La riforma della Pubblica Amministrazione

Il settore sanitario

Corso di Sociologia dell’Organizzazione

2009/10
Stefano Neri
 Modelli di organizzazione
di un sistema sanitario

Si differenziano sulla base del tipo di

finanziamento e di protezione dai rischi
relativi alla salute (tipo e grado di copertura
sanitaria) assicurata alla popolazione

1) SISTEMA ASSICURATIVO PRIVATO

Finanziamento: sottoscrizione privata volontaria
(polizza individuale, o compresa nei contratti
collettivi di lavoro)
Protezione dai rischi: differenziata in base alla
polizza sanitaria sottoscritta
 Modelli di organizzazione
di un sistema sanitario
2) ASSICURAZIONI SOCIALI (O SISTEMA
MUTUALISTICO, O BISMARCKIANO)
Finanziamento: contributo obbligatorio sul
reddito da lavoro versato alle casse mutue
Protezione dai rischi: differenziata in base alla
categoria occupazionale o al settore produttivo
3) SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)
Finanziamento: tassazione obbligatoria versata
agli enti di governo (Stato, Regioni…)
Protezione dei rischi: universale (a tutti i
cittadini) e comprensiva (tutte le prestazioni)
 Forme prevalenti di organizzazione
dei sistemi sanitari in Europa

1) Sistema assicurativo privato = Svizzera

(fino a metà anni ‘90), [USA]
2) Assicurazioni sociali = Austria, Belgio, Francia,
Germania, Olanda, Svizzera (dalla metà degli
anni ’90),

3) Servizio sanitario nazionale (SSN) = Regno

Unito, Danimarca, Finlandia, Norvegia, Svezia,
Grecia, Italia, Portogallo e Spagna
 Evoluzione storica
dei sistemi sanitari europei
1) Esiste un gruppo di paesi europei il cui sistema
sanitario è sempre stato organizzato secondo il
modello delle assicurazioni sociali di malattia
(Europa continentale = Austria, Belgio, Francia,
Germania, Olanda)
2) Vi è poi un secondo gruppo in cui nei primi
decenni del secondo dopoguerra è stato creato
un SSN in un momento in cui le assicurazioni
sociali di malattia istituite in precedenza erano
sviluppate in modo limitato
(Regno Unito e paesi scandinavi, cioè Danimarca,
Norvegia, Svezia, Finlandia),
 Evoluzione storica
dei sistemi sanitari europei

3) Un terzo gruppo di paesi ha prima sviluppato

(ampiamente) un sistema di assicurazioni
sociali di malattia e poi, tra la fine degli anni
’70 e gli anni ’80, è passato al SSN
(Europa mediterranea = Italia, Grecia,
Portogallo, Spagna)
I sistemi sanitari in Europa negli anni 80-90
Il ‘paradiso dei riformatori’

Finalità
1) Contenimento della crescita della spesa
sanitaria
2) Rendere le organizzazioni di erogazione dei
servizi:
a) più efficienti
b) in grado di fornire servizi di migliore
qualità
 La spesa sanitaria

Spesa sanitaria pubblica = è quella spesa

finanziata dalla somma delle entrate acquisite
mediante tasse e contributi obbligatori da
redditi da lavoro
Spesa sanitaria privata = spesa finanziata dalla
somma delle entrate acquisite mediante
polizze assicurative sanitarie private e spesa
diretta degli utenti per beni e servizi (out-of-
pocket)
Spesa sanitaria totale o complessiva = spesa
sanitaria pubblica + spesa sanitaria privata
 Spesa sanitaria totale, pubblica e privata
in % sul Pil nei principali paesi OCSE
1960 2007

spesa spesa spesa spesa spesa spesa

pubblica privata in totale in pubblica privata in totale in
in % del % del PIL % del PIL in % del % del PIL % del PIL
PIL PIL
Francia 2,4 1,8 4,2 8,7 2,3 11,0
Germania 3,2 1,6 4,8 8,0 2,4 10,4
Italia 3,0 0,6 3,6 6,7 2,0 8,7
Giappone 1,8 1,2 3,0 6,6 * 1,6 * 8,1 *
Olanda 1,3 2,5 3,8 7,6** 1,7** 9,8**
Spagna 0,9 0,6 1,5 6,1 2,4 8,5
Svezia 3,4 1,3 4,7 7,4 1,7 9,1
Svizzera 2,0 1,3 3,3 6,4 * 4,4 * 10,8 *
Canada 2,3 3,1 5,4 7,1 3,0 10,1
Regno Unito 3,3 0,6 3,9 6,9 1,5 8,4
Stati Uniti 1,3 4,0 5,3 7,3 8,7 16,0

* = dati 2006. ** = stima.

Fonte: rielaborazione su OCSE Health Database.
 La spesa sanitaria pubblica e complessiva
in % del Pil
Tra parentesi la spesa complessiva - Fonte: rielaborazione su dati Ocse (2009)

1980 1990 2000 2007

Francia 5,7 6,6 7,1 8,7
(7,1) (8,6) (9,3) (11,0)
Germania 6,8 6,5 8,3 8,0
(8,7) (8,5) (10,6) (10,4)
Italia 5,6 6,3 5,9 6,7
(6,9) (7,9) (8,1) (8,7)
Regno Unito 5,0 5,0 5,9 7,3
(5,6) (6,0) (7,3) (8,4)
Spagna 4,3 5,3 5,3 6,1
(5,4) (6,7) (7,4) (8,5)
Svezia 8,4 7,5 7,2 7,4
(9,1) (8,4) (8,4) (9,1)
 La spesa sanitaria pubblica e complessiva
in % del Pil
Tra parentesi la spesa complessiva - Fonte: rielaborazione su dati Ocse (2009)

1980 1990 2000 2007

Canada 5,3 6,6 6,2 7,1
(7,0) (8,9) (8,8) (10,1)
Giappone 4,6 4,6 6,3 6,6*
(6,5) (6,0) (7,7) (8,1)*
Grecia 3,3 3,5 4,8 5,8
(5,9) (6,6) (7,8) (9,6)
Svizzera n.d. 4,3 5,7 6,4**
(7,3) (8,2) (10,3) (10,8)**
Stati Uniti 3,6 4,7 5,8 7,3
(8,7) (11,9) (13,2) (16,0)
*Dato relativo al 2006
 Indirizzi di riforma

1) Politiche restrittive dell’offerta e della

domanda di servizi
2) Decentramento istituzionale

3) Cambiamenti nell’organizzazione interna

delle strutture sanitarie, secondo il NPM (in
Italia, “aziendalizzazione”)

4) Introduzione di forme di concorrenza tra le

organizzazioni operanti nei sistemi sanitari
(secondo modalità riconducibili al NPM)
 Le politiche restrittive dell’offerta
e della domanda in Europa

1) Politiche restrittive dell’offerta =

tagli o tetti di spesa, blocchi sulle
assunzioni, riduzione dei posti letto…

2) Politiche restrittive della domanda

= riduzione dell’offerta di servizi offerti
alla totalità della popolazione in
condizioni di gratuità (ticket,
individuazione dei “livelli essenziali delle
prestazioni”…)
 Definizione di decentramento
(Rondinelli, 1983; Mills, 1990)

Per decentramento si intende un cambiamento

di tipo istituzionale che implica un
trasferimento di poteri e di responsabilità
da un livello superiore di governo ad uno
o più livelli inferiori dotati di un certo grado

di autonomia
 Tipi di decentramento

Decentramento amministrativo o deconcentrazione =

trasferimento di poteri e di responsabilità
amministrativi e gestionali tra uffici
gerarchicamente subordinati appartenenti alla
stessa organizzazione (es. in sanità GB 1974, 1982)

Delega = trasferimento di poteri e di responsabilità

amministrativi e gestionali ad un ente non
gerarchicamente subordinato al delegante,
rispetto a cui il delegato gode di un grado relativo di
autonomia organizzativa (es. in sanità Francia 1996)
 Tipi di decentramento
Decentramento politico = trasferimento di poteri e
responsabilità non solo amministrativi ma anche
decisionali da un ente territoriale di governo di
livello superiore a quelli di livello inferiore, dotati di
un vertice politico scelto su base elettiva e ai
quali è attribuito anche un grado più o meno
rilevante di autonomia finanziaria e impositiva.

(es. riforme degli anni ’90 in Italia, Spagna, Svezia,

Galles e Scozia nel Regno Unito)
 Il New Public Management
all’interno delle organizzazioni sanitarie
Trasformazione delle organizzazioni sanitarie
pubbliche in “aziende” di produzione di servizi
sanitari, che mantengono proprietà pubblica, ma
operano tendenzialmente come organizzazioni
private
acquisendo ampia autonomia tecnica,
organizzativa, gestionale, contabile, patrimoniale
adottando criteri di direzione e moduli gestionali
ispirati a quelli delle imprese private

In Italia: aziendalizzazione (1992-93)