Asepsia y Heridas

CURSO SOBRE ANTISÉPSIA Y CURACIÓN DE HERIDAS
1. HERIDAS Y SU CLASIFICACIÓN
A. Objetivos de la unidad
Una vez finalizado el módulo el alumno será capaz de:
- Describir la estructura y las funciones de la piel

- Distinguir las distintas capas de la piel y sus funciones
- Clasificar adecuadamente los distintos tipos de heridas.
B. La piel
INTRODUCCIÓN
La piel o cutis, tiene su origen etimológico en la palabra latina pellis1 y es el órgano más
externo de nuestro cuerpo. Su superficie alcanza aproximadamente los dos metros
cuadrados (un varón de 1,70 metros de altura y 70kg de peso, tiene una superficie
corporal de 1,85m2) y constituye el 16% del peso corporal2 (en un adulto oscila
aproximadamente entre los 3 y los 5 kilogramos) presenta como particularidad la
capacidad de regenerarse a sí misma.
Fernando Martínez Cuervo, Teodomiro Hidalgo Sotelo. Heridas y su clasificación. En:Curso de Antisepsia y curación de heridas.
Correo Farmacéutico, 2008. Disponible: www.correofarmaceutico.com"
1
El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española la define como Tegumento
extendido sobre todo el cuerpo del animal, que en los vertebrados está formado por
una capa externa o epidermis y otra interna o dermis. Y en términos sanitarios
podemos encontrarla descrita como membrana gruesa, resistente y flexible, que cubre
el cuerpo, tegumento externo que a nivel de los orificios naturales se continúa con las
mucosas o tegumento interno3.
En condiciones de normalidad la piel es uno de los órganos más importantes de
nuestro organismo y sobre él recae la tarea de realizar distintas funciones
indispensables para la vida. Sin embargo, es tan accesible y está presente en tantas de
nuestras percepciones que en lo que respecta a los cuidados es la gran olvidada4.
La piel tiene su origen en las primeras semanas de vida del feto. Durante la décima
semana de gestación se empieza a diferenciar lo que será la piel del bebé,
completando su desarrollo en la semana veinticinco donde el estrato córneo (capa más
externa de la epidermis) se hace histológicamente visible. Aunque algunos anejos
como las uñas no se formarán hasta la semana treinta de gestación. La epidermis tiene
su origen embriológico a partir del ectodermo superficial, mientras que la dermis y el
tejido celular subcutáneo se desarrollan en el mesodermo. Sin embargo, será después
del nacimiento cuando la piel alcance su estructura definitiva, el grosor y la maduración
de los componentes conjuntivos5.
2
FUNCIONES DE LA PIEL
Las principales funciones de la piel pasan por protegernos ante agresiones: físicas,
tales como las radiaciones ultravioleta; químicas, evitando la absorción de sustancias
tóxicas; mecánicas, como las contusiones y los cuerpos extraños; y biológicas,
impidiendo la proliferación de gérmenes.
Otra de las funciones sería la de relación con el medio a través de las distintas
terminaciones nerviosas que nos proporcionan las sensaciones de frío o calor, de
presión (tacto) y también de dolor o malestar.
Nos ayuda a mantener el equilibrio interno a través del control de la temperatura,
generando la sudoración en caso de calor y la piloerección cuando existe frío, o el
control hidroelectrolítico que repercute en la pérdida de iones.
También desarrolla una importante función inmunológica a través de los queratinocitos
y las células de Langerhans reaccionando contra los agentes patógenos que se ponen
en contacto con la piel. Además, a través de la función endocrina, se realiza la síntesis
endógena de la vitamina D mediada por los rayos UV y cuyo déficit ocasiona mala
absorción de las sales de calcio y fósforo e hipotonía muscular y ligamentosa; la
síntesis de péptidos, hormonas y enzimas6.
ESTRUCTURA DE LA PIEL
La estructura macroscópica que podemos visualizar de nuestra piel es la de un
conjunto de surcos superficiales y de pliegues más o menos profundos que son
originados por la fijación a los tejidos profundos y a la disposición de las estructuras
fibrosas subyacentes.
3
Los pliegues se presentan sobre todo en palmas de las manos y plantas de los pies
junto con los dedos. Mientras que los surcos se extienden a lo largo de toda la piel,
generalmente de carácter romboidal y en los ángulos que forman desembocan las
glándulas sudoríparas y sebáceas.
A nivel microscópico la piel consta de tres capas que están presentes en las distintas
localizaciones del cuerpo, aunque pueden variar su grosor dependiendo de la zona.
Las características y funciones de cada una de ellas están perfectamente
diferenciadas. Son de fuera hacia dentro las siguientes: epidermis, dermis e hipodermis
o tejido celular subcutáneo. (Figura 1)
Figura 1. Estructura de la piel
4
La epidermis es la capa más superficial y de cuyas invaginaciones surgen las glándulas
sudoríparas, los folículos pilosos y otros anejos cutáneos.
La capa medial es la dermis en la que encontramos los anejos epidérmicos, vasos
sanguíneos, nervios y terminaciones nerviosas, así como abundantes fibras de
colágenos y en menor proporción de elastina.
La capa más profunda es el tejido celular subcutáneo, formada especialmente por
tejido adiposo y la red subcutánea de arterias y venas.
La epidermis
La epidermis mantiene un grosor similar en la mayor parte del cuerpo, oscilando éste
entre los 0,07 mm y los 0,12 mm; sin embargo, en zonas donde la presión y fricción son
importantes, manos y pies, puede alcanzar los 0,8 mm y 1,4 mm respectivamente2.
A mayor grosor mayor resistencia a la fricción. Cuando una persona pasa periodos de
tiempo prolongados en sedestación o encamada, las zonas de presión no van a estar
preparadas para soportar adecuadamente fricciones de repetición en comparación con
otras partes del cuerpo, situación que nos obliga a instaurar un adecuado seguimiento
y cuidado. Además, si una persona pasa largos periodos de tiempo en inactividad, ese
engrosamiento típico presente en pies y manos disminuye propiciando un mayor riesgo
de lesiones cuando se inician de nuevo las presiones y fricciones (Ej.: si la mayor parte
del verano la hemos pasado con calzado abierto en el talón, cuando volvemos a utilizar
los zapatos cerrados esa localización es más proclive a padecer lesiones).
La unión entre la epidermis y la dermis se realiza a través de la membrana basal
(figura 2), que es una estructura compleja en constante estudio y revisión. Gracias a
5
ella, las fuerzas de cizalla no podrán separar ambas capas. Los elementos que hacen
posible esta unión son: las proteínas de anclaje de las células; fibrillas de colágeno VII
que la unen a fibras de colágeno en dermis; y microfibrillas de fibrilina que la unen a
fibras de elastina. Además, juega un papel importante las crestas reticulares o
invaginaciones de la epidermis que están muy desarrolladas en las zonas de roces,
mientras que en el resto del cuerpo aparecen prácticamente aplanadas. Es por ello,
que la zona del tronco (especialmente zona sacra) no está preparada para soportar la
cizalla a este nivel y se pueda producir lesiones con mayor facilidad.
Figura 2. Membrana basal.
Cuando esta unión no es efectiva, ante fricciones mínimas o fuerzas de cizalla, se

producen con facilidad hematomas subepidérmicos, especialmente en las personas
mayores ya que el proceso de envejecimiento hace que se vea mermada la eficacia de
estos mecanismos de protección (figura 3).
6
Figura 3. Hematomas subepidérmicos
La unión dermoepidérmica puede verse afectada, además de por las fuerzas de cizalla,
por alteraciones estructurales, bien primarias, como en el caso de la epidermólisis
ampollosa, o secundarias a enfermedades como por ejemplo la enfermedad ampollosa
llamada penfigoide y la dermatitis herpetiforme7.
La epidermis no contiene capilares sanguíneos y las células que la conforman se
nutren por difusión desde la membrana basal. Cuando en la clínica aparecen
manifestaciones de hiperemia o lesiones por presión estadio I, según la clasificación
del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
7
Crónicas8, nos está haciendo referencia a lesiones en capas más profundas que
afectan al menos a la dermis cutánea.
Las células que conforman la epidermis pertenecen a cuatro poblaciones celulares
diferentes:
- Queratinocitos:
Entre el 90%-95% de todas las células de la epidermis son queratinocitos.
Nacen por mitosis desde las capas basales de la epidermis y se van
desplazando hacia la superficie cutánea según transcurren los días. En esta
migración las células se van diferenciando y acumulan cantidades cada vez
mayores de precursores de la queratina9. Próximas a la superficie se mueren, se
forma la queratina y eliminan una sustancia grasa, hidrófoba, cuya función es
actuar de cemento para mantener unidas las escamas de queratina, y es en su
conjunto lo que se denomina estrato córneo.
Derivado de ese proceso evolutivo podemos hablar de cinco estratos celulares
en la epidermis: el estrato germinativo o capa basal, el estrato espinoso, el
estrato granuloso, el estrato lúcido y el estrato córneo10.
Cuando mantenemos el estrato córneo en contacto continuo con humedad,
detergentes, etc., estamos favoreciendo que la piel pierda su impermeabilidad,
que la sustancia hidrófoba de unión entre la queratina se degrade, deje que la
queratina absorba agua, aumente su volumen y se reblandezca, siendo de esta
manera más susceptible a nuevos traumatismos y/o a las agresiones bacteriana
o micóticas. De ahí, que no sea recomendable realizar abluciones,
8
especialmente de los pies de los pacientes diabéticos, superiores a los 10
minutos.
Esta transformación de los queratinocitos en queratina se produce en unos 25-
30 días en aquellas localizaciones expuestas a roces continuos, siendo más
lenta, 40-50 días, en otras zonas menos traumatizadas.
Si durante el proceso de cuidados tanto por fricciones externas como por la
realización de técnicas incorrectas (posicionamientos, secado por arrastre…)
eliminamos este estrato córneo con mayor intensidad que su capacidad de
regeneración estaremos propiciando que aparezcan nuevas lesiones al dejar al
descubierto capas celulares desprotegidas.
- Melanocitos:
Los melanocitos se encuentran en contacto con la membrana basal y aunque su
número se mantiene más o menos constante, será el grado de actividad que es
genéticamente variable, como productores del pigmento de melanina, el que
determine las diferencias en el color de la piel entre razas e individuos.
Desde su posición son capaces de relacionarse con unos 40 queratinocitos de
capas más externas gracias a sus prolongaciones que son las encargadas de
distribuir la melanina.
Su principal función es servirnos de defensa contra la exposición prolongada de
radiación ultravioleta.
- Células de Langerhans:
9
Se encuentran principalmente en epidermis, aunque pueden hallarse en otros
epitelios como en la cavidad bucal, esófago y vagina. Son células dendríticas y
sus largas prolongaciones se extienden por las capas suprabasales de la
epidermis.
Tienen la función de reconocer los antígenos que aparezcan a nivel cutáneo y
presentarlos a los linfocitos T inmunocompetentes. Son en definitiva una parte
importante del sistema inmunitario.
Ante exposiciones continuadas a los rayos ultravioletas se produce una
disminución en el número de estas células, situación que puede favorecer el
desarrollo de carcinogénesis cutánea.
- Células de Merkel:
Son células neuroendocrinas de la piel y su mayor presencia la encontramos en
labios, paladar, palmas de las manos y pulpejos de los dedos, siendo
considerados por algunos autores como mecanorreceptores táctiles de
adaptación lenta.
Si queremos conseguir un buen mantenimiento de la epidermis y por tanto mantener su

función de protección, debemos de conseguir una adecuada cohesión celular, una
renovación epitelial eficaz y una normalización de la descamación celular.
10
La dermis
La dermis es la capa intermedia de la piel y está considerada como un elemento muy
importante. En su estructura podemos encontrar a los distintos anejos cutáneos, la red
vascular cutánea, terminaciones nerviosas y el sistema linfático.
Las células que están presentes en la dermis son los fibroblastos (encargados de la
síntesis de colágeno y elastina), histiocitos, mastocitos, linfocitos y dendrocitos
dérmicos. Estas células se encuentran en lo que se denomina matriz o sustancia de
crecimiento compuesta fundamentalmente por proteoglicanos, glicosaminoglicanos y
finos filamentos de glicoproteínas11.
La dermis no es homogénea en toda su estructura, de ahí que se divida en la dermis
papilar y la dermis reticular, pero no existe una línea clara de separación entre una y
otra.
La dermis papilar es la más superficial y estrecha; contiene fibras finas de colágeno y
elastina mayoritariamente perpendiculares a la superficie. En ella están presentes los
capilares sanguíneos y terminaciones nerviosas.
La dermis reticular es más profunda y gruesa; las fibras de colágeno y de elastina son
más gruesas y generalmente paralelas a la superficie cutánea. Además, se localizan
los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios cutáneos.
Las fibras de colágeno y elastina confieren a la piel unas características especiales de
flexibilidad, elasticidad y resistencia a la tensión lo que se traduce en protección frente
a estímulos mecánicos.
La sensibilidad cutánea se manifiesta gracias a la actuación conjunta de diversas
terminaciones nerviosas, más o menos especializadas:
11
- Terminaciones nerviosas libres encargadas de detectar el dolor y la temperatura.
- Corpúsculos de Pacini que detectan la presión y posiblemente la vibración
(palmas de las manos y plantas de los pies)
- Corpúsculos de Meissner encargadas del tacto.
- Células de Merkel como receptores táctiles de adaptación lenta.
La exploración neurológica que se realiza con el fin de detectar problemas de

sensibilidad superficial y profunda (presión, temperatura, dolor…) en pacientes a riesgo
de desarrollar lesiones neuropáticas está basada principalmente en las características
que mantienen las distintas células que integran estas dos capas (epidermis y dermis).
En conjunto, la dermis sirve de soporte a la epidermis y mantiene en su espesor las

glándulas sudoríparas y sebáceas, el folículo piloso y las uñas. De todos es sabido que
la epitelización de una herida sucede desde los bordes de la lesión, donde se
encuentra la piel sana, y por migración de los queratinocitos de la epidermis hacia
posiciones más centrales en la herida van tapizando todo el lecho hasta conseguir su
epitelización completa. Sin embargo, en aquellas lesiones donde la afectación de
alguno de los anejos no haya sido completa podemos observar una proliferación de
queratinocitos desde estas posiciones, ya que al surgir de la invaginación de la
epidermis mantendrán queratinocitos activos que tenderán a reproducirse para ir
migrando a posiciones más externas y tapizar la lesión. De esta forma podemos ver
islas de epitelización que ayudarán a que el proceso de cierre sea más eficaz (figura
4).
12
Figura 4. Isletas de epitelización
Una vez cicatrizada la lesión, la zona de cicatriz será más sensible a la presencia de
nuevas lesiones puesto que su fuerza tensil ante nuevas presiones, externas como en
las úlceras por presión o internas derivadas del éxtasis venoso, es menor que la piel
circundante sana.
La hipodermis o tejido celular subcutáneo.

La hipodermis se configura como el gran depósito de grasa del organismo. Además de
esta función de reserva, nos sirve de cojín mecánico frente a agresiones externas al
absorber traumatismos (entre los que se encuentran las fuerzas de cizalla) y nos
proporciona aislamiento térmico, evitando la pérdida de calor.
13
La hipodermis está formada por células adiposas o adipositos, tejido conjuntivo y fibras
de colágeno. Se disponen en lóbulos separados por material fibrosos y que contienen
vasos sanguíneos y nervios.
En su estructura podemos encontrar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que
posteriormente se distribuirán por la dermis; y la porción inferior de folículos pilosos,
glándulas sebáceas y sudoríparas.
Cuando aparecen las fuerzas de cizalla, el organismo tiende a compensarlas con el
deslizamiento del tejido celular subcutáneo. Si éstas son prolongadas en el tiempo
puede llegar a obliterar los grandes vasos sanguíneos (figura 1) que se encuentran en
el tejido celular subcutáneo y producir isquemia en los territorios suprayacentes. De
ahí, que las personas obesas puedan tener mayor riesgo a desarrollar lesiones por
presión.
Características de la piel en diferentes localizaciones.

Aunque hemos tratado la piel como una estructura que se mantiene en toda la
extensión del cuerpo, hoy sabemos que dependiendo de la localización de la que
hablemos podemos encontrarnos diferencias estructurales al respecto7. Así, la piel de
la mayor parte del organismo la cual está cubierta por ropa y no recibe traumatismos de
repetición no presenta ninguna especialización y la epidermis es fina, las crestas
reticulares están poco desarrolladas y presentan un escaso número de folículos
pilosos. Sin embargo, otras localizaciones como la planta de los pies, el cuero
cabelludo, los pulpejos o las axilas presentan características diferenciadas.
14
La planta de los pies muestra una epidermis compacta y engrosada, con un sistema de
crestas reticulares muy desarrollado que previene la separación de la epidermis de la
dermis, no presenta folículos pilosos y existen abundantes glándulas y conductos
ecrinos.
El cuero cabelludo presenta una gran cantidad de folículos pilosos y glándulas
sebáceas.
En los pulpejos de los dedos, presenta una epidermis compacta y engrosada, las
crestas reticulares están muy desarrolladas, abundantes glándulas y la presencia de
numerosos corpúsculos de Meissner y de Pacini, así como comunicaciones
arteriovenosas especializadas.
La axila presenta numerosas glándulas apocrinas y ecrinas, abundantes folículos
pilosos y una epidermis fina.
Además de las diferencias según la localización, la edad es un elemento diferenciador
de la piel, puesto que el proceso de envejecimiento que es universal para todos, junto
con los factores medioambientales que han incidido durante el desarrollo de la persona,
influirán inexorablemente sobre el estado general de la piel. Las principales diferencias
entre la piel del anciano frente al adulto joven son:
- Mayor fragilidad al disminuir el grosor de la epidermis por la menor división
celular de los queratinocitos, de su vida media y de la desorganización celular
existente.
- Menor cohesión celular y por lo tanto mayor permeabilidad
- Mayor sequedad cutánea al estar disminuida la presencia y calidad de la capa
hidrolipídica o manto ácido graso.
15
- Presencia de alteraciones en la melamina y el flujo sanguíneo al estar
disminuidos.
- Presencia de un deterioro de la red nerviosa y de la termorregulación.
- Pérdida de elasticidad y modificaciones de la unión dermoepidérmica.
- Cambios y modificaciones en los anejos cutáneos.
La complejidad de la piel queda de manifiesto en la relación entre las distintas

estructuras que en ella conviven y en las peculiaridades de las funciones que
desarrolla. Así, podemos hablar de una piel que nos aísla y defiende de agresiones
externas, que nos protege ante la posibilidad de una pérdida descontrolada de agua u
otras sustancias corporales y que al mismo tiempo nos sirve de relación con los demás.
Todos los esfuerzos serán pocos para mantener en perfecto estado la piel de las
personas que cuidamos, puesto que hoy en día sabemos que existe un volumen
importante de personas que se mueren con úlceras por presión y que además, muchos
de ellos se mueren a consecuencia de las úlceras por presión. Es por ello que quiera
concluir esta revisión con la idea de que salvando su piel, salvamos su vida,
extendiendo un poco más la máxima de Velpeau cuando afirma que “el pinchazo de
una aguja es la puerta de entrada de la muerte”.
16
C. Definición de herida y clasificación de las heridas
DEFINICIÓN DE HERIDA
Las heridas se caracterizan por ser lesiones producidas por un traumatismo de origen
accidental (accidentes domésticos, laborales, agresiones, etc.) o quirúrgico, con fines
diagnósticos o terapéuticos, que cursa con pérdida de la integridad de las partes
blandas, bien sea piel o mucosas12, y con afectación variable de las estructuras
subyacentes13.
Las heridas quirúrgicas se caracterizan por haber sido realizadas en un ambiente
aséptico / estéril y generalmente se muestran limpias.
Toda herida suele ir acompañada de una sintomatología variable según la persona que
la padece y sobre todo relacionada con su localización, complejidad, afectación de
estructuras profundas, etc. Sin embargo, generalmente vienen acompañadas de
separación de bordes, hemorragia y dolor12.
La separación de bordes estará mediada por la profundidad de la herida, de tal forma
que a mayor profundidad mayor separación de bordes. También incide directamente la
cantidad de tejido adiposo que presente el lesionado, pues a mayor cantidad de tejido
17
adiposo se producirá una mayor separación de bordes. Y por último, la dirección de la
herida respecto a las líneas de Langer, siendo las heridas perpendiculares a las líneas
de Langer las que presenten mayor separación de bordes.
La hemorragia en las heridas va a variar en relación a la mayor o menor destrucción
de vasos sanguíneos afectados. Ante una herida siempre deberemos de tener en
cuenta que se puede producir una hemorragia interna y/o externa, siendo esta última
las más difícil de diagnosticar y que en ocasiones puede comprometer la vida de la
persona.
La actuación de urgencia en grandes accidentados o en situaciones de catástrofes, las
personas con grandes heridas pueden presentar sintomatología general, como puede
ser cuadros de shock, hipovolemias, etc. que habrá que tener en cuenta y valorar,
dando prioridad a los que ponen en riesgo la vida del paciente.
El dolor, aún siendo un síntoma subjetivo y que puede variar dependiendo del umbral
doloroso de la persona afecta, siempre suele estar presente cuando existe una herida y
va a variar su intensidad según la extensión, la profundidad y la localización de la
lesión.
La valoración del dolor, especialmente en los pacientes con heridas crónicas, será una
variable muy importante a tener en cuenta en las valoraciones continuadas del paciente
y de la herida14.
18
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
No existe una clasificación única de las heridas, pudiendo hablar de distintas
clasificaciones de las heridas según atendamos a las diversas características de las
mismas. Así, pueden ser clasificadas según:
1. El agente productor
- Heridas Incisas o Cortantes: (Figura 5) son producidas por objetos afilados
(p.ej.: cuchillos, cristales, latas…). Se caracterizan por presentar bordes limpios,
nítidos, lineales y regulares. Ejemplo: corte con cuchillo doméstico, con una hoja
de papel, con un objeto o lámina afilado.
El nivel de hemorragia que producen es variable al igual que la afectación de
músculo, tendones y nervios.
Figura 5. Herida incisa o cortante
19
- Heridas Punzantes: (Figura 6) son producidas por instrumentos acabados en
punta. Muestran un pequeño orificio de entrada, son dolorosas, y la hemorragia
que presentan suele ser escasa. Al ser profundas existe el riesgo de lesionar
vísceras, generar hemorragias internas y favorecer los procesos infecciosos,
especialmente el tétanos. Ejemplo: herida por arma blanca, tijera, hueso
fracturado, clavo, aguja, anzuelo o mordedura de serpiente.
Figura 6. Herida punzante
- Heridas Contusas: (Figura 7) son producidas por objetos romos y se caracteriza

por la destrucción del tejido existente entre el lugar de impacto del objeto y el
hueso que ofrece resistencia. Presentan bordes irregulares, afectación tisular
importante, dolor y hematoma. Cuando el arrancamiento de piel se produce en el
20
cuero cabelludo recibe el nombre de “SCALP”. Ejemplo: piedra, palos, golpe
de puño u objeto duro.
Figura 7. Herida contusa en región frontal
-
Se denomina magulladuras aquellas heridas que se caracterizan por destrucción
de tejidos profundos, sin pérdida de continuidad de la piel y suelen presentar un
color morado (Figura 8).
21
Figura 8. Magulladura
- Heridas Laceradas: son producidas por objetos de bordes dentados. Se

provoca desgarro de tejidos y la herida presenta bordes irregulares. Ejemplo:
Latas, serrucho.
- Abrasión, excoriación o raspadura: (Figura 9) son producidas por la acción del

rozamiento, la fricción o el arrastre contra superficies duras. También son
denominadas quemaduras por fricción. En ellas, se pierde la capa superficial de
la piel (epidermis), y cursan con dolor, ardor, dado su grado de superficialidad y
prácticamente sin hemorragia. Hay que estar vigilante ya que se infectan con
facilidad. Ejemplo: abrasión por caída de moto, bicicleta, fricción con una
cuerda.
22
Figura 9. Abrasión, escoriación o raspadura
- Aplastamientos: son producidos por objetos pesados que atrapan alguna parte
del cuerpo. Secundario a los aplastamientos están las fracturas óseas, lesiones
tanto en órganos externos como internos y en ocasiones hemorragias
importantes que pueden ser internas y/o externas.
- Quemaduras: son lesiones producidas por un agente térmico, eléctrico,

químico o radioactivo. Siendo las llamas y los liquidos calientes los responsables
de un mayor porcentaje de quemaduras, especialmente en el ámbito doméstico
y en niños y mayores de 65 años. Causan la muerte de tejidos, que puede variar
23
desde una afectación superficial, como el eritema, a la destrucción de tejidos
profundos15.
Ante una quemadura debemos de tener presente la localización, la extensión y
la profundidad.
Se consideran localizaciones de riesgo o especiales: la cara y el cuello, las
manos, los pies, los genitales, el periné y las articulaciones. Tanto el riesgo de
infección, como las consecuencias estéticas y/o funcionales de las quemaduras
que se presentan en estas localizaciones deben de hacernos valorarlas como de
especial riesgo15.
Las quemaduras las podemos clasificar según:
a) su extensión:
i. Regla de Wallace o regla del 9.
Consiste en delimitar la superficie corporal total (SCT) en áreas de
representen el 9% o el 18% (9% x 2) de la SCT. Ver tabla 1
24
TABLA 1. Regla de Wallace
DISTRIBUCIÓN CORPORAL Y % DE LA SUPERFICIE

CORPORAL TOTAL EN EL ADULTO
Localización % de la superficie total
Cabeza y cuello 9%
Miembro superior derecho 9%
Miembro superior izquierdo 9%
Cara anterior del tronco 18%
Cara posterior del tronco 18%
Miembro inferior derecho 18%
Miembro inferior izquierdo 18%
Genitales 1%
TOTAL: 100%
Solo debe de ser utilizada en adultos y nos proporciona una

cuantificación aproximada del área quemada.
ii. Regla de la palma de la mano o del 1%

La palma de la mano con los dedos extendidos y juntos representa el
1% de la SCT del propio paciente.
b) su profundidad:
25
i. Grado I
(Figura 10) Existe una afectación de la epidermis sin afectar a la
menbrana basal. La zona corporal afectada muestra un eritema, con
calor y sequedad de la piel, pero sin ampollas. Cursa con un dolor de
leve a moderado.
El periodo de cicatrización oscila entre 4 días y 7 días sin dejar
secuelas.
Figura 10. Quemadura grado I
ii. Grado II
(Figura 11) Las quemaduras de segundo grado se dividen en
quemaduras de segundo grado superficial y en quemaduras de
segundo grado profundo.
26
Las quemaduras de segundo grado superficial se caracterizan por la
afectación de la epidermis y de la dermis superficial o papilar. El signo
más característico de este estadio son las flictenas o ampollas. Cursa
con elevadas cotas de dolor.
Son lesiones que si no se infectan cicatrizan rápidamente, entre 7 días
y 14 días. La secuela más característica es el cambio de pigmentación
de la zona afectada que tenderá a disminuir o desaparecer con el
paso del tiempo.
Figura 11. Quemadura grado II
Las quemaduras de segundo grado profundo afectan a la epidermis y

la dermis por completo, viendose también afectados los folículos
pilosos y sebáceos, así como las glándulas sudoríparas. Muestras una
27
zona de la piel denudada aunque en ocasiones pueden presentar
flictenas. Son lesiones menos dolorosas que las dérmicas
superficiales.
Su cicatrización puede oscilar de los 15 días a más de 3 meses en las
muy extensas. Precisan de una cicatrización por segunda intención y
la cicatriz suele presentar problemas estéticos y en ocasiones
funcionales (retracciones, cicatrices hipertróficas, etc.).
iii. Grado III

(Figura 12) Se ve afectada la epidermis, la dermis y el tejido celular
subcutáneo. Incluso podemos encontrar lesiones a nivel de fascia,
músculo, tendones, periostio, etc.) Siendo el signo más característico
de este estadio la escara (tejido mortificado de aspecto acartonado y
seco que puede variar de color desde el blanco nacarado al negro).
Presentan destrucción de las terminaciones nerviosas, aunque pueden
presentar cuotas de dolor elevadas debido a la irritación de los tejidos
colindantes que siguen manteniendo sensibilidad.
Si queremos conseguir su cicatrización deberemos de estimular una
pronta limpieza del lecho de la quemadura y la cicatrización por
segunda intención. En lesiones de grandes extensiones (mayores del
5% de la SCT) puede precisar un tratamietno quirúrgico de la zona
afectada.
28
Figura 12. Quemadura grado III
- Congelaciones: son lesiones producidas por las exposiciones prolongadas al

frio. Mientras se mantenga la congelación las manifestaciones cutáneas pueden
pasar desapercibidas, siendo horas o días después de la descongelación
cuando aparezcan flictenas y posteriormente con el paso de los días tejidos
necróticos.
2. La profundidad
- Arañazo: Se trata de una lesión que solo afecta a la epidermis.
- Desolladura: Lesión de la epidermis que cursa con pérdida de sustancia en
esta capa de la piel.
- Herida Penetrante: afecta a cavidades naturales no comunicadas con el
exterior.
- Herida Perforante: son lesiones que afectan a la pared de las vísceras huecas.
29
3. La situación de la infección
- Herida Contaminada: Cualquier herida a partir de las 8 -10 horas de evolución
se considera contaminada y por ello no va a ser candidata a recibir puntos de
sutura para realizar su cierre por primera intención12. En ella existe una
presencia de microorganismos que potencialmente pueden infectar la herida.
En el caso de las heridas crónicas, todas las lesiones están contaminadas,
aunque los microorganismos existentes en la herida no son responsables de un
retraso en la cicatrización16. (Figura 13)
Figura 13. Herida contaminada
30
- Herida Colonizada: este término se utiliza generalmente en heridas crónicas o
en heridas agudas cronificadas y se caracterizan porque las especies
microbianas presentes en el la herida logran crecer y multiplicarse. Tampoco
afectan al proceso normal de cicatrización, si bien el aumento de cepas
microbianas puede originar biofilms bacterianos y convertirse en los precursores
de la infección y del retraso del proceso de cicatrización16. (Figura 14)
Figura 14. Herida colonizada
- Herida Infectada: las especies microbianas crecen, se multiplican y afectan al

proceso de cicatrización, retrasándolo e incluso interrumpiéndolo. La infección
en las heridas agudas suele cursar con la presencia de los signos clásicos de
inflamación (rubor, tumor, calor y dolor), mientras que en las heridas crónicas,
además de estos, deberemos de tener en cuenta otros signos más sutiles, tales
31
como el retraso en la cicatrización, el aumento del exudado o la aparición de
dolor en lesiones que previamente no eran dolorosas, la fragilidad del lecho de la
herida y el sangrado espontáneo son algunas de las manifestaciones más
comunes en este tipo de heridas17. (Figura 15)
Figura 15. Herida infectada
4. La complejidad
- Herida Simple o Superficial: Son lesiones que afecta a la epidermis y dermis
superficial. La evolución es satisfactoria y rara vez cursan con complicaciones
durante el proceso de cicatrización. (Figura 16)
32
Figura 16. Herida superficial
- Herida Profunda o Compleja: En estas lesiones está afectado todo el espesor

de la piel y daña a otras estructuras blandas, tejido muscular, aponeurosis,
vasos o nervios. Suelen ser extensas, cursar con complicaciones en el proceso
de cicatrización y presentar material contaminante (tejidos desvitalizados,
cuerpos extraños, etc.) (Figura 17)
33
Figura 17. Herida complicada
5. La tendencia a la cicatrización
- Heridas agudas: Cuando hablamos de una herida aguda estamos haciendo
referencia a una lesión con afectación variable que en condiciones normales
tenderá a cicatrizar en un periodo de tiempo que en las situaciones más
desfavorables oscila entre 3 y 6 semanas.
- Heridas crónicas: Las heridas crónicas son aquellas que se recuperan

lentamente, consumiendo para ello meses o incluso años y en cuyo tiempo
pueden pasar por distintas situaciones clínicas derivadas de las condiciones
locales de la propia herida (tipo de tejido presente, infección, etc.) o secundarias
34
a las condiciones generales del paciente (enfermedades de base, desnutrición,
etc.). Son lesiones que muestran una escasa o nula tendencia hacia la
cicatrización.
6. Atendiendo a su origen
Si clasificamos las heridas según su origen, tenemos que hacer referencia a los
siguientes grupos18:
- Heridas por trastornos genéticos

Ejemplo: El síndrome de Turner, el déficit de prolidasa, etc.
- Heridas por hemopatías

Ejemplo: Trastornos de la fibrinolisis, de la hipercoagulabilidad, anemia
hemolítica.
- Heridas mecánicas
Ejemplo: lesiones traumáticas, por presión, quemaduras, etc.
- Heridas por agentes químicos o cáusticos exógenos o endógenos

Ejemplo: álcalis y ácidos exógenos y a nivel endógeno drenajes, ostomías…
35
- Heridas vasculares
Ejemplo: arteriales, venosas, linfáticas…
- Heridas por transtornos metabólicos

Ejemplo: secundarias a la diabetes
- Heridas de origen infeccioso

Ejemplo: parasitarias, micóticas, bacterianas, etc.
- Heridas de origen neurológico

Ejemplo: polineuropatías, mielopatías, mal perforante plantar, etc.
- Heridas de origen neoplásico

Ejemplo: síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos.
- Heridas yatrogénicas
Trás intervenciones com medicamentos (quimioterápicos, radioterapia...) o por la
utilización de dispositivos (cinturones de seguridad, sujecciones, férulas...)
36
Las clasificaciones descritas pueden complementarse entre si, puesto que no son
excluyentes y una herida puede compartir más de una situación de las revisadas. Por
ejemplo: podemos hablar de una herida incisa que es superficial y está contaminada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Real Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima

segunda edición. 2001
2. Gartner L. Hiatt JL. Texto Atlas de Histología. McGraw-Hill. 2ª Ed. México 2003.
3. Diccionario Terminológico de ciencias médicas. 12ª edición. Salvat Editores.
Barcelona, 1984.
4. Martínez F. La piel nuestra gran desconocida. Ulcus Clínica. 2004; 1 (1): 4-8.
5. Alós-Moner M. Santamaría E. La piel. Anatomía y Fisiología. En: Soldevilla JJ.
Torra JE. Atención integral de las Heridas Crónicas. 1ª Ed. Madrid: SPA. 2004;
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6. Idoate MA. Estructura y fisiopatología epidérmica. En: Vázquez FJ. Quintanilla E.
Fisiopatología de las enfermedades cutáneas. Editorial MCR. Barcelona. 1996:
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7. Stevens A. Lowe J. Histología humana. Segunda Edición. Ed. Harcourt S.A.
Barcelona 2000.
8. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas. Clasificación-Estadiaje de las Úlceras por Presión. Logroño.
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37
9. Lépori LR. Miniatlas. La piel. Informédica Contenidos Médicos S.L. Madrid 2003.
10. Geneser F. Histología. Tercera Edición. Ed. Panamericana. Madrid 2000.
11. Silbert JE. Proteoglycans and glycosaminoglycans of skin. En: Fitzpatrick Th.
Dermatology in General Medicine. Vol 1 4th ed. New York: McGraw-Hill, Inc
1993: 350-357
12. López JC. Fernández M. Heridas. En: López JC. Actuación de enfermería ante
las úlceras y heridas. 3ª Edición. Luzán 5 S.A. Madrid. 1993: 23 – 37.
13. Ibars P. Martínez F. Perdomo E. El abc de las heridas. Manual para de
formación sobre cuidado de las heridas crónicas. Laboratorios Indas. Madrid.
2007.
14. Fogh K. Glynn C. Jünger M. Krasner DL. Osterbrink J. Price P. Sibbald G.
Valoración y cuiddo de pacientes con heridas crónicas dolorosas. Coloplast.
Madrid. 2007.
15. Petit JM. Teixidó X. Santamaría E. Quemaduras. En: Soldevilla JJ. Torra JE.
Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA; 2004: 361 – 384.
16. Torra JE. Soldevilla JJ. Rueda J. Bella i Cueto F. Morera i Pomarede MA. Espejo
E. Arboix i Perejamo M. Cabrera MJ. Tarín JJ. Martínez F. Abordaje de la carga
bacteriana y de la infección en las heridas crónicas. En: Soldevilla JJ. Torra JE.
Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA; 2004:121 – 158.
17. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas. Documento de posicionamiento GNEAUPP nº 4. Identificación
de los criterios de infección en heridas. Septiembre 2005.
38
18. Bramasinne M. ¿Cómo se clasifican las heridas externas? En: Lachapelle JM.
Guía para el cuidado de las heridas. Ed. CREA. Barcelona. 2002: 19.
AUTOEVALUACIÓN
1.- La piel debemos de considerarla como:
a. Un tejido
b. Un aparato
c. Un órgano
d. Una membrana basal
2.- De las siguientes opciones señala aquella que NO se corresponda con una
capa de la piel:
a. La dermis
b. La membrana basal
c. La epidermis
d. El tejido celular subcutáneo
3.- De las siguientes afirmaciones señala la correcta:
39
a. El desarrollo de la piel se produce durante la semana veinticinco del feto
b. A mayor número de melanocitos mayor cantidad de melamina tendrá la piel
c. Los queratinocitos son células que están presentes en la dermis.
d. El tejido celular subcutáneo actúa como reserva energética de nuestro organismo.
4.- Uno de los siguientes elementos NO favorece el mantenimiento de un buen

estado de la epidermis. ¿Cuál es?
a. La cohesión celular del estrato córneo
b. La actividad regeneradora de la membrana basal
c. La disminución de las fuerzas mecánicas externas
d. La acción de los fibroblastos
5.- Uno de los siguientes elementos NO es frecuente cuando se presenta una

herida:
a. La separación de bordes
b. La hemorragia
c. La gangrena
d. El dolor
40
6.- Cuando los gérmenes presentes en el lecho de una herida generan un retraso
en el proceso de cicatrización, estamos hablando de:
a. Contaminación
b. Colonización
c. Infección
d. Todas las respuestas son correctas
7.- La regla de Wallace para valorar la extensión de una quemadura se aplicar a:
a. los niños
b. los adultos
c. las respuestas a y b son correctas
d. Se utiliza para valorar la profundidad.
8.- La herida que muestra escasa o nula tendencia a la cicatrización se denomina:
a. Herida crónica
b. Herida infectada
c. Herida lacerada
d. Herida aguda
41

Asepsia y Heridas

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CURSO SOBRE ANTISÉPSIA Y CURACIÓN DE HERIDAS

Una vez finalizado el módulo el alumno será capaz de:

- Describir la estructura y las funciones de la piel

Figura 1. Estructura de la piel

Figura 2. Membrana basal.

Cuando esta unión no es efectiva, ante fricciones mínimas o fuerzas de cizalla, se

Si queremos conseguir un buen mantenimiento de la epidermis y por tanto mantener su

La exploración neurológica que se realiza con el fin de detectar problemas de

En conjunto, la dermis sirve de soporte a la epidermis y mantiene en su espesor las

La hipodermis o tejido celular subcutáneo.

Características de la piel en diferentes localizaciones.

La complejidad de la piel queda de manifiesto en la relación entre las distintas

Figura 5. Herida incisa o cortante

Figura 6. Herida punzante

- Heridas Contusas: (Figura 7) son producidas por objetos romos y se caracteriza

Figura 7. Herida contusa en región frontal

- Heridas Laceradas: son producidas por objetos de bordes dentados. Se

- Abrasión, excoriación o raspadura: (Figura 9) son producidas por la acción del

- Quemaduras: son lesiones producidas por un agente térmico, eléctrico,

DISTRIBUCIÓN CORPORAL Y % DE LA SUPERFICIE

Solo debe de ser utilizada en adultos y nos proporciona una

ii. Regla de la palma de la mano o del 1%

Figura 11. Quemadura grado II

Las quemaduras de segundo grado profundo afectan a la epidermis y

iii. Grado III

- Congelaciones: son lesiones producidas por las exposiciones prolongadas al

Figura 13. Herida contaminada

- Herida Infectada: las especies microbianas crecen, se multiplican y afectan al

- Herida Profunda o Compleja: En estas lesiones está afectado todo el espesor

- Heridas crónicas: Las heridas crónicas son aquellas que se recuperan

- Heridas por trastornos genéticos

- Heridas por hemopatías

- Heridas por agentes químicos o cáusticos exógenos o endógenos

- Heridas por transtornos metabólicos

- Heridas de origen infeccioso

- Heridas de origen neurológico

- Heridas de origen neoplásico

1. Real Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima

1.- La piel debemos de considerarla como:

d. Una membrana basal

d. El tejido celular subcutáneo

3.- De las siguientes afirmaciones señala la correcta:

b. A mayor número de melanocitos mayor cantidad de melamina tendrá la piel

c. Los queratinocitos son células que están presentes en la dermis.

d. El tejido celular subcutáneo actúa como reserva energética de nuestro organismo.

4.- Uno de los siguientes elementos NO favorece el mantenimiento de un buen

a. La cohesión celular del estrato córneo

b. La actividad regeneradora de la membrana basal

c. La disminución de las fuerzas mecánicas externas

d. La acción de los fibroblastos

5.- Uno de los siguientes elementos NO es frecuente cuando se presenta una

d. Todas las respuestas son correctas

7.- La regla de Wallace para valorar la extensión de una quemadura se aplicar a:

c. las respuestas a y b son correctas

d. Se utiliza para valorar la profundidad.

8.- La herida que muestra escasa o nula tendencia a la cicatrización se denomina:

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