Alla cortese attenzione

del Consiglio Direttivo

Registro aderenti del 2010/2011

Richiesta di adesione n. ______

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________ nato/a

il __/__/19__ a____________________________________________________, cap _/_/_/_/_/ prov. (___),

cittadino/a Italiano/a, e residente in_________________________________________________________,

cap _/_/_/_/_/ prov. (___), al/alla _____________________________________________________, n° ___,

professione____________________________________________tel.: _______ /__________________;

cell.: _____________ /______________________; e-mail.: _______________________________________

chiede

di poter aderire all’associazione “Progetto Salento” al fine di partecipare alle attività associative.
L'adesione non comporta alcun costo a carico dell'aderente.

Lecce, __ /__/2010
Firma
___________________

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________ dichiara, ai sensi dell'art. 46

D.P.R 28 dicembre 2000, n.445, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi
dell'art. 76 cod. penale, di essere in possesso di diploma di laurea.

Data: __ /__/2010 Firma: _______________________

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________, ai sensi del D.lgs. 196/2003,

autorizza l’associazione “Progetto Salento" al trattamento, alla conservazione e alla diffusione di tutti i dati
personali per la corretta e completa esecuzione delle attività associative.

Data: __ /__/2010 Firma: _______________________

Progetto Salento, P.le Rudiae, 15 - 73100, Lecce |e-mail:progettosalento@gmail.com|fax.: 0832.351630 |facebook "Progetto Salento"