iargimea feteianterioare a sternului pana la nivelul celei de-a 6-a sau a 7-a coaste;

c) cartilajele prime lor 6 sau 7 coaste.

• Insertie: buza anterioara culisa bicipitala

Mareledorsal:

• Nervul Marelui dorsal (C6,C7,CS).

• Origine:

a) apofizele spinoase, ultimele 6 vertebre dorsale:

. b) foita posterioara aponevroza lombo-sacrata (fixatii pe apofizele spinoase ultJ.mel~ 6 vertebre dorsale + vertebrele lombare + vertebrele sacrate, pe ligamentele supraspmoase ~l pe partea posterioarii creasta iliaci);

c) buza externa creasta iliaca, in afara masei comune;

d) partea posterioara ultimele 3-4 coaste:

e) (ill general) cateva fibre de pe unghiul inferior al omoplatului.

• Insertie: in fundul culisei bicipitale a humerusului. .

Marele rotund:

• Nervul Marelui rotund (C5,C6),

• Origine: fata posterioara unghiul inferior omoplat.

• Insertie: buza interna culisa bicipital a (ill spatele marelui dorsal).

Muschii principali:

Subscapularul:

• Nervul superior si inferior al subscapu-

larului (CS,C6). . .

• Origine:

a) 2/3 interne fosa subscapulara;

b) 2/3 inferioare santul marginii axilare a

omoplatului.

• Insertie:

a) mica tuberozitate a humerusului:

b) partea anterioara a capsulei artidulare,

77

Muschii accesori:

• deltoidul (portiunea anterioara).

Rotatia intern a a bratului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: decubit ventral, bratul in abductie la 90° si asezat pe masa, antebratul atarnat verticalla marginea mesei, omoplatul fixat cu mana ~i antebratul.dar lasand posibilitatea de a face 0 rotatie; subiectul balanseaza antebratul inapoi ~i in sus, ~i face 0 rotatie interna a bratului pe toata amplitudinea de miscare; rezistenta se aplica pe antebrat deasupra pumnului.

• Impotriva gravitatiei - forta 3: decubit ventral, bratulin abductie la 90° si asezat pe masa, antebratul atiimat vertical la marginea mesei, omoplatul fixat; subiectul balanseaza antebratul inapoi ~i in sus, si face 0 rotatie interna a bratului pe toata amplitudinea de miscare,

• Farii gravitatie - forta 2: decubit ventral, membrul superior atarnat la marginea mesei In rotatie externa, omoplatul fixat; subiectul face rotatia interna a bratului pe toata amplitudinea de miscare (nu trebuie ca antebratul sa fie in pronatie, ceea ce ar permite 0 amplitudine completa de rotatie interna),

• Farii gravitatie - forta 1: se pot palpa fibrele subscapulamlui in profunzirnea axilei aproape de insertia lor.

78

l '1 I

l :

Ri~~~torul scapulei ,/ /Romboidul mic ./

Marele dorsal:"?"

Creasta iliaca

Una dintre cele dOM miscari-test pentru umar: pieptanatul

Cea de-a doua miscare-test pentru umar: irnbracatulhainei

Pozitia de functiune a umarului

1

79

6

8-.......;..-~-ff 7 ---;'1:--

5

B

Suprafete articulare ale articulatiei cotului

A (humerale): 1. Capsula articulata; 2. Foseta coronoida; 3. Epicondilul medial; 4. Trohleea; 5. Santul intermediar; 6. Cubitusul; 7. Foseta radiala;

B (antebrahiale): 1. Capsula articulara; 2. Incizura trohleara (partea olecraniana); 3. Incizura trohleara (partea coronoidiana); 4. Tuberozitatea cubitusului; 5. Tuberozitatea radiusului; 6. Ligamentul inelar; 7. Foseta capului radial

2

III.2. Bilantul articular ~i muscular al cotului

III.2.1. Articulatiile membrului superior liber (II) - Articulatia cotului

La formarea articulatiei cotului participa trei oase: humerusul, cubitusul ~i radiusul, De aceea la acest nivei, teoretic, se descriu trei articulatii: humero-cubitala, ~ume~ ro-radiala ~i radio-cubitala proximala. Deoare~ pentru ~oate ~estea eXls~ 0 smgu~ capsula ~i 0 singura sinoviala, majontatea autonlor descnu la mvelul cotului 0 smgura

articulatie .

80

Articulatia cotului (vazuta posterior)

1. Fibre v~rticale ale capulei

2. Fascicule humerohumerale

3. Fascicule humeroolecraniene

Articulatia radioeubitala proximala

1. Ligamentul inelar sectionat

2. Ligamentul patrat

Fiziologic insa se descriu dona articulatii diferite, una in raport cu miscarile de prono-supinatie si alta in raport cu miscarile de flexie-extensie.

Articulatia radio-cubitala proximala este 0 trohoida, in raportcumiscarilede rotatie (pronatie-supinatie); articulatia humero-cubitala 0 trohleartroza si cea humero-radiala 0 elipsoida, realizeaza miscarile de flexie-extensie aleantebratului pe brat.

Deoarece considerentele functionale au prevalat fata de cele anatomice, s-a convenit ca in articulatia cotului sa se recunoasca de fapt doua articulatii:

Articulatiile radioulnare

1. Ligamentul inelar al radiusului; 2. Ulna; 3. Procesul stiloid al ulnei; 4. Discul articular; 5. Procesul stiloid radial; 6. Membrana interosoasa; 7. Radius; 8. Coarda oblica; 9. Tendonul rnuschiului biceps (sectionat)

8 9

Articulatia cotului (vedere mediala dreapta) 1. Bursa seroasa; 2. Tendonul rnuschiului biceps; 3. Tendonul muschiului brahial; 4. Fund de sac periradial; 5. Ligament inelar; 6. Nervul cubital; 7. Muschi triceps; 8. Fasciculul posterior al ligamentului colateral cubital; 9. Fasciculul anterior alligamentului colateral cubital

5

Articulatia cotului (vedere laterals dreapta) 1. Capsula articulata; 2. Fascicolul anterior;

3. Fascicolul posterior; 4. Tendonul muschiului biceps brahial; 5. Fascicolul posterior; 6. Tendonul tricepsului; A. Humerusul; B. Radiusul;

C. Cubitusul

B

c

81

1) articulatia humerusului cuoasele antebratului (humero-antebrahiala);

2) articulatia dintre extremitatile proximale ale radiusului si cubitusului (radio-cubitala proximala).

Se constata ca, pentru miscarea de flexie-extensie, articulatia humero-cubitala este hotaratoare. Articulatia humero-radialarelipsoida) urmeaza miscarile articulatiei humero-cubitale,

Suprafetele articulare:

• suprafata articulard humerald = fata articulata epifiza distala;

• suprafata articulard antebrahiald = fetele articulare epifizele proximale radius+ cubitus.

Mijloace de unire:

•. capsula articularii - se insereaza astfel ca cei doiepicondili raman liberi pentruinsertii rnuseulare, iar varful olecranului si procesulcoronoidian sunt in interiorul capsulei;

• lfgamentul c(}lateral cubital - pleaca de la epicondilul medial - spre fata mediala epifiza proximala cubitus(marginea incizurii trohleare); este un ligament puternic, triunghiular, caruia i se descriu doua fascicule: a) fasciculul humerocoronoidian b) fasciculul humero-olecranian;

• ligamentul colateral radial - pleaca de pe fata antero-inferioara epicondilul lateral - da doua fascicole divergente care tree inaintea + in{tpoia capului radial - se fixeaza la extremitatea respectiva a incizurii radiale a cubitusului; sunt strans legate de ligamentul inelar al radiusului.

Cele doua ligamente colaterale sunt foarte rezistente, prin intennediul lor putandu-se produce smulgeri ale epicondililor.

Raporturi: rata anterioara a articulatiei = planul profund al plicii cotului.

Articulatiile radiocubitale

Radiusul' si cubitusul suntunite intre ele prin doua articulatii trohoide - la nivelul epifizelor proximale si distale- si printr-o sindesmoza la nivelul diafizelor.

Articulatiile radio-cubitale formeaza 0 unitate functionala.Iegata de miscarea de pronatie-supinatie,

ArticulatiaradiocubitaHi proximala este 0 articulatio trohoida. Suprafetelearticulare: incizura radiala a cubitusului = segment de cilindru gol radiusul = jumatatea mediala a circumferintei capului, segment de cilindru.plin; intre cele .. doua suprafete exista 0 mare disproportie, suprafata cubitala =114 din circumferinta radiala( ea este completata de ligamentul inelar).

Mijloace de unire:

• capsula articulard - in partea laterala capsula articulara a cotului, intarita

de ligamentul colateral radial; .

• ligamentul inelar - principalul mijloc de unire a oaselor;

• ligamentul ptitrat - uneste radiusul cu cubitusulreste 0 lama fibroasa patrulatera, orizontala, intre marginea inferioara incizura radiala - fata mediala colul radial; acest ligament este relaxat cand antebratul este in pozitie intermediara si intins in pronatie sau supinatie.

Articulatia radiocubitala distala este tot 0 trohoida,

Suprafetele articulare: doua fete articulare capul cubitusului = una laterala - jumatate de cilindru + alta inferioara - partea inferioara a extremitatii (intre ele fac un unghi diedru), incizura cubitala a radiusului + un fibrocartilaj triunghiular

(discul articular), .

Mijloace de unire:

• capsula articulara= se insereaza pe marginile suprafetelor articulare;

• discul articular - varful - pe scobitura dintre procesul stiloid si capul cubitusului; baza - pe marginea inferioara a incizurii cubitale a radiusului; fata superioamin raport cu cubitusul; fata inferioara - in raport cu piramidalul; margine a anterioara + posterioara - adem la capsula articulata; acest ligament indeplineste un triplu rol: 1) completeaza suprafetele articulare; 2) le mentine in contact; 3) lirniteaza miscarile de pronatie-supinatie.

~ernbranainterosoasa

Este 0 formatiune fibroasa care umple spatiul dintre cele doua diafize ale antebratului. Se insereaza pe marginile interosoase ale acestor doua oase. In jos coboara pana la articulatia radio-cubitala distala, iar in sus se termina Ia.cativa centimetri sub tuberozitatea radiala, Spatiul ramas liber este ocupat de 0 formatiune fibroasa numita coarda oblica. Membrana interosoasa prezinta mai multe orificii pentru ramurile vasculare care tree din regiunea anterioara in regiunea posterioara, Rolul acestei membrane este acela de a transmite fortele de la extremitatea voluminoasa proximala a cubitusului catre extremitatea voluminoasa distala a radiusului.

Coarda oblica este un fascicul fibros cu directie oblica, care se insereaza in sus pe baza procesului coronoid al cubitusului, iar in jos, pe fata anterioara a radiusului, imediat sub tuberozitatea radiala.

III.2.2. Evaluarea cotului

III.2.2.1. Flexia cotului

Flexia colului (goniometrie)

I

• definirea mi~carii: miscarea anterioara a antebratului supinat in plan sagital;

• pozitia de start: decubit dorsal, bratul pe langa trunchi, cotul intins, mana supinata;

• varianta: asezat, bratul in pozitie anatornica; detenninarea se face pana la limita miscarii; pozitia finala: antebratul se misca inaintea humerusului, cu mana spre umar, pana la limita de flexie a cotului.

c.,

83

i t

I I

I

Flexia cotului - biceps brahial (forta 3,4,5)

• determinare: planul sagital

• goniometrul: axul miscdrii = lateral de articulatie, prin epicondilii

humerusului;

_ bratul fIX paralel eu Zinia mediana a humerusului, cu axul acestuia, pe

.~ marginea laterald a bratului

_ bratul mobil paralel cu Zinia mediand a antebratului, cu axul longitudinal

al radiusului tntre 00 - 1500•

Flexia cotului - bilantare

Amplitudinea de miscare: intre 00 si 1450-150°

Factorii care limiteaza miscarea:

1. Contactul maselor musculare ale fetelor anterioare ale bramlui ~i antebrapilui.

2. Contactul apofizei coronoide cu foseta coronoida a humerusului.

Stabilizarea miscarii:

1. Greutatea bratului.

2. Muschii fixatori ai omoplatului.

Muschii principali:

Bicepsul brahial:

• Nervul musculo-cutanat (C5,C6)

• Origine:

a) portiunea scurta - tendon plat pe varful apofizei coracoide a omoplatului;

84

b) portiunea lunga - bureletele glenoidian.

• Insertie: traverseaza capsula articulata, coboara inculisa bicipitala si se insereaza pe partea posterioara a tuberozitatii radiusuJui (expansiune aponevrotica, ce se confunda cu aponevroza antebratului),

Brahialul anterior:

• NervuJ musculo-cutanat (C5,C6) + (adesea) 0 ramura din Nervul radial.

• Origine: jumatatea inferioara a fetei anterioare a humerusului,

• Insertie: fata anterioara a apofizei coronoide

Lungul supinator:

• NervuJ radial (C5,C6).

• Origine:

a) 2/3 superioare linia supraepicondiliana a humerusului;

b) zona intermusculara externa sub santul radial.

• Insertie: tendon plat pe'fata externa a bazei apofizei stiloide radius.

Muschii accesori:

• muschii flexori ai antebratului (care yin de pe epitrohleea humerala).

Flexia cotului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: asezat, bratul atarnat si antebratul In supinatie, bratul fixat; subiectul flecteaza cotul pe toata amplitudinea de miscare; se opune 0 rezistenta deasupra pumnului,

85

• Impotriva gravitatiei - forta 3: asezat, bratul atarnat si antebratul in supinatie, bratul fixat, subiectul flecteaza cotul pe toata amplitudinea de miscare.

• Fara gravitatie - forta 2: decubit dorsal, bratul in abductie la 90° si rotatie externa, bratul fixat; subiectul face sa alunece antebratul pe masa pe toata amplitudinea de miscare a flexiei cotului (daca amplitudinea de miscare este limitata pentru rotatia externa la nivelul articula!iei, testul se poate face punand bratul in rotatie interna),

\" -/'A? • Fara gravitatie - forta

t -:: I \ 1: examinatorul poate ·palpa te~, /( donul bicepsului brahial

~' . inaintea cubitusului; fibrele musculare sunt percepute pe fata anterioara a bratului.

Nota: daca subieetul Incearca sa se serveasca de lungul

- supinator, se va mentine ante-

bratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie; daca rotundul pronator intra In actiune, antebratul va ajunge in pronatie.

Nota: flexorii pumnului pot sa se contracte pentru a ajuta flexia cotului si pumnului, care vor fi astfel putemic flectate; pumnul trebuie relaxat.

III.2.2.2. Extensia cotului

Extensia cotului (goniometrie)

• definirea miscarii: miscarea anterioara a antebratului supinat in plan sagital, dinflexie maxima inapoi;

• pozitia de start: - ,------------'------------, decubit dorsal, bratul pe zanga trunchi, cotulflectat la maxim, mana supinatd;

varianta: asezat, bratul in pozitie de maxima flexie; determinarea se face pana la limita miscarii;

pozitia finala: antebratul se misca dinaintea humerusului inapoi, eu ma-na departandu-se de umar pana la limita de extensie a eotului;

• determinare: planul sagital;

• goniometrul: axul miscarii = lateral de articulatie, prin epicondilii humerusului;

Extensia eotului (forta 3,4,5)

86

j

f

- bratul fix paralel eu Zinia mediana a humerusului, cu axul acestuia, pe marginea laterald a bratului;

- brtuul mobil paralel cu Zinia mediana a antebratului, cu axul longitudinal al radiusului intre, 150° - 0°.

1

Hiperextensia eotului (goniometrie)

• pozitia de start: supinatie -bratul pe ldnga trunchi, cotul intins -mdna supinata;

• determinare: planul sagital;

• goniometrul: axul miscarii = lateral de arttculatie, prin epicondilii humerusului;

- axul fix paralel eu Zinia mediand a humerusului;

- axul mobil paralel cu linia mediana a antebratului, intre 0° -10°.

Extensia cotului - bilantare

Amplitudinea de rniscare: intre 145°-160° si 00.

Factorii care limiteaza miscarea:

I. Tensionarea ligamentului anterior, ligamentului lateral intern si ligamentului extern al articulapei cotului.

2. Tensionarea muschilor flexori ai antebratului.

3. Contaetul oleeranului eu cavitatea olecraniana, pe fata posterioara a humerusului,

Stabilizarea miscarii:

1. Greutatea bratului,

2. Contractia muschilor fixatori ai omoplatului.

Muschiul principal - Tricepsul:

• Nervul radial (C7,C8).

• Origine:

a) lung a portiune - tuberozitatea sub-glenoidiana a omoplatului;

b) vastul extern - fata posterioara humerus deasupra santului radial;

c) vastul intern - fata posterioara humerus sub santul radial. • Insertie:

a) partea posterioara fata superioara olecran;

b) expansiunea aponevrotica, ce insoteste aponevroza antebratului.

1

Mu~chii accesori:

• anconeul;

• muschii extensori ai antebratului (de origine de pe epicondil).

it

'I;

1"1

I'

r

I

I Iii'

I,

I I

Extensia cotului:

• Impotriva grnvitatiei - fortii 4,5: decubit dorsal, bratul flectat la 90° si cotul in flexie; subiectul este that; extinde cotul pe toata amplitudinea de miscare; se opune 0 rezistenta deasupra pumnului in planul de miscare al antebratului.

• Impotriva gravitatiei - fortii 3: decubit dorsal, bratul flectat la 90° si cotul in flexie; subiectul este fixat; subiectul extinde cotul pe toata amplitudinea de miscare.

• Fiirii gravitatie - forta 2: decubit dorsal, bratul in abducpe la 90~ si in rotatie externa, cotul in flexie, bratul fixat; subiectul extinde cotul pe toata amplitudinea de miscare (daca amplitudinea miscarii este limitata la nivelul articulatiei, in ceea ce priveste rotatia externa, testul poate fi executat punand bratul in rotatie interna).

• Fiirii gravitatie - forta 1: examinatorul poate palpa tendonul tricepsului la nivelul articulatiei cotului :;;i fibrele musculare pe fata posterioara a bratului,

III.2.2.3. Evaluarea antebratului (prono-supinatia)

III.2.2.3.1. Supinatia antebratului

Supinatia antebratului (goniometrie)

• definirea miscarii: rotatia anteb ratu lui lateral in jurul axului sau longitudinal, pornind din pozitia intermediard;

88

• pozuia de start: asezat/in ortostatism -braiul pe langa trunchi + cotullipit de trunchi;- cotul flectat la 90°; - aniebratul in pozitie neutra (intre pronatie - supinatie); - pumnul in pozi,tie neutra; - se ,tine un creion in plica medio-palmara;

Supinatia - A. vedere laterala B. vedere axiala a antebratului

• varianta: pozitia initiala = humerus addus + cot flectat la 90° + antebrat in

pozitie intermediara; pozitia finals: antebratul rotat cu pahna in sus;

• determinare: planul transvers - de evitat substitutia prin:

• rotatia trunchiului;

• adductia + rotatia externa a umdrului;

• miscarea bratului;

• schimbarea unghiului la cot;

• angularea pumnului.

• goniometrul: axul miscani = prin axul longitudinal al antebratului, inaintea cubitusului - bratul fix paralel cu Zinia mediand a humerusului, perpendicular pe sol - bratul mobil paralel cu creionul (pe direotia policelui);

• varianta: incruciseaza extremitatea radiusului si a cubitusului pe fata anterioara intre 0- 90°,

89

Supinasia antebrtuului - bilantare

Amplitudinea de miscare: supinatia (de la pozitia intermediara) intre 0° si 900.

e)

~

\ I

11

Supinatia .. IJ{~,< .. , antebratului ~" .

2. Tensionarea fasciculului radio-carpian + fibrelor inferioare ale membranei interosoase.

3. Tensionarea muschilor pronatori ai antebratului

Stabilizarea miscarii: greutatea bratului

Muschii principali:

Bicepsul brahial:

• Nervul musculo-cutanat (CS,C6).

• Origine:

a) portiunea scurta - tendon plat pe varful apofizei coracoide a omoplatului;

b) portiunea lunga - bureletele glenoidian,

• Insertie: traverseaza capsula articulara, coboara in culisa bicipitala si se insereaza pe partea posterioara a tuberozitatii radiusului (expansiune aponevrotica care se confunda cu aponevroza antebratului).

Scurtul supinator:

• Nervul radial (C6)

• Origine:

a) epicondilul humeral;

b) creasta + suprafata triunghiulara sub-sigmoidiana a cubitusului;

c) ligamentul inelar + ligamentullateral extern articulatia cotului,

90

t:

• Insertie: muschiul se invarteste in jurul radiusului si se insereaza pe fata postero-externa diafiza radiusului, intre linia oblica ~i gat.

Muschi accesor: lungul supinator.

\ t,

Supinatia antebratului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: asezat, bratul atamat, cotul flectat la90° si antebratul In pronatie pentru a impiedica rotatia la nivelul umarului; muschii punmului si degetelor relaxati, bratul fixat; subiectul face supinatia antebratului; se opune 0 rezistenta pe fata dorsala a extremitatii inferioare a radiusului si se exercita 0 contrapresiune pe fata anterioara a cubitusului; rezistenta se poate aplica apucand fata dorsala a mainii.

impotriva gravitatiei - forta 3 (incomplet 2): asezat, bratul atarnat, cotul flectat la 90°, antebratul in pronatie sustinut de examinator; muschii pumnului si degetelor relaxati; subiectul face supinatia antebratului pe toata amplitudinea de miscare pentru nota (3) si pe 0 intindere Iimitatapentru nota (2).

• Fara gravitatie - forta 2: se poate palpa scurtul supinator pe marginea radiala a antebratului daca muschii extensori care il acopera nu sunt in activitate; se percepe tendonul bicepsului brahial inaintea cubitusului,

Nota: subiectul nu trebuie sa faca rotatia externa a bratului si sa aduca cotul inaintea toracelui atunci cand antebratul este in supinatie; in unna acestei miscari, antebratul poate parea in supinatie, dar amplitudinea miscarii este limitata; aceasta miscare poate face ca antebratul sa se roteze in supinatie fara a se produce contractie musculara.

Factorii care Iirniteaza miscarea:

1. Tensionarea ligamentului anterior + ligamentului lateral intern al articulatiei pumnului.

L

91

fl. C:·:

III.2.2.3.2. Pronatia antebratului

Pronatia antebratului (goniometrie)

• definirea miscarii: rotatia antebratului medial in jurul axului salt longitudinal, pornind din pozitia intermediara;

Pronatia - vedere laterala

B. vedere axiala a antebratului

• pozitia de start: asezat/in ortostatism -bratul pe ldngd trunchi + cotul lipit de trunchi - cotul flectat la 90° - antebratul in pozitie neutrd (intre pronatie - suptnatie) - pumnul in pozitie neutra - se fine un creion in plica medio-palmara; varianta: pozitia initiala = humerus addus + cot flectat la 90° + ante brat in pozitie intermediara; pozitia finala: antebratul rotat cu palma in jos

• determinare: planul transvers

- de evitat substitutia prin:

92

• rotatia trunchiului;

• miscarea bratului;

• schimbarea unghiului la cot;

• angularea pumnului,

• miscarea creionului prin sldbirea apucarii acestuia, sau prin flexia ~i devierea pumnului;

• abductia + rotatia intema a umdrului.

• goniometrul: axul miscarii = prin axul longitudinal al antebratului,

inaintea cubitusului;

- bratul fix para lel cu Zinia mediand a humerusului, perpendicular pe sol;

- bratul mobil paralel cu creionul (pe directia policelui);

varianta: incruciseaza extremitatea radiusului si a cubitusului pe fata anterioara, intre 0° - 80°.

Pronatia antebratului - bilaniare

Amplitudinea de miscare: pronatia (din pozitie intermediara) - intre 0° si 90°.

Factorii care limiteaza miscarea:

1. Tensionarea ligamentului posterior radio-cubital, ligamentului lateral intern si ligamentului radio-carpian posterior.

2. Tensionarea fibrelor inferioare membrana interosoasa. Stabilizarea miscarii: greutatea bratului.

Muschii principali:

Rotundul pronator:

• Nervul median (C6,C7).

• Origine:

a) capatul epitrohlean - marginea superioara + fata anterioara epitrohlee;

b) capatul epitrohlean - tendonul comun al flexorilor;

c) capatul coronoid ian - marginea interna apofiza coronoida (intalneste capatul

epitrohlean in unghi ascutit).

• Insertie: creasta rugoasa partea mijlocie fata externa radius. Patratul pronator:

• Nervul interosos anterior, ramura din Nervul median (CS,Dl).

• Origine: 1/4 inferioara a fetei anterioare a cubitusului;

• Insertie:

a) 114 inferioara marginea externa a fetei anterioare a radiusului;

b) fibrele profunde se fixeaza pe 0 suprafata triunghiulara deasupra cavitatii sigmoide a radiusului.

Mu§chiul accesor: • marele palmar

93

r

• Impotriva gravitatiei - forta 3 (incomplet 2): asezat, bratul atarnat, cotul flectat la 90°, antebrarul in supinatie ~i sustinut de examinator; muschii pumnului si degetelor relaxati; subiectul face pronatia antebratului pe toata amplitudinea de mi~care pentru nota (3) ~i pe 0 amplitudine limitata pentru nota (2).

• Fara gravitatie - forta 1: asezat; examinatorul palpeaza fibrele rotundului pronator in 1/3 superioara fata anterioara antebrat pe linia oblica ce merge de Ja epitrohleea humerala la marginea externa a radiusului.

Nota: subiectul nu trebuie sa aiba bratul in rotatie interna san in abductie in cursul miscarii de pronatie; acestea ar da aparenta unei amplitudini complete de miscare de pronatie ~i ar permite antebratului sa ruleze in 'pronatie.

III.3. Bilantul articular §i muscular al pumnului §i mdinii

III. 3 .1. Articulatiile mainii

f
t
r
r
[
r
[
[
r
L
[,
f'
'"
,j, Pronatia antebratului:

• Impotriva gravitatiei - forta 4,5: asezat, brapil atarnat, cotul flectat la 90°, pentru a impiedica 0 rotatie la nivelul umarului, si antebraml In supinatie, muschii pumnului si degetelor relaxati, bratul fixat; subiectul face pronatia antebratului pe toatii amplitudinea de miscare; se opune 0 rezistenta pe fata anterioara a extremitatii inferioare a radiusului in acela~i timp eu 0 presiune contrara pe fata posterioarii a eubitusului.

94

Articulatiile membrului superior fiber (III) - Articulatiile miiinii

Descriem in continuare numai articulatiile oaselor care formeaza mana propriu-zisa, adica oaseJe carpului ~i metacarpului. Articulatiile mainii sunt urmatoarele:

1) articulatia radiocarpiana;

2) articulatiile intercarpiene;

3) articulatiile carpometacarplene;

4) articulatiile intermetacarplene Unii autori deosebesc la acest nivel 0 articulatie proximala (radio carpi ana) ~i alta distal a, in care sunt incluse toate eelelalte.

2

-'4~---4 '__+'~r-."'_--5

Articulatia radiocarpiana dreapta (deschisa anterior)

12. Suprafata carpiana a radiusului; 3. Discu1 articular; 4. Piramida1uL 5. Semi1unaruL 6. Capsula (portiunea

Articulatia radiocarpiana

Face parte din articulatiile elipsoidale. Uneste radiusul cu randul proximal al carpului. Cubitusul nu ia parte la formarea ei. Acesta este separat de oasele carpului prin discul articular al articulatiei radiocubitale distale.

Articulatia radiocarpiana

(vazuta posterior, sinoviala injectata)

1. Ligamentu1 posterior a1 articulatiei radiocubitale; 2. Ligamentul colateral radial; 3. Ligamentul dorsal al articulatiei rnediocarpiene;

. Ligamentul colateral cubital; 5. Ligamentul posterior al articulaliei radiocubitale distale

Articulatia radiocarpiana (vazuta

anterior, sinoviala injectata)

1. Ligamentul anterior al articulatiilor radiocubitale distale; 2. Fasciculul radiocarpian ,i cubitocarpian; 3. Ligamentul colateral cubital; 4. Ligamentul co/ateral radial; 5. Ciucuri sinoviali

95

Suprafetele articulare: antebratul = cavitate de receptie ovalara, cu axul mare trans~ersal - fata inferioara epifiza distala radiala + fata articulara carpiana + fata distala a discului articular; carpul = pro-. eminenta elipsoidala - seafoid + semilunar + piramidal, solidarizate prin ligamente interosoase.

Mijloace de unire:

• capsula articularii - se insereaza la periferia suprafetelor articulare;

• ligamentele palmare - In forma literei "V"; sunt constituite din doua fascicule: a) Iigamentul radiocarpian - se insereaza In partea superioara pe margmea anterioara, suprafata articulata radiala + procesul stiloid radial, si in partea inferioard pe semilunar + piramidal + osul mare; b )ligamentul cubito-earpian - se insereaza pe margine a anterioara a discului articular + foseta dintre capul cubital-procesul StIIOld cubital, de unde fibre Ie merg catre oasele earpului (semilunar + piramidal + osul mare);

• ligamentul radiocarpian dorsal - mai slab dezvoltat dedit ligamentele palmare; se insereaza In partea superioara pe marginea posterioara a fetei fata articulare radiale, iar in partea inferioard pe fata posterioara a piramidalului;

• ligamentul colateral radial al carpului - se insereaza cu varful pe stiloida

radiala + pe scafoid; . .

• ligamentul colateral cubital al carpului - se insera pe stiloida cubitusului + pe oasele piramidal ~i pisiform.

Articulatiile intercarpiene

Oasele carpului sunt asezate pe doua randuri, pe fiecare rand se gasesc cate patru oase unite intre ele prin ligamente; in plus, cele doua randuri sunt unite si intre ele. Deci, la acest nivel descriem trei grupe de articulatii:

a) articulatiile randului intai (proximal);

b) articulatiile randului al doilea (distal);

c) articulatiile celor doua randuri de oase intre ele.

Articulatiile rfindului intai (proximal): sunt articulatii plane.

Suprafetele articulare sunt intre scafoid-semilunar si semilunar-piramidal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de doua ligamente interosoase + doua

ligamente palmare + doua ligamente dorsale.

Articulatia osului pisiform este tot 0 articulatio plana, care are insa un numar mai mare de ligamente ce intaresc capsula, dintre care doua sunt mai dezvoltate: ligamentul pisometacarpian - intre pisiform si baza metacarpianului V + ligamentul pisohamat - intre pisiform si carligul osului cu carlig (osul hamat).

96

Articulatiile rfindului al doilea (distal): trapezul, trapezoidul, osul mare si osul cu carlig se articuleaza intre ele, formand trei articulatii plane.

Mijloacele de unire sunt trei ligamente interosoase + trei ligamente palmare + trei ligamente posterioare similare celor din randul intai.

Articulatia mediocarpiana: uneste randul proximal (exeepmnd pisifonnul) eu randul distal al carpului.

Suprafetele articulare: exista doua cavitati glenoide + doi eondili:

Articulatiile intercarpiene, earpometacarpiene

si intermetacarpiene (vazute palmar)

1. Scafoidul; 2. Semilunarul; 3. Piramidalul; 4. Pisi-formul; 5. Osy{ ell cdrlig; 6. Osul mare; 7. Tra ezoi-

Sectiune prin articulatiile mainii (dreapta)

1. Sinoviala articulatiei inferioare;

2. Sinoviala articulatiei mediocarpicne;

3. Sinoviala articulaiiei trapezometacarpiene

• rdndul proximal - cavitate glenoida = piramidal + semilunar + fata interna scafoid, lateral mic condil format de scafoid;

• rdndul distal-medial condil voluminos = osul mare + osul cu carlig (acest condil patrunde in cavitatea glenoida a randului precedent) lateral cavitate glenoidd = trapez + trapezoid suprafata articulata distala se articuleaza cu cea proximala; linia articulara are forma unui "S" orizontal (~).

Mijloacele de unire:

• capsula articularii - Iaxa, intarita de ligamente;

• ligamentul radial al carpului - ligament puternic, in forma literei "V", situat pe fata palmara; are doua ramuri componente de la colul osului mare, divergent, catre scafoid + piramidal; de acolo pomesc doua fascicule: unul superior - catre scafoid, unul inferior - catre trapez + trapezoid;

• ligamentul posterior - slab dezvoltat si inconstant; de la fata posterioara a piramidalului - doua fascicule: superior - spre scafoid, inferior - spre trapez + trapezoid.

Articulatiile carpometacarpiene

Se va trata separat articulatia carpometacarpiana a policelui, In comparatie cu articulatiile carpometacarpiene ale degetelor II, III, IV si V.

97

Articulatia carpometacarpiana a policelui este 0 articulatie in sa; se mai numeste articulatia trapezometacarpiana.

Suprafetele articulare: fata articulara a trapezului (patrulatera, concava transversal si convexa dinainte-inapoi) + fata articulara primul mecarpian (convexa transversal ~i concava dinainte-inapoi).

Mijloace de unire:

• capsula articulara - se insereaza la marginea suprafetelor articulare,

1

2

Articulatii metacarpofalangiene ale ultimelor patm degete (sinovialele injectate)

1. Sinovialele metacarpcfalongienelor: 2. Ligamentul metacarpian transvers profund; 3, Teaca tendonului flexorului

Articulatiile carp om etacarpiene ale celorlalte degete se realizeaza intre metacarpiene (II- V) si randul distal carpian; sunt articulatii plane.

Suprafetele articulare: baza metacarpianului II - scoaba realizata de trapez + trapezoid + osul mare; metacarpianul III - osul mare; metacarpianul IV - osul mare + osul cu carlig; metacarpianulV - osul cu carlig.

Mijloace de unire:

• capsula articularii - inserata la limita cartilajului articular, intarita de Iigamente

• ligamentul interosos - are forma lite rei "V"; are dona fascicole inserate in sus pe osul mare +osul cu carlig ~i in jos converg spre extremitatea proximala metacarpianul III;

• ligamentele carpometacarpiene palmare - sunt patm sau cinci: unul orizontal, celelalte verticale;

• ligamentele carpometacarpiene dorsale - acestea sunt mai numeroase si

mai neregulate in dispozitia lor. .

Articulatiile intermetacarpiene

Cu exceptia primului metacarpian, care este independent, toate celelalte metacarpiene sunt unite intre ele, la extremitatile lor distale, printr-un ligament.

Unirea extremitatilor proximale - prin fetele articulare laterale ale metacarpienelor sunt diartroze planiforme. Mijloacele de unire sunt reprezentate de trei ligamente palmare + trei ligamente dorsale + trei ligamente interosoase, fiecare dintre ligamente aflandu-se intre doua oase alaturate.

Unirea extremitatilor distale - aceste extremitati nu sunt unite prin articulatii propriu-zise, ci printr-o panglica fibroasa, transversala intre metacarpianul II si V; aceasta panglica se numeste ligamentul transvers profund al metacarpului (vezi articulatiile metacarpofalangiene).

98

l

Articulatiile degetelor

Falangele sunt unite intre ele prin articulatii interfalangiene. Primele falange formeaza articulatii si cu metacarpienele, articulatiile metacarpofalangiene.

Articulatiile metacarpofalangiene sunt articulatii de tip elipsoid, Suprafetele articulare: capetele rotunjite ale metacarpienelor + cavitatile

(putin adanci) ale bazelor falangelor proximale.

Mijloace de unire:

• capsula articulard - uneste extremitatile oaselor;

• ligamentele palmare - formatiuni fibrocartilaginoase dense, puternice, pe fetele palmare ale articulatiilor; se insereaza mai 13.-'( pe metacarpiene si mai strans pe falange; fetele lor palmare se unesc cu ligamentul metacarpian transvers pro fund al palmei, sunt excavate moderat pentm a primi tendoanelor flexorilor; anatomistii francezi le numesc .fibrocartilaje de marire" sau .fibrocartilaje glenoidiene";

2

2'

B

Articulatia metacarpofalangiana

(deschisa prin fata dorsals)

1,1'. Ligamentul colateral radial; 2,2~ Liga-mentul colateral cubital; 3. Partea

anteri-oarii a capsulei; A. Capul

metacarpianului; B Prima falangd

corespunzdtoare capului metacarpian

c

·z

r ""

I

[,

• ligamentele colaterale - in evantai, cate doua pentm fiecare articulatie (asezate radial si cubital pe laturile acesteia); se insera: proximal = capul metacarpianului respectiv - se rasfira - distal = tuberozitatile marginale ale falangelor;

99

Articulatia metacarpofalangiana a policelui drept (articulatia

deschisa dorsal)

1. Capul metacarpianului; 2. Sesamoidul lateral; 3. Suprafata articularii a fa-langei; 4. Sesamoidul media

[

formatiuni putemice, au rol in conduce rea miscarilor de flexie-extensie (observatie: la articulatia metacarpofalangiana a policelui, fibrele anterioare ale ligamentelor colaterale se insereaza pe oasele sesamoide);

• ligamentul metacarpian transvers profund - panglica pe fata palmara, de la metacarpianul II la V, trece inaintea articulatiilor metacarpofalangiene si a spatiilor interosoase; fuzioneaza cu tendoanele flexorilor + capsula + ligamentele palmare; este liber in spatiile interarticulare; reprezinta 0 legatura cu aponevroza palmara si cu fascia dorsala a mainii,

Articulatiile interfalangiene. Cu exceptia policelui, fiecare deget are doua articulatii, una proximala si una distala Toate articulatiile sunt alcatuite dupa acelasi tip: sunt articulatii trohleene, ginglyme.

Suprafetele articulare:

• suprafata proximald - extremitatea distala a primei + a celei de-a doua falange; este 0 trohlee cu doua depresiuni laterale pentru insertiile ligamentare

• suprafata distald - extremitatile proximale ale falangei II si III; prezinta 0 . creasta antero-posterioara (corespunzatoare trohleei ) si doua mici cavitati + doua

tuberozitati pentru insertii ligamentare '

Mijloace de unire:

• capsula articulard;

• un ligament palmar;

• doua ligamente colaterale - cu aceeasi dispozitie ca la articulatiile metacarpofalangiene.

III.3.2. Evaluarea pumnului

III.3.2.1. Flexia pumnului

Flexia pumnului (goniometrie)

• definirea miscdrii: miscarea mdtnii in sens volar, In plan sagital;

• pozisia de start: cotul fleetat -antebratul + pumnul in pozitie neutra - degetele sunt usor extinselrelaxate pentru C/ elimina eroarea posibila prin efect tenodezic; tendoanele extensorului degetelor sunt prea scurte pentru a permite flexia pumnului §i flexia degetelor pe toatd amplitudinea de miscare;

• pozitia finald: mana se misca inaintea fetei volare a antebratului, pdna la

limita de miscare;

• determinare: - planul sagital; • goniometrul:

- axul miscarii = deasupra dorsului pumnu!ui,. in linie eu eel de-al 3-lea metacarpian;

100

varianta: deasupra apofizei stiloide a radiusului, aflata pe marginea laterala a pumnului la nivelul tabacherei anatomice;

r-------------------------~

- braiul fix pe mijlocul fetet dorsale a antebratului, paralel cu axul longitudinal al radiusului;

- brtuul mobil pe mijlocu! fetei dorsale C/ mdinii, paralel cu axul longitudinal at celui de-al 2-1ea metacarpian - Entre 0° - 80°.

Flexia pumnului (flexia palmara) (forta 3,4,5)

Flexia pumnului - bilaniare

Amplitudinea miscarii: intre 0 - 90°

Brahioradialul

-Rotundul pronator

Flexorul cubital

_ al carpului

(cubitalul anterior)

- Palmarullung

- - - - Patratul pronator

0°_

I I 80°

Flexorul radial al carpului

Palmarul mare Flexorul cubital

profund

__ Flexorullung

al policelui

_ .., Abductorullung al policelui

101

Factorii care limiteaza miscarea: tensionarea ligamentului posterior al pumnului.

Stabilizarea miscarii: greutatea bratului

Muschii principali:

Marele palmar:

• Nervul median (C7).

• Origine: epitrohleea humerusului printr-un tendon comun cu muschii

epitroleeni.

• Insertie:

a) fata ~nterioara baza metacarpianului al-2-lea

b) expansiune la baza metacarpianului al-3-1ea Cubitalul anterior:

• Nervul cubital (CS,D1).

• Origine:

a) epitrohleea humerala prin tendonul comun (capatul humeral);

b) marginea interna olecran + 2/3 superioare ale. marginii posterioare a

cubitusului (capatul cubital); • Insertie:

a) pisiform; f

b) extensie pe osul cu carlig + la baza metacarpia.nului al 5-lea.

Muschi accesor: .

• micul palmar

Flexia pumnului:

• Impotrivagravitatiei - forta 4,5:

asezat, antebratul in supinatie asezat pe masa, muschii policelui si degetelor relaxati, antebratul fixat; subiectul flecteaza pumnul pentru evaluarea mare lui palmar, se opune 0 rezistenta la baza metacarpianului al 2-lea, in sensul de extensie + deviatie a cubitusului; pentru evaluarea eubitalului anterior, se opune 0 rezistenta la baza metacarpianului al 5-lea in sensul de extensie + deviatie a radiusului.

• Impotrivagravitatiei - forta 3: asezat, antebratul in supinatie asezat pe masa, muschii policelui si degetelor relaxati, antebratul fixat; subiectul flecteaza pumnul eu deviatie radiala sau deviatie cubitala.

102

• Fara gravitatie - forta 2: asezat, antebratul sustinut si mana asezata pe marginea sa interna, muschii policelui rsi degetelor relaxati, antebratul fixat; subiectul flecteaza pumnul, facand sa alunece mana pe masa; muschii vor fi notati in functie de deviatia care s-a produs.

I

• Fara gravitatie - forta 1: examinatorul palpeaza tendonul marelui palmar pe fata antero-externa a pumnului ~i tendonul cubitalului anterior pe fata sa anterointerna.

Nota: degetele nu trebuie sa se rotunjeasca, inainte sau in timpul opunerii rezistentei, pentru a evita substitutia prin flexorii degetelor.

III.3.2.2. Extensia pumnului

Extensia pumnului (goniometrie)

• definirea miscarii: miscarea mdinii in sens dorsal, in plan sagital;

• pozitia de start: - eotul fleetat;

- antebratul + pumnul in pozitie neutra;

- degetele trebuie sa fie user flectate/relaxate pentru a elimina eroarea care poate aparea

datorita tendoane1or flexorului degetelor prea scurte pentru a permite hiperextensia pumnului si flexia degetelor pe toata amplitudinea de miscare;

• pozipa flnald: mana se misca spre futa dorsala a antebratului, pana la limita de miscare;

• determinare: planul sagital;

• goniometrul: axul miscdrii = pe lara anterioara a pumnului (in linie eu eel de-al 3-lea metacarpian);

r L

103