P. 1
Terapia manualna w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego - J. Słobodzian, A. Rakowski

Terapia manualna w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego - J. Słobodzian, A. Rakowski

|Views: 4,223|Likes:
Published by stopa77

More info:

Published by: stopa77 on Oct 12, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/21/2012

pdf

text

original

Janina Slobodzian Andrzej Rakowski

Terapia manualna

w zespolach bolowych kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego

Poznan 2001

Wydawca:

CENTRUM TERAPII MANUALNEJ dr. Andrzeja Rakowskiego

Lus6wko/k. Poznania, ul. Wiqzowa 14

62-080 Tarnowo Pogd6rne

ISBN 83-915252-0-1

e-mail: ctm@home.pl

WWW: http://ctm.home.pl

Copyright © 2001 by Janina Slobodzian, Andrzej Rakowski.

Zadna czesc tej pracy nie moi:e bye powielana i rozpowszechniana w jakikolwiek spos6b (elektroniczny, mechaniczny) wlacznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na tasmy lub przy ui:yciu innych system6w, bez pisemnej zgody autor6w.

Sklad komputerowy ; projekt okteat«:

"KWADRAT" Sp. z 0.0. t6dz, ul tagiewnicka 54/56

Lemenie komputerowe:

"ARCODRUK~

e-mail: arcodruk@poczta.fm

Druk i oprawa.

Drukarnia "ALEKSANDER - PRINT" e-mail: aleksander_print@poczta.fm

Pomimo ogromnego postepu w medycynie klasycznej, a takie IV medycynie manualnej, bole kregoslupa i inne dolegliwosci wyplywajqce z zaburzen czynnosciowych narzqdu ruchu nadal dotykajq powazna czesc spolecznosci iudzkiej. Wszedzie na swiecie POSZUkl,!je sie skutecznvch rozwiqZOll (ego problemu, zarowno profilaktycznych, jak i leczniczych. M_v takze dokonalismy proby wlqczenia sie w ten nurt. Przez lata praktyki zebralismy w tym zakresie sporq ilosc wlasnych doswiadczen. Paws tal model holistyczny medyeyny manualnej. Wldzqc jego wartosci, pragniemy by nadal rozwijal sie on dynamicznie i tworczo. Zainspirowalo nas to do uporzqdkowania pewnej czesci zebranego materialu. Rozpoczelismy od zespolow bolowych kregoslupa lediwiowo-krzyiowego, jako najczesciej spotykanyeh dolegliwosci. Potrzeba obiektywnej oceny skutecznosci terapeutycznej stosowanego przez nas modelu stala sie dla nas impulsem do zrealizowania powviszego zamierzenia. Chcemy tuta] podkreslic, ze pomysl i zachete ku {emil otrzyamlismy od Pana Profesora Krystiana Zolynskiego, za co pragniemy wyrazic Mu tutaj serdeczne podziekowanie. Nie ukrywamy takze. it waznym motywem do opublikowania tej monografii stala sie naszafascynacja reakcjami pacjentow no stosowany program leczniczy. Mamy tu na mysli zarowno reakcje natychmiastowe, jak i efekty koncowe terapii.

Prezentowana monografiajest spojnq calosciq. Zademonstrowalismy w niej stosowany przez nas sposob rozwiqzywania problemow leczniczych. zespolow bolow kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego. Traktujemy jq jednak tylko jako przyklad rozumienia patogenezy czynnosciowej oraz sposobu realizowania terapii skutkow zaburzen czynnosciowych w ago le. Jestesmy przekonani, it droga tq warto podqzac, rozwijac jq zarowno teoretycznie jak i praktycznie. Naszym zdaniem calosciowe widzenie czlowieka chorego daje jedynq szanse na skuteczne przeciwstawienie sie chorohie. Nie odkrywamy tym stwierdzeniem niczego nowego. Pokazujemyjednak mozliwosci praktycznego zastosowania tej idei w leezeniu skutkow zaburzen czynnosci we wszystkich sferach osobowosci. Dostep do realizacji tego celu mozna zdobyc, naszym zdaniem, przez skuteczne leezenie zaburzen czynnosciowych narzqdu ruchu jako sfery integrujqcej calq osobowosc ludzka.

Autorzv

7

1

Spis tresci

1 Spis trescl 7

].1 Spis tresci , 7

1.2 Skroty uzywane w tekscie pracy , ,., 11

2 Wst~p 13

3 KJasyfikacja zespolow bolowych kregoslupa ledzwlowo-krzyzowego

=zasady rozpoznania roznlcujacego 16

3. 1 Zespol przeciazeniowy ,. , , , '......... 16

3.2 Zespol przeciazeniowy polaczony z zespolem korzeniowym

nieaktywnyrn. . ' '......................................... I 6

3.3 Zespol rnieszany , ' , ,......... 1 7

3.4 Zespol korzeniowy aktywny 17

4 Charakterystyka obrazu klinicznego zespolow przeclqzenlowych

kregoslupa w odcinku ledzwlowym i Ifdiwiowo-krzyZowym 18

4.1 Charakterystyka obrazu klinicznego zespolow jednostki ruchowej

kregoslupa ' 18

4.1.1 Zespoljednostki ruchowej kregoslupa L3-L4, L~L5" L5-S 1. 18

4.1.2 Nerwobol udowy 20

4.1.3 Zespolpseudolakotkowy 21

4.2 Bol przejscia ledzwiowo - krzyzowego 22

43 Bole rniesni przykregoslupowych , , , , 23

4.4 Zespoly dysfimkcji wiezadel kregoslupa , , 23

4.5 Zespoly wiezadel miednicy, , ' ' ' , 24

4.6 Zespol przejscia kregoslupa piersiowo-ledzwiowego ,. 32

4.7 Zespolydysfunkcji miesni , :., , 33

4.8 Zaburzenia czynnosciowe stawu biodrowego inicjujace, wzmacniajace

lub podtrzymujace wyzej wymienione zespoly tub jako samodzielny

zespol, , " 34

4.9 Coccygodynia i zespol zwieraczy oraz dzwigacza odbytu 35

8

5 Zalozenla i eel pracy 38

5.1 Ocena bezposrednia 38

5.2 Ocena skutecznosci realizowanego prograrnu terapi i w opare i II

a ankiete 39

6 Material " 41

6.1 Grupa badana 41

6.2 Grupa porownawcza 49

7 Zastosowane w pracy metody badawcze 50

7. 1 Wywiad 50

7.2 Analiza dokumentacj i dotychczasowego leczen ia, . 5 I

7.2 .. 1 Ocena radiologiczna wprojekcji przednio-tylnej 52

7 . .2.2 Ocenaradiologiczna w projekcji bocznej (dokonano

oceny strukturalnej oraz czynnosci statycznych) 53

7.2.3 Typy rniednicy wedlug Gutman'a za Lewitern 54

7.2.4 Badanie radiologiczne stawow krzyzowo - biodrowych .. 56

7.2.5 Badanie radiologiczne stawow biodrowych 58

7.3 Badanie manualne rownowagi statycznej miednicy 59

7.4 Badanie dysfunkcji stawu biodrowego 62

7.4.] Objaw Patrick 'a (4) 62

7.4.2 Badanie nadmiernej wrazliwosci uciskowej punktow

swoistych dla dysfunkcj i stawu biodrowego 62

7.4.3 Badanie gly stawowej stawu biodrowego 63

7.5 Badanie wiezadel miednicy . 63

7.5.1 Badanie wiezadla biodrowo -Jedzwiowego: 63

7.5.2 Badanie wiezadla krzyzowo - biodrowego 64

7.5.3 Badanie wiezadla krzyzowo - guzowego 65

7.6 Badanic wiezadla nadkolcowego i wiezadel miedzykolcowych

kregoslupa ad poziom u Th 1 0 do S 1 65

7.7 Badanie jednostek ruchowych przejscia piersiowo-ledzwiowego

oral. ode inka Iedzw iowego kregoslupa .' 66

7.7.! Nacisk w kierunku brzusznyrn na szezyt wyrostka

kolczystego wg Maigne a (59) 66

7.7.2 Nacisk dosrodkowy na powierzchnie boczna wyrostka

kolczystego , 66

9

7.7.3 Badanie punktow nadmiemej wrazliwosci ue iskowej swoistych

dla zablokowania stawow miedzywyrostkowych 67

7.8 Badanie stawow krzyzowo - biodrowych przez punkty swoiste dla dysfunkcj i pierwszego i trzeciego segmentu kosci krzyzowe j

(Sl, S3) _ " 67

7.8. t Badanie na poziomie pierwszego segmentu kosci krzyzo-

wej (Sl) : 68

7.8.2 Badanie na paziomie trzeciego segmentu kosci krzyzo-

wej( S 3) _ 68

7.9 Badan i e miesni znam ionowych d la zespolow bolowych kregoslupa

ledzwiowo-krzyzowego 68

7. 10 Badanie zm ian tkankowych w obrebie tkanki podsk6rnej

faldem Kiblera 74

7.11 Badanie - zabieg per rectum 76

7.12 Badanie ruchomosci og6lnej kregoslupa na poziomie przejscia

piersiowo-ledzwiowego oraz w odcinku ledzwiowyrn 78

8 Zastosowane srodkl terapeutyczne 80

8.1 Terapia manualnadysfunkcji narzadu ruchu 80

8.1. 1 Terapia reczna zaburzonych jednostek ruchowych

kregoslupa 80

8. t .1.1 Mobilizacje z irnpulsem segmcntow kregoslupa

ad poziomu Til 10 do L 5 80

8.1.2 Terapia reczna staw6w krzyzowo- biodrowych " 84

8.1.2.1 Mobilizacja pierwszego segmentu kosci krzyzowej (S 1 )

z impulsem brzusznym w lezcniu bokiem wg Kubisa ... H4 8.1.2.2 Mobilizacja trzeciego segmentu kosci krzyzowej (S3)

z impulsem brzusznym w lezeniu na baku wg Kubisa .. 85

8.1.3 Terapia odruchowa 86

8. t .3. t lglorerapia 86

8.1 .3.2 Mobilizacja per rectum (opisano w punke ie 7. 12.) 92

8.1.3.3 Mobilizacje uciskowe punkt6w maksymalnie

bolesnych 92

8.1.3.4 Mobilizacje uciskowe przez rolowanie skory i tkanki podsk6rnej faldern Kiblera - opisano w punkeie 7.11. 93

to

8.IA Terapiareczna i odruchowa dysfunkcji stawow biodrowych .. 93

8.1A.l Mobilizacje trakcyjne stawu biodrowego 93

8.1.4.2 Mobilizacje i manipulacje dystrakcji stawu

biodrowego , 93

8.2 Autoterapia 94

8.3 Psychoedukacja i psychoterapia grupowa 96

9 Wyniki badan 100

9.1 Metody statystyczne wykorzystane wanalizie uzyskanych

wynikow 100

9.2 Interpretacjazdiec radio1ogicznych 100

9.3 Analiza skutecznosci terapii manualnej ,................... 107

9.4 Zestawien ie liczby technik terapeutycznych zastosowanych u chorych

grupy badanej podczas turnusu leczniczego 130

9.5 Oeena skutecznosci terapii manualne j w oparciu 0 ankiete 133

9.6 Ocena skutecznosci terapii zastosowanej wgrupie porownawczej . 135

10 Dyskusja 136

11 Podsumowanie . 178

12 Plsmiennictwc 181

1 t

1.1 Skr6ty uzywane w tekscie pracy:

CTM dex i-ter kbpg khtg kd kkd kg kkg L

m man IIIl1

pmb p

ps 1M' S

sin t

tk skb

w

wb-l wk-b wk-k wk-g wm-k wn-k zbkL-S

Centrum Terapii Manualnej pra'A-'Y

igloterapia

kolec biodrowy przedni gorny kolec biodrowy tylny gorny koiiczyna doIna

koiiczyny doIne

konczyna gorna

konczyny gorne

ledzwiowy

miesien

manipulacja, mobilizacja z impulsem miesnie

punkty maksymalnie bolesne pacjent, chory

punkt spustowy

pozycja wyjsciowa krzyzowy

lewy

terapeuta

test kontroln y

staw krzyzowo- biodrowy wiezadlo

wiezadlo biodrowo- ledzwiowe wiezadlo krzyzowo- biodrowe wiezadlo krzyzowo- kolcowe wiezadlo krzyzowo- guzowe wiezadlo miedzykolcowe wiezadlo nadkolcowe

zespol below kregoslupa ledzwiowo- krzyzowego

13

2

Wst~p

Zespoly bolowe kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego (zbk L-S) sa ehoroba naszej eywi I izaeji, dotycza ogromnej liczby ludzi zarowno w mlodym, srednimjak i w starszyrn wieku. Liczba zachorowan na dolegliwosci dolnego odcinka kregoslupa ledzwiowego systematycznie rosnie, co potwierdzajaliczne badania (4, 11, 14, 17,21,23, 31,50, 83, 98, l08, 118). W przyblizeaiu 80% doroslych predzej ezy pozniej ieh doswiadczy, sa bowiem jcdna z glownych przyczyn wizyt w gabinetaeh lekarskich, hospi tal izacj i, zabiegow operacyjnych, a przede wszystkim absencji ehorobowej (II, 17). Bole kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego wystepujaw spoleczenstwach roznych narodow i ras, sa one glowna przyczyna n iesprawnosci fizycznej u ludzi ponizej 45 roku zycia (14,17,86,103,108,117).

W ostatnich latach obserwuje sie zwiekszenie zachorowalnosci u ludzi mlodych - ponizej 30 roku zycia, a nawet u dzieei (14, 86, 108). Negatywne skutki bolow kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego dotycza sfery fizycznej, psychicznej, zycia spolecznego, rodzinnego, Stad mozna powiedziec, ze zespoly bolowe kregoslupa L-S staly sie ogolnoswiatowym problemem medycznym i spolecznym konca XX wieku. Zarowno liczbajak i wiek cierpiacych z powodu "b6low krzyza", okres trwania choroby a co za tym idzie czas niezdolnosci do pracy, czeste jej nawroty, powoduja, ze spoleczenstwa wydaja ogromne sumy pien iedzy na leczen ie tych dolegliwosci (14,23, 102, 108). Jest to wiec takze ogronmy problem ekonomiczny naszego stulecia. B6le kregoslupa L-S stanowilt duze wyzwanie dla wszystkich zajmujacych sie zdrowiem kazdego chorego: lekarzy, fizjoterapeut6w, psychologow, psychoterapeutow. Charakterystyczne jest to, ze dzieki automatyzacji w wielu dziedzinach zycia, ludzie coraz rzadziej wykonuja ciezka prace fizyczna, ajednak wystepowanie below kregoslupajest coraz czestsze (14,45, 81). Ponadto mimo, ze w medycynie coraz powszechniej stosuje sie nowoczesne metody diagnostyki obrazowej chor6b kregoslupa, to jednak nadal duza trudnosc stanowi postawienie trafnego rozpoznan ia.

Do niedawna Iekarze polegali glownie na wykonanym zdjeciu radiologicznym. Jednak badania ujawnily, ze wiele nieprawidlowosci budowy kregoslupa, czesto uwazanych za przyczyne below, tak naprawde nie ma zwiazku

14

z dolegliwosciarni (14). Badania te wykazaly, ze liczne nieprawidlowosct w budowie kregoslupa sarownie powszechne U os6b rue majacych dolegliwosci, jak i skarzacych sie na nie (14,86). Ogromne oczekiwania swiata lekarskiego zwiazane z wprowadzeniem doskonalszyeh badan kregoslupa do ktorych naleza tomografia komputerowa (Cl') i rezonans magnetyczny (MRI), nie spelnily pokladanych w n ich nadziei, glownie dJatego, ze przy pomoey tych teehnik rozne nieprawidlowosci kregoslupa wykryto u pacjentow nie odczuwajaeych zadnych dolegliwosci klinicznych( 14, YJ). Tak wiec rozpoznanie dokonane jedynie na podstawie badania obrazowego przy braku objawow klinicznych moze okazac sie bledne, a leezenie operacyjne podjete na podstawie tego rozpoznania.czesto niepotrzebne i niekorzystne w skutkach. Bole krcgoslupa ledzwiowo-krzyzowego moga swiadczyc a roznych stanach chorobowych struktur zlokalizowanych w dolnym odcinku kregoslupa i miednicy (14, 17,49, 51,83, 103, 108).

Brak znajornosci przyczyn tych dolegliwosci czesciowo rna ZrOdlo w trudnosciach diagnostycznych, w zlozonym rnechaniczno-biochemicznym ukladzie skladajacym si~ zrnnostwa elementow, z ktorych kazdy rnoze bye zrodlern roznych dolegliwosci. Jeszcze do niedawna wielu badaezy przyczyn "bolow krzyza" upatrywalo wylacznie w konflikcie korzeniowo-dyskowym; w wypuklinie krazka miedzykregowego, przepuklinie dyskowej, czy wypadnieciu jadra miazdzystego (16, 48.58, 111). Wedlug niektorych badaczy (16,21, 58) w wiekszosci przypadkow (60%-90%) u podloza ostrych lub przewleklych bolow kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego lezyuszkodzenie krazka miedzykregowega. Nalezy jednak pamietac, ze w zwiazku z trybem zycia wspolczesnego czlowieka, zadaniamijakie stawiamu srodowisko, rnogapojawiac sie zespoly bolowe kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego z przeciazenia roznych struktur anatomicznych kregoslupa. Naleza do nich: stawy miedzywyrostkowe, torebki stawowe, miesnie przykregoslupowe, stawy krzyzowo-biodrowe, wiezadlo nadkolcowe i wiezadla miedzykolcowe kregoslupa, wiezadla miednicy, stawy biodrowe, miesnie obreczy biodrowej i konczyn dolnych (14, 17,51,55,59,66, 83, 104, 108).

Wiele z powszechnie wystepujacych b616w kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego rna prawdopodobnie rowniez zwiazek ze stresem psychicznym (14, 22, 30,45.83,94, 113, 114, 127). Zespol procesow psychologicznych, srodowiskowych, psycho- fizjoJogicznych czyli czynnikow biobehawioralnych, moze mice wplyw zarowno na powstawanie dolegliwosci kregoslupajak rowniez na efektywnosc procesu terapeutycznego. Sposoby leczenia below kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego sa niezwykle zroznicowane: od kilkudniowego lezenia w Iozku,

15

poprzez intensywna gimnastyke, zabiegi fizykalne, farmakoterapie, zabiegi kregarskie az do leczenia operacyjnego. W badaniach porownujacych wyniki leczenia roznymi sposobami, nie wykazano czasowych roznic w powrocie chorych do zdrowia (14, 102). Roznily sie natomiast znacznie koszty tego leczenia. Najbardziej rozpowszechniona forme leczenia zachowawczego stanowi farmakoterapia. Jednakjej skutecznosc bardzo czesto bywa niezadowalajaca tak dla pacjentajak i dla lekarza czy terapeuty. Jest to szczegolnie widoczne wtych przypadkach kiedy choroba z fazy ostrej przejdzie w postac przew lekla, W owczas objawy choroby maja tendencje do czestego nawracania i coraz gorszego reagowania na stosowane dotychczas leczenie (21 , 83, 86, 108).

W zwiazku z tym podjelismy probe oceny, w jaki sposob terapia manualna wplywa na wydolnosc kregoslupa pacjent6w z zespolarni below kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego. Zobserwacji etiopatologji i terapii zespolow bolowych kregoslupa L-S wynika podzial na dwa zasadnicze zespoly (83,86):

1 - przeciazeniowyt a w tym psychogenny, antygrawitacyjny)

2 - korzeniowy rzeczywisty

W praktyce czesto spotykamy zespoly chorobowe, kt6rych obraz kliniczny naklada sie na objawy innego zespolu (zespoly mieszane). Nalezy dodac, ze obydwa te zespoly moga bye wywolane przeciazeniern (86), chyba, ze w przypadku zespolu korzeniowego przyczynajest choroba organiczna np. nowotwor, gruzlica, proces zapalny. Podzialu tego dokonano tylko dlajasnosci problemu, bo w rzeczywistosci zarowno zespol przeciazeniowy jak i korzeniowy wywolany jest przeciazeniemjednej lub kilku wymienionych wyzej struktur,jedynie objawy chorobowe czesto sa inne, W pierwszym przypadku jest to podraznienie, w drugim-aktywny konflikt korzeniowo-dyskowy (55, 59, 66,86). Poprzez dzialanie czynnikow zewnetrznych (praca, grawitacja, inne) oraz wewnetrznych (choroby narzadow wewnetrznych, stres), dochodzi do nierownowagi statycznej stawowej lub miesniowej co w efekcie daje przeciazenie tkanek danej okolicy ciala (51,55,60,83,- 86).

Przeciazenie i podraznienie struktur Iacznotkankowych oraz miesni, doprowadza czesto do powstawania zespolow przeciazeniowych, ktore swoim obrazem kl inicznyrn moga przypominac zespoly korzeniowe (10, 14, 17, 51, 55, 59, 83, 86, 103, 108).

16

Klasyfikacja zespol6w b6lowych kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego

- zasady rozpoznania roznicujacego

3.1 Zespol przeciazeniowy,

W obrazie klinicznyrn zespolow przeciazeniowych nie zawsze rnozerny maleic konflikt korzeniowo-dyskowy.

Skutki podraznienia wiezadcl, torebek stawowych, sciegien, miesni sa bardzo podobne do dolegl iwosci spowodowanych uciskiern na korzen nerwowy,

Dlatego tez najczesciej diagnozuje sieje jako dyskopatie (55, 59,83,86, 110). Obiektywnc badania dodatkowe takie jak: radikulografia, rezonans magnetyczny, tomografia kornputerowa, nie potwicrdzaja tak postawionej diagnozy. Wobee tcgo rowniez leczenie, aby bylo skuteczne, powinno zasadn iczo roznic sie od lcczenia konl1iktu korzeniowo-dyskowego. W praktyce codziennej jest to najczesciej spotykana sytuacja (59,83,86, 103).

3.2 Zespol przeciazeniowy polaczony z zespolem korzeniowym nieaktywnym.

Obserwuje si~ takze nastepna grupe zespolow bolowych kregoslupa L-S w kt6rej obiektywne badania dodatkowe potwierdzaja istnienieprzepukliny krazka miedzykregowcgo ale W obrazie klinicznym nie srwierdza sie konfliktu korzeniowo-dyskowego. W 1990 roku Boden z George Washington University Medical Center wraz ze wspolpracownikami obserwowali 67 osob nigdy nie skarzacych sit; na bole kregoslupa L iLlS (14). Metoda MRJ wykryli przepuklil1€t krazka 1I 2m/u badanych, kt6rzy nic ukonczyli jeszcze 60 lat i nie odczuwali

17

zadnych dolegliwosci. U 50% badanych zaobserwowano uwypuklenie krazka miedzykregowego -Iagodniejszego schorzenia, ale rownie czesto uwazanego za zrodlo bolu. W grupie osob starszych - powyzej 60 roku zycia przynajmniej 30% mialo przepukline krazka miedzykregowego, u blisko 80% byl on uwypukIony, a prawie kazdy badany z tej grupy mial zwiazane z w iekiem zmi any degeneracyjne w tych strukturach (14). Rezultaty podobnych obscrwacji 98 os6b nie odczuwajacych dolegliwosci bolowych, opublikowane w 1994 roku przez Branta - Zawadzkiego i wspolpracownikow z Kaliforni, wykazaly obecnosc roznych nieprawidlowosci w budowie krazkow miedzykregowych u 66% badanych (14). A zatem wyklycie w badaniu obrazowym przcpukliny kra_Zka ml!(dzykregowego dowodzic moze faktu, ze pacjent ma taka przepuklin~ ale nie zawsze wywoluje ona objawy klinicme aktywnego zespolu korzeniowego. Jednoczesnie rnoga wystepowac ob j awy podraznienia struktur Iacznotkankowych iIlub miesni a wiec zespolu przeciazeniowego.

W takim wypadku nalezy uznac, ze widoczny w obiektywnych badaniach zespol korzeniowy nie zawsze jest aktywny i w programie terapii nalezy zajrnowac sic zcspolem przeciazeniowym (86).

3.3 Zespol mieszany.

Spotykane sa takze postacie mieszane zespolow bolowych kregoshipa L-S, gdzie na udokumentowany konflikt korzeniowo - dyskowy z charakterystycznymi dla niego objawarni klinicznymi nakladaja sie dodatkowo objawy zespolu przeciazeniowego (84, 86). W owczas real izacj a programu usprawniania chorych z zespolem przeciaieniowym zdecydowanie lagodzi objawy i przebieg konfliktu korzeniowego u !ych ChOlych (83, 86, 103).

3.4 Zespcl korzeniowy aktywny.

Kolejna grupa chorych z zespolarni bolowymi kregoslupa L-S to pac j enci z objawami klinicznymi korzeniowymi potwierdzonymi przez obiektywne badarna dodatkowe ale bez objaw6w przeciazeniowych. Jak pokazuje praktyka zespol ten wystepuje stosunkowo rzadko (83,86, 103).

18

Charakterystyka obrazu klinicznego zespolow przeciazeniowych kregoslupa W odcinku ledzwiowym i ledzwiowo-krzyzowym,

4.1 Charakterystyka obrazu klinicznego zespol6w jednostek ruchowych kregoslupa.

4.1.1 Zespoly [ednostek ruchowycb kr~goslupa L3-L4, L4-L5, L5--S1.

N a j ednostke ruchowa kregoslupa skladaja sie: krazek miedzykregowy stawy miedzywyrostkowe, otwor miedzykregowy wraz z zawartoscia, struk:tury lacznotkankowe, miesnie oraz system regulacyjny czynnosci dynamicznych i statycznychjednostki rucbowej. J ednostka ruchowa spemia dwa rodzaje czynnosci: polaczenia miedzykregowego oraz czesci nerwowo - odruchowego ukladu regulujacegonapoziomie segmentutfiv, 66). Na jednostke ruchowa kregoslu- Rye. l.Jednostka ruchowa krrgo.dupa wg pa wplywa istotnie postawa ciala. Je- Maigne 'a (59).

sli narzad podporowy jest w nierownowadze statyeznej i dynamicznej w6wczas dziala to przeciazaj aco na CZt;;SC biomechaniczna i nerwowo - odruchowajednostki ruehowej k:r~goslupa. Istnieje takZe zalezuosc odwrotna.

Dysfunkcje jednostki ruehowej mogapowodowac zaburzenia ezynnosciowe w obrebie systemu miedniczno - kregoslupowego powodnjac nierownowage statyczna, stawowa i (lub) miesniowa Dysfunkcje te diagnozowane sa jako zespol jednostki ruchowej kregoslupa (59).

19

Osrodkowy uktad nerwowy

11

Odruch :;:::!' somatyczn 0- -somatyczny

Odruch

soma.!yczno- ~

-trzewnyftrzewno-

-sometyczny

. 11

Slaw mll\!dzykrli(!gOwy

Tarcza mil\!dzykr,gowa 11

Trzon kr4\lgu n

Postawa cial.~

Wi,z~d!~

Rye. 2. Podwojna czynnosc jednostki ruchowej kregoslupa wg Neumanna (66).

Maigne zwraca szczegolna uwage na role stawow miedzywyrostkowych (59).

Izolowana dysfunkcja stawu miedzywyrostkowego moze wywolac bole miejscowe jak i promieniujace, nawet do konczyn dolnych. Zaburzenia mogE\. sie przenosic tez na inne sfery osobowosci poza sferaparietalnarniedzy innyrni na sfere narzadow wewnetrznych, plynow ustrojowych, psychiczno - duchowa, filogenetyczno-ontogenetyczna, Bagdey okreslil dolegliwosci w obrebie konczyny dolnej, przy braku bezposredniego podraznienia korzenia nerwowego jako bole wypromieniowane (20).

Hirsch i wspolautorzy dokonali lokalizacj i bolu wypromieniowanego ze stawu miedzywyrostkowego na podstawie tzw. .rnapy" bolu po iniekcji soli hipertonicznej (20, 59). Takze Mooney i Robertson (20) poprzez wstrzykiwanie hipertonicznego roztworu soli bezposrednio do stawu miedzywyrostkowego

20

kregow Iedzwiowych, sprowokowali b61 w okolicy ledzwiowej, wokol krerarza wiekszego, kt6ry promieniowal nastepnie do tylno bocznej powierzchni konczyny dolnej. Wystepowanie bolu kregoslupa LIS oraz konczyny dolnej wywolanej iniekcjami do stawu miedzywyrostkowego zostalo nastepnie potwierdzone badaniami fluoroskopowymi (20). Czestoscwystepowania b616w stawu miedzywyrostkowego, rozpoznanyeh na podstawie pojedynezej blokady diagnostyeznej,jest oeeniana w zakresie wartosci od 7,7% do 75% (20, 72). Badania stosujace podwojna blokadejako kryterium diagnostyczne wskazuja na 15% do 40% wystepowanie b616w staw6w rnicdzywyrostkowych w populacji pacjentow z zbk L-S (20,72). Stawy miedzywyrostkowe unerwionc sa przez odgalezienia przysrodkowe galezi tyloych nerwu rdzeniowego z tego samego poziomu i poziomu wyzszego np. staw L4-L5 jest unerwiony zarowno przez gal<ti L3 jak i L4. Dolegliwosci wynikajace z dysfunkcji staw6w miedzywyrostkowych rno gapozorowac dyskopatie, ueisk korzenia nerwowego, a takze bole pochodzenia pozakregoslupowego np. zoladkowo- jelitowe, ukladu moczowo - plciowego itp. (20, 59, 86, 72).

4.1.2 Nerwobol udowy (rye. 3,4).

Maigne (59) opisuje objawy rwy udowej, kt6rej przyczyna moze bye dysfunkeja jednostek ruchowych kregoslupa na poziomie L2-L3,L3-L4. B6l wystepujacy przy zaburzeniach jednostek ruchowych na tym poziomie, topografia oraz intensywnosciaprzypomina bol charakterystyczny dla podraznienia korzeniL3, L4 w przebiegu konfliktu korzeniowo - dyskowego. Charakterystycznajesttopografia bolu promieniujacego dla poziomu L3-IA - bol poczatkowo ledzwiowy moze nastepnie prornieniowac do przedniej i przysrodkowej powierzchni uda az do rzepki,

Dla poziomu L4-L5, bol moze promieniowac na przednio - bocznapowierzchnie uda, przez srodek rzepki, przednio-przysrodkow<tpowierzchni~ podudzia do kostki wewnetrznej, czasem az do strony przysrodkowej palucha (59,83,86).

Odpowiednio wykonana mobil izacja dysfunkcyjnej jednostki ruchowej kregoslupa czesto przynosi pacjentowi natychrniastowa ulge (59,86).

( !

I

Rye. 3. Topografia bolu rwy udowej - dla poziomu L3 wg Maigne 'a (59).

f

21

Rye. 4. Topografia bolu my udowej - dla poziomu L4 wg Maigne 'a (59).

4.1.3 Zespol pseudolakotkowy.

Maigne charakteryzuje wyzej wymieniony zespoljako bol kolana spowodowany zaburzeniem typu odruchowego z poziomu L3 - L4lub L4 - L5. W ostrych stanach obraz kIiniczny przypomina bolowe zablokowanie zgietego kolana spowodowane uszkodzeniern Iakotki (59).

W trakcie wieloletnich doswiadczen pracowalismy z pacjentami, ktorzy w wywiadzie nie mieIi zadnego urazu kolana, a objawy kliniczne byly charakterystyczne jak dla uszkodzenia lakotki. Zabiegi manualne na poziornie L3-L4 Iub L4-L5 niejednokrotnie przynosily szybka i trwalapoprawe wyrazajaca sie zmniejszeniem bolu, zwiekszeniern zakresu ruchu, likwidacja obrzekow (86). Zespol moze miec dwie postacie:

a) ostra - podczas naglego ruchu tulowia, bez urazu stawu kolanowego, dochodzi dojego calkowitego, bolowego zablokowania w zgieciu (59, 86),

b) przewlekla (pierwotna, wtorna) - w wywiadzie pojawia sie wczesniejszy uraz lub przeciazenie kolana i na to dodatkowo naklada sie dysfunkcjajednostek ruchowych kregoslupa na poziomie L3-L4, L4-L5. Pacjent skarzy sie na bole kolana utrudniajace chodzenie, zwiekszajace sie przy probie maksymalnego zgiecia tub wyprostu kolana, obrzeki, wysieki, Poczatkowo

22

niewielkie bole narastajaprzez miesiace i lata (59, 86). Maigne (59) zauwaza, ze zespolowi zawsze towarzyszy bolesnosc i stwardnienie kilku peczk6w miesnia obszemego przysrodkowego uda, ktory jest wrazliwy na palpacje, Objawy te autor okresla j ako zespol rniesn ia obszernego przysrodkowego, Podraznienie miesnia obszemego przysrodkowego jest pochodzenia odruchowego (59).

4.2 B6l przejscia ledzwiowo - krzyzowego,

Na b61 przejscia ledzwiowo-krzyzowego mogamiec wplyw nastepujace przyczyny (55,59,86):

- dysfunkcjajednostek ruchowych kregoslupa na poziomie L4-LS, L5~Sl.

Wedlug Lewita (55) najczesciej dysfunkcyjnym segmentem kregoslupa l~dzwiowego jest poziom L5-S 1, kt6ry podrazniony maze dawac dolegliwosci bolowe, zwlaszcza w sklonie w prz6d, w tyl, zar6wno w pozycj i stoj acej jak i siedzacej, a takze podczas wykonywania sklonow do boku lub kombinacjach wyzej wyrnienionych ruchow;

zespol przejscia kregoslupa piersiowo- ledzwiowego (opisany w pkt.3.5 .); zespolrniesnia czworobocznega ledzwi;

podraznienie wiezadla biodrowo -Iedzwiowego;

podraznienie wiezadla krzyzowo - bi odrowego;

podraznienie wiezadla krzyzowo - guzowego;

dysfunkcja wiezadla nadkolcowego i wiezadel miedzykolcowych kregoslupa na poziomie L4-LS, LS-S 1, S 1-S2, S2-S3;

dysfunkcja miesni dna miednicy;

zaburzenia czynnosciowe stawu biodrowego manifestujace sie bolem kolca biodrowega tylnego gornego;

zespol miesnia gruszkowatego;

kanflikt korzeniowo - dyskowy;

- mne.

Kluczowa sprawa w rozwiazywaniu problem6w bolu przejscia ledzwiowo- krzyzowego jest poszukiwanie jego przyczyn poprzez badanie manualne, W praktyce klinicznej najrzadziej wystepujacaprzyczynajest konflikt korzeniowo- dyskowy.

23

4.3 Bole miesni przykregoslupowych,

Na podstawie badan Kellgrena (20), Lewita (55) oraz Maigne' a (59), ktorzy wstrzykiwali roztwor drazniacy w rome miesnie i sciegna po znieczuleniu skory, mozna okreslic role miesni przykregowych, przede wszystkim miesnia wielodzielnego i miesni rotatorow w etiopatologii powstawania dolegliwosci w zespolach bolowych kregoslupa L-S. Rozmieszczenie bolu charakterystyczne dla danego miesnia jest zblizone u wszystkich ludzi z niewielkimi roznicami (55, 59).

Miesnie unerwione przez ten sam korzen nerwowy maj a wspolny schemat rozchodzenia sie bolu, ktory jest niezalezny ad sposobu indukowania bodzca a takze od rodzaju bodzca.

Palpacja miesni przykregowych czesto pozwala rozpoznac na poziomie uszkodzonego pietra zmiane ich konsystencji, a wstrzykniecie na tym poziomie substancji drazniacej, odtwarza spontaniczny bel pacjenta, czasami bardzo odlegly (55,59).

Niektore techniki rozciagajace miesnie przykregowe (bez mobilizacji kregoslupa), czasami PrzynosUl ulge w bola zarowno miejscowymjak i promieniujacym (55,59,86).

4.4 Zespoly dysfunkcji wiezadel kregoslupa.

Dysfunkcja kazdego elementu jednostki ruchowej kregoslupa np. krazka miedzykregowego, stawow miedzywyrostkowych odbij a sie na innym elemencie tej jednostki np. wi~zadle mi~dzykolcowym (55, 59, 66, 86).

Dysfunkcja wiezadel kregoslupa moze prowokowac bel miejscowy iIlub prornieniujacy, a takze wplywac przeciazajaco na inne elementy jednostki ruchowej kregoslupa.

To moze wywierac rowniez negatywny wplyw na system sterowania j ednostki ruehowej. W ten sposob mama przesledzic wplyw emocj onalnosci na danajednostke ruchowakregoslupa (86).

Elementami biernie stabilizujacymijednostke ruchowa kregoshipa sa wiezacUa(5, 101):

- podluzne prz.ednie;

- podluzne tylne;

- zolte;

24

- miedzykolcowe;

- nadkoIcowe;

- rniedzywyrostkowe poprzeczne.

Zaburzen ia rownowagi statycznej oraz stcreotypu ruchowego powodu j'l. bole gdyz doprowadzaja do przeciazenia wiezadel, ktorych przyczepy zaopamane sa w receptory boiowe (59). W etiopatologii dolegtiwosci bolowych najwieksze znaczenie rna wiezadlo nadkolcowe oraz wiezadla rniedzykolcowe (55, 59, 83,86).IlUl'lPrzyezyn'lpIL:eeiqi;enia wiezadel moze bye nadmierna ruehornosc: konstytucjonalna lubnabyta (83,86). Charakterystyczny jest wowczas b6L kt6ry powstaje przy dlugim utrzymywaniu nie zmienionej pozyeji: w czasie stania, siedzenia, a zwlaszcza przy dlugotrwalyrn sklonie. Wiezadlowe bole kregoslupa czesto wystepuja u mlodych ludzi a nadmiernej ruchomosci stawow. Podlozern strukturalnym tej nadmiemej ruchomosci wg. Gutmann'a w okoliey ledzwiowo-krzyzowej moze bye tzw. rniednica wysoko zasymilowana (55, 86).

Do podraznienia wyzej wymienionych wiezadel dochodzi takze w zespole hiperlordozy ledzwiowej (55, 86). Nadmierny, chroniczny sklon w tyl odcinka ledzwiowego kregoslupa powoduje stale uciskanie wiezadel miedzykolcowych i wiezadlanadkolcowego. Chorzy z wysokimi wyrostkami kolczystymi odczuwaja wczesniej i znacznie silniej negatywne skutki hiperlordozy ledzwiowej (86). W tyro przypadku rnogapojawiac sie siLne bole odeinka ledzwiowego kregoslupa i kosci krzyzowej. Ni ekied y w iezadla miedzyko lcowe i nadko 1cowe rnoga dawac bole promieniujace do konczyn dolnych. Przypominaja one "lumbago", a niekiedy rwe kulszowa (55,59,86). Nalezy dodac, ze topografia bolu w rwie ku lszowej jest zawsze ty ]]10 - boczna; natom iast bole 0 innej topografii np: ty 1- nej, przednio - przysrodkowej, przednio- bocznej mega bye wywolane podraznieniem innych struktur. Podobne objawy moze dac podraznienie wiezadla nadkolcowego i wiezadel miedzykolcowych w zespole dyslordozy ledzwiowej (59, 86). lnny jestjednak rnechanizm powstawania tego zespolu - wiezadla ulegaja podraznieniu wskutek chronicznego rozciagania (80,83,86).

4.5 Zespoly wiezadel miednicy.

Wiezadla miednicy odgrywaja bardzo waznarole w etiopatologii powstawania dysfunkeji narzadu podporowego (28,55,59,64, 76, 79, 83, 86, 87, 103). Jako skutek pojawia sie podraznienie tych wiezadel, co moze powodowac bol miejscowy i / lub promieniujacy, a takze dolegliwosci migrenowo- wegetatywne (55, 59, 64,86,87). Rozpoznanie tych dysfunkcjijest bardzo warne

25

w terapii zespolow bolowych kregoslupa L-S.

Z podraznien wiezadel rniednicy, a w szczegolnosci wiezadla krzyzowo - biodrowego, biodrowo-ledzwiowego, krzyzowo-guzowego moze wynikac wiele dolegliwosci, ktore swoim obrazem bardzo czesto przypominaja objawy charakterystyczne dla konfliktu korzeniowo- dyskowego dolnego odcinka kregoslupa ledzwiowego (55,59,64,76,87). Oprocz wymienionych wiezadel na powstawanie dolegliwosci bolowych w obrebie kregoslupa L, LIS, czesto promieniujacych do konczyn dolnych moga miec wplyw (86,87):

wiezadlo nadkolcowe kosci krzyzowej; wiezadlo krzyzowo - guziczne; wiezadlo krzyzowo - kolcowe;

Rola wiezadra krzyzowo-guzicznego i krzyzowo - kolcowego w etiopatologii b6lu kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego nie jest jeszcze do konca poznana. Nalezy sadzic, ze podraznienie wiezadel miednicy pojawia sie wskutek ich przeciazenia statycznego wywolanego nierownowaga statyczna m iedn icy. Moze sie ona dernonstrowac dysfunkcjami staw6w krzyzowo-biodrowych, stawow biodrowych oraz nierownowaga statyczna miesni obreczy biodrowej i konczyn dolnych(59, 83, 86,87).

PodraZnieniejestto stan miesni i struktur lacznotkankowych przyporninajacy miejscowy stan zapalny tkanek (86,87). To podraznienie cechuje silt duza wrazliwoscia na ucisk i moze tworzyc poJa punktow nadmiemej wrazliwosci uciskowej ° roznej charakterystyce w patologii czynnosciowej, Stan podraznienia, czesto odczytywany jako rniejscowy stan zapalny, slabo reaguj e na leczenie przeciwzapalne np. farmakoterapie, a takze na niespecyficzna, nie celowana fizykoterapie (86, 87).

Podraznienie ktoregokolwiek z wymienionych wyzej wiezadel daje charakterystyczny obraz k1iniczny, ktory jest podobny u wiekszosci pacjentow, Na podstawie wieloletnich doswiadczen i obserwacji pacjentow leczonych w Centrum Terapii Manualnej, opisano skutki podraznieniaposzczegolnych wiezadel miednicy (83, 86, 87).

Wifzadla krzyzowo-blodrowe (wk -b) sa bezposrednim stabi I i zatorem stawu krzyzowo - biodrowego. Skladaja sie z trzech warstw: grzbietowej, miedzykostnej i brzusznej (5), Wiezadla krzyzowo-biodrowe w patologii czynnosciowej skutkami swego podraznienia czesto demonstruja sie w zespolach migrenowo - wegetatywnych oraz w zaburzeniach czynnosciowych narzadow miednicy malej (55, 59, 83,86,87).

26

Jesli ulegajapodraznieniu, moga wywolywac 001 miejscowy zczesci grzbietowej wiezadla, obejmujacy kosc krZYZOWq oraz promieniowanie b6lu na posladek Swoja czescia brzuszna przez miesien gruszkowaty, moga wywierac istotny wplyw na staw krzyzowo-biodrowy, zaburzajac jego czynnosc lub wywolujac zespol miesnia gruszkowatego- rwe kulszowa gruszkowata (79,86, 87). Ponadto moga miec wplyw na wystepowanie dolegliwosci ze strony narzad6w miednicy malej pod postacia naprzemiennego rozwolnienia j zaparcia. Schonberger (100) opisal zaleznosc pomiedzy podraznieniern tego wiezadla a zaburzeniami ginekologicznymi takimijak trudnosci zzachodzeniem w ciaze, bolesne, nieregulame miesiaczki, tendencje do poronien i przedwczesnych porod6w bez wspolistnienia chorob organicznych tych narzadow, W k-b przypisuje sie takze odpowiedzialnosc za zbyt czeste oddawanie moczu (86). Zaobserwowano takze zwiazek podraznienia tego wiezadla z opadaniem stopy, ale sprawa ta wymaga j eszcze dalszych obserwacj i i badan (86, 87).

Rye. 5. Promieniowanie hOill przy podrainienlu wifzadel krzyiowo - biodrowyct: (83).

Wi~zadlo bicdrowo-ledzwiowe (w b-l) nie tylko laczy elementy anatomiczne stawu krzyzowo-biodrowego, ale takze zespala przejscie ledzwiowokrzyzowe. Wiezadlo to bywa bezposrednio podrazn ione z powod6w biome-

27

chanicznych (83,86, 87). Skladaja sie na nie anomalie wrodzone i rozwojowe kregoslupa (sakralizacja, lumbalizacja - szczegolnie polowicza, kregozmyk, inne) oraz znacznie czesciej nierownowaga statycma miednicy (59,83,87). Podraznienie wiezadla biodrowo-ledzwiowego wywohtje bol w okolicy przejscia L-S, grzebienia biodrowego po stronie podraznienia, posladka, czasem z promieniowaniem do polowy uda. Bol moze promieniowac do pachwiny, a takze do jadra u mezczyzn (55). Wykazuje zwiazek w patologii czynnosciowej z wiezadlami miedzykolcowymi na poziomie L4-L5, LS-S 1 oraz z wiezadlem nadkolcowym tego rejonu (83, 86, 87).

Rye. 6. Promieniowanie bot« przy podrainieniu wifzadla biodrowo - lrdiwiowego (83).

Wi~zadlo krzyzowo-guzowe (w k-g) jest niezwykle wazne w patologii czynnosciowej kregoslupa, miednicy, konczyn dolnych. Skutki zaburzen tego wiezadla mozna rozpatrywac w kategoriach biomechanicznych i odruchowych (64, 83, 86, 87). Samoistny bol wiezadla krzyzowo-guzowego odczuwany jest raczej rzadko, natomiastjego nadmiema wrazliwosc uciskowa mozc swiadczyc o jego podrazn i eniu i aktywnosci w obrazie patologi i czynnosciowej. Podraznione moze promieniowac bol na tylna powierzchnie konczyny dolnej, przez udo, podudzie, czasem przez piete na podeszwowa czesc stopy do 3, 4 pa1ca.

28

Czesto maze me bye ciaglosci bolu promieniujacego np. boli ty Iko pieta .. Moze prowokowac objawy odruchowe w organach wewnetrznych unerwianych z segmentow 82-84 (119). Midttun i Bojsen - Moler przypisuja dysfunkcyjnosci w k-g wystepowanie nadmiernej wrazliwosci narzadow miednicy malej, co w konsekwencji moze dawac zaparcia, dyspareunie, bolesne wyproznienia, zylaki odbytu i inne dolegliwosci tej okolicy (55,64,86,87). Podraznienie w k - g maze takze wywolywac jednostronny b6l odcinka ledzwiowego kregoslupa zwlaszcza w pozycji siedzacej, a takze miec udzial w niektorych zespolach rnigrenowo-wegetatywnych. Maze bye rowniez przyczyna lub skutkiem nierownowagi statycznej miednicy oraz brae udzial w zaburzeniach czynnosciowych stawow krzyzowo-biodrowych, biodrowych i segment6w ruchowych kregoslupa(55,64,83,86,87).

Rye. Z.Promienlowanie hoi" przy podrainieniu wi(!zatita krzyiowo- guzowego(83);

Wielu autorow badajacych dysfunkcje narzadu ruchu zaobserwowalo wsrod innych patologii czynnosciowych, wystepowanie punktow odznaczajacych sie nadmiema wrazliwosciauciskowafl S, 29, 59, 83, 86, 87,108). Niekt6rzy z nich nazywali je punktami spustowymi (13), inni punktami maksymalnie bolesnymi (59), jeszcze inni - punktami swoistymi dla dysfunkcji stawowej (87).

29

W literaturze fachowej nie rna zgodnosci w pogladach na charakterystyke cech tych punktow, R02ni autorzy podajarozna ich topografie i rome wlasciwosci. Maigne (59) nazwal te punkty rnaksyrnalnie bo lesnymi. Mega one bye miesniowe, sciegnowe, okostnowe lub rniesniowo - sciegnowo - okostnowe. Cecha charakterystyczna tych punktow jest zdolnosc promieniowania b6lu na odIeglosc lub prowokowania bolu miejscowego. Cyriax (13) opisal cechy punktow spustowych, przypisujac im wlasciwosci wywolywania bolu poza rniejscem ich wystepowania,

Sell (4) opisal punkty nadmiernej wrazliwosci uciskowej, ktore reagowaly zmiana aktywnosci pod wplywem zmian wzajemnego polozenia wzgledem siebie dw6ch partner6w stawowych.

Po latach obserwowania reakcji narzadu ruchu na terapie punkt6w nadmiemej wrazliwosci uciskowej usystematyzowalismy, wzbogacilismy i uscislilismy ich charakterystyk~ (83,86,87).

Punkty spustowe nie wywoluja b6lu czynnego w obszarze swego wystepowania lecz poza nim, czasern daleko od tego obszaru nadajac mu cechy b6lu promieniujacego lub rzutowanego.

Piriformis

Rye. 8a. Lokalizacja punktow spustowych wg Cummings (87).

Tensor fasciae latae

Vastus lateralis ~

Rye. 8b. Lokalizacja punktow spustowych wg Cummings (87).

30

Aktywnosc punkt6w spustowych oprocz bolu, moze bye przyczynacierpniecia, mrowienia, zawrotow i innych objawow migrenowo - wegetatywnych. Moze takze pozorowac dolegliwosci narzadow wewnetrznych np, bole zoladka, watroby serca, nerek. Aktywnosc tych punk:t6w moze towarzyszyc stanom ostryrn, przew leklym, subklinicznym, W istotny spos6b komplikujac obraz choroby, Moze takze bye pierwotna i jedyna przyczyna tych stanow (29., 86, 87). W wielu przypadkach bol promieniujacy.wywolany aktywnym polem punktow spustowych, moze przyporninac swoja topografia stany spowodowane konfliktem korzeniowo- dyskowyrn lub innym zespolern korzeniowym (86,87). Punkty spustowe Iub pola punktow spustowych kojarza sie naj czesciej z dysfUnkcj ami miesniowymi, a takze ze strukturami lacznotkankowymi kregoslupa i konczyn. Punkty spustowe stajasie aktywne prawdopodobnie wskutek przeciazenia statycznego (w tyro psychogennego) .. Najwieksze znaczenie w neutralizowaniu nadmiernej aktywnosci tych punkt6w posiada igloterapia (86, 87). Zabieg ten pozwala takze dokonac roznicowania w przypadku, gdy w obrazie klinicznym widac wyraznie aktywnosc dane go punktu spustowego, podczas gdy w badaniu palpaeyjnym nie stwierdza sie nadwrazliwosci uei skowej tego punktu,

Gluteus minimus

Biceps femoris

Gas trocenem ius

Rye. Be. Lokalizacja punktOw spustowych' wg Cultlmiffgs (87).

Tibialis

Adductor longus

hallucis

Rye. 8d. Lokalizacja punkt6w spustowych wg Cummings (87).

Latissimus dorsi

Rye. Be. LQkalizacja punktow spustowych wg Cummings (87).

, Splenius cervicis

Teres

Gluteus medius

Gluteus

Punkty maksymalnie bolesne (pmb) Ieza w obszarze bolu najczesciej w brzuscu miesnia, w okolicach przyczepu dane go miesnia, Sa one zrodlem bolu miejscowego, rue wypromieniowuja bolu daleko od miejsca swego polozenia,

31

Jedna z wazniejszych przyczyn tworzenia sie pmb sa dysfunkcje jednostek ruchowych kr~goslupa(59, 86,87). Stad tez bardzo dobrze reagujazmniejszeniem swojej aktywnosci na mobilizacje jednostek ruchowych kregoslupa, z kt6- rych dany miesien otrzymuje zaopatrzenie odkorzeniowe. Punkty te dobrze reaguja takze na mobilizacje uciskowe oraz poizometrycznarelaksacje rniesni, jednak tylko wtedy, gdy wyeliminowano wczesniej aktywnosc odpowiednich jednostek ruehowych kr~goslupa (59,86,87).

Punkty swoiste dla dysfunkcji stawowej wystepuja w okolicach stawow, czasem w bezposrednim ich sasiedztwie, czasem nieeo dalej. Ich aktywnosc zmienia sie pod wplywem zmian wzajerrmego polozenia wzgledem siebie dwoch elementow stawowych.

J esli terapeuta w ruchu biemym zmieni polozenie polaczonych stawem kosci w kierunku zagrozonym, w6wczas aktywnosc punktu wyraznie wzrosnie, chory odczuje zwiekszenie bolu . Jezeli zmieni polozenie w kierunku wolnym od bolu,

32

wtedy aktywnosc punktu wyraznie sie zmniejszy, co chory odczuje jako zrnniejszenie b6lu. W ten spos6b mozna stwierdzic obecnosc dysfunkcji stawowej, znalezc poziom zaburzenia oraz kierunki zagrozone i kierunki do terapii (86, 87).

Rye. 9. Topografia punktIJw swoistych dla dy!.fimkcji stawu krzyzowo - biodrowego

wg Dworakow (86).

4.6 Zespril przejscia kregoslupa piersiowo-ledzwiowego

Wedlug Maigne'a (59,60, 61) polowa nerwob616w dolnego odcinka 1~dzwiowego i ledzwiowo - krzyzowego kregoslupa stwierdzona u pacjent6w nie pochodzi z dolnych pieter odcinka ledzwiowego lecz z polaczenia piersiowoledzwiowego (Th 11- Th 12, Th 12- L 1, L 1- L2). Skora okolicy posladkowej otrzymuj e s we unerwienie z tylnych galezi nerwow rdzeniowych z poziomu L 1- L2 a czesto Thl1, Th 12. Przyczynabolu moze bye dysfunkcja stawow rniedzywyrostkowych w obrebie Thl l- Th12 lub Th12-Ll, kt6ra podraznia tylna galaz odpowiedniego nerwurdzeniowego (59, 61,86). Boljednak obserwowany jest tylko w dennatomie nerwu tj. w okolicy grzebienia biodrowego na szerokosc czterech palcow od 1 inii posrodkowej i w d6l na cz~sc posladka, Jest to najczesciej bol gf~boki, ostry lub chroniczny (61). Ponadto czesto pojawia sie bol okolicy pachwiny lub podbrzusza spowodowany pooraznieniem przedniej galezi tego samego nerwu rdzeniowego (61). Czesto bol ten mylnie interpretowany jestjako bol trzewiowy wynikajacy z chorob narzadow wewnetrznych np.merek, przydatkow u kobiet,jelita grubego (59,61,86). Biegnaca od galezi przedniej, boczna galaz sk6ma zaopatruje rejon kretarza, W zwiazku z tym u niektorych pacjent6w moze pojawic silt b61 rejonu kretarza i stawu biodrowego (61).

33

Badanie wykazuje dysfunkcyjnosc jednego lub kilku segmentow przejscia piersiowo-ledzwiowego. Wsrod najczesciej pojawiajacych sie zmian powstajacych w tym zespoJe morn a wymienic:

zmiany odezynowe w strefach zaopatrywanych przez przednia lub tylna gaJq_i nerwow rdzeniowych i boczne galezie skorne,

punkty maksymalnie bolesne wyczuwalne na powierzchni gornej talerza biodrowego: tylny punkt grzebieniowy lezacy 7 -8 em od linii posrodkowej kregoslupa oraz boczny punkt grzebieniowy lezacy z boku talerza biodrowego w linii przechodzacej przez kretarz .

Rye. 10. Tylny i boczny punkt grzebieniowy wg Maiglle 'a (61).

4.7 ZespoJy dysfunkcji miesni,

Do podraznienia tkanki rniesniowej dochodzi wskutek przeciazen: statycznych, antygrawitacyjnycb, psychogennych oraz jako skutek zespolu jednostki ruchowej kregoslupa czyli zespolu rzekomo - korzeniowego oraz korzeniowego (59,83,86). Podraznienie miesni wywoluje nastepujace reakcje (8, 13, 18,37, 39,55, 83, 86, 96,98, 119):

zmeczenie miesni, zgru bienia, stwardnienia;

wystepowanie pol punktow nadrniemie wrazliwych na ucisk;

objawy pseudoneurologiczne: mrowienie, cierpniecie, zaburzenia czucia sk6rnego, uczucie dretwienia, odcinkowe oslabienie sily miesni bez przyczyn korzeniowych;

zaburzenia krazenia przede wszystkim zylnego: obrzeki, potliwosc, zasinienie, obnizenie temperatury konczyn; przy czym w badaniach obiektywnych nie stwierdza sie przyczyn organieznyeh;

34

dlugotrwale zwiekszone napiecie spoczynkowe miesni doprowadza do ograniczenia gry slizgu stawowego i przeciazenia stawow np. kolanowych, biodrowych, rniedzywyrostkowych przez ich nadmierne zwieranie;

b61 miejscowy miesnia, b61 promieniujacynp. w zespole miesnia gruszkowatego, napinacza powiezi szerokiej, bole rzutowane np. boljamy brzucha z podraznienia miesnia prostego brzucha (83,86).

Miesniami decydujacymi a obrazie klinicznym zespolow b6lowych kre-

goslupa L-S SI:!: (8,9, 18,25,37, 73, 79, 85, 86, 88, 91,95,96,98, 118,119): rniesien gruszkowaty;

miesien naprezacz powiezi szerokiej; miesieri biodrowo-l edzwiowy; miesien czworoboczny l~d±Wi;

grupa kulszowo-goleniowa: miesien dwuglowy uda, polbloniasty, polsciegnisty, podkolanowy, brzuchaty rydki, plaszczkowaty;

miesnie zwieracze odbytu oraz dzwigacz odbytu;

miesien prosty uda;

miesien prostownik grzbietu;

miesnie posladkowe a w nich miesien guziczno-udowy.

4.8 Zaburzenia czynnosciowe stawu biodrowego inicjujace, wzmacniajace lub podtrzymujace wyzej wymienione zespoly lub jako samodzielny zespel,

Wedlug Lewita (55) koksalgia czyli zaburzenie czynnosciowe stawu biodrowego wystepuje u okolo 20 % pacjent6w z zespolarni bolowymi kregoslupa L-S. Autor ten opisuje koksalgie jako dysfunkcje stawu biodrowego, kt6rej skutki nie koniecznie nalezy hlCZYC z koksartroza a dolegliwosci wynikajace z niej obserwu j e sie nie tylko w staw ie biodrowym ale bardzo czesto takze da leko poza rum. B61e sa zlokalizowane po zewnetrznej stronie uda, promieniuja do kolana podobnie jak przy ucisnieciu korzenia L4. Nasilaja sie po dluzszym staniu, chodzeniu a takze w pozycji lezacej. Nierzadko pierwszym objawemjest b61 kolana, Staw biodrowy unerwiony jest przez galazki tylne bezposrednio od sp lotu krzyzowego oraz za posredni ctwem nerwu kulszowego dadatkowo unerwiajacego jego powierzchnie tylna, Do przedniej powierzchni tego stawu dochodzagalazki przednie ze splotu ledzwiowego poprzez nerw udowy i zaslonowy (5).

Koksalgiajestjednym z objawow dysfunkcji stawu biodrowego i w tej

35

postaei demonstruje sie rzadko. Stawy biodrowe sa czynnosciowo scisle zwiazane z calym uldadem kregoslupowo-miedniczym, stad tez ich dysfunkcje mega objawiac sie bardzo roznorodnie. Dolegl i wosci wywolane dysfunkcjami sta wow biodrowych ogolnie zostaly podzielone na (83, 86):

bezposredn Ie:

bol miejscowy samego stawu biodrowego (rzadko); b6le ucla po stronie zewnetrznej wraz z kretarzem; bole posl adka, kosci krzyzowej;

bole pachwiny;

bole adcinka ledzwiowego kregoslupa; b61e kolana, podudzia, stopy;

posrednie:

poprzez wplyw na stawy krzyzowo-biodrowe moga wywolywac dolegliwosci migrenowo-wegetatywne:

bole glowy; mdlosci; wymioty;

zawroty glowy i inne.

Koksalgia maze true dernonstrowac sie w postaci zespolow dysfunkcji

miesni dominujacych dla stawu biodrowego (55, 79, 86): • miesnia gruszkowatego;

\\I miesnia biodrowo-Iedzwiowego;

? miesnia naprezacza powiezi szerokiej .. rniesnia prostego uda;

• miesnia dwuglowego uda;

• miesni przywodziciel i;

4.9 Coccygodynia oraz zespol zwieraczy j diwigacza odbytu.

Coccygod yn ia czy Ii samoistna bolesnosc kosci ogonowej, wg Lewi ta (55) wystepuje tylko u 1/5 chorych u kt6rych stwierdza sie bolesnosc tej kosci w badaniu palpacyjnym. U wiekszosci pacjent6w z bolesnoscia palpacyjnakosci ogonowejjednoczesnie wystepuje b6l w okolicy ledzwiowo-krzyzowej lub Ii krzyzowej, Wielu autor6w (59,64,66) bolesnosc kosci ogonowej wiazalo przyczynowo z urazem (upadki na koso ogonowa, stluczenia). Lewit (55) stwierdzil

36

jednak, ze ty J ko 20 % chorych z coc eygodyn ia rna w v.ryw iadzie tego typu incydenty. Uwaza on, ze kosc ogonowa bedaca miejscem przyezepu miesni glebokich miedniey (miesien dzwigacz odbytu, miesien guziczny, miesien biodrowoguziczny) jest negatywnie stymulowana przez nadmierne napiecie tyeh miesni. Renault (59) zaobserwowal, ze podczas upadku na posladki, glownie kosci kulszowe (jedna lub obie) stykaja sie z podlozern. Uwaza, ze b61 kosci ogonowej zwiazany jest raczej z zablokowaniem stawu krzyzowo-biodrowego w przodo-poehyleniu niz Z urazem kosci ogonowej. Coccygodynie nalezy wiazac takze z mikrourazami, kt6rych suma przekracza w pewnym mornencie pr6g pobud I iwosci b6lowej (86, 87, 1 [9).

Plato i Kopp (77) zaliczaja dna miednicy rnalej do tzw. struktur poprzecznych, uwazajac, ze jest to obszar szczeg6Inie istotny dla terapii dolegliwosci bolowych rejonu ledzwiowego, ledzwiowo-krzyzowego kregoslupa, a takze innych odleglych obszar6w. Z wracaja uwage na scisly zwiazek tego rejonu Z emocjonalnoscia

Lowen (57) laczy podwyzszone napiecie dna miednicy Z uczuciern leku oraz zmniejszeniem wrazl iwosci seksualnej co rnoze doprowadzic do zaburzen potencji, Objawy podwyzszonego napiecia mresni miednicy malej (55,57,59, 83,86,87, ! 19):

bol odcinka ledzwiowego kregoslupa, ledzwiowo-krzyzowego, kosci krzyzowej;

zaparcia;

rozwoln ienia;

swiad okolicy krocza;

bole warg sromowych LL kobiet; zapaJenie gruczolu krokowego; czeste oddawanie rnoczu;

dyspareunia (bol wystepujacy u kobiet podczas stosunkow seksualnyeh); dolegliwosci sugerujace u kobiet cboroby ginekologiczne (niepotwierdzone w badaniach specjalistycznych),

Podwyzszone napiecie w obrebie miednicy malej mozna ocenic palpacyj-

nie podczas badania per rectum, Badajacy moze wyczuc (86, 87):

obecnosc bolesnych przy dotyku sznurowatosci, zgrubien, biegnacych w roznych kierun kach wyezuwalnych palpacyjnie porn iedzy ty Ina sciana prostnicy, a powierzchnia brzuszna kosci krzyzowej;

nadmieme napiecie miesnia gruszkowatego;

37

nadmieme napiecie zwieraczy odbytu oraz dzwigacza odbytu: bo lesnosc wiezadel krzyzowo- b iodrowych brzusznych; bolesnosc brzusznej powierzchni kosci ogonowej; wrazliwosc chrzastkozrostu;

wrazliwosc wiezadla krzyzowo-kolcowego, krzyzowo-guzowego,

Coccygodynia moze bye dodatkowo podtrzymywana przez podraznienie wiezadel miednicy, a szczeg61nie krzyzowo-guzowego i nadkolcowego kosci krzyzowej (64, 86, 87, 119). Cecha charakterystycznajest w6wczas b61 kosci ogonowej i dna miednicy podczas s iedzenia, zwlaszcza w pozycji kifotycznej.

Znamienne w coccygodynii jest czeste wystepowanie dodatniego objawu Laseque' a i Thomajera (86,87, 119). Bardzo wazne jest rozpoznanie i wlasciwe leczenie tego zespolu, poniewaz bez uzyskania stanu r6wnowagi rniesni dna miednicy nie rnozna osiagnac pelnej wydolnosci czynnosciowej kregoslupa L- S. Czesto jest to przyczyna nawrotow dolegliwosci (55, 86, 87).

38

Zalozenia i eel pracy

Obserwacja i wlasne doswiadczenia w pracy z chorymi cierpiacymi na zespoly bolowe kregoslupa ledzwiowo-krzyzowego oraz przeglad literatury sklonily autorow do podjecia badan nad wydolnoscia tego odcinka kregoslupa po stosowanej u pacjentow terapii manualnej. Skutecznosc terapii oceniano wg nastepujacych kryteriow:

5.1 Ocena bezposrednia.

a) ocena subiektywna pacjenta:

- reakcje objawu na zabieg w tescie kontro]nym

Test kontrolny (tk) - daje rnozliwosc odnajdywania stref dostepu do aferencji oraz Lokalizowania aktywnych, zaburzonych struktur, a takze roznicowania struktur i stanow aktywnych od nieaktywnych (86, 87).

Terapeuta wspolnie z pacjentem ocenia jego obecny stan pod wzgledern intensywnosci, charakteru i lokalizacji bolu lub innych dolegliwosci a tarn ich zwiazku z pozycja lub okreslonym ruchem. Jesli to mozliwe, to nalezy dokonac oceny obiektywnej.jesli nie, terapeuta polega na ocenie subiektywnej pacjenta. N a kazde dzialanie terapeutyczne mozna uzyskac odpowiedz w postaci natychmiastowej zmiany sarnopoczucia chorego , co ocenia wlasnie test kontroLny. Jesli reakcje na zastosowany zabieg SE\, pozytywne, to oznacza, ze dokonano zabiegu w strefie dostepu do aferencj i. J esli reakcj i brak - zabiegu dokonano poza ta strefa, W przypadku pojawienia sie reakcji negatywnej moznadornyslac sie zastosowanianadmiemej ilosci bodzcow lub stymulowani a negatywnego, kiedy to zabieg z zam iaru terapeutyczny, wprzega sie w synergie z aktywna patologia czynnosciowa, Dzieje sie tak najczesciej w6wczas, gdy wykonuje sie zabieg bez uprzedniego badania, ze zbyt duza energia (83, 86).

- reakcje pozabiegowe

- stan po reakcjach pozabiegowych

- zmianadolegliwosci

39

- wystapienie refleksu biograficznego czyli takich dolegliwosci, ktorych pacjent doswiadczyl wczesniej, nawet wiele lat przed aktualna choroba, Objawy te moga nie dotyczyc rejonu obecnych dolegliwosci, moga bye umiejscowione w obszarach odleglych od kregoslupa ledzwiowego

-zmiana topografii bolu orazjego charakteru

b) ocena obiektywna:

~ reakcje w tk np. zwiekszenie zakresu ruchu

zmiany w aktualnyrn badaniu dotyczace: rownowagi statycznej rniednicy

patologicznej aktywnosci jednostek ruchowych kregoslupa

patologicznej aktywnosci punktow spustowych, punkt6w maksyrnalnie bo~ lesnych, punktow swoistych dla zablokowania stawu

bolesnosci faldu skornego, badanego metoda Kiblera

napiecia i aktywnosci miesni dna miednicy oraz struktur lacznotkankowych w badaniu perrectum

dlugosci miesni

silymiesni

5.2 Ocena skutecznosci realizowanego programu terapii W oparciu 0 ankiete,

W celu dokonania oceny odleglych efektow terapii manualnej zastosowanej u pacjentow podczas turnusow leczniczych , wykorzystano ankiete pocztowa opracowana dla potrzeb pracy. Ankieta pocztowa to technika zbierania informacji od respondent6w za pomoca przeslanych poczta, odpowiednio skonstruowanych pytan.

Kazdy ze 112 pacjentow grupy badanej otrzymal identyczna ankiete,

skladajaca sie z 26 pytan pogrupowanych w 7 nastepujacych zagadnieri : nose przebytych tumus6w leczniczych w Centrum Terapii Manualnej. Aktualny stan zdrowia.

Przebieg leczenia przed i po turnusie. Tryb zycia po tumusie.

Aktywnosc zawodowa po turnusie.

Realizacja zalecen otrzymanych podczas trwania tumusu.

40

Indywidualna ocena praey zespolu terapeutycznego oraz skutecznosci zabieg6w wykonywanych podczas rurnusu,

Dzieki infonnacjom zawartym w ankietach o trzyman 0 odpowiedzi na nastepujace pytania:

- Jaka liczba pacjent6w grupy badanej nadal cierpi z powodu takieh samych dolegliwosci klinicznych (dotyczacych narzadu ruchu, w tym kregoslupa) po tumusie leczniczym, na ktore cierpiala przed turnusern?

.I aka jest liezba pacjentow, ktora zglosila calkowite ustapienie wczesniejszych dolegliwosci?

Jaka jest liczba os6b, U ktorych pojawila sieokresowa popra\va stanu zdrowia po turnusie rehabilitacyjnym a nastepnie dolegliwosci powrocily?

Jaka liezba osob sposrod skierowanych przed turnusem na operacje z powodu stw ierdzonych W badan iaeh dodatkowych (tomograf a kornputerowa, magnetyczny rezonans jadrowy) wypukl in I u b przepukl in j adra miazdzystego, zdecydowala sie po turnusie na leczenie operacyjne?

l.iczba pacjentow, ktora odzyskafa zdolnosc do praey po tumusie i powrocila do wykonywanego wczesniej zaw 0 du.

Jak znaczna jest liezba pacjent6w, horn wykonuje systematycznie autoterapitt?

Jak Iicznajest.grupa osob potrafiacaskutecznie radzic sobie z nawracajacym i okresowo dolegl iwosciami tub ieh zwiastunami, stosujac opanowana podczas turnusu autoterapie?

41

6

Material

6.1 Grupa badana.

Badaniami objeto 112 chorycb poddanych programowi terapi i podczas dwutygodniowych turnusow Ieczniczych w Centrum Terapii Manualnej w Stegn ie Gda6skiej. W srod badanych bylo 58 kobiet oraz 54 rnezczyzn w w ieku od 18 do 74 1 at. Chorzy zglosili sie z dolegliwosciami bolowymi odcinka ledzwiowego, ledzwiowo- krzyzowego kregoslupa a takze z I icznymi, innymi dolegl i wosciami narzadu ruchu i rnigrenowo-wegetatywnymi.

W dniu badania srednia wieku badanycb wynosila 44 lata. Sredni czas trwania choroby wynosil 91at, co dokumentuje tabela 1.

minimum maksimum srednia odchy{enie standardowe
Wiek w (Inill badania 18 74 44,31 ± 10,49
Cza$ trwania choroby 0,5 35 9,22 ± 6,96 Tabela 1.

Wiek badanych, eZ(IS trwania choroby do ell wili podjecia leczenia w CTM.

Najwieksza, 46 osobowa grupe stanowili chorzy w przedziale wiekowyrn od 41 do 50 lat. M niej Iiczna, 35 osobowa grupa byli chorzyw wieku od 31 do 40 lat (tab. 2).

Wiek liczba %
do 30 lat 6 5,35
31-40 lat 35 31,25
41~SO lat 46 41,07
pow. 50lal 25 22,32
RAZEM 112 100 Tobe/a 2.

Przedzialy wiekowe w dniu badania.

42

Najwiecej chorych - 45, cierpiaio na swe dolegliwosci dluzej niz 10 lat, 33 osoby ad 2 do 5 Iat, 23 osoby od 6 do 10 lat (tab. 3).

Czas tm'lInia chorolJy liczba , %
do 1 roku 11 9,82
2-5 Itu 33 29,46
6-101at 23 20,54
pow.10lat 45 40,18
RAZEM 112 100 Tubela 3.

Przedsiaiy czasu trwania choroby.

Wsrod chorych badanej grupy najwiecej osob, bo az 61 wykonywalo zawodowo prace, w ktorej dominowalo przeciazenie statyczne. Zakwalifikowano tu nastepujace zawody: inforrnatyk, laborant, ekonornista, konstruktor, ksiegowa, nauczycieI, kierowca, pedagog, organizator pracy. Tylka 7 osob wykonywalo prace dla ktorej charakterystyczne saprzeciazenia dynamiczne np.: stolarz, tokarz, kwiaciarka, rolnik, lesnik (tab. 4).

Przeciqtenie . ~". lic2,ba .%
,.
statyczne 61 54,46
dynamiczne 7 6,25
statyczno-dynamicme 35 31,25
dynamiczno-stytyczne 9 8,04
RAZEM 112 100 Tabela 4.

Rodzaj zawodu wykonywanego przez chorych.

Najczesciej wystepowaly w kolejnosci nastepujace diagnozy lekarskie w historiacb choroby ktore posiadali zglaszajacy sie pacjenci: wypadniecie jadra miazdzystego-u 31 os6b, rwa kulszowa-u23 osob, lumbalgia-u 15.11ustruje to tabela 5 i rycina II.

43

Rozpoznanie liczba %
wypuklina krqik« 11 9,82
wypa.dni{!cie jqdra miai; 31 27,68
koksartroza 11 9,85
rwa kulszowa 23 20,54
nerwica mig. weg. 9 8,04
lumbalgia 15 13,39
dorsalgia 6 5,36
RZS 1 0,89
gonalgia 8 7,14
ostroga pietowa 2 1,79 Tabela 5.

Rozpoznanie kliniczne z dokumentacji lekarskiej, ktorq posiadali chorzy zg/aszajqcy sie na turnus lecznicty;

0/0 30

25

20

15

10

5

0
ro oN ro ro Ol ctI ro (J) ,~ ro
..::.:: .~ N ~ (1) '5> '5> ~ en s
oN a a ~ co co ro a
i:tr E ....
..... t N .0 (J) c ..,
..::.:: (J) ,Ql Q»
ro ro E ..... a '0..
ctI ._ (J) ::J E a Ol
.!: ~ ..::.:: ..::.:: .2 "C ro
32 a ro ro Ol
..::.:: ~ o a
::J (1) '~ .....
o, '(3 .....
~ .9!' (/)
(1) a
c c
'0
ro
o,
~
Rye. 11. Rozpoznanle kliniczne z dokumentacji lekarskiej. 44

Wiekszosc chorych - w liczbie 110, leczona byla wczesniej ambulatoryjnie, najczesciej farrnakologicznie. Terapie taka zastosowano u 106 osob .. U 64 chorych stosowano leczenie kombinacjarnetod fizykalnych i kinezyterapeutyeznych. Jedynie 15 chorych hospitalizowano (tab.6, ryc.l Z).

Sposob leczenia liczb« %
szpitalne 15 13,39
ambulatoryjne 110 98,21
farmakelogiczne 106 94,64
jizykoterapia + kinezpterapia 64 57,14
fizykoterapi« + farmakoterapta 41 36,61
jizyko + kinezy + farmakoterapia 50 44,64
niekonwencjonolne 11 9,82 Tubela 6.

Dotychczasowy przebieK leczenia choroby.

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

o

Q) Q) Q) n:l n:l .Ill >- ,S2 Q)
c c c 'is.. m 0. N 0. C
"iii ':;:; N 'is.. III 'is.. III Q) m "iii
.1::: 0 o [!: Q:; lii c '-
0. 'OJ ~ ._ <Il c
rti 2 >. "0 -'" .... .§.
N 0 2 + 0
'" ::; "0 0 N 0 -'" .:c: c
.0 .:c: .:c: <Il .:c: III 0 m Q)
E III >- c >- E -'" E ~
§ N >-
m t;:: -'" N Co N ... C
+ t;:: III
.2 '+ t;:: '+ 0
.::.:.
.\11
c Rye. 12.

DOf)'c/zczasowy przebieg leczeni« choroby.

Tabela 7 i rycina 13 ilustruja okolicznosci, w ktorych dolegliwosci bolowe nasilaly sie. U78 chorych bol nasilal sie w niezrownowazonych pozycjach statycznych. u 75 z uplywem dnia, u 70 - przy zmianie pozycji ciala,

45

Okolicznosci nasilania si~ MIll liczba %
wnoey 29 25,89
po nocy, rano 30 26,79
w innych pozycjach nieruehomych 37 33,04
przy wstawaniu z krzesla 46 4J,07
w pozycj! stojqcej 29 25,89
w pozycji siedzqcej 22 19,64
W czasie chodzenia 63 56,25
przy zmianie pozycji ciala 70 62,50
po zdenerwowaniu 33 29,46
na zmiall~ pogody 28 25,00
po cieikiej pracy 56 50,00
z uplywem dnia 75 66,96
IV niezrownowaionych pozycjach statycznych 78 69,64 Tabela 7.

Okollcznosci nasilania sif! dolegliwosci h6/owych.

%

80

--- .. ----~--.--- .... -------.--.-- ---.-

70

60

50

40

30

20

10

o

>. 0 ~ J!1 Q)' 'Q)' '" J!1 :0 ;>. >. '" <Ii
o <:: 0 '" ~ g- '0:: co "0:: -g 0 "c
0 & :0 (Il OJ 'G ~ ~ -0 iii
<:: c, t:! '0' N N [ C.
(Il E
s: <:: .:.:. iii -0 -g '5- "Q)' .L
.'" ~ ~ t..>
N '" .L >. Ol' :;;: co
~ 'r:; o N OJ c ~ r:;
:l 0 ·N
"c ;>. r:; OJ C. c ro 0>' ;>.
o, N 'iii (Il E u :l N
ro 0 ;>. m u 0
,5 ?: N ro N N
D. 0 "0:: 0 N 0.
!1l 0. N !1l 0 ro a..
s: ~ s: o "E a.. Z
s: s: N ~
o-, ;>. '0::
t:! t:! s:
a. a.
Rye. J3. Okolicznosci nasilania sif dolegllwosci bolowych. 46

Podczas pierwszego badania najczesciej zaburzona czynnosciowo jednostkq ruchowa kregoslupa byl segment na poziomie L4-L5, potern kolejno L3-L4, LS-S 1. Prawie taka sama I iczba chorych.miala dysfunkcyjne jednostki ruchowe kregoslupa na poziomie gornych segment6w kregoslupa ledzwiowego (L 1 - L2, L2 - L3, L3- L4) j ak rowniez na pozi omie se gmentow do lnych (L4- L5, LS-S I ). Obrazuje to tab. 8 i ryc.14 .

poziom krfgo~ll!pa . liczba % liczba %
Ll-Ll 21 18,75 63 56,25
L2- L3 32 28,75
L3-L4 42 37,50
L4-L5 45 40,18 62 55,36
LS-SJ 40 35,71 Tube/a 8. Dominujqce objawy wburzen czynnosciowych zespolow segmentow

ruchowych kregoslupa stwierdzone podczas pierwszego badania pacjentow.

45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
L 1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 LS-51 Rye. 14. Dominujqce objawy Zllhltrzeti czynnosciowych zespolow segmentow

ruchowych kregoslupa:

47

Podczas pierwszego badania najwieksza Iiczba chorych miala podraznione wiezadlo biodrowo-ledzwiowe - 92 osoby, krzyzowo- biodrowe grzbietowe -62 osoby oraz miedzykolcowe LS-S 1-31 os6b (tab.9, ryc.lS).

Zsspol Wi~T;4.dd liczba %
Krfgoslupa Mifdzykolcowe L4~L5 28 25,00
Mi~dzykolcowe L5-S1 31 27,68
Miednicy Biodrowo-lediwiowe 92 82,14
Krzyiowo-biodrowe 62 55,36
Krzyiowo-guzowe 22 19,64
Koici krzyzowej Nadkolcowe 19 16,96 Tabela 9. Dominujqce objawy zaburzen czynnosciowych w zespolaclt wifZOdlowych

stwierdzone podczas pierwszego badania pacjentow.

100

80

60

%

40

20

o

l4·L5 L5-S1

kr~goslup

b-I

k-b miednica

krzyz.

Rye. 15.

Dominujqce objawy zaburzen czynnosciowych w zespolaclt wiezadlowych.

48

B61 dernonstrujacy sie W odcinku ledzwiowyrn kregoslupa. przejsciu us, miednicy i konczynach dolnych miewa takze swoje przyczyny w zaburzeniach czynnosciowych innych struktur anatornicznycb. Ten fakt ilustruje tab. 10. Najczestsze zwiazki z zespolami bolowymi kregosiupa ledzwiowo - krzyzowego posiadazespol miesnia gruszkowatego i rniesnia naprezacza powiezi szerokiej.

Inne Pf'fJIC.fJ'nyzbk L-S liczlia % liczha %
Zes]Jol Til 12 39 34,82
Hoi stawu biodrowego gl~boki 30 26,79
Zespol miesni« lewy 53 47.32 80 71,43
gruszko watego prawy 47 41,96
Zespol mi~snia lewy 17 15,18 21 J8,75
czworobocznego Ifdiwi prawy 8 7,14
Ze~pol mifsnia lewy 40 35,71 58 51,79
napreiacza prawy 28 25,00
Zespol miesni lewy 30 26.19 37 33,04
przywo.dzicieli prawy 27 24.11
Coccygodynia, zespol 13 11,61
zwieracZ)I odbytu
Zespol mifsnla lewy 11 9,82 15 13,39
biodro wo-ledzwiowego prawy 6 5,36
Szyjfle bole L iUS 32 28,57
Bole L i US z mifsn; 36 32.14
dna miednicy
Koniuszek zebra XlI lewy 5 4,46 11
prawy 6 5,36 Tabela 10. {nne pl'zyczyny zespokiw botowyck kregoslupa L-S stwierdzone podczas piemwzego badanla pacjentow,

49

6.2 Grupa porownawcza.

Grupe porownawcza stanowilo 86 chorych 0 zblizonym profilu schorzen, leczonych w Dziale Rehabilitacji Zespolu Opieki Zdrowotnej w Boleslawcu .Chorzy tej grupy w okresie dwoch tygodni przeszli cykJ leczenia, na ktory skladalo SUt:

- dwie sene po 10 zabiegow fizykalnych; w zaleznosci od rodzaju dolegliwosci byly to: prady diadynamiczne, prady interferencyjne, pole elektromagnetyczne, ultradzwieki ;

- gimnastyka lecznicza, na ktora skladaly sie tradycyjne cwiczenia wzmacn iaj 'lee tzw. gorset miesniowy,

- fannakoterapia wedlug zalecen lekarza specjalisty.

W grupie porownawczej badaniu przed i po terapii poddano 47 kobiet w wieku od 19 do 68 lat, oraz 39 mezczyzn w wieku od 23 do 72 1at (tab 11).

n« liczba Srednia wieku (lata)
kobiety 47 42.3
m~zczytni 39 45,1
RAZEM 86 43,7 Tabela 11. Plei i wiek w grupie porownawczej chorych.

Chorzy grupy porownawczej cierpieli na dolegliwosci bolowe kregoslupa ledzwiowego, ledzwiowo-krzyzowego, konczyn dolnych, miednicy oraz migrenowo-wegetatywne przecietnie przez okres od 6 miesiecy do 141at.

Na podstawie wywiadu oraz badania okreslono wystepowanie nastepujacych objawow przed i po terapii:

- bol miejscowy w okolicy ledzwiowej oraz przejscia ledzwiowo-krzyzowego;

- bel miejseowy w okoliey staw6w krzyzowo-biodrowych;

- bol opasujacy ledzwie;

- bol paehwiny;

- samoistny bol kosci ogonowej;

- bol promieniujacy do konczyn dolnych;

- mrowienie stopy - jednostronne lub obustronne;

- mrowienie podudzia - jednostronne lub obustronne.

50

Zastosowane w pracy metody badawcze

7.1 Wywiad.

Wywiad jest niezwy kle istotnyrn elementem badani a, przyczynia sie wybi tnie do sta wi ania diagnozy oraz diagnozy roznicujacej (15, 83, 86, 108, 127). Na podstawie zebranych podczas wywiadu infonnacji mozna stawiac hipotezy badawcze lub ukierunkowac dalsze badania szczegolnie w polaczeniu z analiza zdjecrentgenowskich oraz badaniem manualnym (55,83,86). Ponadto dostarcza duzo danych odnosnie przeciwwskazan i ostroznosci zabiegowej np. krotki wywiad a cboroba nowotworowa.

Na wywiad sldadaly sie spontaniczne informacje chorego 0 swoich dolegl iwosciach oraz odpowiedzi na ukierunkowane, zadawane przez terapeut€( pytania. Wywiad szczegolowy zbierany byl podczas pierwsze j wizyty w gabinecie. W trakcie kolejnych wizyt pacjent dostarczal danych 0 aktualnym stanie oraz reakcjach swojego organizmu na zastosowane zabiegi.

lnfonnacje uzyskane z wywiadu:

wiek oraz dane osobowe pacjenta (zawod, sytuacja spoleczno-rodzinna); tryb narastania dolegliwosci (nagle, powoli);

z czym intuicyjnie pacjent wiaze swojedolegliwosci (zjaki m miejscem w cie le, z jakimi przezyciami, z jakimi czynnosciami i aka licznosciami); wywiad z dziecinstwa, ktory pamieta pacjent;

przebyte choroby, oraz choroby aktualnie wspolistniejace: ginekologiczne, intemistyczne, neurologiczne, ortopedyczne, oraz innych specjalnosci lekarskich;

dokladna charakterystyka i topografia bolu: hoi rniejscowy, promieniujacy, kiedy dolegliwosci sie nasi laj a, zwiazek bolu z czynnikiem stresogennym; dolegliwosci wspolistniejace: rozwolnienia, zaparcia, zaburzenia oddawania rnoczu, zaburzen ia miesiaczkowania, dyspareunia, dolegliwosci migrenowowegetatywne;

przebieg dotychczasowego leczenia;

diagnoza lekarska wraz z dokumentacja lekarska, z ktora chory zglosil sie natumus.

51

7.2 Analiza dokumentacji dotychczasowego leczenia.

Analiza polegala na zapoznaniu sie z dostarczona przez pacjenta dokumentacj 'l_ medyczna z dotychczasowego leczen ia oraz wynikami dodatkowych badan specjalistycznyeh, kt6re posiadalprzy sobie chory rozpoczynajacy cykl terapeutyczny w CTM.

Oceniano zdjecia RTG wykonane w pozycji lezacej, w plaszczyznie czoIowej (projekcja przednio-tylna) oraz strzalkowej (projekcja boczna).

W projekcji przednio-tylnej objeto: odcinek ledzwiowy kregoslupa, talcrze biodrowe, stawy krzyzowo - biodrowe, stawy biodrowe.

W projekcji bocznej objeto: odeinek I edzwiowy kregoslupa, talerze biodrowe, kosc krzyzowa, Na podstawie tak wykonanych zdjec RTG dokonywano oeeny czynnosci statycznych. Wedlug Lewita, Maigne'a, Frischa, Dwofaka, Gutmana (55,59,86) diagnostyka czynnosci statycznyeh polega na ocenie zaburzen polozenia kregowwzgledern siebie czyli przesuniec, rotaeji lub zagiecia katowego, rotacji talerzy biodrowych przy spelnionych warunkaeh technicznych wykonania zdjecia, kongruencj i - niekongruencj i (zbornosci - niezbornosci).

Interpretacje RTG kregoslupa ledzwiowego, ledzwiowo - krzyzowego i miednicy nalezy dokonywac r6wnolegle z interpretacja wynik6w badania manuaJnego narzadu podporowego wraz z kregoslupem, a takze z pewnymi cechami psychogennosci (86).

Ze zdjtt{; RTG rnozerny zorientowac sie co do miejsc i obszarow, w ktoryeh mozerny spodziewac sie zrodel b6lu. Sa to miejsca lub obszary 0 zmniejszonej odpornosci na przeciazenia, przede wszystkim statyczne (55,66,86).

Przyczyny powstawania miejsc i obszarow 0 zmniejszonej odpornosci na przeciazenia:

- anomalie wrodzone:

• lumbalizacje, sakralizacje szczegolnie polowicze z wytworzonym stawem rzekomym;

• zespol Baastrupa;

- niekongruencje (niezbomosci) wrodzone np.

• w miednicy przeciazeniowej- plytkie panewki staw6w biodrowych, W' miednicy wysokiej- gtebokie panewki, wysokie wyrostki kolczyste w miednicy przeciazeniowej, kt6re wymuszajasplaszczenie lordozy ledzwiowej, co moze objawiac sie bolem niekonieeznie w odcinku ledzwiowym ale np. z przejscia L-S;

• niezbornosci stawow krzyzowo-biodrowych z typem miednicy oraz stawami biodrowymi;

52

- niejednakowa glebokosc panewek staw6w biodrowych, cechy protruzji sta-

wu biodrowego do rniednicy;

- wrodzona nierownowaga statyczna miednicy;

- stawy miedzywyrostkowe L5 - S J widoczne w projekcj i a-p;

- kregozmyk:

- skoliozystrukturalne;

- anomalie rozwojowe:

- nabytanier6wnowaga statyczna miednicy;

- niezbornosci rozwojowe np.

• hiperlordozaw miednicy wysokiej;

• dyslordoza w rniednicy przeciazeniowej nie uzasadniona budowa (moze to wskazywac np. na role miesni, lub psychogennosci w tym zespole);

- zespol Baastrupa;

- zespol pseudo Baastrupa;

- widoczny proces zwyrodnieniowy stawu biodrowego;

- wyr6wnanie brzeg6w szpary stawowej stawu krzyzowo-biodrowego.swiad-

czace 0 zanikaniu stabilizacji ksztaltem;

- odczyny wytw6rcze brzezne stawow krzyzowo-biodrowych oraz sladowe osteofity swiadczace 0 chronicznym przeciazeniu statycznym tych stawow na tIe ich nadmiernej ruchomosci;

- skoliozy czynnosciowe fizjologiczne j paradoksalne.

Deena radiologiczna:

7.2.1 W projekcji przednio-tylnej oceniano:

1. Wystepowanie skolioz. Skrzywienie boczne kregoslupa jest w warunkach fizjologicznych przede wszystkim wlasciwa reakcja kregoslupa na asymetryezne usta wienie miednicy (55, 66, 86). Lowett opracowal prawa zachowania sie skoliozy i rotaeji kregoslupa, Wedlug tego prawa w odcinku ledzwiowyrn kregoslupa fizjologiczna jest skolioza i rotacja kregow ku stronie nizszego ustawienia miednicy.

2. Niezbornosci rotacj i kregow w stosunku do wielkosci lordozy np. duza

rotacja kregow przy plaskirn kregoslupie,

3. Zbieznosc trzonow wzgledem siebie.

4. Wielkosc szpar srodstawowych stawow miedzywyrostkowych,

5. Cechy rotacji kregow (miejscowej i odcinkowej).

53

7.2.2 W projekcji bocznej dokonano oceny strukturalnej oraz czynnosci statycznych.

W projekcji tej oceniano: 1. Zmiany czynnosciowe :

- zbieznosc przestrzeni miedzykregowych w przod lub w tyl;

niewielkie przesuniecie gornych trzonow w stosunku do dolnych w tyl (jako cecha duzej ruchornosci wrodzonej) oraz wysokosc kregow. Przy tych niewielkich przesunieciach gornych trzonow wzgledem dolnych w tyl czesto obserwuje sie wysokie przestrzenie miedzykregowe, duze otwory miedzykregowe, szerokie szpary stawowe stawow rniedzywyrostkowych; zbomosci ewentualnie niezbornosci w stosunku do typu miednicy; odpowiednia krzywizna kregoslupa ledzwiowego przy danym typie miedniey np. zwiekszona lordoza ledzwiowa przy miednicy przeciazeniowej;

cechy zespolu hiperlordozy ledzwiowej np. przy niskich wyrostkach kolczystychw miednicyprzeciazeniowej, duza lordoza wcalenie musi wywolywac zespolu hiperlordozy ledzwiowej. Dlatego nalezy zbadac dlugosc miesni, poniewaz ich przykurcz w tym zespole moze przeciazac staw krzyzowo-biodrowy;

oeena ustawienia kregu L5 w stosunku do kosci krzyzowej (zespol hiperlordozy ledzwiowo-krzyzowej) np. kosc krzyzowa ustawiona poziomo w stosunku do kregu L5, co moze powodowac przeciazenie stawu krzyzowobiodrowego, wiezadla krzyzowo-biodrowego, wiezadla biodrowo-ledzwiowego. Wedlug Lewita (55) lordoza w odcinku ledzwiowym kregoslupa jest posrednia, gdy przejscie piersiowo-ledzwiowe rzutuje sie do tylu w stosunku do przejscia ledzwiowo-krzyzowego. Przecietnie krag Th 12 rzutuje sie okolo 4 em ku tylowi w stosunku do kregu L 5. Gdy krag Th 12 rzutuje sie ku tylowi w stosunku do kregu L 5 wiecej niz 4 em, wowczas mamy do czynienia z hiperlordoza ledzwiowa (55). Dyslordoza wystepuje wtedy, gdy krag Th 12 rzutuje sie ku tylowi w stosunku do kregu L 5 mniej niz 4 em (55); przemieszezenie lordozy ledzwiowej w gore lub kifozy piersiowej w dol, W owczas w rejonie przejscia piersiowo-Iedzwiowego nalezy szukac przeciazenia orazjego konsekwencji;

objaw Baastrupa, glownie w hiperlordozie ledzwiowej gdzie wyrostki kolczyste sasiadujacych kregow nachodza na siebie tworzac stawy rzekorne; objaw pseudo Baastrupa - objaw stykania sie wyrostk6w kolczystych, moze pojawic sic w lardozie posredniej a nawet w dyslordozie przy wysokich wyrostkach kolczystyeh (55,86).

54

2. Zmiany strukturalne

- zmiany zwyrodnieniowe; entezofity;

osteofity;

wyciagniecia brzezne czesto obserwuje sie w zespole hiperlordozy ledzwiowej co marna tlumaczyc tym, ze jadro miazdzyste wypycha pierscien wl6knisty w prz6d. Ten poprzez naciaganie wiezadla podluznego przedniego, ktore przyczepia sie do przedn iej powierzchni trzonow kregowych, powoduje powstawanie brzeznych wyrosli kostnych. Posrednio przyczynia sie do tego takze nierownowaga rniesniowa w zespole hiperlordozy ledzwiowej bedaca konsekwencja przykurczu miesnia prostego uda, biodrowo-ledzwiowego, prostownikow grzbietu W odcinku I edzwio wym kregoslupa oraz oslabienia miesni brzucha: skosnych, prostych i takze miesni posladkowych (59,86).

Ponadto duzo inforrnaeji daje morfologiczna oeena czynnosci dynamicznych ze zdjyc radiologicznych wykonanych w pozyejaeh czynnosciowych, Takie zdjecia wykonuje SLy rzadko glownie ze wzgledu na duze dawkipromieniowania, na ktore narazony jest ehory podczas badania.

7.2.3 Typy miednicy wed tug Gutmau'a za Lewitem (55).

Deena typ6w rniednicyjestmozliwagdy mamydo czynieniaz tzw. zdjeciem prawidlowo wycentrowanym. Zdjecie jest prawidlowo wycentrowane wowczas, gdy w projekcji przednio - tylnej spojenie lonowe rzutuje sie w liniiposrodkowej kregoslupa i kosci krzyzowej, W projekcji bocznej cienie obu talerzy biodrowych powinny sie pokrywac, a ieh grzebienie tworzycjedna linie. Gutmann opisal J typy rniednicy (55):

posrednia;

wysoko zasyrnilowana; przeciazeniowa,

Miednica posrednia charakteryzuje silt nastepujacymi cechami (55):

- przestrzen miedzykregowa L4-L5 rzutuje sie w projekcji bocznej na wysokatie grzebieni biodrowych;

- powierzchnia g6ma i grzbietowa kosci krzyzowej usta wi one pod katarni 35 - 50 stopni (srednio 45 stopni);

- trzon L5 lekko trapezowaty, zbiezny grzbietowo;

55

- przestrzen rniedzykregowa L5 - S 1 nieco nizsza od przestrzeni L4 - LS;

- kolce biodrowe tylne gorne rzutuja sie dose daleko w tyl od kosci

krzyzowej;

- rzut srodka ciezkosci glowy i reakcja podloza w postaci prostej wyprowadzonej ze srodka plaszczyzny podparcia, polaywaj a sie i rownowaza;

- trzon LS jest dobrze zespo Ion y z grzebieniami kosci biodrowych przez wiezadla biodrowo -lydiwiowe (SS);

Miednica wysoko zasymilowana posiada nastepujace cechy (55):

- przestrzen miedzykregowa L4 - LS rzutuje sie w projekcji bocznej powyzej grzebieni biodrowych;

podstawa kosci krzyzowej zbliza sie do poziomu (ustawionajest pod katem IS - 30 stopni);

powierzchnia grzbietowa kosci krzyzowej dazy do pionu (ka; SO - 70 stopni );

trzon LS prostokatny w rzucie bocznym;

przestrzen miedzykregowa L5 - S 1 szeroka, czasem szersza niz na poziomie L4-L5;

szpary stawow krzyzowo - biodrowych szerokie z mala zbieznoscia grzbietowa;

promontorium j wszystkie piony rzutuja sie grzbietowo w stosunku do osi staw6w biodrowych;

male przodopochylenie miednicy;

dyslordoza, a czasem nawet kyfoza odcinka ledzwiowego kregoslupa

Miednica przeciazeniowa i jej cechy (55):

nisko polozone promontorium rzutuje sie przed os stawow biodrowych przestrzen rniedzykregowa L4-LS rzutuje sie ponizej grzebieni biodrowych; powierzchnia grzbietowa kosci krzyzowej dazy do poziomu (IS- 3 a stopn i ) podstawa kosci krzyzowej dazy do pionu (SO -70 stopni);

trzon L5 wyraznie zbiezny grzbietowo;

przestrzen miedzykregowa L5 - S 1 waska, splaszczona dogrzbietowo; wiezadla biodrowo =Iedzwiowe silne, biegna w dol do wyrostk6w poprzecz-

nych kregow ledzwiowych LS i L4;

kolce biodrowe tylne gome i tylna czesc talerzy biodrowych przesuniete znacznie w tyl w stosunku do kosci krzyzowej;

56

Analizujac typ rniednicy (86) nalezy zwrocic.uwage na fakt czy wszystkiecechy danego typu sazborne. Przodopochy!enie miednicy oraz stopien lordozy Iedzwiowej, a takze glebokosc panewek stawow biodrowych i szerokosc ich szpar oraz wysokosc krazkow miedzykregowych (zwlaszcza LS-S I), powinny bye zbome z typem rniednicy.

N iezborna budowa stawow krzyzowo-biodrowych, stawow biodrowych oraz naturalnych krzywizn kregoslupa w stosunku do typu miednicy tworzyrniejsca lub obszary o.zmniejszonej odpornosci na przeciazenia (86).

Cechom miednicy wysoko zasyrnilowanejpowinny towarzyszyc (55,66,

86):

- sta wy krzyzowo-biodrowe strome;

- szpary stawowe stawow krzyzowo-biodrowych szerokie (jest to cecha du-

zej ruchornosci):

- panewki stawow biodrowych plytkie;

- szpary stawowe stawow biodrowych szerokie;

- splaszczona lordoza wodcinku ledzwiowym kregoslupa;

(eehom miednicy przeciaZeniowej powllmy towarzyszyc (86): - stawy krzyzowo-biodrowe plaskie;

- szpary stawowe stawow krzyzowo-biodrowych waskie.Icecha rnalej rucho-

mosci);

- panewki stawow biodrowychglebokie;

- szpary stawowe stawow biodrowych waskie;

- pogtebiona lordoza w odcinku ledzwiowym kregoslupa;

7.2.4 Badanie radioiogiczne staw6w krzy:i:owo- biodrowych.

Oeena zaburzen czynnosciowych stawow krzyzowo-biodrowych (skb) na podstawie wykladnikow morfologicznych opartych nazdjeciaeh rentgenowskichjest mozliwa tylko w pewnym stopniu, Dokonuje siejej w projekcji przedn io - tylnej przy dobrze wycentrowanym zdjeciu,

Oceniano:

a) szerokosc szpary stawowej stawow krzyzowo- biodrowych oraz ieh kongruencje z typem miednicy;

b) od Ie glosc szpar sta wowych grzbietowyeh i brzusznyc h .

HL+B

HL+8 P

57

Rye. 16. Miednica posrednia i jej

cechy wg Guttmann 'a za Lewitem (55).

B

p

HL

Rye. 18. Miednica przeciqieniowa

wg Gutmann 'a za Frisch 'em (55).

Rye. 17. Miednica wysoko zasymilowan« wg Gutmann 'a za Frisch 'em (55).

HL - rzut srodka ciezkosci glowy B - pion podstawy

P - promontoriurn

58

Na tej podstawie oceniano strornizne skb:

- staw stromy - gdy szpara stawowa brzuszna skb rzutuje si~ na szpare stawowa grzbietowalub gdy odleglosc rniedzy nimi wynosi od 1 do 6 milimelTOW (u osoby doroslej),

- staw plaski - odleglosc rniedzy szparami brzuszna i grzbietowajest wieksza niz 6 rnilimetrow, czasem nawet do 15 milimetrow .

c) cechy przeciazenia skb: maly stopiennieregulamosci obrysu brzeznego szpar stawowych grzbietowych i brzusznyeh, odczyn wytworczy brzezny i lime.

7.2.5 Badanie radiologiczne stawdw biodrowycb.

Oceniano nastepujace cechy czynnosci statycznych staw6w biodrowych oraz ich zgodnosci z typem miednicy, stawami krzyzowo-biodrowymi oraz 10rdoza ledzwiowa (55,59,86):

I. Oeena szpary sta wowej:

a) zwezenie szpary symetryczne: jednostronne, obustronne

b) zwezenie szpary asymetryezne: dosrodkowe, doboczne

2. Ocena stopnia zanurzenia glowy kosci udowej w panewce kosci biodrowej ( 17):

a) splycenie panewki -kat Wiberga> 10 stopni

b) poglebienie panewki - kat Wiberga < 10 stopni

3. Inne cechy "b6Iowe" i przeciazeniowe staw6w biodrowych (86):

a) sklerotyzacja stropow panewki

b) nierownoleglosc stropow panewki w stosunku do obrysu glowy kosci udowej

4. Zmiany zwyrodnieniowe (15, 55, 86) :

a) cechy wczesne : sklerotyzacja przedniego brzegu panewki

b) cechy pozne: choroba zwyrodnieniowa Il, TIT stopnia,

59

7.3 Badanie manualne r6wnowagi statycznej miednicy wedIng Maigne'a, Lewita, zmodyfikowane przez Rakowskiego (55, 59, 86).

Miednica znajduje sie w rownowadze gdy spclnia nast!(pujace warunki (55,59, 86):

1. kolce biodrowe przednie gorne (kkbpg )- rowne w pozycj i stojacej,

2. kolce biodrowe tylne gorne (kkbtg)- rowne w pozycji stojacej, siedzacej,

3. grzebienie kosci biodrowych - rowne w pozycji stojacej, siedzacej,

4. szpara posladkowa pionowa w pozycji stojacej,

5. pion spuszczony z grzebienia posrodkowego kosci krzyzowej rzutuje sie na srodek plaszczyzny podparcia, co swiadczy a jednakowym obciazeniu obu stop,

6. brak a bja wow wyprzedzania kolcow biodrowych ty Jnych gornych - w siadzie i pozycji stojacej, oraz koriczyn doJnych w trakcie przechodzenia z lezenia do siadu,

7. dlugosc konczyn dolnych (kkd) rowna w pozycji stojacej, lezacej i w siadzie prostym,

8. porownywalna ruchornosc parafizjologiczna (s)izgu stawowego) obu stawow krzyzowo - biodrowych,

9. obecnosc dystrakcji stawow biodrowych.

Badanie rownowagi statycznej miednicy wykonano podczas pierwszej oraz ostatniej wizyty chorego w gabinecie tylko u tych, u ktorych poprzez to badanie rue prowokowano dolegliwosci bolowych, Bo1 wplywajac na napiecie miesni maze falszowac badanie lub uniemozl iwiac j ego wykonanie.

Wykonanie badania (86):

Pozycja wyjsciowa: pacjent stoi bez obuwia, stopy ustawione symetrycznie na szerokosc stopy.

1. Badanie wzajemnego polozenia kkbtg - foto 1.

Terapeuta wyszukuj e brzegiem lokciowym kciukow kkbtg i za pomocapoziomicy porownuje ich wzajemne polozenie.

Zapis: np. kbtg Jewy nizej

2. Badan ie wzajemnego polozenia kolcow biodrowych przednich gornych (kkbpg) - wykonanie podobne jak w poprzednim badaniu - foto 2.

60

Foto. 2. Badanie wzajemnego poloienia kolcow biodrowych. przednich gornych (86).

3. Badanie wzajernnego polozenia talerzy biodrowych. Pozycja wyjsciowa: chary w pozycji takiejjak w poprzednim badaniu, tylem do badajacego. Terapeuta za pornoca calych dloni ulozonych luzno ad gory talerza biodrowego wyszukuje najwyzsze punkty obu talerzy biodrowych i porownuje ich polozenie przy pornocy poziornicy. Zapis: np. talerz biodrowy lewy nizej,

4. Badanie przebiegu szpary miedzyposladkowej. Szpara miedzyposladkowa powinna przebiegac pionowo wzdluz dlugiej osi ciala. Zapis: np. szpara skosna gora w lewo.

S. Badanie testow wyprzedzania swoistych dla dysfunkcj i stawow krzyzowobiodrowych ( skb)

a) wyprzedzan i e kbtg - obj a w Piedall u (S 9) - foto 3.

Pozycja wxj sciowa: chary stoi tylern do terapeuty, Terapeuta trzymaj &_c podcbwytem kciukami kkbtg polecachoremu wykonac sklon tulowia w przod, oraz wrocic do pozycji wyjsciowej,

Interpretacja: jesli przy sklonie tulowia w prz6d kbtg po jednej stronie porusza sie szybciej w kierunku kranialnym w stosunku do kbtg po stronie przeciwnej, wowczas rnozna zakwalifikowac to jako dodatni objaw Piedaliu, oznaczajacy dysfunkcje.skb po stronie szybszego ruchu kbtg.

Zapis: obj. Piedallu prawy

Foto • I, Badanie wzajemnego polozenia kolcow biodrowych tylnych gornych (86).

61

b) objaw wyprzedzania kkd wg Lewita (55) - foto 4a, 4b.

Pozycja wyjsciowa: chary lezy na plecach na kozetce, miesnie rozluznione, Terapeuta chwyta dlonmi za kkd chorego w okoliey staw6w skokowych od dolu tak aby kciuki oparly sie powierzchnia lokciowa na dolnych brzegach kostek przysrodkowych, Por6wnuje wzajemne polozenie obu kostck przysrodkowych na podstawic ulozenia kciuk6w. Nastepnie chory siada bez zamachu, terapeuta obserwuje wzajemne polozenie kciuk6w oraz ich ruch podczas przechodzenia chorego do siadu. Chory powtarza to dwa, trzy razy. Interpretacja: jeslijedna kd wykonuje szybszy ruch (wyprzedza druga kd) podczas przeehodzenia ehorego do siadu, w6wczasjest to dodatni objaw wyprzedzania kd i wskazuje na dysfunkcje skb po stronie przeciwncj. Zapis: obj. wyprzedzaniakd -Jewy

Foto. 3. Badanie objawow wyprzedzania swoistych dla dysfunkcji stawow krzyzowo-biodrowych (59).

Foto. 4a i 4b. Objaw wyprzedzania kkd wg Lewita (55).

62

7.4 Badanie dysfuukcji stawu biodrowego. 7.4.1 Objaw Patrick'a (4).

Pozycja wyj sciowa: chory lezy na plecach,jedna kd wyprostowana, druga zgieta w stawie kolanowym, stopa oparta 0 kolano nogi wyprostowanej, Terapeuta stabi lizuje miednice chorego dlonia w okolicy kbpg po stronie kd wyprostowanej, drugarekaprzez ostrozny nacisk na kolano kdzgietej i odwiedzionej w stawie biodrowym,

doprowadza t~ konczync do skraj- Folo,5, Test Patricka za BischoJJem (4), nego polozenia w stawie biodrowym.

Interpretacja.jezeli przymaksymalnym skrajnymodwiedzeniu kd, choryzglasza bOJ n ie utozsamiany z uczuciem rozciagania rniesni przywodziciel i, wowczas test jest dodatni. Sygnalizuje to dysfunkcje stawu biodrowego lub / oraz skb, oraz przejscia LIS.

Zapis: objaw Patrick'a lewy

7.4.2 Badaoie nadmiemej wrazllwosci uciskowej punktow swoistych dla dysfunkcji stawu biodrowego wedlug Lewita (55) .

Badano wrazliwosc uciskowa;

kolca biodrowego tylnego gornego; kretarza wiekszego kosci udowej;

brzusznej powierzchni gornej galezi kosci Ionowej (pubaigia uciskowa); okolice glowy strzalki (w tyro wiezadla glowy strzalki);

Interpretacja: jesli chory zglasza bol pod wplywem ucisku opuszka palca badajacego (ucisk prostopadly do badanej powierzchnijjednego lub kilku punktow nadmiernej wrazliwosci uciskowej (pnwu), wowczas swiadczy to 0 zaburzeniu czynnosciowym stawu biodrowego.

63

7.4.3 Badanie gry stawowej stawu biodrowego (55, 86, 90).

Dla stawu biodrowego gra stawowajest dystrakcja, kt6ra polega

na chwilowym oddzieleniu od siebie powierzclmi tworzacych ten

staw, a wi~c glowy kosci udowej i panewki stawu biodrowego.

Pozycja wyjsciowa: chory lezy na plecach, rniesnie rozluznione. Terapeu-

ta chwyta kd chorego powyzej stawu skokowego, zginaja lekko w stawie biodrowym i przywodzi. Wykonuje lagodna trakcje wzdluz dlugiej osi kd, a nastepnie kr6tkie, szybkie pociagniecie w tym samym kierunku.

Dystrakcje oceniano wg czterostopniowej skali: 0- brak dystrakcji,

1 - dystrakcj a dysfimkcyjna (kr6tka, trudna do uzyskania, przebiegajaca z chrzestem, mniejsza niz w przeciwnym stawie biodrowym),

2 - w nonnie ( latwa w uzyskaniu, czucie koncowe twarde, przy powrocie glosny, slyszalny dzwiek ),

3 -nadmiema.

7.5 Badanie wiezadel miednicy (55, 59, 86).

B6le mozna zakwalifikowac jako wiezadlowe jesli pojawiaja sie przy zachowanej, nie zaburzooej czynnosci stawu, podczas czynnosci statycznych np. w maksymalnym sklonie w prz6d, w pozycji siedzaeej, stojacej itp,

7.5.1 Bad anie wiezadla biodrowo -ll(diwiowego: a) test na rozciaganie wg Lewita (55):

Pozycja wyjsciowa: cbory lezy tylem.jedna kd wyprostowana, druga lekko zgieta w stawie kolanowym, pieta tej kd przy stawie skokowym kd wyprostowanej. Terapeuta obejmuje dlonmi powierzchnie powyzej i ponizej zgietego stawu kolanowego, rotuje kd do wewnatrz w stawie biodrowym. Przez taki ruch konczyna dolna doprowadza sie do ruchu rotacyjnego przeciwbieznego rniedzy kosciakrzyzowa a dolnym odcinkiem ledzwiowym kregoslupa. Ruch ten rozciaga wiezadlo biodrowo-ledzwiowe. Jesli jest ono podraznione, w6wczas pojawia sie b61 .

Zapis: wiezadlo biodrowo-ledzwiowe lewe

64

b) badanie palpacyjne (86):

Pozycja wyjsciowa: chory przewieszony w poprzek kozetki na brzuchu, dlonie pod breda, Iokcie na zewnatrz, kolana lekko zgiete, Terapeuta wykonuje nacisk opuszka palca badajacego prostopadle do przebiegu wlokien wiezadla ijego przyczepu w okol icy kolca biodrowego tylnego g6mego. lnterpretacja: jesl i przy nacisku cbory zglasza bol, w6wczas swiadczy to 0 dysfunkcji badanego wiezadla.

7.5.2 Badanie wiezadel krzyzowo - biodrowych (55,86).

a) Test na rozciaganie wiezadelkrzyzowo- biodrowych wgLewita (55):

Pozycja wyjsciowa: chary lezy na plecach, cialo rozluznione. Terapeuta stoi po przeciwnej stronie badanego skb zgina kd pacjenta w stawie kolanowym i biodrowym oraz przywodzi j a w kierunku przeci w leglego barku. N aci skiem w osi uda uzyskuje napiecie wstepne i przez dalsze przywodzenie, wywoluje ewentualny bol pochodzacy z wiezadel krzyzowo-biodrowych (w k-b ). Jesli wiezadla sapodrazn ione, chory maze odczuwac bol prornieniujacy do kd wzdluz tylno zewnetrznej powierzchni uda az do kolana,

Zapis: wiezadla krzyzowo-biodrowe lewe

b) badanie paJpacyjne (86):

Warstwe grzbietowa wiezadla krzyzowo-biodrowego bada sie poprzez nacisk opuszkapalca badajacego od strony grzbietowej w pozycji takiej jak w badaniu palpacyjnym w b-l. Badanie to nie rozstrzygajednak czy podraznione jest wiy- zadlo krzyzowo-biodrowe czy krzyzowo- guzowe poniewaz wlokna wiezadla krzyzowo-guzowego Ieza na grzbietowej warstwie wiezadla krzyzowo-biodrowego, scisle sie z nim laczac. Dopiero badanie per rectum moze pomoc w roznicowaniu podraznionego wiezadla .

c) badanie wiezadla krzyzowo-biodrowego per rectum (86):

Polozen i e tego wiezadla rnozna przedstawic obrazowo poslugujac sie tarcza zegafa. W badaniu per rectum mozna je wyczuc palpacyjnie na godzinie 10.00 do 11.00 i 12.00 do 1.00. Terapeuta ocenia napiecie oraz wrazliwosc palpacyjna tego wiezadla na podstawie reakcji chorego,jego subiektywnej oceny orazwlasnych odczuc palpacyjnych.

65

7.5.3 Badanie wiezadla krzyzowo - guzowego (55, 86). a) test na rozciaganie wg Bischoffa (4):

Pozycja wyjsciowa: chory lezy na plecach, terapeuta zgina maksymalnie kd choregow stawie kolanowym i biodrowyrn.

Interpretacj a: jesl i chory zglasza uczuci e rozc iagania (czasem bo lesnego) w rejonie guza kulszowego, to rnoze to swiadczyc 0 podraznieni u wiezadla krzyzowo-guzowego ..

b) badanie palpacyjne (86):

Pozycj a wyjsciowa, chary lezy na brzuchu w poprzek kozetki, terapeuta opuszka palca badajacego wykonuje nacisk w nastepujacych punktach wiezadla:

- miedzy kolcem biodrowym tyInym g6mym a tylnym dolnym - przy przycze-

pie poczatkowym wiezadla

- na brzegu bocznym kosci krzyzowej

- na brzegu bocznym 1 i 2 segmentu kosci guzicznej

- na guzie kulszowym

c) badanie wiezadla krzyzowo-guzowego per rectum wg Midttun (64, 86). Topografia tego wiezadla bedzi e opisana w rozdzial e 7. 12.

7.6 Badanie wiezadla nadkolcowego j wiezadel miedzykolcowych kregoslupa od poziomu Thl0 do 81 wg Malgne' a (59).

Pozycja wyjsciowa: chory jak przy badaniu wiezadel miednicy, terapeuta kciukiem lub zaokraglonym kluczykiern uciska w kierunku brzusznym przestrzenie miedzykolcowe, prowokuj ac w ten spos6b wiezadlo nadko lcowe (w n-k). Nastepnie naciska kciukiem przestrzenie miedzykolcowe po obu stronach w kierunku przysrodkowym, prowokujac W ten sposob wiezadla rniedzykolcowe(wm-k).

W identyczny spos6b terapeuta bada wiazadlo nadkolcowe kosci krzyzowej

Zapis: nadmierna wrazliwosc uciskowa (nwu) w n-k L5 - S I

66

7.7 Badanie jednostek ruchovvych przejscia piersiowo-ledZwiowego oraz odcinka ledzwiowego kregoslupa (59)..

7.7.1 Nacisk w kierunku brzusznym na szczyt wyrostka kolczystego wg Maigne'a (59).

Umiarkowany nacisk w kierunku brzuszny . na szczyt wyrostka kolczystego jest bezbolesny.jesli natomiast pojawia sie bol wowczas ujawnia on poziom dysfunkcyjny samego kregu lub polaczenia miedzykregowego wyzej lub nitcj lezacego (59).

Pozycja wyj sciowa: chory w lezeniu na brzuchujak: przy badaniu wiezadel miednicy, terapeuta wykonuje nacisk w kierunkubrzusznym na wyrostek kolczysty przez przylozen i e naj ego wierzcholek opuszki kciuka lub obu kciuk6w jeden na drugim,

7.7.2 N acisk dosrodkowy na powierzchnie boczna wyrostka kolczystego wg Malgue' a (59).

Pozycja wyjsciowa: jak opisana wyzej. Terapeuta wykonuje za pomoca kciuka nacisk dosrodkowy na boczna powierzchnie wyrostka kolczystego w lewa strone, potem w prawa, N aciskjest Iagodny, styczny do powierzchni skory. Jesli przy badaniu pojawi sie bol tyLko w jednym kierunku, w lewo Iub w praw~, w6wczas nalezy, utrzymujae nacisk na wyrostek kolczysty w kierunku bolesnym, wykonac nacisk na wyrostek kolczysty kregu lezacego pietro wyzej i nizej w kierunku przeciwnym.

Rye. 19. Badanie jednostek ruchowych krfgos!upaprzez nacisk dosrodkowy no

powierzchnie bocznq wyrostka kolczystego (59).

67

Interpretacja: badanie to pozwala ocenic dysfunkcyjny poziom kregoslupa oraz kierunek zabiegu stosuj ac zasade bezbolesnosci i ruchu przeci wnego wg Maigne'a (59).

Zap is: np. L3 ~ , (co oznacza bo lesna mobil izacje rotacj i w pra wo kregu L3 indukowana przez wyrostek kolczysty L3).

7.7.3 Badanie punktow nadmierneJ wrazliwoscl uciskowej swoistych dla dysfunkcji stawow miedzywyrostkowych wedlug SeU'a (za Bischoffern) (4).

Pozycjawyjsciowa: chory lezy na brzuchu, terapeuta. stoi po przeciwnej stronie w stosunku do badanej strony kregoslupa, Terapeuta stosujac odpowiednia technike bada tkanki okolostawowe stawu miedzywyrostkowego. Jeze li tkanki te Set napi ete, co terapeuta wyczuwa paJpacy jnie a pacj en t zglasza jako bol, to ta reakc ja wskazu j e na dysfun kcj y stawu miedzywyrostkowego na danym poziorn ie. Jezel i jednoczesn ie terapeuta dokonuje tulowiem cborego rotacji np. w lewo, a napiecie tkanek i wrazliwosc uciskowa rosnie, to oznacza ze rotaeja lewa jest kierunkiem zagrozonyrn. W ten sam spos6b bada rotacje w prawo.jezeli napiecie i b61 maleja, to pokazuje to kierunek zabiegowy.

Interpretacj a: badanie to informuje 0 zmianach konsystencj i I ub wrazl iwosci tkanek okolostawowych sta.wu rniedzywyrostkowego, a takze 0 zagrozonyeh kierunkach. W kierunku zabiegowym napiecie tkanek okolostawowych i ich wrazli wosc uciskowa maleje (wg Karla Sella za Bischoffem). Zm iany te mog&.. bye zwiazane Z odruchowym skurczem tkanek okolostawowych reagujaeych na wzajemne polozenie wzgledern siebie obu elementow stawowych (4).

Zapis np .. L I + -; L I + oznacza ze jest to prawy staw m iedzywyrostkowy na poziomie U stad terapeuta konstruuje zahieg L 1 + -.

7.8 Badanie stawriw krzyzown - biodrowych przez punkty swoiste dJa dysfunkcji napoziomie pierwszego i trzeciego segmentu kosci krzyzowe] (SI, 83) wg Sella za Bischoffem (4).

Pozycja wyjsciowa: chory lezy na brzuchu, terapeuta stoi po przeciwnej stronie badanych punktow,

68

7.8.1 Badauie na poziomie pierwszego segmentu kosci krzyzowej (SI)- (4).

Punkt swoisty dla zablokowania segmentu S I lezy W miesniu posladko wym srednirn, 3 szerokosci palca w bok ad szpary skb na poziomie pierwszego segmentu kosci krzyzowej, oraz 4 szerokosci palca W dol od grzebienia biodrowego. Terapeuta naciska wyszukany punkt opuszka palca badajacego, Jesli jest bolesny, utrzymujac staly nacisk.jednoczesnie mob ilizuj e brzusznie kosc krzyzowa na poziomie segmentu S I, nastepnie segmentu S3, oraz obserwuje wraz- 1iw056 palpacyjna badanego punktu i zmiennosc jego napiecia oraz bolu pod wplywern mobilizacji kosci krzyzowej.

Zapis: I1p. S 1 + maleje z S 3 +

7.8.2 Bad a n ie na poziomie trzeciego segmentu kosci krzyzowej (S 3)-(4).

Punkt swoisty dla zablokowania segmentu S31eZy na szerokosc 1 palca w bok od szpary srodstawowej stawu krzyzowo-biodrowego na poziomie S3 w miesniu posladkowym wielkim- za Bischoffem (4). Punkt ten badano jak S 1.

7.9 Badanie mlesni znamionowych dla zespolow belowych kregoslupa Iedzwiowo-krzyzowego wedlug Lewita, Jandy (37, 55).

Badano dlugosc i aktywnosc nastepujacych miesni tonicznych:

m. biodrowo =ledzwiowego, m. prostego uda,

m. naprezacza powiezi szerokiej, m. czworobocznego iedzwi,

mm, grupy kulszowo-goleniowej:

• brzuchatego Iydki,

• plaszczkowatego,

• dwuglowego uda, polbloniastego, polsciegnistego, m. gruszkowatego,

mm. zwieraczy odbytu i dzwigacza odbytu (w badaniu per rectum), mm. przywodzicieli,

Wykonanie: pozycja wyjsciowa jak na zdjeciach, terapeuta wykonuje konczyna ruch bierny W odpowiednim kierunku, tak aby osiagnac zakres, w ktorym pacjent odczuwa rozciaganie lub/i bol,

69

Badania dokonano goniometrem, zgodnie z zasadami miedzynarodowej metody SFTR (lnternational SFTR Method of Measuring and Recording Joint Motion) pomiaru i zapisu ruchow stawow, opublikowanej przez 1S0M (International Standard Orthopeadic Measurements). Porownano zakres ruchu danego miesnia z norma dlugosci miesni wg Jandy i Lewita (37,55).

Foto. 6. Badanle dlugosci mieinia

biodrowo-lediwiowego (37).

Foto. 7. Badanie dlugosci mirsnia prostego uda.

Foto. 8. Badanie dlugosci mil/s1Iio naprl/iacz« powil/zi szerokiej (37).

70

Foto. 11. Badanie dlugosc! miesnia

brzuctuuego tydki (37).

Foto. 9. Badanie dl"gosci ",iflsni gruszkowatych (37).

Foto, 10. Badanie dlugosci miflsni przywodzicieli (37).

Foto. 12. Badanle dillgosd mif!snia

plaszczkowatego (37).

71

Si1~ miesni badano wg skali Lovett 'a, za Lewitem (55), Janda (37)

Badaniu poddano nastepujace miesnie: - mm posladkowe

- mm skosne brzucha

- mm proste brzucha

- rn. naprezacz powiezi szerokiej

Zapis: np. m. prosty brzucha - brak nonny

Folo. 13.

Badanie sily mi{sni skosnych brzucha (37).

Foto.14.

Badanie sily mm prostych brzucha (37).

FOlo.15.

Badanie !iily mi(Jni: napreiacza powifZi szerokiej i postadkowego sredniega (55).

72

Oceniajac dlugosc miesnia dwuglowego ucla okreslano jednoczesnie istnierue objawu Laseque'a rzeczywistego lub rzekomego (83,86).

FOlo. 16.

Badanie dlugosci mirsllio dwuglowego uda.

Wykonanie pr6by Laseque'a(foto. 16):

Pozycja wyjsciowa: chary lezy na plecach, miesnie rozluznione, terapeuta ujmuj e kd chorego i zgina w stawie biodrowym przy wyprostowanym stawie kalanowym. N orma - osiagniecie zgiecia 90° w stawie biodrowyrn przy uczuciu niewielkiego rozciagania mm przyczepiajacych sic w okolicy stawu kolanowego.

lnterpretacja wg Rakowski ego (83,86):

jesli kat jest bardzo niski Cod -5°do 5°) a dalsze unoszenie kd wyzwala bardzo silny b61 oraz pacjent reaguje na nacisk badana kd przeci W oporowi terapeuty zwiekszeniem b6lu Jub bol ut:rzymuje sie na tym samym poziomie, wowczas kwalift.kuje sie probe jako dodatnia (+), co rnozc swiadczyc 0 konflikric korzeniowo-dyskowym;

jcsli ta proba jest dodatnia w zakresie od -Soda 5° to nalezy polaczyc ja z badaniem ruchomasci kregos.J:upa ledZwiowega w slclonacb do baku oraz w rotacjacb. Jesli jeden ze sklonow do baku i rotacja w te sarna strone jest nieprze kraczalni e ograniczona bolem oraz proba Laseque' a dodatnia to dla celow terapeutycznych nalezy uznac to za obraz konfliktu korzeniowo-dyskowego aktywnego, zwlaszcza jcsli jest to potwierdzone obiektywnymi badaniami dodatkowymi. Wartosc kata Laseque' a ad _5° do 5° wskazuje na stan ostry, Jest to chory, kt6rym w tej pracy si~ nie zajmowalismy;

jcsli przy kacie -5°do 5° Laseque jest (+) lecz sk.J:ony do boku i rotacje krcgoslupa ledzwiowcgo sa niebolesne lub bolesne, ale nie promicniujace

73

do kkd, to nalezy to uznac za stan ostry ale bez aktywnego konfliktu korzeniowo-dyskowego. Przyczyna tego stanu moze bye np. zespol m. gruszkowatego, podraznienie wiezadla biodrowo-Iedzwiowego lub krzyzowo-biodrowego alba jednoczesnie obu (83, 86);

- jesli bol pojawia sie przy kacie w zakresie od 15° do 30° a nacisk unoszonej koticzyny dolnej chorego przeciwko oporowi terapeuty nie powoduje zniesienia lub zlagodzenia b6lu, wowczas nalezy to zakwalifikowac jako dodatniaprobe Laseque' a. Mowi ona 0 aktywnym zespole pseudo korzeniowym czyli zespole jednostki mchowej kregoshlpa, nawet gdy w badaniach obiektywnych widac wypuklinejadra miazdzystego. Praca wowczas bedzie polegala na zlokalizowaniu i znormalizowaniu dysfunkcyjnej jednostki ruchowej kregoslupa;

- jesli bol pojawia sie przy kacie 15° do 30° a przy nacisku kd chore go przeciwko oporowi terapeuty, bol maJeje, jest to (+) proba Laseque'a, ktora pokazuje, ze zrodlern bolu nie jest zespol korzeniowy ani pseudokorzeniowy. Przyezyn dolegliwosci nalezy szukac w zespole przeci&Zeniowym mi~sni lub/ i wiezadel kr~goslupa oraz miedniey. Temu obrazowi takze moga towarzyszyc stany ostryeh dolegliwosci bolowych;

objaw pseudo-Laseque'ajest obeeny wowczas gdy przy podnoszeniu kd, osiaga sie uczucie rozciagania albo opor ze skrocenia lub przykurczow miesni grupy kul.szowo-goleniowej. Probie tej nie towarzyszy bol, chyba ze z nadrniernego rozciagania rniesni;

- jesli kat przekracza 90° wowczas moze to swiadczyc 0 nadrniernej ruchomosci typowej dla hiperlordozy ledZwiowej wiotkiei. Mimo tak wysokiego kata w probie Laseque' a, pacjenci mega skarzyc sie na bardzo si Ine bole w odcinku Thl L, L, L/ S, konczyn dolnych. Proba ta wykJucza zesp61 korzeniowy. W tym wypadku okresowo uzasadnione jest stosowanie poizometrycznej relaksacji miesnijesli lagodzi ona bol.

Zapis: np. Laseque prawy 20°

74

7.10 Badanie zmian tkankowych w obrebie tkanki podsknrDej faldem Kiblera za Maignem (59).

Lazaortez (59) opisai, syndrom tylnej galezi nerwu rdzeniowego" przypisujac tej galezi szczegolne znaczenie w etiopatologii powstawania dolegliwosci kregoslupowych.

Tylna gal:'l_Z nerwu rdzeniowego zaopatruje (52, 59) :

- tkanki okolostawowe stawow miedzywyrostkowych,

- wysciolke otworu miedzykregowego,

- mrn. dlugie i krotkie kregoshipa,

- sk6r~ okolicy grzbietu,

- wiezadla miedzykolcowe i wiezadlo nadkolcowe kregosfupa,

Podraznienie tej gal~zi rnoze miec wplyw na powstawanie mechanizmow przeciazaj acych jednostke ruchowa kregoslupa,

Oproczznanych objawow podraznienia tylnej galezi nerwu rdzeniowego (zaburzenia czuciowe, ruchowe, odruchowe, wspolczulne j, autorzy opisuja zaburzenia neuro - odzywcze. Maigne nazwalte zaburzenia dotyczace tkanki podskomej zmianami .Jcomorkowo - bolowymi" (59).

Cechy charaktetystyczne strefkom6rkowo - b610wych (59, 86): - pogrubienie, .nacieczenie" faldu skornego,

- bolesnosc faldu skomego podczas rolowania palcami,

- rozmieszczenie tych strefjest scisle zwiazane z odpowiednim nerwem

skornym tylnej galezi nerwu rdzeniowego. W odcinku piersiowym i ledzwiowym kregoshipanerw sk6my zaopatruje skore na poziornie trzech do pieciu pieter ponizej punktu wynurzenia sie nerwu,

- strefy kom6rkowo- b6lowe moga bye niebolesne samoistnie, leez moga pozorowac bole tkanek Iezacych glebiej, a takze podtrzymywac bole miejscowe lub promieniujace.

Poprzez oddzialywanie na te strefy mozna wywierac bezposredni wplyw na czynnosc jednostki ruchowej kregoslu pa zarowno b i 0- mechanicznajak i odruchowa

Wykonanie:

Pozycja wyj sciowa: chory lezy na brzuchu, terapeuta chwyta fald sk6my na poziomie kosci krzyzowej miedzy palec wskazujacy i kciuk obu rak, a nastepnie przesuwa (roluje) skore miedzy palcarni w kierunku czaszkowyrn obserwujac konsystencje przesuwanego faldu, a takze jego wrazliwosc uciskowa,

75

Badanie to mozna od razu zamienic w terapie poprzez mobilizacje uciskowa bolesnych fald6w. Mobilizacje sk6ry i tkanki podsk6mej przezjej szczypanierolowanie stanowi odmiane mobilizacji uciskowych, Gdy terapeuta ehwyci fald w strefie .Jcomorkowo-bolowej", pojawia sie silny b6I. W tym momencie terapeuta zatrzymuje rece, wywiera palcami lekki nacisk na fald sk6my. Jezeli b61 w ciagu kilku, kilkunastu sekund zmniej szy sie, w6wczas terapeuta kontynuuj e zabieg przesuwajac dalej fald sk6rny.

Zabiegi te wykonuje sie poczatkowo co dwa, trzy dni, potemjeden raz dziennie az do calkowitego znikniecia b61u przy ucisku faldu sk6mego w znanej strefie .komorkowo - b61owej".

Fald tkanki podskornej i sk6ry wg Kiblera posiada duze znaczenie diagnostyczne, poniewaz przy jego pomoey mozna okreslic poziom zaburzenia. Wskazuje takze na zaburzenia subkliniezne jednostek ruchowych kregoslupa czy li takie, kt6rym nie towarzyszaj eszcze zadne dolegliwosci, Posiada bardzo duze znaczenie terapeutyczne. Jego mobilizacje mozna stosowac nawet w stanach ostrych jesl i test na znikanie bolu jestpozytywny (52, 59, 86).

Rye. 20.

Mobilizacja tkanki podskornej faldem Kiblera za Maigne'm (59).

76

7.11 Badanle - zabieg per rectum.

Dno rniednicy i jego okolice jako jedna ze struktur poprzecznych jest czulyrn odbiorca bodzcow dekompensacyjnych pochodzenia biomechanicznego, a przede wszystkim psychogennego (46, 55, 57, 65, 77, 86, 87, 94, 119). Jest takze rejonem doskonaJego dostepu do aferencji, co skutecznie mozna wykorzystac w terapii, Jest to ta czese ciala, ktora.reagujemy od wczesnego dziecinstwa na trudne emocjonalnie sytuacje. Problemy z dnem miednicy zwiazane mog&. bye ze zbyt szybko rozpoczetym "treningiem czystosci" u dzieci (57, 86), z przekazarn i kulturowymi, z uprzedzeniami i ograniczeniami jakie czlowiek nabywa w procesie wychowania (30, 57., 65, 74, 86). Zaburzenia czynnosciowe tej okolicy wywolujq bol a takze objawy ze strony ukladu wegetatywnego (46, 64, 86,,87). Niektorzy autorzy pisza 0 zaburzeniach czynnosci ukl:adu krazen ia (55, 86), Zy 1 akach odbytu spowodowanych dysfunkcja dna rniednicy oraz o zaburzeniach statyki calego narzadu podporowego. W konsekwencji zaburzen ia te mega wyeksponowac sie we wszystkich plaszczyznach poprzecznych ciala 1 we wszystkich strukturach z nimi zwiazanych. Niezastapiona metoda badania dna miednicy i jednoczesnie terapiijest badanie-zabieg per rectum. Jest to zabieg, ktorywnosi wiele inforrnacj i diagnostycznych, a jednoczesnie jest zabiegiem terapeutycznym poprzez:

mobilizacje uciskowe punktow maksymalnie bolesnych i punkt6w spustowych lezacych w strukturach dostepnych palpaej i: miesi en gruszkowaty, w. k-g, w. k-k, miesien guziczny i inne;

mobilizacje kosci ogonowej,

rozciaganie zwieraczy odbytu i dzwigacza odbytu, rnobilizacje zwoju nieparzystego.

Wykonanie:

Pozycja wyjsciowa: chory ulozony na brzuchu, mm rozluznione, posladki odsloniete. Terapeuta zaklada gumowe, jednorazowe rekawiczki, uzywajac 2 % zelu Iignocainowego A, wprowadza 3 palec reki zabiegowej do odbytu.

Terapeuta ocenia przez sciane prostnicy (86, 87):

-ruchomosc kosci ogonowej w chrzastkozroscie krzyzowo - ogonowym

- wrazl iwosc uc iskowa struktur, ktore ulozone sa nastepu j 'leo

(topografie podano zgodnie z ruchem wskazowek zegara) :

• koniuszek kosci guzicznej i zwoj nieparzysty na brzusznej powierzchni tej kosci - znajduje sie na godz. 6.00

• polaczenie kosci krzyzowej z kosciq guziczna - znaj duje sie pomi edzy godz. 5.30 a 6.30

77

• przyczepy oraz przebieg wiezadla krzyzowo-kolcowego lewego i prawego -znajduje sie na godz. 8.00 i 4.00

• wiezadlo krzyZowo-guzowe: lezy w kierunku czaszkowym i przysrodkowym od wiezadla krzyzowo-kolcowego oraz doogonowo i bocznie od tego wiezadla po obu stronach

• przyczep poczatkowy i brzusiec miesnia gruszkowatego lew ego i prawego=-Iezy pomiedzy godz. 8.30 a 11.30 oraz pomiedzy godz. 00.30 a 3.30

• cz~sc szpary stawowej brzusznej stawu krzyzowo-biodrowcgo wraz z wiezadlem krzyzowo-biodrowym brzusznym po lewej i prawej stronie - od godz. 10.00 do 11.00 i od godz. 1.00 do 2.00

• promontoriurn - od godz. 11.30 do 12.30

Chory okreslal subiektywnic wrazliwosc uciskowa badanych struktur wgczterostopniowej skali (86):

0- norma, badanie bezbolesne

1 - mary bol miejscowy,

2 - znacznybol miejscowy,

3 - silny bol miejscowy i promieniujacy w roznych kierunkach np. od wiezadla krzyzowo-guzowego, b61 rnoze promieniowac poprzcz tylna powierzchnie konczyny dolnej az do piety, moze bye przyczyna dolegl iwosci narzadow wewnetrznych unerwionych z poziornu S2-S4,jednostronnego b6lu odcinka ledzwiowego kregoslupa zwlaszcza w pozycji sicdzacej (86, 87).

Ponadto w trakcie badania terapeuta obserwuje: - reakcje pacjenta

- pofaldowanie i bolesnosc uciskowa struktur lezacych na brzusznej po-

wierzchni kosci krzyzowej

Mobilizacje punkt6w maksymalnie bolesnych polegaly na delikatnym punktowym ucisku bolesnych miejsc do rnomentu zlagodzenia sie bolu lub calkowitego ustapienia.

Mobil izacj a kosci ogonowej polegala na okresleniu ruchomosci i bolesnosci kosci ogonowej w kierunku brzuszno - grzbietowym, a nastepnie wykonaniu mobilizacj i w obu kierunkach.

Rozciaganie miesni odbytu odbywalo sie wg zasad tej techniki kazdorazowo nazakonczenie zabiegu (86,87).

78

Podczas kazdego badania zapisywano stopien wrazliwosci uciskowej poszczcgolnych struktur oraz reakcje chorego w tescie kontrolnym na ten zabieg.

Zapis: mob. per rectum 3° ( + )

Rye. 21.

Mobilizacja per rectum kosc! ogonowej wg Maigne'a (59).

7.12 Badanie ruchomosci ogolnej kregoslupa na poziomie przejscia pierslowo-ledzwiowegc oraz w odcinku l~dzwiowym (55).

W odcinku ledzwiowym kregoslupa mozna wykonac nastepujace

podstawowe rucby (55,59,82,85,86): -sklon w prz6d

-sklon wtyl

-sklon w prawo

-sklon w Jewo

-rotacja w prawo

-rotacja w lewo

79

Ruehy te mozna przedstawic przy pomoey grafieznego wykresu wg Maigne'a(59).

SkJon w pr.:6d

Sklonw lewD

Sklon w prawo

SkJon wtyl

Ryc. 22. Schemat podstawowych ruchow odcinka Iediwiowego kregoslupa wg Maigne 'a (59).

Ograniczenie bolowe ruchomosci zapisuje sie kreska prostopadla na poszczegolnych skladowych wykresu, niebolowe ograniczenie (oporem) ruchomosci - kreska skosna,

Rye. 23.

Graficzny obraz bolowego ograniczenia niektorych ruchow tulowia wg Maigne 'a (59).

Wykonanie badania:

Pozycja wyjsciowa: chory siedzi rozkrocznie na kozetee, rece skrzyzowane na klatce piersiowej, tuMw wyprostowany. Terapeuta stoi przodem do plecow chore go, swoim tulowiem stabilizuj e jego tul6w. Wykonuje poszczegolne ruchy tulowiem chorego (wg schematu og6lnej ruchomosci),

Zapisuje na wykresie wynik badania.

Na podstawie tego badania konstruowano kierunki zabiegow manualnych wg zasady bezbolesnosci i ruchu przeciwnego za Maigne'm (59).

80

Zastosowane srodki terapeutyczne

Na podstawie badania przeprowadzonego przez lekarza pracujacego w zespole terapcutycznyrn CTM wykluczono chorycb Z czynnymi, organicznymi chorobami internistycznymi.

8.1 Terapia manualna dysfunkcji narzadu ruchu.

Kazda wizyta chorego w gabinecie trwala okolo 30 min. Zabiegi dostosowywano do aktua Inego stanu chorego W oparci u 0 wywiad oraz badanie. Za kazdym razem ustalono z chorym test kontrolny (tk).

Reakcje w tescie kontrolnym na zabieg oceniano i zapisywano nastepujaco:

a) (+) reakcja pozytywnanp. zmniejszenie bolu

b) (-) reakcja negatywna np. zwiekszenie bolu

c) (0) brak reakcji

8.1.1 Terapia reezna zaburzonych jednostek ruchowych kregoslupa (4, 55, 59, 83, 86).

8.1.1.1 Mobilizaeje z irnpulsem segmentow kregoshipa od poziomu Th 10 do L 5 :

Technika rotacyjna na siedzqco wg Maigne'a wspolbieina od poziomu Th 10 do L 4 - rye. 17.

Kierunki rotacji i sklonow konstruowano na podstawie wyniku przeprowadzonego badania wg Maigne'a np. gdy dla poziomu L3 bolesna byla rotacja w prawo, kierunkiem zabiegowym byla rotacja w lewo (zgodnie z zasada bezbolesnosci i ruchu przeciwnego wg Maigne' a) oraz komponenty: sklon w lewo, sklon w przod, kompresje,

W trakcie kazdego zabiegu wykonywano tzw. pr6b~ zabiegoW'~.

81

Proba zabiegowa umozliwia ocene (na podstawie reakcji chorego oraz j ego subiektywnych odczuc) czy zaplanowana technika zabiegowa nie pogarsza stanu chorego.

Po kazdym zabiegu wykonywano test kontrolny.

Wykonanie zabiegu np. dla L3 ~

Pozycja wyjsciowa: chory siedzi rozkrocznie na brzegu kozetki tylern do terapeuty, rece splecione na karku, rozluznione miesnie kkg, kkd, tulowia,

Terapeuta stoi, kolana lekko ugiete, lewa reka chwyta za prawe ramie chorego od przodu. Poleca wykonac choremu sklon w przod zesrodkowany na zadanym poziomie. W ruchu biemym wykonuje sklon tulowia chorego do boku w lewo przez delikatny nacisk kciukiem prawej reki na bocznapowierzchnie wyrostka kolezystego L3. Przenosi prawa reke na wyrostek poprzeezny kregu L3 tak aby koso grochowata prawej reki miala kontakt z powierzchnia boczna wyrostka kolczystego. Wykonuje ruch rotacji tulowiem polecajac jednoczesnie wykonac choremu wydech, Teraz obie rece terapeuty tworza pare sil dzialajacych przeciw sobie.

Proba zabiegowa: terapeuta pyta chorego ezy nie odczuwa on bolu,

Jesli nie rna bolu, w6wczas terapeuta w czasie nastepnego wydechu chorego, poglebia rotacje i po znalezieniu bariery dla dalszego ruchu, wykonuje przez prawareke krotki impuls z biodra.

Powrot do pozycji wyjsciowej,

Chory wykonuje test kontrolny,

Terapeuta zapisuje zabieg oraz reakcje chorego w tescie kontrolnym na wykonany zabieg.

Zapis: np. L3 man (+)

Foto, 17.

Technika rotacyjna na siedzqco wg Magine'a (59).

82

Technika rotacyjna ze wspomaganiem przez wyrostek kolczysty krfgu L 5 i jednoczesnym pchnieciem przeciwbieinym przez kolano chorego (59) .

Pozycja wyjsciowa: chary lezy na baku; prawym gdy bolesna jest rotacja w prawo i nalezy wykonac zabieg w rotacji lewej oraz odwrotnie, Dolna reke uklada pod glowe, gorna na brzuchu. Konczyna dolna ad strony kozetki (blizsza) - wyprostowana, druga konczyna dolna (dalszat=zgieta w stawie biodrowym i kolanowym pod katem 90° opada poza kozetke,

Terapeuta stoi przodem do chorego, reka stabilizujaca podpiera okolice barku, reka zabiegowa klebem kci uka oparta na bocznej powierzchni wyrostka kolczystego od gory, Terapeuta chwyta powierzchniaprzysrodkowa kolan kd chorego opuszczonapoza kozetke, powyzej rzepki.

Wykonanie: terapeuta wykonuje rotacje tulowia chorego przez obrecz barkowa, jednoczesnie pociaga kolano opuszczonej konczyny dolnej poza kozetke pianowo w d6l:. Chary wykonuje wydech.

Pr6ba zabiegowa.

Jesli rue rna bolu, chary ponownie wykonuje plytki wdech i biemy wydech, terapeuta osiaga granice ruchu poprzez zwiekszenie rotacj i tulowia oraz miednicy, po czyrn wykonuje impuls pionowo w dol poprzez kolano chorego.

Powr6t do pozycji wyjsciowej,

Chary wykonuje test kontrolny.

Terapeuta zapisuje zabieg oraz reakcje chorego w tescie kontrolnym na wykonany zabieg.

Zapis: L5 _, man przez kolana

Folo.18.

Technika rotacyjna ze wspomaganiem prze; wyrostek ko!czasty krfgtl L5

i jednoczesnym pchnieciem przeciwbieiJzym przez kotano chorego.

83

Technika rotacji przeciwbieinej przez wyrostek poprzeczny dla poziomu L 4 - L5.

Pozycja wyjsciowa: chory lezy na boku lewym, gdy jest bolesna rotacja w lewo, azabieg nalezy wykonac w rotacji prawej. Reka dolna ulozona pod glowa, reka g6ma na brzuchu Konczyna dolna blizsza w wyproscie, konczyna dolna dalsza od kozetki lekko zgiyta w stawie kolanowym i biodrowym opiera sie wewnetrzna powierzchnia podudzia na kozetce przed kd blizsza,

Terapeuta uklada przedramie reki stabilizujacej pod pacha chorego i opiera kciuk na powierzchni bocznej wyrostka kolczystego kregu L4 od gory. Opiera kosc grochowatareki zabiegowej na wyrostku poprzecznyrn partnera dolnego (tu L5) ad gory oraz srodkiem dloni na lewym grzebieniu biodrowym.

Terapeuta wykonuje rotacje tulowia chorego przez bark, jednoczcsnie reka zabiegowa wy kon uj e rotacj I( miednicy w przeciwna strone, Chory wykonu je wydech.

Proba zabiegowa.

Jesli bez bolu, chory ponownie wykonuje plytki wdcch i biemy wydech, terapeuta osiaga zaryglowanie poprzez osiagniecie skrajnej pozycji rotacji tulowia i miednicy. Impuls.

Powr6t do pozycj i wyj sciowe j.

Chary wykonuje test kontrolny. .

Terapeuta zapisuje zabieg oraz reakcje chorego w tescie kontrolnym na wykonany zabieg.

Zapis: L4 ~ mob. z irnpulsem przez wyrostek poprzeczny.

POlO. 19.

Rotacja przeciwbieina w prawo przez wyrostek poprzeczny dla poziomu L4- L5 (59).

84

8.1.2 Terapia reczna staw6w krzyzowo - biodrowych (4).

Wykonywano techniki mobilizacjiz impulsem dlaskb w lezeniu na boku wg Kubisa za Bischoffem (4). Techniki te sa radykalniejsze od technikpoziomych. Poprzez dzialan ie reki zabiegowej na kosc krzyzowa uzyskuje sie mobilizacje nutacji lub kontmutacji, w zaleznosci ad miejsca przylozenia reki zabiegowej.

Ruch w stawie krzyzowo-biodrowyrn mozna opisac jako ruch kosci krzyzowej wzgledem taJerzy biodrowych (59). Zachodzi 011 glownie podczas sklonow tulowia w pozycji stojq__cej. as obratu lei)' horyzontalnie.

Przodopochylenie kosci krzyzowej wzgledem talerzy biodrowych Maigne okresliljako nutacja (59). Tylopochylenie koscikrzyzowej wzgledem talerzy biodrowych okresliljako kontmutacja (59).

Kierunek zabiegowy wyznaczano na podstawie badania nadmiemej wrazliwosci uciskowej punktow swoistych dla zablokowania skb, uwzgledniajac zasade bezbolesnosci i ruchu przeciwnego.

8.1.2.1 Mobilizacja pierwszego segmentu kosci krzyzowej (S 1) z irnpulsem

brzusznym w lezeniu bokiern wg Kubisa (4).

Opis dla pierwszego segmentu kosci krzyzowej (86) po prawej stronie-S 1 dex o (brzusznie). Pozycja wyjsciowa: chory lezy na boku prawym, reka dolna zgieta pod glowll, reka gorna na brzuchu. Prawa konczyna dolna wyprostowana w stawie biodrowym i kolanowym .Lewa konczyna dolna (dalsza) zgieta w obu stawach, stopa zahaczona 0 kolano konczyny dolnej blizszej. Miesnie konczyn i tulowia rozluznione.

Terapeuta stoi przodem do chorego, reka stabilizujaea (lewa) na jego lewyrn bariru, reka zabiegowa (prawa) oparta koscia grochowata po wewnetrznej powierzchni kbtg prawego, na pierwszyrn segrnencie kosci krzyzowej, Konczyny dolne lekko zgiete w stawie kolanowym i biodrowym =stabilizuja lewa, zgieta kdchorego.

Wykonanie: terapeuta rotuje tulow chorego w Iewo jednoczesnie miednice w strone przeciwna az do momentu gdy kbpg prawy oprze sie 0 kozetke, Chary wykonuje wydech.

Pr6ba zabiegowa.

85

Jesli bez bolu, terapeuta przy kolejnym wydechu chorego osiaga skrajna zaryglowanapozycje rotacji tulowia i miednicy. Impuls w kierunku brzusznym. Powr6tdo pozycji wyjsciowej.

Chory wykonuje test kontrolny.

Terapeuta zapisuj e zabieg oraz reakcj e chorego w tescie kontrolnym na zabieg, Zapis: S 1 dex 0 man (+).

Folo.20.

Mobilizacja pierwszego segmentu kosci krzyiowe] (Sl) sin z impulsem brzusznym w leieniu na boku wg Kubisa (4).

8.1.2.2 Mobilizacja trzeciego segmentu kosci krzyzowej (S3) z impuJsem

brzusznym w lezeniu na boku wg Kubisa (4).

Opis dla trzeciego segmentu kosci krzyzowej po prawej stronie -S3 dex 0 (irnpuIs w kierunku brzusznym).

Pozycja wyjsciowa: chory ulozony jak w technice opisanej wyzej. Roznica polega na przeproscie w prawym stawie biodrowym oraz wiekszym zgieciu w stawie kolanowym i biodrowym lewej kd, co powoduje poglebienie lordozy w odcinku ledzwiowym kregoslupa,

Terapeuta stoi i stabi 1 izuje bark chore go jak w technice opisanej wyzej. Reka zabiegowa powierzchnia lokciowa ulozona na dolnych segmentach kosci krzyzowej w linii posrodkowej,

Wykonanie - jak w technice opisanej wyzej Zapis: S3 dex 0 man (+).

Foto.21.

Mobilizac]« S3 sin z impulsem brzusznym w leieniu na boku wg Kubisa (4).

86

8.1.3 Terapia odruchowa. 8.1.3.] Igloterapia.

Igloterapiajestto zabieg odruchowy, kt6rego nazwe, rnetodyke, wskazania, przeciwwskazania opracowal Rakowski (84, 86, 87) na podstawie wieloletnich wlasnych doswiadczen.a takze obserwacji poczynionych wczesniej przez Maigne'a (59), Lewita(55). Autorzy ci zwrocili uwage na faktreagowania wittzadelrniedzykolcowych i nadkolcowego podczas ich infiltracji rue tylko na podawany lek ale takze (a moze przede wszystkirn) na dotyk suehej igly. Igloterapia rna zastosowanie w neutralizowaniu nadrniemej aktywnosci punktow spustowych lub pol punktow spustowych (ich charakterystyki dokonalismy w rozdzial e 4.4.) w patologii czynnosciowej (55, 59, 86, 87). Skutecznie przerywa ten luk, wnoszac natychmiast korzystne zmiany w aktuaLny stan chorego. Jesli w tescie kontrolnym zrnian takich nie stwierdza sie, oznacza to, zepole poddawane igloterapii rue bierze udzialu w dominujacym obrazie klinicznym dysfunkcji. Zabieg ten ma wiec takzecechy diagnozy roznicujacej. Igloterapia struktur Iacznotkankowych rna wplyw na poprawe funkcji stawowych nie tylko pod wzgledem sterowania ale takze.pod wzgledem biomechanicznym. Polega to DR natychmiastowym zwiekszeniu zakres6w ruchu w stawie. Niezwyklaodruchowa skutecznosc tego zabiegu w przypadku podraznienia wiezadel miedzykolcowych i wiezadla nadkolcowego rejonu L,. LIS, oraz miednicy mozna prawdopodobnie wytlurnaczyc tym, ze otrzymuja one zaopatrzenie nerwowe z tylnej gal~:zi nerwu rdzeniowego, Galq_Z ta zaopatruje takze tkanki okolostawowe stawu miedzywyrostkowego wraz z otworem miedzykregowym. Wzwiazku z tym droga ta mozna skutecznie wplywac na zm iane aferencji podczas tego zabiegu. Igloterapie z duzyrn powodzeniem mozna stosowac wsytuacjach kiedy zabieg r~czny jest niemozliwy do wykonania ze wzgledu na stan ostry lub istniejaceprzeciwwskazania up. osteoporoza,

N aj czesciej spotykane f<\.cznotkankowe pola punkt6w spustowych w zbk

dolnego odcinka ledzwiowego kregoslupa wytwarzaja (86, 87):

wiezadlo nadkolcowe i wiezadla miedzykolcowe odcinka L, L-S; wiezadlo nadkolcowe kosci krzyzowej;

wiezadla miednicy: wiezadlo biodrowo-ledzwiowe, krzyzowo- biodrowe, krzyZowo-guzowe;

okolica kretarza wiekszego;

wiezadla poboczne piszczelowe i strzalkowe kolana; okolica glowy strzalki.

87

Igloterapie wykonywano przestrzegajac nastepujacych zasad (86,87):

• uzywano jalowych.jednorazowych igiel iniekcyjnych ze swiatlem (rozmiar 0.8 x 40 lub 07x32))

• zabieg wykonywano w rekawiczkach j ednorazowych, przestrzegajac zasad asepty ki

• do zabiegu kwalifikowano pacjent6w, u kt6rych pola punkt6w spustowych byly aktywne podczas badania palpacyjnego lub w obrazie klinicznym widac bylo wyraznie aktywnosc danego punktu spustowego, mimo ze w badaniu palpacyjnym nie stwierdzono nadwrazliwosci uciskowej

• igloterapie stosowano jeden raz w dane pole punkt6w spustowych (wyjatek stanowila okolica kretarza wiekszego kosci udowej)

• wklucie wykonywano prostopadle do powierzchni kosci, na kt6rej lezalo pole ps ps i tylko w miejscach gdzie mozliwy byl kontakt igly z koscia

• omijano okolice przebiegu struktur nerwowych, naczyniowych, pochewek sciegien

• podczas wykonywania zabiegu terapeuta utrzymywal staly kontakt z chorym i w zaleznosci odjego odczuc i tolerancji b61u, dotykal srednio od 3 do 10 razy dane pole punkt6w spustowych zjednego wklucia igly

• po kazdym zabiegu terapeuta zapisywal reakeje chorego.

Zapis: np. i-ter w n-k SI- S2 (+).

88

Rye. 24a. Igloterapia wifzadel miedzykolcowych i nadkolcowego W odcinku if-

diwiowym krf;goslupa (87).

Rye, 14b. Igloterapia w;~zadel mirdzykolcowych i nadkolcowego JI) odcinku If-

(Itwiowym krfgoslupa (87).

89

Rye.25a.

Igloterapia wifzadla biodrowo-lediwiowego (87).

Rye. 25b.

Igloterapia wiezadla biodrowo-lediwiowego (87).

90

Rye. 26a,

Igloterapia wiezadta krzyiowo-guzowego (87).

Rye. 26b.

19loterapia wifzadla kr..;yzowo-guzowego (87).

91

Rye. 270.

19loterapia kretaru: (87).

Rye. 27b.

Igloterapla kretarza (87).

92

8.1.3.2 Mobilizacja per rectum (opisano w punkcie 7.12.).

8.1.3.3 Mobilizacje uciskowe punktow maksymalnie bolesnych (59,83,86).

Punkty maksymalnie bolesne (pmb) dobrze reaguja na mobilizacje uciskowe, poizometryczna relaksacje miesni oraz zabiegi reczne j ednostek ruehowych, z ktorych otrzymuja one zaopatrzenie odkorzeniowe. Mobilizacja uciskowa pol punktow maksymalnie bolesnycb jest skuteczna technika tych pol .ktorych nie mozna poddac poizometrycznej relak:sacji, i w ktorych podraznieniu nie bierze udzialu czynny zespol pseudokorzeniowy. Jesli ucisniety punkt maksymalme bolesny nie reaguje zmniejszeniem b6lu poczatkowego pod wplywern nieruchomego trzymania ucisku, oznacza to ze jest on aktywizowany przez czynny zespol pseudokorzeniowy. W 6wczas nalezy przeprowadzic zabieg lub serie zabiegow recznych na danym poziomie kregoslupa, co w efekcie niejednokrotnie zmniej sza aktywnosc danego punktu maksymalnie bolesnego.

Mobilizacje uciskowe pmb terapeuta wykonywal przestrzegaj ftc nastepu-

jacych zasad (86):

wykonywal je po ustapieniu stanu ostrego, poczatkowo co drugi dzien,

poternjedenraz dziennie, az do calkowitego znikniecia b6lu w znanym polupmb,

site( ucisku dostosowywat do wrazl iwosci i indywidualnej toleranej i choregona b61,

ucisk utrzymywal w czasie od 5 do 30 sekund, az poczatkowy bel ueiskanego punktu zmienil sie w uezucie bezbolesnego ucisku,

jesli uciskany punkt nie reagowal zmniejszeniem b6lu w6wczas odstepowal od rnobilizacj i uciskowych, notowal ten fakt po czym poszukiwal dysfunkcjijednostki ruchowej kregoslupa na poziomie,z kt6rego zaopatrywany jest uciskany obszar.

Wykonanie:

Chory lezy calkow ic ie roztuzniony z odslonieta czescia ciala, kt6ra rna bye poddana zabiegowi.

Terapeuta opuszkapalca zabiegowego wyszukujepunkt maksymalnie bo!esny, uciska go z urniarkowana s11~ po czym bez najrnniejszego ruchu utrzyrnuje staly naeisk na ten punkt.

Po ustapieniu bolu terapeuta przesuwa palec zabiegowy wraz ze skora (zawsze z taka sama sila ucisku) nad podraznionym miej seem, wyszukujac nastepny punkt do mobilizacji.

93

8.1.3.4 Mobilizac je uciskowe przez rolowanie sk6ry i tkanki podsk6rnej faldem Kiblera (59)-opisano w punkcie 7.11.

8.1.4 Terapia reezna i odruchowa dysfunkcji stawow biodrowych. 8.1.4.1 Mobilizacje trakcyjne stawu biodrowego (42, 55, 86).

Mobilizacje te wykonuje sie wzdluz dlugiej osi kosci udowej lub wzdluz szyjki kosci udowej przy pomocy rak lub sprzetu, Poprzez trakcje uzyskuje sie rozluznienie tkanek okolostawowych stawu biodrowego co niejednokrotnie wyraznie lagodzi dolegliwosci bolowe spowodowane dysfunkcja tego stawu.

Folo.22.

Mobilizacja trakcyjna stawu biodrowego (42, 86).

8.1.4.2 Mobilizacje i rnanipulacje dystrakcji stawu biodrowego (86).

Pozycja wyjsciowa: chory lezy zupelnie rozluzniony na plecach. Terapeuta uklada zlozony recznik na spojeniu lonowym chorego, na wysokosci swoich lopatek zaklada pasek, ktorego konce SI:!:. polaczone tworzac perle. Stojac najednej nodze, uklada stope drugiej nogi na spojeniu lonowym chorego (foto. 23).

Wykonanie:

Terapeuta chwyta konczyne dolna chore go powyzej stawu skokowego, lekko ja zgina i przywodzi w stawie biodrowym. Zaklada pasek na podudzie chorego skrzyznie w taki spos6b aby obejmowal dlonie terapeuty. Terapeuta poprzez ruch tulowia, konczyn dolnych i konczyn g6ruych, wykonuje mobilizacje stawu biodrowego wzdluz dlugiej oSI uda w liczbie od kilku do kilkunastu powtorzen. J esli zachodzi potrzeba - powtarza to samo z drugim sta wem biodrowym.

94

Jcsl i d ystrakcj a w stawie b iodrowym jest nicobecna wowczas terapeuta dokonuje pr6by jej odrworzenia, Terapeuta chwyta konczyne dolna chorego w sposob opisany wyzej i dokonujac trakcji przez pasekjednoczesnic paszukuje takiego porozcniakoriczyny dolnej w stawie biodrowym, w kt6rym odnajdzie najmniejszy op6r podczas biemej rotacji w stawie. W6wczas wlasnym turowiem wykonuje impuls w kierunku trakcyjnym. Odtworzenie sic dystrakcji jest rnanipulacja stawu biodrowego. Z jawi sku temu towarzyszy czesto glosny dzwiek, Po odtworzeniu dystrakcji .rnobilizacje dystrakcyjne saj uz osiagalne bez trudu w dowolnej ilosci powtorzen 0 ile chory me zablokuje tej gry stawawej ponownym duzyrn napieciem spoczynkowym rniesni okolostawowych stawu biodrowego,

Folo.23.

Mobilizacje i manipulacje dystrakcji stawu biodrowego (86).

8.2 Autoterapia.

Autoterapia (79, 80, 83, 86) to proces angazujacy zasoby wlasne chorego oraz jego umiejetnosci i wiedze na temat wlasnego organizmu i jego reakcji na rozne bodice zar6wno zewnetrzne jak i wewnetrzne, W procesie tym istotna role odgrywa swiadomosc odpowiedzialnosci za wlasne zdrowie, a takze wola zainicjowania wlasnej pracy w roznych sferach osobowosci: narzadu ruchu, psych iczno - duchowej, spoleczno - srodowiskowej. Podczas tumus6w terapeutyczn ych kazdy chory bra} czynny udzial w dwoch programach autoterapii.

Program ten obejmowal: - program mmmlUm.,

- program maksimum.

95

Program minimum za wi eral nauke ki lku podstawowych, dobranych indywidualnie dla kazdego chorego technik relaksacyjnych oraz mobilizacji. Celern wykonywania tych technik by to wspomaganie terapii biezacej prowadzoncj przez terapeute w gabinecie. W zaleznosci ad stanu, chary w ramach programu minimum wykonywal:

mobilizacje czynne,

mobilizacje bieme wlasne, poizometryczna relaksac j~ miesni,

trening swiadomego rozluznianiamiesni, a w tyro trening autogenny SchuJtza

wizualizacje procesu zdrowienia.

Program minimum chary realizowal we wspolpracy Z osoba towarzyszaca (terapeuta lub innym wspoldzialejacym chorym), co bylo bardzo istotne w fazie wystepowania dolegliwosci b6lowych. Tylka w ten sposob chory mogl odtworzyc umiejetnosc rozluzniania rniesni.

Program maksimum to ta czesc autoterapii, kt6ra w konsekwencji rna doprowadzic do rownowagi statycznej stawowej i miesniowej. Chory rozpoczynal ten program podczas trwania turnus u terapeutycznego, by kontynuowac go w domu, czesto jeszcze przez wiele kolejnych miesiecy, az do uzyskania r6wnowagi, a nastepnie odpowiedniaprofilaktyka utrzymac uzyskany stan kliniczny.

Program maksimum obejmowal:

1. Czesc edukacyjna dotyczqcaplaszczyzn poprzecznych ciala: "program stopa"

"program biodro"

techniki oddechowe

autoterapia luku kregu szczytowego (atlasu) autoterapia zuchwy

autoterapiarniesni dna miednicy.

2. CZI(SC edukacyjna dotyczacaprofilaktyki dolegliwosci kregoslupowych: nauka przyjmowania i utrzymywania prawidlowej postawy w roznych okolicznosciach (praca, wypoczynek, sport, stres)

nauka prawidlowego chodzenia

nauka .rzucia" wlasnego ciala

psychoedukacj a.

3. Trening silowy.

96

Trening ten jest w programie tumus6w leczniczych traktowany jako czesc terapii miesniowej nier6wnowagi statycznej. Najwlasciwszym momentem rozpoczecia tego treningu jest wyrazne zmniejszenie dolegliwosci b6lowych lub ich ustapienie, a takze osiagniecie nonny dlugosci miesni tonicznych swoistych dla odcinka ledzwiowo-krzyzowego kregoslupa, Uczestnicy tumusow uczeni sa praktycznych zasad treningu silowego oraz uswiadarniani, ze wiekszosc z nich bedzie rnogla rozpOCZ4,C go w okresie szesciu do dziewieciu miesiecy od chwili ustapienia ostrych dolegliwosci bolowych, Trening silowy nie ma na celu wzmocnienia gorsetu miesniowego lecz osiagniecie miesniowej r6wnowagi statycznej. Oslabienie miesni (37,98) jest wynikiem hamowania wtornego z powodu miesniowej nierownowagi statycznej. Stad koniecznosc doprowadzenia do r6wnowagi og6lnej i miejscowej a wiec do uzyskania odpowiedniej dhigosci miesni toniczn ych oraz odpow iedniej sily miesni fazowych (37, 55, 80, 86, 98).

Trening silowy odcinka lydzwiowo-krzyzowego kregoslupa dotyczyl na-

stepujacych miesni:

skosnych brzucha kt6re biora udzial w mechanizmie prostowania kregoslupa

poprzecznego brzucha posladkowych

naprezacza powiezi szerokiej

Trening silowy rna tu cechy wysi1ku izometrycznego z rnalymi obciazeniami. Po uzyskaniu r6wnowagi miesniowej pacjent moze realizowac rome formy aktywnosci fizycznej, pamietajac jednak a tym by po kazdej z nich zadbac 0 kompensacj y (rozciaganie, rozluznienie).

8.3 Psychoedukacja i psychoterapia grupowa.

Coraz czesciej autorzy (14,23,30, 113) zajrnujacy sie problemami b616w odcinka Iedzwiowo-krzyzowego kregoslupa, zwracaja uwage na fakt, ze bezposredniaprzyczyna wielu dolegliwosci tego rej onu rnoze bye stres, Sarno (14) uwaza, ze problemy emocjonalne zepchniete do podswiadornosci wywohija fizyczne napiecie, kt6re z kolei powoduje b61 . Sarno z powodzeniem leczy pacjent6w z b61arni kregoslupa ledzwiowo- krzyzowego przy pomocy psychoterapii. Na uwage zasluguje fakt, ze u wielu chorych intensywnosc b6lu i ograniczenia funkcjonalne, oraz niesprawnosc fizyczna, sa czesto nieproporcjonaLne do stwierdzonych morfologicznych uszkodzen. Na percepcje b6lu i zachowanie chorego opr6cz reakeji noeyeeptywnej z uszkodzonej lub podraz-

97

nionej tkanki, moga tez miec wplyw czynniki biobehawioralne (23). Czynniki biobehawioralne to zespol procesow psychologicznych, srodowiskowych i psychofizjologicznych , ktore mogazmniejszac rozbieznosc miedzy patologia, bolem, uszkodzeniem, ograniczeniem funkcjonalnym i niesprawnoscia (22,23,30, 113).

Czynniki te moga bye klasyfikowane w trzech kategoriach (23):

1) poznawczo-percepcyjnej np, strach przed bolern, postrzeganie pracy i rodziny, uwiklanie w chorobe

2) srodowiskowo-behawioralnej np, pozytywne j negatywne nastepstwa zachow an, czynniki ergonomiczne

3) psychofizjologicznej np. fizjologiczne reakcje na stres w pracy i w rodzinie, na bol lub inne niekorzystne bodice somatyczne .

Nie jest do konca poznany mechanizm przenoszenia zaburzen ze strony psychiki na narzad ruchu. Glownym czynnikiem przelozenia psychologicznej reakcji stresowej na system miesniowo-szkieletowy wydaje silt bye stan podwyzszonego napiecia spoczynkowego miesni (22, 23, 80, 81, 83, 86, 113, 127).Prawdopodobnie kluczowa role odgrywa tu sprzezenie zwrotne w somatycznej czesci ukladu nerwowego, a takze autonomiczny uklad nerwowy poprzez as podwzg6rzowo - Iirnbiczna, Czesc wspolczulna w tym systemie pelni role pobudzajaca, a czesc przywspolczulna - relaksujaca (22,30, 34, 113). Dlatego w terapii zaburzen psychosomatycznych tak istotna role odgrywaja metody stymulujace uklad parasympatyczny np. trening autogenny, cwiczenia oddechowe, medytacja, hipnoza .

Podstawowe znaczenie w terapii rna zrozumienie przez chorego niekorzystnej roli negatywnej stymulacji oraz doprowadzenie do jej zaprzestania. Negatywne stymulowanie moze rniec cechy tylko mechaniczne np. zla postawa ciala, ktora angazuje dodatkowo miesn ie aby utrzyrnac cialo w r6wnowadze (86). Dla tych miesni jest to przeciazenie statyczne. Mozemiec takze cechy psychogenne, ktore dla narzadu ruchu sa tym samym - przeciazeniem statycznym (82,83,86). Zaprzestanie negatywnego stymulowania antygrawitacyjnego jest wzglednie latwe. Wystarczy uswiadomic sobie bledy postawy i zadbac 0 ieh poprawe, Znacznie trudniejsze jest zaprzestanie stymulowania psychogennego poniewaz na ogol ehorzy nie zdaja sobie z niego sprawy. Nalezy wiec je najpierw rozpoznac a nastepnie poprzez psychoterapie nauczyc elirninowac, Przez psychogennosc bardzo silnie oddzialuje na narzad ruchu sfera spoleczno-srodowiskowa (23, 86). Nie rna mozliwosci wyleczenia chorego, dop6ki ze sfery srodowiskowo-spolecznej bedzie sie utrzymywalo negatywne stymulowanie.

98

Przykladem moze bye alkoholik w rodzinie.

Czlowiek bedacy nierozerwalna caloscia (systemem obwod6w regulacji) funkcjonuje r6wnolegle i w tyrn samym czasie we wszystkich sferach osobowosci (77,87), na ktore skladaja sie:

sfera narzadu ruchu (miesnie, powiezi, stawy, nerwy obwodowe, system sterowania)

sfera psychiczno-duchowa

sfera srodowiskowo-spoleczna sferafilogenetyczna i ontogenetyczna sfera trzewna

sfera plyn6w ustrojowycb (krew, Iimfa, osocze) ze wszystkim co ze soba przenosza

W kazdej ze sfer osobowosci mozna odnalezc strefy dostepu do aferencji

dla potrzeb terapii (77,86, 87).

Strefy dostepu do aferencji sa to miejsca, obszary, w ktorych rnozliwe jest sprowokowanie odpowiedniej aferencji, po to aby wywolac dostateczna reakcje systemu obwod6w sterowania (77).

Wedlug Plato i Kopp obojetnejest przezjaka strefe dostepu do aferencji, nadawane sa informacje, N a [wazniej sze jest aby byla ona aktywna.

Strefy dostepu do aferencji daja mozliwose wzajemnego oddzialywania na siebie poszczegolnych elementow narzadu ruchu, z kazdej z tych strefmamy mozliwosc wywierania wplywu I]a pozostale elementy .Psychoterapia i psychoedukacja poprzez sw6j wplyw na sfere psychiczno- duchowa, okazuja sie niezastapiona czescia terapii zespolow bolowych odcinka ledzwiowego i ledzwiowo-krzyzowego kregoslupa. W praktyce terapeutycznej niejednokrotnie obserwowalismy chorycb,kt6rzy dopiero poprzez odpowiednia kombinacje dzialail psychoterapeutycznych oraz metod terapii manuaJ.nej osiagali poprawe stanu swego zdrowia .

_____,.. . punkty konlaktowe

99

Rye. 28. Sfery osobowosci ~ kierunki przep/ywu informacji (87).

Rye. 29. Sfera narzqdu ruchu i }e} struktury poprzeczne ~ kierunki przeplywu ;,~F"~

mac}; (87).

100

9

Wyniki badari

9.1 Metody statystyczne wykorzystane w analizie uzyskanych wynik6w.

Obliczenia statystyczne i dokurnentacje graficzna wykonano w Zakladzie Infonnatyki WAM w Lodzi (Kierownik plk, dr n. med. Jan Kaczmarek). Do tego celu wykorzystano program Statistica 5.1 i Office 97. Zastosowano nastepujace metody statystyczne:

I. Obliczono wartosci sredniej, odchylenie standardowe, wartosc rninirnalna i rnaksymalna,

2. W celu porownania grup przed i po terapii zastosowano odpowiednie testy:

a) w przypadku cech niemierzalnych zastosowano test Chi', test Chi? z poprawka Yatesa

b) w przypadku cech mierzalnych zastosowano testy statystyczne dla prob powiazanych:

- test T Studenta, gdy obi e proby mialy rozkJ:ad normaln y,

- test rangowanych znakow, gdy przynajmniej jedna proba miala rozkJ:ad roz-

ny od normalnego.

Za poziom istotnosci roznic przyjeto wspolczynnik istotnosci p< 0,05.

9.2 Interpretacja zdj~c radiologiczoych.

Wedlug Gutmann 'a okreslenie typu rniednicy daje podstawy do daIszej interpretacji zdjec RTG pod wzgledem tzw. czynnosci statycznychrniednicy oraz kregoslupa (55, 66, 86).

lot

W badanej grupie najIiczniej, bo u 35 chorych, wystapila miednica typu posredniego, w nastepnej kolejnosci rniednica typu wysoko zasymilowanegou 22 chorych (tabela 12, rye. 30)

Posrednia

Posrednio- wysoka Wysoka

Przeclqieniow« Posrednio- przeciqieniowa

35 16 22 16 11

31,25 14,29 19,64 14,29 9,82

Tabela 12. Typy miednicy.

Posrednio-przeciqieniowa 1 %

Przeciqieniowa 14,29 %

Wysoka 19,64 %

Rye. 30.

Typy miednicy.

Posrednio-wysoka 14,29 %

Typy miednicy zdaja sie me miec wplywu na powstawanie zaburzen czynnosciowych kregoslupa i calego narzadu podporowego, natorniast istotne znaczenie majazaburzenia kongruencji (zbomosci) w stosunku do tych typ6w.

102

Pokazuja one na miejsca lub obszary 0 zmn iejszonej odpornosci na przeciazenia. Tabela 13 i rycina 31 ilustruja cechy strukturalne staw6w krzyzowobiodrowych niezborne w stosunku do typu miednicy. U najwiekszej liczby chorych niezbornosci w budowie skb dotyczyly szerokosci szpar stawowych oraz odlegtosci porniedzy projekcja szpar brzusznych i grzbietowych (tab. 13, ryc.31).

Szpary stawowe szerokie Szpary stawowe wqskie Regttlarny obrys brzeiny Strome

Plaskie

46 18 29 37 15

41,07 16,07 25,89 33,04 13,39

Tabela 13. Nlezborne stawy krzyiowo-biodrowe.

% 45 40 35 30 25 20 15 10

5 o

Szpary stawowe szerokie

Szpary stawowe WetS kie

Strome

Plaskie

Regularny obrys brzezny

Ryc.31.

Niezbome stawy krzyiawo-btodrowe.

103

Charakterystyczny w badanej grupie jest fakt, ze tylko u 30 chorych lordoza l~dZwiowa byla kongruentna z typem miednicy, U 37 osob wystepowala hiperlordoza, U 30 dyslordoza (tab. 14, rye. 32)

Krzywizna zhlii,ona do typu miednicy Dyslordoza

Hiperlordoza 37

Tabeia 14. Lordoza niezborna.

%
35
30
25
20
15
10
5
0
norma dyslordoza

hiperlordoza

Rye. 32.

Lordoza niezboma.

·04

Tabela 15 przedstawia inne struktury niekongruentnewzgledem typu miedniey. U najwiekszej liczby chorych niezborna byla wysokosc krazka miedzykregowego na poziomie LS-S I, dotyczylo to 41 osob. W dalszej kolejnosci niezbornosci dotyczyly: u 33 os6b szerokosci szpar staw6w biodrowych, u 32 os6b glebokosci panewek staw6w biodrowych (tab. 15).

Niezhornosc mny(;ii stmktur . : UCZbll %: .. ;Jt .
Krqiek mifdzykrfgowy Wysoki 7 6,25
L5 -ST Niski 34 3036
Elltezojity 14 .12,50
Panewki stawu biodrowego Plytkie 22 19,64
- niezborne Glfbokie 10 8,93
Szyary stawOw biodrowych Wqskie 26 23,21
- niezborne Szerokie 7 6,25
Objuwy pseudo Baastrup '0 L3-L4 9 8,04
L4-L5 27 24,11
L5-S1 10 8,93
Zmiany zwyrodnieniowe 30 26,79
Cechy duiej ruchomosci ogotne] 10 8,93
Ceclly duzej mchomosci miejscowej 4 3,57 Tube/a 15. [nne struktury tkankowe niezborne w stosunku do typu miednicy.

Anomalie strukturalne wrodzone tworzqrowniez miejsea a zmniejszonej odpornosci na przeciazenie.

Najczesciej wystepowaly stawy rniedzywyrostkowe obserwowane w projekcji przednio-tylnej, dotyczylo to 17 osob. Pozostale anomalie wrodzone \vystepowaly u znacznie mniejszej liczby chorych (tab. 16).

AnoffltlJie ;':vfodriJllt? I, ,>'" /C': .,
. h , "';liczl)Q ;,% " ,.,'
L umbalizac]« 4 3,57
Sakrali'(.acja 1 0,89'
Hemilumbalizacja lewy 4 3,57
prawy 1 0,89
H emisakralizacja lewy 1 0,89
prawy 2 1,79
Staw), mi{!dzywyrostkowe lewy 10 8,93
L51S1 w a-p prawy 7 6,25 Tabela J 6. Anomalie strukturalne wrodzone.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->