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EVALUACION DE UN MÉTODO PARA

CUANTIFICAR TROPONINA I CARDÍACA CON

ALTA

SENSIBILIDAD

Dra. Amparo Galán Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona . Barcelona

CONTENIDO

I. EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE DETECCIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

II. EVALUACION ANALÍTICA DE UN MÉTODO PARA CUANTIFICAR TROPONINA I CARDÍACA, MEDIANTE TECNOLOGÍA LOCI®, EN EL ANALIZADOR DIMENSION® EXL™

EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DE DETECCIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

Hasta 1999 : Criterios de la OMS (Circulation 1979;59:607-09)

Marcador de elección : actividad catalítica de CK y su isoenzima MB.

Deben de cumplirse dos de los siguientes tres criterios : Dolor precordial, cambios en ECG específicos, alteración enzimática.

Sin embargo, durante la década de los noventa se comercializan y utilizan marcadores cardíacos más sensibles y específicos que las clásicas enzimas, como la concentración proteíca de la isoenzima MB (CKMBmasa) o la Troponina .

En 2000 : Redefinición de IAM : (Documento de consenso entre The Joint European Society of Cardiology y American College of Cardiology)

(European Heart Journal 2000;21:1502-13)

Imprescindible la alteración de los marcadores bioquímicos:

(Troponina o CKMB masa)

acompañado de síntomas de isquemia o alteraciones en el ECG.Do

MUSCULO ESQUELETICO

ATP MIOSINA ADP+P
ATP
MIOSINA
ADP+P
MUSCULO ESQUELETICO ATP MIOSINA ADP+P gruesogrueso MIOSINA TROPONINA I C ACTINA ACTINA T TROPOMIOSINA R E
gruesogrueso MIOSINA TROPONINA I C ACTINA ACTINA T
gruesogrueso
MIOSINA
TROPONINA
I C
ACTINA ACTINA
T

TROPOMIOSINA

REPOSO

FilamentoFilamento

ACTINA ACTINA I C Ca++ T
ACTINA ACTINA
I
C
Ca++
T

CONTRACCION

FilamentoFilamento

delgadodelgado

Filamento ACTINA ACTINA I C Ca++ T CONTRACCION Filamento Filamento delgado delgado A.Galán Med Clin 2000;115:671-76

A.Galán Med Clin 2000;115:671-76

ISOFORMAS DETROPONINA I ISOFORMAS DE TROPONINA I
ISOFORMAS DETROPONINA I
ISOFORMAS DE TROPONINA I

Músculo

Esquelético

(rápido)

Músculo

Esquelético

(lento)

Esquelético (rápido) Músculo Esquelético (lento) N 109 123 146 C 215 PM19.800 55 211 31 209
N 109 123 146 C 215 PM19.800 55 211 31 209 Heterogeneidad Heterogeneidad 69% 44%
N
109
123
146
C
215
PM19.800
55
211
31
209
Heterogeneidad
Heterogeneidad
69%
44%
PM24000

A.GalA.Galáánn yy colscols MedMed ClinClin 2004;123:5512004;123:551--66

CARDIOESPECIFICIDAD DE LA TROPONINA Las formas de troponina (I y T) de músculo esquelético y

CARDIOESPECIFICIDAD DE LA TROPONINA

CARDIOESPECIFICIDAD DE LA TROPONINA Las formas de troponina (I y T) de músculo esquelético y cardíaco
CARDIOESPECIFICIDAD DE LA TROPONINA Las formas de troponina (I y T) de músculo esquelético y cardíaco

Las formas de troponina (I y T) de músculo esquelético y cardíaco :

La troponina (I o T) valora específicamente el daño miocárdico aún en presencia de lesión de músculo esquelético

Están codificadas por genes diferentes. Poseen estructuras perfectamente diferenciadas Son reconocidas por inmunoensayos específicos

ESPECIFICIDAD ANALÍTICA TROPONINA I Reacciones Cruzadas

CITOSOLICA 8 MIOFIBRILAR 7 6 5 4 3 2 1 0 TROPONINA I (ng/ml)
CITOSOLICA
8
MIOFIBRILAR
7
6
5
4
3
2
1
0
TROPONINA I (ng/ml)

MÚSCULO

ESQUELETICO

(cuadriceps)

MÚSCULO

ESQUELÉTICO

(biceps)

MIOCARDIO

A.Galán y cols. J Automated.Methods,2002;24(2):51-7

Problemáticas en la implementación de Troponina

Es tan útil la troponina? Qué método de troponina es el ideal? Qué punto de corte hay que elegir? Qué marcador o marcadores se deben seleccionar? Qué intervalos de tiempo deben usarse?

RECOMENDACIONES DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE MARCADORES CARDÍACOS

Ya en 1999 : The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) (Clin Chem 1999;45:1104-21) publica las primeras Guias de Práctica Clínica para el uso de Troponina como Marcador cardíaco estableciendo recomendaciones analíticas y Clínicas. Do

En 2001 : El Comité de standarización de marcadores cardíacos de la

IFCC se decanta por la Troponina

necrosis miocárdica y establece

preanalítica para los ensayos de Tn. ,(Clin Chem Lab Med 2001;39:174-8)

como marcador de elección de

recomiendaciones de calidad analítica y

Estimulando a los laboratorios clínicos su utilización Induciendo a los fabricantes a mejorar la calidad analítica de los métodos de valoración de Tn.

su utilización Induciendo a los fabricantes a mejorar la calidad analítica de los métodos de valoración

Principales puntos oscuros del manejo de Troponina

Elección del punto de corte

Falta de estandarización los métodos de TnI

Baja sensibilidad de los métodos

Estos factores pueden producir confusión en la interpretación de resultados

ELECCIÓN DEL PUNTO DE CORTE Y/0 VALORES DE REFERENCIA?: discrepancias de criterios entre las Sociedades
ELECCIÓN DEL PUNTO DE CORTE Y/0 VALORES DE REFERENCIA?: discrepancias de criterios entre las Sociedades

ELECCIÓN DEL PUNTO DE CORTE Y/0 VALORES DE REFERENCIA?:

discrepancias de criterios entre las Sociedades Científicas

- Curvas ROC de sensibilidad y especificidad

diagnóstica : * 2 puntos de corte (IAM y daño miocárdico)(NACB)

* 1 solo punto de corte

- Valores de referencia en la población normal:

percentil 95 (NACB) / percentil 99 (ACC)

NACB : National Academy of Clinical Biochemistry ACC: Colegio Americano de Cardiologia

PROBLEMÁTICA
PROBLEMÁTICA

- Heterogeneidad de las formas de Tn en sangre.

- Los anticuerpos de los EIA, detectan epítopos diferentes de las formas libres y los complejos

epítopos diferentes de las formas libres y los complejos Falta de estandarización de métodos de TnI

Falta de estandarización de métodos de TnI

los complejos Falta de estandarización de métodos de TnI No hay transferibilidad de resultados entre métodos

No hay transferibilidad de resultados entre métodos de TnI

Variaciones en los límites de corte, valores de normalidad, rangos de linealidad

Confusion por la variabilid analítica y clínica de resultados

Dificulta la elección del método

SOLUCIONES
SOLUCIONES
Solución inmediata para el usuario
Solución inmediata
para el usuario
del método SOLUCIONES Solución inmediata para el usuario Elegir el inmunoensayo que mejor se adapte a

Elegir el inmunoensayo que mejor se adapte a la infraestructura del centro

A largo plazo

Obtención de un MATERIAL DE REFERENCIA internacional (IFCC,AACC) (NIST) (SRM # 2921 (2006)
Obtención de un
MATERIAL DE
REFERENCIA
internacional
(IFCC,AACC)
(NIST)
(SRM # 2921
(2006)

Exigir la documentación técnica al fabricante o EVALUAR el método

PROBLEMÁTICA DE LOS MÉTODOS INICIALES DE Tn Relativa sensibilidad Coeficientes de variación elevados, a niveles
PROBLEMÁTICA DE LOS MÉTODOS INICIALES DE Tn Relativa sensibilidad Coeficientes de variación elevados, a niveles

PROBLEMÁTICA DE LOS MÉTODOS INICIALES DE Tn

Relativa sensibilidad
Relativa sensibilidad
DE LOS MÉTODOS INICIALES DE Tn Relativa sensibilidad Coeficientes de variación elevados, a niveles próximos

Coeficientes de variación elevados, a niveles próximos del límite inferior de los valores de referencia

Incerteza en la sensibilidad diagnóstica de la detección de necrosis
Incerteza en la sensibilidad diagnóstica
de la detección de necrosis

OBJETIVOS DE CALIDAD ANALÍTICA DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE MARCADORES CARDÍACOS

Aconsejar la utilización de métodos para valorar Troponina:

concon lala MAYORMAYOR SENSIBILIDADSENSIBILIDAD analanalííticatica posibleposible , para aumentar la sensibilidadsensibilidad diagndiagnóósticastica de la prueba en la necrosisnecrosis miocmiocáárdica.rdica.

Así como evitar los problemas que surgen a partir de la faltafalta dede standarizacistandarizacióónn de los métodos que miden TnI, problema aún NO RESUELTO.

Recomendaciones de la SEQC para el uso de marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (ii) Métodos
Recomendaciones de la SEQC para el uso de marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (ii) Métodos

Recomendaciones de la SEQC para el uso de marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (ii)

uso de marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (ii) Métodos de Troponina • métodos, establecer sus
uso de marcadores bioquímicos de lesión miocárdica (ii) Métodos de Troponina • métodos, establecer sus

Métodos de Troponina

métodos, establecer sus valores de referencia, así como sus valores de corte .

corte de daño miocárdico un valor en el que el

coeficiente de variación interserie del ensayo sea inferior al 10% .

Cada laboratorio debe evaluar sus

Aconsejamos utilizar como punto de

A.Galán y cols. Quim Clin 2003;22(1)29-32

GUIASGUIAS ACTUALESACTUALES DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SOCIEDADES

CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE MARCADORES CARDÍACOS

En 2007, The JointJoint ESC/ACF/AHA/ESC/ACF/AHA/ WHFWHF TaskTask ForceForce 20072007 ((EuropeanEuropean HeartHeart J.J.

2007;28:25252007;28:2525--25382538):

Publica las últimas Guias de Práctica Clínica sobre las recomendaciones deldel diagndiagnóósticostico bioqubioquíímicomico dede deteccideteccióónn deldel SCASCA

Redefinen los criterios de Infarto de Miocardio estableciendo una definicioninicion universaluniversal dede IAM.IAM.

La recomendación (clase I):

-- En presencia de evidencias clínicas (síntomas o alteraciones en el ECG), concentraciones de Troponina sérica superiores al percentil 99 del intervalo de referencia del método, (con óptima precisión analítica CV<10%), son indicativas de necrosis de miocardio

- Sino se dispone de Troponina la medición de CKMB-masa es otra aceptable alternativa.

La extracción de sangre debe llevarse a cabo al ingreso del paciente y a las 6-9 horas

GUIASGUIAS ACTUALESACTUALES DE PRÁCTICA CLÍNICA DE

SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN EL MANEJO DE MARCADORES CARDÍACOS

Estas Guias están en consonancia con las últimas recomendaciones analíticas, para el uso de Troponina publicadas en 2007 por The National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) y El Comité de Standarización de

marcadores cardíacos de la IFCC ((ClinClin ChemChem 2007;2007; 53(4):54753(4):547--551551))

queque recomiendanrecomiendan queque para:para:

- EstablecerEstablecer valoresvalores dede referenciareferencia. Se debe aplicaraplicar elel percentilpercentil 9999 sobre una población de un mínimo de 120 sujetos

exentos de daño miocárdico. Se requiere que

del método en el percentil 99 elegido sea inferior o igual a

un coeficiente de variación del

la imprecisión

10%.

Métodos de Troponina de Nueva Generación Métodos de alta Sensibilidad Que detecten Tn en el
Métodos de Troponina de Nueva Generación Métodos de alta Sensibilidad Que detecten Tn en el

Métodos de Troponina de Nueva Generación

Métodos de alta Sensibilidad Que detecten Tn en el percentil 99 del intervalo de referencia,
Métodos de alta Sensibilidad
Que detecten Tn en el
percentil 99 del intervalo de referencia,
con ALTA PRECISIÓN ANALÍTICA
Que cumplan las recomendaciones
de las Sociedades científicas
Detecten con fiabilidad
el diagnóstico precoz de la necrosis
y la estratificación de riesgo miocárdico

OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN

Comprobar si el método de medición de troponina I con tecnología LOCI ® cumple las condiciones de alta sensibilidad analítica requeridas en las últimas recomendaciones de la Guias de Práctica Clínica de las Sociedades Científicas.

Comparar los resultados con los obtenidos con el

inmunoensayo de lectura

el analizador Dimension ®® RxL

espectrométrica que utiliza

MATERIAL

Analizador automático Dimension ® RxL (Siemens)

Analizador automático Dimension ® ExL™ (Siemens)

Reactivos y calibradores CTNI ( Inmunoensayo heterogeneo) (Siemens)

Reactivos y calibradores TNI ( Módulo LOCI ® ) (Siemens)

Plasma (heparinato de litio) de pacientes exentos de alteraciones cardíacas

Plasma (heparinato de litio) de pacientes con SCA

Sueros control

Mezcla de plasmas (heparinato de Litio)

Paquete estadístico SPSS 15.0

Dade y

Bio Rad

ASPECTOS ENSAYADOS

Estudio de imprecisión

Estudio de inexactitud

Estudio de la sensibilidad

Estudio del límite de detección

Estudio de la linealidad a nivel de concentración baja

Estudio de la sensibilidad funcional.

Establecer valores de referencia (percentil 99)

Correlación con el método usado en Dimensión ® RxL

Procedimiento metodológico(i)

Imprecisión e inexactitud : Se analizan replicados de dos tipos de sueros control, a tres niveles de concentración, durante 20 días diferentes.

Se calcula el valor medio, SD y CV(%) , así como el porcentaje de inexactitud .

Límite de detección : Se procesa el diluyente (CTNI ADIL) durante cinco días diferentes por triplicado.

Se calcula el percentil 99 de los resultados.

Sensibilidad analítica : Se estudia la linealidad del método a niveles bajos, utilizando:

calibradores a niveles < 0.7 ng/mL,

y sueros control diluidos, por debajo de una concentración de 0.1 ng/mL. Se procesan durante tres días diferentes por triplicado (n=9).

Se calcula la recta de regresión de mínimos cuadrados, así como la mínima concentración medible con un coeficiente de variación <

10%.

Procedimiento metodológico (ii)

Sensibilidad funcional. Se prepara un pool de sueros de concentración inferior a 0,2 ng/mL, y se diluye con diluyente para obtener diferentes concentraciones.

Se realizan alícuotas que se congelan (-20ºC).

Se mide en ellas la concentración de troponina durante 20 días por duplicado.

Se calcula la concentración mínima medible con un coeficiente de variación inferior al 10% (limite de cuantificación)

Límite de cuantificación: . El cálculo a utilizar es:

- La aplicación de la fórmula de aproximación de decaimiento no lineal

Y = A*X^B + C*X^D ( programa Graphpad) donde Y=(CV) TnI

y

X: Conc de

- o la interpolación lineal entre los dos puntos circunscritos.

Procedimiento metodológico(iii)

Valores de normalidad : Se calcula el percentil 99 de una población de 82 pacientes (46 mujeres y 36 varones) con edades comprendidas entre (20 y 61años) exentos de patología cardíaca.

Correlación con otro método de troponina: Se procesan, por ambos métodos, sueros de 41 pacientes a los que se solicita este parámetro , con niveles de concentración de la proteína entre 0 y 57ng/mL.

Se calcula la recta de regresión de mínimos cuadrados y el coeficiente de correlación de Pearson entre los resultados obtenidos.

Estudio de la imprecisión interserial

Imprecisión con controles Bio-Rad

 

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

n

20

20

20

Media TnI (ng/mL)

0,127

1,184

4,260

Desv. Tip.

0,0066

0,0319

0,0826

Coef. Variación (%)

5,20

2,69

1,93

Imprecisión con controles Dade

 

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

n

20

20

20

Media TnI (ng/mL)

0,331

1,39

15,61

Desv. Tip.

0,0295

0,1146

0,900

Coef. Variación(%)

8,91

8,20

5,76

Estudio de la inexactitud

Imprecisión con controles Bio-Rad

 

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

n

20

20

20

TnI teórica (ng/mL)

0.15

1,40

4.40

TnI observada (ng/mL)

0,127

1,184

4,260

% inexactitud

- 15.3

-15.7

-3.1

Imprecisión con controles Dade

 

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

n

20

20

20

TnI teórica (ng/mL)

0.31

1.43

14.9

TnI observada (ng/mL)

0,331

1,39

15,61

% inexactitud

6.4

2.7

4.6

Limite de detección

 

AGUA

Suero

Diluyente *

fisiologico

N

5x3

5x3

5x3

Media

0,06566

0,05644

0,00076

Des. Tip

0,00655

0,00838

0,00202

Percentil 99

0.0790

0.065

0.007

Los sueros solo pueden tratarse con diluyente

Estudio del límite de detección

Estudio del límite de detección Estadísticos: N : 20 Media : 0,0007619 Percentil 1 : 0,000

Estadísticos:

N : 20 Media : 0,0007619 Percentil 1 : 0,000 Percentil 50 : 0,000 Percentil 99 : 0,0070

de detección Estadísticos: N : 20 Media : 0,0007619 Percentil 1 : 0,000 Percentil 50 :

Límite inferior del rango de linealidad realizada con calibradores (3x 3)

0,8 y = 0.926 x + 0.003 0,6 (r=0.998; p=0.00) 0,4 calibradores (n= 3x3) 0,2
0,8
y
= 0.926 x +
0.003
0,6
(r=0.998; p=0.00)
0,4
calibradores (n= 3x3)
0,2
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Troponina hallada (ng/mL

Troponina teórica(ng/mL)

Coeficientes de variación en el límite inferior del rango de linealidad Realizado con calibradores

CV (%) 25 20 15 LLíímitemite inferiorinferior deldel rangorango dede linealidadlinealidad :: 0.020.02 ngng/mL/mL
CV (%)
25
20
15
LLíímitemite inferiorinferior deldel rangorango dede
linealidadlinealidad :: 0.020.02 ngng/mL/mL
10
5
0
0,02
Conc de Tn (ng/mL)

0

0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

Linealidad del método a concentraciones bajas realizada con controles diluidos (n = 3x2)

Concentraciones

halladas

0,12

0,1

0,08

0,06

0,04

0,02

0

y=0.963 x + 0.003 0 0,05 0,1 0,15
y=0.963 x + 0.003
0
0,05
0,1
0,15

concentraciones teóricas (ng/mL)

Coeficientes de variación en el límite inferior del rango de linealidad Realizado con controles

20 15 10 5 0 0.028 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 CV (%)
20
15
10
5
0
0.028
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
CV (%)

Conc de Tn (ng/mL)

Sensibilidad Funcional con pool de sueros (n=20)

30 Límite de cuantificación: 25 20 concentración mínima medible con un CV < 10%. 15
30
Límite de cuantificación:
25
20
concentración mínima medible con un
CV < 10%.
15
10
5
0,058
0
0
0,05
0,1
0,15
0,2
Conc. media de Troponina I (ng/mL)
Coeficiente de
variación (%)

Valores de Normalidad

,08

,06

,04

,02

0,00

-,02

42 50 3 35 25 77 26 16 N = 82
42
50
3
35
25
77
26
16
N =
82

LOCI

Histogram 50 40 30 20 10 Std. Dev = ,02 Mean = ,010 N =
Histogram
50
40
30
20
10
Std. Dev = ,02
Mean = ,010
N = 82,00
0
0,000
,013
,025
,038
,050
,063
,006
,019
,031
,044
,056
,069
LOCI
Frequency

Stadisticos:

n : 82 Media: 0.0101 Percentil 1 : 0.0000 Percentil 50: 0.0005 Percentil 99: 0.070

Stadisticos: n : 82 Media: 0.0101 Percentil 1 : 0.0000 Percentil 50: 0.0005 Percentil 99: 0.070
1 : 0.0000 Percentil 50: 0.0005 Percentil 99: 0.070 El percentil 99 de los valores de

El percentil 99 de los valores de Normalidad (trabajando a coeficientes de variación < 10% es de 0.0700

Correlación Troponina Dimensión RXL-EXL

70 Recta de regresión: 60 EXL=EXL= 1.1491.149 RXLRXL ++ 0.410.41 50 40 30 20 CorrelaciCorrelacióón:n:
70
Recta de regresión:
60
EXL=EXL= 1.1491.149
RXLRXL ++ 0.410.41
50
40
30
20
CorrelaciCorrelacióón:n:
nn == 4141
rr =0.997=0.997
p=0.000p=0.000
10
0
0
10
20
30
40
50
60
TNI EXL

TNI RXL

DiferenciasDiferencias dede SensibilidadSensibilidad nalnalííticatica entreentre elel mméétodotodo dede TroponinaTroponina II concon medidamedida espectromespectroméétricatrica (RxL)(RxL) versusversus LOCILOCI ((ExLExL))

 

RxLRxL

ExLExL--LOCILOCI

IncrementoIncremento SensibilidadSensibilidad (datos(datos insertinsert RxL)RxL)

IncrementoIncremento SensibilidadSensibilidad (seg(segúúnn nuestranuestra experienciaexperiencia concon RxLRxL ))

((insertinsert))

(evaluaci(evaluacióón)n)

LLíímitemite dede deteccideteccióónn ((ngng/mL)/mL)

NVNV

0.0070.007

   

LLíímitemite inferiorinferior enen elel rangorango dede linealidadlinealidad concon CVCV << 10%10% ((ngng/mL)/mL)

0.040.04

0.020.02

22 vecesveces

7.57.5

vecesveces

SensibilidadSensibilidad funcional:funcional:

0.140.14

0.0580.058

2.42.4 vecesveces

5.85.8

vecesveces

LLíímitemite dede cuantificacicuantificacióónn CVCV << 10%10% ((ngng/mL/mL))

 

ValoresValores dede normalidad:normalidad:

00--0.070.07

00-- 0.070.07

NVNV

5.75.7

vecesveces

PercentilPercentil 9999 (CV<(CV< 10%)10%) ((ngng/mL)/mL)

(CV: 15-

 

22%)

Conclusiones

El método evaluado presenta una sensibilidad analítica muy superior al comparado (IAE espectrométrico del Dimensión RxL).

Los estudios de imprecisión

denotan buena calidad metrológica.

Su límite de cuantificación (0.058 ng/ml) (cv <10%), es inferior al percentil 99 de los valores de referencia (entre 0 y 0.070 ng/ml) encontrados para el método , por lo que cumple las

recomendaciones de

Sociedades Científicas para la detección del SCA. Desde el punto de vista de la practicabilidad es una importante mejora de calidad diagnóstica para la plataforma analítica de los equipos Dimension, y por ello para la Urgencia Médica.

las Guias de Práctica Clínica de las principales

Muchas gracias por su atención…!!!