PROTOCOLO PARA CONDUTAS NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

HIPERTENSIVAS

INTRODUÇÃO
Hipertensão arterial se caracteriza como importante problema de saúde
pública no Brasil e no mundo por sua elevada incidência e prevalência. A
elevação da pressão arterial (PA) é um fator de risco independente para
doença cardiovascular. Esta, por sua vez, é a principal causa de óbitos no
Brasil (27,4% dos óbitos, em 2003).
OBJETIVO
Definir protocolos de conduta nas diversas esferas de atendimento do
SUS diante das CRISES HIPERTENSIVAS.
Orientar condutas diagnósticas e uso de recursos terapêuticos nas
diversas situações clínicas envolvendo elevação da pressão arterial. A
abordagem completa destas enfermidades será feita em capítulos específicos.

DEFINIÇÃO
A CRISE HIPERTENSIVA consiste na condição clínica em que
elevações bruscas de pressão arterial causam ou podem causar complicações
orgânicas agudas, necessitando de rápida intervenção terapêutica. O paciente
apresentará, associadamente à elevação dos níveis pressóricos, sinais e
sintomas como cefaléia, vômitos, dispnéia, tontura, alterações visuais,
vasoespasmo ao exame do fundo de olho, dentre outros.
A crise hipertensiva pode ser dividida em URGÊNCIA HIPERTENSIVA e
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA.

URGÊNCIA HIPERTENSIVA
Na urgência hipertensiva ocorre elevação da pressão arterial com
valores de pressão arterial diastólica (PAD) geralmente superiores a 120
mmHg, sem associação com os sintomas anteriormente descritos, não
havendo, portanto, risco imediato de lesão de órgão alvo. Os objetivos
terapêuticos devem ser alcançados dentro de 24h, com uso de drogas por via
oral (Tabela 1).
Tabela 1 – Tratamento da urgência hipertensiva

Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e

precauções
Início Duração

Hipotensão,
6,25-25mg hiperpotassemia,
VO (repetir 15- insuficiência renal.
CAPTOPRIL 6-8h
em 1h, se 30min CONTRA-INDICADO em
necessário) estenose bilateral de
artéria renal ou rim único
 com estenose de artéria
renal.

0,1-0,2mg,
VO (repetir 30- Hipotensão postural,
CLONIDINA 6-85h
em 1h, se 60min sonolência, boca seca.
necessário)

O uso de nifedipina sublingual, devido aos seus efeitos adversos, não é

recomendável!
No tratamento da urgência hipertensiva, é importante ressaltar que a
redução pressórica deve ser gradual, e a monitorização do paciente ocorrerá
na rede assistencial de baixa complexidade, sendo necessário apenas período
de observação (de 3 a 6 horas), com aferição criteriosa de PA até que as
drogas supracitadas façam efeito (Meta de PA em torno de 160x100mmHg).
Orientar retorno nas próximas 24h.
É válido também destacar a obrigatoriedade de orientar esses pacientes
no acompanhamento ambulatorial, preferencialmente em suas unidades da
rede básica de saúde, para manutenção dos níveis pressóricos nos valores
normais, com o estímulo à adesão ao tratamento; aos ajustes, quando
necessário, das doses dos anti-hipertensivos orais (verificado nas visitas
regulares ao consultório médico) e com o estímulo à prevenção primária, com
hábitos de vida saudáveis (atividade física regular, evitar etilismo e tabagismo,
dieta saudável e redução do estresse).
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
A emergência hipertensiva define-se como elevação brusca de PA
associada a sinais e sintomas que indicam lesão progressiva de órgão alvo
(principalmente cérebro, coração e rins). A redução da PA deve ser obtida
imediatamente, através do uso de anti-hipertensivos intravenosos, retirando-se
o paciente da situação de risco iminente de morte e/ou de lesão permanente ao
órgão alvo acometido.
Na abordagem inicial das emergências hipertensivas, em geral, estão
indicadas as seguintes medidas, concomitantes com a terapêutica
farmacológica imediata:
1- Internação em UTI ou Unidade Semi-intensiva (de acordo com a
gravidade da apresentação inicial);
2- Oxigenoterapia;
3- Monitorização cardíaca;
4- Oximetria de pulso;
5- Eletrocardiograma de 12 derivações;
6- Pressão arterial média (PAM) não-invasiva ou invasiva.
As principais emergências hipertensivas são:
1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Elevação dos níveis pressóricos, levando ao comprometimento da auto-
regulação do fluxo sanguíneo cerebral e ocasionando uma síndrome de
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E EDEMA CEREBRAL.
QUADRO CLÍNICO: inicialmente cefaléia (geralmente pela manhã, ao
acordar), tonturas e distúrbios visuais, associados a vômitos, náuseas,
alterações de sensório, evoluindo para crises convulsivas, torpor e coma.
EXAME FÍSICO: hiper-reflexia, sinal de Babinski bilateral, mioclonia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e
hemorrágicos.
CONDUTA:

Tomografia computadorizada de crânio;

Redução da PAM em 25% do valor prévio nas primeiras 3h, usando
nitroprussiato de sódio;

Nas próximas 6h, deve-se objetivar uma PA em torno de 160x100mmHg;

Após o controle pressórico inicial, desmamar a droga via parenteral com
associação com anti-hipertensivos orais.

2. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

Vide protocolo específico.

3. EDEMA AGUDO PULMONAR (EAP)

Estágio mais grave da síndrome congestiva pulmonar. Pode estar
relacionado com crise hipertensiva, infarto agudo do miocárdio, miocardites ou
endocardite infecciosa.

QUADRO CLÍNICO: Taquidispnéia, secreção rósea e fluida proveniente das

vias aéreas, crépitos, roncos e sibilos em mais da metade de ambos hemitórax
à ausculta pulmonar.

CONDUTA:

Nitrato, 5mg via SL;

Morfina, 2-4mg IV;

Furosemida, 20-80mg IV;

Oxigenoterapia: O2 sob máscara reinalante; ventilação não-invasiva
(VNI) ou ventilação mecânica;

Captopril 25mg VO; ou

Nitroprussiato de sódio (0,25-10mg/kg/min) ou Nitroglicerina IV (5-
1.000mg/min).
 4. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ou ANGINA INSTÁVEL
Vide protocolo específico.
5. CRISE DO FEOCROMOCITOMA
Causada por tumor hipersecretante de noradrenalina ou adrenalina, de
ocorrência rara. Pode ser a causa de hipertensão arterial em pacientes
refratários à terapia anti-hipertensiva.
QUADRO CLÍNICO: Em torno de 50% dos casos, os pacientes apresentam
episódios paroxísticos, enquanto 50% mantêm hipertensão sustentada. Os
principais sinais e sintomas da crise são: taquicardia postural, hipertensão
arterial grave, cefaléia intensa, sudorese profusa. Alterações vasomotoras
também podem ocorrer (palidez ou rubor intenso, dor abdominal, precordialgia,
dispnéia). A elevação brusca da PA pode evoluir com EAP ou encefalopatia
hipertensiva.
CONDUTA:

Dosagem de catecolaminas plasmáticas e urinárias (ou de seus
metabólitos);

Teste de supressão da clonidina (não verificação da queda das
catecolaminas plasmáticas 3h após uso oral de clonidina);

Expansão volêmica adequada (há risco de choque hipovolêmico devido
à intensa contração do volume plasmático);

Uso de alfabloqueador no controle dos paroxismos (prazosin VO);

Nitroprussiato de sódio (0,5-5mcg/kg/min) (a fentolamina seria a droga
de escolha, não disponível em nosso meio);

CONTRA-INDICADO USO ISOLADO DE BETABLOQUEADOR (risco
de agravar a crise);

Remoção cirúrgica do feocromocitoma.

6. DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA

Vide protocolo específico.

7. ECLÂMPSIA

SÍndrome caracterizada por proteinúria, edema, encefalopatia e

hipertensão arterial após a 21ª semana gestacional ou nas primeiras 48h após
o parto.
O controle da PA deve ser feito quando a PAD for maior que 100mmHg.
Deve-se estar atento para evitar reduções abruptas de PA, pelo risco de
hipofluxo placentário.

CONDUTA:

Hidralazina – 10-20mg I.V. ou 10-40mg I.M. de 6/6h (evitar nitroprussiato
de sódio pelo risco de intoxicação fetal);

Sulfato de Magnésio – 4g IV (infundir em 10min), seguido de 1g/h (diluir
24g de MgSO4 em 1.000ml de SG5%) por 12-24h. Interromper infusão
caso a paciente apresente bradipnéia, oligúria ou arreflexia (intoxicação
pelo magnésio; o antídoto é o gluconato de cálcio);

Interrupção da gestação com cesárea de urgência após estabilização
clínica.

Tabela 2 – Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das

emergências hipertensivas

Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e Indicações

precauções
Início Duração

Náuseas, vômitos,
intoxicação por
0,25- cianeto. Cuidado na Maioria das
Nitroprussiato
10mg/Kg/ Imediato 1-2min insuficiência renal e emergências
de sódio
min EV hepática e na pressão hipertensivas.
intracraniana alta.
Hipotensão grave.

Insuficiência
5- Cefaléia, taquicardia, coronariana.
Nitroglicerina 100mg/mi 2-5min 3-5min taquifilaxia, flushing,
n EV metahemoglobinemia. Edema agudo
de pulmão.

Taquicardia, cefaléia
10-20mg
e vômitos. Não usar
EV ou 10- 10-
Hidralazina 3-12h se angina ou IAM. Eclâmpsia
40mg IM, 30min
Cuidado com pressão
6/6h
intracraniana alta.

5mg EV, Insuficiência

Bradicardia, bloqueios coronariana.
repetir
átrio-ventriculares,
Metoprolol 10/10min 5-10min 3-4h
insuficiência cardíaca, Aneurisma
SN, até dissecante da
broncoespasmo.
20mg aorta.

Insuficiência
ventricular
20-60mg, esquerda.
repetir 30-
Furosemida 2-5min Hipopotassemia Edema agudo
após 60min
de pulmão.
30min
Situações de
hipervolemia.
 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA URGÊNCIA HIPERTENSIVA

PA ≥ 200x120mmHg (geralmente), às vezes, associado a

sintomas e sem evidência de lesão de órgão alvo

Captopril*

25mg via oral; avaliar

após 1h.

PA > 160x100mmHg

Repetir captopril* 25mg

via oral; avaliar após 1h.

PA ≤ 160x100mmHg

Observar até 3-6h; se mantém resultado,

liberar com orientação de
PA > 160x100mmHg acompanhamento ambulatorial na rede
Clonidina: 0,1-0,2mg via de atenção primária.
oral.

NÃO OBTÉM
CONTROLE *Efeitos adversos e precauções
ADEQUADO para uso de captopril

Hipotensão, hiperpotassemia,
insuficiência renal.

• Internar o paciente. CONTRA-INDICADO em estenose

• Transferir o paciente para bilateral de artéria renal ou rim
unidade de maior porte. único com estenose de artéria
renal.
 ALGORITMO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

Elevação da PA associada a sintomas de comprometimento de órgão alvo,

especialmente coração, cérebro e rim.

Medidas Gerais:

• Monitorização cardíaca e de PA invasiva ou não invasiva;

• Oxigenoterapia;
• Oximetria;
• ECG de 12 derivações.

Encefalopatia Pré-eclâmpsia
hipertensiva IAM ou Dissecção AVC Edema
Angina aguda de agudo de ou Eclâmpsia
instável aorta pulmão

• Cefaléia, tonturas, náuseas, • Dispnéia, secreção rósea por tosse,

crépitos e sibilos em >2/3 pulmões. • HAS, edema e proteinúria,
vômitos, alterações sensoriais, Ver Protocolos e encefalopatia após 21ª
convulsão, torpor e coma. • Nitrato SL.
Específicos • Morfina IV. semana de gestação ou
• TC de crânio. após 48h do parto.
• Usar nitroprussiato de sódio até • Furosemida IV.
• Nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina IV • Hidralazina IV ou IM
reduzir PAM em 25% nas 3h • Sulfato de magnésio IV
iniciais. ou, caso não haja disponibilidade de
drogas para uso parenteral, usar captopril • Considerar interrupção da
• Nas 6h seguintes, meta de gravidez.
PA=160x100mmHg. VO até que esteja disponível a droga IV ou
• Desmame de nitroprussiato com que ocorra estabilização clínica.
fármacos VO.

INTERNAÇÃO
HOSPITALAR – UTI OU
SEMI-INTENSIVA