ate ‘2 Non coniugato © Coniugato BMaschile a Feminile 2 Separato 1 Divorziato o__Vedovo. 1 Altro: Ti. Cognome del padre: 12. Cognome delia madre: 13. Tipo di passaporto: Passaporto nazionale; 2 Passaporto diplomatico; © Passaporto di servizio; © Documento di viaggio (Convenzione del 1951); © Passaporto per stranieri;c Passaporto per marittimi: ‘3 Document di viaggio di altro tipo (specificare): 14, Numero del passaporto: 1S. Rilaseiato da: 16. Data del rilasei 17. Valido fino a: 18. Se soggiorna in uno Stato diverso dallo Stato di origine e' autorizzato a rientrare in detto Stato? __G Noo Si (numero e validita’) * 19. Occupazione attuale: +20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento: 21, Destinazione principale: | 22, Tipo di visto: 23. Visto: Transito aeroportuale —_oTransito | « Individuale © Soggiomi di breve durata 12 Collettivo ‘3 Sopgiomo di lunga durata 24, Numero di ingressi richiesti: 25, Durata del sogglorno: 5 Uno_o Due o Multiplo Visto chiesto per: giomi 26. Altri visti (Filasciati negli ultimi tre anni) e rispettivo periodo di validita’: 27. In caso di transito, & titolare dell autorizzazione di ingresso per lo Stato di destinazione finale? __aNo__0 Si, valido fino a: * 28. Precedenti soggiorni nel presente Stato o in altri Stati Schengen: at Thy hy a ‘Timbro dell” Ambasciata coe tae 0 del Consolato Domanda di visto per gli Stati Schengen “Modulo gratuito 1. Cognomeleognomi: AD USO ESCLUSIVO 2. Cognome/cognomi alla nascita elo precede DEELEAMAOISCHRTAO DEL CONSOLATO 3.Nome: “Data di nascita (anno, mese, giorno): | 5 Numero di carta d” Wentita’ (faeoliativay: | Dat# della domanda: Fascicolo esaminato da: 6. Luogo di nascita e Stato: 7 Citadinansalcittadinanze awa | 8. Ciiadinanza dT origin (cian i SET | a istic 9. Sess0: 10. Stata civ 1 Passaport valido 12 Mezzi di sostentamento o Invito 10 Mezzi di trasporto 1 Assicurazione malattia 12 Dialtro tip: Visto 1 Rifiutato 12 Concesso Caratteristiche del visto VIL BA oB ac aD a DC ‘Numero di ingressi 3 1a20Mul, ‘Valido da Valido per aes i dei cittadini del!'UE 0 SEE (coniuge, figlio o ascendente a carico) non devono rispondere ai questi indicati con *.29. Scopo del viaggio: a Turismo a Affari © Soggiorno presso Ia famiglia o amici ‘a Cultura/Sport o Ufficiale 2 Motivi sanitari ‘Di altro tipo (specificare): 30. Data di arrive: S31, Data di partenzat “32. Frontiera dello Stato del primo ingresso o rotta di transito: | °33, Mezzi di trasportor “34, Cognome delVospitante o nome dellimpresa negli Stal Schengen © persona di contatto dell impresa ospite Alltrimenti indicare il ome delalbergo o Mindirizzo provvisorio negli Stati Schengen, ‘Cognome dell'ospitante o nome dell'impresa: “Telefono e fax: Tndirizzo complet Tndirizze di posta elettroni 35. A carico di chi sono le spese di soggiorno? Mio 12 Ospitante/ospitanti 1c Impresa ospitante rare la modalita’e presentare i documenti giustificaivi "36, . Mezzi di finanziamento durante Hl soggiorn: oContanti a Travellers cheques Carte di eredito DAllogio ——Dialtro tipo 15 Assicurazione di viaggio e/o malattia, Valida fino a: 137. Cognome del coniuge: 38. Cognome del coniuge alla naseit ‘39, Nome del coniuge: 40. Data di nascita del coniuge: “F. Luogo di nascta del coniuges ‘2... Figli (Le domande devono essere presentate separatamente per clascun passapot Cognome Nome Data di nascita Nemer Data di naseitar Numero del passaportor Vincolo familiares del cittading dell'UE o SEE ‘FA, Sono tnformate dl fatto © acceito che I miel dal anagraiel che igurano wel presente modulo di domanda di visto sano ‘comuniati all autorit’ competent del Stat Schengen e, se necessari,trattat dalle stese al fn delfetame della mia domanda i vst, Tali dat potranno essere introdott e achivat in basi di dat ale quallpossono avere accesso le autria competent det singl Stati Schengen. ‘Su mia richest espressa, 'autorith consolare che examina Ia mia domands verficare {mel dati anagraici e a modifiart 0 sopprimeri, in particolare, 4 ‘nzionae dello Stato interestao. Dichiaro che a quanto mi cons tutti dat da me fornt sono completed esa, Sono consapevoe che dicharazioni false comporteranno il respinglento della domanda 0 anmullamento del visto gia concesso ‘onche?possono comportareazion giudllarle a sens della legislaione dello Stato Schengen che hain trattazione la domanda. "Mimpeguo a tasciare il eritori deli Stati Schengen allo seadere del vst, xe concess. ‘Sono informato che il possess dun visto’ soltanto una dele condiionnecessare per ingresso nel territorio europeo degli Stat Schengen. La mera concessione det visto non mi da dritto ad indeanizze qualora non soddis le condiioniprevste dallatcal . aragral 1 dla convensione di appieaion dl Schengen ¢ wl venga evant fino ingress, Hip dele endo 1 verfieato ancora alata dellingresso nel territorioeuropeo degli tat Schengen. informers’ come esereitare i! mio dito a fora fosser inesattl, in conformita del dritto Domicile d'origine 46. Telefono: 47. Luogo e data: 48. Firma (per minori firms tolaredelfaidamento, del tutor) AD USO ESCLUSIVO DDELUAMBASCIATA (ODEL.CONSOLATO