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N° REGISTRO, FECHA Y HORA Consajeria de Agricutura y Medio Ambiente SOLICITUD PARA EL SORTEO Y ADJUDICACION DE PERMISOS DE PESCA DE LA OFERTA PUBLICA EN COTOS Y ‘AGUAS DE PESCA EN REGIMEN PRIVADO 7 PROVINGIA PARA LA QUE REALIZA LA PETIGION (marcar una Gnica provincia) Ti Albacete Cuenca 1? Guadalejara 2_| PETICIONARIOS (maximo cuatro) PRIMER PETICIONARIO Primer apellido ‘Segundo apelido Nombre NIFIGIF/ NIEJ Pasap. ‘SEGUNDO PETICIONARIO Primer apeliida ‘Segundo apelido Nombre > NIFIGIF/ NIE/ Pasap. TERCER PETICIONARIO Primer apelido ‘Segundo apelida Nombre NIFICIF/ NIE/ Pasap. CUARTO PETICIONARIO Primer apelida ‘Segundo apeliéo Nombre NIFICIF/ NIE/ Pasap. 3 [ DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFIGAGION Y OTROS DATOS DE CONTACTO ‘Apeliides y nombre Tipo y nombre de la via Nimero o Pio. Km Piso/Escal Portal Provincia Municipio Cédigo Postal Teléfono Teléfono movil Fax Correo electrénico 4 AUTORIZACION EXPRESA Las personas abajo fimantes AUTORIZAN e [a Adminisiracion para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificacién de Identidad, eximiéndose en este caso la obligacién de aporter el DNIINIE. En caso contrario, se deberd aportar copia compulsada del DNIUNIE. 5 | SOLICITUD, DECLARAGION, LUGAR, FECHA Y FIRMA, Las personas abajo fimantes DECLARAN, bajo su expresa responsabilidad, que son Glertos cuentos datos figuran en la soliciud, as! como en su caso en la documentacion adjunia, y AUTORIZA a la AdminisiraciOn a poder efectuar cualquier comprobacién de los mismos. De igual forma, declara bajo su responsabilidad no estar inhablitado para obtener la LICENCIA DE PESCA, En Fo: 1 peticionario Fdo 2° peticionario Fido 3" peticionario Fdo.4° peticlonario ‘De conformidad con la Ley Organica 16/1996, de 15 de diciembre, de Proleccion de Datos de Gardcler Personal (COPD), los datos suministrados quedaran Incorporados en un fichero automatizado e inscrito en el registro de la Agencia Espafiola de Proteccién de Datos por esta Administracién, siendo utlizados exolusivamente para los fines para los que han sido recagidos. Asi mismo, los interesados podran ejercer sus derechos de acceso, rectificacién, cancalacién y oposicién, en cumpliniznto de lo establecido en la LOPD. DELEGADO PROVINCIAL DE AGRICULTURA Y MEDIO AMBIENTE DE