FICHA MÉDICA

TIPO
ESTADO CIVIL
Admissional Periodico Mudança de Função Retorno ao Trabalho Demissional

IDENTIFICAÇÃO
NOME SEXO
Masculino Feminino
ENDEREÇO TELEFONE IDADE

NATURALIDADE DATA DE NASCIMENTO

ALTURA
FUNÇÃO DEPARTAMENTO / UNIDADE CTPS OU CI

RISCOS PESO
Físicos: Ergonômicos:
Químicos: Acidentes:
Biológicos:
1. DECLARAÇÕES PESSOAIS
Ano Observaçoes
NÃO
SIM

Responda às seguintes questoes (Assinale com X)

1 Esteve Hospitalizado?
Esta realizando algum tipo de Tratamento
2
médico no momento ?
3 Afastado do Trabalho por + de 15dias?
Fumante ? ( ) 1/2 março ( )1 Março
4
( )+ 1Março
5 Alguma Dificuldade de Escutar?
Estado de Dentição ?( ) Completa
6
( ) Regular ( ) Precaria
Ausência de Dentição ?( ) Superior
7
( ) Inferior ( ) Total
8 Convulsões?
9 Medicamento para Pressão?

10 Problema do Coração?
11 Bronquite?

12 Rinite?
13 Problema do Estômago?
14 Dores nas Pernas?

15 Nervosismo?
16 Já Fez Algum Tratamento de Coluna?
17 Já Fez Algum Tratamento dos Ombros?

18 Já Fez Algum Tratamento dos Punhos?

19 Já Fez Algum Tratamento dos Joelhos?

20 Inchaço nas Pernas?

21 Hernia na Barriga?
22 Alergia?

23 Varizes?
24 Já sofreu algum tipo de Trauma na Cabeça?

25
26
27

Poços de Caldas,_____/___________/________
Assinatura e carimbo do Médico Examinador

Praça Francisco Escobar s/nº - Centro - Poços de Caldas - MG

CNPJ 23647209/0001-47