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INTRODUCCION
Objetivo General
Identificar la incidencia y los factores de riesgo para sufrir colecistitis crónica calculosa
con el propósito de recomendar medidas preventivas orientadas a controlar la
enfermedad.
Objetivos Específicos
Marco Teórico
1. CONCEPTO
2. ANTECEDENTES HISTORICOS
3. EPIDEMIOLOGIA
• Las Drogas, en especial las hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los
niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar, además de disminuir
la síntesis y el pool de las sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el
desarrollo de cálculos. (8)
Por ultimo el hecho de que la colecistitis pueda presentarse en asociación familiar y que
el riesgo de colecistitis aumente en familiares de pacientes portadores de cálculos
biliares, sugiere que los defectos metabólicos involucrados en la patogenia de la
enfermedad puedan ser heredados, auque no se ha detectado ningún marcador genético
seguro. (8)
5. FISIOPATOLOGIA
6. ASPECTOS CLINICOS
Por lo general, los cálculos biliares no causan ningún síntoma durante un largo periodo
de tiempo; a veces no aparecen jamás, particularmente si se alojan dentro de la vesícula
biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso, donde causan una
obstrucción intestinal denominada oclusión ileobiliar. Es más frecuente que los cálculos
pasen desde la vesícula hacia los conductos biliares y, a través de los mismos, lleguen al
intestino delgado sin ningún problema; también pueden permanecer en los conductos
sin obstruir el flujo de bilis ni causar síntomas. (1)
Cuando los cálculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se
experimentan síntomas tales como:
Complicaciones
La complicación más frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis, que afecta
alrededor del 15% de los casos. La incidencia de cálculos coledocales aumenta con la
edad. Los pacientes con colecistitis crónica sintomática desarrollan por lo común uno o
más brotes de colecistitis aguda. Una complicación rara, pero de pronóstico incierto por
su frecuente asociación al desarrollo de un carcinoma de vesícula, es la calcificación de
la pared vesicular o vesícula de porcelana, fácilmente diagnosticable en la radiografía
simple de abdomen. El adenocarcinoma de vesícula biliar suele ser un tumor de
pacientes ancianos con colelitiasis de larga duración. (10)
7. DIAGNOSTICO
Los exámenes de imágenes, obtenidas por ultrasonido o por radiología convencional,
son la ayuda más importante de que dispone el clínico para el diagnóstico de la litiasis
biliar y sus complicaciones. Una radiografía simple de la región vesicular puede
demostrar las sombras de cálculos que contengan calcio: pero sólo un 10 por ciento de
los cálculos son radioopacos. Además, otros elementos pueden ser confundidos con
cálculos biliares, como son cartílagos costales calcificados, cálculos renales, o ganglios
linfáticos calcificados. La ecotomografía constituye el mejor método para explorar la
vesícula biliar. Esta, por su contenido líquido y su cercanía a la pared abdominal, es
fácilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los cálculos biliares, intensamente
ecorrefríngentes, son rápidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la
ecotomografía es muy sensible y específica para diagnosticar cálculos vesiculares, sin
otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona además información
acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la vía biliar principal, el tamaño y
la homogeneidad del parénquima hepático. Los hallazgos de una ecografía vesicular
normal son la pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imágenes ecogénicas en su
interior. Imágenes ecogénicas que generan una "sombra acústica" y se desplazan con los
cambios de posición del paciente. Corresponden a cálculos y pueden detectarse con
facilidad, incluso si son de pequeño tamaño. Si el lumen vesicular se encuentra
indetectable, reemplazado por una gran "sombra acústica”, corresponde a uno o varios
cálculos que lo ocupan totalmente. La certeza diagnóstica del ultrasonido es superior al
95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de
2%. (8)
La gammagrafía hepatobiliar (técnica de imagen que se realiza la administración de una
sustancia radioactiva por vía intravenosa) contribuye a un diagnostico más preciso,
proporciona imágenes del hígado, de los conductos biliares, de la vesícula biliar y de la
parte superior del intestino delgado. (1)
Actualmente se utiliza poco la colecistografía oral como método diagnóstico, habiendo
sido ampliamente superada por la ecografía, técnica de elección para el estudio inicial
del paciente con sospecha de enfermedad biliar por su simplicidad, bajo coste y notable
precisión en el diagnóstico de colecistolitiasis, obstrucción biliar y colecistitis aguda, sin
embargo se puede utilizar en la elección de pacientes candidatos al tratamiento médico.
La TC ofrece pocas ventajas sobre le ecografía en el diagnóstico biliar, con la posible
excepción de los quistes biliares intrahepáticos con o sin hepatolitiasis (síndrome de
Caroli). (10)
Durante la cirugía biliar se suele practicar una colangiografía periporatoria con el
objetivo de evaluar la permeabilidad de las vías biliares. El contraste se introduce
directamente mediante punción vesicular o canulación del conducto cístico tras la
colecistectomía. (10)
Diagnóstico diferencial
El proceso que con mayor frecuencia se presta a confusión con la colecistitis aguda es la
apendicitis aguda, pues los datos exploratorios en el hemiabdomen derecho pueden
superponerse en ambas enfermedades. La progresión de los síntomas y signos suele ser
más rápida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la intervención quirúrgica es más
peligroso en la apendicitis, si ésta no puede descartarse, está indicada la laparotomía,
que resolverá el dilema. (10)
La pancreatitis aguda puede ser difícil de distinguir de la colecistitis aguda, sobre todo
porque ambas enfermedades pueden coexistir. Si bien las amilasas pueden estar
elevadas en ambas entidades, el aumento de aclaramiento renal de amilasa parece ser
más específico de la pancreatitis. La ecografía apoya este diagnóstico si se observa el
aumento del tamaño del páncreas. (10)
La hepatitis, sobre todo de origen alcohólico, puede presentar un cuadro clínico similar,
incluidas la fiebre y la leucocitosis. La ecografía y la biopsia hepática son las técnicas
más útiles para realizar el diagnóstico diferencial. (10)
En la mujer, la perihepatitis gonocócica causada por la extensión intraabdominal de una
anexitis puede causar dolor agudo en el hipocondrio derecho. El examen pélvico y el
cultivo de secreciones cervicales aclararán el diagnóstico. (10)
El absceso hepático, piógeno o amebiano, puede ser difícil de distinguir de la colecistitis
aguda. La hepatomegalia, el cuadro séptico desproporcionado a los hallazgos locales y
la presencia de derrame pleural derecho son sospechosos de absceso hepático. La
ecografía, gammagrafía o TC del hígado son definitivas para un diagnóstico correcto.
(10)
Un tumor hepático puede causar síntomas agudos debido a hemorragia o necrosis
intratumoral. La demostración ecográfica o por TC del tumor es importante para el
diagnóstico diferencial. (10)
8. TRATAMIENTO
Disolución farmacológica
La disolución farmacológica sólo es posible en los cálculos de colesterol. El desarrollo
de un tratamiento médico eficaz para la disolución de los cálculos de colesterol en la
vesícula fue posible gracias al conocimiento moderno de la fisiopatología biliar.
Primero se comprobó que el ácido quenodesoxicólico (AQDC), uno de los tres ácidos
biliares principales de la bilis humana, era capaz de reducir la saturación biliar de
colesterol y disolver los cálculos; más tarde se descubrió que el ácido ursodesoxicólico
(AUDC), un epímero del AQDC, era igualmente eficaz, pero a dosis inferiores y con
una mejor tolerancia clínica y biológica. Paradójicamente, estos ácidos biliares no
insaturan la bilis porque ésta contenga más ácidos biliares, sino porque en su
translocación por la membrana canalicular inducen una menor excreción biliar de
colesterol. (10)
El AUDC ha sido el compuesto más empleado como agente disolutivo, tanto por
carecer de efectos secundarios como por sus efectos beneficiosos en las hepatopatías
colestásicas. (10)
Son candidatos eventuales a disolución farmacológica los pacientes paucisintomáticos
con vesícula funcionante por colecistografía oral y cálculos radiotransparentes de
pequeño tamaño (idealmente, menores de 10 mm). En pacientes con complicaciones,
vesícula no funcionante y cálculos radiopacos, grandes o que ocupan la mayor parte del
volumen vesicular, el tratamiento con ácidos biliares con fines disolutivos suele ser
inútil, pero puede intentarse en pacientes de alto riesgo o que rehúsan la cirugía porque
con frecuencia mejoran los síntomas aun en ausencia de disolución de los cálculos. (10)
El tratamiento con ácidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de insaturación biliar
conseguido es escaso y la disolución es lenta; no está demostrado que la disolución
farmacológica evite la colecistectomía a largo plazo. En efecto, los cálculos tienden a
recidivar al interrumpir el tratamiento tras la disolución, ya que habitualmente persiste
la hipersecreción biliar de colesterol. La tasa de recidivas es de alrededor del 50% a los
5 años, menor en los casos en que se disolvió un cálculo solitario. El tratamiento de
mantenimiento con 300 mg/día de AUDC puede ser útil para mantener la vesícula libre
de cálculos. Es posible que la prevención de recidivas con AUDC esté relacionada con
el efecto de este ácido biliar de inhibir la nucleación del colesterol biliar. (10)
La colecistitis crónica calculosa es una enfermedad que no siempre puede prevenirse, tal
es el caso, que es muy poco lo que se sabe a ciencia cierta de su control y prevención.
En las personas que han tenido antecedentes de colecistitis aguda, pero que aun tienen la
vesícula biliar, pueden beneficiarse mediante la reducción en la dieta de los alimentos
grasos, en especial los ricos en lipoproteína de baja densidad. (2)
Bibliografía
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Dohme de España; 2005. URL disponible en:
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Setiembre de 2005];URL disponible en:
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cnszSzcontentzSzadamzSzespzSzesp_encyzSzarticlezSz001138zPzhtm
6. Rally Sanpen. Colecistitis. [En Línea] 2005 [fecha de acceso 16 de Septiembre de
2005]. URL disponible en:
http://www.medicina.com/emerg/topic97.html
7. Rally Sanpen. Colecistitis y Cólico Biliar. [En Línea] 2005 [fecha de acceso 16 de
Septiembre de 2005]. URL disponible en:
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8. Hoogerwer WA, Soloway RD. Epidemiology, pathogenesis and treatment of
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9. Biología del hígado y de la vesícula biliar. En Línea Manual Merck. Madrid: Merck
Sharp & Dohme de España; 2005. URL disponible en:
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_10/seccion_10_114.html
10. E. Ros Róala. Enfermedades de las vías biliares. En CD ROM Principios de
Medicina Interna de Farreras, Rozman. 14а Edición. Ediciones Harcourt, S. A.
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11. Apstein MD, Carey MC. Pathogenesis of cholesterol gallstones: a parsimonious
hypothesis. Eur J Clin Invest 1996; 26:343-352
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AUTORES:
RESUMEN
DESCRIPTORES(DeCS):
LITIASIS/cirugía
VESÍCULA/cirugía
COLECISTITIS/cirugía
COLELITIASIS/cirugía
COLELITIASIS/diagnóstico
HUMANO
ADULTO
INTRODUCCIÓN
DISCUSIÓN:
GASTROENTEROLOGÍA.
Esta es una descripción esquemática de las complicaciones de la litiasis vesicular.
Los porcentajes (%) aproximan la frecuencia de las complicaciones que ocurren en
los pacientes no tratados, basado en los datos de la historia natural. Como se
muestra, el resultado más frecuente es para los cálculos que quedan como
asintomáticos a lo largo de la vida. Los cólicos biliares, la colecistitis aguda, y la
colangitis son las complicaciones más comunes, y el Síndrome de Mirizzi, la fístula
colecistoentérica, y el cáncer de vesícula son relativamente raros. (El total de los
porcentajes son >100% porque los pacientes con colecistitis aguda generalmente
tienen primero episodios de cólicos biliares.)
Historia Natural
CIRUGÍA GENERAL
Presentación Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
MEDICINA INTERNA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LITIASIS ASINTOMÁTICA
En el pasado, se pensaba que los pacientes con litiasis asintomática tenían un alto
riesgo para desarrollar síntomas o complicaciones, y las operaciones profilácticas
eran uniformemente ofrecidas al paciente. Estudios longitudinales con ultrasonidos
han corregido esa equivocada conducta, mostrando que los síntomas y las
complicaciones se desarrollan en sólo 1% a 2% de los pacientes por año. El riesgo
de observación de pacientes con litiasis vesicular asintomática es menor que el
riesgo de la colecistectomía profiláctica, lo cual es por la tanto no muy
recomendado.Grupos selectos de pacientes con litiasis vesicular pueden tener un
mayor riesgo de complicaciones, reservándose para ellos la colecistectomía
profiláctica. El riesgo acumulado de síntomas o complicaciones a desarrollar
durante muchos años nos hace justificar la colecistectomía en los niños. La
enfermedad sintomática es más frecuente en pacientes con anemia hemolítica
congénita, en individuos con cálculos muy grandes (mayores de 2.5 cm ), y en la
obesidad mórbida cuando pierden rápidamente mucho peso después de la cirugía
que en la población general y estos individuos pudieran beneficiarse de la
colecistectomía profiláctica. En el pasado se creía que la litiasis vesicular, las
complicaciones de la litiasis vesicular y las complicaciones después de las
operaciones emergentes/urgentes eran mas fáciles de desarrollar en los pacientes
diabéticos. Recientemente hay estudios que han demostrado las mismas
posibilidades para diabéticos que para no diabéticos, y la cirugía profiláctica para
los pacientes diabéticos no es muy recomendada.
Resecar la vesicular que contiene cálculos asintomáticos en una intervención
quirúrgica desarrollada por otro motivo debe sopesar los riesgos y beneficios de un
proceder adicional. La colecistectomía incidental parece ser justificada en el curso
de una colectomía, porque los síntomas se desarrollan en mas de un 20% de estos
pacientes en menos de 5 años. Añadir una colecistectomía no añade una mayor
morbimortalidad al proceder primero. Pocos datos existen observando la
colecistectomía incidental durante otras operaciones. No debe ser prudente en
algunas situaciones (ej. Cuando se requiere material protésico), y la decisión de
realizar una colecistectomía incidental en otras circunstancias debe dejarse a
discreción de los cirujanos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Litiasis vesicular(5)
MEDICINA GERIÁTRICA
A la edad de 70 años, alrededor del 35% de las mujeres y del 20% de los hombres
tienen litiasis vesicular. Aunque la mayoría son asintomáticos, algunos pueden
presentarse con dolores biliares, colecistitis, pancreatitis, colangitis, o íctero
obstructivo...
Con los avances en anestesia y en las técnicas quirúrgicas, la colecistectomía de
urgencia en los ancianos con colecistitis aguda tienen una tasa de mortalidad
similar a la encontrada en la población joven. La colecistectomía laparoscópica se
ha convertido en un proceder cada vez mas popular y es particularmente útil en el
tratamiento de la colecistitis sintomática en la frágil vejez.
MEDICINA FAMILIAR
EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFÍA
TRATAMIENTO
Presentación Clínica(8)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SUMMARY
Gallstones is a frequent pathology in our population. In the last five years the
indication for surgical treatment in this affection has changed dramatically, because
the asymptomatic gallstone, which is the most frequent, does not need treatment
now. Furthermore “the biliary colic” is considered the principal symptom and not
“dyspepsia” and other unspecific symptom which are not dependent of this
condition. We did a revision about this topic and respective translation from the last
edition textbooks in the main specialties in related to this importnat entity and we
present a consequent summary from every one of them. about this theme.