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HISTORIA CLINICA

I. FILIACION

Nombre :
Edad : Sexo:
Estado Civil: Ocupación:
Procedencia: Residencia:
Dir. No telf.
Nombre del servicio:
Sala: Cama:
Fecha y Hora de internaciòn:
Fecha y hora de Historia clinica:
Fuente de información:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Inicio:

Evolución:

Estado Actual:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Procedencia: Residencia:
Ocupación Actual: Ocupación anterior:
Grado de escolaridad: Lee …………. Escribe…………
VIVIENDA
Luz ……….. Agua ……….. Alcantarillado……………
No de persona con las que vive: No de habitaciones:
Hacinamiento………
ALIMENTACION:
Calidad: Cantidad:
Frecuencia: Predominio:
Intolerancia:
HABITOS SOCIALES:
Consumo de alcohol: Cantidad:
Frecuencia: Predominio:
Consumo de tabaco: Cantidad:
Desde que edad fuma: Frecuencia:
Drogas: Coca:
EMUNTORIOS:
Catarsis: Diuresis:
VACUNAS:

SUEÑO: Horas.
Deportes: Frecuencia:
Religión:

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia:
Enfermedades no quirúrgicas:
Enfermedades quirúrgicas:
Accidentes:
Traumatismos:
Fracturas:
Transfusiones de sangre:
Alergias:
Incapacidades:

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuela Materna: Abuela paterna


Abuelo materno: Abuelo Paterno
Padre: Madre:
Hermanos: vivos: Fallecidos:
Razòn de fallecimiento: Edad:
Hijos: vivos: Fallecidos:

VII. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.

Menarca: FUM:
Gestas: Partos: Abortos:
Fecha ultimo parto.
1. EXAMEN FISICO GENERAL

Actitud: Biotipo:
Facie: Orientación:
Memoria: Lenguaje:
IMC: Piel y mucosas:
SIGNOS VITALES:
PA: Pulso:
Temperatura: FR:
FC:

2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza:

Cabello:

Frente:

Cejas:

Pàrpados:

Pestañas:

GLOBO OCULAR:

Escleròtica:
Iris:
Pupila:
NARIZ:

LABIOS:

OREJAS:

CUELLO:

Ganglios:
Tiroides:

EXAMEN SEGMENTARIO RESPIRATORIO.

Tipo de respiración: Frecuencia:


Amplitud:
INSPECCION:

PALPACION:

PERCUSION:
AUSCULTACION:

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