Actual Ida Des en El Manejo Del Paciente Quemado

ACTUALIDADES EN
EL MANEJO DEL
PACIENTE QUEMADO
DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ

HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDF
ACTUALIDADES EN MANEJO
DEL NIÑO QUEMADO
Hospital Pediátrico Tacubaya
PACIENTES QUEMADOS
EGRESOS 2009
 UCIQ 122
 QUEMADOS
INTERMEDIOS 105
 C.BASICOS
QUEMADOS 316
___________________
TOTAL 543
 CONSULTA EXTERNA
1626
ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIÑO QUEMADO
CRITERIOS PARA INGRESAR A
UCIQ
 Menor de 10 años, quemadura parcial,
mayor del 20% de extensión.
 Mayor de10 años, quemadura parcial,

mayor del 25% extensión.
 Cualquier edad, quemadura total,

mayor del 10%
 Sospecha ó evidencia de lesión por

inhalación.
 Lesión por corriente eléctrica.
 Quemaduras asociadas a politrauma.
 Menores de 1 año de edad con

quemaduras > 10% extensión.

EVALUACION PRIMARIA
 Vía Aérea (lesión

 Vía Aérea y control térmica y/o HbCO
de columna cervical.
 Buena ventilación
 Buena ventilación (escarotomias tórax)
 Circulación y control  Circulación (evaluar
de hemorragia. pulsos centrales).
 Déficit neurológico.  Defina extensión y
 Exposición (desnude profundidad de lesión.
al paciente).  Evite hipotermia
EVALUACION SECUNDARIA
 COLOQUE VIA VENOSA

PERMEABLE
 COLOQUE SONDA DE
FOLEY
 COLOQUESONDA
NASOGASTRICA
 DESCARTELESIONES
ASOCIADAS
 INICIE RESTITUCIÓN DE
LIQUIDOS
CHOQUE Y QUEMADURAS
PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO
FUGA DISFUNCION
CAPILAR MIOCARDICA
GASTO CARDIACO
RVS y RVP
CHOQUE HIPOVOLEMICO
TRATAMIENTO
 Una quemadura del 20% de
extensión en un paciente de
10 Kg. causa una perdida por
evaporación de 475 ml.
Aproximadamente,
equivalente al 60% del
volumen circulante.
 Sospecha o evidencia de
hipoperfusion sistémica
requieren de administración
de carga rápida con
cristaloides 20 ml x Kg x
dosis.
GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION

AMERICANA DE QUEMADURAS
Journal of Burn Care & Research January/February 2008
Revisión sistematizada de la literatura en ingles desde 1966-2007, donde

se incluyeron las palabras, quemaduras, lesión térmica, choque por quemadura
y resucitación
GUIAS DE PRACTICA CLINICA

ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION
Clase I : Estudios clínicos Grado A: Soportado al menos

grandes prospectivos por un estudio prospectivo
con resultados claros
Clase II: Estudios clínicos
pequeños prospectivos. Grado B: Soportado varios
pequeños estudios prospectivos
Clase III: Estudios analíticos que llega a conclusiones similares
retrospectivos, controles
contemporáneos. Grado C: Soportado un estudio
Pequeño Prospectivo, estudios
Clase IV :Estudios analíticos retrospectivos y opiniones de
retrospectivos, controles expertos
Históricos
Clase V: Series de casos y

opiniones de expertos
INDICACION DE RESTITUCION HIDRICA Y

VIA DE ADMINISTRACION OPTIMA
Grado de recomendación: C
 Iniciar formalmente la restitución hídrica por vía
intravenosa cuando las quemaduras son mayores del
20% de la SC.
 Restitución por vía oral puede estar indicada en
quemaduras menores del 20% SC, cuando estas no
esta asociadas con rápida formación de edema y
vasodilatación en tejidos no quemados.
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines

Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
CARACTERISTICAS ESQUEMAS
DE RESTITUCION HIDRICA
Grado de recomendación: C
 Estimaciones de volúmenes requeridos para la
restitución basadas en peso, SCT y SCQ.
 Se utilizan 2-4 ml x Kg ó 5,000 x m2 SCQ.
 En niños resulta indispensable incluir calculo de
requerimientos hídricos basales, así como aporte
de glucosa en las primeras 24 horas.
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines
Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008

RESTITUCION HIDRICA
ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO

1er DIA
3ml x kg x %Q* Hartman 1/2+1/4+1/4
+ 100mlxkg Glucosa 5%
* % Q = Porcentaje o extensión de quemadura.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2007

RESTITUCION HIDRICA
ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO

1er DIA
5,000 ml X m2 SCQ* Hartman 1/2+1/4+1/4
2,000 ml X m2 SCT** Glucosa 5%
*metros cuadrados de superficie corporal quemada.

**metros cuadrados de superficie corporal total.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2007

ADMINISTRACION DE COLOIDES
Hospital Pediátrico Tacubaya ALBUMINA
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock
Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
RESTITUCION DE ALBUMINA
RECOMENDACIONES
 NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS

POSTQUEMADURA.
 INESTABILIDAD HEMODINAMICA
 PACIENTES CON MAS 20% DE EXTENSION
QUEMADURA
 CONCENTRACIÓN 3% - 5%
 DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POR ALTOS
VOLUMENES HIDRICOS DE CRISTALOIDES
Recomendación grado: A
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock
Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
RESTITUCION HIDRICA
MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA

PRACTICA CLINICA
 Signos vitales (frecuencia cardiaca,
presión arterial, llenado capilar)
 Uresis horaria
 pH de la mucosa gástrica
 Lactato sérico o déficit de base
 PVC ó PCP
BMJ 2004;329:220-223 (24 July), doi:10.1136/bmj.329.7459.220
CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

 OBJETIVO
Evaluar los efectos de las cubiertas para quemaduras
para tratar lesiones superficiales y de espesor
parcial.
 TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOS

Se incluyeron todos los estudios clínicos controlados
y aleatorizados que evaluaron los efectos de las
cubiertas utilizadas en el tratamiento de quemaduras
superficiales y de espesor parcial.

 Tipo de intervenciones
Se incluyeron cualquier cubierta (aposito o parche)
utilizado solo o en combinación para el tratamiento de las
quemaduras superficiales y de espesor parcial.
• Apositos hidrocoloides
• Apositos con película de poliuretano
• Apositos con hidrogel
• Apositos de silicón
• Apositos substitutos biosinteticos de piel
• Apositos antimicrobianos (con yodo y plata)
• Apositos de fibra
Se excluyeron injertos y apositos biológicos



EPIDERMIS CULTIVADA
 Favorece la
reepitelización en
lesiones parciales
extensas.
 Puede aplicarse sobre
autoinjertos
ampliamente mallados
(4:1 ,5:1)
 No sustituye injerto

S I S (OASIS)
 Biomaterial natural para
reparación y reforzamiento de
tejidos
 Matriz extracelular (acelular)
orígen natural
 Estructura tridimensional para
remodelación tejidos
 No sintético ni quimicamente
combinado
 Suficientemente fuerte para
proveer soporte
 Fácil de manipular
 Esterilizado en forma terminal
 Puede ser almacenado por largo
tiempo sin refrigeración
CALORIMETRIA INDIRECTA
HIPERMETABOLISMO
ETIOLOGIA
 Incremento en el consumo de oxigeno
 Incremento energético por aumento de las
pérdidas de agua por evaporación.
 Incremento de la producción de catecolamina
 Incremento en nivel de temperatura en
hipotálamo.
Hospital Pediátrico Tacubaya HPT
 MEDIR EL GASTO ENERGETICO

POR CALORIMETRIA INDIRECTA.
 CALCULAR EL GASTO
ENERGETICO POR MEDIO DE LAS
FORMULAS FACTORIALES.
 COMPARAR LOS RESULTADOS
OBTENIDOS.
RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
 SE ESTUDIARON 80 PACIENTES
 EDAD 3 AÑOS ( + 1.5)
 QUEMADURA 27.3% ( + 4.6%)
 INICIARON VIA ORAL 3.7 DIAS ( +
1.6)
 INICIO ANTIBIOTICOS 3.2 DIAS (
+1.2)
 GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER)

876 + 201 KCAL.
 COMPARADO CON LA FORMULA

FACTORIAL DE CURRIERI PRESENTO
UNA APROXIMACION DEL 95% + 13%
NUTRICION Y QUEMADURAS
FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES

CALORICAS EN NIÑOS QUEMADOS
HPT
Currieri Jr.
Edad Kcal/día
0-1 año Basal + (15 X %Q)

1-3 años Basal + (25 X %Q)
4-15 años Basal + (40 X %Q)
SOPORTE NUTRICIONAL
Rooney K, Edlund D, Solem LD, Clayton MC, Los resultados clínicos y nutricionales fueron:
Drawert SM. Efectos de una fórmula enteral
específica en pacientes quemados. JADA •Mmejora del balance nitrogenado, siendo
2005; 95(9): A-16 positivo en el día 5 postagresión.
•Iincremento significativo de la concentración
plasmática de los ácidos grasos omega-3
(p<0.001) y un descenso de los niveles
plasmáticos de los ácidos grasos omega-6
(p<0.001) también en el día 5; resultados que
también se mantuvieron en el día 10
postagresión.
•Se observó un descenso inicial de los niveles
séricos de pre-albúmina y de transferrina en los
primeros 5 días que mejoraron
significativamente en el día 10 (p<0.001)
•Aumento significativo de la concentración de
arginina en plasma (p<0.002) también en el día
10postagresión.
SOPORTE NUTRICIONAL
INDICACIONES NUTRICION ENTERAL TEMPRANA
 PACIENTES CON MAS DE 20% SCQ
 INICIA 6 A 24 HORAS POST TRAUMA.

 COLOCACION SONDA TRANSPILORICA ó
TRANSYEYUNAL.
 VELOCIDAD DE INFUSION 0.5 a 1 ml POR kg
POR HORA.
 DIETA POLIMERICA 1 a 2 kcal POR ml.
 DIETA LICUADA HOSPITALARIA
CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E

INFECCION EN QUEMADOS
Hospital Pediátrico Tacubaya ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790

SIGNOS LOCALES DE
Hospital Pediátrico Tacubaya INFECCION
 Cambio en su
apariencia.
 Cambio en su
coloración.
 Exudados anormales
 Retraso en la
epitelizacion.
 Pérdida de los injertos
 Profundización de las
lesiones.
SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

CONCENSO ABA 2007
Infección de la quemadura
Colonización. Bacterias presentes en la superficie de la
herida a bajas concentraciones. No hay invasión. Menos
de 1X 105 bacterias por gramo de tejido
Infección de la herida. Bacterias presentes en la herida
o en la escara a altas concentraciones. No hay invasión.
Mas de 1X 10 5 bacterias por gramo de tejido.
Infección Invasiva. Presencia de bacterias patógenas en
la quemadura a concentraciones de mas de 1X10 5 que
condicionan supuración, separación de la escara, pérdida
de los injertos, infección del tejido no quemado o datos
de sepsis adyacente.
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
SITIOS POTENCIALES DE INFECCION

EN EL QUEMADO

CONCENSO ABA 2007
SEPSIS
 Es un cambio en la evolución clínica en el
paciente quemado que obliga a identificar un
foco de infección
 Ante la sospecha del diagnostico deben de
iniciarse antibióticos sistémicos
 Los parámetros de definición depende de la
edad
 Idealmente se requiere documentar infección
relacionada a quemadura

CONCENSO ABA 2007
Sepsis debe de incluir por lo menos tres de los siguientes datos
I. Temperatura < 36.5° C ó >39º C

II. Taquicardia progresiva
A. Adultos 110 rpm
B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad
III. Taquipnea progresiva
A. Adultos 25 rpm sin ventilación mecánica
i. Volumen minuto 12 L /min con ventilación mecánica
B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad

CONCENSO ABA 2007
IV. Trombocitopenia (3 días después de

la restitución hídrica inicial)
A. Adultos 100,000/mc L
B. Niños 2 DE por debajo de los valores
para su edad.


CONCENSO ABA 2007
V. Hiperglicemia ( en ausencia de diabetes

mellitus)
A. Glucosa plasmática 200 mg/dl sin
tratamiento.
B. Resistencia a la insulina por ejemplo:
i. Infusión intravenosa de insulina en 7 UI de
insulina/ hr (adultos)
ii. Resistencia severa a la insulina (incremento de los
requerimientos de insulina en 25% en las ultimas
24 horas)

CONCENSO ABA 2007
VI. Incapacidad para continuar con

alimentación enteral > 24 horas
A. Distensión abdominal
B. Intolerancia a la alimentación enteral
(residuos 150 ml/hr en niños o dos veces
la toma de alimentación en adultos.
C. Diarrea incontrolable (2500 ml/d
para adultos o 400 ml/d en niños)
RECOMENDACIONES PARA
Hospital Pediátrico Tacubaya USO DE ANTIBIOTICOS
 Siempre estará expuesto independiente del

ambiente
 No existe un antibiótico ideal
 Determinar primero el germen infectante
 Cuantos mas antibióticos se usen, aumentan la
selección de gérmenes
 No suspender o prolongar esquemas
injustificadamente
 Ajustar las dosis
INDICACIONES ANTIBIOTICOS
Hospital Pediátrico Tacubaya PROFILACTICOS
 Manipulación de la quemadura:
 Inmediatamente antes, durante y/o
posterior a la escisión de la quemadura.
 Posterior a la realización
dermofasciotomias.
 Pacientes con mas de 24 horas de
evolución sin tratamiento adecuado de
la quemadura.
Gracias
lramirogarl@hotmail.com
ANALGESIA Y SEDACION
Hospital Pediátrico Tacubaya PROCEDIMIENTOS
FARMACOS
 MIDAZOLAM
100 mcg / kg / DOSIS IV
 KETAMINA
1 mg / Kg / DOSIS IV
FARMACOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN NIÑOS

CENTROS PARA QUEMADOS EN NORTE AMERICA
Martin-herz et all J Burn Care & Res. 24(1) 2003

Actual Ida Des en El Manejo Del Paciente Quemado

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Actual Ida Des en El Manejo Del Paciente Quemado

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ACTUALIDADES EN

DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ

 Mayor de10 años, quemadura parcial,

 Cualquier edad, quemadura total,

 Sospecha ó evidencia de lesión por

 Lesión por corriente eléctrica.

 Quemaduras asociadas a politrauma.

 Menores de 1 año de edad con

Hospital Pediátrico Tacubaya

 Vía Aérea (lesión

 COLOQUE VIA VENOSA

PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO

GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION

Journal of Burn Care & Research January/February 2008

Revisión sistematizada de la literatura en ingles desde 1966-2007, donde

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION

Clase I : Estudios clínicos Grado A: Soportado al menos

Clase V: Series de casos y

INDICACION DE RESTITUCION HIDRICA Y

Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines

Hospital Pediátrico Tacubaya

ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO

* % Q = Porcentaje o extensión de quemadura.

Norm.y Proc. Quem. HPT.2007

ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO

2,000 ml X m2 SCT** Glucosa 5%

*metros cuadrados de superficie corporal quemada.

Norm.y Proc. Quem. HPT.2007

 NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS

MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

 TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOS

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

Se excluyeron injertos y apositos biológicos

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES

Hospital Pediátrico Tacubaya

 MEDIR EL GASTO ENERGETICO

 GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER)

 COMPARADO CON LA FORMULA

FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES

0-1 año Basal + (15 X %Q)

INDICACIONES NUTRICION ENTERAL TEMPRANA

 PACIENTES CON MAS DE 20% SCQ

 INICIA 6 A 24 HORAS POST TRAUMA.

CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E

Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790

SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

SITIOS POTENCIALES DE INFECCION

SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

I. Temperatura < 36.5° C ó >39º C

SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

IV. Trombocitopenia (3 días después de

Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790

SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

V. Hiperglicemia ( en ausencia de diabetes

SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS

VI. Incapacidad para continuar con

 Siempre estará expuesto independiente del

100 mcg / kg / DOSIS IV