ANTIGUO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

“FRAY ANTONIO ALCALDE”

GUÍA CLÍNICA
DIVISION RESPONSABLE: SERVICIO:
PEDIATRÍA NEONATOLOGÍA Y UCINEX

NOMBRE DE LA PATOLOGIA: CIE-10 ó CIE-9:

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CIE 10: Q20-Q28
CIANÓGENAS

1. APROBACIÓN NOMBRE(S) CARGO(S) FECHA FIRMA(S)

ELABORÓ POR DRA. ROCIO DEL C. ADSCRITO A 21-SEP-2009
CONCENSO: BERNAL ZAMORA. NEONATOLOGIA.
REVISO: DRA. MANUELA ADSCRITO 21-SEP-2009
GOMEZ REYES. MEDICINA PED.
VALIDÓ: DR. EUSEBIO ANGULO JEFE DE SERVICIO 21-SEP-2009
CASTELLANOS. NEONATOLOGIA.
DR. ALFONSO JEFE DE SERVICIO
GUTIERREZ PADILLA. UCINEX
APROBÓ: DR. HORACIO PADILLA JEFE DE DIVISIÓN 21-SEP-2009
MUÑOZ. DE PEDIATRIA
2. USUARIOS DE LA GUIA

El personal médico de base, eventual, médicos residentes, internos y enfermería.

3. OBJETIVOS

GENERAL:
3.1 Usar técnicas de diagnostico y tratamiento optimo y efectivo en los pacientes
cardiológicos.

ESPECÍFICO:

3.1 Diagnosticar e iniciar tempranamente el manejo de cardiopatías congénitas

cianógenos para evitar falla cardiaca, congestión pulmonar, hipertensión pulmonar,
choque carcinogénico, crisis de hipoxia severa y muerte de los recién nacidos.

3.2 Establecer y aplicar el abordaje, diagnostico y tratamiento en las cardiopatías

congénitas cianógenos de acuerdo a las Guías Internacionales en los pacientes que
acuden al servicio de pediatría del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

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3.3 Que los médicos involucrados en la atención del paciente apliquen esta guía clínica
en todos y cada uno de los pacientes portadores de esta patología en el servicio.

3.4 Que la rotación del personal medico becario no altere la secuencia de atención del
paciente, mediante la aplicación de esta guía clínica.

3.5 Que el paciente obtenga el máximo beneficio en la atención médica con la máxima
calidad y calidez.

3.6 Que los médicos becarios obtengan conocimiento sobre la patología, apliquen
correctamente el flujograma de atención, laboratoriales necesarios, paraclínicos,
derivación y/o interconsultas oportunas, tratamiento en cuadro agudo y crónico limitación
de complicaciones madurando el binomio enseñanza-aprendizaje teórico-practico.

3.7 Cumplir al 100% las expectativas hospital-escuela.

3.8 Sostener la premisa “la salud del pueblo es la suprema ley”.

4. PROCESOS DE ATENCIÓN DESCRITOS EN LA GUÍA (MARQUE CON UNA X)

4.1 URGENCIAS
4.2 HOSPITALIZACIÓN
4.2.1 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA xx X
4.2.2 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA X×
4.2.3 CIRUGÍA AMBULATORIA
4.2.4 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOR
4.3 CONSULTA EXTERNA
4.4 QUIROFANOS (ANESTESIOLOGÍA)

5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PATOLOGÍA

Las cardiopatías congénitas constituyen el principal defecto innato de los recién nacidos,
se ha dicho que en ella participan factores ambientales y genéticos.
El tratamiento de las cardiopatías congénitas ocupo la atención de los médicos en la
década de los 40, el gran desarrollo de la corrección ocurrió en los años 50.
El primer reporte del empleo de prostaglandinas E1 en cardiopatías congénitas e
hipertensión pulmonar data de 1975, en el cual reportan el uso en 2 recién nacidos con
obstrucción en el tracto de salida del VD, en estos pacientes se obtuvo un incremento
inmediato en la oxigenación.
La infusión continua de prostaglandinas ha demostrado ser un excelente vasodilatador
pulmonar.

6. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

Su frecuencia es de 8 a 10 casos por 1000 nacidos vivos, la incidencia al parecer no varía

con las razas pero si con el género. Son de origen multifactorial, algunos factores como la
diabetes materna, fenilcetonuria mal controlado, infecciones durante la gesta, algunos

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medicamentos, padres con cardiopatías congénitas y enfermedades durante el embarazo
como infecciones incrementan el riesgo.
Se manifiestan las cardiopatías congénitas cianógenos por una cianosis clínica, esta
cianosis es traducción de la hipoxemia producida.

La hipoxemia es un fenómeno bioquímico que se caracteriza por una saturación de o2

menor del 92% con una concentración inspiratoria de o2 21% o una pO2 inferior a
60mmHg. La causa de hipoxemia cardiaca se debe a un cortocircuito de derecha-
izquierda. La cianosis es debida a que el ventrículo derecho no posee entrada o salida,
pasando la sangre no oxigenada desde las cavidades derechas a las izquierdas, gracias a
la fosa oval o a una CIV (mezcla arterial o venosa).
Las lesiones obstructivas del lado derecho del corazón con flujo pulmonar disminuido que
dependen de la persistencia del conducto arterioso comprenden: Estenosis pulmonar
crítica, atresia pulmonar con tabique interventricular innato, todas las variantes de
tetralogía de Fallot, anomalía de Ebstein y Atresia Tricuspidea. En la transposición de
grandes vasos sin CIV la circulación al lecho pulmonar también depende del conducto o
de un FO o CIA grandes, y en el caso de tener CIV amplia no es necesario la
permeabilidad del conducto. El Drenaje Venosos pulmonar anómalo también puede
originar hipoxemia critica en el neonato, tienen un cortocircuito derecha a izquierda a
nivel de las aurículas y en el caso de obstrucción a la salida venosa pulmonar presentan
hipertensión pulmonar muy difícil de reanimar, edema pulmonar y bajo gasto por
disminución de la precarga que llega al VI. La presencia de cianosis en ventrículo único y
su fisiopatología depende de la presencia o ausencia de estenosis pulmonar.

7. CUADRO CLÍNICO

Sus manifestaciones clínicas están condicionadas por los cambios hemodinámicos de

transición entre circulación fetal y la de adultos. En los recién nacidos la existencia de
patología extra cardíaca puede afectar al sistema cardiovascular simulando cardiopatía
congénita. En un 50% de los neonatos con cardiopatía congénita cianógenos habrá
cianosis desde el nacimiento, excepto en tetralogía e Fallot que la cianosis es progresiva
en el tiempo (mas sin embargo en el llamado Fallot extremo que se acompaña de
cavidades izquierdas hipoplasicas se presenta la cianosis desde el nacimiento). También
presentan taquipnea o respiraciones superficiales y en el caso de Ebstein rápidamente
datos falla cardiaca. Todas dependen del conducto arterioso para favorecer la circulación
pulmonar y cuando comienza a cerrarse, la cianosis empeora así como las condiciones
hemodinámicas y arritmias.

8. EXPLORACION FISICA

Recién nacido cianótico, con saturaciones menores de 92% que no incrementa con O2
adicional, raramente auscultaremos soplos al nacimiento y si aparece soplo es por la
existencia de circulación colateral aortopulmonar. En algunas cardiopatías podemos
encontrar soplos sistólicos altos continuos o ruidos con desdoblamiento o reforzados,
soplos característicos de CIV, conducto, foramen o tricúspide. Acidosis metabólica por

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hipoxemia, policitemia o hepatomegalia de tipo congestivo.

Los neonatos pueden iniciar con datos francos de choque carcinogénico por el cierre del
conducto arterioso y disminución de las resistencias pulmonares. Es importante hacer una
exploración completa a descartar especialmente sepsis como diagnostico diferencial y
alteraciones del metabolismo. Medir las tensiones arteriales en las cuatro extremidades,
valoración de la saturación de oxigeno pre y posductal (pulgar derecho y pie izquierdo) y
una prueba de hiperoxia ( consiste en someter al paciente a una FiO2 de 100% por 10
min, si alcanza valores de pO2 superiores de 150 mmHg hace poco probable la presencia
de cortocircuito de derecha a izquierda cardiaco.

9. EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE

Gasometría arterial: pO2 menor de 60mmHg, saturación de O2 menor de 92% y acidosis

metabólica, con un Fio2 de 21%.

ECG: generalmente normal inmediato al nacimiento, pero la mayoría de las CC

cianogenas tiene desviación de QRS por crecimiento de cavidades derechas
especialmente por crecimiento de VD, también se puede encontrar ondas P picudas,
bloqueos derechos o fibrilación auricular.

Rx de tórax: En algunos pacientes la cardiomegalia es muy importante depende de la

anomalía cardiaca, el flujo pulmonar es invariablemente disminuido en Atresia pulmonar y
anomalía de Ebstein pero en anomalías cardiacas acompañadas de CIV grandes o drenaje
venoso anómalo puede estar aumentado. El pedículo vascular es angosto en TGV pero
ensanchado en drenaje venosos pulmonar anómalo total

Eco cardiograma: Confirma el tipo de anomalía anatómica del miocardio, con defectos
asociados, así como morfología y función de cavidades, presiones pulmonar y sistémica,
las condiciones del conducto arterioso y las opciones de manejo medico y quirúrgico para
cada una de las cardiopatías.

10. TRATAMIENTO (SEGÚN PROCESO(S) DE ATENCION DESCRITOS)

10.1 MEDICO:
Ambiente térmico adecuado para la edad y peso, monitoreo completo de signos
vitales
Estabilización inicial con ventilación y acceso de vasos, recomendable catéter
central
Tras la sospecha clínica o el diagnostico de cardiopatía ducto dependiente, se debe
iniciar la infusión continua de Prostaglandinas E1 a dosis entre 0.05 a 2mcgkmin
para mantener abierto en conducto y asegurar el flujo pulmonar

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 Mantener equilibrio acido-base y electrolítico, niveles normales de glucosa y calcio
Hb arriba de 10g y un Hematocrito entre 40 y 45%
FiO2 menor de 40% manteniendo saturaciones entre 80 y 85% evitar O2
suplementario previo a la cirugía por el riesgo de cierre de conducto. Más sin
embargo puede ser necesario FiO2 al 100% para disminuir resistencia vascular
pulmonar e incrementar el flujo sanguíneo pulmonar tota o en el caso de que
exista patología pulmonar asociada.
Disminución del consumo de O2 por medio de sedación, parálisis y ventilación en
el tratamiento de hipoxemia profunda
Dobutamina en el caso de falla ventricular así como uso de diuréticos, digitales o
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, según las condiciones de
cada paciente.
Control de líquidos, manteniendo diuresis adecuada.
Identificar otras anomalías congénitas.

10.2 QUIRÚRGICO:

Atrioseptostomìa con balón para estimular el flujo pulmonar especialmente en TGV

sin CIV más prostaglandinas.
Fistula Sistémico Pulmonar, se trata de establecer el flujo pulmonar hasta que la
situación hemodinámica sistémica nos permita la cirugía definitiva y permite salvar
la vida del paciente con niveles de O2 mínimos pero suficientes.
Bandaje de arteria pulmonar en los casos de hiperflujo pulmonar, como en
ventrículo único sin estenosis pulmonar
Definitiva según el caso en particular.

10.3 PREOPERATORIO:

El paciente debe entrar a quirófano en las mejores condiciones hemodinámicas,

ventilatorias y metabólicas con la infusión continua de prostaglandinas.

10.3 TRANSOPERATORIO:

Se vigila el gasto cardiaco, temperatura corporal, volúmenes urinarios, sangrados,

manejo de líquidos y estado acido base.

10.4 POSTOPERATORIO:

En el caso de fistula sistémico pulmonar apoyar el funcionamiento de VD con

dobutamina, una precarga alta con cuidado de no sobrecargar vigilando la presión venosa
central entre 8 y 10 mmHg, asi como tensión arterial invasiva y extubación lo más pronto
posible por el riesgo de incremento en la presión pulmonar e hiperflujo pulmonar,
manteniendo oxemias entre 80 y 85%.

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11. COMPLICACIONES

11.1 FRECUENTES:
Bajo gasto cardiaco
Arritmias
Hipertensión pulmonar
Hiperglucemias

11.2 INFRECUENTES:

11.3 RIESGOS: Insuficiencia cardiaca, cierre de conducto, hipoxia severa y choque

carcinogénico.

12. PRONOSTICO

Reservado a cada una de las cardiopatías congénitas cianogenas, depende de las

anomalías cardiacas, las condiciones del paciente al establecer el dx, el inicio del manejo
oportuno, la unidad Hospitalaria y la intervención quirúrgica en particular, así como los
dejados a evolución natural. Mas sin embargo en las ultimas 2 décadas ha mejorado el
pronóstico por los eco cardiogramas más específicos, la infusión de prostaglandinas
tempranamente y la destreza en las técnicas quirúrgicas así como unidades de tercer
nivel de atención con ventiladores adecuados y oxido nítrico.
En el Instituto Nacional de Pediatría la supervivencia en recién nacidos con cardiopatías
congénitas sometidos a un seguimiento promedio de 8 años es de 50%.

13. ALGORITMO(S) PROCESO(S) DE ATENCION

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14. BIBLIOGRAFIA

14.1: libros.

1.- Manual de cuidado intensivo cardiovascular pediátrico. Gabriel Cassalett B. MD,

editorial distribuna 2006.
2.- PAC Programa de actualización continúa en neonatología 2004.
3.- Clínicas de perinatología. Enfermedades cardiovasculares en el neonato, volumen 1
2001.

14.2: Revistas.

1.- Revista Española de Cardiología 2004 y 2001

14.3: Artículos.
1.- Nuevas aportaciones en hipertensión arterial pulmonar. Nazzareno Galie, Bologna
Italia Rev Española de Cardiología 2004;57(7):603-7
2.- Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en las cardiopatías
congénitas del recién nacido. Carlos Maroto Monedero. Rev Española de Cardiologia.vol
54 Nùm 1, Enero 2001;49-66

14.4: Internet.

15. ESTADO DEL FECHA: FECHA DE TOTAL DE PAGINAS DE:

DOCUMENTO: PROXIMA PAGINAS:
REVISION:
VIGENTE 21/09/2009 21/09/2011 7 1 a la 7