MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA.

Fecha de Elaboración: _________________. Hora: ______________________.

DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: ______________________________Edad: _____ Sexo: __________

Ocupación: __________________________________. Raza_____________________________

Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Nº C.I:___________________ Estado Civil: _________ ´

Nacionalidad: _________________ Residencia Actual: ______________________________________

Motivo de consulta: __________________________________________________.

Historia de la Enfermedad Actual:

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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Antecedentes patológicos familiares: (patologías hereditarias o infectocontagiosas. Patología que puede

heredar el niño: sordera, ceguera, gemelaridad, alteraciones metabólicas y cromosómicas):
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________________________________________________________________________________________.

Antecedentes personales no patológicos: Hábitos tóxicos (Café, tabaco y Alcohol):

_________________________________________________________________________________________

Fisiológicos (Alimentación, Diuresis, Horas de sueño, Recreación):

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos: (Diabetes, epilepsia, cardiopatías, HTA, ETS, tuberculosis, fiebre
reumática, rubéola u otras virosis, toxicomanías, trasfusiones, antecedentes de cirugías):
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Historia Psicosocial:

Vivienda: _________________Paredes y Piso:_________________ Techo:__________________________

Agua de consumo:_____________________ Disposición de desechos Sólidos:________________________

Servicios sanitarios en la vivienda:

Inodoro Letrina Pozo séptico ____ Baño con ducha :_____________

Baño sin ducha

Nº de Integrantes Familiares _____ Nº de Cuartos de la Vivienda _____ Hacinamiento Si ____ No ____

Grado de Instrucción: _____________________Trabajan: _________________________

Ingreso Familiar: ________________________

Gineco-obstétricos:

Menarquia: ______FM (form. Menstr): ___/___ permanente:______________

Cantidad_______________________ Color___________________________

Aspecto_________________________ presencia de coágulos_________________________

Dolor___________________ síntomas acompañantes_____________________________

Inicio de Relaciones Sexuales:________ satisfactorias________________ frecuencia_______________

Nº de parejas:______ Flujo genital:______

Gestas: ___. Partos: ___. Cesáreas: __ _. Abortos: ___.

Anticonceptivos: SI NO Tipo: Tiempo:______________________.

Citologías Realizadas: SI NO FECHA: __/__/__.

Cirugías ginecológicas (especificar):

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.

FUM:__/__/__. FPP: __/__/__. EDAD GESTACIONAL: semanas.

Gestaciones previas:_____________
Partos eutocico_____________ partos distocico_____________
Abortos:________
Fisiológicos______________ provocados_________________
Nacidos vivos_________
Nacidos Muertos______________
Fecha de culminación Del ultimo embarazo____________
Peso Del niño AL nacer ________________kg
Embarazo planeado_______________
Fracaso de métodos anticonceptivos
No usaba________ pildora______________
Inyecciones_______ DIU_______________
Barrera___________ Ritmo_______________

Examen fisico:

General:

Piel y Mucosas:

TCS:

Faneras:

Panículo Adiposo:

Peso: Talla: IMC: Temp:

Regional:

- Cabeza:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Cuello:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Tórax:
___________________________________________________________________________________
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Mamas:

Piel: (Retracción, Elevación, Piel De naranja, Úlcera, Estrías, Cicatrices):

Forma: Tamaño: Simetría:

Áreolas: Pezones:

Abdomen:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.

Por Aparatos:
Aparato respiratorio:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular:
_________________________________________________________________________________________
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Examen obstetrico:

AU: __________.

MF: __________.

F.C.F: _________.

Posición: __________________.

Presentación: _________________.

Situación: ____________________.

Aparato genitourinario:

AP. Urinario:

Genitales Externos:

Vulva:

Flujo:

Especuloscopía:

Tacto Vaginal:

Cuello Uterino:

Sistema nervioso:_____________________________________________________________________

Planteamiento sindrómico:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Evidencias Diagnosticas
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Impresión Diagnóstica:
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Diagnóstico Diferencial:
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Conducta:
 Durante tu embarazo deberas de comer muy bien, llevando dieta balanceada recuerda que ahora comes por dos.
 Tambien deberas evitar el alcohol, el tabaco, los refresco de cola, chocolate, medicina que no esten bajo supervision medica
(no debes automedicarte) no deberas realizar viajes largos, si esxite la necesidad trata de descansar unos 10 minutos por
cada 90 minutos de camino
 Es recomendables que comas de 5 a 6 veces por dia en raciones pequeñas, evita las comidas con mucha grasa o muy
condimentadas, come en cambio alimentos ricos en fibras, como lo son los cereales integrales las frutas y las verduras
 Durante tu embarazo realiza caminatas diariamente y toma mucho liquido, despues del nacimiento de tu hijo y esos largos
nueve meses es momento de que tu cuerpo se recupere
 Durante los primeros dias sentiras colico por la mañana aprox durante 10 dias. Tambien sentiras colico cuando amamantes
las primeras veces a tu bebe, eso significa que tu matriz esta recuperando su tamaño original. utiliza sosten tanto de dia
como de noche
 El sangrado que tendras los primeros dias sera de color rojo intenso, y al trascurrir de los dias se ira trasformand hasta ser
ms liquido y de color blanco. cuando cumplas un mes del parto el sangrado desaparecera.
 Evita subir escalera y cargar objetos pesados, es necesario que descanses por lo menos 2 horas diariamente, y abstente a
realizar tareas en el hogar durante el primer mes
 Si durante el parto te hiceron una episiotomia, aplica comprensas d ehielo a tu herida, si tu bebe nacio por cesarea ten
cuidado con las suturas de tu herida, las cuales seran retiradas a la semana siguiente de tuoperacion
 Cuando decidas ya no dar pecho a tu bebe despues de tener los pechos vacio, utiliza un sosten de menos tamaño y aplica
bolsas de agua fria.
 Despues del parto no podras tener relaciones sexuales aprox duarante 40 dias, que es el tiempo recomendable durante el
posparto. recuerda que despues de este periodo aunque todavia estes dando pecho puedes quedar embarazada
 Tomar un litro de leche diario
 Relaciones sexuales con preservativo
 Dormir en decubito lateral izquierdo