Entrevista de Anamnese

Nº de irmãos/idades:

Identificação

Com quem reside:

Nome:
Idade: Data de Nascimento:
Possui quarto individual/Com quem partilha:
Sexo:
Fonte de informação:
Contacto:
Caracterização do relacionamento entre os diferentes elementos do agregado familiar:

Motivo da consulta

Motivo da consulta:

Familiares com dificuldades de aprendizagem/mesmo tipo de dificuldades:

Encaminhado por:

Acompanhamento por outros profissionais ou outras instituições passados e actuais:

História de Desenvolvimento

História pré-natal, peri e pós-natal

Nº de semanas de gestação:
História familiar médico:
Acompanhamento
Nome do pai:
Gravidez planeada/desejada:
Data nascimento: Idade:
Estado emocional durante a gravidez:
Profissão:
Complicações:
Estilo educativo:
Nome
Tipodademãe:
parto:
Data de nascimento:
Complicações: Idade:
Profissão:
Depressão pós-parto:
Estilo
Pesoeducativo:
recém nascido:
Comprimento:

1
Complicações:

Alimentação
Aleitamento materno:

Reacção do recém nascido:

Duração:

Actualmente come sozinho:

Mastiga bem a comida/perde a comida.

Alimentos preferidos:

Rejeita algum alimento:

Principais marcos desenvolvimentais

Andar:

Controlo de esfíncteres:

Falar:

Hábitos orais

Biberão:

Chupeta:

Chuchar no dedo:

Onicofagia:

Desenvolvimento linguístico

Primeira palavra (qual/quando/com quem):

Quando quer alguma coisa como é que pede:

Como reage quando não o entendem:

Repete quando lhe é pedido:

Faz recados:

Problemas de linguagem:

2
Desenvolvimento emocional

Relação com os pares:

Relação com os adultos:

Relação com estranhos:

Problemas de internalização (sintomatologia ansiosa/ depressiva):

Substituto materno:

História educativa

Ensino pré-escolar (idade de ingresso, adaptação, mudança de educadora):

Ensino primário:
Idade de ingresso:

Mudança de escola:

Assiduidade:

Nº de retenções:

Comportamento na escola:

Dificuldades de aprendizagem/ quais:

3
Qual o interesse da criança na escola:

Apoios e estratégias fornecidas até ao momento.

História médica

Doenças significativas:

Internamentos:

Estado de saúde actual:

Défices auditivos, visuais, motores:

Problemas neurológicos (epilepsia, lesões cerebrais):

Está a fazer farmacologia:

Observações:

4
5