SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Guru besar
SK Taman Universiti 4
Jalan Kebudayaan
Taman Universiti
81300 Skudai, Johor

NAMA IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya :
123456-01-1234
No. K/P : Ibu / bapa / penjaga murid bernama

ALI BIN AHMAD

:
6 UKM
yang belajar di sekolah ini di kelas : dengan ini memberi kebenaran
kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :

LATIHAN BOLA BALING

PADANG SEKOLAH, SK TAMAN UNIVERSITI 4, JOHOR

bertempat di : BAHRU
00 JANUARI 2006 (SABTU)
pada tarikh dan hari berikut :

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa
tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah
ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan,
kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang
program ini berjalan.

Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan
Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi anak
jagaan saya melalui pihak sekolah.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa
rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh

ALI BIN AHMAD

Nama: (Guru Besar)
Tandatangan dan cop rasmi
Tarikh: 00 JANUARI 2006

Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu