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Cirugía Endoscópica. Concepción García Zarza Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nºM-7510/03 © C.G.Z.
¾ SEGUNDA PARTE
AUTOR PRINCIPAL
OTROS AUTORES
AGRADECIMIENTOS
1
Cirugía Endoscópica. Concepción García Zarza Solicitado Rgtro. Propiedad intelectual nºM-7510/03 © C.G.Z.
INTRODUCCION.
Este trabajo abarca la atención global al paciente sometido a cirugía endoscópica, aunque
se centra en la experiencia en los procesos quirúrgicos que se llevan a cabo en la Unidad de
Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario de Santa Cristina , de Madrid
Las profesionales de Enfermería que han realizado este trabajo tienen una experiencia
laboral en el ámbito quirúrgico de unos 18 años de media, por lo cual, como se menciona más
adelante ( la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo fue realizada en 1.985, por el
cirujano alemán Eric Mühe), han seguido paso a paso la trayectoria del avance científico
aplicado al ámbito quirúrgico.
Este manual refleja el trabajo de las enfermeras “ básicas”, que cada día cuidamos en
áreas asistenciales cada vez más complejas, más dependientes del funcionamiento de aparatos y
equipos complejos , de un área de conocimiento especializado pero al cual la enfermería no tiene
acceso formativo previo acorde al nivel de requerimientos actuales de las distintas
especialidades Quirúrgicas, a diferencia de otros profesionales de la medicina, por no existir
actualmente en vigor las especialidades de Enfermería ni ser requisito imprescindible para la
inserción en el ámbito laboral los cursos de especialización en el área Quirúrgica.
Espero que pueda resultar útil y que nos ayude a conocer y desenvolver mejor nuestro
apasionante trabajo. Creo que este sigue siendo el “sentir” general de gran parte de las
enfermeras y auxiliares “básicas”que año tras año aportan su “granito de arena”más positivo
para conseguir la satisfacción del trabajo “ bien hecho “ y con fundamento.
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JUSTIFICACIÓN
OBJETIVO
El objetivo de este manual es ofrecer una herramienta útil para ayudar a conocer las
características de esta cirugía, especialmente para aquellos compañeros que se incorporan por
primera vez al mundo laboral.
- Obtener los conocimientos teóricos adecuados para afrontar la práctica profesional con
profesionalidad y eficacia.
- Ofrecer una guía gráfica de los distintos módulos que componen una torre de endoscopia, así como su
función y precauciones en cuanto a su utilización.
- Desarrollar la capacitación necesaria para localizar los riesgos y problemas potenciales derivados de la
complejidad del entorno quirúrgico, para poder afrontarlos con método y rigor científico.
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ESTRUCTURA
Este trabajo tiene un carácter unitario, aunque su difusión se va a realizar en dos partes,
por su extensión, aunque ambas están estrechamente relacionadas y se hará referencia constante.
PRIMERA PARTE
La primera parte es un gran bloque que incluye las características y nociones generales de
este tipo de cirugía, las especialidades en las que se realiza, trayectoria histórica y todo lo
referente a los equipos y el instrumental necesario para llevarse a cabo la técnica endoscópica
El énfasis que se hace en cada uno de los elementos necesarios para estas intervenciones
y el instrumental se debe a que en el ámbito Quirúrgico cotidiano, el equipamiento, cuya
complejidad es cada vez mayor, es manejado por los especialistas que integran el equipo
quirúrgico, aunque el personal de Enfermería se encarga de la planificación de dotación de
material existente, tanto instrumental como material fungible, del funcionamiento de todos los
equipos, así como del mantenimiento y los cuidados que requiere tal material. Estos equipos e
instrumental son sumamente delicados, precisos y costosos. Cualquier pequeño fallo en su
funcionamiento o manejo pueda dar lugar a que la intervención quirúrgica pueda ser
interrumpida o bien dar lugar a una exposición con un elevado nivel de riesgo para el paciente,
En este primer apartado también hay una parte amplia destinada a la aplicación de nuevas
tecnologías en el ámbito quirúrgico, concretamente del Quirófano “ Inteligente” , que se
inauguró en Enero de 2.002 en nuestro Hospital , representando para la Enfermería una
importante adaptación a los nuevos requerimientos quirúrgicos .
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SEGUNDA PARTE
Este gran bloque se centra en el trabajo realizado por los distintos profesionales de
Enfermería en cuanto a los cuidados que proporciona al paciente Quirúrgico sometido a cirugía
endoscópica, en las distintas unidades por las que pasa. La atención de Enfermería comprende
las etapas pre, trans y postoperatoria inmediata, la información al alta y la llamada del día
siguiente
En esta segunda parte también se detallan los principales procedimientos, cuya eficacia
ha sido comprobada, que están siendo utilizadas en el manejo y tratamiento del material
endoscópico. Se centra en las tareas a realizar durante el tiempo postquirúrgico inmediato, como
son el desmontaje y limpieza, la inspección y traslado del material reutilizable.
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¾ PRIMERA PARTE
5.- EQUIPOS :
5.1.- MONITOR
5.2.- CAMARA DE VIDEO.
5.3.- FUENTE DE LUZ.
5.4.- MODULO DE INSUFLACION.
5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION.
5.6.- ELECTROBISTURI.
5.7.- CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA
8.- QUIROFANO OR 1 .
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1. NOCIONES GENERALES.
1.1 CIRUGIA ENDOSCÓPICA. CONCEPTO.
ENDOSCOPIA
• La palabra endoscopia procede del griego ”endon”, que significa dentro, interior y de la
palabra ”skopein”, que significa ver, examinar, por lo que endoscopia significa ver dentro
de una cavidad.
• Es una técnica operatoria que reemplaza la visión directa del ojo del cirujano por un
sistema óptico de visualización indirecta a distancia.
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CIRUGIA LAPAROSCOPICA. PROCEDIMIENTO.
• Por la vaina de éste trócar se introduce una óptica con un sistema de lentes para captar esa
imagen, cuya iluminación se consigue a través de una fuente de luz.
• A esta óptica se une una videocámara que interpreta y transmite esa imagen a un monitor.
• Guiados por esta visión y a través de otros pequeños trócares introducimos los instrumentos
necesarios para realizar la intervención quirúrgica precisa.
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1.2 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGIA
ENDOSCOPICA
¾ VENTAJAS
• Minimiza el trauma quirúrgico, evitando gran exposición de los tejidos por no existir
apertura laparotómica.
• Menor pérdida sanguínea. Menor edema tisular y visceral.
• Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos. Esto es muy importante en la
cirugía oncológica del colon.
• Menor alteración hemostática (endocrina y metabólica )
• Menor posibilidad de adherencias postoperatorias, ya que se evita la contaminación
ambiental por gasas, guantes, etc.
• Preservación del peristaltismo por menor manipulación del paquete intestinal.
• Disminución del riesgo de infección. La infección es mucho menos frecuente si la hay es
menos agresiva.
• Postoperatorio menos doloroso.
• Menor tiempo de hospitalización.
• Menor tiempo de convalecencia y recuperación.
• Menor impacto estético.
¾ INCONVENIENTES.
¾ CONTRAINDICACIONES
En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de alto riesgo, cuyo
problema principal lo constituye el neumoperitoneo.
Por otro lado, el tamaño de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la cirugía.
ANESTESICAS.
• Pacientes con alteraciones hematológicas.
• Cardiopatías y broncopatías importantes.
QUIRURGICAS
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1.3 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS LAPAROSCOPICOS.
CIRUGIA GENERAL.
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GINECOLOGIA
- Salpingocleisis: (Ligadura de trompas).
- Tumoraciones de ovario.
- Endometriosis.
- Disección de adherencias pélvicas.
- Diagnóstico y tratamiento de esterilidad de origen desconocido.
- Extirpación de miomas uterinos subserosos.
- Embarazos ectópicos.
- Anexectomias, ooforectomías.
- Enfermedad inflamatoria pélvica (diagnóstico y tratamiento).
- Incontinencias de orina y otras disfunciones del suelo pelviano.
- Histerectomía vaginal asistida por Laparoscopia.
- Histerectomía por Laparoscopia.
UROLOGIA
- Resección transuretral. (Adenoma de próstata ).
- Nefrectomía ( Simple o radical ).
- Extirpación de quistes renales.
- Linfadenectomía .( Laparoscópica, pelviana, lumboaórtica )
- Varicocelectomía.
- Cirugía vesical de la incontinencia urinaria.
CIRUGIA TORACICA.
- Toracoscopia.
CIRUGIA O.R.L
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2.- HISTORIA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
PRECURSORES
Las primeras referencias sobre el instrumental laparoscópico son del siglo XIX.
• Bruck examinó la faringe de sus pacientes con la luz de un hilo de platino incandescente.
Mas tarde, en vista del peligro de quemaduras que presentaban, lo introduce en un tubo
lleno de agua y paredes transparentes que permitieran ver y evitaran las quemaduras.
• 1.918. Gotz. Diseña una aguja con la que realiza con mayor seguridad el
neumoperitoneo.
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PIONEROS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
• 1.929. Heinz Kalk. Fundador de la escuela alemana de especialistas en cirugía
laparoscópica. Desarrolla un laparoscopio con un complicado sistema de lentes.
El año 1.929 inicia la técnica de dos punciones: Un trócar para el tubo del laparoscopio y
otro trócar para punciones u otras pequeñas operaciones.
En 1.951 publica su experiencia en una serie de 2.000 estudios sin mortalidad.
• 1.938. Janos Veress. Perfecciona la aguja de punción diseñada años antes por Gotz.
Un muelle permite saltar la parte punzante de la aguja y ocultarse dentro de la vaina de la
misma. La misma aguja se adaptó para crear el neumoperitoneo en la Cirugía
Laparoscópica. Continúa usándose en nuestros días.
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• 1.971. Hasson. Desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo.
Diseña un trócar especial que introduce en el abdomen a través de una incisión de pocos cm.
Tiene una vaina en forma de tapón que impide la pérdida de aire del neumoperitoneo.
• 1.985. Eric Muhe, Cirujano alemán. Diseña un nuevo laparoscopio, que denomina
Galloscope. El diámetro del tubo es mayor, tiene un sistema de visión indirecta.
Muhe realizó la primera colecistectomía laparoscópica. Además del orificio para el
Galloscope, coloca dos trócares suprapúbicos. En los años siguientes continuó con ésta
técnica operando a 94 enfermos.
• 1.985. Aldo Kleiman. Cirujano Argentino. Lee si tesis doctoral: Colecistectomía por
laparoscopia. Modelo experimental en ovejas. Su propuesta es desestimada,
concluyéndose que la vesícula no se podrá extraer por un “tubito”.
• Jacques Perissat. Ensaya la litotricia previa de los cálculos de vesícula, para hacer más
fácil la extirpación de vesícula por laparoscopia. Es otro de los maestros de la Cirugía
Laparoscópica en Francia.
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3.- ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
Los aspectos fundamentales para facilitar la acción quirúrgica son proporcionar una
adecuada profundidad anestésica, junto con una buena relajación muscular.
- Aire ambiente, que se ha empleado durante muchos años, pero además de ser más irritante
para el peritoneo, el aire y el oxígeno, tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo, así
como lesiones térmicas.
- Dióxido de Carbono. Es el gas usado con más frecuencia en la cirugía laparoscópica, no sólo
porque es un gas más inocuo, sino porque es más fácil de adquirir, tiene un bajo coste y se
maneja fácilmente. Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal. Se solubiliza
rápidamente en la sangre. Se metaboliza rápidamente por vía respiratoria, pudiendo inyectarse
directamente en sangre hasta 100 ml / min sin que se presenten efectos metabólicos serios.
¾ FISIOLOGIA.
Sistema respiratorio.
El CO2 es producido por las células de todo el organismo como producto de eliminación
del metabolismo tisular, que consiste en la producción de energía a través de la oxidación de
glucosa.
El CO2, a través de la vía venosa, se lleva al corazón derecho, de ahí a los pulmones,
donde se produce el intercambio gaseoso. En los alvéolos pulmonares se produce el intercambio
gaseoso, mediante la respiración espontánea o la ventilación artificial.
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El equilibrio gaseoso se puede alterar por la insuflación de CO2 dentro de la cavidad
abdominal
Para obtener un nivel sanguíneo aceptable de CO2 es indispensable poder detectarlo y
cuantificarlo oportunamente. Esto se consigue con la determinación arterial de CO2.
Este es un procedimiento invasivo de alto coste. El sistema más aproximado y fácil es el
de la capnometría.
El análisis se hace a través de una muestra de gas obtenida al final de la espiración,
desde el tubo endotraqueal., siendo el parámetro más aproximado a la concentración de CO2
alveolar.
Fig 3.2
Frec.Cardíaca
Saturación de O2.
Curva CO2 espirado
(capnometría).
SISTEMA CIRCULATORIO
Las alteraciones de la función cardiovascular se producen por:
¾ POSTOPERATORIO.
En algunos países, se utiliza anestesia local para ciertos procesos laparoscópicos, como es
el caso de la esterilización, aunque es poco frecuente.
En procesos laparoscópicos la técnica de elección es la anestesia general, debido a:
- Los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados
al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto.
- La necesidad de una relajación muscular importante no puede darse de la misma forma
con las técnicas regionales.
- La intubación endotraqueal permite el control de la ventilación pulmonar para manejar
los cambios de CO2 a nivel sanguíneo.
- La presencia de CO2 subdiafragmático ocasiona dolor en la distribución del nervio
frénico (C3,C4,C5), lo cual haría necesario un nivel muy alto a alcanzar para conseguir un
bloqueo regional.
Fig 3.3
Imagen de neumoperitoneo
en laparoscopia
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4.- QUIROFANO DE CIRUGIA ENDOSCOPICA.
• DOTACION BASICA COMUN A TODOS LOS QUIROFANOS.
– RESPIRADOR DE ANESTESIA.
– MONITOR DE CONSTANTES VITALES.
– LAMPARAS QUIRURGICAS.
– MESAS DE OPERACIONES CON ACCESORIOS.
– BISTURI ELECTRICO CON MONO Y BIPOLAR.
– ASPIRADORES.
– SOPORTES DE SUEROS.
– MESAS DE INSTRUMENTAL.
– TABURETES Y ALZAS.
- MONITOR DE TV.
- CAMARA.
- FUENTE DE LUZ.
- INSUFLADOR DE CO2.
Fig 4.1.
Torre de Laparoscopia.
Monitor.
Fuente de luz.
Cámara.
Electrobisturí bipolar.
Insuflador.
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4.2.- CIRUGIA TRAUMATOLOGICA. TORRE DE ENDOSCOPIA.
-MONITOR DE TV.
-CAMARA.
-FUENTE DE LUZ.
-CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA.
Fig 4.2
Torre de E. Traumatológica.
Monitor.
Consola motor.
Cámara.
Fuente de luz.
Sistema reproductor de imágenes.
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5.- EQUIPOS.
TORRE DE ENDOSCOPIA. ELEMENTOS.
5.6.- ELECTROBISTURI
SISTEMA OPTICO.
- MONITOR DE TELEVISION.
- CAMARA DE VIDEO.
- OPTICA O LAPAROSCOPIO.
- FIBRA OPTICA.
- FUENTE DE LUZ FRIA.
5.1.-MONITOR CENTRAL
Es un monitor con tubo de imagen de alta resolución de 21 pulgadas.
Suelen constar de un sistema de vídeo grabación VHS.
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5.2.- CAMARA DE VÍDEO.
Las imágenes proyectadas por el área de visualización del laparoscopio son bastante
pequeñas. Por tanto, para realizar la cirugía con seguridad, estas imágenes deben ser proyectadas
y amplificadas. Esto se logra con un sistema de cámara de vídeo.
Cámara.
1.- Video-sensor.
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BALANCE DE BLANCO
El color de la luz reflejada por un objeto depende del color de la fuente de luz.
El cerebro humano es capaz de compensar tales cambios de tonalidad del blanco, sin
embargo, los “ blancos" producidos por las distintas fuentes de iluminación son diferentes,
porque dependen de la longitud de onda, que varía en intensidad y longitud, haciendo que los
objetos puedan parecer más rosados o más verdosos
El balance de blancos en la cámara de vídeo se realiza para que la reproducción de los
colores de la cámara se ajuste a las intensidades de color o longitud de onda de la fuente de luz
utilizada.
La percepción de luz blanca es en realidad la regulación de diferentes longitudes de onda
o intensidades de color.
Para realizar el balance se dirige la cámara, conectada al laparoscopio, hacia una
superficie blanca, evitando otros colores en el encuadre. Se pulsa la tecla para balance de blanco
en su unidad de control. El balance se ha efectuado correctamente cuando en la pantalla aparece
el mensaje “white balancing OK”.
- La cámara, junto con la óptica, son las piezas más delicadas y costosas de la endoscopia
- La cámara nunca se debe orientar hacia ninguna fuente lumínica de intensidad elevada, como
las luces del quirófano, ya que se puede dañar su elemento sensor de luz.
- Nunca deben colocarse soluciones cerca de la unidad de control, porque podrían derramarse
accidentalmente o salpicar la unidad.
- El cable se recoge evitando acodamientos, tirones, especialmente en el punto de unión del cable
y la cámara. Gran parte de interferencias y pérdida de nitidez de la imagen se deben a éste
motivo.
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5.3.- FUENTE DE LUZ.
PRECAUCIONES:
CABLES DE LUZ
• El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los
extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio. No se deben depositar los extremos de
los cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos inflamables.
Fig 5.3.1Potencia Lumínica . Conector cable de luz. Fig 5.3.2 .Stand-By/. Intensidad./ Modo M/A
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5.4.- MODULO DE INSUFLACION
- Es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (CO2)
en la cavidad abdominal, con objeto de proporcionar el campo operatorio en la cirugía
laparoscópica.
- El insuflador debe estar provisto de un fuente de CO2, normalmente una bala, al cual va unido
mediante una manguera de alta presión.
- Nos proporciona información constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo
de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado.
- Posee un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez
alcanzada la presión preestablecida.
Fig 5.4.1
Nivel Bombona
Presión
Flujo
Volumen.
Fig 5.4.2.
Nivel Bombona
Flujo.
Presión..
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PRECAUCIONES
- Suelen disponer de un círculo indicador del nivel de gas, representándose en color verde el
nivel óptimo de reserva.
- Debemos saber donde se encuentran bombonas disponibles de reserva, así como la llave que
permite su cambio.
- Se debe eliminar el gas residual en el aparato antes del cambio de la bala de CO2.
- Puede tener fugas, acodamientos o roturas del aislamiento que debemos detectar, prevenir y
comunicar antes de comenzar la intervención quirúrgica (servicio de mantenimiento del hospital)
- La precaución se debe extremar en el caso de no tener la bala unida a la torre de laparoscopia.
• Debemos asegurarnos de que el calibre del orificio de salida del gas y el tubo de
silicona tienen el mismo tamaño, disponiendo de un filtro y un adaptador para el
ajuste de ambos elementos.
Hay módulos de insuflación como el de la imagen, que permiten el calentamiento del CO2
que ingresa en la cavidad abdominal, permitiendo una mejor visión a través de la óptica e
impidiendo su empañamiento.
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5.5.- MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION
- Equipo que permite el control del flujo y presión de irrigación, así como la presión de succión
de los fluidos que se utilizan en las distintas cirugías.
- En centros donde no se dispone de estos equipos, la irrigación se realiza por medio de caída
libre, y la aspiración por medio de un aspirador de pared convencional.
- La presión de los sistemas por gravedad o caída libre es aprox. de 25 mm de Hg. por cada 30
cm de altura.
PRECAUCIONES
- Comprobar que los sistemas de irrigación y aspiración conectan con las cánulas o las vainas
que vamos a utilizar.
- Disponer de conectores metálicos .
- Colocar un filtro entre el aparato y la botella colectora de la succión, para que no pase fluido de
la botella por rebosamiento.
Fig 5.5.1 .Flujo.I. Presión I. Succión. Fig 5.5.2. Botella colectora de succión
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5.6.- ELECTROBISTURI
• En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos se utiliza bisturí eléctrico.
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6.- ELECTROCIRUGIA.
6.1.- ELECTROCIRUGIA. CONCEPTO.
La primera vez que se aplicó la energía eléctrica en cirugía fue en el año 1891, cuando el
físico francés Arsonval demostró que la corriente alterna de alta frecuencia, aplicada a los tejidos
vivos, determina un efecto térmico sin causar estimulación músculo nerviosa.
Cuando el flujo electrónico de la corriente atraviesa un tejido orgánico, la célula crea una
cierta resistencia que se traduce en calor.
- CORRIENTE (I)
LEY DE OHM:
– VOLTAJE (V)
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La potencia es la proporción de trabajo y se expresa en vatios (W).
La resistencia (R) es la dificultad que ofrecen los materiales al flujo de electrones, medida
en ohmios. La resistencia de los tejidos biológicos es muy alto en seco, moderada en tejido
adiposo y muy baja en tejido vascular.
La potencia está en función del tamaño del electrodo emisor que esta en contacto
con el tejido y de la cantidad de energía que se utiliza.
En general, a mayor superficie del electrodo, menor densidad de potencia.
TEMPERATURA Y TEJIDOS:
Fig 6.1.Electrobisturí
Placa de bisturí.
Corte monopolar.
Coagulación estándar.
Coagulación bipolar.
Intensidad.
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6.2.- ELECTROCIRUGÍA MONOPOLAR
La corriente eléctrica fluye desde el electrodo activo, de pequeña superficie, hasta el electrodo
pasivo o neutro (placa de bisturí).
El cuerpo del paciente es entonces parte constante de un circuito eléctrico cerrado.
CORTE
El corte electroquirúrgico es un medio de disección que se realiza sin que tenga lugar contacto
entre las dos superficies (electrodo emisor y tejido). Se crea un campo eléctrico que ioniza el aire
intermedio.
Corte blend: Liberación de energía a intervalos que pueden ser controlados produciendo
ambos efectos (corte y coagulación).
COAGULACION
Se consigue con un voltaje alto, baja presión y una onda discontinua que coagula esparciendo
grandes chispas eléctricas sobre la superficie del tejido. La energía es liberada sólo parte del
tiempo.
Se utiliza cuando se necesita coagular una zona amplia de sangrado donde es difícil localizar el
origen de una hemorragia discontinua.
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6.3.- ELECTROCIRUGÍA BIPOLAR
En esta forma de aplicación solo una pequeña parte del tejido ubicada entre los electrodos
integra el circuito eléctrico cerrado.
Por esta razón no necesita el electrodo neutro.
En lugar del recorrido a través del paciente, el flujo de corriente alterna es simétricamente
distribuido a través del tejido situado entre los polos
Las necesidades de potencia son mucho menores que en la cirugía monopolar debido a la
concentración real entre los polos. La potencia máxima de salida de los coaguladores bipolares
que se utilizan en la práctica diaria oscilan en torno a los 45-50 W.
Aunque se limita el flujo de corriente y se limitan los efectos térmicos, no evita el riesgo
de efectos térmicos en un tejido que se encuentre próximo al lugar de aplicación. Si la corriente
se aplica y se mantiene unos segundos más que lo necesario para que el tejido esté
completamente disecado, se puede producir una expansión térmica secundaria en los tejidos
circundantes
– Tamaño y forma de cada electrodo (pinzas de 5 mm desecan el tejido más despacio que
unas de 3 mm)
– Tipo de onda elegida (corte, coagulación, fulguración).
– Potencia que se aplique.
– Resistencia del tejido al corte.
La parte aislada del electrodo no se ve en la imagen que ofrece el monitor (solo se ven
unos 5 cm del extremo mas distal). Si el aislamiento se rompe en algún punto de la vaina del
electrodo se podrían producir quemaduras importantes.
También puede ocurrir transmisión de energía cuando se cruza cualquier electrodo y toca
accidentalmente el extremo metálico de la óptica durante la activación.
Puede producir lesiones térmicas por descarga de electrones.
Con la coagulación se produce humo (vapor con partículas de carbón). Se puede reducir
irrigando con soluciones no electrolíticas.
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6.5.- APLICACIÓN EN CIRUGIA HISTEROSCOPICA Y RESECCION
TRANSURETRAL.
La geometría del electrodo, con una superficie pequeña de sección, da lugar a una densidad
mayor local de corriente que facilita el corte del tejido. Una superficie ancha es eficaz para la
coagulación. (electrodo de esfera rodante, por ejemplo)
Fig 6.5
Terminales de Resector.
Electrodos uso monopolar.
Para resección se suele usar la onda “ cut blend “con voltaje alto.
Los electrodos de resectoscopia tienen una duración limitada. La eficacia disminuye con
su utilización. Para su utilización correcta deberían ser de un solo uso.
Se debe a las incrustaciones en el electrodo o bien a oxidación en el metal que dan lugar a
fallos en forma de carencia de corriente en determinados puntos.
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6.6. PRINCIPIOS DE SEGURIDAD EN ELECTROCIRUGIA
QUEMADURAS
EFECTO INSUFICIENTE
FALLOS EN EL AISLAMIENTO.
- Producida al pulsar por descuido el interruptor de pedal. También puede ser debido a
cortocircuito dentro de un cable, o penetración de líquidos conductores de electricidad en el
mango del electrodo o en el interruptor de pedal.
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¾ APLICACIÓN CORRECTA DEL ELECTRODO NEUTRO O PLACA DE
BISTURÍ.
- Placa de Bisturí: Es el polo negativo, electrodo pasivo a través del cual la corriente regresa al
generador después de pasar a través del paciente.
- Se deben evitar grasas, vello o sudoración. La superficie debe estar limpia y seca. Por otra
parte, debemos intentar mantener el campo quirúrgico seco, evitando especialmente acúmulos de
líquidos en la superficie de contacto de la piel del paciente y la mesa de
quirófano(desinfectantes, fluídos de irrigación,etc), debido a la conductividad eléctrica que
tienen.
- La distribución de la corriente en los ángulos y bordes proximales hacia los cuales fluye la
corriente es mayor que en los bordes distales, por tanto, el extremo mas largo de la placa de
biosturí debe estar orientado hacia el campo operatorio.
- Comprobar que el paciente no tenga nada metálico y que su cuerpo no toque ningún objeto
conductor de la electricidad que se encuentre en su entorno.
- Se puede utilizar bisturí eléctrico en el caso de tener el paciente prótesis metálicas fijas de
titanio o de acero quirúrgico, aunque extremando las precauciones, en cuanto al ajuste de
potencias lo más bajo posible, utilización de placas de bisturí de alta seguridad y de la misma
casa comercial que el generador y colocación lo más próxima posible al lugar de aplicación del
electrodo activo.
- Es importante utilizar aparatos con niveles altos de seguridad que se incapaciten cuando la
placa del electrodo neutro no este en suficiente contacto con el paciente.
- Disponen de un símbolo indicador del estado de la placa de bisturí (color verde si es correcto).
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¾ PRECAUCIONES RESPECTO A ELECTROCIRUGIA.
Conocer el modo de aplicación en función de cada cirugía (el modo más frecuente es
monopolar, tanto para terminales manuales como para cables adaptados para pinzas y terminales
de uso endoscópico.
El modo bipolar solo se utiliza con la pinza de coagulación bipolar, (especialmente
empleado en ginecología).
En cirugía laparoscópica se puede usar energía monopolar y bipolar, en función del acto
quirúrgico concreto, corte de estructuras, hemostasia) siendo preciso en algunos generadores el
cambio manual de tipo de corriente.
El modo bipolar lleva cable específico para bipolar y se conecta a la pinza bipolar.
No todos los cables monopolares son compatibles con todas las pinzas, por tanto,
debemos comprobar la compatibilidad de pinzas y cables.
Tampoco son compatibles todos los cables con los generadores de energía, por tanto ,
cuando se monte un estuche de laparoscopia, se debe comprobar compatibilidad con el
generador correspondiente. Es útil indicarlo en el estuche.
Revisar que la vaina de las pinzas esté intacta. Si tiene algún defecto en el aislamiento
puede producir quemaduras. Prevenirlo, detectarlo y comunicarlo.
En ocasiones puede ocurrir que el cirujano tenga la pinza con el tejido que va a coagular y algo
no funcione, con lo cual todos los presentes miran al monitor contemplando la hemorragia sin
saber qué hacer. La forma de prevenirlo es:
• Instrumentar con antelación para revisar correcto montaje de las pinzas, buen estado de los
cables y compatibilidad con generador. Comprobar que el generador disponga de adaptador
para uso endoscópico .
• Disponer de cables estériles sueltos así como guías y vainas sueltas.
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
• Pinza bipolar: Se coloca el extremo de una gasa humedecida en suero fisiológico entre
ambas ramas. Se pulsa en el pedal el símbolo azul. El funcionamiento es correcto si hay
emisión de vapor y se produce el ruido característico del generador con buen funcionamiento
al activar la pinza.
– Los fotones emitidos son coherentes en tiempo y en espacio, es decir, que todos están en la
misma longitud de onda para cada tipo de láser.
– La radiación del láser es monocromática, es decir, de una sola longitud de onda, de un solo
color puro.
– El haz del rayo láser es unidireccional, es decir, que no se dispersa.
Los elementos químicos tienen una emisión que es característica de cada uno de ellos.
Para diferenciarlos, la denominación que reciben va acompañada del elemento químico que
se utiliza en cada caso.
Los parámetros que controlan la liberación de energía del láser en el tejido son:
- El potencial (vatios).
- Densidad de potencia (determinada por el tamaño del punto de enfoque que se utilice
para intensificar la luz).
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¾ PRINCIPALES COMPONENTES DEL LÁSER:
- Medio del láser, que puede ser líquido, sólido, gaseoso o semiconductor.
- Fuente de bombeo, que estimula a los fotones a crear más fotones (electricidad, calor o luz).
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD.
- Mantener en el campo quirúrgico soluciones salinas para absorber la energía del haz de CO2
en áreas donde no se realiza la aplicación.
- Cuando el rayo láser no se esté empleando, debe ser colocado en la posición de “ stand-by o “
stop”.
- Se debe utilizar mascarilla cada vez que se utilice el láser, especialmente si es de CO2 o de
Nd:Yag, para evitar la inhalación del vapor o carbón generado por el tejido.
- El pedal de control del láser deberá estar sólo a cargo del médico. Si hay otros pedales, como
los del microscopio o los de la unidad electro quirúrgica, los deben controlar los ayudantes.
- Tener siempre presentes los riesgos que implica el trabajo con equipos de alto voltaje, como lo
es el láser.
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8.- QUIROFANO OR1
– Siglas de “Operation Room 1”
4.- MONITORES.
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RACK
La red informática que contiene el software necesario para el funcionamiento de los quirófanos
tiene lugar a través de un rack o equipo como el de la imagen .
Sistema asistido por ordenador para la documentación y archivo de imágenes de vídeo de una
cámara vídeoendoscópica y de datos del paciente que pueden registrarse durante una
intervención quirúrgica.
INTEGRACION EN EL QUIROFANO
- Los datos de imágenes, así como su tratamiento, se asignan al paciente seleccionado en cada
caso.
- El cirujano puede usar configuraciones personalizadas y estandarizadas con sólo introducir su
nombre y seleccionar el tipo de intervención. Se entrega al paciente informe de alta con las
fotografías de su intervención.
Se ha integrado el sistema Aída con el ordenador central del Quirófano OR1.
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8.2. ORDENADOR CENTRAL
- Es un monitor que permite indicar todos los parámetros de los aparatos conectados al S.C.B
- Cada uno de los módulos de la torre de endoscopia tiene la representación comprimida de sus
funciones, así como la representación visual en esta pantalla de ordenador.
- El control se realiza por medio de una pantalla táctil que se manipula desde el campo estéril
mediante una funda de plástico estéril.
- Indicación de todos los parámetros de los aparatos (cada uno de los valores de los aparatos
configurados previamente, tales como flujo, presión, valores de corte, coagulación, etc.).
- Programación de las configuraciones de cada médico (cada médico introduce los parámetros de
forma individualizada en relación al proceso quirúrgico concreto).
- Hace posible enviar imágenes a otras partes del mundo, así como establecer videoconferencia
en directo durante la intervención.
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8.3.- TORRE DE ENDOSCOPIA O.R.1 ELEMENTOS.
• MONITOR CENTRAL
• TELECAMARA
• FUENTE DE LUZ
• MODULO DE INSUFLACION
• MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION
• ELECTROBISTURI
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¾ ELEMENTOS INTEGRANTES DEL QUIROFANO OR1
- La torre portátil se sustituye por un soporte colgado del techo con brazos articulados de los
cuales están suspendidos los monitores.
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9.- NUEVAS TECNOLOGIAS
Las nuevas tecnologías están desarrollando instrumentos cada vez más ergonómicos con
posibilidad de movimientos que puedan sustituir las articulaciones de nuestro brazo (angulación,
rotación) e incluso hay investigaciones basadas en micro motores guiados a distancia, así como
con sensibilidad táctil.
- Tele presencia: Capacidad de transmitir las señales que definen el movimiento de estos
instrumentos, a distancia.
- Las técnicas quirúrgicas menos invasivas, junto con la puesta en marcha de unidades de CMA,
gracias al uso de estas nuevas tecnologías, permitirán atender cada vez a un numero mayor de
pacientes.
- El personal que compone los equipos quirúrgicos tendrá que tener conocimientos de
informática, ingeniería, psicología, etc.
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10.- INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO
¾ LAPAROSCOPIA
– GINECOLOGIA.
– CIRUGIA.
¾ RESECCION:
– INTRAUTERINA ( HISTEROSCOPIA ).
– TRANSURETRAL ( UROLOGIA ).
ARTROSCOPIA ( TRAUMATOLOGIA ):
– RODILLA.
– HOMBRO.
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10.1. FIBRA OPTICA O CABLE DE LUZ
- El contacto con el extremo libre de un cable de luz puede producir quemaduras en los
extremos del cable de luz y en la punta del endoscopio.
Por este motivo no se deben depositar cables de luz encima de los pacientes ni sobre objetos
inflamables.
- Debemos evitar que se doblen excesivamente, pues origina rotura de sus fibras.
- Cuando se termine el procedimiento, la fuente de luz, junto con la cámara, debe ser lo primero
que se apaga o se pone en stand by.
- Lo ideal es utilizar fibras de la misma casa comercial que el módulo de fuente de luz porque el
conector ajusta perfectamente, evitándose pérdidas de luz, cabeceo, etc.
- Si no son de la misma casa comercial debemos disponer de conectores para su ajuste.
- Las fibras deben tener una densidad lumínica proporcionada a la intensidad lumínica de la
fuente de luz. El uso reiterado de fibras de distinta densidad ocasiona deterioro de los haces de
fibra de vidrio, dando lugar a una disminución de su duración.
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10 .2.- OPTICA O LAPAROSCOPIO.
- Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que
proporcionan.
- Los grados de las ópticas se refieren al ángulo que forma el extremo de la óptica respecto al
eje.
- En cirugía laparoscópica la óptica más usada es la de 10 mm de diámetro y de 0º de bisel, que
proporciona una visión similar a la del ojo humano.
- Hay ópticas de 5 mm. de diámetro para uso laparoscopico , utilizadas para explorar la cavidad
abdominal. También se usan para permitir utilizar el trócar de 10 mm empleado para la óptica
para la extracción de la pieza quirúrgica.
- Todas las ópticas tienen un extremo ocular que es universal, adaptándose al acoplador de la
cámara.
- Todas las ópticas tienen un conector para el cable de luz fría.
- Podemos adaptar una óptica a distintos cables de luz, pero necesitamos disponer de
adaptadores.
- El cabezal de la cámara y el cable deben manipularse de forma estéril, para lo cual se cubren de
una funda de plástico estéril.
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ENSAMBLAJE DE LA CAMARA.
- La funda está plegada sobre sí misma y tiene un extremo abierto y otro cerrado.
- Introducimos el bisel de la óptica desde el extremo abierto hasta el cerrado.
- El extremo cerrado se perfora, y la óptica se desliza hasta atravesar la conexión con el cable de
luz.
- A este nivel se sujeta con una tira adhesiva que viene incorporada.
- La enfermera instrumentista ofrece el extremo ocular de la óptica a la circulante.
- Una vez adaptada la óptica al acoplador de la cámara, se despliega del extremo de la funda para
que progrese cubriendo el cable de la cámara.
Fig 10.2. Ajuste de óptica y cámara. Fig 10.2.4 . Funda estéril cubriendo cable.
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10.3.- INSTRUMENTAL DE ACCESO
• Aguja de Veress
¾ AGUJA DE VERESS
- Se utiliza para puncionar la cavidad abdominal e insuflar a través de ella CO2 a través de
un tubo de silicona, con objeto de crear el neumoperitoneo.
- Son agujas afiladas de entre 6-12 cm de longitud, en cuyo interior hay una cánula roma y
retráctil.
- En el centro de la aguja hay un muelle que permite que la cánula interna, roma, cubra la
aguja cuando haya atravesado el peritoneo.
Fig 10.3.1.
Agujas de Veress metálicas
Aguja desechable
Tubos de silicona.
PRECAUCIONES
- Confirmar que conecta bien con el tubo de silicona y éste tiene conexión para adaptarse al
módulo de insuflación de gas.
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¾ TROCARES
PUEDEN SER:
Reutilizables.
Pueden tener punta cónica o piramidal.
Se debe mantener la junta flexible de la vaina ajustada, evitando pérdidas de gas.
Desechables
Tienen un dispositivo de seguridad que se acciona en el momento en el que la punta
atraviesa el peritoneo, cubriéndola.
TROCARES PRIMARIOS
- Se utilizan para introducir la óptica, una vez realizado el neumoperitoneo, mediante la aguja
de veress o bien posteriormente a la realización de una pequeña laparotomía abierta.
- Las vainas de los trócares que se utilizan para introducir la óptica son unos 0,5 mm más
anchas que el diámetro externo del laparoscopio u óptica.
- Todos tienen una válvula para contener el gas intraabdominal durante la inserción y posterior
retirada de la óptica.
- Suelen tener un diámetro de 10-12 mm.
- Pueden ser reutilizables o de un solo uso.
- La punta puede ser cónica o piramidal
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TIPOS DE TROCARES PRIMARIOS.
– Trócar de 10-12 mm .
– Trócar de Hasson .
- Es un trócar con obturador romo que tiene un manguito cónico sobre la funda del trócar,
para sellar perfectamente la unión entre la piel abdominal y la vaina del trócar
- Es preciso realizar una pequeña laparotomía hasta llegar a peritoneo.
- Se pasa una sutura a través de cada uno de los extremos de la fascia y tales suturas se fijan a
unas arandelas situadas en la vaina del trócar.
– Trócar de Balón.
– Trócar Optico.
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TROCARES Y VAINAS SECUNDARIOS.
– Todos los trócares de tipo secundario se insertan bajo visión endoscópica.
– Se introducen en la cavidad abdominal y, una vez dentro, se retira el punzón, quedando
solamente la vaina, constituyendo los canales de trabajo por los cuales se introducen los
distintos tipos de instrumental.
– Existen gran variedad. Igualmente pueden ser reutilizables o de un solo uso.
– Punta piramidal o cónica.
– Pueden ser de 5mm o de 10 mm en función de cada cirugía.
– Hay trócares de 5 mm que disponen de un mecanismo igual al citado anteriormente en los
trócares de 10 mm .
– Se pueden colocar trócares de 10 mm utilizando un reductor.
– Algunos disponen de válvulas de aleta y otros no.
- Trócar tipo Ternamian.
Es un trócar metálico de 5 mm con estrías y punta roma.
Reductores
– Son elementos que prmiten disminuir el diámetro del orificio de entrada del trócar de 10 mm
adaptándolo a uno de 5mm. Se utilizan para adaptarlos a instrumental de menor calibre sin
pérdida de gas.
- Las fundas o vainas de los trócares necesitan una junta flexible para evitar la fuga de gas entre
la óptica o el accesorio utilizado y la pared interna de la funda del trócar.
- Debemos comprobar el estado de la junta flexible de la vaina, para evitar fuga de gas si es
demasiado grande o rasgado del orificio de la junta por ser demasiado pequeña.
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10.4 INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO QUIRURGICO O DE
TRABAJO
– Existe gran variedad de instrumental secundario, tanto para procesos diagnósticos como
terapeúticos.
– Pueden estar recubiertos de material aislante para poder ser conectado a una fuente de
diatermia mono o bipolar. Clasificación Genérica:
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10. 4 .1. - INSTRUMENTOS DE DISECCION.
Permiten la separación de tejidos e identificación de las estructuras sobre las que el cirujano
actúa.
• DISECTORES
Fig 10. 4.2. Extremo de disectores. Fig 10.4.3. Extremo de pinza atraumática tipo Maryland
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10.4.2 INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA.
PINZAS BIPOLARES
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10.4.3. INSTRUMENTOS DE CORTE
- El material de sección o corte está representado por distintos tipos de tijeras, aisladas o no, rectas
o curvas, de acción simple o doble que movilizan ambas mandíbulas, tipo Metzenbaum, etc.
- Tienen casi todas posibilidad de conexión a corriente monopolar, para realizar hemostasia
previamente el corte. El tipo de instrumentos cortantes a utilizar depende de la circunstancia
particular y de la experiencia del cirujano.
- Recomendable que sean de un solo uso. Si son reutilizables asegurar reposición rápida de guías
y disponer de ellas sueltas por la rápida disminución de su eficacia, incluso en el transcurso de la
intervención
- Las tijeras más usadas son de ramas finas y curvas.
- Existen también tijeras adaptadas a corte bipolar.
- Tipo Grasper: Son pinzas de agarre para tracción con eje giratorio de 360 º y un sistema de
cremallera automática.
- Pinzas de Agarre con Dientes. Son pinzas utilizadas para coger un tejido firmemente.
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10.4.5. INSTRUMENTOS DE LIGADURA Y SUTURA
• PORTA-CLIPS.
• PORTAAGUJAS.
• EMPUJANUDOS.
• SUTURAS.
PORTA CLIP :
Fig 10.4.5.1
Portaclips.
El aplicador de clip es una pinza de 10 mm de diámetro que se utiliza para la colocación de clips
de titanio. Este instrumento moviliza la mandíbula superior manteniendo fija la inferior, que es
más corta.También permite girar el vástago de la pinza., por lo que se puede variar el ángulo de
las mandíbulas en relación al eje. También existen porta-clips cuyo diámetro es de 5 mm.
PORTAAGUJAS.
Fig 10.4.5.2
Portaagujas.
EMPUJANUDOS
Se utiliza para nudos extracorporales, que son deslizados con tal utensilio.
ENDOLAZO.
Consta de un aplicador que consiste en un tubo de 3 mm que se coloca a través de la funda del
trócar de 5 mm. Los bordes del tejido se unen y a continuación se cogen con el lazo, que se
cierra con este aplicador.
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10.4.6.- INSTRUMENTOS DE PUNCION Y BIOPSIA.
10.4.6.1.- PUNZÓN
Es una cánula metálica en cuyo extremo tiene un punzón.
Se utiliza para extraer el contenido líquido de un órgano con objeto de hacer biopsia o bien para
poder extirpar el órgano con mayor facilidad.
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10.4.7.- INSTRUMENTOS DE ASPIRACION E IRRIGACION
CANULAS DE LAVADO.
- Tienen rueda o empuñadura de doble vía para poder seleccionar aspiración o irrigación.
HIDRODISECTOR.
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10.4.8.- INSTRUMENTAL DE SEPARACION.
La retracción de las vísceras para la exposición del campo operatorio es más limitado
que en la cirugía convencional , por lo que es preciso utilizar instrumentos de separación, como
el separador de abanico.
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10.4.10. CABLES DE MONOPOLAR Y DE BIPOLAR
– Es preciso conocer el módulo generador compatible con los cables de cada estuche.
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10. 4.11. MONTAJE DE PINZAS.
- Mango.
- Vaina o vástago
- Guía.
Fig 10.4.11.1 Mango. Vaina de pinza. Guía. Fig 10.4.11.2 Introducción de guía en vaina.
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10.5.- INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO.
Fig. 10.5.1.
• P.disección con y sin/d.
• P. Kocher conn dientes.
• P. Hemostasia .
• Separadores de Faradeuf.
• Portaagujas.
• Tijeras Metzenbaum y de Mayo.
MOVILIZADORES:
– SIMS.
– VALTCHEV.
– RUMI.
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11.- MEDIOS DE DISTENSION EN CIRUGIA
ENDOSCOPICA.
Para poder trabajar en las distintas cavidades es preciso tener una correcta visión.
Esta visión se puede llevar a cabo por medio de gases o fluidos de distensión.
• DIÓXIDO DE CARBONO.
Ventajas:
- Se solubiliza rápidamente en la sangre, por lo que las posibilidades de causar una embolia
por gas se reducen ,a menos que se utilicen grandes cantidades de éste.
- Se absorbe rápidamente desde la cavidad abdominal.
- No causa combustión ni explosión.
Inconvenientes:
- Si la ventilación asistida no es la adecuada, hay peligro de hipercarbia (ver capítulo de
anestesia).
- Con anestesia local se producen molestias peritoneales.
• OXIDO NITROSO.
Ventajas:
- No es explosivo.
- La hipercarbia no supone un peligro.
Inconvenientes:
- Se absorbe más despacio que el Dióxido de Carbono desde la cavidad abdominal.
- El medio de dstensión ideal es aquel que permita claridad de visión, que no sea conductor,
que no se mezcle con la sangre y con baja incidencia de efectos secundarios.
¾ Baja Viscosidad:
- Los fluídos de baja viscosidad tienen una corta permanencia en las distintas cavidades.
- Sustancia no tóxica que se absorbe con rapidez. Fácil de obtener. Densidad 307 mosm / l.
GLICINA.
Inconvenientes:
Los efectos secundarios que pueden aparecer tras el empleo de estas soluciones son consecuencia
del riesgo de absorción intravascular de la misma.
Pueden aparecer reacciones adversas tales como: cefaleas, náuseas, mareos y vómitos.
Se puede producir insuficiencia hepática, por la absorción del amoníaco resultante del
metabolismo de la glicina (ácido oxiálico e hiperamoniemia).
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¾ Fluidos de alta viscosidad
DEXTRANO (HYSKON)
¾ Ventajas:
¾ Inconvenientes:
- Difícil su obtención.
- Su uso prolongado puede producir edema de endometrio, así como otras complicaciones:
edema pulmonar, alteraciones de la coagulación, fallo renal y anuria )
- Conviene utilizar estas soluciones precalentadas, pero no superar los 30º C, debido a que
favorece la vasodilatación y por tanto, la absorción.
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BIBLIOGRAFIA.
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